endovasculaire de la fibrillation atriale -...

Imagerie avant et après traitement endovasculaire de la fibrillation atriale

Mickaël OHANA, Mi-Young JEUNG, Soraya ELGHANNUDI, Babé BAKOUBOULA, Catherine ROY

Poster Electronique – Travail Educatif

Nouvel Hôpital Civil – Hôpitaux Universitaires de Strasbourg - FRANCE

1. Traitement endovasculaire de la Fibrillation Atriale 1.1 Physiopathologie de la FA 1.2 Principes du traitement endovasculaire 1.3 Anatomie des veines pulmonaires

2. Planification de l'intervention 2.1 Intérêts et objectifs 2.2 Angioscanner des veines pulmonaires 2.3 AngioIRM des veines pulmonaires 2.4 Facteurs pronostiques

3. Suivi post-interventionnel 3.1 Complications précoces 3.2 Complications retardées

OBJECTIFS DU POSTER

Maitriser les protocoles d’acquisition TDM et IRM et les post-traitements utilisés en angiographie veineuse pulmonaire. Pouvoir fournir au cardiologue interventionnel les informations morphologiques et pronostiques nécessaires à la planification de la procédure. Assurer un suivi post-intervention adapté et savoir diagnostiquer les complications potentielles.

Abréviations : FA = Fibrillation Atriale, AG = Atrium Gauche, AD = Atrium Droit, VCI = Veine Cave Inférieure, VP = Veine Pulmonaire

Plan

Traitement endovasculaire de la Fibrillation Atriale

Fibrillation Atriale

Le plus fréquent des troubles du rythme cardiaque (5% des +65ans – 10% des +80 ans) Tachycardie supraventriculaire secondaire à une activité atriale anarchique Cliniquement : palpitations, dyspnée, syncope ou révélation par des complications (accident vasculaire cérébral, décompensation cardiaque) Diagnostic positif à l’ECG : rythme irrégulier non sinusal avec disparition des ondes P, remplacées par une oscillation irrégulière de la ligne de base (onde de FA) Rythme sinusal régulier Rythme irrégulier sans onde P → FA

Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH & al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).

European Heart Journal (2010). 31(19): p. 2369-2429.

4 types de FA selon la durée de l’épisode

Paroxystique : arythmie durant généralement moins de 48h, et toujours moins de 7j

Persistante : dure plus de 7j ou nécessite une cardioversion pour disparaitre

Persistante de longue durée : dure plus d’un an

Permanente : arythmie acceptée par le médecin sans cardioversion envisagée

Physiopathologie

Physiopathologie complexe

Nécessite un élément déclencheur et un substrat pour sa chronicisation

Apparition de foyers extrasystoliques à l’origine de la FA Foyers prédominants autours des ostia des veines pulmonaires Foyers pouvant aussi se voir autour de la VCS, du sinus coronaire, du toit de l’atrium gauche,…

Remodelage endomyocardique (altérations de la matrice extracellulaire et des myocytes) aboutissant à une prolifération myofibroblastique avec fibrose et disparition du tissu atrial Modifications de la conduction électrique secondaire à la fibrose et au remodelage, avec présence de zones de conduction lente et de bloc de conduction → création de circuits de réentrées qui vont permettre la persistance de la FA

La destruction de ces anomalies anatomique permet d’éliminer l’arythmie → base des techniques ablatives curatives



Physiopathologie

Indications des techniques ablatives dans la FA

FA paroxystique récidivante symptomatique avec traitement anti-arythmique inefficace (Ia) ou en première intention (patient volontaire) (IIa) FA persistante symptomatique après échec du traitement médical (IIa)

Buts du traitement

Isolation électrique des veines pulmonaires afin de confiner les foyers extrasystoliques à l’origine de la FA

→ première étape indispensable, souvent suffisante dans les FA paroxystiques

Compartimentalisation et défragmentation de l’atrium gauche création de lésions linéaires au sein de l’AG pour casser les circuits de réentrées ± destruction des zones arythmogènes repérées par des potentiels fragmentés

→ étape nécessaire dans les FA persistantes, de deuxième intention dans les FA paroxystiques

Calkins H, Kuck KH, Cappato R & al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation:

Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial Design. Europace (2012). 14(4): p. 528-606.

