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EL ENFOQUE MULTIMODALUNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

ARNOLD A. LAZARUS

EL ENFOQUE MULTIMODALUNA PSICOTERAPIA BREVE PERO COMPLETA

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍADESCLÉE DE BROUWER

Título de la edición original:BRIEF BUT COMPREHENSIVE PSYCHOTERAPY. THE MULTIMODAL WAY

© 1997, Springer Publishing Company, Inc.

Traducción: Jasone Aldekoa

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 1999Henao, 6 - 48009 [email protected]

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Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

1. ¡Vayamos al grano! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2. Elucidar la razón fundamental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

3. ¿En qué consiste el modelo multimodal? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

4. Teorías y técnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

5. Procedimientos de evaluación multimodal: Puenteo y rastreo . . . . . . . 57

6. Procedimientos de evaluación multimodal: Basic I.D. de SegundoOrden y Perfiles Estructurales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

7. Algunos elementos de la brevedad efectiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

8. Actividad y Serendipity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

9. Dos aplicaciones específicas: trastornos del deseo sexual y distimia . . . 87

10. Terapia de pareja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

11. Algunos elementos que habitualmente nos hacen perder tiempo . . . . 123

Índice

Epílogo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Apéndice 1: Cuestionario multimodal de historia de vida . . . . . . . . . . . . . 135

Apéndice 2: Inventario de perfil estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Apéndice 3: Perfil estructural ampliado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

Apéndice 4: Cuestionario de satisfacción marital. (revisado) . . . . . . . . . . . 157

Índice de Materias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

EL ENFOQUE MULTIMODAL8

“Para sanar las dolencias psíquicas que hemos contraído por efecto de la desgracia ode nuestros propios errores, la comprensión no aporta nada, el razonamiento poco,

el tiempo mucho, y la acción firme todo.”-Goethe

Arnold Lazarus y yo somos amigos desde hace treinta años. Hemos compar-tido la nevera del despacho, hemos paseado y conversado juntos, hemos visto cre-cer a nuestros hijos, casarse y volverse a casar, y hemos mantenido acaloradosdebates intelectuales. Quienes nos conocen, sobre todo a través de nuestras publi-caciones, están seguros de que nuestras frecuentes diferencias en los intercambiosescritos deben creer que somos auténticos enemigos. Todo lo contrario, enLazarus tengo a un colega profesional cuya compañía aprecio mucho. Pero nin-guna de estas circunstancias explica por qué me agrada tanto escribir este prefa-cio. La verdadera razón que me motiva a hacerlo es mi respeto hacia sus logros.

Según Mario Puzo, cuyas sagas de la Mafia siciliana están de moda otra vez,un “hombre con barriga” es alguien de quien uno se puede fiar, alguien queimpone, con peso, que es importante; un hombre que ha dejado su huella en elmundo para que todos puedan verlo y reconocerlo. Y esto mismo sucede con laterapia conductual. A la terapia conductual le ha crecido la barriga y se ha con-vertido en influyente e importante por derecho propio. La pregunta que se nosformula ahora es: ¿Han logrado un estatus similar Arnold Lazarus y la terapiamultimodal y es un prefacio el lugar apropiado para plantear esta duda? Se supo-ne que todos los profesionales de la salud mental responderían con un rotundo“Sí” a la primera parte de la pregunta, pero muchos insistirían en que el prefacio

Prefacio

no es el lugar idóneo para proceder a evaluar objetiva o críticamente la terapiamultimodal ni la contribución profesional de Lazarus. Algunos defenderían queel prefacio debe reflejar la aceptación incondicional.

Mi postura es clara y no deja espacio a la ambigüedad. El respeto haciaLazarus y sus logros exige una consideración meditada tanto del hombre comoprofesional, como de su trabajo.

Como creo firmemente que a la terapia multimodal –y no a Lazarus– le hacrecido la barriga, el prefacio debería de ser el lugar para contemplar esta cues-tión y, supuestamente, concluir con una nota positiva.

Como mínimo de cara a un futuro previsible, para lo bueno y para lo malo,el sistema atencional va a seguir funcionando, y la terapia multimodal deberámedirse en base a esta norma, entre otros criterios. Como es lógico, el sistemaasistencial exige intervenciones demostrablemente efectivas que sean válidas, detiempo limitado, al mínimo coste y al alcance del consumidor. La mayoría de losprocedimientos contemplados bajo la amplia denominación de terapia conduc-tual parecen satisfacer estos criterios. ¿Puede decirse lo mismo sobre la terapiamultimodal? ¿De qué forma, si es que lo hace, coincide la terapia multimodal enla configuración global de la terapia conductual?

La introducción a este libro comienza cuestionándose la necesidad, o el lugar,de otro libro más sobre psicoterapia breve. La respuesta de Lazarus es una afirma-ción contundente, siempre que los procedimientos descritos sean breves, com-prensivos y válidos, y no hayan sido publicados en formato de libro en ningúnotro lugar. El resto de la obra ofrece una elaboración detallada de la terapia mul-timodal y el modo en que satisface los criterios de la demanda. La terapia multi-modal, manifiesta Lazarus, subraya la eficiencia, la eficacia y las respuestas demanejo efectivas frente a las “curas” poco claras de problemas emocionales supues-tamente muy profundos cuya autenticidad es cuestionable. Ante la aparente con-tradicción entre las nociones de “breve” y “comprensiva”, se manifiesta que esposible ser breve y comprensivo al mismo tiempo, siempre que el espectro BASICI.D. que constituye el núcleo de la terapia multimodal, sea completado plena yconscientemente por un terapeuta experimentado que se oriente en su aplicación.

Para entender mejor tales aspectos, el lector podría pensar en cuatro factoresclaves durante la lectura del texto. Formulados a modo de preguntas, dichosaspectos son:

1. ¿En términos teóricos, es la terapia multimodal un nuevo modelo teóricoque presenta conceptos radicalmente diferentes?

2. ¿Aporta la terapia multimodal una innovación metodológica significativa?¿En caso afirmativo, cuáles son sus puntos fuertes?

3. ¿Es la terapia multimodal realmente una terapia conductual multimodal,y como tal, parte de la principal corriente de terapia conductual? ¿Es algoque va “más allá” de la terapia conductual, como declara Lazarus aquí y ensus publicaciones anteriores?

4. ¿En qué medida satisface la terapia multimodal breve las necesidades de lademanda? ¿Es probable que sea considerada por los terapeutas y por losadministradores de los servicios asistenciales?


Para concluir, en relación a la primera pregunta, opino, en base a mi conoci-miento durante los últimos años de la terapia conductual y la multimodal, queésta última no ofrece nuevas teorías ni postulados. Se basa firme y sistemática-mente en la teoría del aprendizaje social y en otros conceptos de la terapia con-ductual. Como tal, es sensible a los nuevos avances y horizontes en evolución pro-pios de la terapia conductual, que de este modo se incorpora al núcleo de la tera-pia multimodal, el BASIC I.D. Lo curioso es que el propio Arnold Lazarus hamanifestado esto mismo en múltiples ocasiones y no defiende ninguna otra nue-va teoría.

La segunda pregunta es más significativa y ciertamente preocupa a la mayo-ría de los terapeutas. El BASIC I.D. y sus derivados ofrecen un sistema de eva-luación e intervención que no tienen igual, que yo sepa. Es un compendio únicode procedimientos y estrategias terapéuticas. Si se aplica consciente y sistemáti-camente, el BASIC I.D. cubre las siete modalidades claves que, individual e inte-ractivamente, determinan cómo nos movemos, sentimos, imaginamos, pensamosy nos relacionamos con los demás. Aunque permita la creatividad y la iniciativapor parte del terapeuta, la metodología es más efectiva si se aplica sistemática-mente, con la secuencia y formato precisos dependiendo de las necesidades de lasituación. Reconociendo que, fundamentalmente, todos los seres humanos somosentidades bioquímicas-neurológicas, la modalidad “D” de Lazarus incluye másfactores que las drogas y fármacos. Cubre en sí misma la matriz completa dedeterminantes médicos y biológicos, entre ellos la nutrición, el ejercicio, la medi-cación prescrita, las drogas ilegales, el tabaco, los estimulantes y depresores lega-les como la cafeína o el alcohol. Más importante aún, Lazarus ofrece un sistemaefectivo de bajo coste que puede ser enseñado y que carece de jerga mística oinnecesaria.

La tercera cuestión puede conducir a más equívocos, y es aquí donde Lazarusy yo parecemos presentar más desacuerdos. Conceptualizada como “terapia con-ductual y más aún” el sistema de Lazarus evolucionó hasta la terapia conductualmultimodal, para convertirse finalmente en terapia multimodal. Pero, en lo quea mí me concierne, y sospecho que puede ocurrirles también a otros terapeutasconductuales, por las razones previamente comentadas, la terapia multimodalpodría considerarse como una terapia conductual en una de las expresiones meto-dológicamente más sofisticadas, hasta la fecha.

Arnold Lazarus practica una terapia conductual sobresaliente pero no la deno-mina así. Debería considerar la idea de devolver la terapia multimodal al campode la terapia conductual al que pertenece, reconociendo así su herencia y su con-tribución a dicha terapia. Incluyo esto, sobre todo para reafirmar mi convicciónde que Lazarus debería volver a incluir la término “conductual” en la terapia mul-timodal.

Todo esto son pequeñeces. Lo realmente importante es la contribución deLazarus a la práctica de la psicoterapia y la compatibilidad de la terapia multi-modal breve con los objetivos y aspiraciones de los sistemas asistenciales. La tera-pia multimodal breve es terapia conductual en uno de sus formatos más avanza-

PREFACIO 11

dos. Es eficiente, efectiva, enseñable, demostrablemente válida y comprensiva sinser rígida. Independientemente del nombre que atribuye a su sistema, Lazarus hacontribuido probablemente más que ningún otro a las necesidades clínicas de losterapeutas individuales y administradores del sistema asistencial. Arnold Lazarusse ha ganado la posición reconocida de liderazgo en la saga de la psicoterapia.Para mí ha sido un gran un placer escribir el prólogo de este libro.

Cyril M. FranksUniversidad de Rutges


¿Se necesita o queda aún espacio para otro libro más sobre psicoterapia breve?Sí, pero sólo si ofrece estrategias e ideas que no aparezcan en otras obras, mono-grafías, informes, textos, manuales, tesis y discursos sobre el tema. El actual siste-ma asistencial hace uso de un amplio número de libros sobre psicoterapia breve, acorto plazo, de tiempo limitado y efectiva. Los términos anteriores no son sinóni-mos, pero parecen tener dos características en común. Subrayan la eficiencia y laeficacia y normalmente acentúan las virtudes de las respuestas de manejo efectivasfrente a las “curas” profundamente emocionales. Su mensaje central es “no se hade perder tiempo”.

¿Cómo se puede ser breve y también exhaustivo? ¿No estamos ante dos tér-minos contradictorios? No, si se cubre lo que se viene denominando el “espectroBASIC I.D.” –un concepto que se describe en los Capítulos 1 y 3 y se amplía enotros apartados del libro.

Los principales factores que han posibilitado la brevedad en la psicoterapiason los enfoques basados en el aprendizaje, centrados en los problemas y orienta-dos a las soluciones, y la evolución de técnicas sofisticadas y efectivas de evalua-ción e intervención biológica. Aunque muchos terapeutas desarrollan la terapiaconductual con su énfasis en la actividad, en la atribución de tareas para casa y enel mantenimiento de focos específicos, los procedimientos de este tipo se han con-vertido en frecuentes entre una amplia gama de terapias breves. El presente libroemplea y amplía los métodos habituales de diagnóstico e incluye múltiples reco-mendaciones. En mi opinión, a lo largo de las siguientes páginas se expresan bas-tantes ideas poco comunes que potencialmente podrían aumentar y fomentar lasdestrezas y el repertorio clínico de los lectores.

Introducción

Evité imponer a mis familiares, amigos o colegas las revisiones del primermanuscrito, pero el Dr. Jeffrey A. Rudolph, un antiguo estudiante y en la actua-lidad gran amigo y colega mío, insistió en leer el manuscrito completo. Sus inci-sivos comentarios me permitieron clarificar y ampliar muchos de los aspectos quede otro modo hubieran sido pasados por alto, en consecuencia le estoy muy agra-decido. Debería mencionar también que ha sido un privilegio y motivo de placertrabajar con la Dra. Ursula Springer y su eficiente y atento equipo.

Arnold A. Lazarus


Nota del Traductor: A lo largo de todo el texto se emplea el acrónimo BASIC I.D. que se corres-ponde con las iniciales de los conceptos ingleses Behaviour, Affect, Sensation, Imaginery, Cognition,Interpersonal y Drugs-Biology, que en castellano se traducirán como Conducta, Afecto, Sensación,Imaginación, Cognición, Interpersonal y Drogas (Fármacos)- Biología.

Cualquiera puede ofertar psicoterapia breve, pero ¿es posible impartir uncurso sobre psicoterapia exhaustiva breve? Mi respuesta es “A menudo, sí”. En lassiguientes páginas describiré cómo puede lograrse este objetivo.

BASIC I.D.

En esencia, los humanos somos organismos biológicos (entidades neurofisio-lógicas-bioquímicas) que (1) se comportan (actúan y reaccionan), (2) tienen emo-ciones (experimentan respuestas afectivas), (3) sienten (responden a estímulostáctiles, olfativos, gustativos, visuales y auditivos), (4) imaginan (evocan imáge-nes, sonidos y otros sucesos en nuestro ojo mental), (5) piensan (mantienen creen-cias, opiniones, valores y actitudes) y (6) interactúan entre sí (disfrutan, toleran osufren varias relaciones interpersonales). Mediante la referencia de estas sietedimensiones o modalidades discretas pero interactivas Conducta, Afecto, Sensa-ción, Imaginación, Cognición, Interpersonal y Drogas-Biología se obtiene elacrónimo inglés BASIC I.D.

Muchos enfoques psicoterapéuticos son trimodales, incluyendo el afecto, laconducta y la cognición. El enfoque multimodal aporta a los terapeutas unoscimientos comprensivos que les permiten extraer los problemas sobresalientes aser corregidos. Diferenciando las sensaciones de las emociones, las imágenes delas cogniciones, subrayando las conductas intraindividuales y las interpersonalesy prestando atención al substrato biológico, la orientación multimodal es mucho

¡Vayamos al Grano!1

más avanzada. La evaluación del BASIC I.D. de un cliente permite “no dejar títe-re sin cabeza.”

Los elementos de una evaluación rápida pero exhaustiva conllevan la siguien-te serie de preguntas:

B: (Behaviour) Conducta. ¿Qué hace el individuo que esté interfiriendo en sucamino hacia la felicidad o hacia la satisfacción personal (acciones contrapro-ducentes, conductas maladaptativas)? ¿Qué conducta debe aumentar o reducir elcliente? ¿Qué debería dejar de hacer o empezar a hacer?

A: Afecto. ¿Qué emociones (reacciones afectivas) son predominantes? ¿Es-tamos tratando con ira, ansiedad, depresión o combinaciones de los anteriores yen qué grado (e.g., irritación versus ira; tristeza versus melancolía profunda)?¿Qué parece generar estos afectos negativos –ciertas cogniciones, imágenes, con-flictos interpersonales? ¿Cómo responde la persona (se comporta) cuando sientede ese modo? Es importante buscar los procesos interactivos– ¿qué impacto tie-nen diversas conductas sobre el afecto de la persona y vice versa? ¿Cómo influyeesto sobre las restantes modalidades?

S: Sensación. ¿Existen molestias específicas (e.g., tensión, dolor crónico, tem-blores)? ¿Qué sentimientos, pensamientos y conductas están vinculadas a estassensaciones negativas? ¿Qué sensaciones positivas (e.g., visuales, táctiles, olfato-rias y gustativas) manifiesta la persona? En este apartado se incluye al individuocomo ser sensual y sexual. Cuando se solicita, el fomento o cultivo del placer eró-tico es un objetivo terapéutico viable (Rosen & Leiblum, 1995).

I: Imaginación. ¿Qué fantasías e imágenes son predominantes? ¿Cuál es la“auto-imagen de la persona”? ¿Hay imágenes específicas de éxito o de fracaso?¿Existen imágenes negativas e intrusivas ( e.g., recuerdos de experiencias tristeso traumáticas)? ¿Cómo se relacionan estas imágenes con cogniciones, conductas,reacciones afectivas, etc.?

C: Cognición. ¿Podemos determinar las principales actitudes, valores, creen-cias y opiniones del individuo? ¿Cuáles son los debes/deberías predominantes delindividuo? ¿Existe alguna creencia disfuncional o idea irracional? ¿Se puededetectar algún pensamiento automático que debilite su funcionamiento?

I: Interpersonal. ¿Cuáles son los otros significativos en la vida del individuodesde la perspectiva interpersonal? ¿Qué quiere, desea, espera y recibe de ellos, yqué les da o hace por ellos a cambio? ¿Qué relaciones le producen un placer o undolor específico?

D: Drogas/biología. ¿Está la persona sana desde el punto de vista biológico yes consciente de su salud? ¿Presenta molestias o dolencias físicas? ¿Qué detallesrelevantes presenta con relación a la dieta, peso, sueño, ejercicio y consumo dealcohol y drogas?

Podría obtenerse una identificación más exhaustiva del problema si se pide alos clientes que cumplimenten el Cuestionario Multimodal de su Historia de Vida(Lazarus & Lazarus, 1991). Este cuestionario de 15 páginas (véase Apéndice 1)facilita el tratamiento:


• Motivando a los clientes a centrarse en problemas específicos, sus fuentes ylas soluciones probadas.

• Ofreciendo antecedentes, problemas presentes y datos históricos relevantes.• Generando una perspectiva muy valiosa sobre el estilo y expectativas de tra-

tamiento del cliente.

Los clientes reciben este cuestionario a modo de tarea para casa, normalmen-te tras la sesión inicial. Como puede suponerse, los clientes con trastornos graves(e.g., con depresión severa, mucha agitación, etc.) no siempre cumplen con latarea, pero la mayoría de los pacientes psiquiátricos externos con una capacidadverbal razonable suelen valorar el ejercicio como útil para poder hacer referenciaoral a dichos datos, para ofrecer al terapeuta un análisis BASIC I.D. inmediato ypara generar un plan viable de tratamiento.

EL BASIC I.D.

En la evaluación multimodal, el BASIC I.D. sirve para recordarnos quehemos de examinar cada una de las siete modalidades y sus efectos interactivos.Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, imaginan y piensan yque, en esencia, somos entidades biomecánicas-neuropsicológicas. Los estudian-tes y colegas me preguntan con frecuencia si algún área particular es más signi-ficativa, se le concede más peso, que a las restantes. Para elaborar una evaluacióncompleta, las siete requieren mucha atención, pero quizá las modalidades bioló-gica e interpersonal son especialmente significativas.

La modalidad biológica ejerce una profunda influencia sobre todas las restan-tes modalidades. Las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señal dealguna dolencia física; el exceso de reacciones emocionales (ansiedad, depresión eira) puede estar biológicamente determinado; de los desequilibrios químicos pue-den derivarse el pensamiento erróneo y las imágenes borrosas, oscuras y el terrorpuede ser el resultado de desequilibrios químicos y las conductas personales einterpersonales no directas pueden estar determinadas por muchas reaccionessomáticas que podrían ir desde las toxinas (e.g., drogas o alcohol) hasta lesionesintracraneales. En consecuencia, ante cualquier indicio de probable implicaciónde los factores biológicos, es imprescindible investigarlos plenamente. Una per-sona que no presente problemas médicos o físicos directos y que disfrute de lasrelaciones cercanas, significativas y afectivas, puede contemplar la vida como per-sonal e interpersonalmente satisfactoria. Por lo tanto, la modalidad biológica nossirve como base y la modalidad interpersonal es probablemente el ápice. Las sietemodalidades no son estáticas o lineales sino que existen en un estado de transac-ción recíproca.

Un paciente que solicite terapia puede inclinarse hacia las siete modalidadesen el momento de la recepción. Afecto: “Padezco ansiedad y depresión.” Con-ducta: “Mis hábitos compulsivos pueden conmigo.” Interpersonal: “Mi esposa yyo no nos arreglamos.” Sensorial: “Sufro dolores de cabeza tensionales y molestias

¡VAYAMOS AL GRANO! 17

en la mandíbula.” Imaginación: “No puedo librarme de la imagen del funeral demi abuela y a menudo tengo pesadillas.” Cognitivo: “Sé que me establezco metasirreales para mí mismo y que espero demasiado de los demás, pero parece que nopuedo evitarlo.” Biológicas: “Estoy bien siempre que siga tomando litio, peronecesito que alguien controle mis niveles sanguíneos.”

Sin embargo, es más frecuente que las personas acudan a terapia con proble-mas explícitos en dos o más modalidades –“Sufro todo tipo de dolores y moles-tias que mi médico atribuye a la tensión. También me preocupo demasiado y mesiento frustrado todo el tiempo. Y estoy muy furioso con mi padre.”Inicialmente, suele ser recomendable ayudar al paciente a centrarse en los temas,modalidades o áreas de preocupación que presente. Si se derivara la atención conexcesiva premura, hacia otros aspectos que nos puedan parecer más importantes,el paciente podría sentirse incómodo. Una vez establecido el rapport, por el con-trario, suele ser fácil dirigir la atención a los problemas significativos.

LA FÓRMULA

Con ánimo de ser breve y conciso, a continuación presento mi fórmula de lapsicoterapia breve pero exhaustiva. Mi enfoque se ha ido formando, fundamen-talmente, sobre la base de los resultados y los seguimientos que he realizadodurante los últimos 40 años:

• Primero: Determinar si existen problemas significativos en cada una de lassiguientes modalidades:1) Conducta2) Afecto3) Sensación4) Imaginación5) Cognición6) Relaciones interpersonales7) Drogas-Biología

• Segundo: De acuerdo con el cliente, seleccionar tres o cuatro problemas cla-ves que requieran atención específica.

• Tercero: Si así se indica, asegurar que el paciente se somete a un examenmédico y, si fuera necesario, administrar medicación o fármacos psicotrópicos.

• Cuarto: Siempre que sea posible, aplicar empíricamente métodos validados detratamiento específicos para los problemas presentados.

A menudo, en la práctica, es innecesario analizar el BASIC I.D. completo.Cuando un problema significativo de una modalidad se modifica satisfactoria-mente, el efecto rebote podría mitigar ciertas dificultades de otras modalidades.

Si se alcanza un cambio constructivo en cada dimensión del BASIC I.D., elimpacto dinámico y sinergístico tiende a producir efectos más expandidos. De


este modo, en muchos individuos, cuando se modifica satisfactoriamente un pro-blema de una modalidad, por efecto de rebote pueden mitigarse ciertas dificul-tades de otras modalidades, haciendo así innecesario el análisis del BASIC I.D.completo.

Una vez más, debo subrayar que aunque sea clínicamente conveniente divi-dir el flujo interactivo recíproco que caracteriza a los sucesos vitales reales endimensiones aparentemente diferentes del BASIC I.D., en realidad siempre esta-mos confrontados por un proceso vital continuo, recurrente y de múltiples nive-les. El BASIC I.D. no es una representación lineal, estática y uniforme de la expe-riencia humana. La primera denominación fue terapia conductual multimodal deevaluación y tratamiento sistemático (Lazarus, 1973, 1976), posteriormente fuemodificada por terapia multimodal (Lazarus, 1981, 1989).

En esencia la postura multimodal comprende los siguientes cuatro principios:

1) Los seres humanos actúan e interactúan a lo largo de siete modalidadesdel BASIC I.D.

2) Estas modalidades están vinculadas entre sí por complejas cadenas deconducta y otros sucesos psicofisiológicos, y existen en un estado de tran-sacción recíproca.

3) La evaluación (diagnóstico) preciso se desarrolla mediante el análisis decada modalidad y su interacción con las demás.

4) La terapia exhaustiva exige la corrección específica de los problemas sig-nificativos hallados en el BASIC I.D.

En el enfoque multimodal se cuestiona: (1) ¿Cuáles son los problemas especí-ficos e interrelacionados a lo largo del BASIC I.D.? (2) ¿Qué o quién parece estarprovocando y manteniendo estos problemas? (3) ¿Cuál parece ser el mejor modoque emplea cada individuo para resolver estos problemas? (4) ¿Se han identifica-do métodos validados de cambio o posibles tratamientos específicos para trataralgunos de estos aspectos? Las respuestas a las preguntas anteriores procuran unaestructura sistemática que garantiza la total exhaustividad y que también aportamétodos específicos para identificar las reacciones idiosincrásicas.

El lector interesado podrá hallar estrategias y modos de aplicación para laimplementación del proceso multimodal.

SIGNIFICADO DE PSICOTERAPIA BREVE

¿Hace referencia el término “breve” al factor temporal? ¿Existe alguna meto-dología específica que se califique como “terapia breve”? ¿Son las técnicas parti-cularmente intensivas? ¿Se define la brevedad por el alcance y foco de los proble-mas contemplados? ¿Son los objetivos modestos? ¿Es la terapia breve mejor quela terapia a largo plazo, o simplemente es más práctica aunque no más óptima?


Formulo estas cuestiones con el único fin de manifestar que la psicoterapia breveestá mal definida y recibe diferentes significados de diferentes terapeutas. Es pro-bable que la mayoría estaría de acuerdo en que la terapia efectiva depende bastantemenos de las horas que uno invierta en ella que de lo que uno incluya en dichas horas.Cooper (1995) señala que los terapeutas que practican terapia breve no tratan dealcanzar menos; se esfuerzan por “conseguir más con menos” –lo que exige alterapeuta “adoptar con rapidez muchas decisiones importantes y difíciles sin ace-lerar la terapia” (pp. 85-86).

Existen muchas consideraciones temporales. Además del número de sesionesque debiera recibir un cliente, podríamos preguntarnos cuál debería ser la dura-ción de cada sesión. Durante los años sesenta (Dreiblatt & Weatherly, 1965;Koegler & Cannon, 1966) se contempló “la terapia breve de contacto” con sesio-nes que duran entre 10 y 20 minutos. Hoyt (1989) se pregunta si la sesión únicamaratoniana de 10 horas de Berenbaum (1969) es una forma de terapia breve pro-longada o una terapia prolongada breve. Desafortunadamente, incluso aunque elterapeuta determine que un cliente dado se beneficiará con sesiones de entre 15y 20 minutos, establecer este tipo de distribución horaria podría ser posterior-mente motivo de conflicto económico con el cliente o con el organismo que hayacontratado dichos servicios.

El intervalo entre las sesiones es otro importante factor temporal. Budman(1994) se preguntaba si 10 sesiones durante un período de 2 años constituyen unaterapia breve. ¿Para quién pueden ser más útiles seis sesiones diferentes de 10minutos cada una en un mismo día que una sesión continua de 60 minutos?¿Quién ha de ser atendido dos veces al día, tres veces por semana o en intervalossuperiores a 6 meses?

