Dr. Yasemin Erten

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

ESA KULLANIMI VE KARŞILAŞILAN SORUNLAR

Anemi Kronik böbrek hastalığının bir komplikasyonudur

Bright R: Cases and observations: Illustrative of renal disease accompanied by the secretion of albuminous urine. Guys Hosp Rep 1: 338, 1836

TND Verileri (2016)ANEMİ

• Kadınlarda < 12 g/dl

• Erkeklerde < 13 g /dl

WHO 1968 / KDIQO 2012

EVRE 5 KBH ‘da >% 90

• Kardiyovasküler morbiditeyi (SVH, kalp yetmezliği) arttırır

• Yaşam kalitesini azaltır

• Bilişsel bozukluk yapar

• Genel mortaliteyi arttırır

Kronik Böbrek Yetmezliğinde (KBY) Aneminin Sonuçları

62931 KBH hastası 4 yıllık izlem; anemik hastalarda

mortalite riski anemik olmayanlara göre belirgin yüksek

KBH’da anemi tedavisi

1980’li yılların sonlarına dek kan transfüzyonu ile yapılmaktaydı

Dezavantajları Enfeksiyon bulaşı

Demir birikimi

Allerjik reaksiyon

Tx Adaylarında allosensitizasyon riski

Eritropoezi uyaran ilaçlar(ESA) anemi tedavisinde yerini alması

Bert (1882),Viault (1890),Niescher

(1890)

Hipoksi eritrosit sayısı arasında direk

ilişki

Reissmann, Ruhenstroth-

Bauer(1950)

EPO – Hipoksi – anemi ilişkisi

Hodgson ve Toha (1954) EPO aktivitesinin idrarda ilk kez

gösterilmesi

Jacobson Eugene Goldwasser

(1957)

EPO üretiminin böbrek orijinli

olduğunun bildirilmesi

Kuratowsha ve ark, Fisher ve

Birdwell(1961)

EPO’nun böbrekte yapıldığının

konfirme edilmesi

Katz ve ark (1968), Fried (1972) EPO’nun karaciğerde de

sentezlendiğinin bildirilmesi

Miyake ,Eugene Goldwasser

(1977)

EPO’nun ilk kez izolasyonu ve

tanımlanması

Jacobs ve ark (1985), Lin ve ark

(1985)

Rekombinant EPO’nun geliştirilmesi ve

klinikte kullanımı

Eritropoetinin renal anemide kullanılmasının onaylanması

1989

KBH’DA ESA TEDAVİSİ

• Hastaların yaşam kalitesini arttırır (Bilişsel işlev, cinsel yaşam, fonksiyonel kapasite, egzersiz toleransı)

• SVH’ ni geriletir

Delano BG. AJKD 1989 Nissenson AR.Semin Nephrol. 1989 Zehnder C Nephron. 1992

Pascual J, Clin Nephrol. 1991

Benz RL AJKD 1999

“Recombinant human erythropoietin is arguably the most successful therapeutic application of

recombinant DNA technology to date”

H. Franklin Bunn, N Engl J Med 2009

“ It is one of the great contributions to science or medicine of the 20th century, comparable to

the discovery of insulin.”

Donald Stainer 2010

HİPERTANSİYONU KOYACAKSIN

RAINE AEG (1988) : rHuEPO anemi tedavisinde önemli bir buluş, ancak kan viskozitesi ve vasküler direnç artışına; böylece hipertansiyona sebep olması

kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi arttırabilir !!!!!!

