Endometritis Puerperal

Endometritis PuerperalMg. Humberto Paredes ParedesGineco-obstetra

Definicin:Es la infeccin del endometrio o decidua, con potencial extensin al miometrio y al tejido parameterial. Epidemiologia:La endometritis posparto es una complicacin infecciosa puerperal frecuente, junto a la infeccin urinaria y la mastitis.

Representa del 1 al 8% de las infecciones puerperales.

Incidencia:Del 1 a 3% de parto vaginal.Del 5 a 10% de cesrea electiva.Del 15 a 20% de cesrea de urgencia.En cesreas luego de trabajo de parto prolongado y RPMO de larga evolucin es del 30 a 35% (con ATB: 15 a 20%).

Patognesis:En la mayora de los casos, la infeccin es polimicrobiana ascendente, con bacterias aerobias y anaerobias de la flora vaginal normal.

Existen varios factores que parecen proteger contra la infeccin franca de la va genital:

La acidez vaginal, El moco cervical espeso yLas inmunoglobulinas maternas.Patognesis:El hecho de que la enfermedad se exprese o no clnicamente depende de la:

Presencia de factores predisponentesDuracin de la contaminacin uterina y Tipo y nmero de bacterias inoculadas.

La necrosis decidual y otros productos como los loquios, promueven la proliferacin de bacterias anaerobias.

Factores de riesgo:Tradicionalmente han sido considerados los siguientes:Cesrea: Es el factor mas importante tanto en frecuencia como en severidad. El riesgo de bacteriemia, abscesos, evisceracin y trombosis sptica plvica tambin se aumenta.Trabajo de parto prolongado y ruptura prematura de membranas (RPM):Estado socioeconmico:Esto podra explicarse por las diferencias en la flora, la higiene, la nutricin y la inhibicin bacteriana del lquido amnitico.Nmero de tactos vaginales:Se ha mencionado que cuando excede de cinco, incrementa el riesgo de manera directa.Monitoreo fetal interno.Factores de riesgo:Otros factores de riesgo:El trabajo de parto distcico.Traumatismos, desgarros, hematomasLa anemia , desnutricin y la obesidad como marcadores de estado nutricionalLa infeccin preexistente intraamnitica,La vaginosis bacteriana.El trabajo de parto preterminoAmbiente contaminado e higiene inadecuada.

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Etiologa:La mayora de los casos de endometritis son de naturaleza polimicrobiana,Se originan en una infeccin ascendente de los microorganismos de la flora vaginal residente.Los patgenos bacterianos ms comunes son:Streptococos del grupo BStreptococos anaerobios.Bacilos aerobios Gram-negativos:E coliK pneumoniae yProteus especies.Bacilos Gram-negativos anaerobios:Bacteroides y Prevotella C trachomatis: Se ha encontrado implicada en la infeccin tarda.

Diagnostico:Se basa fundamentalmente en el cuadro clnico, ya que la pesquisa bacteriolgica es difcil y de bajo rendimiento.

Diagnstico Clnico: Se basa en la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios:

Fiebre ( temperatura corporal mayor de 38C) tero mal involucionado con o sin dolor Loquios alterados (mayor cantidad, cambio de color u olor). Diagnostico:Mtodos Complementarios de Diagnstico

El gold standard del diagnstico de endometritis es el cultivo de material endometrial.Leucocitosis: slo debe tenerse en cuenta el aumento de los glbulos blancos con respecto al valor previo del puerperio, si existiese este dato, o cuando existe desviacin a la izquierda por frotis si se dispone de este mtodo.Ecografa: slo til en el caso de retencin de restos placentarios, ya que no existe un patrn especfico para endometritis.Hemocultivo: se realiza antes del tratamiento en las endometritis poscesrea.

Diagnostico diferencial:Fiebre de otra etiologaMamariaRespiratoriaUrinariaHerida operatoria

Otras causas de loquios alteradosInfeccin previa del tracto genital inferiorOblito vaginalHematomas infectados de episiorrafiaFalta de higieneTratamiento:Uterotonicos (slo avalados por la prctica clnica).

Hidratacin.

AntibiticosTratamiento: Esquema de AntibiticosEndometritis Poscesrea El tratamiento antibitico se efectuar siempre por va intravenosa.

Primera eleccin: clindamicina (600 a 900 mg cada 8 h) + gentamicina IV (5 mg/kg/da en una dosis diaria)

Mantener hasta 48 h de desaparecida la fiebre . Si luego de 72 h no se obtiene mejora se replantear el diagnstico (propagacin de la infeccin: absceso pelviano o peritonitis, trombosis de vasos ovricos). Realizar laparotoma.

Se evaluar posibilidad de otro germen segn resultados de hemocultivo o del cultivo de material endometrial, con eventual cambio en los antibiticos.

Tratamiento: Esquema de AntibiticosSegunda eleccin (antibiticoterapia en infecciones propagadas o ante germen no sensible al esquema inicial):

Recomendacin de la OMS: ampicilina (2 g cada 6 h) + gentamicina (5 mg/kg/da) + metronidazol IV (1 g cada 12 h)

Vancomicina (5 mg/kg/da) + gentamicina + clindamicina (600 a 900 mg cada 8 h)

Mantener el tratamiento hasta 48 h despus de desaparecida la fiebre.

Tratamiento: Esquema de AntibiticosEndometritis PospartoEsquemas intravenosos:ceftriaxona (2 g diarios) + clindamicina (600-900 mg cada 8 h)ceftriaxona (2 g diarios) + metronidazol (500 mg cada 8 h 1 g cada 12 h)El tratamiento se suspende luego de 48 h de desaparecidos la fiebre y el dolor uterino, y con leucocitosis en descenso.Esquemas por va oral:Cefalexina (2 g/da) + metronidazol (1.5 g/da)Amino penicilinas con inhibidores de beta lactamasas (2 g/da)En caso de alergia comprobada a los derivados de la penicilina. Clindamicina va oral (600 mg cada 8 h) + gentamicina IV (5 mg/kg/da) Azitromicina va oral (500 mg diarios) + gentamicina IV (5 mg/kg/da)Si el tratamiento es efectivo, se mantendr hasta 48 h de desaparecidos la fiebre, el dolor uterino y con la leucocitosis en descenso.S no hay mejora en 48 a 72horas debe pensarse en:

Un patgeno no cubierto o resistencia al esquema, lo cual es muy raro.Un absceso plvico, en el caso de cesrea.Tromboflebitis sptica plvica.Miometritis que hace necesario el tratamiento quirrgico.Foco no ginecolgico.Fiebre por medicamentos.