INTERRELACIONPROTESIS-PERIODONCIA

El rol de la mucosa queratinizada (encíainsertada) en prótesis parcial fija

Domingo Santos PantaleónProfesor del Departamento de Odontología de la Universidad

Autónomade SantoDomingo(UASD) .Post-gra"o en la Facultad de Odontología de Bauru de laUniversidad de Sao Paulo (FOB-USP), Brasil

Las restauractones dentales deben ser colocadas en un

medtoambienteperlodontalsaludablequepostbtlttesupermanenctaa largoplazo, Lacomprestónsobreanatómtca,btstologíayfistologíade la mucosa querattntzada es tmportante en el manejo deldtagnósttco y tratamtento de losproblemas tnjlamatOrlos gtngtvalesasoctados a trabajos protéstcos. La canttdad y caltdad de mucosaquerattntzada es tmportante en el mantentmtento de la saludgtngtval, espectalmente cuando restauractones de cobertura totalestarán en contacto con la vulnerable pared del epttelto del surcogtngtval,

Introducción

Las estructuras dentarias que recibiránrestauraciones, especialmente aquellos dientes queservirán como pilares, sea para sostener una coronaaislada o sea como retenedor de prótesis parcial fija,deben tener características biofisiológicas queposibiliten resultados favorables en la ejecución delos procedimientos restauradores y principalmenteen la preservación del periodonto a largo plazo.Entre los factores de relevancia que el clínico debetomar muy en cuenta, están los siguentes: a)Proporción corona-raíz favorable, b) Configuraciónde la raíz, c) Area de superficie periodontal, d)Características del soporte óseo respecto a la cantidad(nivel óseo) y calidad (densidad ósea, nÚmero ydistribución del trabeculado óseo) de tal manera queocurra una favorable transmisión y neutralización delasfuerzas que se generan en elacto de la masticacióny, e) Una área suficiente de mucosa queratinizada,

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firmemente adherida a la superficie radicular y!.ejidoóseo que actÚe efectivamente como una barrera dedefensa frente a las agresiones proveniéntes nosolamente de los microorganismos presentes en lacavidad bucal, sino también de las agresionestraumáticas que suceden en las diferentes fases delos procedimientos restauradores. '

Se ha afirmado que un área adecuada demucosa queratinizada es necesaria para la saludgingival. Observaciones clínicas han demostradoque las áreas donde existe suficiente mucosaqueratinizada resisten mejor los esfuerzos y traumastranscurridos u ocurridos en el acto de lamasticación.FRIEDMAN,3afirma que un área suficiente de mu-cosa queratinizada disipa las fuerzas de tracciónmuscular. Por otra parte, LANG& LOE7demostraronque en los lugares donde están presentes cantidadesmínimas de mucosa queratinizada se produce unaumento de la movilidad del margen gingival yconsecuentemente se facilita el depósito de placa

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RoL MUCOSA QUERATINIZADA P.P.F.

subgingival.Lascaracterísticas de un periodonto saludable

pueden ser alterdas por aberraciones de laformaciónnormal. Estas anormalidades están asociadas a fallasestructurales de origen congénito o enfermedad, oambas 15. Comúnmente las áreas con insuficienciade mucosa queratinizada agredidas por agentesirritativos presentan recesión del tejido marginal. La

El propósito de este artículo es describir lanecesidad de un área adecuada de mucosaqueratinizada y su influencia en la integridad delperiodonto marginal, especialmente cuando seinvolucran los procedimientos restauradores. Porquedebemos de examinar la calidad y cantidad de mu-cosa queratinizada antes de la confección de laprótesis fija.

Mucosa Alveolar

Límite Muco-Gingival

Encía Insertada

E~ci;~~~~n~I~~~~_,--u s~~~-Marginal===----------I Surco GingivalI

Figura 1. Relaciones anatómicas y clínicas del periodonto de protección.Adaptado de Mondelli y Col. Dentística Restauradora Tratamentos clínicosintegrados. Quintessence Publishing Co., Inc., Livrar~a.Editora Santos, 1984.

superficie radicular expuesta es asociadafrecuentemente a hipersensibilidad y retención deplaca. Un proceso carioso y de erosión puede surgircuando la recesión es de larga duración. Laestéticapuede ser comprometida. Si esto ocurre en undiente virgen, probablemente los riesgos seránmayores en la presencia de una restauración decobertura total con sus márgenes localizadossubgingivalmente en contacto íntimo con la vulner-able área del epitelio del surco gingiva!13.