Bu nedenle riske sebep olmaksızın semptomları rahatlatacak optimum dozun belirlenmesine gereksinim var

Normal Hematocrit StudyKardiyak sorun bulunan hemodiyaliz hastalarında EPO tedavisi ile Normal Hct

düzeyi (%42) ölüm riski ve ölümcül olmayan MI riskini ↑ 29.Ayda sonlandırıldı

Normal Hct (%42 )

N=618

Düşük Hct

(%30)

N=615

Ölüm 183 (30%) 150 (24%)

Non-fatal MI 19 (3.1%) 14 (2.3%)

Vasküler

giriş

trombozu

39% 29%

CREATE: 603 Evre 3-4 KBH hastası (Epoetin Beta)Grup 1; Hb:13-15 g/dl, Grup 2: Hb:10.5-11.5 gdl hedef

HB’nin normal değerlere getirilmesinin KVO, SVH üzerine faydası yok , **Diyalize başlama Grup 1’ de daha erken,*

Yan etki: Hipertansif atak, başağrısı grup 1’de ↑

CHOIR : 1432 KBH hastası (Epoetin Beta)Grup 1; Hb:13.5 g/dl, Grup 2: Hb:11.3 g/dl hedef

Primer kompozit sonlanım: Ölüm, MI,KKY ve inme nedeniyle hospitalizasyon,

SONUÇ: İki grupta yaşam kalitesinde artış benzer, primer sonlanım noktası Grup 1’de fazla

YORUM: Hb; 13.5 g/dl kardiyovasküler riski arttırıyor

CHOIR Sekonder analiz; Yüksek Hb hedefi, ESA dozunun

artmasına, böylece yüksek diyastolik KB ve komplikasyonlara yol açıyor. (yüksek diyastolik KB’nın yan etkilerle ilgisi yok)

TREAT STUDY4038 hasta Çok merkezli çift kör randomize *plasebo kontrollü çalışma

Evre 2-4 diyabetik KBH hastalarıHedef Hb: 13 g/dl (Darbepoetin)

Primer sonlanım: ölüm ve ölümcül olmayan kardiyovasküler hastalıkSonuç: darbepoetinin primer kompozit sonlanımı azaltıcı etkisi yok

YORUM: Hb 13 g/dl olarak hedeflendiğinde inme riski artıyor

KDIGO 2012

SDBY bulunan hastalarda ESA Hb >10 g/dl iken başlanmamalı,

Hb 13 g/dl üzerinde iken kullanılmamalı

Hb hedefi >11.5 g/dl olmamalı

Kanser hastalarında ESA kullanımı( FDA ONAYI: 1993)

Kanser Hastalarında anemi sık

Kullanım endikasyonu:

Transfüzyon ihtiyacının ortadan kaldırması

Kemoterapiye yanıtın arttırılması

21

Henke ve ark(Lancet 2003) (NeoRecormon [Epoetin beta])

• Randomize çift kör plasebo kontrollü çalışma

– 351 hasta / baş & boyun kanseri

– Radyoterapi uygulanıyor

– Hgb < 12 g/dL kadınlar

Hgb < 13 g/dL erkekler

Hedef Hb: kadınlarda 14 g/dl, erkeklerde 15 g/dl

%82 hedef sağlanıyor

Lokorejyonel progresyonsuz yaşam süresi

plasebo grubuna göre belirgin düşük

( adjusted relative risk 1.62 %95 Cl 1.22-2.14; p=0.0008, survival: 1.39 (1.05-1.84, p=0.02)

• ESA ile Hb’nin yükseltilmesi anemiyi düzeltir, ancak kanser kontrolü yada yaşam süresi üzerine olumlu etkisi yok

22

Breast Cancer Erythropoietin Trial (BEST) (EPREX [Epoetin alfa])

• Randomize çift kör plasebo kontrollü çalışma

• 939 metastatik meme kanseri hastası

– Hb < 13 g/dl iken tedavi başlanıyor

– Primer hedef 12 ayda yaşam süresine etkisini değerlendirmek

– Hedef Hb: 12-14 g/dl

– 4. ayda sonlandırılıyor

23

BEST Trial

4.ayda• Hastalık progresyonunda 2 kat artış

EPREX 6% (28/469)

Plasebo 3% (13/470)

• Erken mortalitede 2.5 kat artış

EPREX 8.7% (41/469)

