ESTANDARES ATENCION DIABETES 2012.pdf

7/28/2019 ESTANDARES ATENCION DIABETES 2012.pdf

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EPARATA EN ESPAOL VOL. 35(SUPPL. 1) PGINAS S11-S63 ENERO 2012

ASOCIACIN CIVILDE INVESTIGACINY DESARROLLOEN SALUD

2012

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Estndares para la atencin

mdica de la diabetes


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Edicin en ingls2012 American Diabetes AssociationStandards of Medical Care in Diabetes2011Diabetes Care 2011;35(suppl 1):s11-s63.Traducido con autorizacin

Este artculo ha sido reproducido con autorizacinde Diabetes Care. 2012 American DiabetesAssociation (ADA). La ADA no es responsable porla exactitud de la traduccin del ingls al espaol.

Edicin en espaol2012 Asociacin Civil de Investigacin yDesarrollo en Salud

ISBN: 978-950-762-440-7Hecho el depsito que marca la ley 11.723.

Traduccin: Adriana Oklander

Supervisin general: Dr. Jorge R. Murno

Coordinacin editorial: Marcela Vazquez

Composicin: I & M S.A.

Impresin y encuadernacin:

Eurocolor, S.A.

Impreso en marzo de 2012 en Madrid, Espaa


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DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012 1

Diabetes tipo 1 (que resulta de la des-truccin de las clulas , que suele pro-vocar una deficiencia absoluta de insuli-na).

Diabetes tipo 2 (que resulta de un dficitprogresivo de la secrecin de insulina,que se superpone a una situacin basalde resistencia a la insulina).

Otros tipos especficos de diabetes porotras causas, como alteraciones genticasen la funcin de las clulas , defectosgenticos en la accin de la insulina,

enfermedades del pncreas exocrino(como la fibrosis qustica) y diabetesinducida por frmacos o productos qu-micos (como en el tratamiento delVIH/sida o despus de un trasplante derganos)

Diabetes mellitus gestacional (DMG)(diagnosticada durante el embarazo; nollega a ser diabetes claramente manifiesta).

Algunos pacientes no pueden clasificar-se claramente como afectados por diabetestipo 1 o tipo 2. La presentacin clnica y laprogresin varan considerablemente enambos tipos de la enfermedad. En ocasio-

nes, pacientes que por lo dems tienen dia-betes tipo 2 pueden sufrir cetoacidosis.Asimismo, aquellos con diabetes tipo 1pueden tener una manifestacin tarda yuna progresin lenta (aunque incesante)pese a mostrar las caractersticas de unaenfermedad autoinmune. Estas dificultadespara el diagnstico pueden surgir en nios,adolescentes y adultos. El verdadero diag-nstico puede tornarse ms evidente con eltiempo.

B. Diagnstico de diabetesRecomendacionesDurante dcadas, el diagnstico de diabetesse bas en los criterios de la glucosa plas-mtica, ya sea en los valores de la glucemiaen ayunas (GA) o en el valor a las 2 h de laprueba de tolerancia a la glucosa oral(PTGO) de 75 g (5).

En 2009, un comit internacional deexpertos que incluy representantes de laADA, la Federacin internacional de diabe-tes (International Diabetes Federation,IDF) y la Asociacin europea para el estu-dio de la diabetes (European Associationfor the Study of Diabetes, EASD) recomen-d el uso de la prueba de A1C para diag-nosticar la diabetes, con un umbral 6,5%(6), y la ADA adopt estos criterios en 2010

Estndares para la atencin mdicade la diabetes 2012AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

a diabetes mellitus es una enfermedadcrnica que requiere asistencia mdicacontinuada y educacin de autocontrol

constante y apoyo a los pacientes para evi-tar las complicaciones agudas y reducir elriesgo de complicaciones a largo plazo. Sutratamiento es complejo y deben conside-rarse otras numerosas cuestiones, ademsdel control de la glucemia. Existe gran can-tidad de pruebas que apoyan diferentesintervenciones para mejorar la evolucinde la diabetes.

Estos estndares de atencin pretendenproporcionar a mdicos, pacientes, investi-gadores, pagadores y dems personas inte-resadas los componentes del cuidado de ladiabetes, los objetivos teraputicos genera-les y las herramientas para evaluar la cali-dad del tratamiento. Aunque las preferen-cias individuales, las enfermedades asocia-das y otros factores de los pacientes puedenrequerir la modificacin de los objetivos, sebrindan los que son deseables para la ma-yora de ellos. Con ttulos especficos, lassecciones de los estndares abordan temascomo nios con diabetes, embarazadas ypersonas con prediabetes. Estos estndares

no pretenden sustituir el criterio clnico ouna evaluacin ms exhaustiva o la aten-cin del paciente por otros especialistascuando sea necesario. Para una informa-cin ms detallada acerca del tratamientode la diabetes, vanse las referencias 1-3.

Las recomendaciones incluidas sonmedidas de deteccin e intervenciones detipo diagnstico y teraputico que se sabe ose cree que afectan favorablemente la evo-lucin de la salud de los enfermos con dia-betes. Se ha mostrado que gran cantidad deestas intervenciones son coste-efectivas (4).Para clarificar y codificar las pruebas en lasque se basan las recomendaciones, se utili-z un sistema de clasificacin (Tabla 1) cre-ado por la Asociacin de diabetes america-na (American Diabetes Association, ADA),que fue adaptado a los mtodos actuales. Elnivel de los datos que apoyan cada reco-mendacin se enumera despus de cadauna de ellas utilizando las letras A, B, C o E.

Estos estndares de atencin son revisa-dos anualmente por el Comit de PrcticaProfesional multidisciplinario de la ADA, y

se incorpora la nueva informacin. Para larevisin actual, los miembros del comitrealizaron bsquedas sistemticas enMedline para encontrar estudios en huma-nos relacionados con cada subseccin ypublicados desde el 1 de enero de 2010. Lasrecomendaciones (marcadas con vietas alcomienzo de cada subseccin y tambinenumeradas en el Resumen Ejecutivo:Estndares para la Atencin Mdica de laDiabetes-2012) fueron revisadas segn losnuevos datos o, en algunos casos, a fin de

aclarar la recomendacin anterior o deexpresarla con ms fuerza de modo de estaral nivel de la fortaleza del dato. Enhttp://professional.diabetes.org/CPR_Searh.aspx se puede revisar una tabla que vinculalos cambios en las recomendaciones con losnuevos datos. En consecuencia, como ocu-rre con todas las declaraciones de postura,el Comit Ejecutivo de la mesa directiva dela ADA que incluye profesionales de lasalud, cientficos y legos revisa y apruebalos estndares de atencin.

Para la revisin 2012 de los estndares, secont con la valiosa opinin de la comunidad

clnica general. Los lectores que deseen realizarcomentarios sobre los Estndares para la aten-cin mdica de la diabetes - 2012 puedenhacerlo en http://professional.diabetes.org/CPR_Search.aspx.

Los miembros del Comit de PrcticaProfesional informan todos los posibles con-flictos de inters con la industria. Esta infor-macin se analiz al comienzo de la reuninde revisin de los estndares. Los miembrosdel comit, su empleador y los conflictos deinters informados se mencionan en la tablaMiembros del comit de prctica profesio-nal (vase pg. S109 de la edicin eningls). La ADA financia el desarrollo de los

estndares y de todas las declaraciones depostura con sus fondos generales, y no utili-za la ayuda de la industria con este propsito.

I. CLASIFICACIN YDIAGNSTICO

A. ClasificacinLa clasificacin de la diabetes incluye cua-tro tipologas clnicas:

Original aceptado en 1988. ltima revisin, octubre de 2011. DOI: 10.2337/dc12-s0112012 American Diabetes Association. Los lectores podrn emplear este artculo siempre y cuando se locite de forma correcta, se lo utilice con fines didcticos y no lucrativos, y no se modifique su texto.Vanse detalles en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/.

D E C L A R A C I N D E P O S T U R A

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Estndares para la atencin mdica de la diabetes - 2012

2 DIABETES CARE, VOLUMEN 35, SUPLEMENTO 1, ENERO DE 2012

(5). El anlisis diagnstico se debe realizarcon un mtodo certificado por el Programanacional de estandarizacin de la glucohe-moglobina (National GlycohemoglobinStandardization Program, NGSP), y debeestar estandarizado o ser posible de encon-trar en el anlisis de referencia del Ensayosobre control y complicaciones de la diabe-tes (Diabetes Control and ComplicationsTrial, DCCT). En este momento los anlisisde A1C en el lugar de consulta, para loscuales no son obligatorios los exmenes deprecisin, no son lo suficientemente preci-sos para determinar un diagnstico.

Los conjuntos de datos epidemiolgicos

muestran una relacin similar entre la A1C yel riesgo de retinopata, como se ha mostra-do para los umbrales correspondientes deglucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmti-ca (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias venta-

jas con respecto a la GA y la PTGO, entreellas una mayor comodidad (ya que no serequiere el ayuno), datos que sugieren unamayor estabilidad preanaltica, y menos per-turbaciones da a da durante periodos deestrs y enfermedad. Estas ventajas debensopesarse con un mayor coste, la disponibi-lidad limitada del anlisis de A1C en ciertasregiones del mundo en desarrollo y la corre-lacin incompleta entre la A1C y la glucosa

promedio en ciertos individuos. Adems, losniveles de HbA1c pueden variar segn laraza/el origen tnico del paciente (7,8).Algunos han postulado que las tasas de glu-cacin difieren segn la raza (p. ej., que losafroamericanos tienen tasas ms elevadas deglucacin), pero esto es un tema polmico.Un estudio epidemiolgico reciente observque, con GA similar, los afroamericanos(con diabetes y sin ella) realmente tenanuna A1C ms elevada que los blancos, perotambin tenan niveles ms altos de fructo-samina y de albmina glucosilada y valoresms bajos de 1,5-anhidroglucitol, lo quesugiere que su carga glucmica (en particu-

lar posprandial) puede ser ms elevada (9).Todos los estudios epidemiolgicos que res-paldaron la recomendacin de utilizar laA1C para diagnosticar diabetes se realizaronen poblaciones adultas. No se sabe con cer-teza si el lmite de corte sera el mismo paradiagnosticar a nios con diabetes tipo 2(10). La A1C no refleja con precisin la glu-cemia en ciertas anemias y hemoglobinopa-tas. Para pacientes con una alteracin de lahemoglobina pero con un recambio normalde glbulos rojos, como rasgo drepanoctico,se debe utilizar un anlisis de A1C sin inter-ferencia de hemoglobinas anormales (sepuede consultar una lista actualizada en

www.ngsp.org/npsp.org/interf.asp). Paracuadros anormales de recambios de eritroci-tos, como el embarazo, una transfusin ohemorragia reciente o algunas anemias, eldiagnstico de diabetes debe emplear los cri-terios de la glucosa exclusivamente.