Una variedad de procedimientos qu irúrgicosfueron desarrollados para mantener o establecer unárea de mucosa queratinizada o para aumentar lacantidad y calidad como parte del tratamiento. Entrelas principales técnicas quirúrgicas periodontales, alalcance del clínico general, están: injerto autógenogingivallibre e injertos pediculados.

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periodonto de protecciónConsideraciones anatómicas e histológicas

Dos tipos de mucosa revisten el procesoalveolar y la porción cervical de los dientes: la encíay la mucosa alveolar. Tradicionalmente la encía hasido dividida en encía marginal libre y encíainsertada. Una línea bien definida denominadalímite muco-gingival divide la encía de la mucosaalveolar. Laencía se extiende, en dirección apical,desde la región cervical de los dientes hasta el límitemuco-gingival y por debajo de esta línea continúa lamucosa alveolar, sin ninguna demarcación, con loscarrillos, labios y piso de boca. Figura 1.

Entre el margen gingivallibre y la superficiedentaria se localiza una hendidura poco profunda,es el orificio de entrada del surco gingival. La

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profundidad del surco gingival cIínicamente sanovaría de 1 a 2.5 mm. Esta profundidad del surcogingival corresponde cuando se utiliza la sondaperiodontal como instrumento de medición quenormalmente utiliza el operador. LISTGARTEN8demostró que cuando el surco gingival se mide enmuestras histológicas bien preservadas varía

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LOE y LISTGARTEN9propusieron, hace yaalgunos años, descontinuar el uso de los términos"encía marginal libre" y "encía insertada" como partede la subdivisión del periodonto de protección y ensustitución emplear el término mucosa queratinizada.Es racional porque estructural mente la mucosaqueratinizada engloba a ambas áreas. Pero la razón

· Margengingival

· Epiteliodelsurco

· LImitehistológicodelfondodelsurco

· Uniónentreelepiteliodelsurcoy elepiteliodeunión

· Epiteliodeunión

· Unióndento-epitelial· Esmalte

· Cuello(unióncemento-esmalte)

· Surcomuco-gingival· Cemento

FJgura2. Esquema que ilustra las relaciones histológicas del periodonto de protección (adaptación de Loe & Listgarten 9)

considerablemente de la profundiad del surco gingi-val clínico. Los hallazgos del estudio histológicorevelaron una medición promedio del surco gingivalcorrespondiente a 0.5 mm de profundidad (surcohistológico). La explicación de esta diferencia deprofundidades parece estar relacionada cuando eloperador introduce la sonda periodontal dentro delsurco gingival. Lasonda provoca una ruptura entrelas células del epitelio de unión. Estas medicionesson entidades distintas y en modo alguno se puedencorrelacionar. (Figura 2)

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que destacan los autores anteriomente citados, esque la profundidad del surco histológico (0.5 mm) esuna fracción que no se corresponde en proporcióncon la cantidad total de mucosa queratinizada.

Características bien definidas diferencian laencía de la mucosa alveolar. El epitelio que revistela encía es de tipo pavimentoso, estratificado,queratinizado. Eltejido conjuntivo es denso, situadoencima de la cresta ósea alveolar. Está constituido

fundamentalmente de células, fibras y vasossanguíneos, incluyendo una sustancia fundamental

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RoL MUCOSA QUBRATINlZADA P .P.P.

A B

Figura 3. A. Corte histológico que muestra el tejido conjuntivo

de la encía y el epitelio queratinizado.

B. En este corte histológico se observa parte de las

fibras conjuntivas supracrestales. (Cedidos gentilmente por el

profesor Dr. Dagoberto Sottovia Filho, del departamento dehistología de la Facultad de Odontología de Bauru-USP, Brasil)

amorfa. El componente más numeroso del tejidoconjuntivo gingiva! son las fibras colágenas queestán distribuidas en haces gruesos que exiben unaorientación definida. A los haces de fibras han sidodado nombres de acuerdo con su dirección yapariencia. Entre ellas están: fibras circulares, dento-gingivales y dento-periostales9. (Figura 3A,B)

El color de la encía sana es rosado coral,presentando variaciones de normalidad que puedenmodificar su coloración, principalmente debido alespesor y grado de queratinización del epitelio,presencia de pigmentación en personas de pieloscura, y por el flujo sanguíneo a través de lostejidos. Susuperficie es irregular y puntillada dandoel aspecto de cáscara de naranja. Está firmementeadherida a los tejidos subyacentes caracterizando suinmovilidad. (Figura 1)