Plasebo 3.4% (16/470)

FDABlack box warning for ESA 2007

Kan transfüzyonunu önleyecek en düşük EPO dozu uygulanmalı

ESA’lar Hb düzeyi > 11 g/dl olduğunda ciddi KVO, tromboembolikolay, inme ve mortaliteyi arttırıyor

Meme, serviks, baş-boyun, lenfoid ve küçük hücreli olmayan AC kanserlerinde yaşam süresini kısaltıyor, tümör progresyonunu hızlandırıyor, rekürrensi arttırıyor

ESA’lar Kür beklentisi ile myelosupresif tedavi alan hastalarda kullanılmamalı

• CHOIR (Drüeke 2006),

• CREATE (Sing 2006)

• NORMAL HCT (Besarab 1998)

Yüksek Hb = ↑morbidite-mortalite !!!!

• CHOIR II (Szczech 2008)

Mortalitenin nedeni Hbdüzeyinden çok yüksek doz EPO uygulaması

• DRIVE (Coyne 2007)

(i.v. Fe tedavisi ile anemiye yanıt alınması + EPO dozunda azalma

• FDA 2007

ESA yanıtı düşük olanlarda kan transfüzyonunu önleyecek en düşük EPO dozu uygulanmalı

SONUÇ ???

Demir

ESA

i.v. Demir kullanımı 2002’de %64, 2008’de %76

Ort Demir dozu:2002: 500 mg, 2008: 650 mg

Ort EPO dozu:2002:65 000 U2006: 77 000 U2008:71 000 U

Ort Hb düzeyi: 2002:11.7 g/dl2007:12.1 g/dl2008: 11.6 g/dl

Başlangıç ESA yanıtsızlığı: Kiloya uygun dozda ESA başlanmasına rağmen ilk bir ayda Hb düzeyinde bazale göre artış olmaması

Sonradan gelişen ESA yanıtsızlığı: Stabil dozda tedavi devam ederken, Hb ‘ i sabit düzeyde tutmak için kullanılan dozun %50 sinden fazla olacak şekilde iki kez doz artımının gerekliliği

KDIQO 2012

ESA CEVAPSIZLIĞI – DİRENCİ ( % 10-20 )

ESA Direnci Nedenleri

Kolayca düzeltilebilenler Düzeltilme potansiyeli olanlar

Düzeltilmesi mümkünolmayanlar

Demir eksikliği İnfeksiyon-inflamasyon Hemoglobinopatiler

VitB12-Folat eksikliği Yetersiz diyaliz Kemik iliği hastalıkları

ACEI Hemoliz

Uyumsuzluk Kanama

Hipotiroidizm Sekonderhiperparatiroidizm

PRCA

Malignensi

Malnutrisyon KDIQO 2012

ESA direnci KVO ve ölüm açısından önemli bir risk faktörü

ESA direnci

• ESA direnci sıklıkla inflamasyon, malnutrisyon, hiperparatiroidizm, düşük demir depoları ve diğer komorbid durumlarla birlikte

• Bu etkenler dışlandığında da ESA direnci mortalite için risk faktörü.

• Eritropoetine karşı oluşan ab’ların endojen ve eksojen EPO’larıntümünü yok etmesi

• Serumda EPO saptanamayacak düzeydedir, eritropoez olanaksızlaşır

• 8 haftadan uzun süreli ESA kullanan hastada;

• Hb düzeyinde 1-2 hafta içinde 0.5-1 g/dl düşüş olması ***transfüzyon gereği ortaya çıkması)

2003’te EPREX formulasyonunun değiştirilmesi ile birlikte sıklığı çok azalmıştır

Pure Red Cell Aplasia (PRCA)

OLGU 1• 65 yaşında kadın hasta

• 20 yıldır Tip 2 DM tanısı +, 3 yıldır HD’de, 3 kez fistül denemesi başarısız olunca sol kola AV greft takılmış, greftin tromboze olması sonucunda son 8 aydır kalıcı kateterden HD’e giriyor