Los criterios establecidos de la glucosa

para diagnosticar la diabetes (GA y GP a las2 h) siguen siendo vlidos (Tabla 2). Ascomo hay una concordancia


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American Diabetes Association

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nicas, como en un paciente con una crisishiperglucmica o con sntomas clsicos dehiperglucemia y una glucemia plasmtica alazar 200mg/dl. Es preferible que se repitaun anlisis para confirmar el resultado, yaque en este caso habr una mayor probabili-dad de coincidencia. Por ejemplo, si la A1C

es 7,0% y el resultado en la repeticin es6,8%, se confirma el diagnstico de diabetes.No obstante, si dos anlisis diferentes (comoel de A1C y el de GA) superan el umbraldiagnstico, ste tambin queda confirmado.

Por otro lado, si estn disponibles dosanlisis diferentes para un individuo y losresultados son discrepantes, se debe repetirel anlisis cuyo resultado supera el punto decorte diagnstico, y el diagnstico se deter-mina sobre la base del anlisis confirmado.Es decir, si un paciente cumple los criteriosde diabetes segn la A1C (dos resultados6,5%) pero no segn la GA (6,0%, las que deben

considerarse en muy alto riesgo. En laTabla 3 se resumen las categoras del riesgoaumentado de diabetes.

II. ANLISIS DE DIABETES ENPACIENTES ASINTOMTICOS

Recomendaciones Se debe considerar realizar pruebas para

detectar diabetes tipo 2 y evaluar el ries-go de diabetes futura a adultos asintom-ticos de cualquier edad con sobrepeso uobesos (ndice de masa corporal [IMC]25 kg/m2), y que presentan uno o msfactores de riesgo adicionales para la dia-betes (Tabla 4). En personas sin estos

factores de riesgo, las pruebas deben ini-ciarse a los 45 aos. (B)

Si los resultados son normales, es razo-nable repetir las pruebas al menos cadatres aos. (E)

Para detectar diabetes o evaluar el riesgode diabetes, tanto la A1C como la GA o laPTGO de 75 g a las 2 h son apropiadas.(B)

Si se determina un mayor riesgo de dia-betes, identificar y si corresponde tra-tar otros factores de riesgo de ECV. (B)

Para muchas enfermedades, hay unadiferencia fundamental entre prueba dedeteccin y prueba de diagnstico. Sinembargo, en el caso de la diabetes se utili-zan las mismas pruebas para detectar quepara diagnosticar. La diabetes puede identi-ficarse en un amplio espectro de situacio-

nes clnicas, que varan desde un individuode aparentemente bajo riesgo que se realizauna prueba de glucosa por casualidad o unapersona en mayor riesgo a quien el mdicorealiza un anlisis debido a una alta sospe-cha de diabetes, hasta el paciente sintom-tico. En este texto se examinan principal-mente las pruebas de diabetes en personassin sntomas. Las pruebas realizadas paradetectar diabetes tambin identifican aindividuos con prediabetes.

A. Pruebas para detectar diabetes tipo 2y riesgo de diabetes futura en adultosLa prediabetes y la diabetes cumplen crite-rios establecidos para enfermedades en lascuales resulta apropiada la deteccin tem-prana. Ambos cuadros son comunes y deprevalencia creciente, e imponen una cargasignificativa sobre la salud pblica. Engeneral, hay una larga fase presintomticaantes de que se determine el diagnstico dediabetes tipo 2. Existen pruebas relativa-mente simples para detectar la enfermedadpreclnica. Adems, la duracin de la cargaglucmica es un fuerte pronosticador deuna evolucin adversa, y existen interven-ciones eficaces para impedir la progresinde prediabetes a diabetes (ver Seccin IV.PREVENCIN/RETRASO DE LA DIABE-

Tabla 3Categoras de mayor riesgo dediabetes (prediabetes)*

AGA de 100 mg/dl (5,6 mmol/l) a 125 mg/dl(6,9 mmol/l) (GAA)

O

GP a las 2 h en la PTGO de 75 g de140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l) (ITG)

O

A1C 5,7-6,4%

* Para los tres anlisis el riesgo es continuo; seextiende por debajo del lmite inferior del rango yse vuelve desproporcionadamente mayor en losextremos ms altos del rango.


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TES TIPO 2) y reducir el riesgo de compli-caciones de la diabetes (ver Seccin VI.PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE LASCOMPLICACIONES DE LA DIABETES).

Con frecuencia, la diabetes tipo 2 no sediagnostica antes de la aparicin de las com-plicaciones, y aproximadamente a un cuartode las personas con diabetes en los EstadosUnidos puede no habrseles diagnosticadola enfermedad. La eficacia de la identifica-cin temprana de la prediabetes y la diabetesmediante pruebas masivas de individuos

asintomticos no se ha comprobado definiti-vamente, y es poco probable que se realicenensayos rigurosos para determinar esta cues-tin. En un gran ensayo aleatorizado y con-trolado (EAC) en Europa, se realizaronpruebas de deteccin a pacientes de la prc-tica general de 40-69 aos para detectar dia-betes, y despus se los aleatoriz segn laprctica a atencin de rutina de la diabetes oa tratamiento intensivo de mltiples factoresde riesgo. Despus de 5,3 aos de control,los factores de riesgo de ECV mejoraron enforma moderada pero significativa con el tra-tamiento intensivo. La incidencia de un pri-mer episodio de ECV y las tasas de mortali-dad no difirieron significativamente entrelos grupos (16). Este estudio parece respal-dar el tratamiento temprano de la diabetesidentificada mediante pruebas de deteccin,ya que el control de los factores de riesgo fueexcelente incluso en la rama de tratamientode rutina, y ambos grupos tuvieron tasas deepisodios ms bajas que lo pronosticado. Laausencia de una rama de control sin pruebasde deteccin limita la capacidad para com-probar en forma concluyente que estas prue-bas afectan los resultados. Estudios de crea-cin de modelos matemticos sugieren quelos estudios sistemticos, independiente-mente de los factores de riesgo y a partir de

los 30 o de los 45 aos, resultan altamentecoste-eficaces (4 kg o se les diagnostic DMG hipertensos (PA 140/90 mm Hg o que siguen un tratamiento antihipertensivo) tienen un nivel de colesterol HDL 250 mg/dl (2,82 mmol/l) mujeres con SOP A1C 5,7%, ITG o GAA en anlisis previos otras patologas clnicas asociadas con resistencia a la insulina (p. ej., obesidad grave,

acantosis nigricans) antecedentes de ECV

2. Si no se cumplen los criterios anteriores, los anlisis para detectar diabetes deben comenzara los 45 aos de edad

3. Si los resultados son normales, los estudios deben repetirse como mnimo con intervalosde tres aos, o ms frecuentemente en funcin de los resultados iniciales (p. ej., lospacientes con prediabetes se deben realizar estudios anuales) y del estado de riesgo

* En algunos grupos tnicos el IMC de riesgo puede ser menor. SOP, sndrome de ovario poliqustico.

Tabla 5Pruebas para la diabetes tipo 2 en nios asintomticos

Criterios Sobrepeso (IMC mayor del percentil 85 correspondiente a su edad y sexo, peso segn

altura mayor del percentil 85, o peso >120% del peso ideal segn la altura)Ms dos de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de diabetes tipo 2 en familiares de primero o segundo grado Raza/etnia (nativos americanos, afroamericanos, latinos, estadounidenses de origen

asitico, nativos de las islas del Pacfico) Signos de resistencia a la insulina o patologas asociadas con la resistencia a la insulina

(acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, SOP o peso al nacer bajo segn la edadgestacional)

Antecedentes de madre con diabetes o DMGEdad al comienzo: 10 aos de edad o al comienzo de la pubertad, si sta se inicia antes delo normalFrecuencia: cada 3 aos

SOP, sndrome de ovario poliqustico.


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B. Pruebas para detectar diabetes tipo 2en niosLa incidencia de diabetes tipo 2 en adoles-centes ha aumentado drsticamente duran-te la ltima dcada, en especial en laspoblaciones minoritarias (28), aunque laenfermedad sigue siendo infrecuente en la

poblacin peditrica general (29). En con-cordancia con las recomendaciones paraadultos, se deben realizar pruebas a losnios y jvenes en mayor riesgo de sufrir ode desarrollar diabetes tipo 2 dentro delcontexto de la atencin mdica (30). En laTabla 5 se resumen las recomendacionesdel informe de consenso de la ADA sobre ladiabetes tipo 2 en nios y jvenes (30), conalgunas modificaciones.

C. Pruebas de deteccin de diabetestipo 1En general, los pacientes con diabetes tipo 1presentan sntomas agudos de diabetes y

niveles de glucosa en sangre muy elevados,y la mayora de los casos se diagnosticanpoco despus de la aparicin de la hiperglu-cemia. Sin embargo, los datos de estudios deprevencin del tipo 1 sugieren que la medi-cin de autoanticuerpos contra los islotesidentifica a los individuos en riesgo de desa-rrollar diabetes tipo 1. Estos anlisis puedenser apropiados para individuos de alto ries-go, como personas con hiperglucemia tran-sitoria previa o aquellos con familiares quesufren diabetes tipo 1, en el contexto deestudios de investigacin clnica (ver, p. ej.,http://www2.diabetestrialnet.org). En laactualidad no se pueden recomendar las

pruebas clnicas difundidas de individuosasintomticos de bajo riesgo, ya que permi-tiran identificar a muy pocas personas de lapoblacin general que se encuentran en ries-go. Los individuos con pruebas positivasdeben recibir asesoramiento sobre su riesgode desarrollar diabetes. Se estn llevando acabo estudios clnicos para probar diversosmtodos para prevenir la diabetes tipo 1, orevertir la diabetes tipo 1 temprana en per-sonas con signos de autoinmunidad.

III. DETECCIN Y DIAGNSTICODE LA DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL (DMG)Recomendaciones Realizar pruebas para detectar diabetes

tipo 2 sin diagnosticar durante la primeraconsulta prenatal en pacientes con facto-res de riesgo, utilizando los criterios diag-nsticos estndar. (B)

En embarazadas sin diabetes previa cono-cida, realizar pruebas de deteccin deDMG a las 24-28 semanas de gestacinutilizando una PTGO de 75 g a las 2 h ylos puntos de corte diagnsticos de laTabla 6. (B)

A las mujeres con DMG se les deben reali-zar pruebas para detectar diabetes persis-

tente a las 6-12 semanas del parto, utili-zando un anlisis distinto del de A1C. (E)

A las mujeres con antecedentes de DMGse les deben realizar pruebas de deteccinde por vida al menos cada tres aos paracontrolar el desarrollo de diabetes o deprediabetes. (B)

Las mujeres con antecedentes de DMG aquienes se ha detectado prediabetes debenrecibir intervenciones sobre los hbitos devida o metformina para prevenir la diabetes.(A)

Durante muchos aos, la DMG se definicomo cualquier grado de intolerancia a la glu-cosa que se manifiesta o se detecta por prime-ra vez durante el embarazo (12), indepen-dientemente de que la enfermedad persistadespus de ste, y sin descartar la posibilidadde que la intolerancia a la glucosa sin recono-cer se haya manifestado antes del embarazo ohaya comenzado junto con l. Esta definicin

facilit una estrategia uniforme para detectary clasificar la DMG, pero sus limitaciones sereconocen desde hace muchos aos. A medi-da que la epidemia actual de obesidad y dia-betes genera ms diabetes tipo 2 en mujeresen edad frtil, ha aumentado la cantidad deembarazadas con diabetes tipo 2 sin diagnos-ticar (31). Por este motivo, es razonable reali-zar pruebas de deteccin a mujeres con facto-res de riesgo para diabetes tipo 2 (Tabla 4) enla primera consulta prenatal usando los crite-rios diagnsticos estndar (Tabla 2). Lasmujeres con diabetes descubierta en esta con-sulta deben recibir un diagnstico de diabetesmanifiesta, no gestacional.