La mucosa alveolar presenta un epitelio noqueratinizado y un tejido conjuntivo laxo el cualcontiene abundante fibras elásticas, flojamenteinsertado al periostio, siendo, por lo tanto, bastantemóvil. Su superficie es lisa y visiblemente más rojaque la encía insertada por la gran cantidad de vasossanguíneos. (Figura 1)

Función de la mucosa queratinizada

Comúnmentese emplean lostém1inoszona,área o anchura para referirsea la medición de mu-

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cosa queratinizada. Esta medida se relaciona a unaspecto vertical, o sea, el área que se extiende desdeel margen gingivallibre hasta la línea muco-gingival.Esto establece la cantidad de mucosa queratinizada.Otro aspecto es el espesor, que tiene un gransignificado porque se relaciona con la calidad de lamucosa queratinizada. Si el tejido es grueso reflejaque posee un gran contenido o captación de fibrascolágenas, pero si es fino probablemente contienepocas fibras colágenas. Esto es muy importante enel desempeño de la función.

Laencía es firme y resistente por causa de lafirme inserción de las fibras del tejido conjuntivosupra-alveolar y de la lámina propia al cemento yhues09. Esto hace que la encía se mantengafirmemente adherida a la superficie dentaria,estableciendo un cierre biológicamente hermético yconstituyendo una barrera de defensa que protege alos tejidos subyacentes en contra de residuos ymicroorganismos de la cavidad bucal. Por sunaturaleza, la mucosa queratinizada está muy bienconcebida para soportar estrés. Especialmente sucontenido de fibras colágenas-calidad- le confiereadecuado soporte y resistencia frente a los efectos dela placa bacteriana, cepillado, fuerzas de retracciónmuscular y de las intervenciones de la restauracióndental. 10,11,13

Lamucosa alveolar no está en condiciones ni

biológica ni físicamente de soportar estrés. Suconstitución de tejido conjuntivo laxo con abu~dantesfibras elásticas le proporcinan una gran movilidad;por lo tanto, no consigue mantener un margengingival estable. Esmuy vulnerable a la inflamación,a laretracción y formación de bolsas.1OLasáreas coninsuficiencia o ausencia de mucosa queratinizada nopueden resistir las fuerzas irritativas mecánicas ymasticatorias o al estrés de la retracción muscular. El

cierre del tejido conjuntivo es roto y la enfermedadperiodontal progresa. Figura 4A.

Lahemostásea del periodonto marginal es elresultado de la suma de varios factores en equilibrio.Lacantidad y calidad de mucosa queratinizada es degran influencia en el equilibrio hemostático.14 Lasdensas fibras colágenas firmemente adheridas a lasuperficie radiculary tejido óseo actúan como soportey mantienen en yuxtaposición el epitelio de unión ala superficie dentaria. El epitelio de unión es la

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SANTOS PANTALBON

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a

Figura 4. A. Recesión del tejido mar-

ginal producto de maniobras

restauradoras imprudentes. Cuando la

prótesis fija en el canino superior

izquierdo fue cementada,sus márgenesestaban localizados subgingivalmente;

tiempo después ocurrió la recesión deltejido marginal.

B. Se construyó otra prótesis

fija de metal-cerámica. Antes de su

confección se realizó un injerto autógeno

gingivallibre. Notar el área aumentada

de mucosa queratinizada.

estructura responsable en la unión dento-gingivalde producir el cierre biológico, es decir, separar elmedio externo séptico del medio interno aséptico.Como resultado de esta interrelación se origina laexistencia de un surco gingival poco profundo. Unnúmero reducido de microorganismos está presenteen el área del surco gingival. Si uno de los factoresque aumentan el potencial de la placa bacterianadepende del número de bacterias, entonces lamínimaprofundidad del surco gingival es razonable en elcontrol de la placa.4

Identificación de la mucosaqueratinizada

Esesencial para el clínicosaber con precisión

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la extensión de la mucosa queratinizada. Esla basepara el diagnóstico. Sedebe tener a mano un medioconfiableyseguro para identificarelárea de mucosaqueratinizadapresente en la dentición. En muchasocasionespuede resultardifícilvisualmentelocalizarla líneamuco-gingival,especialmente en individuosjóvenesporque el puntillado de sus encías es finoymuchas veces la encía es poco queratinizada.

Según lo reportado en la literatura, existenvarios métodos que se utilizan para identificar lamucosa queratinizada. Estos métodos han sidoagrupadosen: histoquímico,anatómicoyfuncional1.Todos procuran hacer la diferenciación entre mu-cosa queratinizaday mucosa alveolar.