Budman (1994) subraya que “la terapia efectiva en relación al tiempo” nodebería basarse en un número predeterminado de sesiones. Señala también que nose ha comprobado que la psicoterapia semanal obtenga resultados mágicos y quelas sesiones pueden distribuirse en base a las necesidades del individuo. Sinembargo, son muchos los terapeutas que se manifiestan favorables a las psicote-rapias que duran entre 6 y 12 sesiones. Dryden (1995) establecía la cifra de 11sesiones. Hace muchos años, en uno de los primeros libros que leí sobre terapiabreve (Small, 1971) se decía que “la cifra de sesiones de contacto definida comopsicoterapia breve oscilaba entre 1 y 217 sesiones” (p. 21). Small seguía citandoa numerosas autoridades que consideraban que la terapia breve oscilaba entre 1 y6 sesiones, otros que defendían el intervalo entre 10 y 24 sesiones y un tercergrupo que se decantaba por un número de sesiones entre 3 y 36. Otra variableque añade confusión es que algunos terapeutas tratan a sus clientes semanalmen-te en sesiones cuya duración oscila entre 50 y 60 minutos, mientras que otrosatienden a sus clientes durante intervalos de entre 15 y 30 minutos varias vecespor semana o incluso en diferentes momentos del día. Basta decir que yo consi-dero la terapia breve como aquélla cuyo número de sesiones oscila entre 1 y 15 ycuya duración es de 60 minutos por sesión, que pueden producirse con cierta pro-ximidad temporal o que pueden extenderse durante algunos meses.


La mente titubea ante la vasta variedad de ideas heterogéneas que se hancomentado bajo el encabezamiento de “terapia breve”. En la obra de BudmanFormas de Terapia Breve (1981, 1995), se destinan 17 capítulos a las diferenciasideológicas y técnicas. Del mismo modo, el Manual de Psicoterapias Breves deWells y Gianetti (1990) y el libro Terapia Breve: Mitos, Métodos y Metáforas de Zeigy Gilligan (1990) con 490 páginas, añaden aspectos adicionales. De todos modos,tal como afirma Budman en su edición de 1995: “Cuando los terapeutas son eva-luados por los organismos asistenciales, una de las primeras preguntas formula-das es, ‘¿Se ha formado y tiene experiencia en la terapia breve?’” (p. 464). En esteorden, puede revisarse el libro de Hoyt (1995) como referencia y vademécum.

CRITERIOS DE SELECCIÓN

Antes de seguir ahondando en el tema, es necesario comentar para quiénpuede ser apropiada o inapropiada la terapia breve. Es obvio que los clientesJAVIA (Joven, Atractivo, Verbal, Inteligente y Afortunado) son los mejores can-didatos para cualquier tipo de terapia. Algunos teóricos (e.g., Davanloo, 1978;Sifneos, 1992), establecen criterios muy restrictivos mientras que otros no sontan precisos (e.g., Budman & Gurman, 1988). En dos estudios detallados, uno deellos de Howard, Kopta, Krause y Orlinsky (1986), y el otro de Kopta, Howard,Lowry y Beutler (1994) se observaba que entre el 48 % y el 58 % de los clientesansiosos y depresivos mejoraban visiblemente tras ocho sesiones y entre el 75 %y el 80 % mejoraban notoriamente al final de los 6 meses (26 sesiones). Sinembargo, los pacientes límites se beneficiaron en una proporción muy inferior (el38 %) con las 26 sesiones. Las personas que presentaban “síntomas caracteriales”(e.g., admitían que sentían urgencia de herir a otras personas, eran manifiesta-mente desconfiadas y creían que padecían anormalidades mentales) a menudomostraban poco índice de cambio incluso tras 100 sesiones.

Desde la perspectiva multimodal, hemos observado que los clientes cuyosPerfiles de Modalidad (véase Capítulo 3) presentan más de dos docenas de pro-blemas interrelacionados requieren más de 15 sesiones para obtener beneficiossustanciales del tratamiento. Las personas que pueden denominarse “precontem-pladores” (véase Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994) no son candidatosapropiados de la terapia breve, o quizá de ningún tipo de terapia, para dicho pro-blema. Éstos son individuos que se resisten al cambio y que se niegan a recono-cer que necesiten ayuda. Tales personas necesitan mimos y modulación elabora-da para lograr, en primer lugar, que se muestren abiertos a la ayuda significati-va. También es extremadamente difícil trabajar con personas que describen susproblemas en términos vagos y en consecuencia, la definición de sus objetivossuele ser poco clara y confusa. Aunque algunos puedan estar en desacuerdo, con-sidero que no son apropiados para la terapia breve los toxicómanos crónicos y losclientes que revelan una evaluación global del funcionamiento diario de 50 omenos en el Eje V del DSM-IV. Tales pacientes presentan habitualmente idea-


ción suicida, muestran deterioro social y ocupacional y algunas veces son inco-herentes y violentos.

Todos los problemas son parte de un continuo que oscila entre el suave y elextremo. De este modo, los clientes con ansiedad generalizada no parecen serbuenos candidatos para la terapia breve en comparación con los que reciben ladenominación de “neuróticos ansiosos” cuyos miedos son menos extremos y máslimitados. En este mismo orden, los individuos que son invasivos caracterizadospor la frecuente auto-mutilación, las actuaciones extremas, las tácticas manipu-lativas indebidas, las repetidas amenazas y las continuas molestias hacia sus tera-peutas no son candidatos idóneos de la terapia breve. Sin embargo, existenmuchos pacientes diagnosticados con trastornos de personalidad borderline quepueden contener suficientemente su ansiedad para respetar los límites y que pue-den mejorar a partir de entre 10 y 15 sesiones de terapia multimodal breve. Noes tanto la clasificación diagnóstica la que determina si alguien es apropiado oinapropiado para la terapia de tiempo limitado sino más bien el grado de trastor-no o el grado de su desorganización emocional. Así, algunos clientes con trastorno deestrés postraumático o con un trastorno obsesivo compulsivo, o aquellos que pre-sentan frecuentes crisis de angustia, son buenos candidatos de la terapia breve,mientras que otros no lo son. En relación al trastorno de estrés postraumático,recomiendo la lectura del manual informativo de Meichenbaum (1994) para laevaluación y tratamiento de este trastorno. En este manual puede hallarse unagran cantidad de información para los terapeutas que deseen entender en profun-didad los problemas que están vinculados a los sucesos traumáticos en las vidasde las personas.

OCHO FACTORES

Reconozco que si un terapeuta quiere ser efectivo, conservar un foco de aten-ción constructivo, alcanzar soluciones creativas y ofrecer al mismo tiempo unaterapia breve y exhaustiva, deberá contemplar y analizar los siguientes ocho fac-tores cada vez que sea necesario:

1. Sentimientos o reacciones conflictivas o ambivalentes.2. Conductas maladaptativas.3. Información errónea (especialmente las creencias disfuncionales).4. La información incompleta (e.g., déficits de destrezas, ignorancia o inge-

nuidad).5. Presiones y demandas interpersonales.6. Disfunciones biológicas.7. Estresores externos fuera de la red interpersonal inmediata (e.g., condicio-

nes vitales pobres, entorno inseguro).8. Experiencias traumáticas (e.g., abuso sexual o abandono y desatención

durante la infancia).


Rara vez he tratado a algún cliente que no haya manifestado los primeroscinco factores. Todos sienten algún conflicto sobre algo y presentan como míni-mo uno o dos hábitos desafortunados. Pocas cosas son concretas y específicas y laambivalencia suele ser lo más habitual. Igualmente, todos tenemos errores deinformación sobre algunos temas o factores y, en mayor o menor medida, todoscarecemos de ciertas destrezas y piezas significativas de información (i.e., falta deinformación). En lo que respecta a las presiones y demandas interpersonales, sóloun ermitaño podría eludir estas realidades, pero el alejamiento social completo ytotal no suele ser habitualmente una solución sana; por lo tanto, es fundamentalla adquisición y el dominio de habilidades sociales. Si hay presentes o se sospe-cha que puedan existir disfunciones biológicas, es necesario recurrir a la atenciónmédica.

En mi experiencia, cuando parte de la varianza está compuesta por estresoresexternos o experiencias traumáticas graves, normalmente suele ser necesario haceruso de recursos y agencias externas y la intervención efectiva y significativa detiempo limitado se hace menos probable. Así por ejemplo, los individuos conserios problemas económicos se beneficiarán más de los servicios del asistentesocial que pueda orientarles sobre los organismos a través de los que puedan reci-bir ayudas. Las víctimas de sucesos extremadamente traumáticos suelen necesitarel apoyo social y comunitario además de las intervenciones psicoterapéuticasespecíficas.

LA ENTREVISTA INICIAL EN LA TERAPIA BREVE

Con el fin de mantener el centro de atención, la entrevista inicial debería tra-tar de contemplar cada uno de los siguientes aspectos:

1. ¿Cuáles fueron las quejas presentadas y los principales sucesos precipita-dores de las mismas?

2. ¿Cuáles parecen ser los factores antecedentes significativos?3. ¿Quién y qué parece estar manteniendo las conductas maladaptativas del

cliente?4. ¿Qué es relativamente evidente que el cliente quiera extraer de la terapia?5. ¿Cuáles son los puntos fuertes y atributos positivos del cliente?6. ¿Por qué solicita ayuda terapéutica en este preciso momento?7. ¿Qué aspecto presentaba el cliente en lo que respecta a su aspecto físico,

forma de hablar y actitud?8. ¿Había alguna señal de “psicosis” (e.g., trastornos del pensamiento, alu-

cinaciones, incongruencia en el afecto, conductas extrañas o inapropia-das)?

9. ¿Había pruebas de auto-recriminación, depresión o tendencias homicidaso suicidas?

10. ¿Parecía posible establecer una relación mutuamente satisfactoria o debe-ría ser derivado el paciente a algún otro terapeuta?


11. ¿Había algún indicador o contradicción para la adopción de un ritmo yestilo terapéutico particular (e.g.. frío, cercano, formal, informal, deapoyo, confrontador, duro, blando)?

12. ¿Mostraba el cliente alguna base legítima para tener esperanza?

Obviamente, una entrevista inicial con alguien que se encuentre gravementeincapacitado, no sea verbal o se muestre esquivo, no arrojará mucha luz sobre losaspectos anteriores. Las 12 preguntas anteriores tienen por finalidad que la entre-vista inicial sirva no sólo para identificar tendencias significativas, problemas yconexiones funcionales, sino también que aporte un marco de trabajo para eva-luar la temporalización y la cadencia de cada interacción.

CINCO MITOS PREVALENTES SOBRE LA PSICOTERAPIA

El campo de la psicoterapia está envuelto de mitos y supersticiones. A conti-nuación se presentan cinco de ellos cuyo efecto suele debilitar la efectividad de laterapia breve:

• Mito 1: La profundidad de la terapia es más importante que la amplitud dela terapia.

• Mito 2: Todo depende de la relación.• Mito 3: Los cambios se generalizan automáticamente.• Mito 4: No conviene sobrepasar los límites terapéuticos.• Mito 5: El incumplimiento o la no-adherencia a las recomendaciones del

tratamiento es una señal de “resistencia”.

Cada uno de estos mitos será comentado brevemente.

Amplitud versus profundidad

Mis seguimientos sugieren que si un terapeuta se centra en una única dimen-sión, es probable que los logros del tratamiento no sean duraderos. La importan-cia de la amplitud nunca puede exagerarse. Aquellos que subrayan el valor de laprofundidad pueden demostrar elementos específicos de los procesos inconscien-tes de sus pacientes. De este modo, algunos terapeutas que emplean terapia psi-codinámica breve se centran exclusivamente en los conflictos preedípicos y edí-picos; otros se centran en la ansiedad de separación de sus clientes o se limitan aanalizar y trabajar los conflictos de los roles interpersonales. Ciertos terapeutascognitivos sólo prestan atención a las distorsiones cognitivas o a las creencias irra-cionales. En mi opinión, tales tácticas pasan por alto aspectos significativos querequieren ser remediados. He atendido a muchos pacientes que manifestabanhaber alcanzado un profundo nivel de insight tras pasar varios años en una tera-pia orientada al insight pero que siguen defendiendo filosofías de vida disfuncio-nales (probablemente porque nadie ha confrontado sus ideas irracionales), queseguían mostrándose tensos (en parte porque nunca han aprendido a relajarse) y


que, en consecuencia, sufren ineptitud interpersonal (porque nunca han adquiri-do las habilidades sociales necesarias).

La relación cliente-terapeuta

En este caso nos hallamos ante un sentimiento típico erróneo: “Lo que un tera-peuta es llega más allá de lo que él hace” (Gookin, 1981, p. 6). Es obvio que la per-sonalidad del terapeuta, su grado de interés, capacidad para comunicar y habilidadpara empatizar, y las restantes características personales, son esenciales, pero en ypor sí mismo, incluso el terapeuta más interesado, amable y cercano no sería degran utilidad para ayudar a la mayoría de los clientes obsesivo-compulsivos, fóbi-cos, depresivos bipolares, clientes con graves trastornos de angustia o individuoscon determinadas disfunciones sexuales (por mencionar sólo unos pocos casos) salvoque sepa administrar los tratamientos específicos para dichos casos. “La relaciónterapéutica es la tierra sobre la que enraízan las técnicas” (Lazarus & Fay, 1984).Ocasionalmente, la relación puede aportar el grado de facilitación adecuada que esnecesaria y suficiente (una idea que Rogers, 1957, ha defendido y que siguenhaciéndolo sus seguidores), pero en la mayoría de los casos una buena alianza tera-péutica es normalmente necesaria pero no suficiente (Fay & Lazarus, 1993). En esencia,la terapia efectiva requiere de técnicas apropiadas, correctamente administradas,dentro del contexto de una relación de interés y confianza. La relación sirve paraeducar, motivar, generar, formular y separar los problemas de las soluciones.

Generalización

Es sorprendente que muchos sigan creyendo que un cambio en el despachodel terapeuta se generalice automáticamente al entorno cotidiano del cliente.Recientemente manifestaba un terapeuta: “La primera vez que Charlie acudió ami grupo, se mostraba tan reticente que casi no pronunció ninguna palabra. Treso cuatro sesiones sirvieron para que se mostrara cooperador y activo.” Le pregun-té: “¿Ha comprobado usted que tales logros se hayan extendido fuera de los con-fines de su grupo particular?” El terapeuta replicó: “¡Por supuesto que se hangeneralizado!” No se puede dar por hecho, conozco muchos individuos que enterapia grupal se muestran extremadamente participativos pero que siguen sien-do taciturnos y poco comunicativos en otros entornos. A menudo se necesitantareas para casa y otras excursiones in vivo para garantizar que los cambios logra-dos en el despacho del terapeuta se amplían al hogar, al entorno laboral y al socialde los clientes. El control atento de las tareas entre sesiones sirve para validar siel insight y el conocimiento han conducido al cambio basado en la actuación.

Sobrepasar los límites

Es considerable la cantidad de literatura existente que recomienda a los tera-peutas ser conscientes y respetar los límites. Algunos de estos volúmenes inclu-


yen recomendaciones específicas como: mantener la neutralidad del terapeuta,proteger la confidencialidad, evitar cualquier relación terapéutica con los pacien-tes, obtener el consentimiento informado antes de implementar tratamientosespecíficos, prescindir del contacto físico, evitar las relaciones duales y minimi-zar la auto-apertura del terapeuta. La intención que se esconde tras las formula-ciones de límites es la de salvaguardar el bienestar y evitar el dolor, la explota-ción o las molestias del paciente. La finalidad es garantizar que los clientes seantratados con el mayor respeto, dignidad e integridad. Sin embargo, como hemanifestado previamente (Lazarus, 1994) cuando se extreman, estas pautas bienintencionadas pueden ser contraproducentes. De este modo, muchos terapeutasnunca se plantearían comentar determinados temas con sus clientes en un res-taurante porque esto podría contemplarse como una “relación dual”, se negaríana aceptar el más simple de los regalos porque insisten en que el terapeuta nadadebe recibir del cliente salvo los honorarios correspondientes al servicio prestadoy declinarían una invitación para acudir a la boda de un cliente porque podría serextremadamente perjudicial aventurarse a ir más allá del entorno profesional yprivado (Borys, 1994). En este punto, es suficiente señalar que la práctica de lapsicoterapia breve pero exhaustiva defiende la voluntad del terapeuta para ofre-cer métodos más robustos que la pura conversación y su disposición a adoptarciertos riesgos calculados. En el Capítulo 2 se comentan en profundidad las dife-rencias entre la violación de límites y el acto de sobrepasarlos ocasionalmente.

Incumplimiento y “resistencia”

En lugar de atribuir la falta del progreso terapéutico a la “resistencia” delpaciente, es preferible adscribir la mayoría de los fracasos del tratamiento a laslimitaciones de nuestro conocimiento y de nuestras personalidades. Los impasesdel tratamiento suelen estar ocasionados muchas veces por factores tales como lacombinación inapropiada del terapeuta, la ausencia de rapport, el uso de técnicasincorrectas por parte del terapeuta o la aplicación inapropiada de los procedi-mientos debidos y el fracaso en la identificación apropiada de las situaciones quemantienen o refuerzan los problemas del cliente (Lazarus & Fay, 1982). Los tera-peutas que postulan un agente interno –“resistencia”– son menos tendentes abuscar fuentes extrínsecas que minen el progreso.

La manifestación más obvia del incumplimiento es el fracaso del cliente pararealizar una tarea cuya ejecución se haya acordado previamente. En lugar de asumirque alguna “resistencia” inespecífica reside bajo la mayoría de los casos de incum-plimiento, es más provechoso considerar una serie de posibilidades concretas:

• ¿Se expresó la tarea con suficiente detalle y claridad para poder ser com-prendida?

• ¿Era la tarea irrelevante o no especialmente pertinente?• ¿Era demasiado amenazante?• ¿Requería demasiado tiempo o no era equilibrada en la relación “coste-efec-

tividad”?


• ¿Conocía el paciente la importancia, razones y valor de las tareas para casa?• ¿Se oponía el paciente a las tareas de auto-ayuda?• ¿Era la relación terapéutica limitada o defectuosa?• ¿Hay alguien de la red social del paciente que intente sabotear la terapia?• ¿Logra el paciente muchos beneficios secundarios que le impulsen a ceder a

sus conductas maladaptativas?

ESTILOS DE RELACIÓN

Hay un último aspecto que debe ser subrayado en esta revisión sucinta. Laterapia realmente breve pero efectiva dependerá de dos factores fundamentales:(1) la implementación de las técnicas correctas de la forma apropiada y (2) lacapacidad del terapeuta de ser un auténtico camaleón. Es fundamental determinarsi el cliente responderá mejor ante alguien que es directivo, colaborador, reflexi-vo, frío, cercano, formal o informal. El estilo del terapeuta es tan significativocomo sus métodos (Lazarus, 1993). De este modo, la esencia de la terapia brevesubraya la idea de que el tratamiento debería de estar “hecho a medida” para elcliente. Las necesidades del cliente se anteponen al marco teórico del terapeuta.En lugar de colocar a los clientes en el diván, y tratarlos a todos de forma simi-lar, los terapeutas multimodales buscan una serie de técnicas efectivas que seanadaptables a cada cliente y que permitan acceder al problema. Los métodos seaplican con extrema cautela dentro del contexto apropiado y son presentadossegún un estilo o un modo que probablemente mejor impacto vayan a producir.

¿Cómo determina el terapeuta las relaciones específicas a seleccionar?Observando atentamente las reacciones del cliente ante varias afirmaciones, tác-ticas y estrategias. Uno comienza neutralmente ofreciendo las condiciones facili-tadoras habituales –el terapeuta escucha atentamente, expresa interés y muestraempatía– y observa las reacciones del cliente. Si se producen señales claras de pro-greso, se ofrece más de lo mismo; si no, el terapeuta puede adoptar una posturamás activa o directiva y observar si este cambio parece ser efectivo.

En resumen, para lograr un impacto clínico significativo, centrado y exhaus-tivo se recomienda:

1. Completar el BASIC I.D.2. Analizar los ocho factores descritos anteriormente en el capítulo.3. Tratar de contemplar los 12 factores de la entrevista inicial.4. Evitar los 5 mitos prevalentes.5. Determinar las “posibles relaciones” específicas.

Son muchas las personas que han leído la obra clásica Los Elementos del Estilodonde E.B. White hace referencia a la belleza de la brevedad en el uso del inglés:

La escritura vigorosa es concisa. Una frase no debería contener palabras inne-cesarias, un párrafo ninguna frase innecesaria, por la misma razón que un dibujono debería tener líneas innecesarias ni una máquina piezas innecesarias. Esto no


significa que el escritor haga que todas sus frases sean cortas, ni que evite todos losdetalles y trate el tema por encima, sino que todas las palabras digan algo. (Strunk& White, 1979, p. 23)

Estableciendo una analogía entre los elementos del estilo literario con los fun-damentos de la psicoterapia breve y efectiva, manifiesto que:

La buena terapia es precisa. Una sesión no debería contener tests psicológicosinnecesarios, ni métodos redundantes, ni técnicas prescindibles, ni silencios prolon-gados y debería presentar tan poca retórica dilatoria como sea posible. Esto norequiere que el terapeuta reste importancia a los detalles importantes, ni que pasepor alto la totalidad en aras de la brevedad, sino que cada intervención diga algo.

A lo largo de los siguientes capítulos nos referiremos a los puntos anterioresdesde la perspectiva y elaboración de numerosos otros factores y procesos quefomentan la práctica de la psicoterapia breve pero exhaustiva.


Formulé la siguiente pregunta a un psiquiatra famoso: Cuando alguien acudea su consulta solicitando terapia, ¿cómo le trata habitualmente?

“Soy terapeuta de familia”, me respondió, “por lo tanto, cuando el pacientellama para establecer una cita, trato de persuadirlo para que en nuestra primeracita y durante las subsiguientes sesiones acudan a terapia junto con él tantosmiembros de su familia como sea posible.”

Otro terapeuta respondió del siguiente modo a la misma pregunta: “Yo notrato a personas. El tratamiento implica un modelo médico, que en mi opinión,conduce a errores... Me esfuerzo por ayudar a las personas a entenderse a sí mis-mas.”

Un tercer terapeuta respondió: “Ofrezco una relación cercana, empática, sinjuicios de valor; una relación que facilite la apertura y el crecimiento emocional.”

Si me fuera formulada esta pregunta, respondería que mi método de trata-miento dependería, por lo menos, de las necesidades, contexto, expectativas, per-sonalidad y problemas de la persona que solicita ayuda. En algunos casos, esrecomendable y más eficaz trabajar con la familia completa. En otros casos, espreferible la terapia individual. Algunas personas se benefician de un tipo deterapia que les permite alcanzar insight y comprensión de sí mismas; otrosrequieren un programa de entrenamiento activo en habilidades sociales. Algunaspersonas florecen en una atmósfera de cercanía y empatía terapéutica; otras pre-fieren una relación más formal y profesional. En mi opinión, tenemos que “cor-tar a medida” la terapia e, independientemente de lo que hagamos, no podemospermitirnos el lujo de perder tiempo.

Elucidar la razón fundamental2

DOS CASOS PUNTUALES

Pensemos en María, una niña hispana de 10 años de edad, descendiente depuertorriqueño y dominicana que fue descrita como no cumplidora en casa ni enla escuela. Era levemente retardada, con retraso en las habilidades lingüísticas;presentaba trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y lehabían sido prescritos 10 mg de Ritalín pero a menudo se mostraba reacia atomar la medicación. Cuando tomaba la medicación prescrita, se la veía comosignificativamente menos hiperactiva y distraible, menos inclinada a pelearse consus hermanos y más capaz de concentrarse en sus tareas escolares. Una evaluaciónpreliminar sugería que las conductas problemáticas de María se reducirían si sumadre –que sólo hablaba español– pudiera adquirir las destrezas necesarias parallevar a cabo un programa de refuerzo positivo.

¿Qué tipo de terapia y de terapeuta sería el más eficaz para María? ¿Cuán efec-tivo sería el así denominado terapeuta centrado en la persona que ofreciera cerca-nía, empatía, genuinidad y otras condiciones facilitadoras a la niña? ¿Y un tera-peuta orientado al insight? ¿Obtendría María algún beneficio significativo sialcanzara una mayor conciencia de sí misma –incluso con su CI limitado? Estimoque ninguno de estos terapeutas aportarían la combinación ni los ingredientesnecesarios para resolver los problemas de María.

La terapeuta seleccionada para tratar a esta niña fue la Dra. Anna Abenis-Citron, miembro del equipo de la clínica infantil en el Sur del Bronx. A medidaque se desarrollaba la terapia, se comprobó que la fluidez en español de la tera-peuta, su dominio de los principios conductuales y su familiaridad con la cultu-ra hispana fueron factores esenciales.

Como señalaba la Dra. Cintron: “los latinos tienden a agradecer un alto gradode formalidad y respeto hacia la autoridad. Los profesionales deben ser sensiblesa la vulnerabilidad de los latinos ante la autoridad. Esto exigía por mi parte per-manecer vigilante al exceso de cumplimiento. La madre podía empezar a mos-trarse excesivamente cumplidora por efecto de su creencia de que no tenía unestatus semejante y no tenía derecho a poner objeciones a mis directrices. Yodebía ser consciente de que estaba restringiendo las alternativas y manipulandoel entorno de un cliente voluntario que sería menos asertivo, en parte, debido asus creencias culturales. Debía aprovechar cualquier oportunidad para transferirpoder y limitar la dependencia de la madre.”

Aunque el padre fue visto en una ocasión y fue incluido debidamente en laterapia, no parecía ser necesaria una “terapia familiar” formal, y había fuertesindicadores de que la implicación activa de los hermanos hubiera minado el pro-ceso terapéutico.

Una vez más, pensemos si un enfoque centrado exclusivamente en la com-prensión de uno mismo o en el insight, o un enfoque basado solamente en la rela-ción terapéutica facilitadora (escaso entrenamiento en habilidades específicas)hubiera sido de gran utilidad. Lo dudo, porque es fundamental la combinaciónapropiada entre el terapeuta y el paciente así como el uso de las técnicas apropia-


das. A lo largo del presente libro insistiré una y otra vez en que los terapeutas queenfocan a sus pacientes con una perspectiva predeterminada o a priori, no podránser de utilidad para muchas personas que acuden a ellos solicitando ayuda.Muchos pacientes que podrían beneficiarse de la terapia obtienen escasa mejoría,sólo porque la “terapia correcta” administrada por el terapeuta apropiado no hasido ofrecida.

En este sentido, Don de 40 años, que en muchos aspectos podría considerar-se como la antítesis de María, presentaba una agenda interesante y unas ideas bas-tante definidas sobre las credenciales que exigía a un terapeuta para poder acudira él en solicitud de ayuda. Don, un científico extremadamente brillante, urbano,bien articulado y sofisticado, que había aprovechado sus credenciales académicasen su propio negocio lucrativo. Buscaba ayuda a consecuencia de la serie de fra-casos afectivos. Los fracasos de Don parecían derivarse de su inapropiado estilopersonal debido, sobre todo, al pobre modelo y ejemplo parental que había obser-vado, y parecía que podría beneficiarse de un programa intensivo centrado en eldesarrollo de habilidades sociales. Pero había un problema. Como persona nom-brada en la relación de personalidades importantes, insistía en que la camarade-ría necesaria para una relación terapéutica efectiva sería posible sólo si el tera-peuta también perteneciera a dicha relación. Este tipo de pensamiento elitistatransmitía una postura esnobista y enjuiciadora que requería ser corregida en símisma, pero no al comienzo de la terapia. La combinación entre el paciente y elterapeuta es, a menudo, una condición sine que non para alcanzar un resultadoefectivo y como mínimo fomentará el efecto placebo.