La DMG entraa riesgos para la madre yel neonato. El estudio de Hiperglucemia yevoluciones adversas del embarazo(Hyperglycemia and Adverse PregnancyOutcomes, HAPO) (32), un estudio a granescala (~25.000 embarazadas), multinacionaly epidemiolgico, demostr que el riesgo deevoluciones adversas maternas, fetales y neo-natales aumentaba continuamente en fun-cin de la glucemia materna a las 24-28semanas, incluso dentro de rangos que antesse consideraban normales para el embarazo.Para la mayora de las complicaciones nohubo un umbral para el riesgo. Estos resulta-dos han llevado a reconsiderar cuidadosa-mente los criterios diagnsticos para laDMG. Despus de deliberar en 2008-2009,los Grupos de estudio de la Asociacin inter-nacional de diabetes y embarazo(International Association of Diabetes andPregnancy Study Groups, IADPSG), ungrupo de consenso internacional con repre-sentantes de diversas organizaciones obst-tricas y especializadas en diabetes, incluida laADA, desarrollaron recomendaciones revisa-das para diagnosticar DMG. El grupo reco-mend que todas las mujeres sin diabetesprevia conocida se sometieran a una PTGOde 75 g a las 24-28 semanas de gestacin.Adems, desarroll puntos de corte diagns-

ticos para las mediciones de glucosa plasm-tica en ayunas, a 1 h y a las 2 h, las que gene-raron una razn de posibilidades (odds ratio)de evoluciones adversas de al menos 1,75, en

comparacin con mujeres con los nivelesmedios de glucosa en el estudio HAPO. Lasestrategias de deteccin y diagnstico actua-les, basadas en el informe de los IADPSG(33), se detallan en la Tabla 6.

Estos nuevos criterios aumentarn signi-ficativamente la prevalencia de DMG, en par-ticular porque un nivel anormal de glucosay no dos es suficiente para determinar eldiagnstico. La ADA reconoce el aumentosignificativo previsto en la incidencia deDMG diagnosticada con estos criterios, y essensible a la preocupacin por la medicali-zacin de embarazos anteriormente clasifi-cados como normales. Estos cambios en los

criterios diagnsticos se estn realizando enel contexto de aumentos internacionales pre-ocupantes en las tasas de obesidad y de dia-betes, con la intencin de optimizar la evolu-cin gestacional de las mujeres y sus bebs.

Por cierto, existen pocos datos de ensa-yos clnicos aleatorizados con respecto a lasintervenciones teraputicas en mujeres queahora recibirn el diagnstico de DMG sobrela base de un solo valor de glucosa en sangrepor arriba de los puntos de corte especifica-dos (a diferencia de los viejos criterios queestipulaban al menos dos valores anorma-les). Pese a ello, estn apareciendo datosobservacionales y retrospectivos que indicanque las mujeres diagnosticadas con los nue-vos criterios (aunque no hayan recibido eldiagnstico con los antiguos) tienen mayo-res tasas de evoluciones desfavorables delembarazo, similares a las de las mujeres conDMG segn los criterios anteriores (34,35).A partir de los ensayos de intervencin cen-trados en mujeres con hiperglucemia msleve, se infieren mayores beneficios para lamadre y el beb que los identificados utili-zando los criterios diagnsticos ms viejospara DMG y que encontraban beneficiosmodestos (36,37). La frecuencia del controly de la monitorizacin de la glucemia paraestas mujeres todava no est clara, pero es

Tabla 6Deteccin sistemtica y diagnsticode DMG

Realizar una PTGO de 75 g, con medicin dela glucemia plasmtica en ayunas a 1 h y alas 2 h, a las 24-48 semanas de gestacin enmujeres sin diagnstico previo de diabetesmanifiesta.

La PTGO se debe realizar por la maanadespus de un ayuno nocturno de al menos8 h.

El diagnstico de DMG se determina cuandose superan cualquiera de los siguientesvalores de glucosa plasmtica en ayunas:

En ayunas: 92 mg/dl (5,1 mmol/l) 1 h 180 mg/dl (10,0 mmol/l) 2 h 153 mg/dl (8,5 mmol/l)


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probable que sea menos intensiva que la delas mujeres diagnosticadas segn los crite-rios anteriores. Es importante observar queel 80-90% de las mujeres en ambos estudiosde DMG leve (cuyos valores de glucosa sesuperponan con los umbrales recomenda-dos aqu) se pudieron tratar slo con modi-

ficacin de los hbitos de vida.En 2011, el Colegio Americano deObstetricia y Ginecologa (American Collegeof Obstetrics and Gynecology) anunci quecontina recomendando los criterios diag-nsticos anteriores para DMG (38). Variosotros pases han adoptado los nuevos crite-rios, y para el momento de la publicacin deestos estndares se espera un comunicado dela OMS sobre este tema.

Como algunos casos de DMG puedenrepresentar diabetes tipo 2 preexistente sindiagnosticar, se les deben realizar pruebaspara detectar diabetes a las mujeres conantecedentes de DMG 6-12 semanas despus

del parto, segn los criterios de la PTGOpara pacientes no embarazadas. Debido a sutratamiento preparto para la hiperglucemia,no se recomienda utilizar la A1C para diag-nosticar diabetes persistente en la consultaposparto (39). Como las mujeres con ante-cedentes de DMG tienen un riesgo ulteriorde diabetes mucho mayor (40), se las debecontrolar con pruebas de deteccin de dia-betes o prediabetes como se detalla en la sec-cin II. ANLISIS DE DIABETES ENPACIENTES ASINTOMTICOS.

A las mujeres con antecedentes de DMGque desarrollan prediabetes se les debe ofre-cer intervenciones sobre los hbitos de vida

o metformina, como se explica en la seccinIV. PREVENCIN/RETRASO DE LA DIA-BETES TIPO 2.

IV. PREVENCIN/RETRASO DELA DIABETES TIPO 2

Recomendaciones Se debe derivar a los pacientes con ITG

(A), GAA (E) o una A1C de 5,7-6,4% (E)a un programa de apoyo constante paraque reduzcan el 7% de su peso y queincrementen la actividad fsica a por lomenos 150 min/semana de actividadmoderada, como caminar.

El seguimiento de los consejos pareceimportante para el xito. (B)

Debido al coste-eficacia que implica laprevencin de la diabetes, estos progra-mas deben estar cubiertos por tercerospagadores. (B)

Se puede considerar el tratamiento conmetformina para prevenir la diabetes tipo2 en pacientes con ITG (A), GAA (E) ouna A1C de 5,7-6,4% (E), especialmenteen aquellos con IMC >35 kg/m2, edad


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quienes prestan la asistencia sanitaria y lospropios pacientes evalen la eficacia del plande tratamiento para el control de la gluce-mia: automonitorizacin de la glucemia(AMG) o de la glucosa intersticial y A1C.

a. Monitorizacin de la glucosaRecomendaciones Los pacientes que utilizan mltiples

inyecciones de insulina o tratamiento conbomba de insulina deben realizarse AMGtres o ms veces por da. (B)

La AMG es til como gua para el trata-miento en pacientes que utilizan inyeccio-nes de insulina con menor frecuencia, tra-tamientos sin insulina o tratamientomdico diettico (TMD) solo. (E)

La AMG posprandial puede ser til paraalcanzar los objetivos de glucemia pos-prandial. (E)

Cuando se prescribe AMG, verificar quelos pacientes reciban instruccin inicial,que se evale sistemticamente la tcnicay que se utilicen los datos a fin de ajustarel tratamiento. (E)

El control continuo de la glucosa (CCG)en conjunto con regmenes intensivos deinsulina puede ser un instrumento tilpara bajar la A1C en adultos selecciona-dos (25 aos) con diabetes tipo 1. (A)

Los datos que apoyan el valor de dismi-nuir la A1C no son tan fuertes en nios,adolescentes y adultos jvenes, pero elCCG puede ser til en estos grupos. El

xito se correlaciona con la utilizacinconstante del dispositivo. (C)

El CCG puede ser un instrumento suple-mentario de la AMG para quienes no sonconscientes de su hipoglucemia o para losque tienen episodios hipoglucmicos fre-cuentes. (E)

Los principales ensayos clnicos depacientes tratados con insulina que demos-traron las ventajas del control intensivo de laglucemia sobre las complicaciones de la dia-betes han incluido la AMG como parte de lasintervenciones multifactoriales, lo quesugiere que la AMG forma parte de un trata-miento eficaz. La AMG permite a los pacien-tes evaluar su respuesta individual al trata-miento y determinar si se estn alcanzandolos objetivos de control de la glucemia. Susresultados pueden ser tiles para evitar lahipoglucemia y ajustar la medicacin (enparticular las dosis prandiales de insulina),

el TMD y la actividad fsica.La frecuencia y el momento en que se

debe hacer la AMG dependen de las necesi-dades y los objetivos de cada paciente. LaAMG es muy importante para los enfermostratados con insulina, ya que permite contro-lar y evitar la hipoglucemia y la hipergluce-mia asintomticas. A la mayora de lospacientes con diabetes tipo 1 y a las embara-zadas que toman insulina, se les recomiendarealizar la AMG tres veces por da o ms. Paraestas poblaciones pueden ser necesarios an-lisis significativamente ms frecuentes a finde alcanzar los objetivos de A1C en formasegura sin hipoglucemia y para detectar

hipoglucemia antes de actividades particula-res como conducir un vehculo. En un estu-dio con una gran base de datos de casi 27.000nios y adolescentes con diabetes tipo 1, des-pus de ajustar para mltiples factores dis-torsionantes, una mayor frecuencia diaria deAMG se asoci significativamente con menorA1C (-0,2% por anlisis adicional por da,nivelado en 5 anlisis por da) y con menoscomplicaciones agudas (50). Se desconoce lafrecuencia ptima y el momento en que lospacientes con diabetes tipo 2 sin tratamientocon insulina deben realizar la AMG. Unmetanlisis de AMG en diabticos tipo 2 sintratamiento con insulina concluy que cier-tos regmenes de AMG se asociaban con unadisminucin del -0,4% en la A1C. Pese a ello,muchos de los estudios de este anlisis inclu-yeron educacin de los pacientes con aseso-ramiento sobre dieta y ejercicio y, en algunoscasos, intervenciones farmacolgicas, por loque se vuelve difcil estimar la contribucinde la AMG sola al mejor control (51). Variosensayos aleatorizados han cuestionado la uti-lidad clnica y la relacin coste-eficacia de laAMG de rutina en pacientes que no recibentratamiento con insulina (52-54).