MAYNARD& WILSONlO,describen unatécnica de fácil manejo y accesible para el clínico.Consiste en la colocación de la parte lateral de lasonda periodontal contra el tejido. Inicialmente lasonda se colocaen posiciónhorizontal en el área dela mucosa alveolar y se desliza suavemente endirección ápico-coronal. Por su característica demovilidad,la mucosaalveolarse enrolla delante delinstrumentorombo y, cuando la encía insertada esalcanzadaellase estaciona. Eneste punto se localizael límitemuco-gingival(Figura 5).

Otramanerade identificaciónes laaplicacióninyectadade soluciónanestésica. Cuandose inyectala anestesiaen la zona de mucosa alveolarse formauna bola con características fluct1;Jantes,principalmentedebidoalcontenidode fibraselásticasque facilitan que el contenido de la soluciónanestésica se desplace como un balón y cuandollegaal borde de la encía insertada se detiene. Silasolución anestésica se inyecta en la mucosaqueratinizadainmediatamentese observaun aspectoblanquecino, es decir, se produjo isquemiaal tejidode toda la zona de encía insertada hasta la líneamuco-gingival.Evidentementeno se recomienda eluso de esta técnica por el dolor e incomodidad quepueda causar. lO

Elmétodo más confiable es el histoquímico.1Comúnmente para realizarlo se emplea solución deSchiller (yodo metaloide 5 a 10 g, iodeto de potasio20 g, agua destilada 500 m!)t. Es de fácil aplicación.El área en cuestión es aislada utilizándose rollos dealgodón y en toda la zona del tejido se aplican suaveschorros de aire para secar su superficie.

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Figura 5 Método para localizar la unión

muco-gingival.

Inmediatamente, con la pinza clínica portando unatorunda de algodón mojado en solución de Schillerse aplica en pinceladas extendiendose desde elfondo del vestíbulo hasta el margen gingival, conuna duración de 3 minutos. Ahora, dos áreascontrastantes son evidenciadas; la mucosa alveolares coloreada intensamente de marrón. Estoes debido

al mayor contenido de glicógeno presente en lamucosa alveolar denominándose área de Schiller

positiva. En la región correspondiente a la mucosaqueratinizada se observa una coloración amarillopálido o su color rosa normal. Este hecho esprincipalmente relacionado con el poco contenidode glicógeno que es muy bajo del valor límite para suevidenciadón histoquímica. Estees elárea de Schillernegativa. La línea divisoria entre estas áreascontrastante corresponde al límite muco-gingival.

Cuando la encía se toma inflamada, lasmarcas desaparecen. Clínicamente la cantidad detejido queratinizado (margen libre para launión muco-gingival) aumenta, siempre que estetejido se toma alterado, como en la gingivitis inicial.En esta situación, el estado de queratinización esmejor determinado histológicamente, pero esto noes admisible para la práctica clínica. Ental virtud, elraspado y alisado radicular como tratamiento para laresolución del proceso inflamatorio es una formasensata antes de evaluar la mucosa queratinizada.

Factores que influyen en la cantidady calidad de mucosa queratinizada

Desafortunadamente se dan condiciones queinciden desfavorablemente en la integridad delperiodonto de protección. En efecto, el periodontoexiste en un medio en el cual ciertas condiciones

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anatómicas son más o menos críticas para la saludperiodontal.

Entre los factores más comunes que ejerceninfluencias están:

Frenillos: Los frenillos son estructuraselásticas que además contienen un componentefibrótico. Se relacionan directamente con lasinserciones musculares. Cuando se localizan muypróximo del margen gingival causan una disminuciónde la zona de mucosa queratinizada y lo que a su vezgenera movimientos de tensión sobre el margengingival tomándolo bastante móvil y retractil y comoconsecuencia mayores son las probabilidades deformación y acumulación de placa bacteriana.3(Figura 6)

Posición del diente en el arco: Si undiente permanente erupciona a través del centro delproceso alveolary del "cojín" gingival suprayacente,la encía circundante será suficiente sobre todas las

superficies. Sicuando el diente erupciona es desviadopara el vestíbulo por la presión ejercida por la lenguao debido a la presencia de un espacio intercaninoinsuficiente, habrá una cantidad mínima o insuficientede encía y de hueso en el lado vestibular. El ladolingual de este diente mostrará hueso y encíaanormalmente espesos.