Como ya se ha comentado en el Capítulo 1, los terapeutas efectivos deben ser“auténticos camaleones” (Lazarus, 1993) que puedan adaptarse a las expectativasde diferentes individuos y situaciones. Pero existe un límite, el punto máximo depericia individual. El listado específico de contenidos de la clasificación de tras-tornos mentales del DSM-IV abarca 12 páginas impresas y cita más de 400 aflic-ciones diferentes. Es obvio que no hay terapeuta capaz de manejar todos y cadauno de los trastornos psiquiátricos. Quizá el primer axioma para una terapia efec-tiva y eficiente es: “Conozca sus limitaciones; trate de estar en contacto con los profesio-nales que posean conocimientos y destrezas que usted desconoce y no dude en hacer las deri-vaciones oportunas.”

DESDE UNA PERSPECTIVA UNIMODAL A LA MULTIMODAL

Entre las décadas de los cincuenta y los sesenta predominaban las soluciones“unimodales” para las aflicciones mentales y emocionales. “¡Convertir en cons-ciente el inconsciente!” “¡Modificar las conductas maladaptativas!” “¡Modificarlas falsas cogniciones!” Hacia 1956, mientras trabajaba como estudiante gradua-do en el centro de tratamiento para el abuso del alcohol en Johannesburgo,Sudáfrica, los psiquiatras tenían dos trucos bajo su manga: Antabus (un produc-to químico que producía efectos secundarios desagradables y potencialmente

ELUCIDAR LA RAZÓN FUNDAMENTAL 31

peligrosos si alguien ingería alcohol durante el proceso de medicación) y lo quedenominaban “terapia de reflejo condicionado” (administraban a los pacientesfármacos vomitivos y les servían alcohol, suponiendo que asociarían para siemprela nausea violenta y el vómito que se producía con la ingestión del alcohol). Miinsatisfacción ante este enfoque bimodal abrió el camino a mi primera publica-ción profesional (Lazarus, 1956) en la que presentaba algunos estudios que habíadirigido y que conducían a la siguiente conclusión:

El énfasis en la rehabilitación del alcohólico debe estar, en esencia, en una sín-tesis que integre medidas activas combinadas con procedimientos educativos, proce-dimientos psicoterapéuticos y socioeconómicos, así como innumerables medidas cola-terales como la terapia farmacológica, terapia vitamínica y similares. (p. 710)

De este modo, se estableció la base para la práctica de una terapia de “amplioespectro” para el tratamiento de pacientes alcohólicos (Lazarus, 1965) o de cual-quier otro trastorno (Lazarus, 1969; 1971). La importancia de la amplitud sinsacrificar la profundidad se convirtió en el principal centro de atención y culmi-nó con la orientación multimodal (Lazarus, 1976; 1971). Pero en la actualidad,que estamos sujetos a los servicios sociales asistenciales y a otras restricciones parala psicoterapia prolongada han surgido nuevos elementos que habrán de ser teni-dos en cuenta. Uno de los problemas fundamentales es si se puede practicar tera-pia breve o de tiempo limitado sin que eso empobrezca los beneficios del pacien-te. Y éste es precisamente el objetivo del presente libro.

Desde sus orígenes, la terapia multimodal (TMM) ha crecido visiblemente.Por ejemplo, los métodos comentados en los Capítulos 5 y 6 fueron añadidos yperfeccionados y presentan procedimientos únicos de evaluación empleadosexclusivamente por terapeutas TMM. A lo largo del libro el lector hallará nume-rosos ejemplos de tácticas y métodos que fueron añadidos al repertorio esencialdurante los siguientes años. Por eso, es sorprendente que Beutler, Consoli yWilliams (1995) se refirieran a la naturaleza relativamente estática de la TMM“desde su formulación en 1976” (p. 275). Como comprobará el lector, la orienta-ción multimodal ofrece una rica gama de métodos para elaborar diagnósticosdetallados y rápidos de los principales problemas, sus elementos interactivos y delas estrategias para la selección de los posibles tratamientos. La TMM, en gene-ral, y este libro, en particular, coinciden con lo que Peterson (1995) denominaeducación para la práctica y que él manifiesta que “no es ni ciencia ni arte, sino unaprofesión en sí misma” (p. 975)

MÁS SOBRE LOS LÍMITES

Aunque el tema de los límites en la psicoterapia no es específico de la terapiabreve o de tiempo limitado, es un factor extremadamente importante que amenudo puede interferir con el proceso de un tratamiento efectivo, minando deeste modo las soluciones temporales en muchas situaciones. Se ha sugerido que


los límites específicos protegen a los pacientes de la explotación y de cualquiermolestia o discriminación y que subrayan el significado del respeto, la integri-dad, la confidencialidad y del consentimiento informado (véase AmericanPsychologist, 1992, Vol. 47, nº 12). En muchos círculos, estas pautas bien inten-cionadas han alcanzado el punto del absurdo y se han convertido en camisas defuerza rígidas que obligan a los terapeutas a adoptar una postura remota y fría.

Quizá la violación más grave de límites se produce cuando un terapeuta aban-dona sus responsabilidades fiduciarias iniciando una relación sexual con unpaciente. Sin embargo, algunas autoridades parecen tener el sexo en el cerebro yconsideran que sobrepasar cualquier límite es un “terreno resbaladizo” que pro-bablemente culminará en relaciones sexuales (e.g., Gabbard & Nadelson, 1995a;Gutheil, 1989, 1994). Es cierto que algún terapeuta carente de ética y con inten-ciones sexuales puede iniciar el camino citando a los pacientes a horas en las queno esté presente ninguna otra persona, prolongando las sesiones terapéuticas,haciendo revelaciones personales inapropiadas, utilizando un lenguaje sugerente,estableciendo encuentros fuera del despacho, ofreciendo servicios ajenos a los quese incluyen en su deber, ofreciendo regalos, reduciendo sus honorarios y estable-ciendo contactos físicos aparentemente inocentes. Sin embargo, en las manos delos terapeutas profesionales, con un elevado sentido ético, muchas de las accionesanteriores pueden facilitar y fomentar el tratamiento. Así, la auto-apertura selec-tiva, la voluntad de ver al cliente a horas que no sean las habituales, la disponi-bilidad ocasional fuera de los confines del despacho y algunos ajustes en los hono-rarios pueden fomentar el rapport y aumentar la probabilidad de los resultadospositivos del tratamiento.

Sin embargo, Gabbard y Nadelson (1995b) manifiestan y previenen que losterapeutas benévolos, honestos, éticos y bien intencionados “son eliminados porlos sentimientos de amor hacia el paciente o la necesidad de los mismos enmomentos de estrés personal en sus vidas” (p. 1346). En su opinión sólo la con-ciencia y adherencia plena a límites muy estrictos puede evitar la tendencia de losterapeutas a caer en sus agendas personales. La aceptación de la idea omnipresen-te del “terreno resbaladizo” sólo puede favorecer la desconfianza de que el juicioclínico será impedido y la capacidad para ayudar a muchos individuos será mina-da. Fay (1995) señalaba el error esencial existente en la lógica del argumento del“terreno resbaladizo”. “El abuso sexual de los pacientes por parte de los terapeu-tas va normalmente precedido por otras conductas (e.g., auto-apertura); por lotanto los terapeutas que inicien tales ‘violaciones de límites’ no sexuales puedenconcluir abusando sexualmente de sus pacientes” (p. 1345).

En mi opinión, cualquier terapeuta debería estar formado y entrenado paraapreciar la importancia de los límites esenciales, para comprender en qué consis-ten las violaciones de límites y para entender las potenciales repercusiones que sederivan de las mismas. Siempre debemos respetar la dignidad del paciente mien-tras le protegemos de cualquier daño, especialmente las indiscreciones iatrogéni-cas. Así, el contacto sexual, el abuso de cualquier tipo y el uso indebido de losdiferenciales de poder debería ser evitado a toda costa. Un aspecto que a menudo


suele pasarse por alto es la enorme diferencia existente entre la violación de lími-tes y el cruce de los mismos bajo ciertas circunstancias.

Por ejemplo, un terapeuta estaba tratando a un adolescente y quería estable-cer una cita con la madre del joven, una profesional muy ocupada. El programade la madre era tal que la hora más apropiada para establecer dicha cita era elmediodía y la madre del joven sugirió que se reunieran en un restaurante local.Comer con un cliente en un restaurante podría ser visto por muchos como unarelación dual y, en consecuencia, como una transgresión de límites. Por supues-to, si el terapeuta, por ejemplo, sospechara que la madre del paciente tenía inten-ciones románticas, yo le recomendaría que los encuentros se confinaran al entor-no profesional. Sin embargo, si a priori no existen razones para sospechar de ulte-riores motivos, ¿por qué no hacer las cosas más fáciles y comentar los asuntos rela-cionados con el joven en un lugar que sea conveniente para ambas partes, bien seaen el despacho de la madre, en el hall de un hotel, en un parque o en algún otrolugar? En caso de que surgieran dificultades imprevistas, entonces podrán serdebidamente manejadas. Normalmente, yo no suelo sugerir este cruce de límites.A algunos pacientes les mortifica la idea de ser vistos en público con un terapeu-ta. Pero si el cliente hace alguna sugerencia, se pueden considerar inmediata-mente los pros y contras y actuar en consecuencia.

¿En qué consiste exactamente una relación dual? ¿Son todas las relacionesduales inherentemente perjudiciales para la terapia satisfactoria? Los clientes oterapeutas que desarrollan un negocio compartido mientras transcurre la terapiainician una relación dual. A mi parecer, esto puede comprobarse positivo, neutroo negativo dependiendo de las circunstancias individuales, pero es una prácticaque yo desaconsejaría porque parece tener demasiados riesgos potenciales.

Hace algunos años, mientras leía un libro de Kellermann (1992) sobre el psi-codrama, me impresionó particularmente la descripción de una cliente que habíasido tratada por Zerka Moreno, una de las cofundadoras del psicodrama. Al pre-guntar a la paciente qué le había resultado más útil, la cliente afirmaba:

Lo más importante para mí fue que establecí una relación cercana con Zerka,un tipo de amistad que iba más allá de la relación ordinaria paciente-cliente. Mellevaba a restaurantes y de excursión y me trataba como mi propia madre nunca lohabía hecho. Tal amistad tuvo tal impacto sobre mí que puedo seguir sintiendo suefecto hasta hoy en día. (p. 133)

¿Qué puede inferirse de esta revelación? ¿Qué todos nuestros clientes debe-rían ser llevados a restaurantes o de excursión? ¡En absoluto! La cuestión resideen si el terapeuta tiene la voluntad y puede cruzar ciertos límites en esas rarascircunstancias en las que hacerlo parece que va a producir un efecto beneficioso.Como ya he comentado previamente (Lazarus, 1995), es desaconsejable no res-petar los límites en presencia de una psicopatología grave. Entre estos casos sehallan además de las psicosis, las características de personalidad límite, pasiva-agresiva, antisocial, histriónica, paranoide, narcisista o esquizoide. En tales casosse recomienda la estricta adherencia a límites previamente establecidos. Pero los


terapeutas (y desafortunadamente no son pocos) que imponen límites rígidos nolograrán ayudar a personas que podrían beneficiarse de sus servicios.

Por ejemplo, uno de mis clientes, un corredor de bolsa con mucho éxito en sutrabajo, que acudió a consulta solicitando tratamiento por su extrema tendenciahacia la auto-crítica y por problemas de falta de confianza en sí mismo trabajóconmigo durante tres meses y mejoró considerablemente. Hacia el final de unasesión manifestó, “¿Querría venir con su esposa a cenar a nuestra casa?” Los tera-peutas cuentan con milésimas de segundos para decidir cuál será la mejor formade reaccionar a la mayoría de las intervenciones de los clientes. Inmediatamentesentí que ésta era una prueba. Si dudaba, se sentiría rechazado. En su caso, meparecía que la metacomunicación tras su invitación era: “Veamos si son genuinoslos cimientos sobre los que hemos construido nuestra relación terapéutica. Ustedha subrayado la equidad como filosofía de vida y ha afirmado que yo soy su com-pañero. Por lo tanto, salvo que tenga razones específicas para rechazar mi invita-ción, su rechazo implicaría que todo lo que ha estado afirmando no es auténtico.”Si yo hubiera contestado, “Hablaremos de ello una vez concluida la terapia”, esprobable que hubiera sentido mucho más que rechazo personal, y probablemen-te hubiera concluido, irrevocablemente, que le había estado mintiendo. Respondíde inmediato, “No puedo responder por mi esposa, pero para mí sería un honor.”Nosotros cenamos en su casa, conocimos a algunos amigos suyos que conocían lasituación y disfrutamos de una agradable velada. Unos meses más tarde, atenién-donos a los cánones sociales, el cliente y su esposa fueron invitados a nuestra casa.Esta “relación dual” temporal aportó al cliente la afirmación que deseaba. Creofirmemente que si me hubiera atenido a las normas y me hubiera negado a par-ticipar en estos intercambios sociales, sus logros terapéuticos no se hubieran sos-tenido del mismo modo.

¿Cuántas veces he aceptado invitaciones de los clientes? En unos 40 años deexperiencia, dudo que el número haya excedido de la media docena. Con todahonestidad, ha habido muchos clientes con quienes cualquier forma de socializa-ción incluso aunque no estuviera clínicamente contraindicada, hubiera supuestoun trabajo tedioso. Normalmente se pueden manejar constructivamente los senti-mientos de rechazo cuando tales invitaciones son correctamente declinadas. El casoanterior, sin embargo, fue una excepción vinculada al tema que comentábamos.

Son demasiados los terapeutas que parecen tener como su razón de ser la nece-sidad de verse a sí mismos como curanderos extraordinariamente poderosos. Enconsecuencia, tienden a infantilizar y patologizar excesivamente a sus pacientes,viéndolos como extremadamente frágiles. Un ejemplo de este caso se halla enAnderson (1992). El autor describe a todos sus pacientes de psicoterapia comoauténticos niños, incapaces de adoptar decisiones maduras o autónomas e incapa-ces de establecer relaciones consensuales. Son pocos los terapeutas tan extremoscomo Anderson, pero su gama de proscripciones es aún amplia. Por ejemplo, evi-tan cautelosamente revelar cualquier información personal; se niegan a aceptarcualquier regalo, por nimio que sea, de sus clientes; evitan cualquier respuestaque pudiera parecer informal o casual y no estrictamente formal y defienden pos-


turas absolutistas con relación a la idea de que en ningún caso es aceptable recibirnada de sus clientes que no sean los honorarios acordados por el servicio. Heextraído estas conclusiones, en su mayoría, de las recomendaciones que han reci-bido de otros supervisores los terapeutas a quienes superviso. Es significativo queMilton H. Erickson, de quien se puede decir que es uno de los terapeutas máscreativos y efectivos de nuestro tiempo, no siguiera las prescripciones de otraspersonas –“Haría visitas domiciliarias... invitaría a alguien a un restaurante o tra-bajaría en la oficina del paciente” (Haley, 1993, p. 88). A muchos terapeutas lessorprendería saber que la sala de espera de Erickson era el salón de su propia casa,donde sus jóvenes hijos entretenían a los pacientes mientras éstos esperaban elturno. “Y pensar que sus hijos jugaban con sus pacientes, algunos de los cuales élmismo describía como realmente trastornados... con el perro ladrando fuera, y suesposa corriendo tras los niños” (Haley, 1993, pp. 82-83).

Me parece que la cuestión de sobrepasar los límites debería determinarse deforma individual. Siempre que un terapeuta que esté a punto de traspasar unlímite, sienta la necesidad de examinar sus propios motivos y calcular los pros ycontras, probablemente es mejor que se abstenga de hacerlo. En este mismoorden, en una ocasión estuve a punto de pedir a un paciente que recogiera miraqueta de tenis de una tienda que estaba cerca de su lugar de trabajo. Lo penséun momento y me abstuve de pedirle ese favor. Probablemente lo hubiera eva-luado como un abuso por mi parte, aunque eso no le exigiera desviarse de sucamino. Podía verle sintiendo que le usaba como un mozo de entrega. En conse-cuencia, abandoné la idea y conduje los 20 kilómetros para recoger mi raqueta.Con alguna otra persona quizá no lo hubiera dudado, sabiendo que el cliente esta-ría encantado de hacerme un favor: “Oye, Charlie, ¿serías tan amable de recogermi raqueta de la tienda?”

Se ha discutido que los terapeutas competentes pueden hacer uso de su juicioclínico y no limitarse a las recetas de los libros de texto al ayudar a sus clientes.Sin embargo, es recomendable que los terapeutas menos experimentados, o aque-llos cuyo juicio es cuestionable respeten todas las prohibiciones reconocidas. Perosi un cliente muestra la decencia de traerle una bebida caliente un día frío deinvierno, tenga la cortesía de aceptarla amablemente, ¡salvo que sospeche con cer-teza que ha podido ser envenenada!


Algunos de los aspectos que más ardientemente se debatían en mi época deestudiante, hace más de 40 años han caído ya en el olvido. Otros siguen estandopresentes, y unos pocos han sido revisados o modificados. Por ejemplo, durantela licenciatura aprendí que la psicología es “la ciencia de la conducta” y que todolo que sepamos o podamos inferir sobre una persona se deriva exclusivamente desus acciones o conducta. Por supuesto, hay mucha verdad en esto. ¿Cómo pode-mos saber cómo se siente una persona? Por el modo en que actúa. “¡Qué tensaestá Charleen, sus manos tiemblan, toda ella parece estar en tensión y parece estarempapada en sudor!” “Boby parece estar muy deprimido, mira hacia el suelo, nopuede andar, nunca sonríe y muchas veces está al límite de las lágrimas.” O laspersonas verbalizan (aportan información verbalmente) sus sentimientos, otraforma de conducta. “Tengo pocas expectativas de futuro, sólo puedo ver imáge-nes problemáticas ante a mí.” Los instrumentos de medida recogen algunas vecesconductas involuntarias que revelan las emociones de una persona (e.g., el uso delos polígrafos).

Entre los años 1950 y 1970 era frecuente oír la siguiente opinión: “Si nopuede observarlo o medirlo, probablemente no existe.” Durante ese período,muchos de mis colegas conductistas hablaron mucho sobre pensamientos, senti-mientos, actitudes, opiniones, valores, imágenes y creencias, quitándoles valorsólo porque los consideraban como una submuestra de diferentes formas de con-ducta cubierta. Evidentemente, en algunos círculos, el empleo del término “con-ducta” tras cualquier descripción, era considerado como algo que ayudaba a queel resultado fuera más medible y en consecuencia más científico. Ya no comía-mos, iniciábamos la “conducta de comer”; no pensábamos, ejecutábamos “con-

¿En qué consiste el modelo multimodal?3

ductas de pensamiento” y se nos hablaba de la “conducta de sueño”, la “conduc-ta del lloro” o las “conductas de rabieta” de un niño.

En mi libro Terapia conductista (1971), incluía un apartado sobre la “reestruc-turación cognitiva” que llevó a muchos terapeutas de la conducta a acusarme decaer en el “mentalismo”, de invocar al “dualismo cartesiano” o de tirar por tierrala pureza tan a pulso ganada por el conductismo. Recientemente, en una ediciónampliada de su libro Clinical Behaviour Therapy (1976), Goldfried y Davison(1994) afirmaban: “Ya no se necesita discutir por la admisibilidad de las varia-bles cognitivas en la práctica clínica de la terapia de la conducta. La mayoría delos terapeutas que usan rutinariamente intervenciones conductuales hacen uso dela cognición en su evaluación e intervenciones” (p. 282). Y citan a Craighead(1990) para afirmar que más de dos tercios de los miembros de la Asociación dela Terapia Conductual Avanzada se ven a sí mismos como terapeutas cognitivo-conductuales.

En muchos círculos se ha evidenciado el cambio de una postura “limitada” ala orientación de un “espectro amplio”. Albert Ellis, el fundador de la terapiaracional emotiva, es el primer ejemplo. Inicialmente llamaba a su enfoque psico-terapéutico “terapia racional” (RT); pronto cambió la denominación por “terapiaracional-emotiva” (RET) y más recientemente la ha ampliado a “terapia conduc-tual racional emotiva” (REBT). Pero el énfasis de muchos documentos en la“terapia cognitivo-conductual” o la “terapia conductual racional emotiva” essobre todo trimodal (se refieren al formato A-B-C: Afecto, Conducta y Cog-nición). Aunque se empleen algunas técnicas (e.g., métodos de relajación) y pro-cedimientos de imaginación (e.g., visualización de determinadas imágenes)(Ellis, 1994, 1996), los terapeutas REBT no prestan ninguna atención especial ala amplia gama de procedimientos sensoriales e imaginarios específicos y a menu-do muy efectivos, disponibles en la actualidad (e.g., Lazarus, 1984; Zilbergeld &Lazarus, 1987). Esto, en mi opinión, es motivo de graves descuidos.

Describirnos como individuos que sólo sentimos, actuamos y pensamos dejade lado el hecho de que nosotros también tenemos cinco sentidos que contribu-yen significativamente a nuestro bienestar (a lo que me refiero como modalidadsensorial). Y además de pensar, planificar, verbalizar, conocer y entender, las per-sonas también formamos imágenes (la modalidad imaginaria) de acontecimien-tos pasados, presentes y futuros que influyen profundamente sobre lo que hace-mos, lo que sentimos y nuestra forma de pensar. Por lo tanto, es necesario ampliarel modelo A-B-C en BASIC (conducta, afecto, sensación, imaginación, cogni-ción).

Pero el paradigma global es aún incompleto. Nuestras conductas, respuestasafectivas, sensaciones, imágenes y cogniciones no se producen en el vacío. Enesencia somos seres sociales. Nuestras relaciones interpersonales subyacen amuchas de nuestras alegrías y tristezas y en consecuencia contribuyen de formatan básica sobre nuestras satisfacciones vitales (o sobre su carencia) que se mere-cen un lugar específico en nuestro esquema. Por lo tanto, añadimos la modalidadinterpersonal, contando así con seis modalidades diferentes pero interactivas


(BASIC I.). Por último, como en esencia somos entidades bioquímicas-neurofi-siológicas, es crucial incluir la modalidad biológica, de donde extraemos la letraD derivada de las drogas o fármacos, porque las intervenciones biológicas conlle-van el uso de medicaciones psicotrópicas. Así configuramos el acrónimo BASICI.D. Pero debe recordarse que la modalidad “D” se refiere a toda la gama de ele-mentos médicos y biológicos: nutrición, ejercicio, molestias somáticas, drogasrecreativas o fármacos prescritos, etc.

PERSPECTIVA DEL BASIC I.D.

En la evaluación multimodal, el BASIC I.D. nos sirve para recordar que sehan de examinar cada una de las siete modalidades así como sus efectos interac-tivos. Implica que somos seres sociales que se mueven, sienten, reciben sensacio-nes, imaginan y piensan y que en esencia somos entidades bioquímicas-neurofi-siológicas. El esquema multimodal podría representarse del siguiente modo:

Figura 3.1. La jerarquía multimodal

Interpersonal

Conducta

Cognición/Imaginación

Afecto

Sensaciones

Modalidad biológica

La base está constituida por la biología y el ápice por la modalidad interper-sonal. ¿Por qué? Por que, como se comentaba en el Capítulo 1, una persona queno sufra problemas médicos o físicos graves y que disfrute de relaciones afectivascercanas y significativas, puede disfrutar de la vida. Aunque las siete modalida-des no son estáticas ni lineales sino que están en transacción recíproca continua,la modalidad biológica produce un efecto más profundo sobre todas las restantes.Permítaseme repetir que las reacciones sensoriales desagradables pueden ser señalde dolencias médicas subyacentes; las reacciones emocionales excesivas (ansiedad,depresión e ira) pueden tener determinantes biológicos; los problemas de pensa-miento y las imágenes tenebrosas o terroríficas pueden derivarse de los desequi-librios químicos y las conductas personales e interpersonales adversas pueden

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO MULTIMODAL? 39

brotar de reacciones somáticas que se pueden derivar de toxinas químicas o delesiones intracraneales. Por lo tanto, cuando surge alguna duda sobre la posibleimplicación de los factores biológicos, es imprescindible investigarlos con dete-nimiento.

Pensemos en un paciente que se queja de dolores, molestias, tensión, preocu-paciones, frustración y problemas en la relación con su padre. Un terapeuta deorientación sistémica, que considere que estas molestias son secundarias a las ten-siones familiares subyacentes, podría comenzar a elaborar un genograma, y podríaperder al paciente en el proceso. Igualmente el paciente podría no sentirse sufi-cientemente satisfecho si el terapeuta se centra en la molestia de la tensión y limi-ta su intervención al entrenamiento en relajación. ¿Se comportaría algún tera-peuta de este modo? Probablemente no aquellos que cuenten con cierta expe-riencia, pero los menos experimentados suelen errar en esta dirección.

Por lo tanto, cualquier terapeuta bueno contemplaría e investigaría en primerlugar los problemas presentados. “Por favor cuénteme más detalles sobre los dolo-res y molestias que está experimentando.” “¿Siente tensión en alguna zona espe-cífica de su cuerpo?” “Ha mencionado preocupaciones y sentimientos de frustra-ción. ¿Podríamos hablar un poco más sobre ellos?” “¿Cuáles son algunos de lospuntos de fricción entre usted y su padre?” Cualquier terapeuta competente tra-taría de obtener el mayor número de detalles. Sin embargo, el terapeuta multi-modal va más allá. Anotará las modalidades específicas del BASIC I.D. que estánsiendo comentadas y las que son omitidas. Las áreas que se omiten o que se olvi-dan suelen ser a menudo, fuente de datos importantes si se pregunta por ellas. Ycuando se examina un aspecto particular, el BASIC I.D. suele revisarlo rápida-mente. Veamos un ejemplo:

TERAPEUTA: Es decir, le preocupa mucho la posibilidad de perder su tra-bajo.

PACIENTE: Me impide dormir.TERAPEUTA: Cuando se preocupa tanto por su trabajo, ¿qué suele estar

haciendo normalmente?PACIENTE: Preocuparme. Eso es lo que suelo estar haciendo.TERAPEUTA: Le pregunto por saber si se preocupa más o menos estando

con amigos, viendo la televisión, durante la cena.PACIENTE: No, no pienso en ello mientras me mantengo activo. Suele

pasarme sobre todo cuando voy a la cama y trato de dormir-me.

TERAPEUTA: ¿Cómo se siente cuando piensa en ello? ¿Le deprime, sientemiedo, se desanima...?

PACIENTE: Todo junto.TERAPEUTA: ¿Y se tensa su cuerpo?PACIENTE: Aprieto mis mandíbulas. Mi dentista le da un nombre a eso.TERAPEUTA: ¿Qué imágenes le vienen a la cabeza cuando contempla la

posibilidad de perder su empleo?


PACIENTE: Me veo como un mendigo, un tipo al hombre del saco. Ypuedo oír a mi padre que dice, “¡Siempre te dije que eras unperdedor!”

TERAPEUTA: ¡Un perdedor que se dirige al centro para mendigos! Por lotanto, usted se dice que si pierde su empleo acabará en lapobreza absoluta, cumpliendo así la profecía de su padre.