Dado que la precisin de la AMG depen-de del instrumento y del paciente (55), esimportante evaluar la tcnica de control de

Tabla 7Componentes de la evaluacin exhaustiva de la diabetes

Antecedentes mdicos Edad y caractersticas del comienzo de diabetes (p. ej., CAD, resultados de laboratorio

asintomticos) Patrones alimenticios, hbitos de actividad fsica, estado nutricional y antecedentes de peso;

crecimiento y maduracin en nios y adolescentes Antecedentes de educacin sobre diabetes Revisin de regmenes previos de tratamiento y respuesta a stos (registros de A1C) Tratamiento actual de la diabetes, incluidos medicaciones y adherencia a ellas,

plan alimenticio, patrones de actividad fsica y disposicin a modificar las conductas Resultados de controles de glucosa y forma en que el paciente utiliza los datos Frecuencia, gravedad y causa de CAD Episodios hipoglucmicos

Conciencia de la hipoglucemia Cualquier hipoglucemia grave: frecuencia y causa

Antecedentes de complicaciones relacionadas con la diabetes Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, incluidos antecedentes de

lesiones en los pies; autonmica, incluidas disfuncin sexual y gastroparesia) Macrovasculares: EC, enfermedad cerebrovascular, EAP Otros: problemas psicosociales*, enfermedad dental*

Examen fsico Altura, peso, IMC Determinacin de presin arterial, incluidas mediciones ortostticas cuando est indicado Examen de fondo de ojo* Palpacin de la tiroides Examen de la piel (para detectar acantosis nigricans y sitios de inyeccin de insulina) Examen exhaustivo de los pies:

Inspeccin Palpacin dorsal del pie y de los pulsos tibiales posteriores Presencia/ausencia de reflejos rotulianos y aquilianos Determinacin de sensacin de propiocepcin, vibracin y monofilamento

Evaluacin de laboratorio A1C, si no hay resultados disponibles de los ltimos 2-3 meses Si no se determin/no est disponible dentro del ltimo ao:

Curva de lpidos en ayunas, incluidos colesterol total, LDL y HDL y triglicridos Hepatogramas

Examen de excrecin de albmina en orina con proporcin de albmina en muestranica/creatinina Creatinina srica y VFG calculado TSH en la diabetes tipo 1, dislipidemia o mujeres >50 aos

Derivaciones Profesional oftalmlogo para un examen de fondo de ojo anual Planificacin familiar para mujeres en edad frtil Dietista diplomado para el TMD EACD Dentista para un examen periodontal exhaustivo Profesional de salud mental, si es necesario

* Vanse las derivaciones adecuadas para estas categoras.


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cada paciente, al principio y con intervalosregulares a partir de entonces. Adems, paraque el uso de la AMG sea ptimo es necesa-ria la interpretacin adecuada de los datos. Sedebe ensear a los pacientes a utilizar losdatos para ajustar la ingestin de alimentos,el ejercicio fsico o el tratamiento farmacol-

gico a fin de conseguir las metas especficasde control de la glucemia, y estas capacidadesdeben volver a evaluarse en forma peridica.

Se encuentra disponible el CCG en tiem-po real mediante la medicin de glucosaintersticial (que se correlaciona bien con laGP). Estos sensores requieren una calibra-cin con la AMG, y esta ltima se sigue reco-mendando para tomar las decisiones de tra-tamiento. Los dispositivos de CCG tienenalarmas para las oscilaciones hipo e hiper-glucmicas. Estudios pequeos en pacientesseleccionados con diabetes tipo 1 han suge-rido que el CCG disminuye el tiempo trans-currido en rangos hipo e hiperglucmicos, y

que puede mejorar de forma moderada elcontrol de la glucemia. Un estudio aleatori-zado de 26 semanas sobre 322 pacientes tipo1 mostr que los adultos de 25 aos o msque utilizan un tratamiento intensivo coninsulina y CCG experimentaron una dismi-nucin del 0,5% en la A1C (de ~7,6 a 7,1%)con respecto al tratamiento intensivo habi-tual con insulina y AMG (56). La aplicacinde sensores en nios, adolescentes y adultosde hasta 24 aos no indujo una disminucinsignificativa de la A1C, y no se observ unadiferencia importante en la hipoglucemia enninguno de los grupos. Es importante desta-car que, en este estudio, el mayor pronosti-

cador de disminucin de la A1C para todoslos grupos etarios fue la frecuencia con quese utilizaba el sensor, la que fue menor en losgrupos de personas ms jvenes. En un EACms pequeo de 129 adultos y nios conuna A1C basal


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tr una correlacin con alta significacinestadstica entre la A1C y la glucemia media,aunque la correlacin (r= 0,7) fue significa-tivamente menor que en el ensayo ADAG(69). Son necesarios nuevos estudios paradeterminar si existen diferencias significati-vas en el modo en que la A1C se relaciona

con la glucosa promedio en nios o enpacientes afroamericanos. Por el momento,la cuestin no ha llevado a realizar recomen-daciones diferentes sobre los anlisis de A1Co a interpretar en forma distinta el significa-do clnico de determinados niveles de A1Cen estas poblaciones.

Para pacientes en quienes la A1C/PGe yla medicin de glucemia parecen discrepan-tes, los mdicos deben considerar la posibi-lidad de una hemoglobinopata o de unaalteracin en el recambio de eritrocitos, y laalternativa de realizar AMG ms frecuentes,en distintos horarios o ambos, o de utilizarun CCG. Existen otras mediciones de gluce-

mia crnica como la fructosamina, pero suvnculo con la glucosa promedio y su impor-tancia para el pronstico no estn tan claroscomo para la A1C.

2. Objetivos glucmicos en adultosRecomendaciones Se ha mostrado que la disminucin de la

A1C debajo o en torno del 7% disminuyelas complicaciones microvasculares de ladiabetes y que, si se implementa poco des-pus del diagnstico de diabetes, se asociacon una disminucin a largo plazo en laenfermedad macrovascular. Por lo tanto,un objetivo razonable de la A1C para

muchos adultos (excepto embarazadas) es


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y no qued sugerida ninguna ventaja sobreotros resultados de ECV como ictus. Sinembargo, despus de diez aos de segui-miento, los participantes originalmente alea-torizados a un control intensivo de la gluce-mia experimentaron disminuciones significa-tivas a largo plazo en el IM (15% con una sul-

fonilurea o insulina como farmacoterapia ini-cial, 33% con metformina como farmacotera-pia inicial) y en la mortalidad por cualquiercausa (13 y 27%, respectivamente) (75).

Sin embargo, los resultados de tres gran-des ensayos ms recientes (ACCORD,ADVANCE y VADT) no sugieren una dismi-nucin significativa en las evoluciones deECV con un control intensivo de la glucemiaen estas poblaciones, que tenan una diabe-tes ms avanzada que los participantes delUKPDS. Estos tres ensayos se llevaron a caboen participantes con diabetes de ms largadata (duracin media 8-11 aos) y, o bienECV comprobada o mltiples factores de

riesgo cardiovascular. Los detalles de estostres estudios se revisan exhaustivamente enuna declaracin de postura de la ADA (84).

El estudio ACCORD incorpor partici-pantes con ECV comprobada o con dos oms factores de riesgo cardiovascular impor-tantes, y los aleatoriz a un control intensi-vo de la glucemia (objetivo de A1C


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han mostrado con claridad que la A1C es elprincipal pronosticador de complicaciones,y los principales ensayos de control de laglucemia como el DCCT y el UKPDS sebasaron mayormente en la AMG prepran-dial. Adems, un EAC en pacientes con ECVcomprobada no mostr utilidad alguna

sobre la ECV a partir de regmenes de insu-lina dirigidos a la glucosa posprandial, encomparacin con los que se dirigen a la glu-cosa preprandial (92). En individuos convalores preprandiales de glucosa dentro delobjetivo pero niveles de A1C por encima deste, una recomendacin razonable para laspruebas y los objetivos posprandiales es con-trolar la glucemia posprandial (GPP) 1-2 hdespus de comenzada la comida, y un tra-tamiento dirigido a disminuir los valores deGPP a


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necesidad, de modo de alcanzar los objeti-vos del tratamiento, preferentemente porparte de un nutricionista diplomado fami-liarizado con los componentes del TMDpara la diabetes. (A)

Como el TMD puede generar ahorro decostes y mejores resultados (B), debe estar

cubierto adecuadamente por el seguro desalud y otros terceros pagadores. (E)

Equilibrio de caloras, sobrepeso y obesidad Se recomienda adelgazamiento para todos

los individuos con sobrepeso u obesos quetienen diabetes o se encuentran en riesgode desarrollarla. (A)

Para adelgazar, las dietas bajas en carbohi-dratos, bajas en grasas con limitacin decaloras o mediterrnea pueden ser efica-ces a corto plazo (hasta 2 aos). (A)

Para los pacientes que siguen una dietabaja en carbohidratos, controlar las curvasde lpidos, la funcin renal y el consumo

de protenas (en aquellos con nefropata)y ajustar el tratamiento hipoglucmicosegn necesidad. (E)

La actividad fsica y la modificacin de laconducta son componentes importantesde los programas para adelgazar, y resul-tan de gran utilidad para mantener el pesologrado. (B)

Recomendaciones para la prevencinprimaria de la diabetes En individuos en alto riesgo de desarrollar

diabetes tipo 2, los programas estructura-dos que ponen el nfasis en cambios de loshbitos de vida como adelgazamiento

moderado (7% del peso corporal) y activi-dad fsica regular (150 min/semana), conestrategias dietticas como disminuir lascaloras y grasas de la dieta, pueden redu-cir el riesgo de desarrollar diabetes y, porlo tanto, estn recomendados. (A)

Se debe alentar a las personas con riesgode sufrir diabetes tipo 2 a alcanzar la reco-mendacin del Departamento de Agri-cultura de los Estados Unidos (U.S.Department of Agriculture, USDA) encuanto a las fibras dietticas (14 g defibra/1000 kcal) y los alimentos con cere-ales enteros (la mitad de los cereales con-sumidos). (B)

Se debe alentar a los individuos en riesgode diabetes tipo 2 para que limiten el con-sumo de bebidas azucaradas. (B)

Recomendaciones para el tratamientode la diabetesMacronutrientes en el tratamientode la diabetes La combinacin de carbohidratos, protenas

y grasas se debe ajustar para satisfacer losobjetivos metablicos y las preferenciasindividuales de la persona con diabetes. (C)

El control de los carbohidratos, ya seamediante recuento, con opciones o conestimaciones basadas en la experiencia,In

hibidoresdela

Sitagliptina

Inhibelaactividad

ActivalaconcentracindeGLP-1

Sinhipoglucemia

Comunicacionesocasionalesde

Alto

DPP-4

(mejoradores

Vildagliptina

delaDPP-4,

ActivalaconcentracindeGIP

Neutralidaddelpeso

urticaria/angioedema

delaincretina)

Saxagliptina

prolongala

Secrecindeinsulina

Seobservaroncasosdepancreatitis

Linagliptina

supervivenciade

Secrecindeglucagn

Sedesconocelaseguridadalarg

oplazo

lashormonasde

incretinaliberadas

enformaendgena

Secuestrantesdel

Colesevelam

Seunealoscidos

Desconocida

Sinhipoglucemia

Estreimiento

Alto

cidobiliar

biliares/elcolesterol

ColesterolLDL

Triglicridos

Puedeinterferirconlaabsorcinde

otrasmedicaciones

Agonistasdela

Bromocriptina

Activalos

Alteralaregulac

inhipotalmica

Sinhipoglucemia

Mareos/sncope

Medio

dopamina-2

receptores

delmetabolismo

Nuseas

dopaminrgicos

Sensibilidadala

insulina

Fatiga

Rinitis

Sedesconocelaseguridadalarg

oplazo

AdaptadoconautorizacindeSilvioInzucchi,YaleUniversity.