Traitement endovasculaire

Matériels

Réalisation en salle de cardiologie interventionnelle avec fluoroscopie Sous anesthésie générale (procédure longue : 3 à 5h) Système de navigation : repère de la position des sondes dans l’espace et fusion avec l’imagerie pré-procédure (NAVx Velocity-St Jude Medical et Carto 3-Cordis Biosense)

Destruction par radiofréquence (cryothérapie en évaluation) Contrôle par échocardiographie optionnel (ETO généralement)

Taux de réussite

75-90% à long terme (parfois après ré-intervention)

Etape 1 : positionnement des sondes

Abord veineux fémoral au Scarpa Passage via la VCI dans l’AD Ponction transseptale (intérêt du guidage par ETO)

Positionnement des cathéters (lasso et ablation) dans l’AG Positionnement d’un cathéther dans le sinus coronaire

Ching CK, Patel D, and Natale A Catheter Ablation of Atrial Fibrillation. Journal of Arrhythmia (2007). 23(2): p. 85-101.


Aiguille transseptale

Etape 2 : cartographie de l’AG

Utilisation de la sonde « lasso », dont la position est repérée en temps réel par le système de navigation Par tâtonnement, elle va reconstruire les parois de l’AG, et ces données seront fusionnées avec l’imagerie pré-procédurale Elle permet aussi un recueil du signal ECG sur plus de 20 points (électrodes intégrées)



Modèle reconstruit par lasso - Modèle reconstruit par TDM

Etape 3 : ablation par radiofréquence

Utilisation de la sonde d’ablation RF irriguée dont la position est repérée en temps réel sur les images fusionnées cartographie/TDM Etape 3.1 : Isolation des veines pulmonaires Destruction point par point des jonctions veino-atriales (versant extérieur) → En prenant les massifs veineux gauche puis droit, puis en isolant l’inter-veine



Vue

endoluminale

des ostia des

VP droites

Schéma des

points de RF

Vue du

système de

navigation

Les points

rouges

représentent

les zones

traitées par

RF

Etape 3 : ablation par radiofréquence

Etape 3.2 : Compartimentalisation de l’AG Destruction linéaire du tissu atrial (en première intention pour les FA permanentes) → Ligne du toit de l’AG (entre les veines pulmonaires supérieures) → Ligne isthmique gauche (entre la veine pulmonaire inférieure gauche et le sinus coronaire)

Défragmentation de l’AG Destruction ponctuelle de zones arythmogènes → repérées par la cartographie à la sonde lasso



Ligne du

toit de l’AG

←

→ Ligne

isthmique

gauche

Anatomie

70% des patients suivis pour FA ont une anatomie des VP normale → Deux VP droites : une inférieure et une supérieure → Deux VP gauches : une inférieure et une supérieure

Variations anatomiques : - Ostium commun : abouchement commun des VP inférieure et supérieure directement dans l’AG, avec une absence de segment inter-veineux - VP accessoires : il s’agit de VP surnuméraires, avec un ostium séparé des VP principales - Division précoce : la réunion de segments veineux se fait moins de 5mm avant l’ostium

Thorning C, Hamady M, Liaw JV & al. CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Clin Imaging (2011). 35(1): p. 1-9.

Anatomie des Veines Pulmonaires

Division précoce de la

VP moyenne, qui

s’abouche dans la VP

supérieure droite moins

de 5mm avant l’ostium

←

→ Vue endoluminale

Ostium VP LSD

Ostium VP LM

Ostium VP LID

Veines Pulmonaires droites

Anatomie normale avec 2 ostia : 80% Les ostia droits sont généralement plus ronds et plus larges qu’à gauche L’ostium de la VP supérieure est plus large que celui de l’inférieure

Une VP surnuméraire moyenne : 15% Drainage de la veine pulmonaire moyenne :

- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite - dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite - et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire

Autres VP surnuméraires : 5% Assez rares, ces VP accessoires sont quasiment toujours grêles. Elles sont dénommées selon leur segment pulmonaire d’origine. Elles sont doubles dans un nombre exceptionnel de cas (<0,5%)

Ostium commun droit unique : exceptionnel (moins de 0,5%) Chu ZG, Gao HL, Yang ZG & al. Pulmonary veins of the patients with atrial fibrillation: dual-source computed tomography evaluation prior to radiofrequency catheter ablation.

Int J Cardiol (2011). 148(2): p. 245-8.


