VIH

Fase asintomatica

Activa replicación viral en linfocitos, detección de alta viremia

Respuesta humoral tardía provoca descenso de viremia en pocas semanas.

Linfocitos CD4 disminuyen para luego volver a valores normales

Puede ser asintomática o acompañada de enfermedades leves similar a mononucleosis.

Primoinfección

Viremia se mantiene disminuida

Nº Linfocitos CD4 disminuye en 60 cel/ul/año

Linfocitos CD8 permanecen ligeramente elevados

Replicación viral continua en nódulos linfáticos

Linfocitos CD8 disminuyen al final del periodo

Población viral se vuelve mas heterogenea debido a mutaciones por presión de la respuesta inmune.

Puede presentar síntomas inespecíficos o enfermedades no marcadoras como pérdida de peso, fiebre, adenopatías persistentes, diarrea y candidiasis oral.

Aumenta viremia y bajo recuento de linfocitos CD4 (menor a 200/ul)

Alteración en células natural Killer, disminución funcional de linfocitos B y macrofagos.

Aumenta replicación viral con destrucción de células linfoides.

Población viral relativamente mas homogénea, mas virulenta y menos sensible a neutralización por anticuerpos.

Caracterizada por infecciones oportunistas tales como candidiasis esofágica o pulmonar, herpes simplex o zoster persistente, tuberculosis, citomegalovirus, neumoscistis, toxoplasmosis, molusco contagioso y condilomas acuminados.

Fase clínica de SIDA

Etapas

Receptor viral: linfocitos CD4

Vías de transmisión:

Semen y secreciones cervicovaginales

Sangre o productos sanguíneos infectantes

Transmisión perinatal: Intrauterina Intraparto Postparto (lactancia)

Aspectos Farmacológicos

Inicio de TAR Iniciar TAR para la prevención de la transmisión vertical del VIH en embarazadas sin

tratamiento previo a partir de la semana 20 de gestación.• La TAR debe iniciarse en la semana 14 cuando la CV es mayor de 100.000 copias/mL.• La TAR debe iniciarse de inmediato si la embarazada tiene criterios clínicos o inmunológicos de inicio de TAR.• Si la seroconversión se produce durante la gestación, deberá iniciarse TAR de inmediato.

Un factor importante a considerar es la toxicidad de los ARV, debido a esto es que se intenta limitar su uso al período de máxima eficacia, considerando riesgos y beneficios de exponer a la madre y al feto a estos fármacos por un período de tiempo mayor.

Se debe utilizar un esquema adecuado de tres drogas que permita supresión viral en forma oportuna y continuar TAR post parto:

En embarazadas sin uso previo de antiretrovirales y cuya única indicación es la prevención de la transmisión vertical: Zidovudina - Lamivudina- Nelfinavir o bien Zidovudina – Lamivudina – Saquinavir/ Ritonavir a partir de la semana 24 de gestación y suspensión de la TAR después del parto. Si hay contraindicación o toxicidad por Zidovudina, se recomienda su reemplazo por Didanosina. En caso de toxicidad por IP, se recomienda su reemplazo por Nevirapina con estricto control de pruebas hepáticas

En embarazadas sin uso previo de antiretrovirales pero con indicación de TAR por su condición clínica y/o inmunológica, considera las mismas combinaciones de inicio y de alternativas de cambio recomendadas para las mujeres sin requerimiento de TAR. En estos casos, la TAR debe iniciarse en cuanto se realiza el diagnóstico y debe continuarse de manera indefinida después del parto, pudiendo efectuarse cambio de esquema a Zidovudina - Lamivudina- Nevirapina post parto.

Si la condición VIH es diagnosticada por test rápido con trabajo de parto iniciado, se debe administrar Zidovudina durante el parto, agregando una dosis de Nevirapina, seguida de Zidovudina/ Lamivudina por 2 semanas.