PPAR,receptoractivadoporelprol

iferadordelperoxisoma.

sigue siendo una estrategia clave para con-seguir el control de la glucemia. (B)

El consumo de grasa saturada debe ser


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Estudios en personas sin diabetes sugierenque el TMD disminuye el colesterol LDL en15-25 mg/dl hasta un 16% (109), y respal-dan la funcin de la modificacin de loshbitos de vida para tratar la hipertensin(109,110).

Si bien para individuos con sobrepeso y

obesos la importancia del adelgazamientoest bien comprobada, no se ha establecidouna distribucin ptima de macronutrientesy un patrn diettico de las dietas para adel-gazar. Una revisin sistemtica de 80 estu-dios para adelgazar de 1 ao de duracinmostr que se puede conseguir y mantenerun adelgazamiento moderado con dieta sola,dieta y ejercicio y reemplazo de alimentos(adelgazamiento de 4,8-8% a los 12 meses(111). Se ha mostrado que tanto los patronesalimenticios bajos en grasas y bajos en car-bohidratos como la dieta mediterrnea pro-mueven el adelgazamiento con resultadossimilares despus de uno o dos aos de

seguimiento (112-115). Un metanlisismostr que, a los seis meses, las dietas bajasen carbohidratos se asociaban con mejorasms marcadas en las concentraciones de tri-glicridos y colesterol HDL que las dietasbajas en grasas; no obstante, el colesterolLDL fue significativamente ms alto con lasdietas bajas en carbohidratos (116).

Dados los efectos de la obesidad sobre laresistencia a la insulina, el adelgazamiento esun objetivo teraputico importante para indi-viduos con sobrepeso u obesos que seencuentran en riesgo de diabetes (117). Laintervencin multifactorial e intensiva sobrelos hbitos de vida empleada en el DPP, que

incluy un menor consumo de grasas y calo-ras, indujo un adelgazamiento promedio del7% a los seis meses y mantenimiento de unaprdida del 5% a los tres aos, lo que se aso-ci con una disminucin del 58% en la inci-dencia de diabetes tipo 2 (20). Un EAC queexamin a individuos de alto riesgo enEspaa mostr que el patrn diettico medi-terrneo disminua la incidencia de diabetessin adelgazamiento en un 52%, en compara-cin con el grupo de control de dieta baja engrasas (118).

En nuestra sociedad abundan los ejem-plos de alimentos altos en caloras y escasosen nutrientes, pero el gran aumento en elconsumo de bebidas azucaradas ha coincidi-do con la epidemia de obesidad y diabetestipo 2. En un metanlisis de ocho estudiosprospectivos de cohorte (n = 310.819), unadieta alta en consumo de bebidas azucaradasse asoci con el desarrollo de diabetes tipo 2(n = 15.043). Los individuos del cuartiloms alto frente al ms bajo de consumo debebidas azucaradas tenan un riesgo 26%mayor de desarrollar diabetes (119).

Los estudios han demostrado que, enpacientes con diabetes tipo 2, un adelgaza-miento moderado (5% del peso corporal) seasocia con menor resistencia a la insulina,mejores mediciones de glucemia y lipemia y

menor presin arterial (120); los estudios ams largo plazo (52 semanas) mostraronefectos mixtos sobre la A1C en adultos condiabetes tipo 2 (121-123), y en algunos estu-dios los resultados se distorsionaron con untratamiento farmacolgico para adelgazar. ElLook AHEAD (Action for Health in Diabetes,

[Accin para la salud en la diabetes]) es unensayo clnico de gran envergadura destina-do a determinar si el adelgazamiento a largoplazo mejora la glucemia y previene los epi-sodios cardiovasculares en individuos condiabetes tipo 2. En este ensayo, los resultadosa un ao de la intervencin intensiva sobrelos hbitos de vida muestran un adelgaza-miento promedio del 8,6%, una disminucinsignificativa de la A1C y una reduccin devarios factores de riesgo de ECV (124), conbeneficios mantenidos a los cuatro aos(125). Cuando finalice, el Look AHEAD pro-porcionar nuevos datos sobre los efectos deladelgazamiento a largo plazo sobre impor-

tantes evoluciones clnicas.Numerosos estudios han procurado

identificar la combinacin ptima de macro-nutrientes para los planes alimenticios depersonas con diabetes, pero es poco proba-ble que exista una sola combinacin ideal.La mejor combinacin de carbohidratos,protenas y grasas parece variar de acuerdocon las circunstancias individuales. Se debeentender con claridad que, independiente-mente de la combinacin de macronutrien-tes, el consumo calrico total debe ser elapropiado para el objetivo de tratamiento delpeso. Adems, la personalizacin de la com-posicin de macronutrientes depender del

estado metablico del paciente (p. ej., curvade lpidos, funcin renal), como tambin desus preferencias alimenticias. Es probableque una variedad de patrones dietticos seaneficaces para tratar la diabetes, incluido elestilo mediterrneo, las dietas basadas enverduras (vegetarianas estrictas o vegetaria-nas) y los patrones alimenticios bajos en gra-sas y ms bajos en carbohidratos (113,126-128).

Se debe observar que el ADR para loscarbohidratos digeribles es de 130 g/da, yse basa en suministrar la glucosa adecuadacomo combustible requerido para el siste-ma nervioso central, sin depender de laproduccin de glucosa a partir de protenaso grasas ingeridas. Aunque con las dietascon menor contenido de carbohidratos sepueden satisfacer las necesidades de com-bustible del cerebro, los efectos metabli-cos a largo plazo de las dietas muy escasasen carbohidratos no estn claros, y estasdietas eliminan muchos alimentos queconstituyen importantes fuentes de ener-ga, fibra, vitaminas y minerales, ademsde su importancia para que la dieta resulteapetitosa (129).

Los cidos grasos saturados y transatura-dos son los principales determinantes diet-ticos del colesterol LDL plasmtico. Faltan

datos acerca de los efectos de los cidos gra-sos especficos sobre personas con diabetes;por lo tanto, los objetivos recomendados sonlos mismos que para individuos con ECV(109,130).

Reembolso del TMD

En los Estados Unidos, cuando el TMD esadministrado por un nutricionista matricu-lado de acuerdo con las recomendacionespara la prctica alimenticia, es reembolsadocomo parte del programa Medicare tras lasupervisin de los Centros para los serviciosde Medicare y Medicaid (Centers forMedicare and Medicaid Services, CMS)(http://www.cms.gov).

F. Educacin para el autocontrol de ladiabetes

Recomendaciones Los pacientes con diabetes deben recibir

EACD de acuerdo con estndares nacio-

nales y apoyo para el autocontrol de ladiabetes cuando se les diagnostica laenfermedad y despus, en el momento enque la necesiten. (B)

Un autocontrol eficaz y una buena calidadde vida son las consecuencias clave de laEACD, y stos deben medirse y controlar-se como parte del tratamiento. (C)

La EACD debe tratar aspectos psicosocia-les, ya que el bienestar emocional se aso-cia con la evolucin positiva de la diabe-tes. (C)

Como la EACD puede generar ahorro decostes y mejores resultados (B), debe serreembolsada adecuadamente por terceras

entidades a cargo del pago. (E)

La EACD es un elemento esencial para elcontrol de la diabetes (131-136), y los estn-dares nacionales (137) se basan en los datossobre sus beneficios. La educacin ayuda alos pacientes con diabetes a iniciar una auto-asistencia eficaz y a manejarse con la enfer-medad cuando se la diagnostica por primeravez. La EACD y el apoyo para el autocontrolde la diabetes (AACD) continuo tambinayudarn a las personas con diabetes a man-tener un autocontrol eficaz durante toda lavida, cuando la enfermedad les plantee nue-vos desafos y cuando se disponga de nuevostratamientos. Adems, contribuye a que lospacientes optimicen el control metablico,prevengan y traten las complicaciones, yconsigan una mejor calidad de vida, todoello con una mejor relacin coste-eficacia(138).

La EACD y el AACD son los procesosconstantes que facilitan el conocimiento, lacapacidad y la habilidad necesarios para laautoatencin de la diabetes. Este procesoincorpora las necesidades, los objetivos ylas experiencias de vida de la persona condiabetes. Los objetivos generales de laEACD y el AACD son contribuir a la tomade decisiones informadas, a adoptar com-


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portamientos de autoatencin, a resolverproblemas y a colaborar activamente con elequipo de atencin mdica para mejorar losresultados clnicos, el estado de salud y lacalidad de vida de una manera coste-efecti-va (137).

En la actualidad, la mejor prctica de la

EACD es un mtodo basado en habilidadesque se centra en ayudar a que las personascon diabetes tomen decisiones informadaspara su autoasistencia. La EACD ha pasadode ser un mtodo didctico centrado en pro-porcionar informacin a un modelo de dele-gacin de poder al paciente, ms basado enla teora, con la mira puesta en ayudar a laspersonas con diabetes a tomar decisionesinformadas sobre su propio tratamiento. Laatencin de la diabetes se ha convertido enun enfoque ms centrado en el paciente, yubica a la persona con diabetes y a su fami-lia en el centro del modelo de atencin tra-bajando en colaboracin con los profesiona-

les de la salud. La atencin centrada en elpaciente es respetuosa y sensible a las prefe-rencias y necesidades individuales de lospacientes, al tiempo que garantiza que todaslas decisiones estn orientadas por los valo-res del paciente (139).