PACIENTE: No, no cuando pienso en ello racionalmente.TERAPEUTA: Está bien saberlo. Una de las cosas sobre las que debemos

trabajar es el modo de evitar que sus pensamientos raciona-les sean solapados por los irracionales. Pero dígame, ¿quiénesson las personas que desearían despedirle y por qué querríanhacerlo?

PACIENTE: El hijo de mi jefe. Es un incompetente, pero su papá es elpropietario de la compañía y él es su hijo preferido. Y porello se supone que yo debo transmitirle a él todos los movi-mientos, y se pone furioso cuando voy directamente a supadre.

TERAPEUTA: Entonces, quizá debemos trabajar algunas estrategias en estesentido. Pero dígame, ¿qué hace cuando no consigue dor-mirse y sigue preocupándose?

PACIENTE: No sé lo que hago.TERAPEUTA: Me explico, ¿recurre usted a tranquilizantes o al alcohol?PACIENTE: Si me siento realmente mal tomo 0.5 mg de Xanax que me

ha prescrito el médico.

Comentario: El empleo sistemático del BASIC I.D. nos ayuda a mantenernos“sobre el blanco”. Esta breve formulación de preguntas relacionadas con las preo-cupaciones del cliente con relación a su trabajo reveló rápidamente centros deinterés para el subsiguiente tratamiento.

• Conducta: Teniendo presente el hecho de que el paciente parece rumiar sobresus preocupaciones sólo mientras permanece acostado, mientras trata de con-ciliar el sueño, se pueden sugerir muchas intervenciones conductuales. (1) Sele podría inducir a emplear “períodos de tiempo prescritos para preocuparse”durante los que podría rumiar a su entero gusto (y también podría recomen-dársele que lo hiciera en un lugar específico). (2) Se le podría enseñar a encen-der imágenes soporíferas que sean usadas una vez acostado, y a salir de la habi-tación durante 10 ó 15 minutos si, estando acostado, se le entrometen otrasimágenes negativas. (3) Podría emplear una consecuencia aversiva suave cuan-do rumia sobre sus preocupaciones fuera de los tiempos prescritos (e.g., unagoma en la muñeca).

• Afecto: En concierto con las restantes tácticas empleadas, sus reacciones afec-tivas negativas pueden drenarse repitiendo varias afirmaciones diseñadas paraproporcionarle seguridad en sí mismo (e.g., “¡Seré capaz de sobrevivir y supe-rar la pérdida de mi empleo!”).


• Sensación: El uso de técnicas de relajación generales y diferenciales puede serútil (e.g., enseñándole a relajar su cuerpo entero y después el modo de dirigirla relajación específicamente a su cara y a las mandíbulas).

• Imaginación: Se le podrían proponer imágenes de manejo en las que se vierasobreviviendo a la pérdida de su empleo sin acabar como el “hombre del saco”.

• Cognición: Pueden contemplarse sus pensamientos derivados del pánico y enlugar de su tendencia a la ideación catastrófica podría aprender afirmacionesque le permitieran calmarse e ideas más racionales y realistas.

• Interpersonal: Sus dificultades con el hijo de su jefe podrían examinarse mejory se le podrían enseñar algunas habilidades sociales.

• Drogas/Biología: En lugar de recurrir al Xanax, se le podría animar para queemplee métodos de relajación y procedimientos de imaginación positiva.

También es importante determinar los puntos fuertes del cliente y señalar queya ha resuelto muchos problemas en varias esferas de su vida (véase de Shazer,1988). No es necesario avergonzarse al mencionar cualidades positivas obvias–“Tiene un modo muy agradable de hablar”; “Me gusta su forma de combinar sutacto con la honestidad”; “Hizo un uso muy inteligente de la distracción paraprevenir la depresión.”

EL FACTOR TEMPORAL

Hemos estado comentando el caso de un paciente ansioso que tendía a obse-sionarse por la pérdida de su empleo. Para eliminar sus preocupaciones, se lerecomendaron como mínimo ocho procedimientos diferentes. ¿No implicaríaesto la pérdida de tiempo? Para elucidar la mayoría de las recomendaciones espe-cíficas sólo se necesitan unos pocos minutos. Aquellos que requieran práctica yensayo no se cuentan en el tiempo contemplado de terapia. Por ejemplo, trastranscurrir unos 10 ó 15 minutos en el despacho, pueden proponerse técnicas derelajación dando o prestando al cliente grabaciones preparadas o comercialessobre el entrenamiento en relajación. La reestructuración cognitiva se expendedando, vendiendo o cargando artículos, capítulos o libros específicos a los clien-tes. Tras usar este material, el cliente y el terapeuta establecerán un período detiempo corto, pero altamente focalizado, orientado a las soluciones, para comen-tar el material y su particular relevancia para la persona. (Detalles y recomenda-ciones específicas serán incluidas en los capítulos correspondientes a las diferen-tes modalidades).

¿Cuál es la razón de trabajar con un enfoque multimodal, por qué cumpli-mentar el BASIC I.D. en su totalidad? Los estudios de seguimiento que he esta-do dirigiendo intermitentemente desde 1973 han sugerido sistemáticamente quelos resultados sostenibles están en proporción directa con el número de modali-dades debidamente analizadas. Aunque obviamente hay un número de reinci-dencias, una máxima multimodal dice que cuanto más aprende alguien en la terapia,menor es la probabilidad de que recaiga. En este orden, hacia 1970, empecé a ser


consciente de las lagunas o diferencias en las respuestas de manejo de las perso-nas que eran evidentes después de que hubieran estado en varias terapias, muchasveces durante años.

Uno ejemplo curioso fue el de un joven psiquiatra que, durante cuatro años,se había sometido a un entrenamiento en análisis además de a otras formas de psi-coterapia, y que acudió en solicitud de ayuda por sus persistentes sentimientos deansiedad que no habían desaparecido a pesar de su formación profesional y per-sonal. En cuestión de minutos, fue obvio que padecía lo que Karen Horney(1950) denominaba la “tiranía del debería.” Es sorprendente que alguien puedaacceder a la universidad, obtener el título de Medicina, especializarse en psiquia-tría, aguantar varios años de terapia personal y concluir ignorando completa-mente uno de los principios fundamentales de la terapia conductual racionalemotiva –que cuanto más categóricos sean los imperativos a los que uno se subs-cribe (debo, debería, tengo que), más ansioso, hostil, culpable y deprimido sesiente uno (Ellis, 1994, 1996). Durante su trayectoria, el joven psiquiatra obtu-vo muchos insights sobre los aspectos psicodinámicos de sus problemas, peronadie le había enseñado que su actitud tan extremadamente demandante minabasus sentimientos personales y sus vínculos interpersonales. Además nunca sehabía contemplado el hecho de su falta de destrezas sociales y su estilo interper-sonal dejaba mucho que desear. Se inclinaba a dar órdenes (en lugar de pedir lascosas) y tenía más tendencia a la crítica destructiva que a la constructiva. Quizáaún peor, a menudo solía dar ultimátums. Pero podía hablar con elocuencia sobrelos intersticios del inconsciente, sobre la psicología del ego, las vicisitudes de lasrelaciones objetales o la teoría estructural.

A medida que progresaba su terapia multimodal, también se hizo evidenteque sólo tenía los conocimientos más rudimentarios sobre las técnicas de relaja-ción, meditación e imaginación. Inicialmente, era bastante inepto al aplicarlasconsigo mismo, pero aprendió rápidamente a liberar muchas de sus ansiedadestan pronto como empezó a dominar algunos de estos métodos. Si hubiera apren-dido estos procedimientos cognitivos, interpersonales, sensoriales e imaginariosdirectamente durante su proceso formativo, probablemente hubiera podido evi-tar años de sufrimientos innecesarios.

Y así sucede con muchas personas que reciben terapia excelente (siempre quetranscurra debidamente) pero que no va suficientemente lejos. Desafortunada-mente, siguen existiendo demasiados terapeutas que son de la opinión de que suprincipal tarea, si no la única, es ofrecer una relación cercana, empática y genuina.Otros creen que todo irá bien si los pacientes adquieren insights dinámicos.Mientras tanto, sus pacientes no reciben las instrucciones conductuales precisas, niejercicios sensoriales específicos, pocas o ninguna destreza de manejo cognitivo,pocas técnicas de imaginación o procedimientos para la mejora de las relaciones.

Es importante subrayar que sólo se requiere un poco de tiempo extra para eva-luar y aminorar los problemas más sobresalientes del BASIC I.D. completo delpaciente. Los seguimientos demuestran que esto permite alcanzar unos resultadosmás convincentes y duraderos.



Tabla 3.1. Un perfil de modalidad simple

Modalidad Problema Tratamiento propuesto

B “Desorganizado/ descuidado” Contrato de contingenciasEvitación fóbica Desensibilización sistemáticaDeja las cosas hasta el último momento Manejo del tiempo

A Culpabilidad Examinar los antecedentese ideas irracionales

Ansiedad relacionada con la crítica y el rechazo Imaginar el manejo y la disputa de las ideas irracionales

Tristeza/despotismo Examinar el pensamiento erróneo y animarla a ver los sucesos positivos

S Fatiga/ dolor lumbar/dolores tensionales Entrenamiento en relajación/de cabeza Ejercicios de fisioterapia

I Imágenes de soledad/ auto-imagen pobre/ Ejercicios de imaginación de imágenes de fracaso situaciones que maneja con éxito

C Razonamiento dicotómico/demasiados Reestructuración cognitiva“deberías”/ sobregeneralizaciones

I. Desconfianza/ Adopción de riesgosExceso de competitividad/ Entrenamiento en cooperaciónConducta no asertiva/ Entrenamiento en asertividadEvita los encuentros sociales Entrenamiento en habilidades

sociales

D. Toma alprazolam p.r.n Controlar para evitar la dependenciaSobrepeso Métodos de control de peso (e.g.,

contrato de contingencias, grupo de apoyo)

Ejercicio insuficiente Programa de ejercicios de mantenimiento

(Un examen médico completo con múltiples pruebas de laboratorio revelaba que no existía una pato-logía orgánica diagnosticable que pudiera estar contribuyendo )

PERFILES DE MODALIDAD

Tras la entrevista inicial y el análisis del Cuestionario Multimodal de Historiade Vida (Lazarus & Lazarus, 1991), a menudo es útil elaborar un Perfil de Modali-dad que incluye las principales molestias en cada modalidad y los tratamientospropuestos. Por ejemplo, el perfil de una mujer de 33 años que solicitaba terapiapor problemas de “ansiedad y depresión” revelaba 22 problemas específicos (perointerrelacionados) y produjo 19 estrategias remediales (véase Tabla 3.1).

Muchos terapeutas multimodales prefieren omitir la anotación de los trata-mientos propuestos y se limitan al listado de los problemas identificados. En esteorden, otra cliente que era hipocondríaca y que padecía síntomas somáticos quelas pruebas médicas habían sido incapaces de explicar (dolores de cabeza, doloresde pecho, molestias gastrointestinales, tensión premenstrual) reveló 17 proble-mas discretos pero interactivos.

• Conducta: Exceso consumo de cigarrillos; ejercicio físico insuficiente.• Afecto: Ira/ resentimiento/hostilidad (rara vez expresados directamente; miedo

al embarazo; miedo a padecer un ataque cardíaco).• Sensación: Dolores de cabeza; palpitaciones, dolores de estómago; temblores;

dolor de pecho; dolor menstrual.• Imaginación: Imágenes de muerte; de incapacidad para manejar situaciones; de

fracaso.• Cognición: Perfeccionismo; falsas ideas románticas; exceso de preocupación por

la aprobación parental.• Interpersonal: Tácticas pasivo-agresivas, con su marido especialmente.• Drogas/Biología: Puede requerir intervención médica para la disfunción mens-

trual.

El Perfil de Modalidad puede modificarse en cualquier momento. Sirve comopauta para guiar al terapeuta y para ayudarle a no pasar por alto algunos aspectosespecíficos.

El formato multimodal (BASIC I.D.) nos permite emplear diversos procedi-mientos discretos que favorecerán la evaluación y la terapia. Estos son: (1)Puenteo, (2) Rastreo, (3) Evaluaciones BASIC I.D. de Segundo Orden y (4)Perfiles Estructurales. Estos procedimientos se explicarán en los Capítulos 5 y 6.Sin embargo, en primer lugar (en el Capítulo 4) examinaremos la relevancia dela teoría para la práctica, con un énfasis especial en el pensamiento ecléctico fren-te al área de la psicoterapia de integración.


Muchas personas han llegado a la errónea conclusión de que la terapia multi-modal (TMM) es ateórica o, incluso peor, antiteórica. Las técnicas intangiblesaplicadas sobre la base de antojos rara vez constituirían los cimientos del conoci-miento terapéutico avanzado. Los terapeutas, por lo menos, disponen de unaexplicación implícita de lo que hacen. Los métodos terapéuticos estarán determi-nados, en su mayoría, por nuestro punto de vista de la causalidad. Si se postulala posesión demoníaca, el tratamiento a seleccionar será el exorcismo. Si se supo-ne que los conflictos inconscientes se hallan tras las conductas problemáticas, laresolución de conflictos será el principal pilar terapéutico. Sin embargo, la rela-ción entre la teoría y la práctica es muy compleja. Muchos parecen ignorar o pasarpor alto la importante y obvia realidad de que las técnicas pueden ser efectivaspor razones diferentes a las que las produjeron. Permítaseme repetir esto una vezmás: Las técnicas pueden, de hecho, demostrarse efectivas por razones que ni remotamentese relacionan con los conceptos teóricos de los cuales se derivaron.

Las teorías científicas son, en el mejor de los casos, una muestra elaborada ysofisticada de presupuestos o proposiciones. Parece innecesario subrayar que lasteorías no son hechos. Sin embargo, los psicoterapeutas se inclinan a obviar sucompromiso con el proceso de descubrir, a favor de la expansión de sus convic-ciones. Muchos lumbreras de nuestro campo se han desviado del imparcial y pocointeresante camino hacia la ciencia al reino de la política personal. Filósofos e his-toriadores de la ciencia, como Thomas Kuhn y Paul Feyerabend, han demostra-do que incluso en el área de la Física y de la Química los científicos pueden dedi-carse irracionalmente a sus teorías predilectas, aun cuando los datos se inclinanvisiblemente en la dirección opuesta. En el área de la psicoterapia esta inclinaciónes aún más pronunciada. Las agendas preconcebidas son muy frecuentes, y desa-

Teorías y Técnicas4

fortunadamente en la mayoría de los casos la adherencia a una escuela se basa, noen los datos de los resultados obtenidos o en los métodos de tratamiento que esta-blece, sino en la preferencia personal.

Las teorías se desarrollan para ayudarnos a explicar o justificar los diferentesfenómenos. Quizá la función propia de una teoría es tratar de extraer un sentidoobjetivo de diferentes observaciones y aseveraciones. En psicoterapia, una teoríapretende responder a las preguntas por qué y cómo surgen ciertos procesos, se man-tienen, pueden ser modificados o se extinguen y a establecer predicciones a par-tir de las respuestas. Desde una perspectiva científica, son ideas aceptables aqué-llas que puedan ser demostradas empíricamente. Por supuesto, existen otras víasdiferentes de la estrictamente objetiva o científica de llegar a los hechos. No pue-den olvidarse las “verdades” intuitivas, personales, relacionales o estéticas. En labúsqueda de la verdad, cualquier medio puede ser útil. Como afirmaba Crews(1986): “El rigor científico participa en la imagen sólo si tratamos de comprobarque las leyes, supuestamente de la naturaleza, independientemente de cómo sederiven, se merecen nuestro crédito” (p. 107). Debemos evitar cautelosamente elproceso circular en que la teoría determina el enfoque clínico que conduce a larecogida de datos, que tienden a verificar la teoría e invita a ampliar el trabajoclínico, lo que a su vez defiende aún más la teoría.

OBSERVACIONES Y CONSTRUCTOS

Es crucial la diferencia entre las teorías y las observaciones. Las “observaciones”se refieren a ideas que requieren escasa especulación. Ésta es una observación:“Anda lentamente con los hombros encorvados y mirando al suelo.” La extracciónde inferencias a partir de esta observación (“Parece deprimido”, “Probablementetrata de evitar una crisis de ansiedad”, “Creo que está furioso con algo”) nos con-duce al reino de la opinión y de la conjetura. Compare las siguientes afirmacio-nes: (1) “Le oyeron discutir con su esposa y después le vieron golpear los mueblesdel jardín”, (2) “Lo hizo por la agresión desplazada que surgía de la ansiedad decastración.” La primera afirmación (observación) contiene algunas inferencias denivel bajo y no es al 100% neutral a la teoría, pero la gama de presunciones trans-mitidas por la segunda afirmación la hace cualitativa y cuantitativamente dife-rente de la primera.

Como las observaciones no se producen en el vacío sino que están influidaspor nuestros puntos de vista (las personas trasladamos nuestras ideas teóricas a loque observamos), de hecho, ¿es posible escindir las observaciones de las teorías?Según algunos puntos de vista radicales del construccionismo social (e.g.,Gergen, 1982), creamos lo que observamos hasta el grado de no poder descubrirlo que es inherente en la naturaleza; nosotros inventamos nuestras teorías y cate-gorías y vemos el mundo a través de ellas. Desde este punto de vista, es imposi-ble separar la observación de la teoría. Mi colega Stanley Messer y yo hemoscomentado muchas veces este tema, y él se manifiesta partidario de una concep-ción postpositivista o postmoderna y propone una perspectiva hermenéutica en


lugar de la disciplinada luz de la evaluación objetiva. Los detalles de la discusiónvan más allá del alcance de este libro y remito al lector interesado sobre este par-ticular a nuestra entrevista publicada (Lazarus & Messer, 1991). Held (1995) haescrito una aguda crítica sobre la teoría postmoderna de la psicoterapia. Véasetambién Woolfolk (1992).

Aunque es probable que los psicólogos no tengan observaciones “puras”, mere-ce la pena establecer la diferencia entre las observaciones y las teorías. La cuestiónes que las observaciones no constituyen necesariamente hechos puros con el fin deser separables de las teorías. Si, en realidad, completamente imposible separarambos, ¿cómo podríamos comprobar nuestras teorías? Podría mencionar que desdemi punto de vista una herencia psicodinámica, eliminado su excesivo bagaje teóri-co, me permite apreciar la observación de que las personas son capaces de negar,negarse, proyectar, desplazar, y reprimir sus emociones y que los procesos incons-cientes son importantes, muchas veces, para entender plenamente la conducta.Estos comentarios no deberían malinterpretarse como si dieran valor a las versio-nes cosificadas de los “mecanismos de defensa” o de la “mente inconsciente.”

Lo que acabo de manifestar se corresponde con naturalidad con la consideraciónde la pregunta: ¿Qué constructos específicos se necesitan para explicar los capri-chos de la conducta humana? ¿Qué términos y conceptos se requieren para unmarco psicoterapéutico adecuado? ¿Debemos postular la existencia de un alma,energía psíquica, inferioridad de órganos, arquetipos, instintos, tendencias presen-tes, deseos edípicos, el inconsciente, los estados del ego o el niño interior? Nuestraprofesión, en su totalidad, se vería beneficiada de una atmósfera completamentediferente y de mucha mayor respetabilidad si apreciáramos plenamente el princi-pio de la parsimonia (la perspectiva de que entre dos hipótesis igualmente dog-máticas, la más sencilla es preferible) y si respetáramos la máxima de Occam, segúnla cual los principios explicativos no deberían multiplicarse innecesariamente.

En un sentido amplio, somos el producto de la interacción entre nuestra cargagenética, nuestro entorno físico y nuestra historia de aprendizaje. Pero esto nadanos dice de cómo, cuándo, dónde y por qué se han adquirido ciertas conductas,gestos, insights, fantasías y patrones interpersonales. Reconozco que las cuestio-nes relativas a la etiología y a la causalidad no se entienden muy bien. Además,no necesitamos una explicación precisa o exacta de las causas de un problema parapoder remediarlo. Con el espíritu de la máxima de Occam, asumo que no es nece-sario buscar siete constructos para explicar los orígenes del trastorno psicológicoy sus mecanismos de cambio.

SIETE CONSTRUCTOS

Siete factores que modulan y mantienen la personalidad humana son: (1) aso-ciaciones y relaciones entre sucesos, (2) modelado e imitación, (3) procesos noconscientes, (4) reacciones defensivas, (5) sucesos privados, (6) metacomunicacio-nes y (7) umbrales.

TEORÍAS Y TÉCNICAS 49

1. Asociaciones y relaciones entre sucesos

La actualización que hizo Rescorla (1988) del condicionamiento pavlovianopuso en cuestión la necesidad de los estímulos emparejados y la relevancia de lacontigüidad temporal para que se produzca el aprendizaje. Aun así, a lo largo dela vida se establecen conexiones o asociaciones entre los sucesos vitales. Se puededecir que existe una asociación cuando las respuestas evocadas por un estímuloson previsibles y fiablemente similares a aquellas provocadas por otro estímulo.V. M. Bekhterev denominó originalmente esto con el nombre de “asociaciónrefleja”; el término “condicionamiento reflejo” se introdujo con posterioridad yfue a su vez cambiado por “respuesta condicionada”. Muchos de los fenómenosdel condicionamiento clásico y operante son útiles para entender los supuestosorígenes y el mantenimiento de los diversos factores que influyen sobre la ampliagama de actividades humanas. En términos simples, “el condicionamiento clási-co” parece ser la explicación más clara de la aversión que una persona pueda sen-tir hacia el zumo de naranja tras descubrir que la madre de esta persona trató dedisimular el amargo sabor de algunas medicinas añadiendo zumo a las mezclas.Y el “condicionamiento operante” parece ser la explicación adecuada para unasituación en la que un chico que se queja con frecuencia de dolores de cabeza yen quien los médicos no pueden detectar ninguna razón orgánica, tiene un pro-genitor que le mima con exceso cada vez que se siente indispuesto.

Sin entrar en las controversias que los rodean, parece útil reconocer conceptoscomo “generalización de estímulos”, “refuerzo positivo”, “refuerzo negativo”,“castigo o estímulos aversivos”, “control de estímulos”, “refuerzo intermitente”,“auto-refuerzo”, “aproximación sucesiva”, “ensayo y error”, etc.

2. Modelado e imitación

La supervivencia humana se ha visto facilitada por nuestra capacidad paraadquirir nuevas respuestas mediante la observación de alguna otra persona ejecu-tando una actividad y después haciéndola nosotros mismos. En el dominio demuchas tareas ocupacionales complejas y en los requerimientos sociales, el éxitodepende a menudo de la imitación, del aprendizaje por observación y de la iden-tificación (véase Bandura, 1986).

3. Procesos no conscientes

Lo que denomino “procesos no conscientes” son algo muy diferente de lanoción psicoanalítica de “inconsciente”, con sus correspondientes complejos,límites topográficos, funciones intrapsíquicas e inferencias elaboradas pero impo-sibles de comprobar sobre el desarrollo de la personalidad. El término “procesosno conscientes” se limita a reconocer que (1) las personas tienen diferentes gra-dos y niveles de auto-conciencia y (2) a pesar de la falta de conciencia o com-prensión consciente, algunos estímulos no reconocidos (subliminales) pueden


influir sobre los pensamientos conscientes, los sentimientos y las conductas.Tanto la experiencia consciente como los procesos psicológicos no conscientes sonnecesarios para la comprensión plena del modo en que el ser humano conoce,aprende y se comporta (Shevrin & Dickman, 1980).

4. Reacciones Defensivas

¿Quién discutiría la observación de que las personas son capaces de truncar supropia conciencia, de engañarse a sí mismas, de clasificar erróneamente sus res-puestas afectivas y de perder el contacto consigo mismas (y con otras) de diversosmodos? En este sentido, pueden racionalizar y sobre intelectualizar. Pueden negarlo obvio y atribuir falsamente sus propios sentimientos a los demás (proyección).Pueden desplazar sus agresiones sobre otras personas, animales o cosas. El térmi-no “reacciones defensivas” trata de contemplar las realidades empíricas observa-das sin asumir los significados añadidos que tiene el término “mecanismos dedefensa” con su elaborado vínculo a los complejos cambios actitudinales, percep-tuales y atencionales.

Las reacciones defensivas son “respuestas de evitación” que atenúan el dolor,la incomodidad, la ansiedad, la depresión, la culpabilidad y la vergüenza. De estaforma, “sublimación” no se contempla como “traducción y modificación deimpulsos/deseos en logros que sean conscientemente aceptables para el ego y elsuperego” (Reid, 1980, p. 84), sino como una distracción, como la canalizacióndel esfuerzo y la concentración en una dirección frente a otra. Por ejemplo, cuan-do un hombre joven preguntó cómo podría manejar sus urgencias sexuales duran-te la última fase del embarazo de su esposa, se le recomendó que se masturbara,que sublimara o ambas cosas a la vez. En este contexto, “sublimación” se referíaa que si hacía ejercicio físico y se volcaba en diversas actividades, sus urgenciassexuales serían menos intensas.

5. Sucesos privados

En los días de nuestro ardor neobehaviorista, se asumió que el condiciona-miento clásico (respondente), el condicionamiento operante (instrumental) y elmodelado y los procesos vicarios podían explicar la mayor parte de los procesoshumanos. Poco tiempo después se comprobó, sin embargo, que las personas erancapaces de invalidar, mediante su propio pensamiento, los mejores planes de con-tigüidad, refuerzo y ejemplo. Como afirmaba Bandura (1986), “las creencias y lasacciones pueden debilitar, distorsionar o incluso anular los efectos de las conse-cuencias de las respuestas” (p. 129). Así, los acontecimientos privados (e.g., creen-cias, valores, actitudes, imágenes, auto-reflejo, auto-regulación) deben añadirse alconjunto de los conceptos básicos. Esto incluye el uso idiosincrásico del lengua-je, semántica, competencias de resolución de problemas, valoraciones, atribucio-nes, auto-eficacia, expectativas, metas, codificación y atención selectiva. Estasideas apuntan hacia un filtro significativo –las personas no responden automáti-


camente a los estímulos externos. Sus pensamientos sobre dichos estímulos deter-minarán cuáles serán advertidos, cómo serán percibidos, cuán valorados serán ydurante cuánto tiempo serán recordados.

6. Metacomunicaciones

Las personas no sólo “comunican”, también “metacomunican” (i.e., se comu-nican sobre sus comunicaciones). Las personas pueden dar un paso atrás y exami-nar el contenido y el proceso de sus propias relaciones y patrones de comunicación.Pueden salir del marco de las conexiones ordinarias. La intervención más típicaque implica metacomunicaciones es la terapia de pareja en la que cada miembroexamina las transacciones diádicas. Por ejemplo, al comentar los Perfiles Estruc-turales (véase Capítulo 6), además de valorarse a sí mismos, se puede preguntar alos cónyuges, “¿Qué puntuaciones cree que le dará su pareja, y puede adivinar quépuntuaciones se dará a sí misma o mismo?” Los comentarios sobre los aciertos ylas discrepancias en estas diferentes valoraciones normalmente fomentan el proce-so del entendimiento mutuo.