Si se diagnostica embarazo después del primer trimestre en una mujer en TAR, ésta se debe continuar si la CV es menor a 1.000 copias/ ml, excepto si incluye Efavirenz o Estavudina, que deben ser reemplazados por otros ARV. Si se diagnostica el embarazo durante el primer trimestre de gestación, se debe decidir la continuación de la TAR o su interrupción transitoria hasta la semana 12. En mujeres con supresión incompleta de la carga viral, se debe efectuar estudio de genotipificación.

El uso de AZT IV continuo por la madre desde 4 horas antes del parto o cesárea y hasta el alumbramiento, independientemente de la TAR recibida durante el embarazo y del nivel de carga viral de la embarazada almomento del parto. En caso de no haber disponibilidad de AZT IV, se debe administrar una tableta de AZT o bien una tableta de AZT – 3TC vía oral 4 horas antes de la cesárea y repetir la dosis 3 horas después. En mujeres que no recibieron TAR durante el embarazo, al protocolo de AZT IV debe agregarse la administración oral de una dosis de Nevirapina y las 2 semanas de AZT/ 3TC a la madre.

El uso de AZT en jarabe o inyectable a partir de las 8 - 12 horas y durante las primeras 6 semanas de vida en todos los RN. A los RN de madres que no recibieron TAR según protocolo o bien recibieron Nevirapina durante el embarazo, se les debe administrar Nevirapina en 1 o 2 dosis, además de AZT.

La cesárea electiva a las 38 semanas de gestación, antes de una eventual rotura de membranas o del inicio del trabajo de parto espontáneo. En mujeres con TAR y CV indetectable y/o cuando el trabajo de parto ya está iniciado, la vía del parto se debe decidir en base a la situación obstétrica, por cuanto la cesárea de urgencia no tiene el mismo efecto protector de la cesárea electiva y el beneficio adicional de la cesárea con CV indetetectable no ha sido probado.

Monitorización: Se considera eficaz cuando se logra una disminución de alrededor de 1 logaritmo (log) de la carga viral a las 2 semanas de iniciada la TAR y 1,5 log. a las 4 semanas. Para ser considerada eficaz, la TAR debe lograr una disminución de 2 log. de la CV entre las 28 y 34 semanas de embarazo.A las 6 semanas de iniciada la terapia, deberá controlarse CV y posteriormente en forma mensual hasta que se haga indetectable.

Aspectos Psicosociales

Calidad de vida, entendiéndose según la OMS, como la o la percepción del individuo sobre su posición en la vida dentro del contexto cultural y el sistema de valores en el que vive, teniendo en cuenta sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. En paciente con VIH la sensación de incertidumbre en relación con las esperanzas y expectativas de la vida en general y de la familia, además de las redes de ayuda en particular afecta considerablemente la calidad de vida la persona.Adherencia al tratamientoRedes de apoyoAislamiento y maltrato.Temores, ansiedades y posibles depresiones frente al resultado del examen.Miedo al contagio de su hijo.Estigmatización social y rechazo.Importancia de grupos de autoayudaRelacionado con el nivel educacionalConsumo de alcohol y/o drogas

Conductas matrona/ matrón

Debemos realizar consejería previa sobre VIH a todas las embarazadas con su respectivo consentimiento informado para la posterior detección de la infección del VIH.

Debemos realizar prevencion de posible contagios de otras ITS, así como detección precoz para una posterior derivación para el tratamiento de estas.

Educación sobre medidas de higiene para la prevención de ITU por ser factor predisponente para transmisión vertical del VIH.

Realizar las derivaciones correspondientes. Realizar contención a la usuaria. Dar educación con respecto a la importancia que tienen los tratamientos durante el

embarazo. Lograr que la usuaria tenga adherencia a las consultas. Educar con respecto a las posibles conductas de riesgo que presente. Educar a la madre sobre los mecanismos de transmisión después del nacimiento del

Recién nacido.