Figura 6 La proximidad del frenillo almargen gingival reduce la zona de mu-

cosa queratinizada. Además, producetensión y movilidad en el margen gingi-val aumentando la posibilidad de mayor

depósito y acumulación de placabacteriana.

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Cuanta mucosa queratinizada essuficiente en los procedimientosrestauradores.

Eltratamiento periodontal debe ser realizadosobre una base predecible. La terapia correctivadebe conseguir un resultado que permita lamanutención con un margen de éxito a largo tiempo.

La literatura periodontal contemporánea haestablecido como racional, tener una área adecuadade mucosa queratinizada y evitar la pérdida delperiodonto marginal. Numerosos procedimientosquirúrgicos visualizan la creación o aumento de unazona suficiente de manera a revertir la pérdida delperiodonto de protección. Por otro lado,investigadores han declarado que 'esosprocedimientos son innecesarios porque hanobservado salud periodontal en áreas coninsuficiencia de mucosa queratinizada. 2,6

En décadas han sido introducidos estudios

que contraindican la necesidad de procedimientosquirúrgicos que aumenten la zona de mucosaqueratinizada. Muchos de estos trabajos hanconcluido que una dimensión mínima de mucosaqueratinizada es suficiente en un medio ambientelibre de placa bacteriana (un grupo de ellos evita lacolocación del margen de la preparación dentro delsurco gingival). Debemos notar que esos estudiosno interpretan la real necesidad de nuestrospacientes. 13

Algu~os estudios realizados en la denticiónnatural han llegado a conclusiones parecidas.MIYASOTO,CRIGGERy EGELBERG12enun trabajode 25 días de duración, concluyeron que la saludgingival no está directamente influenciada por ladimensión de la mucosa queratinizada. HANGORSKYyBISSADA6interpretaron que no hay diferenciasen un periodonto saludable con o sin una áreaadecuada de mucosa queratinizada. Su estudio seconsidera poco consistente porque los hallazgosclínicos solamente fueron evidenciados confotografías y apenas en un tiempo menos de dosaños. TREYy BERNIMOULIN2limitaron sus estudiosatres meses y 12sujetos. Ellos concl uyeron que seríaaceptable aumentar la zona de mucosa queratinizadasi la inflamación y/o recesión persisten después dela terápia de raspado y alisado y un período de

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observación. Esta es una postura arriesgada cuandoevaluamos y tratamos el periodonto para aceptarprocedimientos restauradores.

Estos estudios hacen énfasis en un medio

ambiente libre de placa y no mencionan losprocedimientos dentales restauradores. Está biendemostrado el incremento de la flora bacterianaasociada a restauraciones con sus imágeneslocalizados subgingivalmente. 17.Eslógico y racionalque en lasáreas donde se confeccionan restauracioneses necesario la existencia de una zona adecuada demucosa queratinizada. En los lugares que presentencantidades mínimas o insuficientes de tejidoqueratinizado insertado, probablemente no resistiránlas maniobras operatorias tales como: preparacióndentaria, toma de impresión, prueba de lainfraestructura cementación metálica, etc. A pesardel clínico actuar con delicadeza y habilidad manual,estos actos operatorios provocan pequeños traumasa las estructuras periodontales. Sino existe una zonasuficiente de mucosa queratinizada difícilmente elperiodonto tolera las maniobras operatoriasmencionadas anteriormente. Por el contrario,manifestaciones de recesión gingival, pérdida deinserción, inflamación gingival en su estado crónico,exposición radicular y comprometimiento de laestética, son los resultados. 10,11,13.14(Fig. 4A y 4B).

Parece ser que todavía no está muyesclarecido qué cantidad de mucosa queratjnizadaes suficiente para mantener la salud del periodonto.Matemáticamente es difícilde precisar este fenómenobiológico. Entretanto, lasopiniones varían al respecto.LANGy LOE7en sus estudios clínicos afirman que 2mm. de mucosa queratinizada es suficiente paramantenimiento de la salud gingival. MAYNARDYWILSON 11afirman categóricamente: "Si el clínicoplanea procedimientos restauradores que estaríanlocalizados dentro del surco gingivalaproximadamente 5 mm. de tejido queratinizado,compuesto de 2mm. de encía libre y 3mm. de encíainsertada, es necesario para satisfacer los objetivosrestauradores. Ocasionalmente restauracionespueden ser colocadas con éxito con menos que esto,pero el éxito es mucho más predecible con lasdimensiones citadas arriba."