• Kullandığı ilaçlar: Ramipril 10 mg, Nifedipin 60 mg, Caasetat, calcitriol, insülin

• Vücut ağırlığı 80 kg

Eylül Ekim Kasım Aralık

ESA dozu 4000 ü/hf 6000 ü/hf 8000 ü/hf 8000 ü/hf

i.v. Demir dozu 100 mg/ay 100 mg/ay 100 mg/ay 100 mg/ay

Hb g/dl 11.3 10.3 10.4 9.8

Serum ferritin ng/ml 380 500

TSAT % 33 34

OLGU 1

• Öncesinde sabit ESA dozunda stabil seyreden Hbdüzeyinde düşme +

Belirteç Ne

ESA DOZUNU ARTTIRALIM ?

YAKLAŞIM ?

ESA DOZUNU ARTTIRMAYALIMÇÜNKİ;

Başlangıç dozunda 80 kg X150 U eritropoetin = 12 000 U yapılabilir

Hastanın EPO dozu iki kez % 50 oranda arttırılmasına rağmen Hb düzeyi düşük seyrediyor = ESA Direnci

• Hastada 4000 U ESA ile Hb stabil iken, direnç geliştikten sonra doz 8000 U’yeçıkılıyor

ESA direnci varlığında Hb için istenen düzeyi sağlayan dozun 2 katının üzerine çıkılmamalı

(KDIQO 2012)

Dirençli anemi varlığında istenecek tetkikler

Pratik Yaklaşım

• Tam kan sayımı (eritrosit

indeksleri)

• TSAT

• Ferritin

• Mutlak Retikülosit sayısı (Kan

kaybı, hemoliz)

• Vit B12, Folik asit

• Serum PTH düzeyi

• Serum CRP düzeyi

• Kt/V

İleri Tetkikler

• Serum idrar immün fiksasyonu

• Hemoglobin elektroforezi

• Kemik iliği incelemesi

• Alüminyum düzeyi

• LABORATUAR:

• MCV:86, MCH: 34

• TS: %34

• Ferritin: 500

• Albumin: 3. 5 g/dL

• Vit B12: 455 pg/ml ( N )

• Folik asit: 15 mg/dl ( N )

• iPTH: 135 pg/ml

• CRP = 28 mg/ L (N: 0-6)

• Kt/V: 1.4

Belirteç Ne

ACEI’nukeselim

YAKLAŞIM ?

RAS (ACEI-ARB) BLOKERLERİ

Tartışmalı

Olası Mekanizma;

• ACE insersiyon/delesyon polimorfizmi

• AT 2 bağımlı EPO salınımının baskılanması

• Doğal eritropoez inhibitörünün (AcSDKP) yıkılmasının ACEI’lerı ile önlenmesi

• Azaltılabilir - Kesilebilir

ANCAK DAHA ÖNEMLİSİ !!!

Enfeksiyon/inflamasyonodağı araştırılmalı

CRP: Yüksek (28 mg/L),

• FİZİK MUAYENE: Ateş: 36.6 C ( Normal olması hemodiyaliz hastasında enfeksiyonu dışlamaz)

• Kateter çevresi temiz, tünelde enfeksiyon bulgusu yok, kültür üreme ( - )

• Dişetleri hipertrofik, hiperemik, ağız hijyeni kötü

OLGU 2

• (Diyaliz hastalarında Kateter veya AV greft olanlarda enfeksiyon ilişkili ESA direnci ↑ (Goicoechea M, NDT 2001)

• *Katetere / AV grefte bağlı infeksiyon olmazsa bile inflamasyon ilişkili ESA direnci olabilmekte (Goldstein SL, Kidney Int 2009)

• Çözüm: Mümkünse doğal AV fistül oluşturulmalı, işlev görmeyen greftvarsa çıkarılmalı

