EPISTAXISEPISTAXIS

Francy Milena CuervoOtorrinolaringología

2009

ANATOMIAPlexo de Kiesselbach (Detrás de válvula

nasal)Ramas terminales de arterias

etmoidales anteriores y posterioresRama septal de art esfenopalatinaRamas terminales de art palatina mayorRamas de art labial superiorConfluencia de carótida interna en

porción superior de la nariz y carótida interna en porción inferior

En la parte posterior de la nariz se encuentra el plexo de Woodruff, que se extiende en el piso nasal 1 cm anterior a la coana hasta el meato inferior, cornete inferior, torus tubario, rostro esfenoidal y cola de cornete medio, donde confluyen ramas de la arteria esfenopalatina.

La epistaxis se denomina anterior si proviene del plexo de Kiesselbach y posterior si no se visualiza sitio de sangrado en el septo nasal anterior y proviene de la arteria esfenopalatina o sus ramas (plexo de Woodruff) o en el techo nasal posterior, cerca de la coana.

El sangrado anterior es clínicamente evidente

El sangrado posterior se caracteriza por escurrimiento posterior de sangre visible en la orofaringe o síntomas asociados, como náuseas, hematemesis, hemoptisis, melenas y anemia.

EPIDEMIOLOGIAEl 10% de la población general presenta al menos

unepisodio de epistaxis en algún momento de su vida.

La Epistaxis constituye el 30% de los ingresos a urgencias por patologías ORL, excluyendo el trauma

Ocurre con más frecuencia en pacientes menores de diez años y mayores de 60 años.

El 80 a 90% de los sangrados nasales son anteriores y ceden espontáneamente o mediante compresión local.

Tomado de Guía de Epistaxis de ACORL-2009

La incidencia real podria ser cercana al 60%, pero solo el 10% asisten a un servicio medico.

No tiene predilección por genero

Incidencia Bimodal

CLINICACLINICAInicialmente: evaluar estabilidad

hemodinámicaHistoria clínica

◦Severidad, frecuencia, duración, lateralidad del sangrado

◦Episodios previos◦Factores precipitantes y agravantes

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

◦Métodos usados para detener el sangrado

◦Síntomas nasales◦Condiciones medicas: HTA, arteriosclerosis, coagulopatias, enfermedades hepáticas

◦Medicamentos: warfarina, AINES, ASA

◦Hábitos: fumar, OH

EXAMEN FISICOEXAMEN FISICO90% se visualiza en la porción

anterior de la cavidad nasalEpistaxis masiva: diferenciar de

hemoptisis o hematemesis = escurrimiento posterior confirma origen nasal

EF cabeza y cuello

Realizar un examen de la cavidad nasal a fondo y metódico:

Sonarse: ↓fibrinólisis local y remueve coágulos = mejor visualización

Rinoscopia anterior: después de anestésico local: Lidocaina 4% y vasoconstrictor: oximetazolina 0.05% =↓sangrado, identificar el sitio

Sangrado posterior: no se logra identificar origen anterior, hemorragia por las dos narinas, ver drenaje hacia faringe posterior◦asintomatico◦Síntomas asociados: nauseas,

hematemesis, hemoptisis, melenas, anemia

CAUSASCAUSASLOCALES

◦Trauma digital = Niños: ulceración, sangrado Trauma facial: severo, signo de

aneurisma traumática Trauma nasal : limitado si solo laceración

de la mucosa. POP Qx nasal: epistaxis potencial (mínimo

o severo) Cuerpos extraños Iatrogenia: SNG o intubación nasotraqueal

◦Irritación mucosa Sequedad, sprays nasales, O2, clima frio

◦Anormalidades septales Alteración flujo aire: seco perforaciones

◦Enfermedades inflamatorias Bacteriana, viral, rinosinisitis alérgica:

manchas En niños: irritacion local, reciente ITRS Enfermedades granulomatosas:

Sarcoidosis, Wegener, TBC, sifilis, rinoescleroma (epistaxis recurrente)

◦Tumores Benignos, malignos, sintomas

obstructivos, rinofaringitis polipos Angiofibroma juvenil

◦Malformaciones arterio-venosas◦Aneurismas

◦Medicamentos intranasales: antihistaminicos o coricoides que se aplican directamente en el septum

SISTEMICAS◦Discrasias sanguíneas

◦Coagulopatías congénitas: HF+, hemofilia, enf. Von Willebrand

◦Telangiectasias hemorrágicas hereditarias◦Sx Osler-Rendu-Weber:

autosómica dominante asociados a sangrado recurrente de anormalidades vasculares

◦Ante menor trauma, no cese espontaneo

◦Varios órganos

◦Arteriosclerosis: vasos escleroticos◦Ancianos

◦Anticoagulantes orales o coagulopatias: Esplenomegalia, trombocitopenia,

desordenes plaquetarios, enf. hepáticas, falla renal, alcoholismo

◦Pacientes con epistaxis comúnmente presentan tensión alta Fragilidad vascular = enf. De larga duración Raramente es la causa directa de epistaxis Control de ansiedad y sangrado, ↓ TA

CAUSAS IDIOPATICAS◦Aproximadamente 10%◦No causa clara

DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALESDIFERENCIALESBarotraumaCIDEndometriosisSinusitisToxicidad cocaínaIrritantes químicosleucemia

EXAMENES COMPLEMENTARIOSPARACLINICOSSon indicados si tenemos un sangrado

importante o se sospecha una coagulopatía

Hb, HTO (sangrado severo persistente)Hemograma (Historia de sangrado

recurrente, desordenes plaquetarios o Neoplasia)

Tiempo de SangríaINR, PT en paciente con Warfarina o

sospecha de Enf. Hepatica

IMAGENOLOGIA

TAC o Nasofibrobroncoscopia son indicados si se sospecha un tumor como causa de sangrado

Embolización

TRATAMIENTOTRATAMIENTOABCvalorar el estado hemodinámico

e iniciar reposición de volumen y/o sangre.

