Cas clínicSessió de Malalties Infeccioses 11/02/2015

Hospital Clínic i Provincial de Barcelona

Anna Pardo i Pelegrín

R4 Medicina Interna

Hospital Universitari Sagrat Cor

Supervisió: Nazaret Cobos

Motiu de consulta

Home de 84 anys, ingressat per shock hipovolèmic secundari a hemorràgia digestiva baixa

Antecedents personals

Independent per ABVD

Actualment, viu sol a Barcelona i té una cuidadora 3h/dia

Sense contacte amb animals. No viatges recents

Ex-fumador des de fa 3 anys d’1paq/dia

Antecedents patològics Hipertensió arterial

Dislipèmia

Diabetes mellitus tipus II, en tractament amb insulina. Nefropatia diabètica. Insuficiència renal crònica

AIT. Estenosis significativa de caròtida dreta, implantant-se stent

Flutter auricular. En tractament amb betabloquejants i rivaroxaban

Cardiopatia isquèmica, que va debutar al 2008 en forma d’angor d’esforç. Coronariografia: lesió a OM. Es va implantar stent recobert a branca principal i angioplàstia simple de la branca secundària

Cardiopatia valvular. Ecocardiograma (maig 2012): Estenosis Ao lleugera, IM e IT lleugeras, calcificació de les vàlvules

Vasculopatia perifèrica

Anèmia ferropènica, d’anys d’evolució, en tractament amb transfusions periòdiques, per intolerància de ferro oral

Hiperuricèmia

Malaltia actual

Ingrés el 28/11/2014 en context de parada cardio-respiratòria per shock hemorràgic secundari a angiodisplàsia de còlon i tractament anticoagulant

El 6 de gener, presenta febre amb augment de reactants de fase aguda, sense focus infecciós aparent, retirant-se el catèter venós central

Hemocultius: CGP “en racimos”

Estafilococs

TTP >15h ECN

GenXpert: MSSA vs MRSA

TTP < 15h

S.aureus

Possibilitats diagnòstiques:1. Contaminació2. Bacterièmia del catèter3. Altres dispositius

endovasculars?

MALDI-TOF

Cultiu punta catéter S.epidermidis

Febre 39ºC i retirada del catèter

Meropenem + teicoplanina

5/1 6/1 8/1 9/1 12/1 14/1

15/1

16/1

19/1

22/1

27/1

PCR 9.05 10.03 20.09 21.31

15.67

16.25

15.03

Leucòcits 16790

18780 11670

11060 9920 12310

11120

10350

Punta catèter(S.Epidermidis)

+ - -

Hemocultius(S.Epidermidis)

+ + + + - - -

daptomicina

Evolució Bacterièmia persistent

Bacterièmia persistent per S. epidermidis

Orientació diagnòstica i actitud inicial

Possibilitats diagnòstiques:

1. Nova bacterièmia del catèter

2. Tromboflebitis sèptica iugular

3. Endocarditis sobre vàlvula nativa

4. Al re-interrogatori, refereix dolor lumbar Espondilodiscitis

A més: Necrosis distal 3r dit peu esquerre + isquèmia intestinal a FCS èmbols sèptics??

Proves complementàries

Ecocardiograma transesofàgic: Descarta vegetacions. FEVE 55%. Doble lesió aòrtica, ambdues lleugeres. Vàlvula aòrtica trivalva degenerativa, amb filament mòbil que suggereix fibrina. IM lleugera. Trombo mòbil a la superfície de placa d’ateroma complicada, a nivell de aorta toràcica descendent (8mm)

Ecografia troncs supraaòrtics: ateromatosis severa. No s’observa trombosis

RM dorso-lumbar: espondilodiscitis L3-L4 amb imatge de petita col·lecció paravertebral lateral esquerra i espondilodiscitis L1-L2

PET: sense captació a altres nivells

RMN dorso-lumbar

Febre 39ºC i retirada del catèter

Meropenem + teicoplanina

5/1 6/1 8/1 9/1 12/1 14/1

15/1

16/1

19/1 22/1

27/1

PCR 9.05 10.03 20.09 21.31

15.67 16.25

15.03

Leucòcits 16790

18780 11670

11060 9920 12310 11120

10350

Punta catèter(S.Epidermidis)