• Periodontitis = dişeti hastalığı ; Normal populasyonda %10-15, diyaliz hastalarında daha sık,

• ↑CRP ve EPO direncine yol açabilmekte (Kadiroğlu AK, Blood Purif 2006)

• Periodontal tedavi sistemik inflamasyon yapıyor, ESA direncini azaltıyor• Siribamrungwong M , Ther Apher Dial 2014

• ESA duyarlılığını arttırmak için tedavi edilmeli

OLGU 2

• 72 yaşında erkek hasta

• 30 yıldır DM, 20 yıldır HT tanısı +, AV fistülden haftada 3 kez HD tedavisi görüyor

• Özgeçmişi: 1 yıl önce geçirilmiş iskemik SVO (+)

• Kullandığı ilaçlar: Amlodipin , Ca asetat, calcitriol ,aspirin 100 mg, insülin

• Vücut ağırlığı 80 kg

Olgu 2

Eylül Ekim

ESA dozu 6000 ü/hf 6000 ü/hf

i.v. Demir dozu, 100 mg/ ay 100 mg/ay

Hb g/dl 11.2 7.8

• Hastanın sabit dozda ESA reçetesi verilmiş olmasına rağmen, son tetkikte HB’de belirgin düşüş gözleniyor

İlk Yaklaşım

Hastaya EPO yapılıyor mu ?

(Hastanın tedavi çizelgesi kontrol edilmeli )

Kan kaybı var mı ?

Mutlaka araştırmak lazım !!!!!

• EPO düzenli uygulanıyor

Öyküde; • GIS kanama tanımlamıyor• Damar giriş yolunda kanama yok• Ürogenital kan kaybı tanımlamıyor• Diyalizörde pıhtılaşma yok.

Belirteç Ne

ESA DOZUNU ARTTIRALIM ?

YAKLAŞIM ?

Hastada SVO öyküsü +,

KDIGO: İnme öyküsü varlığında ESA tedavisi konusunda çok dikkatli olunmalı (1B)

ESA DOZUNU ARTTIRMAYALIMÇÜNKİ;

• FİZİK MUAYENE: Ateş: 37.0C

• Sağ ayağında enfekte diyabetik ayak ülseri + (Bir ay önce başladığını, son 10 gündür pürülan akıntı olduğunu belirtiyor)

OLGU 1

• AKŞ: 224 mg/dl

• CRP = 32 mg/ L (> 20 mg/L = ESA direnci)

• ESR: 48 mm/s

• Albumin: 3.2 g/dL (

• Vit B12: 476 pg/ml ( N )

• Folik asit: 12 mg/dl ( N )

• iPTH: 312 pg/ml

• Kt/V: 1.4

• BK: 11.500/mm3

• TS: %26,

• Ferritin : 970 ng/ml

OLGU 2

• Ayak yarasından kültür alındıktan sonra ampirik Sulbaktam + ampisilin başlanıyor,

• Enfeksiyon olduğu için İV demir tedavisi kesiliyor

3 gün sonra hastanın ateşi 38.5 C

BK: 22.500/mm3

CRP: 92 mg/L

ESR: 70 mm/s

Ayak sürüntüsünde MRSA ürüyor.

Ayağa debritman yapıldıktan sonra hastaya parenteral Linezolidbaşlanıyor

Hasta çok halsiz olduğunu belirtiyor

Belirteç Ne

ESA’yla mı devam edelim?

Kan transfüzyonu mu yapalım ?

YAKLAŞIM ?