Variantes Veines Pulmonaires droites


HOMME – 62 ANS – FA PAROXYSTIQUE

VP moyenne avec ostium séparé bien individualisé Confirmation de 3 ostia en VR endoluminale

Variantes Veines Pulmonaires droites


HOMME – 82 ANS – FA PERSISTANTE

VP moyenne avec ostium séparé bien individualisé VP accessoire apicale lobaire inférieure droite

Veines Pulmonaires gauches

Anatomie normale avec 2 ostia : 90% A noter que certains auteurs décrivent un segment commun (court ou long) entre VP inférieure et supérieure dans 80% des cas et parlent alors d’ostium commun. En pratique, il s’agit plus d’une question de sémantique qui n’induit pas de conséquence clinique. Il vaut donc mieux parler d’une anatomie normale avec 2 ostia séparés

Ostium commun gauche unique : 10% Drainage de la veine pulmonaire moyenne :

- dans 80%, elle s’abouche directement dans la VP supérieure droite - dans 5%, elle s’abouche dans la VP inférieure droite - et dans 15%, elle s’abouche dans un ostium propre, ce qui en fait une VP surnuméraire

VP surnuméraires : moins de 1% Les VP accessoires gauches sont très rares et correspondent presque toujours à une VP lingulaire. Habituellement, la VP lingulaire s’abouche dans la VP supérieure gauche.

Kautzner J and Peichl P The role of imaging to support catheter ablation of atrial fibrillation. Cor et Vasa (2012). 54(6): p. e375-e385.


Même patient : selon

l’endroit où l’on défini

l’ostium, certains auteurs

parleraient plutôt ici

d’ostium commun avec

segment commun long.

Ce segment étant déjà

de l’AG, on peut

considérer qu’il existe

bien deux ostia

Variantes Veines Pulmonaires gauches


HOMME – 64 ANS – FA PERSISTANTE

Ostium commun gauche VR endoluminale confirmant l’ostium gauche unique ( ) contre 2 ostia droits ( )

Variantes Veines Pulmonaires gauches



VP gauche accessoire Il s’agit d’une veine apicale lobaire supérieure gauche, très grêle. Son petit ostium est bien visible en VR endoluminale.

Planification de l’intervention

Utilité d’une imagerie pré-procédurale

Connaissance de l’anatomie détaillée des veines pulmonaires Prévoir les difficultés (en cas d’ostium commun) Eviter de laisser de côté une VP surnuméraire (source de récidive de FA si pas isolée) Réduire les durées de procédure

Détecter les situations à risque Thrombus dans l’AG ou l’auricule gauche (environ 2% des patients) Position atypique de l’œsophage Sténose d’une veine pulmonaire chez un patient ayant déjà eu une procédure antérieure

Disposer d’une imagerie de référence en cas de complications ultérieures

Kautzner J and Peichl P The role of imaging to support catheter ablation of atrial fibrillation. Cor et Vasa (2012). 54(6): p. e375-e385.

Intérêts et Objectifs

Modalités

Angioscanner : technique de référence AngioIRM : technique alternative Echographie trans-oesophagienne : rechercher un thrombus de l’AG ou de l’auricule gauche

Protocole d’acquisition (Machine : 64 barrettes, CT 750 HD, GE Healthcare)

FOV : de la crosse aortique à 2cm sous l’apex cardiaque 100 kV – Modulation automatique du courant – Indice de bruit à 38 Collimation : 64 * 0,625mm Temps de rotation : 0,4 sec – Pitch : 1 Produit de contraste fortement dosé en Iode (350-400 mg/mL, 70mL) Injection automatique bi-phasique : 50mL à 5mL/s puis 20mL à 2,5mL/s puis lavage par 30mL de sérum à 3mL/s

Déclenchement par bolus-tracking : ROI dans l’aorte ascendante avec un seuil à 160UH

Toute la réussite tiens dans l’injection et le déclenchement +++

Irradiation : PDL moyen dans notre pratique à 270±80 mGy.cm (175 - 415)

Thorning C, Hamady M, Liaw JV & al. CT evaluation of pulmonary venous anatomy variation in patients undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. Clin Imaging (2011). 35(1): p. 1-9.

Angioscanner

ET LA SYNCHRONISATION CARDIAQUE ?

Avantages théoriques : suppression du flou cinétique, analyse possible des valves et des portions proximales des coronaires En pratique : n’améliore pas significativement la qualité des reconstructions 3D, augmente l’irradiation et n’apporte pas d’informations supplémentaires utiles → NON RECOMMANDÉE

Interprétation et compte-rendu

Anatomie des veines pulmonaires : nombre, position des éventuelles veines surnuméraires, absence de sténose des ostia

Opacification de l’AG et de l’auricule gauche : le scanner est très sensible (100%) pour la détection d’un thrombus de l’auricule, mais au prix de nombreux faux positifs (VPP à 23%). Certains auteurs recommandent ainsi chez les sujets à faible risque (<75 ans, pas d’insuffisance cardiaque sévère, pas d’hypertension grave, pas de diabète) de ne pas réaliser d’ETO préprocédure en l’absence d’image suspecte de thrombus au scanner

Lacomis JM, Wigginton W, Fuhrman C & al. Multi–Detector Row CT of the Left Atrium and Pulmonary Veins before Radio-frequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation.