Todos los libros y artículos relativos a la paradoja y el reencuadre contemplanlas metacomunicaciones que se producen en todas las relaciones y el modo en quepueden ser usados para facilitar la resolución de problemas. Un ejemplo no clíni-co propuesto por Watzlawick, Weakland y Fisch (1974) capta brillantemente laesencia de lo que denominan “cambio de segundo orden.” Relatan un incidenteque se produjo en el París del siglo XIX. Un comandante del ejército y sus solda-dos reciben la orden de limpiar de amotinados una plaza de la ciudad disparandoa la multitud (canaille). Sus soldados toman las posiciones de tiro con sus riflesapuntando hacia la muchedumbre. No hay duda de que los soldados prevalecerán,porque están armados y la multitud no lo está. Morirán muchas personas, y estosólo servirá para encender aún más el tumulto. Cuando el comandante desenvainasu espada para señalizar el comienzo de los disparos, se produce un silencio sepul-cral. Con toda la fuerza de sus pulmones grita: “Señoras y señores, tengo órdenesde disparar al canaille. Pero veo un gran número de ciudadanos honestos y respe-tables frente a mí, solicito que abandonen el lugar para que pueda disparar sólo alcanaille (canalla).” La plaza quedo vacía en cuestión de minutos. Como señalanWatzlawick et al., el comandante optó por usar una intervención paradójica desegundo orden reencuadrando la situación de un modo que fuera aceptable paratodas las personas implicadas. Como comentaremos, las metacomunicaciones pue-den fomentar el progreso de la terapia en muchos instantes.

7. Umbrales

Las personas tienen diferentes umbrales de tolerancia a la frustración, de tole-rancia al estrés, de tolerancia al dolor, de tolerancia al frío y de tolerancia a la con-taminación (por nombrar sólo unos pocos). Los límites son innatos en gran medi-da. En otras palabras, las personas responden a una gran variedad de estímulos


con un patrón distintivo de activación del sistema nervioso autónomo. Aquelloscon un sistema nervioso autónomo estable (que habitualmente es paralelo a losumbrales altos para muchos sucesos) presentan una “personalidad” diferente deaquellos que presentan reacciones autónomas lábiles (que normalmente se corre-lacionan con bajos umbrales ante muchas condiciones o situaciones). Este últimocaso suele ser propio de las personas con tendencia a la ansiedad y a mostrarsepatológicamente ansiosas bajo condiciones estresantes (Tyrer, 1982).

En mi opinión, las contribuciones combinadas de los constructos previosexplican con bastante certeza una amplia gama de experiencias humanas –nuestrasesperanzas, deseos, fantasías, sentimientos, sueños, aspiraciones, motivaciones,ambiciones, miedos, recelos, amores y odios. Una pregunta que se formula enmuchos seminarios, conferencias y clases es si debiera incluirse una dimensión“espiritual.” Respetando el principio de la cautela, creo que sería erróneo con-templar la “espiritualidad” como una modalidad o dimensión separada. Asumoque lo que se entiende por “espiritualidad” consiste normalmente en una combi-nación de creencias intensas y muy fuertes, que algunas veces incluyen intensoscomponentes sensoriales e imaginarios. Es recomendable, en todo momento, evi-tar la innecesaria adición o multiplicación de principios explicativos.

ECLECTICISMO TÉCNICO Y PROCEDIMIENTOS EXPERIMENTALMENTEVALIDADOS

Hacia 1964, empecé a ser consciente por primera vez de la arbitraria natura-leza de las creencias teóricas, después de haber tratado a dos pacientes durantevarios meses tras un espejo unidireccional en el Hospital de Palo Alto frente auna audiencia profesional del área de la Bahía de San Francisco. En ese momen-to yo era un ardiente terapeuta conductual que hacía la vista gorda a los procesoscognitivos. Semana tras semana mis colegas me observaban implementar proce-dimientos de relajación, desensibilización sistemática, entrenamiento en asertivi-dad, varios métodos imaginativos y asignaciones de tareas para casa. A cadasesión solía seguirle el debate sobre las razones para aplicar o prescindir de cier-tos procedimientos. Tras 8 ó 10 sesiones, era obvio que los pacientes habían mejo-rado notablemente. Después se produjo un intenso debate sobre las razones quese hallaban tras los cambios constructivos. La audiencia estaba compuesta porterapeutas de diferente orientación y cada uno defendía acaloradamente la veraci-dad de su propia orientación teórica. Como se combinaban convicciones ante-puestas, se me ocurrió que independientemente de los procesos subyacentesgenuinos o exactos que se produjeran, la mayoría de los hablantes (incluido yomismo) estábamos equivocados. Nadie negaba que se hubiera producido el pro-greso, pero ninguno veía con claridad por qué habían ocurrido dichos logros.

Éste fue el suceso que mayor ímpetu transfirió a mi dedicación al desarrollode una postura técnicamente ecléctica (Lazarus, 1967, 1989a). Como subrayabaLondon (1964), con nuestros pacientes aplicamos técnicas, no teorías, aunque los


cimientos teóricos de uno determinarán, en gran medida, qué técnicas son admi-sibles o inadmisibles (véase Davison & Lazarus, 1994, 1995). Es lógico seleccio-nar técnicas aparentemente efectivas de cualquier disciplina sin subscribirse nece-sariamente a las teorías que las sustentan. En este orden, no es necesario recurrira un dogma simple de las teorías existenciales de Frankl (1967) para emplear sumétodo de la “intención paradójica” y se puede utilizar la “técnica de la silla libre”sin hacer uso de ninguna de las teorías de la terapia Gestalt o del psicodrama(véase Lazarus, 1995). Se remite al lector interesado en el rol de la teoría en la psi-coterapia de integración al interesante artículo de Arkowitz (1989).

En la terapia multimodal, la selección y el desarrollo de técnicas específicasno es algo que se haga de forma caprichosa. Mi postura básica puede sintetizarsedel siguiente modo: el eclecticismo se justifica sólo cuando no existen trata-mientos posibles bien documentados para un trastorno particular, o cuando losmétodos bien establecidos no permiten alcanzar los resultados deseados. De estaforma, si consideramos el tratamiento de la agorafobia, con o sin crisis de angus-tia, existen muchos procedimientos terapéuticos muy recomendados, bien docu-mentados y empíricamente establecidos (Barlow, 1988; Carter, Turovsky &Barlow, 1994). Por ejemplo, Barlow (1988) afirmaba: “Investigadores de todo elmundo han demostrado con entera claridad que la exposición in vivo es un ingre-diente central en el tratamiento conductual de la agorafobia y que este proceso essustancialmente más efectivo que cualquier cantidad de procedimientos psicote-rapéuticos alternativos fiables” (p. 407).

Sin embargo, cuando estos procedimientos, a pesar de la implementaciónapropiada, no logran alcanzar los resultados deseados, se pueden buscar procedi-mientos existentes o desarrollar nuevas estrategias (véase Davison & Lazarus,1995). Probablemente la efectividad clínica está en proporción directa con lagama de tácticas, estrategias y métodos efectivos que un terapeuta tenga a su dis-posición. Sin embargo, la importación arbitraria de técnicas sin una justificaciónracional para hacerlo sólo puede ser origen de confusión (véase Lazarus, 1989a,1995). Una orientación técnicamente ecléctica, sistemática, prescriptiva es locontrario de una concepción ambigua del eclecticismo según la cual cada unoselecciona procedimientos sobre la base de procesos no replicables ni comproba-dos (Lazarus & Beutler, 1993; Lazarus, Beutler & Norcross, 1992).

Recientemente, la abundante literatura sobre los regímenes de tratamiento,en artículos de prensa o en libros, ha acentuado los enfoques multidimensional,multifactorial y multimetódicos. Los manuales escritos expresamente para laaplicación de tratamientos prescriben normalmente combinaciones de técnicas.Por ejemplo, al tratar el trastorno de angustia, Barlow y sus asociados (e.g.,Barlow, 1988; Barlow & Cerny, 1988; Barlow & Craske, 1989) recomendabanuna combinación de diferentes componentes: entrenamiento en relajación, entre-namiento respiratorio, reestructuración cognitiva y exposición a las claves inter-nas que provocan la angustia. Del mismo modo, los tratamientos para el trastor-no obsesivo-compulsivo incluyen la exposición a los estímulos temidos y la pre-vención de respuesta, muchas veces en combinación con un tratamiento farma-


cológico (como los bloqueadores de la recaptación de serotonina). El tratamientode la esquizofrenia, además de la medicación antipsicótica, requiere el entrena-miento en habilidades sociales, la rehabilitación vocacional y el apoyo de un pues-to de trabajo, como parte del manejo global del caso (Mueser & Glynn, 1995).Incluso el Reprocesamiento y Desensibilización del Movimiento Ocular deShapiro (1995) es también un método multifacético, si no multimodal, queincluye una combinación cuidadosa y sistemática de inputs conductuales, afecti-vos, sensoriales, imaginativos, cognitivos e interpersonales.

Las combinaciones de tratamientos previamente mencionadas no hacen usode maniobras eclécticas y se derivan de las intervenciones cognitivo-conductua-les establecidas. Son escasos los datos o estudios controlados que defiendan la ideade que se mejoran los resultados clínicos añadiendo técnicas o procedimientospsicodinámicos, de la Gestalt u otros no conductuales. Sin embargo, existe laposibilidad del enriquecimiento clínico. Debe subrayarse una vez más que lasamalgamas arbitrarias de diferentes técnicas no son recomendables. Lambert(1992) prevenía que ciertas prácticas eclécticas “pueden llegar a producir terapiasmenos eficaces que los enfoques de una escuela única de la que se derivan” (p.122). Kazdin (1984) ha llegado a la misma conclusión y subraya que la “prema-tura integración de posturas específicas que no estén bien defendidas por sí mis-mas pueden impedir el progreso” (p. 142). Kazdin (1996) ha escrito un discursoextremadamente lógico, comprensivo y erudito sobre los pros y contras de dife-rentes combinaciones de tratamientos. Wilson (1995) ha añadido también unacrítica incisiva de la psicoterapia de integración. El último subrayaba que laselección de técnicas puede basarse en criterios bastante caprichosos y subjetivossalvo que se establezcan pautas apropiadas.

Los terapeutas que tratan de combinar diferentes teorías con la esperanza dedesarrollar técnicas más robustas concluyen normalmente en puntos ciegos, sim-plemente porque en el análisis final brotan las diferencias básicas irreconciliablesexistentes entre teorías específicas. Así pues, la extendida tendencia a fusionar teo-rías conductuales y psicodinámicas conduce sólo a una amalgama de similitudessuperficiales o fenotípicas debidas a (como brillantemente afirmaba Franks, 1984)incompatibilidades fundamentales. Existen algunas pocas excepciones –por ejem-plo la combinación de la teoría general de sistemas con los preceptos de la terapiacognitivo-conductual parece ser prometedora (véase Kwee & Lazarus, 1986), unpunto de vista al que se opone Franks (1982). Aquellos que busquen una teoríaglobal de personalidad pueden consultar a Staats (1996), que ofrece una teoría uni-ficada del conductismo psicológico.

La literatura cognitivo-conductual ha documentado varios tratamientos posi-bles para una amplia gama de aflicciones, incluyendo los hábitos maladaptativos,miedos y fobias, dificultades relacionadas con el estrés, disfunciones sexuales,depresión, trastornos de la alimentación, trastornos obsesivo-compulsivos y tras-tornos de estrés postraumático (Seligman, 1994). El Manual de TratamientosPrescriptivos para Adultos de Hersen y Ammerman (1994), incluye los trastornospreviamente citados además de la demencia, el abuso de sustancias psicoactivas,


el trastorno de somatización, el trastorno de personalidad múltiple y varios otrostrastornos de personalidad, manejo del dolor y diversas formas de violencia. Sonrelativamente pocos los tratamientos empíricamente validados fuera del campode la terapia cognitivo-conductual (véase Chambless, 1995). Dos excepcionesdignas de mención son la psicoterapia interpersonal de la depresión (Klerman,Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) y la bulimia nerviosa (Fairburn,1993). Ante pacientes con problemas en alguna de las áreas previamente citadas,el terapeuta que disponga de conocimientos y principios éticos administrará losposibles tratamientos establecidos (o derivará al paciente a algún otro terapeutaque domine los procedimientos necesarios y que probablemente expeditará ygarantizará resultados terapéuticos durables y más rápidos).

Ahora volvemos a los métodos específicos que constituyen la esencia de laterapia breve pero completa: el método multimodal.


Todos los métodos que se han desarrollado desde el enfoque multimodal tie-nen un objetivo fundamental: expeditar y fomentar la trayectoria del tratamien-to. Comenzaba mi libro Terapia Conductual Multimodal (1976) con las siguientespalabras: “La mayoría de los terapeutas pierden el tiempo.” Veinte años mástarde, habiendo observado en acción a muchos más terapeutas, novatos algunos yexpertos otros, reiteraría la misma idea. Mientras observo grabaciones o demos-traciones de los terapeutas a quienes superviso y de otras autoridades de nuestrocampo, a menudo me encuentro moviendo mis dedos impacientemente y de-seando que vayan al grano o que hagan algo realmente útil. Quizá lo que yo con-sidero “el grano” o especialmente “útil”, es percibido como irrelevante por otroterapeuta, por lo tanto, es conveniente que nos refiramos a hechos reales sinhablar de generalidades.

Estaba observado la grabación en vídeo de un conocido terapeuta que demos-traba orgullosamente sus métodos. La grabación de cuatro horas contenía losapartados más sobresalientes de cinco sesiones consecutivas. Su cliente, un jovende 24 años, cuyo principal problema se refería a su pobre currículum laboral,había sido despedido 4 veces durante 6 meses por insubordinación. Su dominiode la informática le permitía buscar empleo incluso en un escaso mercado labo-ral, pero su actitud beligerante hacia las figuras de autoridad le estaba reportan-do resultados desafortunados. El vídeo mostraba una exploración detallada de lasreacciones del cliente ante su despótico padre, el supuesto núcleo de sus respues-tas maladaptativas frente a las figuras de autoridad. Hacia el último tercio de lacinta (presumiblemente tras haber transcurrido 4 horas de diálogo con el tera-peuta) se seguía analizando la misma cuestión una y otra vez. (Era como ver a un

Procedimientos de EvaluaciónMultimodal: Puenteo y rastreo5

carpintero que golpeaba persistentemente un mismo clavo sin ningún efectosalvo el de colocarlo en el lugar apropiado y usar instrumentos de poder). En mul-titud de casos el cliente manifestó, “Creo que entiendo por qué reacciono comolo hago, pero deberé aprender un estilo diferente, una forma mejor de expresar-me.” En mi opinión, el ensayo conductual o el rol-playing eran apropiados. En elmercado actual difícilmente podemos permitirnos el lujo de repetir el mismomaterial durante 5 horas, algunos entes vinculados a la asistencia sanitaria sólopermiten atender al paciente durante cinco o seis sesiones.

Mientras escucho las grabaciones de los ejercicios terapéuticos de mis estu-diantes, muchas veces siento impaciencia. Recientemente, una de las terapeutasa quien superviso estaba interesada en examinar los sentimientos de la clientesobre un comentario insultante. Si supiera qué siente su cliente, sería más capazde evaluar las emociones de ésta y ayudarla a manejarlas. En lugar de comentarsus sentimientos, la cliente se refería insistentemente a sus pensamientos y opi-niones e introducía elementos extraños. La terapeuta insistía amablemente paraque dejara de analizar la situación y revelara y examinara sus sentimientos.Estaban dando giros y se limitaban a perder tiempo. A continuación se presentaun extracto de su interacción:

TERAPEUTA: Cuando su madre le dijo que era una mentirosa frente a sutío, ¿se sintió herida? ¿Cómo le hizo sentirse?

CLIENTE: Creo que mi madre trataba de mostrarse autoritaria. Con estotrataba de impresionar a su hermano mayor.

TERAPEUTA: ¿A costa de usted? ¿Cómo se sintió al respecto?CLIENTE: Sé que mi tío consideraba a mi madre como alguien frágil y

había dicho algo de eso en algún momento del pasado. Ella loadmira, realmente lo alaba. Por eso creo que trataba dedemostrarle lo dura que era conmigo.

TERAPEUTA: Entonces se volvió hacia usted y la llamó mentirosa. ¿No leimportó esto?

CLIENTE: Es necesario entender la relación entre mi madre y mi tío. Suopinión es muy importante para ella.

TERAPEUTA: Entiendo eso, pero no está respondiendo a mi pregunta.CLIENTE: Ella tiene otro hermano, y con él se comporta de forma com-

pletamente diferente.TERAPEUTA: No nos vayamos del tema. Estoy tratando de entender sus

sentimientos y emociones. ¿Me está diciendo que el comen-tario de su madre no le molestó en absoluto?

CLIENTE: La cuestión es que yo no mentía. Estaba diciendo la verdad.TERAPEUTA: Creo que ése es el punto. Usted estaba siendo falsamente acu-

sada de mentir, y esto fue dicho frente a otra persona. ¿No sesintió molesta?

CLIENTE: Mi madre es una persona realmente insegura. Quizá seríarecomendable que la conociera en algún momento.


TERAPEUTA: Estamos volviendo a perder el hilo. Mire, a usted la acusaronde mentirosa cuando no había mentido. Además, su madredijo esto frente a otra persona. Esto no es un suceso aislado.Su madre la insulta y la acusa con frecuencia. Por ello le estoypreguntando si usted se siente herida, realmente furiosa,ansiosa, deprimida o confusa por ello.

CLIENTE: Bueno, he tratado de explicarle la dinámica de la situación.

En este punto apagué la grabación, dije a mi supervisada que su cliente le esta-ba sugiriendo una vía potencialmente beneficiosa (conocer a la madre y quizá vera madre e hija juntamente) y le pregunté por qué creía que la cliente parecía serreacia a comentar sus sentimientos. Su rapport parecía ser bueno, y el suceso quecomentaban no parecía ser especialmente significativo ni afectivamente cargadopara ser específicamente amenazador (dos factores obvios que podrían explicar laactitud reacia o el rechazo de la cliente para expresar sus sentimientos). Mi super-visada dijo que su cliente tenía una marcada tendencia a formularse preguntas yque prefería rumiar un razón que una emoción. Entonces procedí a enseñar a misupervisada un simple método denominado “puenteo” que suele ser útil cuandolos clientes se muestran reacios a comentar o revelar sentimientos importantes.

PUENTEO

Cuando los clientes no parecen inclinarse a hablar sobre sus sentimientos yofrecen racionalizaciones e intelectualizaciones, uno de los métodos menos pro-ductivos consiste en insistir para que expresen sus emociones. La técnica delpuenteo consiste en introducirse en el modo preferente del cliente (cogniciones)y tras unos minutos, preguntar por una modalidad diferente (e.g., imaginación osensaciones). De esta forma, tras el quinto o sexto intento, en lugar de insistirpersistentemente para extraer el material afectivo, la terapeuta hubiera podidosumarse al modo cognitivo de la cliente. En lugar de decir “Estamos perdiendoel hilo”, el diálogo hubiera podido proceder más o menos como sigue:

TERAPEUTA: Es decir, está tan interesada en aparentar ser, ¿qué era?–“fuerte”–, que dice cosas que afectan a sus sentimientospara impresionar a su hermano.

CLIENTE: Sí. Ella quiere que él la vea como alguien con principios,alguien que sabe cómo manejar a sus hijos y no les permiteponerse por encima de ella.

TERAPEUTA: Por lo tanto, podría ser recomendable mantenerse un pocodistante cuando ella se encuentra en compañía de personascomo su hermano. Ésos no son los momentos más apropiadospara comentar temas cruciales con ella.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL: PUENTEO Y RASTREO 59

CLIENTE: ¡Tiene razón! Así es.TERAPEUTA: Además de su tío, ¿existe alguna otra persona ante la que su

madre se comporta de este mismo modo?

[El diálogo podría prolongarse a este nivel. Así, la cliente puede sentirse vali-dada y atendida, y no se sentiría presionada. La terapeuta puede cambiar enton-ces a una modalidad que sea menos amenazadora, como la sensorial.]

TERAPEUTA: A propósito, mientras comentábamos estos aspectos, ¿ha sen-tido alguna sensación en algún lugar de su cuerpo (tensión,calor, vergüenza, temblor) o alguna otra cosa?

CLIENTE: Tengo el cuello tenso.TERAPEUTA: ¿Advierte alguna otra sensación?CLIENTE: Los músculos de mi mandíbula también están tensos y me

duele algo el hombro derecho.TERAPEUTA: Hablemos de estas sensaciones durante un rato, nuca y man-

díbulas tensas y dolor de hombro. ¿Podría describirlas?

[Ahora han salido ya de la modalidad cognitiva y el foco de atención seencuentra en las reacciones sensoriales. En otras palabras, han puenteado la cog-nición por la sensación. Tras comentar varias respuestas sensoriales durante nomás de 60 segundos, se puede probar con puentearlo por el afecto.]

CLIENTE: ... y estas sensaciones de tensión en mi nuca también parecenextenderse hasta los hombros y puedo sentir tensión en laespalda.

TERAPEUTA: Sospecho que todo el tema que ha estado comentando produ-ce tensión. ¿Se convierte la tensión en algún tipo de senti-mientos o emociones?

CLIENTE: Tengo dos sentimientos. Me siento furiosa y me siento triste.TERAPEUTA: Cuando su madre la acusó de ser una mentirosa, ¿cree que se

sitió furiosa y triste o deprimida?CLIENTE: Sí. Me ha decepcionado.TERAPEUTA: Eso es importante. Analicémoslo.

Comentario: En muchos casos, desvíos de 5 minutos a lo largo de las líneassugeridas por el hipotético intercambio previo nos permiten superar diferentesbarreras y llegar rápidamente a un aspecto productivo en lugar de perder tiempodiscutiendo o presionando a la cliente. La secuencia es directa:

1. Si la cliente no está dispuesta a entrar en un dominio particular (a menudola modalidad afectiva), únase a ella o él en la que parece ser su área prefe-rida de discurso.

2. Tras unos pocos minutos, trate de avanzar a una modalidad diferente (e.g.,sensación o imaginación preguntando “¿Advierte alguna sensación? o “¿Esconsciente de alguna imagen que haya acudido a su mente?”)


3. En la mayoría de los casos, el cambio a una modalidad diferente suele serinmediato.* Permanezca en esta modalidad durante un breve período detiempo (no más de un par de minutos) y después trate de puentear a lamodalidad afectiva.

A continuación se presenta una transcripción en la que puede verse la manio-bra del puenteo en la que la imaginación se usó como primer paso antes de avan-zar durante unos breves segundos a las sensaciones para elicitar posteriormentelas reacciones afectivas:

CLIENTE: No sé. Es decir, ¿cree que tiene el derecho de, cómo decir, yasabe, tratarme como si fuera un saco de patatas?

TERAPEUTA: Ya, entiendo lo que quiere decir. Duele.CLIENTE: No es como si... ya sabe, no como si lo mereciera.TERAPEUTA: En absoluto. Usted fue honrado.CLIENTE: Realmente lo fui. Es como si, no sé cómo decirlo, como si fuera

pasado a un segundo plano.TERAPEUTA: Es bastante doloroso. ¿Cuál es el principal sentimiento que

experimenta? ¿Ira, tristeza o alguna otra cosa?CLIENTE: Bueno, de algún modo no me sorprendió tanto. Quiero decir

que ya lo había hecho antes y era algo inestable, si me entiende.

[Dado el aparente rechazo del cliente a comentar sus sentimientos, el puen-teo comienza en este punto.]

TERAPEUTA: [Uniéndose al cliente en la modalidad cognitiva] ¿En qué otraocasión lo había hecho?

CLIENTE: ¿Cuándo? Todo lo que sé es que ella me había comentado algu-na vez que se había marchado sin más ni más. Yo le preguntépor qué no lo comentaba con los otros en lugar de marcharse,pero nunca recibí respuesta. Sí, de algún modo lo esperaba.

TERAPEUTA: Pero aún así le sorprendió. ¿Cuál era el caso? Me explico, ¿ensu opinión, por qué hace este tipo de cosas?

CLIENTE: No lo sé. Supongo que se aburre tras un intervalo de tiempo.[Pausa] No es que hayamos discutido. ¿Recuerda aquella vez,creo que le conté, cuando fuimos a cenar a casa de Kenny?

TERAPEUTA: ¿Fue aquella vez en que tuvieron la discusión en el coche?CLIENTE: Eso es. Bueno, voy a contarle lo que sucedió a continuación.

Creo que nunca volví a hablarle de esto.


* Si el cliente no cambia de modalidad, permanezca en el primer área y trate de puentearla unosminutos más tarde. Si sigue sin tener éxito, aborte la misión y sugiera una táctica diferente.“Volvamos a este tema en otro momento. ¿Qué le parece si probamos algunos ejercicios de rela-jación ahora?” Posteriormente, si el tiempo lo permite, se puede intentar el puenteo una vez más.

[El diálogo continuó durante 3 minutos aproximadamente, durante los cua-les el cliente siguió con el tema previo, mostrándose en el papel de mártir y mani-festando que la relación era desde su comienzo maldita. Cuando el cliente afirmó,“Puedo volver a verlo ante mis ojos”, la decisión de puentear a la modalidad ima-ginaria parecía ser lo apropiado.]

TERAPEUTA: ¿Puede imaginarse la escena y describírmela? ¿Por qué no cie-rra los ojos, se toma el tiempo necesario y me cuenta cómo lave?

CLIENTE: [Cierra los ojos] Veo su lenguaje corporal y el vestido que llevapuesto. Puedo ver la expresión de su cara, un tipo de sonrisa.Me está mirando. [Pausa de unos 20 segundos]

TERAPEUTA: ¿Podría usar un zoom y estudiar la expresión de sus ojos y elmensaje que transmiten?

CLIENTE: [Abre los ojos] Es curioso. Mientras lo decía, llegué a ver a tra-vés de ella. ¿Cómo se llama? ¿Misoginia?

TERAPEUTA: Ésa es la persona que odia a las mujeres.CLIENTE: Bueno, entonces ella es la persona que odia a los hombres,

como quiera que se llame.TERAPEUTA: Está frotando su nuca. ¿Le duele?CLIENTE: Sí, está tensa.TERAPEUTA: ¿Es consciente de alguna otra sensación además de la tensión

en su nuca?CLIENTE: Sí. Me duele la cabeza en esta zona [señalando el hemisferio

derecho] y también siento tensión en el pecho. Supongo quehablar de esto me pone tenso.

TERAPEUTA: Bueno, es molesto.CLIENTE: Supongo que sí.

[Éste parece ser un buen momento para ver si puede lograrse el acceso a lamodalidad afectiva.]

TERAPEUTA: ¿Cuál es el principal sentimiento que ha experimentado?CLIENTE: Me siento como un estúpido, como un tonto. Soy tan confia-

do... que participo en las situaciones con los ojos abiertos perotambién podrían cerrarse. Desde el comienzo supe qué o conquién estaba tratando. Eso me hace sentir mal, ¡sabe!

TERAPEUTA: ¿Hacia quién siente esa ira?CLIENTE: ¡Hacia mí mismo!TERAPEUTA: Bueno, veamos si podemos evitar su tendencia a culparse.

Parece que ésta podría ser una experiencia útil de aprendizaje.