Hastada ; • Diyabetik ayak (Aktif inflamasyon – infeksiyon) direnç için risk faktörü

(Enfeksiyon inflamasyon varlığında ESA yanıtı tamamen kaybolabilir)

• Geçirilmiş SVO öyküsü +

KDIGO 2012: • ESA tedavisi etkin değil ise (hemoglobinopati, Kİ yetersizliği, ESA direnci)• ESA Tedavisi yarardan çok zarar verecekse;

Aneminin tedavisinde kan transfüzyonunun yararı riskinden fazla olabilir (2C)

Geçirilmiş SVO öyküsü olanlarda SVO tekrarlama riski fazla (TREAT 2009)

Belirteç NeYAKLAŞIM

Kan transfüzyonu yapar, enfeksiyon iyileştikten sonra ESA ile devam ederiz

OLGU 3

• 22 yaşında erkek hasta

• KBY ety: VUR

• 13 yıldır SDBY tanısı +, 3/hf Hemodiyaliz tedavisi görüyor

• VA: 40 kg,

• Boy:133 cm

• Kullandığı ilaçlar: Calcitriol 3 mcg/hf, amlodipin 10 mg

OLGU 3

Eylül Ekim Kasım Ocak

ESA dozu 4000 ü/hf 4000 ü/hf 6000 ü/hf 6000 ü/hf

i.v. Demir dozu, mg/hf

100 mg/ay 100 mg/hafta (Toplam 1000 mg)

100 mg/hafta 100 mg/ay

Hb g/dl 9.3 8.2 6.7 6.5

Serum ferritin ng/ml 250 520

TSAT % 18 38

B12 / Folik Asit 377/ 20 (N) 425/18

CRP 8 11

iPTH 850 1700 2300

Calcitriol i.v 3 mcg/hf 6 mcg/hf

Cinacalcet 30 mg-60 mg

Kasım ayında iPTH’da artış eğilimi nedeniyle 6 mcg/hf i.v. Calcitriol + cinacalcet 30-60 mg kullanılıyorOcak ayında iPTH: 2300 Paratiroid sintigrafisi- USG: Nodül yok

OLGU 3

Eylül Ekim Kasım Ocak Nisan Haziran

ESA dozu 4000 ü/hf 4000 ü/hf 6000 ü/hf 6000 ü/hf 4000 ü/hf 2000 ü/hf

i.v. Demir dozu,

100 mg/ay 200 mg/hafta (Toplam 800 mg)

100 mg/ay 100 mg/ay 100 mg/ay 100 mg/ay

Hb g/dl 9.3 8.2 6.7 6.5 9.8 11.8

Serum ferritinng/ml

250 490 520 498

TSAT % 18 32 38 33

B12 / Folik Asit 377/ 20 (N)

425/18

CRP 8 11

iPTH pg/ml 850 1700 2300 72

Paratiroidektomi sonrası Hb düzeyinde belirgin artış ile birlikte EPO dozunda azalma +

Şubat ayında hastaya subtotal paratiroidektomi yapılıyor.Patoloji: 4 bezde de Paratiroid hiperplazisi

• ESA yanıtı; PTH 300 pg/ml iken %90; 600 pg/ml iken %79; 900 pg/ml iken %67

1000 pg/ml’ye doğru arttıkça ESA’ya karşı % 30’ a ulaşan direnç (Gaweda AE, JASN 2010)

Etki mekanizması

• Eritroid prekürsörlerinde azalma,

• Endojen EPO sentezinde direkt inhibisyon,

• Eritroid yaşam süresinde kısalma

• Vit D eksikliği

Kemik iliği fibrozisi gelişse bile cerrahi ya da medikal tedavi ile EPO duyarlılığında artış

Sekonder Hiperparatiroidizm

OLGU 4

• 48 yaşında erkek hasta• IgA nefropatisine bağlı KBH + Hipertansiyon +• 3/ Hafta HD tedavisi başlanıyor• 70 kg• Kullandığı ilaçlar: Nifedipin 2x60 mg, kalsiyum asetat

Hb: 9.5 g/dlTS: %18, ferritin: 130 pg/ml1000 mg İV demir yüklemesi sonrası ;

Hb: 9.8TS: % 26, Ferritin: 355 pg/mlESA: 2x4000 U + 100 mg/ ay iv demir tedavisi başlanıyor,1 ay sonra Hb: 11.0 g/dlESA 1x4000 U sabit dozda devam ediyor Hb 11-12 g/dl arasında stabil

• Hasta diyalize başladığında • Diyaliz öncesi KB 140/80 mmHg• Diyaliz sonrası 130/80 mmHg civarında

• Diyaliz UF miktarı 3-4 lt/seans

• 3 ay sonra Diyaliz öncesi KB 160/100 mmHg, Diyaliz sonrası KB 170/100 mmHg

Belirteç Ne

ESA YAPALIM MI?