Tranquilizar el paciente.Manejar patología de base.Suspender el uso de

anticoagulantes.

Presión en área cartilaginosa durante 10 a 20 minutos

Si sangrado persiste: opciones mas invasivas

Identificar sitio de sangradoCauterización:

◦Química: nitrato de plata Aplica en punto rojo o sangrante por 5 –

10 seg y luego en área circundante (1cm) por 5 – 10 seg para cauterizar los vasos de alimentación

◦Eléctrica (visualización endoscópica) CI: bilateral =perforación septal

◦Aplica: ungüento A/B: profilaxis, evita desecación, reanudación epistaxis

Taponamiento anteriorTaponamiento anteriorTaponamiento

◦Presión directa◦Formación coagulo◦Consecuente irritación mucosa = ↓

sangrado

Poner el paciente vertical, no en decúbito

INDICACIONES:◦Post: presión directa, agentes

tópicos, cauterización◦Hematemesis, melena

CONTRAINDICACIONES:◦pacientes con compromiso

respiratorio o hemodinámica que puede requerir primero ABC

Anestesico topico: lidocaina: 2 – 4%

Vasoconstrictor topico nasal: ◦fenilefrina, oximetazolina, epinefrina

Bolas de algodón: 10 min

Tapones comerciales:◦Gelfoam: gelatina absorbible◦Surgicel: celulosa◦Merocel: tampón nasal

El objetivo es colocar un dispositivo nasal que se aplica presión local constante en el tabique nasal.

1. Siguiendo el piso nasal paralelo al paladar.

2. Tapones Merocel (se expanden solos)

3. Mechas: se continua introduciendo en capas sucesivas, hasta lograr compresión suficiente.

4. Siempre cubrir con antibiótico por VO y analgésico.

Taponamiento anteriorTaponamiento anterior

Taponamiento con mechas por no mas de 72 horas (S. shock toxico o deficiente tolerancia)

Taponamiento con Surgicel o Gelfoam en cuagulopatias.

Profilaxis: A/B anti estafilococo: Sinusitis, S. Shock toxico.

Mantener la postura, no objetos pesados, ↓P intracraneal, venosa

Si puede detener la fuente del sangrado anterior, considere la posibilidad de taponamiento bilaterales para aumentar la presión sobre el tabique nasal.

Si la fuente de la hemorragia anterior fue confirmado y el sangrado continúa, se sospecha hemorragia posterior.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONESEl shock hemorrágico El shock séptico

Neumocéfalo Sinusitis Necrosis por presión del tabique Síncope neurogénico durante el

taponamientoEpífora (de la obstrucción del conducto

lagrimal)

Hipoxia (del deterioro de circulación de aire nasal)

Síndrome de shock tóxico por estafilococos

falta de control de la hemorragia ◦IC, medidas avanzadas

La embolización arterial La ligadura arterial (maxilar interna,

esfenopalatino) La ablación con láser

Ramas de la arteria esfenopalatina y/o de las arterias etmoidales.

Hemorragia activa con escurrimiento posterior, que se visualiza en orofaringe sin evidencia del sitio del sangrado a nivel anterior

hemorragia severa que no se controla con taponamiento anterior

EPISTAXIS POSTERIOREPISTAXIS POSTERIOR

1. Sonda de Foley (10 a 14) se introduce por la nariz, se infla el balón estando en la cavidad oral y luego se retrocede de manera lenta, hasta que quede firme sin comprimir el paladar blando (problemas de deglución)

2. Se fija a la nariz con venda micropore

3. Acompañada de taponamiento anterior.

TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIORPOSTERIOR

TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIORPOSTERIOR

Mientras se lleva el paciente a cirugía para control endoscópico o angiografía para embolización selectiva.

Riesgos:Alteraciones de deglución por

compresión de paladar blandoObstrucción de la trompa de

Eustaquio.Hipoventilación, hipoxia e hipercapnia

(llevar a falla respiratoria y arritmias)“se recomienda la hospitalización de

pacientes mayores para observación, monitoreo y soporte ventilatorio”

TAPONAMIENTO TAPONAMIENTO POSTERIORPOSTERIOR

Cauterización o ligadura endoscópica de la arteria esfenopalatina o arterias etmoidales anteriores y posteriores

Procedimiento corto, bien toleradoEvita el uso de tapones luego de

procedimientoReduce estancia hospitalariaDisminuye probabilidad resangrados

ABORDAJE ENDOSCOPICOABORDAJE ENDOSCOPICO

IndicacionesSangrado profuso que impide

visualización endoscópica.No endoscopios disponibles.Cuagulopatias de base con múltiples

sitios de sangrado.Cuando resangra luego de

procedimiento endoscópico.Se realiza Embolización selectiva del territorio

esfenopalatino bilateral, con localización exacta del tipo de sangrado.

EMBOLIZACION EMBOLIZACION SELECTIVASELECTIVA

Situaciones de emergencia.Se pueden lugar arterias como:

carótida externa, facial, maxilar, esfenopalatina y etmoidales.

Procedimientos no reversibles que se pueden asociar a necrosis de la lengua o el paladar.

LIGADURA DE VASOSLIGADURA DE VASOS

GRACIAS….GRACIAS….