Habiendo comentado la técnica del puenteo, analicemos ahora un métododiferente de evaluación que también favorece y facilita la terapia y ayuda a man-tener el foco de atención: el rastreo


RASTREO

Muchas personas tienen un estilo que parece ser bastante estable en diferen-tes situaciones y a lo largo del tiempo. En este sentido, cuando a una mujer ago-rafóbica de cuarenta años de edad se le ayudó a reconocer que tendía a generaransiedad en una secuencia previsible, la progresión apropiada del tratamiento sehizo evidente. El cuestionamiento atento del terapeuta reveló que en primerlugar rumiaba sobre imágenes desagradables (e.g., imágenes de sí misma desma-yándose en la calle –aunque esto no había sucedido nunca– y viéndose orinarinvoluntariamente en público –aunque tampoco hubiera sucedido nunca). Estasimágenes negativas se presentaban cada vez que contemplaba la posibilidad deestar a solas en un lugar público, especialmente mientras hacía compras en unsupermercado o en un centro comercial. Las molestas imágenes, a su vez, activa-ban sensaciones desagradables (e.g., taquicardia, temblores, dificultad para respi-rar y un pitido en los oídos) por las que empezaba a pensar que quizá fuera unapsicótica (cognición). Esta secuencia I-S-C o estilo (Imaginación-Sensaciones-Cogniciones) culminaba en una sensación de ansiedad generalizada y algunasveces en una crisis de angustia.

Un terapeuta a quien acudía anteriormente había empleado técnicas de rela-jación (i.e., método sensorial) y la desensibilización in vivo (un proceso conduc-tual) pero con escasos progresos. El hecho de que sus factores provocadores per-tenecieran a la modalidad imaginaria indicaba que lo más efectivo como prime-ra intervención sería algún input del “lado derecho del cerebro.” Otros métodostendrían probablemente un impacto menos significativo. La cliente confirmabaesta impresión. Tras la terapia de relajación y exposición, la cliente dijo: “Mesentí más relajada al bajar por mi calle. Vivimos en un barrio muy tranquilo. Perocuando pensé en ir a un lugar más público, me sentí aterrorizada. Ahora entien-do por qué era así. Esas imágenes en las que me desmayo y me orino que se halla-ban en el fondo. Nunca entendí que esto era lo que pasaba hasta que usted mepidió que me fijara en las imágenes que atravesaban por mi cabeza.”

Dado su estilo I-S-C, la secuencia de tratamiento en este caso incluyó en pri-mer lugar una amplia gama de imágenes de manejo. Durante las sesiones y encasa, la cliente practicaba una serie progresiva de excursiones en las que se visua-lizaba manteniendo la calma en situaciones públicas cada vez mayores y máspobladas. También se le enseñó un procedimiento “anti-desmayo”, “Si siente quese va a desmayar o que pierde el conocimiento, tense inmediatamente su cuerpoy mantenga la tensión”. En efecto, pronto superó su miedo al desmayo, pero suansiedad ante la posibilidad de orinarse en público parecía más tenaz, para lo cualse le recomendó que cada vez que saliera a la calle usara pañales propios de laspersonas que padecen incontinencia. Gracias al permiso de la cliente para usaresta “muleta terapéutica” se facilitó el proceso de adopción de riesgos y permitióel proceso de desensibilización. La cliente cumplió las recomendaciones terapéu-ticas y en este punto la exposición in vivo junto con el entrenamiento en relaja-ción se demostraron muy efectivas.


El procedimiento de rastreo se emplea normalmente cuando los clientes estánconfusos ante sus reacciones afectivas inexplicables. Los temas habituales son:“Estos sentimientos parecen brotar de la nada.” “No sé por qué me siento así.”“No sé dónde se originan.” Se pide a los clientes que hagan memoria del últimoincidente. De este modo, una cliente que manifestaba sentir repetidas crisis deangustia “sin razón aparente” fue capaz, tras formularle unas preguntas simples,de relacionar los siguientes sucesos.

Su crisis de angustia más reciente se produjo mientras veía la televisión.Empezó a ser consciente de que su corazón parecía latir más alto de lo habitual(conciencia sensorial). Esto le hizo recordar un episodio en el que se había ma-reado en una fiesta. (Había bebido demasiado alcohol y se sintió mareada). Elrecuerdo (imagen) de este suceso le seguía produciendo mucha vergüenza. De estaforma, el aumento del ritmo cardíaco junto con la imagen de la vergüenza y lapreocupación por sus amigos en el fiesta, acentuó sus sensaciones desagradables.Pronto temió que iba a volver a marearse, y esto la indujo a sentir angustia –unpatrón S-I-C-A (Sensación-Imaginación-Cognición-Afecto). En consecuencia eltratamiento subrayaba estos dos factores activadores: la sensación y la imagina-ción. En primer lugar se le enseñaron una serie de técnicas de relajación quevariaban desde la relajación muscular hasta el diálogo consigo misma para tran-quilizarse. A continuación, se le desensibilizó a las secuelas afectivas que rodea-ban a la imagen de la fiesta en la que había bebido en exceso. Esta intervenciónbimodal pareció extinguir sus síntomas de angustia.

En algunas ocasiones, los procedimientos de rastreo sólo se emplean para laidentificación de la modalidad activadora que origina una serie de otras asocia-ciones y respuestas. A continuación se presenta una secuencia de rastreo con uncliente que se sentía perplejo ante ciertos sentimientos de vergüenza sexual:

CLIENTE: Quiero decir que es absurdo, realmente absurdo. Quiero decirque aquí arriba sé [señalando la cabeza] que en una situaciónsexual la mujer habitualmente se siente halagada cuando elhombre tiene una erección. Pero si la veo mirando a mi peneerecto, siento, cómo decirlo, timidez, como si fuera un tontoavergonzado. Como ya he dicho, es absurdo. Por eso puedohacer el amor a oscuras. Está bien si siente, pero no debe verlo.¿Es eso anormal?

TERAPEUTA: No es anormal, y usted no es anormal. Normalmente suelehaber una explicación sencilla para estos sentimientos.

CLIENTE: Bueno, yo no lo entiendo. Sabe, cuando tenía 20 años de edadsalí con esta mujer y empezamos a acariciarnos en mi coche. Yoestaba excitado y ella notó el bulto de mis pantalones. Empezóa hacer risitas y dijo algo como, “¡Oh! Mira lo que veo” Mesentí muy mal, como si hubiera sido pillado con las manos enla masa. Perdí inmediatamente mi erección. Conté esto a unpsicólogo que teníamos en la universidad y me dijo que quizá


mi madre me había pillado masturbándome de niño. Pero nopuedo recordar nada de esto. Quiero decir que si hubiera suce-dido, ¿no debería de recordarlo?

TERAPEUTA: Probablemente. Probemos un método de denomino “rastreo.”Empecemos con lo contrario de lo que anticipa. Imagínese conuna erección y tres mujeres la ven y exclaman que usted es fan-tástico y lo impresionadas que se sienten.

CLIENTE: [Muerto de risa]. No, no puedo hacerlo.TERAPEUTA: ¿Por qué no? ¿Qué pasaría?CLIENTE: [Riéndose aún] Es tan gracioso.TERAPEUTA: ¿Qué le parece tan gracioso?CLIENTE: [Sin aire de tanto reírse] Me cuesta expresarlo con palabras.TERAPEUTA: ¿Qué pasaría? ¿Saldrían corriendo del recinto? ¿Se enfadarían?

¿Le atacarían sexualmente?CLIENTE: Probablemente pensarían que soy un maníaco sexual. Es una

broma.TERAPEUTA: Bueno. ¿Qué hay de eso? ¿Cualquier tipo con el pene erecto es

un maníaco sexual?CLIENTE: [Acabadas las risas, se muestra pensativo] ¡Jesús! Me he acor-

dado de algo. [Pausa larga]TERAPEUTA: ¿Un recuerdo?CLIENTE: Sí. Es curioso como acabo de recordarlo. [Pausa]TERAPEUTA: No me mantenga en suspense.CLIENTE: ¡Jesús! Tengo que remontarme a cuando tenía 14 años de edad.

Uno de mis amigos estaba en el hospital operado de una apen-dicitis. Tenía unos 16 años. Bueno, me contó que la enferme-ra lo había afeitado antes de la operación, ya sabe, le habíanafeitado el vello del pubis. Para ello, la enfermera había aga-rrado con una mano su pene mientras enjabonaba el pubis, ymientras tanto mi amigo tuvo una erección. La enfermeratenía un pequeño martillo de goma y cada vez que a él se leponía dura, ella le pegaba en la cabeza del pene, lo que hacíaque decayera la erección. [Empieza a reír] No sé si me tomó elpelo, pero recuerdo que pensaba lo increíblemente vergonzosoque esto debió de ser. Tiemblo cada vez que pienso en eso.¿Qué debió de pensar aquella enfermera? Y la idea de tener unmartillo de goma a mano... No sé. [Pausa]

TERAPEUTA: Por lo tanto, si él no hubiera tenido una erección, ¿qué impli-caría esto? ¿Lo vería como una buena cosa?

CLIENTE: Bueno, entonces no hubiera parecido tan ridículo. Mírelo delsiguiente modo. Aquí hay una enfermera haciendo su trabajo.No tiene ningún interés sexual por este chico y su maldita erec-ción se interpone en el camino y tiene que ser eliminada. Es tra-tado como un niño malo. Le da, justo en la cabeza del pene.


TERAPEUTA: ¿Me está diciendo que, a través de alguna asociación extraña,esta historia le causó una impresión tan profunda que trans-formó a cada mujer en una enfermera y a usted en el paciente?

CLIENTE: Obviamente va más allá de eso, pero es un modo de empezar.Pero nunca los había relacionado.

TERAPEUTA: Por lo tanto, si imagina a la enfermera, el vello del pubis, lacrema de afeitar, el martillo de goma [pausa], ¿Qué sucede?¿Qué siente, percibe o ve?

CLIENTE: Tengo que pensar en ello.

Comentario: En este momento, el objetivo se dirigía más hacia la comprensiónde sí mismo que hacia el cambio específico de conductas. Centrándonos en dife-rentes imágenes, se produjo un recuerdo. Debería señalarse que todo el procesono duró más de 3 minutos. El uso del puenteo y del rastreo ahorra tiempo hacien-do que la terapia se centre y focalice en los elementos relevantes del momento.Estos procedimientos, a menudo, subrayan los sucesos activadores del problemamatriz. Como tarea para casa, el uso del rastreo permite a los clientes desenterrarsecuencias problemáticas relevantes en el intervalo entre sesiones. Aprenden aintervenir a solas y se les capacita para evaluar sus esfuerzos de auto-ayuda.

En el Capítulo 6 se presentan otros métodos de evaluación que también nospermiten alcanzar estos objetivos.


La terapia puede quedarse atascada con mucha facilidad. Algunas veces elprogreso puede empantanarse por razones que incluso terapeutas altamente per-ceptivos y con mucha experiencia no llegan a comprender. Cuando ocurre esto,una segunda aplicación de la evaluación BASIC I.D. puede servirnos para romperel impás.

EVALUACIONES BASIC I.D. DE SEGUNDO ORDEN

Un hombre de 32 años de edad y extremadamente inasertivo estaba recibien-do formación en habilidades sociales con el objetivo de que pudiera expresar susopiniones y desarrollara la capacidad para poder confrontar apropiadamentecuando así lo requiriera la situación. Los recursos habituales de rol-play, exhorta-ciones, ayudas y modelado no parecían ser útiles. Siguió mostrándose tan pasivocomo siempre, adoptando el rol de sirviente con su mujer, explotado por sus hijose intimidado por su superior. Cuando le pregunté por qué le costaba tanto desa-rrollar respuestas asertivas, el cliente dijo, “No tengo ni idea. Supongo que soyun caso sin remedio ni esperanza.”

Se le aplicó un BASIC I.D. de Segundo Orden. Al converger en un problemarecalcitrante y examinarlo a lo largo de las siete modalidades, a menudo seadquiere información importante. En este sentido, se sugirió al cliente que unapíldora mágica lo convertía en una persona realmente asertiva, y se le invitó a queimaginara cómo se comportaría bajo tales circunstancias. Dijo que reprendería adiversas personas de quienes, recordaba, había recibido un trato injusto o incon-

Procedimientos de EvaluaciónMultimodal: Basic I.D. de SegundoOrden y Perfiles Estructurales6

siderado. “Y ¿cómo se sentiría?” Manifestó que su sentimiento predominante seríade resentimiento o de ira. En la modalidad sensorial experimentaría una “oleada deenergía” que recorrería su cuerpo. En su imaginación aparecían algunos familiaresy amigos arrepentidos pero respetables y sus cogniciones incluían sentimientoscomo “Soy fuerte, seguro y autosuficiente.”

Las cinco primeras modalidades revelaban escasa importancia, pero cuando seexaminó más detalladamente el área interpersonal, se observó un patrón inespera-do y desconocido hasta el momento. A medida que nos introdujimos en estedominio, el cliente era incapaz o carecía de la voluntad de continuar con el ejer-cicio. “Acaba de ingerir otra píldora mágica” se le dijo, “y no le queda más alter-nativa que la de ser asertivo con todas las personas con las que se encuentra.” Elcliente empezó a mostrarse silencioso y pensativo. Rompió su silencio para decla-rar, “¡No funcionaría!” Explicó que había estado siguiendo con el ejercicio, perolimitándose a responder solamente durante el repaso de las cinco modalidades,pero que dentro de su cuerpo se estaba produciendo una sensación creciente deincomodidad. Se desprendía la idea de que las expresiones asertivas tendrían dosconsecuencias directas. La primera, que se convertirían en agresión y probable-mente conducirían a la violencia. La segunda, que actuar asertivamente destrui-ría inevitablemente la buena voluntad que recibía de sus otros significativos.Manifestaba que su éxito, tal como era, residía en el amor que los otros profesa-ban hacia él por sus modales acomodaticios, y lo que éstos veían como su volun-tad de cumplir (su proclividad a asentir frente a ser asertivo).

Antes de embarcarnos en las técnicas habituales de entrenamiento en aserti-vidad, se le habían explicado con mucha cautela las diferencias entre la asertivi-dad y la agresión. A pesar de todo, la Evaluación de Segundo-Orden revelaba quehabía dos factores que requerían una mayor atención: (1) sus proclividades agre-sivas-violentas y (2) su necesidad de apreciar que una instancia asertiva, si es esti-lísticamente apropiada, de ningún modo minará el amor, el interés o la devociónque él podía recibir de los otros.

Una vez más, con el propósito de desarrollar una terapia breve, centrada yfocalizada, un procedimiento que no precisó más de unos pocos minutos, habíapuesto en vilo a la terapia.

A continuación se presenta un ejemplo de un BASIC I.D. de Segundo-Orden.El cliente era un alcohólico establecido, y uno de sus ítems en el Perfil deModalidad era “Antojos o urgencia a consumir alcohol.” Cuando se le preguntópor el impacto de estas urgencias o antojos a lo largo del BASIC I.D., obtuvimosla siguiente información:

• Conducta: Aprieta las mandíbulasMueve o retuerce las manos

• Afecto: AnsiedadIra

• Sensación: Tensión muscularSequedad de bocaMolestias vagas en la boca del estómago


• Imaginación: Visualiza el consumo de alcoholImagina el olor y el sabor de la bebidaImagina la sensación de intoxicación

• Cognición: Pensamientos de injusticiaCree que los antojos nunca cederánOtras racionalizaciones diversas

• Interpersonal: Se aleja de la interacción social oResponde irritablemente a los otros

• Drogas/Biología: Fuma un cigarrillo o toma una taza de café

De esta forma, el tratamiento de los problemas claves facilita el logro delcambio significativo. Al estudiar este Perfil, se hicieron evidentes diversos aspec-tos en los que intervenir. Las estrategias más obvias incluyen (1) más atención ala relajación muscular profunda, (2) imágenes de éxito abandonando el alcohol y(3) disputa cognitiva. El escenario típico en el área del tratamiento no multimo-dal sería que el terapeuta ofrezca algunos comentarios interpretativos cuando elcliente expresa sus intensas urgencias, o la presentación de algunas técnicas demanejo. El BASIC I.D. de Segundo-Orden subraya las variables idiosincrásicasimportantes y deja poco espacio al azar. Añade precisión y brevedad a las inter-venciones clínicas.

PERFILES ESTRUCTURALES

Las personas tienden a favorecer unas modalidades del BASIC I.D. frente aotras. En este orden, podemos hablar de un “reactor imaginario”, un “reactor cog-nitivo” o un “reactor sensorial.” Esto no significa que una persona reaccione siem-pre en o a favor de una modalidad, sino que existe una tendencia a dar más énfa-sis a ciertos patrones de respuesta. Si el sistema representativo preferentementevalorado por una persona es el visual, dicha persona se inclina a organizar y res-ponder ante los hechos en términos de imágenes mentales. Por otra parte, alguienque sea profundamente analítico (cognitivo) puede ser incapaz de formarse algomás que leves imágenes visuales. Este tipo de información puede ayudarnos en (a)la selección de las técnicas apropiadas y en (b) la identificación de las modalida-des que son más relevantes para generar la mejora del funcionamiento.

Los Perfiles Estructurales difieren de los Perfiles de Modalidad (tal como seha manifestado en el Capítulo 3). Los Perfiles de Modalidad sintetizan los pro-blemas a lo largo del BASIC I.D., mientras que los Perfiles Estructurales produ-cen una evaluación cuantitativa que puede recopilarse mediante una escala devaloración.

Se ofrecen las siguientes directrices. “Aquí encontrará siete escalas de valora-ción correspondientes a varias tendencias que presentan las personas. Usando unaescala de 0 a 6 (6 es la más alta, le caracteriza o confía en ella plenamente; 0 sig-nifica que no le describe o que rara vez confía en ella). Por favor valórese en cadauna de las siete áreas.”

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL 69

1. Conducta. ¿Cuán activo es? ¿Le gusta mantenerse activo?Valoración: 6 5 4 3 2 1 0

2. Afecto: ¿Cuánto de emocional tiene? ¿Con qué profundidad siente lascosas? ¿Tiene tendencia a apasionarse o a las reacciones internas que sur-gen del alma?

Valoración: 6 5 4 3 2 1 0

3. Sensación: ¿Cuánto se centra en los placeres y en los dolores derivados desus sentidos? ¿Cuán sintonizado está con las sensaciones corporales antela comida, el sexo, la música, el arte, etc.?


4. Imaginación: ¿Tiene usted mucha imaginación? ¿Fantasea y sueña despier-to con asiduidad? ¿Piensa usted con imágenes?


5. Cognición: ¿En qué grado es usted un pensador? ¿Le gusta analizar lascosas, establecer planes, razonar los hechos?


6. Interpersonal: ¿En qué grado es usted un ser social? ¿Cuán importantesson las restantes personas para usted? ¿Gravita usted alrededor de las per-sonas? ¿Desea usted intimidad con otros?


7. Drogas/Biología: ¿Es usted una persona sana y consciente de su salud? ¿Enqué grado se interesa por su cuerpo y por su salud? ¿Evita usted los exce-sos de alimentación, el consumo de drogas innecesarias, el consumo deexcesivas cantidades de alcohol y la exposición a otras sustancias que pue-dan ser perjudiciales para su salud?


A pesar de la naturaleza arbitraria y subjetiva de estas valoraciones, a menu-do se deriva de ellas una información clínica útil. Al preguntar por el significa-do y la relevancia de cada puntuación, se pueden extraer insights significativossobre el estilo del individuo, su forma de pensar y sus necesidades emocionales.Las puntuaciones del Perfil Estructural también tienden a aportar claves para laselección de técnicas, por ejemplo, los clientes con altas puntuaciones en“Imaginación” pero puntuaciones bajas en “Cognición” tienen a responder mejora los métodos de visualización que a los métodos usuales de reestructuración cog-nitiva. Los estilos propios de cada persona (véase Capítulo 4) normalmente estánen concordancia con sus valoraciones en el Perfil Estructural. En terapia de pare-ja, puede ser interesante para ambos miembros comparar sus valoraciones res-pectivas y también anticipar las puntuaciones que sus cónyuges les atribuirían.De este modo, disponemos de otro modo rápido de comprender y facilitar el pro-greso terapéutico. Rudolph (1985) demostraba que el empleo de los Perfiles


Estructurales facilita la conciencia del terapeuta sobre cuándo ha de centrarse enel individuo, la pareja o la familia. Por ejemplo, las discrepancias diádicas signi-ficativas requieren habitualmente que las parejas sean atendidas juntamente paraanalizar el significado y la relevancia de sus respectivas valoraciones.

Se ha elaborado un Inventario de Perfil Estructural (IPE) de 35 ítems (véaseApéndice 2). El IPE evolucionó generando una variedad de cuestiones que, decara a la validez, parecía reflejar componentes esenciales del BASIC I.D. Losestudios factoriales produjeron múltiples versiones del cuestionario hasta obte-ner una con buena estabilidad factorial. Hubo investigación adicional parademostrar la fiabilidad y la validez de este instrumento (Herman, 1993; Landes,1988, 1991). El IPE, en terapia de pareja, sirve para ahorrar tiempo. Las pun-tuaciones suelen originar comentarios significativos y fomentan el entendimien-to mutuo al mismo tiempo que subrayan las diferencias específicas y las áreas defalta de entendimiento.

Se ha comprobado que el empleo del Perfil Estructural Ampliado elaboradopor C. N. Lazarus (véase Apéndice 3) es extremadamente útil. Los clientes queson reacios a cumplimentar el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida(Apéndice 1) están más dispuestos a completar el Perfil Estructural Ampliado.Las parejas parecen extraer ideas de este ejercicio porque clarifica las similitudesy diferencias que puedan conducir a los puntos de fricción. Además, puede usar-se para fomentar la compatibilidad.

La aplicación de medidas, métodos y procedimientos descritos en éste capí-tulo y en el cuarto nos permitirá mantener la terapia centrada y focalizada y, almismo tiempo, alcanzar el objetivo de desarrollar una psicoterapia que sea a cortoplazo pero al mismo tiempo exhaustiva y efectiva.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN MULTIMODAL 71

Si la terapia ha de ser breve pero efectiva, no se pueden permitir los impasesprolongados. El terapeuta requiere un repertorio de instrumentos o recursos parareencauzar la terapia cada vez que se produzcan giros o digresiones. A este res-pecto, Omer (1994) ha presentado muchas estrategias excelentes para superar losmomentos de impás y para manejar los casos de estancamiento. Es imprescindi-ble saber cómo volver a arrancar el motor de la terapia cuando ésta se para. Losmétodos comentados en los Capítulos 5 y 6 –Puenteo, Rastreo y EvaluacionesBASIC I.D. de Segundo Orden, corresponden a esta categoría. Mediante la incor-poración apropiada de estos procedimientos, la terapia seguirá manteniéndosecentrada y focalizada. Sin embargo, más importante aún es el establecimiento ini-cial de objetivos claramente definidos y el avance a las tácticas específicas de reso-lución de problemas tan pronto como sea posible. Budman (1994) recomienda alos terapeutas que aprovechen al máximo la primera sesión, porque podría ser laúnica a la que acuda el cliente. Se remite al lector interesado a los documentos deNicholas Cummings, quien indudablemente se encuentra a la cabeza de los sis-temas asistenciales y de la terapia breve (e.g., Cummings, 1985, 1988, 1991;Cummings & Sayana, 1995).

FAXES, E-MAILS, TELÉFONOS Y CARTAS

Si la terapia debe ser breve pero efectiva, los terapeutas necesitarán pensar ensus clientes durante el intervalo que existe entre una sesión y la siguiente. Esnecesario revisar el propio “plan de juego” para determinar si existen pruebas de

Algunos Elementos de la Brevedad Efectiva7

progreso, si se han pasado por alto algunas cosas o si se requieren “correccionesdurante el transcurso”. En este sentido, cuando una colega anunció que atendía a50 pacientes individuales por semana, comenté sin demasiada delicadeza, “Esoindica que sus clientes no cambiarán mucho.” Siempre he mantenido mi agendaen proporciones manejables, dejando intervalos de tiempo para la reflexión, elauto-examen y la contemplación. Mientras leo las notas o pienso en los comenta-rios que se han producido durante una sesión, uno o dos días antes, a menudo mepongo en contacto con el cliente si advierto algún factor o aspecto que debe sercomentado o en el que se haya podido producir algún malentendido, si cambiomi parecer sobre alguna tarea para casa o si quiero añadir alguna otra, o si elcliente se halla en medio de una situación crítica que requiere alguna atenciónespecífica. Dependiendo de las circunstancias, he hecho uso del teléfono, fax, car-tas y mensajes a través del e-mail a este fin. Por supuesto, si el asunto se hallaafectivamente cargado o es delicado en algún sentido cuido que los faxes llegan ala persona y, como el Internet puede ser invadido con cierta facilidad, envío mismensajes de forma que respeten la discreción. A diferencia de los abogados, nocobro por estos servicios. Esta tendencia a “ir más allá” normalmente suelecobrarse con creces a través de los progresos terapéuticos. Modela la conciencia,inspira esperanza y subraya una filosofía orientada a la acción para el alivio de losproblemas.

Todo suele tener una cara negativa. Algunos pocos clientes pueden intentarsacar un provecho injusto de estos extras clínicos tratando de convertirse en ami-gos por correspondencia o contestando por Internet sin acudir a las sesiones. Estosson gajes del oficio y pueden ser fácilmente manejados. A juzgar por mi expe-riencia los pros superan con mucho a los contras y favorecen a todo el proceso detratamiento.

¡SIN TIEMPO QUE PERDER!

Algunas máximas que aprendí durante mis años de estudiante no tenían sen-tido en aquel momento y en la actualidad lo tienen aún menos. Por ejemplo, senos recomendaba: “El diagnóstico debe preceder al tratamiento, no intervengaprematuramente.” “Se requiere el historial completo antes de la aplicación decualquier técnica terapéutica.” ¡En absoluto! Esto sólo nos conduce a perdertiempo. Por ejemplo, durante los dos primeros minutos de una entrevista inicialpodría decir, “Parece tenso. ¿Cree que tengo razón?” La afirmación del clientepodría llevarme a decir a continuación “Antes de seguir comentando sus proble-mas, ¿podría enseñarle un método rápido y fácil de respirar y de relajarse?” Si elcliente parece interesado, dedicaría algunos minutos a enseñarle a usar la respira-ción diafragmática emparejada con la relajación muscular. Esto podría tranquili-zar al cliente para que a continuación esté más responsivo al resto de la sesión, yestablece el escenario de la terapia breve (a) proporcionando al cliente una estra-tegia útil, (b) formando una postura mental focalizada en la solución e (c) infor-


mando al cliente de que el terapeuta dispone de herramientas específicas que pue-den ser aprendidas con relativa sencillez.