YAKLAŞIM ?

ESA ve Hipertansiyon

• Hipertansiyon (prediyaliz KB >140/90 mmHg), KBH’nın en önemli komplikasyonlarından bir tanesi

• ESA tedavisi ile alevlenebilmekte• Eski çalışmalarda sık (Yüksek Hb hedefi , yüksek doz uygulama)• Günümüzde daha düşük dozlar hedefleniyor• ESA ilişkili hipertansiyon hiperviskozite, hipoksik vazodilatasyonun

ortadan kalkması, endotelin ile ilişkili• Hipertansiyon varlığında genel olarak ESA tedavisine devam edilmeli• ESA tedavisine başlamadan önce kan basıncı yeterince kontrol

edilmeli• Malign hipertansiyon varlığında ESA kesilmeli

KDIGO 2012

• Kuru ağırlığını gözden geçirmeli, gerekirse azaltılmalı

• Antihipertansif ilaçları düzenlenmeli

• ESA düşük dozda devam edilebilir

2 Yıl sonra Hasta 1 aydır süregelen başağrısıtanımlıyor, yakınları kişilik değişikliği geliştiğini, agresifleştiğini belirtiyor

Beyin tomografisi : Frontal kitle

• Tedavi : Cerrahi rezeksiyon

• Histopatolojik tanı: Glioblastoma multiforme

• Hastaya radyoterapi planlanıyor

Belirteç Ne

ESA Tedavisi ?????

YAKLAŞIM ?

ESA tedavisi

• Kanserli hastalarda aktif hastalık sürecinde mortalite ve venöz tromboembolizm riskini arttırıyor

• Bir çok spesifik malignenside progresyon ve nüks riskini arttırıyor

• FDA : Miyelosupresif KT uygulanan hastalarda ilaca bağlı myelosupresyonda kullanılmalı

• KDIGO 2012: Kür beklentisi olan aktif malignenside (1B) ve eski malignensi öyküsü olanlarda (2C) çok dikkatli olunmalı,

TREAT Post Hoc analiz: Eski kanser tanısı olan ve darbepoetin kullanan hastalarda plaseboya göre kanserden ölüm riski fazla

Kanser tanısı bulunan hemodiyaliz hastalarında Demir ve ESA dozları kanser olmayan hastalarla benzer

SONUÇ

• ESA’lar yaşam kalitesini, egzersiz toleransını arttırır,transfüzyonun olumsuz etkilerinden korur,

• Hedef Hb yüksek tutulduğunda ya da hedef Hbdüzeyini yakalamak için yüksek dozda kullanıldığındakardiyovasküler prognozu kötüleştirir

• Tx ihtiyacını ortadan kaldırmak için hedef Hb: 10-12g/dL olmalı, bu düzeyin üzerine çıkılmamalıdır

• Hızlı Hb yükselmelerinden kaçınılmalı, mümkünolduğunca en düşük doz kullanılmalıdır

• Hastalar kardiyovasküler risk açısından titizlikledeğerlendirilmelidir

• ESA’ların fazla dozda kullanımını önlemeye yönelikdirenç oluşturan düzeltilebilir risk faktörleriaçısından hastalar değerlendirilmeli, varsa ortadankaldırılmalıdır

SONUÇ

Tedavide temel ilke

ÖNCE ZARAR VERME

olmalıdır