Vale resaltar, que en cada situación clínica, eloperador debe evaluar muy en particular desde que

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Figura 7.Injerto autógeno gingival Ubre

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A. Vista vestiqularpre-operatoriadel diente pilar 2do Ipremolar inferiorderecho. Notar la núnima cantidad de

mucosa queratinizada y el margen gingivalinflamado.

B. Preparacióndel lecho re-ceptor dejando una coberturafibroperiósticasobre el tejidoóseo.

D.60díasdespuésdelacirugíase observa un área aumentada de mu-

cosa queratinizada. Unmuñón metálicofundido fue confeccionado en el diente

pilar.

los factores topográficos, inflamatorios, traumáticosy de edad son encontrados en variadascombinaciones. Se debe, por lo tanto, cuando elclínico lo juzgue oportuno, crear una zona másamplia de mucosa queratinizada que proporcioneun margen de seguridad mayor. La superconstrucción del periodonto marginal para aumentarsus defensas físicas(barrera de mucosa queratinizada)se admite como una terapéutica sensata,principalmente cuando es asociada a procedimientosrestauradores.

Procedimientos quirúrgicos

Lasconductas quirúrgicas peridontales tienenpor finalidad restaurar el periodonto destruido o

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c. Colocación del injeno que

está constituido de tejido conjuntivo y

epitelio proveniente de la mucosa

palatina. (Acto quirúrgico realizado por

el prof. Dr. Paulo Maníns Ferreira,

depanamento de prótesis FOB-USP,Brasil)

E. Prótesis metal-cerámica

cementada en un medio ambiente peri-odontal adecuado.

enfermo de modo a establecer una relación de todo

el complejo muco-gingival saludable. Entre lastécnicas comúnmente utilizadas para crear oaumentar un área de mucosa queratinizada, estándisponibles el injerto autógeno gingival libre y losinjertos pediculados.

Injerto autógeno gingivallibre

Es considerado el procedimineto más utilizado parainducción de una nueva encía. Fue desarrollado en1968 por SULLIVANy ATKINS16. Los estudios deestos autores posibilitaron su aplicación efectiva enperiodoncia. Esteprocedimiento quirúrgico consisteen transplantar-área donadora-tejido queratinizadoen la región-lecho receptor-donde se va a crear o

ful;.o/D;.c;.embre1993 ·Año II ·Número 3

- SANTOS PANTALEON

Se diferencian del injerto autógeno gingival libreprincipalmente por estar el área donadora bastantepróxima al lecho receptor. El tamaño del injertopediculado se torna viable cuando la encía esobtenida exactamente a la que está adyacente a laque requiere el injerto; en otras palabras, el ladoreceptor y el lado donador están lado a lado.

Varias son las técnicas quirúrgicas queengloban los injertos pediculados en la tentativa deprocurar resolver el problema de áreas condisminución o ausencia de mucosa queratinizada.

Los injertos pediculados son ampliamente Las figuras 8,A,B,C,D,E,F muestran la técnica deutilizados en la cirugía mucogingival reconstructiva. injerto pediculado posicionado lateralmente.

Figura 8. Injerto posicionado lateralmente.

aumentar mucosa queratinizada. Generalmente eltejido a trasplantar es tomado del paladar duro quees revestido completamente de tejido queratinizado.

La figura 7,A,B,C,D,E, muestra en el 2do.premolar inferior derecho (diente pilar), la realizaciónde un injerto autógeno gingivallibre para crear unazona adecuada de mucosa queratinizada antes de laconstrucción de la prótesis metal-cerámica.

Injertos pediculados

..;

A. Aspecto pre-operatorio. El canino superiorizquierdo con una prótesis provisional de resina acrílicaautocurable muestra una recesión del tejido gingival quecompromete la estética. También se puede observar una mÚ1imacantidad de mucosa queratinzada.

c. Región donadora. Una incisión obliqua e incisiónmarginal recortada son unidas. La extensión del injerto debetener una vez y media el tamaño del defecto.

E. Reparación de la recesión. Ahora el diente pilarpresenta una zona suficiente de mucosa queratinizada.

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B. Larestuaración provisional es removida para facilitarlas maniobras quirúrgicas. Se realiza una incisión en forma deV dentro del tejido blando adyacente a la recesión.

D. Injerto posicionado lateralmente. La sutura dellado distal del canino evita que el injerto se desplace apicalmente

..

,",

F. Prótesis metal-cerámica en posición.

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ROL MUCOSA QUERATINIZADA P.P.F.

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