Cuando un cliente en una entrevista de ingreso declaró, “No sé si tengo elderecho de ser feliz” antes de examinar las bases de su valoración negativa, noperdí tiempo subrayando que si no lograba convencerle al 100 % del inalienablederecho a la felicidad por el simple hecho de ser humano, el resultado final seríamenos satisfactorio. Entre los inconvenientes con que se ha encontrado la terapiabreve se hallan el zeitgeist freudiano y las películas de Hollywood que conducena los clientes a esperar detalladas psico-excavaciones en su pasado limitándoseellos a asociar libremente. Durante la época de los recursos económicos casi ilimi-tados, yo hubiera derivado a los clientes que desearían la introspección prolonga-da a un psicoanalista. En la actualidad, bajo las condiciones de atención sanitariarestringida, rara vez podrían permitirse tales lujos. La mentalidad de “hablemosprimero durante un par de años y lleguemos a conocernos mejor antes de empe-zar a hablar de negocios” corresponde a una época pasada. (Este aspecto se comen-ta con mayor detalle en el Capítulo 11). Por lo tanto, a menudo es prioritario edu-car al cliente para que pueda beneficiarse de la terapia breve. Un aspecto quenunca puede subrayarse suficientemente es que podemos influir significativamentesobre el resultado de la terapia a través de las expectativas que transmitimos al cliente.

EL EMPUJE EDUCATIVO

La biblioterapia, por usar un término pedante, puede ser extremadamenteútil. Si una imagen vale más que mil palabras, ciertos libros no equivalen a milsesiones, pero pueden ampliar enormemente la terapia. He distribuido multitudde copias del libro Puedo si Quiero, que escribí junto con Allen Fay (Lazarus & Fay,1992). En este libro se subraya que:

Los seres humanos, a diferencia de las restantes especies terrestres, tienen lacapacidad única del cambio instantáneo. Las personas son capaces de adoptar deci-siones inmediatas y duraderas que pueden ejercer una profunda influencia sobre subienestar emocional. En otras palabras, incluso si alguien ha respondido incorrectao “neuróticamente” ante una situación determinada durante muchos años, un ejer-cicio correctivo sistemático a menudo puede deshacer el problema en ese mismomomento. (p. 6)

En este pequeño libro también se analizan algunos mitos sobre el cambio, sesubraya que la terapia es educación, demuestra que gran parte de la infelicidadestá creada por uno mismo y en él se comenta por qué tantas personas no cam-bian. (Véase también Lazarus, Lazarus & Fay, 1993.)

La adopción de una instancia didáctica en la que los clientes practican asig-naciones para casa requiere la implicación por parte del terapeuta. Los siguientestipos de comentarios preparan a los clientes para participar en el proceso curati-vo: “Si desease mejorar su forma física, no lo lograría leyendo libros que versen

ALGUNOS ELEMENTOS DE LA BREVEDAD EFECTIVA 75

sobre el tema, hablando sobre ello y pensando en cómo puede ponerse en formasolamente. Usted tendría que hacer ciertas cosas como ejercicio físico y una dietarazonable. Si quisiera aprender mecanografía o a tocar un instrumento musical,una lección semanal sin práctica activa durante la semana de poco serviría. Y lomismo sucede con la psicoterapia, que en realidad es sólo una forma aplicada dela psicología y que trabaja la formación del músculo emocional. De las cosas quehaga y de las acciones que ejecute durante el intervalo entre sesiones, se deter-minará si obtiene mejoría o si se limita a dejar pasar el tiempo.”

En mi opinión, los clientes deben ser disuadidos de la extendida sobreevalua-ción del insight. La idea de que para que la terapia sea efectiva, debe examinar elpasado y establecer vínculos con el presente sigue profundamente enraizada ennuestra cultura y aún sigue perpetuándose por los psicoterapeutas psicodinámicosde tiempo limitado. Los datos, por el contrario, sugieren que los métodos basadosen las pautas, el entrenamiento en habilidades y la resolución de conflictos sonempíricamente más efectivos que la terapia conversacional (Chambless, 1995).

Muchos terapeutas se adhieren a la errónea creencia de que necesitan conocermucho al cliente antes de poder intervenir significativa y efectivamente. Se resis-ten tenazmente al hecho de que uno no tenga que saber casi todo del cliente paraserle útil. Esto puede llegar a ser particularmente frustrante si el cliente es un pro-fesional de la salud mental. Recientemente he tratado a una mujer que era psicó-loga de profesión. Su régimen asistencial le permitía un máximo de nueve sesio-nes. Tras la reunión inicial sentí que sólo necesitaríamos tres o cuatro. Según midiagnóstico la cliente necesitaba adquirir algunas respuestas asertivas para el mane-jo de las relaciones con su marido y sus hijos, que tendían a aprovecharse injusta-mente de ella. La cliente, sin embargo, dada su formación psicológica, insistía encontarme, con todo lujo de detalles, los factores antecedentes de su familia de ori-gen que contribuían a su proclividad no asertiva. Mis corteses intentos por avan-zar y centrarnos en el aquí y el ahora eran obstruidos por ella. Opté por comenzarla quinta sesión con un discurso focalizado. En primer lugar desafié la idea de queel cambio exija a uno conocer las razones que subyacen a la propia conducta. A con-tinuación, confronté el punto de vista de que se requiere mucho tiempo para cam-biar y me posicioné en contra del mito de que los cambios rápidos son superficia-les y no duran. Por último subrayé que el cambio psicológico y conductual exigela resolución de problemas y la adquisición de nuevas respuestas en el aquí y ahorafrente a la preocupación sobre el futuro. “Si acepta estas premisas” añadí, “podre-mos avanzar y alcanzar ciertos logros. Si está en desacuerdo con lo que he dicho,nueve sesiones serán insuficientes.” Ella pareció entender el mensaje, y empezamosa centrarnos en su pasividad familiar actual. (La cliente se mostraba apropiada-mente asertiva fuera de su núcleo familiar.) Cuando acudió a su novena y últimasesión, me dijo “¡Bingo! ¡Tocado!” Manifestó su agrado con el cambio y ademásque su marido e hijos también se estaban beneficiando del mismo.

La terapia no podrá ser breve ni efectiva si no se emplean estrategias como elestablecimiento de objetivos claros, la rápida identificación de los problemas cla-ves y la formulación de un plan efectivo de tratamiento. Si la terapia se contem-


pla como educación se necesita un buen programa de las lecciones a impartir.Muchos terapeutas manifiestan que como la relación terapeuta/cliente es cen-

tral, es imprescindible establecer el rapport antes de que el cliente desarrolle laconfianza suficiente para aceptar las observaciones del cliente y para que ejecutea solas las tareas para casa. En mi experiencia he comprobado que las alianzas pue-den establecerse con bastante rapidez. Muchas veces, el uso de los efectos halo yplacebo permite el logro instantáneo del rapport. En este sentido, cuando derivoa alguien a un colega, tiendo a darle una buena imagen de éste. No miendo nidistorsiono, sino que acentúo las características positivas del terapeuta a quien loremito. “El Dr. Frank está especializado en psicología escolar y psicología clíni-ca, por lo tanto se halla en una posición excelente para recomendarle sobre el pro-blema del TDAH de su hijo. Es también un excelente terapeuta de familia ypodrá ayudarle en el manejo de los problemas que están surgiendo en su matri-monio. Tiene mucha experiencia y con frecuencia ha sido capaz de ayudar a per-sonas que no pudieron beneficiarse de otras terapias.” “Voy a enviarle a la con-sulta de la Dra. Prince que recientemente se doctoró en la Universidad deRutgers. Ella fue una de mis mejores estudiantes, es muy inteligente y tiene unaformación extraordinaria. Recuerde que cada año sólo aceptamos a unos 8 estu-diantes en nuestro programa de formación clínica de más de 400 solicitantes.Imaginará que estos 8 estudiantes son los más selectos. Por lo tanto, cuando ledigo que la Dra. Prince fue la primera de su clase, eso significa algo.” En suma,si la derivación se efectúa de este modo, puede ser superfluo dedicar excesivotiempo al establecimiento del rapport.

Sin embargo, a pesar de todos los esfuerzos por establecer una alianza positi-va de trabajo, puede producirse el odio a primera vista. He derivado personas acolegas a quienes he descrito con todas sus credenciales, y los clientes han vueltodiciendo “Miré al Dr. E y me di cuenta de que no quería perder tiempo con él niponerle al corriente de la historia de mi vida.” Es probable que todos nosotroshayamos tenido experiencias de este tipo. Se solía decir que éstas “transferenciasnegativas” merecían ser resueltas y que hacerlo beneficiaría a todas las partes.Siempre he cuestionado este punto de vista, sobre la base de que algunas personasson demasiado incompatibles para desarrollar un vínculo productivo y trabajarsatisfactoriamente con otra. Esta percepción fue reforzada por el hallazgo deHerman (1991, 1992) según el cual la similitud cliente/terapeuta en el Inventariodel Perfil Estructural Multimodal predecía significativamente el resultado de lapsicoterapia. En la terapia breve o de tiempo limitado, si el cliente y el terapeutano sintonizan en las dos primeras sesiones, es recomendable la derivación.

Sintonizar, establecer rapport, desarrollar confianza, formar una alianza estre-cha de trabajo, es algo necesario pero, a menudo, insuficiente para alcanzar logrosterapéuticos significativos. Dentro del contexto de una buena relación pacien-te/terapeuta, suele ser necesario adoptar acciones reparadoras. En el Capítulo 8 secomentan algunas formas poderosas de cambiar las vidas de las personas sin per-der tiempo. Los terapeutas pasivos y reflectantes son el anatema para el procesode la psicoterapia breve pero efectiva.


SOLUCIONES ELEGANTES

En numerosas publicaciones, Albert Ellis ha subrayado la diferencia entre sen-tirse mejor (que a menudo es paliativo) y de mejorar y estar mejor. Como mínimo, elúltimo conlleva el abandono de imperativos categóricos –deberías, debes y obli-gaciones. Requiere también el desarrollo de la auto-aceptación incondicional y lamitigación de la baja tolerancia a la frustración. El desarrollo, por parte de Ellis,de lo que en la actualidad denomina terapia conductual racional emotiva es laculminación de más de medio siglo de investigación y práctica y constituye unade las principales contribuciones en el área de la psicoterapia. Su libro sobre psi-coterapia breve (Ellis, 1996) es básico y en él describe brillantemente su filosofíade vida y de terapia. Ellis ha influido significativamente sobre mi propio pensa-miento y experiencia. En consecuencia, cualquier terapeuta que se matricule enun curso de terapia multimodal se expondrá a muchas de las ideas de Ellis –sobretodo al trabajar en la modalidad cognitiva.

Por ejemplo, cuando una de mis clientes manifestaba la urgencia con quenecesitaba unas vacaciones y cuántos otros requisitos contemplaba como esencia-les para poder ser feliz, le dije que estaba confundiendo sus necesidades con susdeseos y a continuación añadí el siguiente discurso.

Bueno, hablemos de algunas de sus necesidades. Quizá la principal necesidadde cualquiera de nosotros es de oxígeno. Si alguien cierra su suministro de oxígeno,en breve se sentiría desesperada y si no le fuera restaurado rápidamente, se moriría.¡Ésa es una necesidad real! Y seguro que necesita agua o líquido. Sin agua nilíquido también moriría. Y lo mismo con el alimento. Pero no necesita el amor y elrespeto de sus hijos –usted lo desea y lo quiere, pero puede vivir sin ello. Y no nece-sita que su marido le ayude en casa. Lo preferiría, le gustaría, lo quiere y proba-blemente lo agradecería. Pero repito, no es una necesidad básica. Y no necesita vaca-ciones. Usted puede desearlas con mucho ahínco. Siempre que defina sus deseos comonecesidades, se sentirá desesperada si no los satisface. Si le privan de unas vacacio-nes lujosas y usted las equipara con la privación de oxígeno, alimento o agua, siem-pre se sentirá triste, deprimida, ansiosa y furiosa. Pero si puede decir, “No lo nece-sito, puedo tomarlo o dejarlo, puedo vivir con y sin ello, pero si fuera posible me gus-taría tenerlo” evitará la sensación de desesperación y logrará enfocar el problemacon calma y de forma razonable, y en consecuencia es probable que acabe consi-guiendo lo que quiere. (Lazarus, 1995a, p. 85)

La intervención anterior condujo a un cambio significativo en la vida de lacliente. En la mayoría de los casos he comprobado que este tipo de colaboracióndidáctica es superior al enfoque socrático que parecen preferir Ellis y sus segui-dores. El resultado final de un curso satisfactorio de REBT o de TMM mostraríaque los clientes comparten muchas cosas en común. Sin embargo, a mi parecer,el cliente que ha recibido una TMM tendrá a su disposición una gama másamplia de respuestas de manejo, sólo porque probablemente durante el procesose le habrán enseñado más técnicas sensoriales e imaginativas y porque se habrá


destinado más atención a los matices sutiles y obvios de las relaciones interper-sonales. En la modalidad sensorial, por ejemplo, además de los habituales méto-dos de relajación y de biofeedback, los terapeutas multimodales pueden asignartareas para casa que sirvan para que el cliente aumente los placeres de otros estí-mulos táctiles, olfatorios, auditivos, gustativos y visuales. Siendo así, el formatode TMM presenta un modus operandi versátil y flexible para fomentar cambiosa gran escala y aporta a los terapeutas experimentados, y a los menos experimen-tados también, una clave continua para seleccionar las técnicas y los estilos quemejor se adapten a las necesidades de los clientes individuales. Si observa enacción a Ellis y a sus seguidores, verá similitudes básicas en diferentes sesiones,situaciones y clientes individuales; si observa en acción a los terapeutas multi-modales percibirá una diversidad de estilos que están en función de las necesida-des idiosincrásicas de diferentes clientes y de exigencias clínicas particulares.

HACIA UN ESTADO DEL SER CARENTE DE EGO

Albert Ellis me inspiró en la elaboración de una estrategia para mitigar lasauto-valoracines globales en los clientes propensos a sobregeneralizar las auto-valoraciones negativas (Lazarus, 1977). El problema es que muchos clientes colo-can su “ego” sobre el punto de mira, desarrollando, en consecuencia, sobregene-ralizaciones que provocan ansiedad, depresión y reacciones vinculadas con la cul-pabilidad que tanto les hace sufrir. En lugar de verse a sí mismo como posesor deun “self” unitario que se suma al ser total propio, es importante comprender lapluralidad de “selfs” a lo largo de diferentes situaciones. Así, “¡Soy inútil!” es unaauto-afirmación que implica valor cero en todas las áreas de la vida: inútil comohermano, como hijo o como hija, esposa, madre, amiga, compañera, jugadora detenis, comedora de ostras, televidente, además de muchos otros roles que consti-tuyen el “self.”

En lugar de la extendida proclividad a colocar el ser completo en la línea defuego, una técnica simple puede contrarrestar esta tendencia desafortunada. Eneste sentido, un cliente que sentía una extrema ansiedad anticipadora sobre undiscurso que debía pronunciar fue tratado del siguiente modo:

TERAPEUTA: En lugar de decir “Yo voy a dar una conferencia” piense en supersona no como un “Yo” con mayúsculas sino como unacompleja totalidad de pequeños yo-yo-yo-yo-yo. Cada yopequeño se corresponde con alguna faceta de su ser. Por lotanto, en lugar de decir “Yo” voy a dar una conferencia”, con-sidere el hecho de que usted no va a someterse a un juicio.No es su ser total sino una parte pequeña de sí mismo la queva a dar la conferencia.

CLIENTE: Por lo tanto, si sale mal, en lugar de decir “Yo he dado unamala conferencia”, sería “yo he dado una mala conferencia.”No soy yo en mi totalidad sino una pequeña parte de mí.


TERAPEUTA: ¡Efectivamente! Pero si quiere avanzar aún más, trate dedejar a un lado el Yo con mayúsculas y con minúsculas.Podría decir algo como: “Se ha dado una mala conferencia” o“La conferencia no ha sido muy buena.” Oriéntelo hacia latarea. Mantenga a su persona completamente fuera. El obje-tivo es disponer de tantos pequeños yos que le refuercen posi-tivamente como sea posible.

Una vez que este cliente comprendió que valoraba todo sobre la base de comohabía daba una conferencia –su auto-aceptación, la estima de sus amigos y fami-liares, su trabajo, todo su futuro– pudimos progresar.

Los pequeños “trucos” pueden ser de gran utilidad para favorecer el curso dela terapia.


En el presente capítulo se defiende la necesidad de una postura terapéuticaactiva, directiva en la terapia breve. Uno de los mayores mitos que invaden unagran parte de la literatura sobre los tratamientos psicológicos es que los terapeu-tas no deberían aconsejar. Karasu (1992), en un libro en el que dispensa una grancantidad de sabiduría, aunque desde la perspectiva psicodinámica, se refiere delsiguiente modo a este punto:

El terapeuta, a diferencia del internista o del cirujano, deliberadamente evitaintervenir para resolver los problemas del paciente o incluso para aconsejarle queproceda en una dirección particular. Evita recomendar las acciones a ejecutar, pormuy tentadoras que sean, como persuadir al paciente para que disuelva un matri-monio problemático, animarle a que abandone un puesto de trabajo o dirigirle a sermás asertivo o sexual. (p. 211)

En contraste directo con la postura de Karasu, London (1964) un auténticovisionario, señalaba que la “terapia de acción” a menudo exige discusiones, exhor-taciones y sugerencias de los terapeutas que estén dispuestos a asumir responsa-bilidad en los resultados del tratamiento. London afirmaba:

Los terapeutas pueden influir satisfactoriamente sobre la conducta o pueden nohacerlo, y tienen pocas alternativas para reclamar. Si dicen que no pueden hacerloo no lo hacen en esas áreas donde lo fundamental es el interés humano, y por lo tanto

Actividad y Serendipity18

1. Serendipity: “la facultad de hacer –por casualidad- descubrimientos afortunados e inesperados”(Oxford Advanced Dictionary).

no son responsables de la conducta de sus clientes, uno debe preguntarse qué derechotienen para permanecer en el negocio. (pp. 14-15)

Karasu, como muchos otros teóricos, pasa por alto el hecho de que una grancantidad de sufrimiento emocional no se origina exclusivamente en los conflictossino que es el resultado de déficits y de carencias de información (véase Capítulo1). Cuando las interrupciones y las lagunas producen patrones psicológicos mala-daptativos, ninguna dosis de insight remediará la situación –requiere un sistemade entrenamiento en el que el terapeuta actúe como ayudante, modelo y maestro.

La cuestión más difícil de responder es bajo qué circunstancias determinadosmétodos serán útiles o peligrosos. Con quién y cuándo es recomendable ser acti-vo y directivo, y con quién es preferible no ofrecer consejos ni asumir una postu-ra directiva. No intervenir nunca porque “el momento en el que el terapeutaadopta una postura, interrumpirá el equilibrio intrapsíquico del conflicto delpaciente” (Karasu, 1992, p. 212) es precisamente el tipo de razonamiento quediezmó la asistencia a los centros de entrenamiento analítico y condujo al advien-to de la terapia psicodinámica breve. Tal como Messe y Warren (1995) se mani-fiestan al respecto,

La mayoría de las formas de terapia psicodinámica breve requieren una postu-ra más activa por parte del terapeuta que la terapia psicoanalítica a largo plazo,con el fin de canalizar la terapia en el área del foco dinámico. [Esto puede incluir]la confrontación directa de las defensas del paciente, lo que requiere una muestrafranca de la autoridad y asertividad del terapeuta. (p. 46)

Me preocupa que algunos terapeutas aprueben la filosofía del “siempre/nunca” en lugar de determinar cuándo sí y cuándo no comportarse de ciertomodo con clientes particulares. Como señalaba en el artículo sobre la necesidadde “ser un auténtico camaleón” (Lazarus, 1993), un corredor de bolsa acudió a miconsulta solicitando ayuda para sus alternativas laborales, los conflictos con suesposa y sus sentimientos de inseguridad personal. Cualquier intervención activa–e.g., los esfuerzos por introducir la reestructuración cognitiva, la sugerencia deuna secuencia de rol-play o la propuesta de alguna tarea para casa– se encontra-ban con una expresión facial de perplejidad y muy escasa cooperación. Incluso elreflejo empático parecía ocasionar una sensación de impaciencia en el cliente. Seme ocurrió que podía desear durante un período alguien que lo escuchara. Enconsecuencia, atendí a sus historias de dolor, asentí intermitentemente y me forcépara no hacer comentarios, observaciones, reflexiones, sugerencias o consejos. Mesorprendió cuando el cliente subrayó cuán útil había sido la primera sesión, aque-lla en la que yo no había dicho literalmente nada. “Me ayudó a colocar las cosasen la perspectiva debida. He decidido que, cuando mi esposa me critica, lo mejores no llevarle la contraria, sino pedir perdón si creo que tiene razón y limitarmea pedirle datos si creo que está equivocada.” También logró descubrir sus propiassoluciones en otras áreas conflictivas. ¿Deberíamos deducir que todos los clientesdeben ser tratados de este modo, y que se debe renunciar a las intervenciones acti-vas? ¡En absoluto! ¿Por qué siendo una de las primeras cosas que se enseña en


Psicología que todos somos seres únicos, cuando llegamos a la práctica de ciertaspsicoterapias creemos que todos procedemos de moldes idénticos?

Los buenos terapeutas adoptan ciertos riesgos calculados. A continuación sepresentan dos casos sobre este particular.

CASO 1: EL ARREGLO FELINO

Permítanme decir una vez más que es muy probable que los terapeutas queevitan dar consejos y renuncian a hacer sugerencias pasen por alto muchas opor-tunidades de ser realmente útiles y que algunas soluciones muy simples puedengenerar beneficios insospechados.

Una mujer de 49 años de edad afirmaba que su marido y ella se habíanmudado recientemente a Nueva Jersey y que la ausencia de amigos y la soledadconsecuente eran “muy depresivas”. Trabajaba durante 4 ó 5 horas al día en unjardín de infancia, pero su marido estaba extremadamente ocupado y su trabajole impedía que se vieran durante la mayoría de sus horas de vigilia. Se habíacasado bastante mayor y no tenía hijos a pesar de probar muchas intervencionesmédicas para fomentar la fertilidad. “Soy demasiado vieja para pensar en tenerniños ahora”, dijo, “y ninguno de los dos queremos optar por la alternativa de laadopción.”

Puedo imaginar a más de un terapeuta que sólo respondería a esta mujer deforma empática, y tras demostrar las buenas dotes de escucha sentiría que su obli-gación terapéutica está cumplida. Yo adopté una táctica diferente. “¿Por qué noadquiere un animal de compañía?” pregunté. “Hemos pensado en comprar unperro”, contestó, “pero parece que ocasiona demasiados problemas. Francamente,no me gusta la idea de pasear durante horas extrañas del día y de la noche.” “¿Ypor qué no coge un gato?”, insistí.

Al día siguiente fue al centro municipal de acogida de animales abandonados.“Cuando entré en el recinto”, dijo, “juro que este gato atigrado me sonrió. Ya séque los gatos no sonríen, pero Mimi y yo establecimos contacto ocular. Le acari-cié y me lamió la mano y ronroneó. Fue un flechazo instantáneo. Lo lleve a casay esa noche durmió en la cama entre mi marido y yo, y se ha convertido en elritual de cada noche. Mi marido también adora a esta pequeña persona en cuer-po de gato. Voy corriendo a casa para jugar con él. A Mimi le encanta sentarse enmi regazo y acariciarme las piernas. Mientras cocino la cena me hace compañía–le encanta sentarse en la mesa de la cocina y parece estar observándome.”Conscientemente evité desafiar ninguna de sus presunciones antropomórficas.

El descubrimiento afortunado y casual se produjo cuando la cliente visitó alveterinario para que examinara al gato. En el despacho del veterinario se encon-tró con otras dos mujeres a quienes también les gustaban los gatos. Iniciaron unaconversación y mi cliente, recordando algunos de los comentarios que le habíahecho sobre la adopción de riesgos, sugirió que podrían reunirse para tomar café.Anotó los teléfonos de las otras dos mujeres y en poco más de un mes descubrió

ACTIVIDAD Y SERENDIPITY 83

que ambas eran dos buenas amigas. Afortunadamente, cuando decidieron haceruna cena en compañía de sus cónyuges, todos ellos disfrutaron del evento y a par-tir de ahí se fueron generando unas buenas amistades.

En este momento, nosotros habíamos tenido tres sesiones y la cliente dijo,“Creo que no necesito verle más.” Por supuesto ya no estaba sola ni deprimida. Lepedí que me enviara un informe de seguimiento un mes más tarde. Me llamó paradarme buenas noticias. Mimi se había convertido en un miembro integral de lafamilia y era una fuente constante de alegría. Su marido le había presentado a otra“maravillosa pareja” a quienes había conocido a través de su trabajo. “Ahora cono-cemos a tres parejas a quienes consideramos como buenos amigos y por lo tanto,siempre tenemos alguna visita o con quien salir durante los fines de semana.Bueno, tengo que decirle que ahora nos sentimos como en casa.” Un año más tardeaproximadamente, encontré a esta cliente en el supermercado y mantuvimos unapequeña conversación. La cliente concluyó, “Usted hizo un milagro conmigo.”

Tras este encuentro empecé a tener ciertas dudas. ¿Qué pasaría si moríaMimi? ¿Sólo habían sido paliativas nuestras tres sesiones? ¿Había aprendido algoque tuviera un valor duradero? Dejando a un lado toda cautela, la llamé y le for-mulé todas estas preguntas. Una de sus frases me bastó. “¿Puedo decirle algo?”dijo, “Con o sin Mimi, nunca me quedaré sin un animal, y tengo un modo direc-to y relativamente fácil de hacer nuevos amigos.”

CASO 2: CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

Una situación completamente diferente se produjo cuando, alrededor de losaños setenta, acudió a mi consulta una mujer de unos veintitantos años que yahabía sido atendida por varios terapeutas sin haber logrado ningún progreso. Suproblema presente era lo que ella denominaba “depresión generalizada.”Manifestó que había estado tomando 150 mg de Tofranil durante el mes anteriorpero que no advertía ninguna mejoría. Cuando le pregunté si podía recordar algúnmomento en el que no hubiera estado deprimida, dijo que quizá antes de los 4 ó5 años. Se sentía sola, inadecuada, presentaba fobia y alejamiento social y narró unhistorial de rechazo por parte de sus compañeros. “¿Hay alguna cosa que le pro-duzca placer?”, le pregunté. La cliente contestó, “Soy corredora de fondo y el únicomomento en el que me siento en paz es cuando corro, lo que hago casi a diario.”Añadió que probablemente trataba de correr y alejarse del mundo y de sí misma.

Mientras escuchaba sus lamentos, me sorprendió que esta mujer tan joventuviera unos dientes tan salientes y tan descoloridos, una enorme nariz y que casicareciera de mentón. Con mucho tacto le pregunté si había sido motivo de burlaen alguna ocasión y ella facilitó mi tarea afirmando que siempre había sido con-siderada fea. Muchas personas pueden hacer poco o nada con relación a su gradode atractivo o falta del mismo (incluso con cirugía maxilofacial), pero la nariz, losdientes y el mentón son todos fáciles de corregir. ¿Se pueden contemplar talesaspectos en una entrevista inicial?


Seguimos hablando sobre su historial de depresión, su entorno familiar, sufalta de aceptación por sí misma y su estilo de vida solitario. Sus sentimientoshacia su hermano pequeño, socialmente hábil, también fueron considerados. Meseguía preguntando cómo se sentiría si dirigía la atención a su nariz, dientes ymentón. ¿Le parecería que soy superficial, sexista o que la estoy insultando? (Estono es específico del género, he comentado con muchos clientes masculinos algu-nos defectos corregibles relativos a su aspecto físico y a su atuendo).