Datos sobre el beneficio de la EACD. Variosestudios han encontrado que la EACD seasocia con un mejor conocimiento de laenfermedad y mejor autocontrol (131),mejor evolucin clnica que se refleja enuna mayor reduccin de la A1C(132,133,135,136,140,141), mayor adelga-zamiento informado por los propios pacien-

tes (131), una mejor calidad de vida(134,141,142) y ms manejo de la salud(143), como tambin menores costes (144).Se han comunicado mejores resultadoscuando la EACD dura ms e incluye apoyode seguimiento (AACD) (131,145-149)(150), es apropiada para la cultura(151,152) y la edad de los pacientes(153,154), se adapta a sus necesidades y pre-ferencias, trata aspectos psicosociales eincorpora estrategias de comportamiento(131,135,155-157). Tanto el enfoque indivi-dual como el grupal han resultado eficaces(158-161). Cada vez est ms clara la fun-cin de los profesionales sanitarios de lacomunidad, de los pares (162,163) y de loslderes legos (164) para proporcionar EACDy apoyo junto con el equipo principal (165).

La educacin sobre la diabetes se asociacon un mayor uso de los servicios primariosy preventivos y menor utilizacin de los ser-vicios hospitalarios para agudos con hospi-talizacin (144). En los Estados Unidos, lospacientes que participan en la educacinsobre la diabetes son ms proclives a seguirlas recomendaciones teraputicas de mejoresprcticas, particularmente en la poblacinde Medicare, y de implicar menores costescomerciales para esta organizacin(166,167).

Estndares nacionales para la EACD. LosEstndares Nacionales para la EACD estndestinados a definir una buena calidad de laEACD y a asistir a los educadores de diabe-tes en diversos contextos, a fin de propor-cionar una educacin cientfico-estadstica(137). Las normas, que ahora estn siendo

actualizadas, se revisan y actualizan cadacinco aos por parte de un grupo de trabajoque representa a organizaciones clave invo-lucradas en el campo de la educacin y laatencin de la diabetes.

Reembolso del coste de la EACD. Cuandola EACD se proporciona a travs de un pro-grama que cumple los criterios nacionales dela EACD y est reconocida por la ADAu otros centros de autorizacin, se la reem-bolsa como parte del programa Medicaretras la supervisin de los Centros para losservicios de Medicare y Medicaid [CMS](www.cms.gov). La EACD tambin se

encuentra cubierta por la mayora de los pla-nes de seguro de salud.

G. Actividad fsicaRecomendaciones Se debe recomendar a las personas con

diabetes que realicen al menos 150min/semana de actividad fsica aerbica deintensidad moderada (50-70% de la fre-cuencia cardiaca mxima), distribuida enal menos tres das por semana sin ms dedos das consecutivos sin ejercicio. (A)

Si no existen contraindicaciones, se debealentar a los pacientes con diabetes tipo 2a que practiquen ejercicios de resistencia

al menos dos veces por semana. (A)

El ejercicio es un componente importan-te del plan de tratamiento de la diabetes. Seha mostrado que el ejercicio regular mejorael control de la glucemia, reduce los factoresde riesgo cardiovascular, contribuye a la pr-dida de peso y mejora el bienestar. Adems,puede evitar la diabetes tipo 2 en pacientesde alto riesgo (20-22). Los programasestructurados de ejercicios de al menos ochosemanas de duracin han mostrado que dis-minuyen la A1C un promedio del 0,66% enpersonas con diabetes tipo 2, incluso sincambios significativos en el IMC (168).Mayores niveles de intensidad del ejerciciose asocian con mejoras ms importantes enla A1C y el estado fsico (169). Una declara-cin de postura conjunta de la ADA y elColegio Americano de Medicina Deportiva(American College of Sports Medicine) resu-me la evidencia de los beneficios del ejerci-cio en personas con diabetes tipo 2 (170).

Frecuencia y tipo de ejercicio. Las Reco-mendaciones sobre actividad fsica para esta-dounidenses del Departamento de salud yservicios humanos de los EE.UU. (U.S.Department of Health and Human ServicesPhysical Activity Guidelines for

Americans) (171) sugieren que los adultos>18 aos realicen 150 min/semana de activi-dad fsica aerbica de intensidad moderadao 75 min/semana de actividad vigorosa, ouna combinacin equivalente de las dos.Adems, las recomendaciones sugieren quelos adultos tambin realicen actividades para

fortalecer todos los grupos musculares prin-cipales dos o ms das por semana. Tambinsugieren que los adultos >65 aos, o aque-llos con discapacidades, sigan las recomen-daciones para adultos si esto es posible o, encaso contrario, que realicen toda la actividadfsica que puedan. Los estudios incluidos enel metanlisis de los efectos de las interven-ciones de ejercicio sobre el control de la glu-cemia (168) tuvieron una media de 3,4sesiones semanales, con una duracin mediade 49 minutos por sesin. La intervencinsobre los hbitos de vida del DPP, que inclu-y 150 minutos semanales de ejercicio deintensidad moderada, tuvo un efecto positi-

vo sobre la glucemia en personas con pre-diabetes. Por lo tanto, parece razonable reco-mendar que las personas con diabetes tratende seguir las recomendaciones sobre activi-dad fsica para la poblacin general.

El ejercicio de resistencia progresivomejora la sensibilidad a la insulina en hom-bres mayores con diabetes tipo 2 en lamisma medida, o incluso ms, que el ejerci-cio aerbico (172). Los ensayos clnicos pro-porcionaron datos que apoyan con firmezael valor para disminuir la A1C de los ejerci-cios de resistencia en adultos mayores condiabetes tipo 2 (173,174), y una ventaja adi-tiva del ejercicio aerbico y de resistencia

combinados en adultos con diabetes tipo 2(175,176). Si no existen contraindicaciones,se debe alentar a los pacientes con diabetestipo 2 para que realicen al menos dos sesio-nes semanales de ejercicios de resistencia(con peso libre o con aparatos con peso), ycada sesin debe consistir en al menos unaronda de cinco o ms ejercicios de resisten-cia diferentes que involucren los grandesgrupos musculares (170).

Evaluacin del paciente con diabetes antesde recomendarle un programa de ejerciciofsico. Las recomendaciones previas hansugerido que antes de comenzar un progra-ma de actividad fsica, el profesional debeevaluar a los pacientes con mltiples facto-res de riesgo cardiovascular para enferme-dad coronaria (EC). Como se analiz msprofundamente en la Seccin VI.A.5.,Deteccin y tratamiento de la enfermedadcoronaria, todava no est claro cules sonlos pacientes asintomticos que se debensometer a una deteccin sistemtica paradetectar EC, y un reciente informe de con-senso de la ADA sobre este tema concluyque no se recomienda la deteccin sistemti-ca de rutina (177). Los profesionales debenaplicar su criterio clnico en esta cuestin.Sin duda, se debe alentar a los pacientes de


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alto riesgo para que comiencen con brevesperiodos de ejercicio de baja intensidad, yque aumenten lentamente la duracin y laintensidad.

Los mdicos deben examinar a lospacientes para detectar cuadros que podrancontraindicar ciertos tipos de ejercicio o pre-

disponerlos a sufrir lesiones, como hiperten-sin no controlada, neuropata autonmicagrave, neuropata perifrica grave o antece-dentes de lesiones en los pies, y retinopataproliferativa inestable. Se deben tener encuenta la edad del paciente y su nivel de acti-vidad fsica previa.

Ejercicio en condiciones de control no pti-mo de la hiperglucemia. Cuando los pacien-tes con diabetes tipo 1 dejan de tener insuli-na durante 12-48 horas y presentan cetosis,el ejercicio puede empeorar la hiperglucemiay la cetosis (178); por lo tanto, la actividadintensa debe evitarse si se presenta esta lti-

ma alteracin. No obstante, si el paciente sesiente bien y la cetosis en orina o sangre esnegativa, no es necesario posponer el ejerci-cio slo por la hiperglucemia.

Hipoglucemia. En los pacientes que tomaninsulina, estimuladores de la secrecin deinsulina o ambos, la actividad fsica puedecausar hipoglucemia si no se cambia la dosisde la medicacin o el consumo de carbohi-dratos. Los pacientes que siguen estos trata-mientos deben ingerir carbohidratos si losniveles de glucosa antes del ejercicio son


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to puede ser necesario evaluar los obstculoscomo ingresos, nivel de educacin en salud,angustia por la diabetes, depresin y exigen-cias conflictivas, entre ellas las relacionadascon las responsabilidades familiares y la din-mica de la familia. Otras estrategias puedenincluir una EACD culturalmente apropiada y

mejorada, el tratamiento conjunto con unequipo de diabetes, la derivacin a un asis-tente social mdico para que ayude con lacobertura del seguro de salud, o un cambio enel tratamiento farmacolgico. Puede resultartil iniciar o aumentar la AMG, utilizar uncontrol continuo de la glucosa, mantenerun contacto frecuente con el paciente o reali-zar la derivacin a un profesional de saludmental o a un mdico con capacitacin espe-cial en la diabetes. Para los pacientes con dia-betes tipo 2 que reciben insulina puede resul-tar til un algoritmo que les permita ajustarpor su cuenta las dosis de insulina segn losresultados de la AMG (197).

J. Enfermedad intercurrenteEl estrs de una enfermedad, un traumatis-mo o una ciruga suelen dificultar el controlde la glucemia, y pueden provocar cetoaci-dosis diabtica (CAD) o un estado de hipe-rosmolaridad no cetgena, cuadros que sonpotencialmente fatales y requieren una aten-cin mdica inmediata para prevenir lascomplicaciones y la muerte. Cualquier enti-dad clnica que cause un deterioro del con-trol de la glucemia exige una monitorizacinms frecuente de la glucosa en sangre y (enpacientes propensos a la cetosis) de las ceto-nas en orina o en sangre. La hiperglucemia

muy acentuada requiere un ajuste provisio-nal del programa de tratamiento y, si seacompaa por cetosis, vmitos o alteracindel sensorio, una interaccin inmediata conel equipo que trata la diabetes. El pacienteque recibe tratamiento sin insulina o TMDsolo puede requerir insulina en forma tem-poral. Debe asegurarse que el aporte delquidos y la ingestin calrica sean adecua-dos. Es ms probable que una infeccin ouna deshidratacin requieran hospitaliza-cin en una persona que es diabtica que enotra que no lo es.

Los pacientes hospitalizados deben seratendidos por un mdico con experiencia enel tratamiento de la diabetes. Para ms infor-macin sobre el tratamiento de pacienteshospitalizados con hiperglucemia, verSeccin IX.A. Atencin de la diabetes en elhospital. Para ms informacin en inglssobre el tratamiento de los pacientes hospi-talizados con CAD o en estado hiperosmolarno cetgeno, vase la declaracin de posturade la ADA sobre crisis hiperglucmicas(198).