Radiographics (2003). 23(suppl 1): p. S35-S48.

Angioscanner

Thrombus au sein

de l’AG et de

l’auricule chez une

patiente de 77 ans

en FA persistante

←

→ Défaut

d’opacification de

l’auricule gauche

mal délimité chez

un patient de 36

ans en FA

paroxystique. ETO

normale confirmant

l’artéfact de flux

Interprétation et compte-rendu Volumétrie de l’AG (avec l’auricule gauche) en mL Plus précis que l’évaluation échographique Valeur normale : < 22±6mL/m², soit moins de 53mL chez un homme adulte On parle de dilatation au delà de 40mL/m², soit environ 75mL chez un homme adulte

Position de l’œsophage, à préciser par rapport à la position des ostia des VP

Anomalies éventuelles médiastinales ou parenchymateuses dans le champ d’exploration

Abhayaratna WP, Seward JB, Appleton CP & al. Left Atrial Size : Physiologic Determinants and Clinical Applications. Journal of the American College of Cardiology (2006). 47(12): p. 2357-2363.

Angioscanner

QUE RENDRE COMME IMAGE ?

Images 3D VRT de l’AG et des VP (idéalement un batch sur 360°) Y ajouter l’œsophage en cas de trajet atypique

Volumétrie de l’AG

Reconstructions 3D

Isoler l’AG et les portions proximales des VP afin de donner une représentation 3D réaliste utile au cardiologue interventionnel. On peut segmenter l’œsophage pour le faire apparaitre.

Angioscanner

Protocole d’acquisition

Deux types de séquences possibles : Soit séquences ciné en écho de gradient à l’équilibre contigus sans gap (type B-TFE) en contraste spontané, avec gating Soit coupes T1 en écho de gradient volumique ultrarapide (type THRIVE/VIBE) après injection, sans gating

Problématique : données peu compatibles avec les systèmes de navigation en salle du fait d’une absence de standardisation.

AngioIRM

QUAND FAIRE UNE IRM À LA PLACE D’UN SCANNER?

Avantages théoriques : absence d’irradiation, absence d’injection d’Iode, meilleure résolution en contraste En pratique : qualité des reconstructions 3D inférieure à celles du scanner et n’apporte pas (actuellement) d’informations supplémentaires → A NE RÉALISER QUE SI CONTRE INDICATION AU SCANNER (ALLERGIE AUX PDC IODÉS / IR SÉVÈRE)

Facteurs pronostiques de réussite de l’intervention

Volumétrie de l’AG Il s’agit du seul facteur pronostic validé accessible à l’imagerie. L’augmentation du volume de l’AG est corrélée à un plus fort de récidive de la FA. Selon plusieurs études, un volume > 130-145mL serait un marqueur de récidive.

Détection de la fibrose atriale en IRM Des séquences de rehaussement tardif permettent de mettre en évidence les zones de fibrose atriale, substratum de la FA, ce qui pourrait servir à : - quantifier l’abondance de cette fibrose, qui serait un bon marqueur du risque de récidive post-procédure ; - guider le geste d’ablation en ciblant directement ces zones fibrotiques à l’origine de la pérennisation de la FA.

Abecasis J, Dourado R, Ferreira A & al. Left atrial volume calculated by multi-detector computed tomography may predict successful pulmonary vein isolation in catheter ablation of atrial fibrillation.

Europace (2009). 11(10): p. 1289-1294.

Facteurs Pronostics

VOLUME AG < 145ML → 75% DE SUCCÈS DE LA PROCÉDURE

Séquence de

rehaussement tardif

T1 IR-3D post

gadolinium

Suivi post-interventionnel

Procédure complexe et longue Donc à risque ! → 6% de complications graves → Mortalité exceptionnelle (moins de 1/2000)

Complications précoces Immédiates ou dans les 24h suivant le geste. En rapport soit avec des dommages thermiques directs, soit avec des accidents thrombo-emboliques ou hémorragiques.

Complications retardées Survenant plus d’une semaine après la procédure. Secondaires à une surcharge thermique sur les structures extra-cardiaques. L’imagerie joue un rôle important dans leur diagnostic.