+ - -

Hemocultius(S.Epidermidis)

+(16h)

+(30h)

+(30h)

+(32h

)

- - -

daptomicina Dapto + Fosfo+ Rifa

Dapto + Fosfo + Line

EVOLUCIÓ

Revisió

Espondilodiscitis

0.5 – 2.5 casos /100.000 habitants

Predomina en homes d’edat avançada

Patologies predisposants més freqüents: diabetis, ADVP, immunosupressió, neoplàsies, cirurgia columna, bacterièmia per catèter, infecció intercurrent

La localització lumbar és la més freqüent

Mortalitat <5%. Seqüeles neurològiques 10-30%

Causes més freqüents: S.aureus i E.Coli; ECN (16-20%)

Adquisició comunitària (o espondilodiscitis espontània)

Secundària a cirurgia de columna

Nosocomial o relacionada amb atenció sanitària

Diagnòstic

El recompte leucocitari pot ser normal. VSG i, sobre tot, PCR, són útils per monitoritzar resposta

Diagnòstic per imatge:

Rx simple: normal fins a 2-4 setmanes

TAC: canvis precoços, bona valoració cortical i parts toves

RMN: la tècnica més sensible (90%) i específica, des de les primeres 2 setmanes; major resolució per infiltració òssia o intradural

Gammagrafia: menor sensibilitat i especificitat que RMN

Diagnòstic microbiològic:

Hemocultius positius en el 25-70% (sobre tot, en cas d’endocarditis associada)

Biòpsia guiada per TAC (si HC negatiu): sensibilitat 50-75%

Cap d

’elle

s és

úti

l en

seguim

en

t d

e la r

esp

ost

a

Tractament espondilodiscitis

Inicialment, repòs

Valorar tractament quirúrgic

Pauta antibiòtica empírica (activa enfront Staphylococ, Streptococcus i BGN) canvi segons antibiograma

Durada clàssica:

Cicle endovenós, mínim 4 setmanes (4-6)

Manteniment per via oral, 6-8 setmanes més (o normalització paràmetres)

Espondilodiscitis hematògena per ECN

Endocarditis nativa ECN vs S.aureus:- S’associa més a marcapassos- Forma vegetacions per igual- És menys embolígena- Té la mateixa mortalitat

Conclusions

L ’espondilodiscitis hematògena per ECN:

Assoleix una freqüència de fins al 20%

S’associa a endocarditis sobre vàlvula nativa, fins en un 28%

La mortalitat és ~ 15%, i no és superior quan s'associa a endocarditis

La mortalitat de l’endocarditis per ECN és la mateixa que per S.aureus (~25%)

La durada del tractament de l’espondilitis de 6 setmanes, no és inferior a 12 setmanes, en quant a pronòstic i/o mortalitat

26.159 bacteremias H.Clinic de 1991-2015.

4. 072 (16%) bacteremias por ECN.

71 episodios de espondilodiscitis. 3/1000 HC.

9 espondilodiscitis por ECN(13%):

3 asociadas a endocarditis (33%).

4ECN, 1S.haemolyticus, 3 S.epidermidis, 1. S.lugdunensis.

2 Exitus (22%)

Don’t Panic!!

9/4072= 2espondilitis/1000 bacteremias por ECN:

Bibliografia Spontaneous pyogenic vertebral osteomielitis and endocarditis: Incidence, risk factors, and outcome. Carlos

Pigrau, Benito Almirante, Xavier Flores et al. The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24

Espondilitis infecciosa. Vicente Pintado-García. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(8):510-7

Spontaneous Pyogenic Vertebral Osteomyelitis in Nondrug Users- Joan M. Nolla, Javier Ariza, Carmen Gómez-Vaquero et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 31, No 4 (February), 2002: pp 271-278

Long course of daptomycin in the treatment of meticillinresistant Staphylococcus epidermidis endocarditis and spondylodiscitis. Matteo Bassetti, Małgorzata Mikulska, Eva Schenone et al. Letters to the Editor / International Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 281–291

Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review. Adrianne J.Torda, Thomas Gottlieb and Ross Bradbury. Clinical Infectious Diseases. 1995; 20: 320-8

Postoperative Spondylodiskitis: Etiology, Clinical Findings, Prognosis, and comparison with Nonoperative Pyogenic Spondylodiskitis. Manuel E. Jiménez-Mejías, Juan de Dios Colmenero, Fernando J. Sánchez-Lora et al. Clinical Infectious Diseases 1999;29:339–45

Emergence of Coagulase-Negative Staphylococci as a Cause of Native Valve Endocarditis. Vivian H. Chu,1,2 Christopher W. Woods,1,3 Jose M. Miro et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:232–42

First report of spondylodiscitis due to vancomycin heteroresistant Staphylococcus capitis in immunocompetent host. Claudia Bianco, Fabio Arena, Barbara Rossetti et al. J Infect Chemother 20 (2014) 639e642

Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)- José Miguel Cisneros-Herrerosa, Javier Cobo-Reinosob, Miquel Pujol-Rojo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30

Multifocal discitis caused by Staphylococcus warneri. Nadia Announ a, Jean Pierre Mattei a, Sami Jaoua et al. Joint Bone Spine 71 (2004) 240–242

The changing epidemiology of bacteraemic osteoarticular infections in the early 21st century. O. Murillo1, I. Grau1, J. Lora-Tamayo1 et al. Clin Microbiol Infect 2014

Pyogenic Vertebral Osteomyelitis: A Systematic Review of Clinical Characteristics. E. Mylona, MD, M. Samarkos, E. Kakalou et al.

Bibliografia Pyogenic vertebral osteomyelitis. Eugene J.Carragee. Journal of Bone and Joint Surgery. Jun 1997; 79-86

Patogenia de las espondilodiscitis. Tomás Ramón Vázquez y Antonio Domínguez Atanes Sandoval. Seminarios de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 8 / Núm 1 - pp. 10-4 / 2007

Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases. J D Colmenero,M E Jiménez-Mejías, F J Sánchez-Lora et al. Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:709–715

Vertebral Osteomyelitis: Long-Term Outcome for 253 Patients from 7 Cleveland-Area Hospitals. Martin C. McHenry,1 Kirk A. Easley,2 and Geri A. Locker. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1342–50

Vertebral osteomyelitis and prosthetic joint infection due to Staphylococcus simulans. Razonable RR , Lewallen DG, Patel R, Osmon DR. Mayo Clin Proc. 2001 Oct;76(10):106770

Vertebral osteomyelitis and native valve endocarditis due to Staphylococcus simulans: a case report. Vallianou N , Evangelopoulos A, Makri P et al. J Med Case Rep. 2008 May 29;2:183

Vertebral osteomyelitis secondary to aS. schleiferi infection from a cardiac defibrillator. Diego Menesesa, Beatriz Díaz-Pollána, Adelaida Garcia Peredab, Francisco Arnalich Fernández . EIMC-1150

Emergence of Coagulase-Negative Staphylococci as a Cause of Native Valve Endocarditis. Vivian H. Chu,1,2 Christopher W. Woods,1,3 Jose M. Miro et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:232–42

Perfil actual de la endocarditis por estafilococo coagulasa negativo en válvulas nativas izquierdas. Ana Revillaa, José A. San Romána, Javier Lópeza et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):749-52

Clinical and Laboratory Characteristics of Infective Endocarditis When Associated with Spondylodiscitis. G. Le Moal · F. Roblot · M. Paccalin et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2002) 21:671–675

A Seven-Year Prospective Study on Spondylodiscitis: Epidemiological and Microbiological Features. C. D’Agostino, L. Scorzolini, A.P. Massetti et al. Infection 2010; 38: 102–107

Health Care Associated Hematogenous Pyogenic Vertebral Osteomyelitis. Carlos Pigrau, MD, Dolors Rodrıíguez-Pardo, MD, Nuria Fernández-Hidalgo et al. Medicine Volume 94, Number 3, January 201