K. HipoglucemiaRecomendaciones El tratamiento de eleccin para el indivi-

duo consciente con hipoglucemia es la

glucosa (15-20 g), aunque se puede utili-zar cualquier carbohidrato que contengaglucosa. Si 15 minutos despus de la AMGcontina la hipoglucemia, se debe repetirel tratamiento. Cuando la glucosa vuelve alos niveles normales tras la AMG, elpaciente debe consumir una comida com-

pleta o un bocadillo para prevenir la recu-rrencia de la hipoglucemia. (E) Se debe prescribir glucagn a todos los

pacientes con riesgo importante de hipo-glucemia grave, y se debe instruir a laspersonas que atienden al paciente o a losmiembros de la familia acerca de su admi-nistracin. La administracin de glucagnno se limita a los profesionales sanitarios.(E)

Se debe asesorar a los individuos que noson conscientes de su hipoglucemia o quehan sufrido uno o ms episodios de hipo-glucemia grave para que aumenten susobjetivos glucmicos, de modo de evitar

estrictamente nuevas hipoglucemiasdurante al menos varias semanas a fin derevertir parcialmente la falta de concienciade la hipoglucemia y disminuir el riesgo deepisodios futuros. (B)

La hipoglucemia es el principal factorque limita el control de la glucemia en la dia-betes tipo 1 y en la tipo 2 tratada con insuli-na (199). La hipoglucemia leve puede serincmoda o atemorizante para pacientes condiabetes, y la hipoglucemia ms grave puedegenerar un dao agudo a la persona con dia-betes o a terceros si causa cadas, accidentesautomovilsticos u otras lesiones. Un estudio

de cohorte de gran envergadura sugiri queen adultos mayores con diabetes tipo 2, losantecedentes de hipoglucemia grave se aso-cian con mayor riesgo de demencia (200).Por el contrario, los datos del estudioDCCT/EDIC, realizado en pacientes ms

jvenes con diabetes tipo 1, no sugirieronninguna asociacin entre la hipoglucemiagrave y el deterioro cognoscitivo (201). Eltratamiento de la hipoglucemia (GP 35 kg/m2 y diabe-tes tipo 2, en especial si la diabetes o lasenfermedades asociadas son difciles decontrolar con cambios en los hbitosde vida y tratamiento farmacolgico. (B)

Los pacientes con diabetes tipo 2 someti-dos a ciruga baritrica necesitan apoyopara incorporar cambios en los hbitos devida y control mdico de por vida. (B)

Algunos ensayos pequeos han mostradola utilidad de la ciruga baritrica para laglucemia en pacientes con diabetes tipo 2e IMC de 30-35 kg/m2, pero actualmenteno existen datos suficientes como pararecomendarla generalmente a los pacien-


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tes con IMC 35 kg/m2. Se ha mostrado que la cirugabaritrica permite normalizar en forma total

o casi total la glucemia en ~55-95% de lospacientes con diabetes tipo 2, segn cul seael procedimiento quirrgico. Un metanlisisde estudios de ciruga baritrica realizadoen 3188 pacientes con diabetes comunicque el 78% de los individuos haba conse-guido una remisin de la diabetes (normali-zacin de los niveles de glucemia sin medi-caciones), y que las tasas de remisin semantenan en estudios cuyo seguimientosuperaba los dos aos (203). Las tasas deremisin son ms bajas con procedimientosque slo comprimen el estmago, y msaltas con aquellas que derivan porciones delintestino delgado. Adems, existe una suge-

rencia de que los procedimientos de deriva-cin intestinal pueden tener efectos gluc-micos que son independientes de sus efec-tos sobre el peso, tal vez con participacindel eje de la incretina.

Un EAC compar la banda gstricaajustable con el mejor tratamiento dispo-nible mdico y sobre los hbitos de vida enindividuos con diabetes tipo 2 diagnostica-da


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independiente. Muchos estudios han mos-trado que al controlar los factores de riesgocardiovascular individuales, se previene efi-cazmente o se retrasa la ECV en personascon diabetes. Se observan grandes beneficioscuando se abordan globalmente mltiplesfactores de riesgo (216,217). Hay datos de

que en adultos estadounidenses con diabe-tes, el riesgo de enfermedad coronaria a diezaos ha descendido significativamente en laltima dcada (218).

1. Hipertensin/control de la presinarterial

RecomendacionesPruebas de deteccin y diagnstico La presin arterial se debe medir en cada

visita de seguimiento de la diabetes. En lospacientes con presin arterial sistlica(PAS) 130 mm Hg o presin arterial dias-tlica (PAD) 80 mm Hg, se debe confir-mar la presin midindola otro da. La rei-

teracin de una PAS 130 mm Hg o unaPAD 80 mm Hg confirma el diagnsticode hipertensin. (C)

Objetivos Un objetivo de PAS


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Un anlisis a posterioridel control de la PAen 6400 pacientes con diabetes y EC incorpo-rados al Ensayo internacional de verapamilo-trandolaprilo (International Verapamil-Trandolapril, INVEST) demostr que uncontrol riguroso (


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Recomendaciones de tratamiento yobjetivos Para los pacientes con diabetes se deben

recomendar cambios en los hbitos devida centrados en reducir el consumo degrasa saturada, grasa transaturada y coles-terol; aumentar el consumo de cidos gra-

sos -3, fibras viscosas y estanoles/estero-les vegetales; adelgazar (cuando sea nece-sario), y aumentar la actividad fsica a finde mejorar el perfil lipdico. (A)

Para pacientes diabticos, se deben aadirestatinas al tratamiento para modificar loshbitos de vida, independientemente delos niveles de lpidos basales:

con ECV manifiesta (A) sin ECV, mayores de 40 aos y con uno

o ms factores de riesgo de ECV (A)

Para los pacientes en menor riesgo que losanteriores (p. ej., sin ECV manifiesta y

menores de 40 aos), se debe considerarel tratamiento con estatinas junto con lamodificacin de los hbitos de vida si elcolesterol LDL se mantiene >100 mg/dl oen aquellos con mltiples factores de ries-go de ECV. (E)

En individuos sin ECV manifiesta, el prin-cipal objetivo es un colesterol LDL


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disminucin significativa de los episodioscardiovasculares. Por lo tanto, una reduc-cin del objetivo de LDL a 60aos que tienen al menos un factor de ries-go importante adicional (antecedentesfamiliares de ECV, hipertensin, tabaquis-mo, dislipidemia o albuminuria). (C)

No se debe recomendar aspirina para laprevencin de la ECV a adultos con dia-betes en bajo riesgo de ECV (riesgo a 10aos


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Notablemente, en los estudios de preven-cin secundaria no se observaron diferen-cias entre los sexos en los efectos de la aspi-rina (271). En los seis ensayos examinadospor los colaboradores del ATT, los efectosde la aspirina sobre los episodios vascularessignificativos fueron similares para pacien-

tes con diabetes y sin ella: RR: 0,88 (IC del95%: 0,67-1,15) y 0,87 (0,79-0,96), respec-tivamente. El intervalo de confianza fuems amplio para los individuos con diabe-tes debido a su escasa cantidad.

Sobre la base de los datos actualmentedisponibles, la aspirina parece tener un efec-to moderado sobre los episodios vascularesisqumicos, con la disminucin absoluta delos episodios dependientes del riesgo deECV subyacente. El principal efecto adversoparece ser un aumento del riesgo de hemo-rragia gastrointestinal. El mayor riesgopuede alcanzar 1-5 por 1000/ao en contex-tos extrahospitalarios. En adultos con un

riesgo de ECV >1% por ao, la cantidad deepisodios de ECV prevenidos ser similar omayor a la cantidad de episodios de hemo-rragia inducidos, si bien estas complicacio-nes no tienen efectos equivalentes sobre lasalud a largo plazo (274).

En 2010, una declaracin de postura dela ADA, la AHA y la Fundacin del ColegioAmericano de Cardiologa (AmericanCollege of Cardiology Foundation, ACCF)actualiz las recomendaciones conjuntas pre-vias para la prevencin primaria (275). Laaspirina en dosis bajas (75-162 mg/da) parala prevencin primaria es razonable paraadultos con diabetes sin antecedentes de

enfermedad vascular, con un mayor riesgo deECV (riesgo a 10 aos de episodios de ECV>10%) y que no se encuentran en mayor ries-go de sufrir hemorragias. En general, estoincluye a la mayora de los hombres >50 aosy de las mujeres >60 aos que tambin tienenuno o ms de los siguientes factores de ries-go importantes: tabaquismo, hipertensin,dislipidemia, antecedentes familiares de ECVprematura o albuminuria.

Sin embargo, la aspirina ya no se reco-mienda para aquellos con bajo riesgo deECV (mujeres


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invasiva, lo que plantea dudas acerca delmodo en que los resultados de las pruebasde deteccin cambiaran el tratamiento(281,282). Tambin hay ciertos datos de quela isquemia miocrdica asintomtica puederevertirse con el tiempo, lo que alimenta anms la polmica sobre las estrategias de

deteccin intensivas (283). Por ltimo, unreciente ensayo aleatorizado observacionalno demostr ninguna utilidad clnica a par-tir de la deteccin sistemtica de pacientesasintomticos con diabetes tipo 2 y ECGnormales (284). Pese a que ms de uno decada cinco pacientes mostraron anomalasde la perfusin miocrdica en los estudiospor imgenes, las evoluciones cardiacas fue-ron esencialmente las mismas (muy bajas)en pacientes sometidos a pruebas de rastreoque en aquellos que no se realizaron estosestudios. En consecuencia, ahora se cuestio-na la eficacia general, en especial la relacincoste-eficacia, de estas estrategias de detec-

cin indiscriminadas.Los mtodos ms nuevos y no invasivos

de deteccin de EC, como la tomografacomputarizada (TC) y la angiografa porTC han ganado popularidad. Estos estudiosinfieren la presencia de aterosclerosis coro-naria midiendo la cantidad de calcio en lasarterias coronarias y, en algunas circunstan-cias, por visualizacin directa de estenosisluminal. Se ha observado que los pacientesdiabticos asintomticos con una mayorcarga de enfermedad coronaria tienen msepisodios cardiacos futuros (285-287), perono est clara la funcin de estos estudiosms all de la clasificacin del riesgo. Su

utilizacin sistemtica genera exposicin ala radiacin y puede derivar en estudiosinvasivos innecesarios como la angiografacoronaria y los procedimientos de revascu-larizacin. El equilibrio final de beneficio,coste y riesgos de estos mtodos en pacien-tes asintomticos sigue siendo un temapolmico, particularmente en el contextomoderno de un control intensivo de los fac-tores de riesgo de ECV.

En todos los pacientes con diabetes sedeben evaluar los factores de riesgo cardio-vascular al menos una vez por ao. Estosfactores son: dislipidemia, hipertensin,consumo de tabaco, antecedentes familiaresde enfermedad coronaria prematura y pre-sencia de microalbuminuria o macroalbu-minuria. Los factores de riesgo alterados sedeben tratar como se describe en otra sec-cin de estas recomendaciones. Los pacien-tes con alto riesgo deben recibir aspirina,estatinas y un inhibidor de la ECA o unARA II si son hipertensos, a menos queexistan contraindicaciones para una clasede frmacos en particular. Si bien existeuna clara ventaja para el tratamiento coninhibidores de la ECA y los ARA II enpacientes con nefropata o hipertensin, lautilidad para pacientes con ECV sin estoscuadros no est tan clara, especialmente

cuando se controla el colesterol LDL enforma simultnea (288,289).