Complications

Tamponnade (1-3%) La complication la plus classique, et aussi la plus dangereuse. Survient soit pendant la ponction transseptale, soit pendant la thermo-ablation. Son diagnostic est fait en salle par échographie.

Complications thrombo-emboliques (0-5%) Accidents vasculaires cérébraux ischémiques (transitoires ou constitués) Embolies gazeuses Micro-embolies non symptomatiques : jusqu’à 17% des patients auraient des anomalies punctiformes en restriction de diffusion dans les 24-48h après le geste. Ces anomalies disparaissent sur un contrôle ultérieur à 3 mois.

Complications vasculaires et hémorragiques (0-10%) Liées à l’abord veineux fémoral et à l’anticoagulation forte per-procédure Hématomes (rétro péritonéaux et au Scarpa) fréquents Fistules artério-veineuses et pseudoanévrysmes plus rares

Doppalapudi H, Yamada T, and Kay GN Complications during catheter ablation of atrial fibrillation: identification and prevention. Heart Rhythm (2009). 6(12 Suppl): p. S18-25.

Complications précoces

Sténose des veines pulmonaires (0,5-2%) Complication fréquente lors des débuts de la technique. Depuis que la destruction se fait sur le versant externe des ostia, elle est devenu exceptionnelle. Symptomatologie clinique souvent frustre : toux, dyspnée, douleurs thoraciques, hémoptysies. Une sténose modérée (<50%) de plusieurs VP ou une sténose serrée (>70%) d’une seule VP voire de deux VP contro-latérales peuvent rester asymptomatiques. Diagnostic fait par imagerie : le gold standard reste l’angioscanner. L’angioIRM est une technique alternative performante. La scintigraphie peut mettre en évidence un défect perfusionnel dans une zone normalement ventilée. Une sténose significative est alors définie comme une réduction du diamètre de la lumière supérieure à 70%. Un dépistage systématique post-procédure par imagerie n’est pas souhaitable, en dehors des patients devant subir une nouvelle procédure d’ablation. Le traitement fait appel à de l’angioplastie/stenting.

Doppalapudi H, Yamada T, and Kay GN Complications during catheter ablation of atrial fibrillation: identification and prevention. Heart Rhythm (2009). 6(12 Suppl): p. S18-25.

Complications retardées

Sténose des veines pulmonaires



Sténose modérée (rétrécissement à 55% en diamètre, 70% en surface) de la VP supérieure droite après procédure d’ablation de FA (bilan fait avant une ré-intervention). Le scanner initial sert alors de référence

Fistule œsophagienne (0,1-0,25%)

Complication rare mais redoutable (mortalité = 80%) sur ulcération/perforation atriale. Prévention en per-procédure : repérage de l’œsophage par une sonde thermique. L’utilisation de la cryothérapie pourrait permettre d ‘éviter cette complication Clinique souvent frustre, débutant 2 à 4 semaines après le geste : fièvre, emboles septiques (notamment cérébraux) voire choc septique Diagnostic positif par tomodensitométrie : infiltration péri-oesphagienne, trajet fistuleux, air médiastinal ou dans l’AG, collections. Traitement chirurgical.

Lésions nerveuses (1%)

Atteinte du nerf vague : donne des spasmes pyloriques et un inconfort gastrique. Régression spontanée en moins de 12 mois. Atteinte du nerf phrénique : donne une paralysie diaphragmatique le plus souvent asymptomatique, parfois se traduisant par une dyspnée, un hoquet ou de la toux. Récupération généralement complète en 6 mois.




Conclusion



Intérêt démontré de l’imagerie en prévision de la procédure d’ablation : - Connaissance de l’anatomie détaillée des VP et détection des situations à risque - Guidage du geste interventionnel par fusion avec le système d’ablation L’angioscanner répond à toutes les questions. L’injection est la clé de sa réussite.

Conclusion

Variations anatomiques des VP : - Fréquentes : 30% des patients environ - A droite : VP surnuméraire dans 20% des cas (VP moyenne++) - A gauche : ostium commun unique dans 10% des cas

Facteurs pronostiques : - Volumétrie de l’AG : si >145mL, elle signe un risque plus élevé de récidive - Détection des zones de fibrose atriale à l’IRM : dans un futur proche

Complications : - Actuellement rares - Fistule oeso-trachéale : toujours y penser car potentiellement mortelle - Sténose des VP : classique mais devenues exceptionnelle

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