B. Pruebas de deteccin y tratamientode la enfermedad renal

RecomendacionesRecomendaciones generales

Para reducir el riesgo o retrasar la progre-sin de la nefropata se debe optimizar elcontrol de la glucemia. (A)

Para reducir el riesgo o retrasar la progre-sin de la nefropata se debe optimizar elcontrol de la presin arterial. (A)

Pruebas de deteccin Realizar una prueba anual para evaluar la

excrecin urinaria de albmina en diab-ticos tipo 1 con duracin de la diabetes 5aos, y en todos los diabticos tipo 2 apartir del momento del diagnstico. (B)

En todos los adultos diabticos, indepen-dientemente del nivel de albmina en

orina, se debe determinar la creatininemiaal menos una vez por ao. Se debe utilizareste valor para estimar el VFG y determi-nar el grado de enfermedad renal crnica(ERC), si es que existe. (E)

Tratamiento La microalbuminuria y la macroalbumi-

nuria se deben tratar con un inhibidor dela ECA o un ARA II, excepto en las emba-razadas. (A)

Si no se tolera una clase de estos frmacos,se debe cambiar a la otra. (E)

La disminucin del consumo de protenasa 0,8-1,0 g kg de peso corporal-1 da-1 en

individuos con diabetes y en los primerosestadios de ERC, y a 0,8 g kg de peso cor-poral-1 da-1 en los ltimos estadios deERC, puede mejorar las mediciones de lafuncin renal (excrecin urinaria de alb-mina, VFG) y est recomendada. (B)

Cuando se administran inhibidores de laECA, ARA II o diurticos, controlar la cre-atinina srica y los niveles de potasio paradetectar el desarrollo de un aumento de lacreatinina e hiperpotasemia. (E)

Se recomienda una vigilancia continua dela excrecin urinaria de albmina paraevaluar la respuesta al tratamiento y laprogresin de la enfermedad. (E)

Cuando el VFGe es


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1 Dao renal* con VFG normal o aumentado 902 Dao renal* con VFG levemente disminuido 60-893 VFG moderadamente disminuido 30-594 VFG profundamente disminuido 15-295 Insuficiencia renal 30 mg/g) a niveles

normales o prximos a ellos, es posiblemejorar el pronstico renal y cardiovascular,pero esta propuesta no ha sido evaluada for-malmente en ningn estudio prospectivo.

Las complicaciones de la enfermedadrenal se encuentran en correlacin con elnivel de la funcin renal. Cuando el VFGe es


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En los pacientes con diabetes tipos 1 y 2,los exmenes de la vista posteriores porparte de un oftalmlogo o un optometris-ta deben repetirse anualmente. Si el resul-tado del primer o el segundo examen esnormal, los siguientes pueden ser menosfrecuentes (cada 2-3 aos). Pueden reque-rirse exmenes ms frecuentes en caso deprogresin de la retinopata. (B)

Las fotografas de fondo de ojo de alta cali-dad pueden detectar la mayora de las reti-

nopatas diabticas clnicamente significa-tivas. Un oftalmlogo capacitado debe serel encargado de interpretar las imgenes.La fotografa de retina puede servir comoherramienta de deteccin para la retinopa-ta, pero no sustituye un examen ocularexhaustivo, el cual debe realizarse almenos inicialmente y con intervalos regu-lares a partir de entonces, segn lo reco-mendado por un profesional oftalmlogo.(E)

En el caso de mujeres con diabetes pree-xistente que planifican quedar embaraza-das o ya lo estn, se debe realizar un exa-men exhaustivo de la vista y ofrecer ase-

soramiento sobre el riesgo de desarrollo oprogresin de retinopata diabtica. Elexamen de la vista debe hacerse en el pri-mer trimestre y continuar con un segui-miento atento durante el embarazo y elao posterior al parto. (B)

Tratamiento Los pacientes con cualquier grado de

edema macular, RDNP grave, o cual-quier grado de RDP deben ser derivadoscon urgencia a un oftalmlogo con cono-cimientos y experiencia en el control ytratamiento de la retinopata diabtica.(A)

La fotocoagulacin con lser se indicapara reducir el riesgo de prdida de lavisin en pacientes con RDP de alto ries-go, edema macular clnicamente significa-tivo y en los casos de RDNP grave. (A)

La presencia de retinopata no es una con-traindicacin para el tratamiento con aspi-rina como proteccin cardiaca, ya que estetratamiento no aumenta el riesgo dehemorragia retiniana. (A)

La retinopata diabtica es una complica-cin vascular muy especfica de la diabetestipos 1 y 2, y su prevalencia est muy relacio-nada con la duracin de la diabetes. Se estimaque es la causa ms frecuente de nuevos casosde ceguera en las personas de 20-74 aos. Elglaucoma, las cataratas y otras alteracionesoculares se presentan antes y con mayor fre-cuencia en los enfermos con diabetes.

Adems de la duracin de la diabetes,otros factores que aumentan el riesgo deretinopata o se asocian con l son hiper-glucemia crnica (323), nefropata (324) ehipertensin (325). Grandes estudios pros-pectivos aleatorizados han mostrado que el

control intensivo de la diabetes con el obje-tivo de alcanzar niveles de glucosa prxi-mos a la normoglucemia evita o retrasa laaparicin de la retinopata diabtica(61,73,74,80). Se ha mostrado que lareduccin de la PA disminuye la progresinde la retinopata (224), aunque los objeti-vos rigurosos (PAS


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esta enfermedad. En general, en los pacien-tes con diabetes tipos 1 y 2 se deben repetirestos exmenes anualmente. Despus deuno o ms exmenes oculares normalespuede resultar coste-efectivo realizar exme-nes menos frecuentes (cada 2-3 aos), y enuna poblacin con diabetes tipo 2 bien con-

trolada esencialmente no existi ningnriesgo de desarrollo de retinopata significa-tiva con un intervalo de tres aos despus deun examen normal (331). Pueden requerirseexmenes ms frecuentes en caso de progre-sin de la retinopata (332).

La fotografa retiniana con lectura a dis-tancia por parte de expertos puede ser degran utilidad en zonas donde no se cuentacon profesionales idneos en oftalmologa, ytambin puede mejorar la eficiencia y dismi-nuir los costes cuando puede utilizarse lapericia de los oftalmlogos para exmenesms complejos y para administrar un trata-miento (333). Todava son necesarios los

exmenes en persona cuando las fotografasson de mala calidad o para el seguimientocuando se detectan anomalas. Las fotograf-as no sustituyen un examen ocular exhausti-vo, el que debe realizarse al menos inicial-mente y con intervalos regulares a partir deentonces, segn lo recomiende un profesio-nal oftalmlogo. Los resultados de losexmenes visuales deben documentarse ytransmitirse al mdico que ha realizado laderivacin.

D. Pruebas de deteccin de neuropata ytratamiento

Recomendaciones

En todos los pacientes se deben realizarpruebas de deteccin para la polineuropa-ta simtrica distal (PSD) en el momentodel diagnstico de diabetes tipo 2 y cincoaos despus del diagnstico de diabetestipo 1, y al menos una vez por ao a par-tir de entonces, usando pruebas clnicassencillas. (B)

Rara vez se necesitan las pruebas electrofi-siolgicas, excepto cuando las caractersti-cas clnicas son atpicas. (E)

Las pruebas de deteccin de signos y sn-tomas de neuropata autonmica cardio-vascular se deben iniciar en el momentodel diagnstico de diabetes tipo 2 y cincoaos despus del diagnstico de diabetestipo 1. Rara vez se requieren pruebas espe-ciales, y pueden no afectar el control ni laevolucin. (E)

Se recomienda administrar medicamentospara aliviar los sntomas especficos rela-cionados con la PSD dolorosa y la neuro-pata autonmica, ya que mejoran la cali-dad de vida del paciente. (E)

Las neuropatas diabticas son heterog-neas y sus manifestaciones clnicas sondiversas. Pueden ser focales o difusas. Lasneuropatas ms comunes son la PSD senso-motora crnica y la neuropata autonmica.

Aunque la PSD se diagnostica por exclusin,rara vez se necesita una investigacin mscompleja para excluir otras enfermedades.

Es importante identificar tempranamen-te y tratar en forma adecuada la neuropataen los pacientes diabticos por varias razo-nes: 1) estos pacientes pueden presentar

neuropatas no diabticas tratables; 2) exis-ten varias opciones teraputicas para la neu-ropata diabtica sintomtica; 3) hasta el50% de las PSD pueden ser asintomticas yexiste el riesgo de que en estos pacientes lospies sean insensibles al dao, y 4) la neuro-pata autonmica, particularmente la cardio-vascular, se asocia con una morbilidad sus-tancial e incluso con mortalidad. No se dis-pone an de un tratamiento especfico parael dao del nervio que subyace en esta pato-loga, salvo el control de la glucemia, quepuede retrasar moderadamente la progresin(79) pero no revertir la prdida neuronal. Sedispone de tratamientos sintomticos efica-

ces para algunas manifestaciones de la PSD(334) y de la neuropata autonmica.

Diagnstico de neuropata

Polineuropata simtrica distalLos pacientes con diabetes se deben someteranualmente a las pruebas de deteccin dePSD mediante exmenes como la sensacinde pinchazo, la percepcin de vibracin (conun diapasn de 128 Hz), la sensacin de pre-sin de un monofilamento de 10 g en la caradistal plantar de ambos dedos gordos del piey las articulaciones metatarsianas, y la eva-luacin de los reflejos aquilianos. La combi-

nacin de ms de una prueba detecta la PSDcon una sensibilidad >87%. La falta de per-cepcin del monofilamento de 10 g y unapercepcin disminuida de la vibracin predi-cen la aparicin de lceras en los pies (335).Es importante mencionar que, en pacientescon neuropata, particularmente cuando esgrave, siempre se deben considerar otrascausas aparte de la diabetes, como medica-ciones neurotxicas, envenenamiento conmetales pesados, abuso de alcohol, deficien-cia de vitamina B12 (especialmente en per-sonas que toman metformina durante perio-dos prolongados) (336), enfermedad renal,neuropata desmielinizante inflamatoria cr-nica, neuropatas heredadas y vasculitis(337).

Neuropata diabtica autonmica (338)Los sntomas y signos de disfuncin auton-mica se deben obtener con cuidado al elabo-rar los antecedentes y realizar el examen fsi-co. Las principales manifestaciones clnicasde la neuropata diabtica autonmica sontaquicardia en reposo, intolerancia al ejerci-cio, hipotensin ortosttica, estreimiento,gastroparesia, disfuncin erctil, disfuncinsudomotora, alteracin de la funcin neuro-vascular y, potencialmente, falla autonmicaen respuesta a la hipogluce

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