Le pregunté por sus terapeutas anteriores. ¿En qué aspectos se habían centra-do? La rivalidad entre hermanos, el narcisismo de su madre, la ausencia de padre,sus sueños y fantasías. Parecía que ninguno de sus anteriores terapeutas se habíareferido a su aspecto físico. Decidí que iba a arriesgarme. Lo hice comentando enprimer lugar las injusticias sociales, señalando que las mujeres, en comparacióncon los hombres, eran víctimas de un excesivo énfasis social sobre su aspecto y apa-riencia física. Defensivamente dije, “Todos sabemos que la belleza está por deba-jo de la piel, pero aun así, las mujeres guapas tienen ventajas en el vida.” No sé sise fijó en la superficialidad del comentario o en que la belleza se encuentra en elojo del que mira, pero respondió, “Sí, estoy de acuerdo. Las chicas guapas consi-guen todos los premios, incluso aunque sus cabezas estén rellenas de algodón.”

“Si me permite decirlo, usted tiene tres rasgos que podrían cambiar su vidasi fueran rectificados. La cirugía plástica en su nariz y mentón y alguna cosméti-ca dental podrían cambiar su mundo.” Me sentía tenso mientras hacía estas suge-rencias y me sentí muy aliviado y motivado cuando todo lo que ella dijo fue, “Ya.¿Pero quién puede permitírselo?” Aventuré que quizá una solicitud de su psi-quiatra y otra mía para su compañía de seguros, señalando que no se trataba decirugía cosmética por razones de vanidad sino que era algo esencial desde elpunto de vista psiquiátrico, podría conducir a su seguro a tomar cartas en el asun-to. Sin embargo, una vez más la casualidad fortuita desempeñó su rol. Comentéeste caso en una de mis clases y un estudiante dijo que un tío suyo, buen ciruja-no plástico, trabajaba en la zona y que probablemente estaría dispuesto a ofrecersus servicios a un precio moderado. Algunas semanas después supe que todos lospreparativos estaban dispuestos. Entonces me marché al extranjero durante unperíodo de un mes. Poco después de mi regreso, llamé a la cliente, me dijo quese había sometido a la cirugía plástica y que estaba a punto de acudir al dentistapara arreglar su dentadura. “Le mantendré informado”, me dijo.

Un mes más tarde aproximadamente, mi secretaria me dijo que en la sala deespera había una mujer joven y que deseaba verme durante un par de minutos. Unaelegante y atractiva mujer me sonreía según entraba en la sala de espera. Me pre-senté y dije algo como, “¿Quería verme?” Pareció divertirle mi comentario y le pre-gunté si la conocía y si había olvidado quién era. Le pregunté si nos habíamos vistoantes y entonces comprendí quién era. Debí de parecer perplejo. Era sorprenden-te. ¡Qué curioso que la alteración de unos pocos centímetros puedan provocar talcambio en la fisionomía humana! Expresé mi sorpresa. Hablamos durante unosminutos y ella dijo, “Quizá necesite terapia en el futuro para aprender a manejar eljuego de las relaciones con los hombres. Eso también es algo nuevo para mí.”

ACTIVIDAD Y SERENDIPITY 85

Me arriesgué una vez más y le pregunté qué sentía sobre el hecho de ser lamisma persona que antes pero con una cara bonita. Recuerdo que su respuestaliteral fue: “Pongámoslo de este modo –Ya no estoy deprimida ni siento soledad,y hay que aceptar la vida tal cual es.” Ésta fue en mi opinión, por citar el títulodel libro de Talmon (1993), una solución de una única sesión.

El caso anterior me lleva a subrayar que muchos problemas articulados enterapia está compuestos por la reticencia del terapeuta bien intencionado a men-cionar lo que los clientes ya han aceptado como hechos. De esta forma se retardael proceso, suponiendo que las intervenciones directas perjudicarán aún más al yafrágil consumidor. Mi postura es que los patrones de evitación refractarios, laauto-conciencia, la desconfianza en los otros y la no-aceptación de uno mismo seenraízan muchas veces en patrones relacionales donde predominan la deshonesti-dad y la superficialidad. Para romper estos patrones, el terapeuta debe colaborarcon los clientes allí donde se requiera y del modo más oportuno.

En este capítulo se ha subrayado que el punto de vista existencial, las refle-xiones rogerianas, las interpretaciones freudianas y otras intervenciones del esti-lo son poco útiles para promover el cambio rápido en personas que se someten atales tratamientos. Hace muchos años, Karl Menninger (1958), en el prefacio asu libro Teoría de la Técnica Psicoanalítica, afirmaba: “Seguramente el continuodesarrollo de nuestro conocimiento nos ayudará a buscar vías más rápidas ymenos caras para aliviar los síntomas y para reconducir a los viandantes errantes”(p. xi). Puede decirse, sin temor a la contradicción, que hemos llegado a esemomento.


Probablemente éste es el momento apropiado para demostrar el modo deadaptar y aplicar la terapia multimodal breve a los trastornos específicos. Heseleccionado dos áreas problemáticas con que se encuentran los terapeutas –lostrastornos del deseo sexual y la distimia.

Como señalaban Rosen y Leiblum (1995), los tipos de problemas contem-plados por los terapeutas sexuales han cambiado considerablemente desde lapublicación de la obra de Masters y Johnson (1970), cuando la anorgasmia en lasmujeres y la eyaculación precoz en los hombres eran los trastornos más comunesy generalizados con los que se encontraban los terapeutas. Quizá debido a laabundancia de manuales de sexualidad y a la disponibilidad de informaciónpública, en la actualidad atendemos a muchos menos clientes ingenuos o caren-tes de experiencia, pero en los últimos años los trastornos del deseo sexual hanaumentado en frecuencia y en importancia. De hecho, Rosen y Leiblum (1995)afirman que el “deseo sexual hipoactivo (DSH) es el principal foco de atención... en el área de la terapia sexual” (p. 4). Esto se refleja en mi propia práctica clí-nica, y por lo tanto he optado por comentar lo que Lief (1977) denominaba“deseo sexual inhibido” (DSI) para ilustrar mi enfoque de terapia breve perocompleta.

En este mismo orden, lo que durante un tiempo fue denominado “depresiónneurótica”, pero ahora se viene contemplando bajo la categoría de TrastornoDistímico en el DSM-IV es también un problema frecuente con que se encuen-tran los terapeutas de cualquier orientación y explicaré cómo puede tratarse estacondición con brevedad pero en su totalidad.

Dos Aplicaciones Específicas: Trastorno del Deseo Sexual y Distimia9

DESEO SEXUAL INHIBIDO

Los terapeutas se encuentran a menudo con clientes que manifiestan una pér-dida del interés sexual tras una historia de deseo o actividad entre moderada yconsiderable. Lo que se ha venido denominando “deseo sexual inhibido” puedeser el producto de numerosas condiciones etiológicas. Por ejemplo, los trastornosmédicos, especialmente las condiciones urólogas o ginecológicas, pueden provo-car la reducción del interés sexual. Pueden estar implicados otros factores –comola deficiencia hormonal, ciertos fármacos (e.g., algunos agentes antihipertensos),el abuso del alcohol, los sedantes o narcóticos y los efectos secundarios de las dro-gas psicotrópicas. La depresión también tiende a minar el apetito sexual y lagama de factores psicológicos que interfiere en el deseo sexual es muy amplia.Entre los más comunes se encuentran la ira y la hostilidad, la culpabilidad, elconflicto, las prohibiciones religiosas, el miedo a la intimidad y los aspectos rela-cionados con la responsabilidad, el rechazo, el placer y el compromiso. El estrésgrave y la ansiedad situacional se asocian también con el deseo truncado.

Elementos en los trastornos del deseo sexual

Normalmente, la evaluación multimodal de cualquier problema recoge rápi-damente una gran cantidad de datos que supera a la globalidad y al escrutiniodiagnóstico de la mayoría de las restantes orientaciones. Cuando se aplica elBASIC I.D. a los trastornos del deseo sexual, se examinan los siguientes elemen-tos:

• Conducta: ¿Pueden identificarse déficits o excesos específicos de respuesta?¿Hay cuestiones relacionadas con las destrezas y la actuación sexual (e.g.,besos, caricias, masajes y otras formas de estimulación)? ¿Cuáles son losdetalles correspondientes a la masturbación, al contacto oral-genital y alimpacto de las variables situacionales?

• Afecto: ¿Existen pruebas de ansiedad, culpa, depresión o ira? ¿Hay aversioneshacia alguna parte del cuerpo o hacia sus funciones? ¿Hay amor, afecto ointerés? ¿Hay señales de afecto desplazado siendo deflectado de un progeni-tor sobre un miembro o cónyuge? ¿Existe algún temor específico a la inti-midad?

• Sensación: ¿Hay dolor (dispareunia o molestias postcoito) o ausencia de pla-cer (e.g., anorgasmia o eyaculación sin sensación)? ¿La propia estimulaciónes desagradable, neutral, agradable o inexistente? ¿Hay activación pero sinplacer o con placer limitado?

• Imaginación: ¿Los pensamientos de encuentros sexuales producen imágenespositivas, negativas o intrusivas? ¿Existen imágenes mentales espontáneasseductoras o eróticas? ¿Incrementan o reducen el deseo sexual algunas fanta-sías específicas? ¿Cuál es la frecuencia y el contenido de los sueños eróticos(si se producen)? ¿Producen alguna activación o deseo los libros, las fotogra-fías o las películas eróticas?


• Cognición: ¿Qué relación existe entre las creencias éticas, morales y religiosas delcliente y su propia sexualidad? ¿Cuál es la opinión básica del cliente sobre elsexo? ¿Hay algunas actitudes específicas o expectativas de rol determinadas?¿Qué “deberías”, “debes” y “obligaciones” se impone el cliente y cuáles se impo-nen sobre la pareja? ¿Hay errores o falta de información sobre sexualidad?

• Relaciones interpersonales: ¿Cuán asertivo y comunicativo es el cliente? ¿Existealgún problema relacional específico (e.g., falta de atracción hacia la pareja)y/o hay evidencias de dificultades relacionales generalizadas? ¿Está implicadoel poder en el problema? ¿Quiénes han servido como modelos de los rolessexuales? ¿Cuáles son los detalles concernientes al inicio y rechazo de la acti-vidad sexual? ¿Existe algún indicio de trauma sexual –violación, incesto coer-citivo, censura de los progenitores?

• Drogas (factores biológicos): ¿Recibe el cliente alguna medicación? ¿Consume dro-gas o alcohol? ¿Padece alguna disfunción uróloga o ginecológica? ¿Se requierenpruebas endocrinológicas? ¿Se han descartado otros factores orgánicos?

Las cuestiones anteriores proporcionan la base para un examen más detalladode áreas específicas que puedan requerir profundización o clarificación.

Al examinar la sexualidad humana, parece clínicamente apropiado pensar entérminos de deseo, activación, estimulación, orgasmo, resolución y satisfacciónporque cada una de estas fases puede constituir un problema discreto:

1. Deseo. Aquí, la entidad más común es el “deseo sexual inhibido” que secaracteriza por la carencia o por el bajo interés hacia cualquier forma deactividad sexual.

2. Activación. Los déficits de activación se refieren a la ausencia absoluta orelativa de erección del pene o de la lubricación vaginal y de la distensiónvaginal necesaria para el coito.

3. Estimulación. Los problemas típicos que pueden surgir durante la fase deestimulación incluyen la falta de erección, la pérdida de la erección, la eya-culación precoz, la insuficiencia de lubricación vaginal y la pérdida de inte-rés o deseo antes del orgasmo.

4. Orgasmo. Las dificultades relacionadas con el orgasmo son la anorgasmia, eldolor, la sensación reducida y la eyaculación sin sensación.

5. Resolución. Las dificultades de resolución incluyen factores como la laxitudo fatiga postorgásmica extrema, la depresión, los dolores de cabeza o eldolor o incomodidad genital.

6. Satisfacción. Las dificultades relativas a la satisfacción se refieren a la evalua-ción subjetiva negativa de la experiencia sexual o a los déficits en el nivelgeneral de gratificación o satisfacción que sigue a la experiencia sexual.

Presentación del caso: Deseo sexual inhibido

En la demostración del siguiente caso se ilustran los procesos y métodos de laterapia breve pero exhaustiva empleada en la evaluación y tratamiento del deseosexual inhibido.

DOS APLICACIONES ESPECÍFICAS 89

Lisa y Al. Lisa, edad 35 años y Al, edad 37, llevaban 8 años casados en elmomento de la entrevista de ingreso. Lisa afirmaba (y Al asentía) que durante superíodo premarital (8 meses aproximadamente) el sexo había sido frecuente yapasionado. Tan pronto como se casaron, Lisa advirtió que el interés de Al se ate-nuaba, pero la frecuencia y la calidad de sus interacciones sexuales siguieron sien-do satisfactorias durante unos 2 años aproximadamente. En ese momento, Alempezó a presentar dificultades de erección y lo consultó con un psiquiatra, queatribuyó el problema a indebidas presiones laborales. (La responsabilidad de Alen su trabajo se había intensificado y se sentía estresado gran parte del tiempo.)Poco tiempo después aceptó un puesto nuevo que le permitía eludir gran partede las demandas laborales previas, y su potencia se restableció –pero nunca hastael nivel anterior. Durante los siguientes 4 años algunos problemas intermitentes(dificultades de erección, eyaculación precoz, etc.) minaron el interés y deseosexual de Al. Durante el año anterior a la consulta, manifestó no haber sentidodeseo sexual espontáneo y Lisa afirmaba que durante este tiempo había manteni-do relaciones sexuales “como mucho 3 ó 4 veces.”

Al y Lisa tenían ambos formación universitaria y ocupaban puestos de res-ponsabilidad en diferentes empresas. No tenían hijos, aunque durante los dosúltimos años Lisa sentía que debía adoptar una decisión al respecto porque sureloj biológico se iba adelantando. Al parecía ambivalente a este respecto.

Orígenes de Al. Al tenía una hermana 3 años menor que él y con quien habíapeleado “como gato y perro” y de quien se sentía “desconectado.” Describía a supadre como “pasivo” y a su madre como “hacha de guerra.” Dijo, “Ella estabamuchas veces en son de guerra y a temprana edad aprendí el modo de no interpo-nerme en su camino.” Cuando le pregunté si se sintió querido durante la infanciay si le habían mostrado afecto y cariño, afirmó que a pesar de la pasividad de supadre y la agresividad de su madre, había recibido suficiente amor y atención desus progenitores. Los consideraba seres sexualmente inhibidos –en casa nunca sehabló del tema. Sus compañeros le habían enseñado los hechos de la vida a los 11años de edad, momento en que empezó a masturbarse. A los 16 años empezó a salircon chicas y aunque salió con muchas, su primer coito se produjo a la edad de 20años con una prostituta. Durante los siguientes 8 años mantuvo múltiples “rela-ciones serias”, pero sólo después de conocer a Lisa, a la edad de 29 años, se planteópor primera vez la idea del matrimonio. “Me parecía que nunca había conocido anadie tan cercano y semejante... Nos reíamos de las mismas cosas y estábamos deacuerdo en todo, desde el agnosticismo hasta nuestro gusto artístico.”

Orígenes de Lisa. Lisa tenía una hermana 9 años mayor que ella, a quien siem-pre se había sentido muy unida. Era excelente académicamente y fue favorecidapor su padre. Sus progenitores se toleraban entre sí, y la atmósfera de su hogarhabía sido de “serenidad pero sin alegría verdadera.” Teniendo Lisa 14 años deedad, su madre recibió una pequeña herencia que “con un poco de regateo y otrode suerte, logró convertirla en una gran suma de dinero.” La independencia finan-ciera de su madre pareció abrir un muro entre sus progenitores. Teniendo Lisa 19


años, su madre le confesó que su padre estaba manteniendo una relación amoro-sa clandestina –un hecho que a su madre le resultaba divertido y no amenazador.“Durante mi primer curso de la universidad se divorciaron mis progenitores, ydurante el último curso volvió a casarse cada cual.”

Lisa era popular en la universidad y salía con chicos frecuentemente, “peromantuve mi virginidad hasta el último curso.” Poco después de graduarse a laedad de 21 años se casó con un hombre que era 10 años mayor que ella. “Era untipo extraordinariamente brillante y me sentí atraída por su intelecto.” Sinembargo, tenían pocos intereses en común; a Lisa nunca le pareció físicamenteatractivo y dos años más tarde se habían distanciado tanto que “optaron pordivorciarse.” A partir de ahí, aunque salía con muchos chicos, no volvió a ena-morarse hasta conocer a Al, a quien describió como “brillante como mi primermarido, pero infinitamente más atractivo y sexual.”

La evaluación multimodal. La información anterior es una síntesis de los aspectosmás sobresalientes que surgieron de dos entrevistas de ingreso con la pareja. Al finalde la entrevista inicial, se pidió a Lisa y a Al que cada uno cumplimentara suCuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus & Lazarus, 1991) y que lostrajeran a su segunda cita. (Algunas personas no están dispuestas a rellenar el cues-tionario detalladamente porque sienten que podrían revelar información que puedaincriminarles. Por ello, a menudo informamos a nuestros clientes que omitan susnombres, direcciones y cualquier otra información que pudiera identificarlos).

Parecía que los orígenes de Al lo habían sensibilizado especialmente a la agre-sión (real o imaginaria) de las mujeres. Reaccionaba ante Lisa, que se consideraba así misma como “asertiva”, como ante una persona que fuera extremadamente “con-troladora y agresiva.” Al describir a Lisa en el Cuestionario Multimodal de Historiade Vida, Al había escrito: “Me trata como a un moro. Se podría pensar que carezcode la inteligencia para elaborar una carta comercial o para recordar las cosas coti-dianas.” Lisa, por su parte, había escrito: “Al es demasiado retraído algunas veces ycreo que contempla cualquier empuje afectuoso como un ataque crítico.” Durantela cuarta sesión conjunta, Lisa afirmó, “Vamos a ver, quiero respuestas y las quieroahora. ¡He aguantado suficiente!” Pregunté a Lisa si éste era un de sus “empujesafectuosos”. También le pregunté si era o no representativo de su estilo habitual ensituaciones de frustración. Al final de la sesión se habían alcanzado los siguientesacuerdos: (1) En general, Lisa se inclinaba a “ser la fuerte”. (2) Al tendía a reaccio-nar excesivamente y era innecesariamente hipersensible a los desaires reales o ima-ginarios de la mayoría de las personas, especialmente de las mujeres y sobre todode Lisa. (3) Cuando se sentía atacado, Al insistía en defender sus derechos, casisiempre se retiraba (empleando, en consecuencia, tácticas que habían tenido vali-dez funcional durante su infancia pero que ya no le servían como adulto).

Al alegaba que Lisa había sido abiertamente desiderativa e hipercrítica sobresus dificultades sexuales. “¡Debía haber escuchado las cosas que me dijo la prime-ra vez que tuve el problema de la impotencia hace 6 años!” Lisa contestó, “¡Eso fuehace 6 años! ¿He dicho algo desde entonces?” Al volvió a decir, “No necesitashacerlo. Es más que evidente en tus acciones”. Lisa se volvió hacia mí y dijo, “Ése


es su principal problema, es tan jodidamente negativo. Al siempre interpreta deforma negativa todo lo que digo o hago”. Al respondió diciendo, “Lisa, es proba-ble que yo sea demasiado sensible, pero no soy el único que te considera excesiva-mente exigente y controladora. Tu propia hermana decía que incluso de niña tegustaba dar órdenes y ser la que mandaba. ¿Y no fueron tus compañeros del clubde tenis quienes empezaron a llamarte la “gran dictadora”? ¿Y cuántas veces haestado Gordon [su jefe] a punto de despedirte por insubordinación? No todo esproblema mío. Seguro que yo soy excesivamente vulnerable, pero tu también eresmuy difícil de roer” Yo añadí, “¿Como su madre?” A lo que Al respondió, “Sí, peropor lo menos yo podría librarme de ella.” Dije, “Al, creo que usted y yo debería-mos reunirnos a solas varias veces, hombre a hombre, para poder examinar conmayor detenimiento sus tendencias a retraerse, su deseo de alejarse y de eludir lassituaciones duras en lugar de encararlas y combatirlas. Y Lisa, me gustaría reunir-me también a solas con usted para ver si puede beneficiarse con la adquisición deun estilo interpersonal diferente. ¿Al y Lisa, qué opinan ustedes sobre esta idea delas sesiones individuales?” Ambos respondieron, “Estamos de acuerdo.”

Antes de iniciar sus sesiones individuales conmigo, pedí a la pareja que pres-taran atención a la pareja dos veces por semana. Subrayé que estos encuentrosdebían conllevar masajes relajados, afectuosos, tranquilos y sensuales que exclu-yeran el pecho y los órganos genitales, y que explícitamente no incluyeran nicoito ni orgasmos. Corroboré que a Lisa le gustaban los masajes en los pies,mientras que a Al le gustaban los masajes en la espalda, y la pareja acordó quese darían placer de este modo dos veces por semana. Al mismo tiempo se pro-gramaron las sesiones individuales de Al y Lisa para una semana después.

Sesiones Individuales con Al. Antes de encontrarme a solas con Al, había elabo-rado el siguiente Perfil de Modalidad.

• Conducta. Tendencia al alejamiento• Afecto. Ansiedad (por alcanzar la erección)

Ira (no expresada en su mayoría)• Sensación. Tensión (sobre todo en mandíbulas, hombros y cuello)

Molestias en el escroto (próstata)• Imaginación. Imágenes (recuerdos vívidos) de experiencias sexuales nega-

tivas• Cognición. Tendencias de perfeccionismo

“No puedo aguantar la crítica.”Preocupación y expectativas sobre la ejecuciónEn conflicto con la idea de una posible paternidad

• Interpersonal. Disfunción en la comunicación (no manifiesta explícitamen-te sus preferencias sexuales)Poco asertivo (especialmente para expresar la ira)Reacciona excesivamente ante la agresión (sobre todo aque-lla que procede de las mujeres)

• Drogas/Biología. Inflamaciones recurrentes y no específicas de la próstata


Al repasó su Perfil y estaba de acuerdo en que éste recogía sus principalesáreas problemáticas. Tras comentar un punto de inicio lógico, acordamos losiguiente: (1) Al leería el primer capítulo del libro Sexualidad Masculina deZilbergeld (1978) que se refiere a algunos mitos significativos de la sexualidad yque ayuda a los hombres a modificar sus expectativas irreales. (Lisa y Al fuerontratados antes de que fuera publicada la obra La Nueva Sexualidad Masculina deZilbergeld, 1992). (2) Entre los dos trabajaríamos sus tendencias al alejamientoy su carencia básica de asertividad. (3) Se le enseñarían procedimientos específi-cos de relajación y recibiría grabaciones para que pudiera practicar en su casa.

El entrenamiento en asertividad comenzó con los procedimientos habitualesde ensayo de conducta y rol play, pero pronto se pusieron de manifiesto una seriede peligros subjetivos que caracterizaban a las percepciones de Al sobre la adop-ción de una postura asertiva en la vida. Desde el punto de vista de Al, era másseguro alejarse, permanecer en silencio y (si fuera necesario) responder de unmodo pasivo-agresivo si era criticado o ante cualquier situación comprometida.Las bases de este patrón parecían ser consecuencia de su empeño por satisfacer asu madre agresiva al mismo tiempo que se identificaba con su padre pasivo.

Los ejercicios de imaginación se estructuraron del siguiente modo: mientrasestaba cómodamente reclinado en un sillón, Al recibía instrucciones de relajacióny después se le decía que él, como adulto, se introducía en una “máquina deltiempo” y retrocedía hasta los encuentros significativos con su madre. Se produ-jo el siguiente diálogo:

TERAPEUTA: Puede detener la máquina del tiempo e introducirse en suvida en cualquier momento del pasado. ¿Puede imaginarlocon claridad?

CLIENTE: Sí. [Pausa] Recuerdo una vez, tenía 5 ó 6 años y había hechoalgo que había enfurecido a mi madre, he olvidado qué, perojugaba en el desván con unos cuantos juguetes y ella vino,golpeó con su pié los juguetes y me gritó.

TERAPEUTA: Muy bien, ahora se introduce en esa imagen a la edad de 37años. Sale de la máquina del tiempo y entra en el desván. Vey escucha a su madre gritando. [Pausa] Mire al pequeño Alde 5/6 años. [Pausa] ¿Qué sucede?

CLIENTE: Mi madre y el pequeño Al no parecen ser conscientes de mipresencia; no me ven.

TERAPEUTA: Bueno, ¿puede lograr que sí se advierta su presencia? ¿Cómole gustaría captar su atención?

CLIENTE: ¡Estrangulando a mi madre! [Ríe entre dientes]TERAPEUTA: ¿Puede imaginarse manejando la situación asertivamente?

Ahora tiene 37 años. El pequeño Al sólo tiene 5 ó 6. ¿Quéedad tiene su madre?

CLIENTE: Unos 28 ó 29 años.


TERAPEUTA: Muy bien. Ahora no merece la pena decirle quién es usted,que es su hijo Al de 37 años en una visita del futuro. Enlugar de eso, ¿qué le parece si le dice que está maltratando alpequeño Al?

CLIENTE: [Pausa de unos 30 ó 40 segundos] Sí, puedo hacerla volver asu sitio.

TERAPEUTA: Bien. En breves momentos comentaremos lo que ha sucedi-do. Pero antes de salir de la escena, ¿puede decir algo alpequeño Al?

CLIENTE: [Pausa] Realmente no sé qué decirle.TERAPEUTA: ¿Por qué no le tranquiliza? Dígale que es un buen chico y

explíquele que su madre es un poco inestable, pero que no latome excesivamente en serio cada vez que echa chispas.

CLIENTE: [Pausa] Bien. Puedo decir al pequeño Al que “El hacha deguerra no implica daño.”

TERAPEUTA: Excelente. Ahora, ¿puede entrar de nuevo en la máquina deltiempo y volver aquí?

(Ejemplos y aplicaciones adicionales de ejercicios de “retroceso en el tiempo”se incluyen al final del capítulo.) A continuación se comentó la excursión ante-rior en la máquina del tiempo y se pidió a Al que practicara escenas similares avoluntad varias veces cada día en las que confortara y aliviara a su viejo ego yreprendiera a su madre (con asertividad pero sin agresividad). En las siguientessesiones, se empleo la máquina del tiempo para motivar a su padre (pasivo) paraque se defendiera frente a su madre. En lugar de esto, Al prefirió evitar modifi-car la conducta de su padre, pero informarle que en adelante él (Al) iba a ser unindividuo diferente (más asertivo). (Parecía que fuera a solicitar permiso paradejar de identificarse con su padre y convertirse en su propia persona.) En miexperiencia, cuando los clientes emplean conscientemente estos ejercicios de ima-ginación se producen efectos beneficiosos. Al fue uno de esos clientes para quienlos ejercicios imaginativos fueron “sintónicos para el ego” y cuyos logros del tra-tamiento coinciden con su aplicación. En combinación con los ejercicios de ima-ginación se contempló cada ítem del Perfil de Modalidad de Al. En este sentido,se subrayó una perspectiva no ejecutora del sexo, se fomentaron las respuestas deacercamiento frente a las de evitación, su ira, en lugar de ser suprimida, fue ven-tilada apropiadamente, los ejercicios de relajación se emplearon para descargar sutensión, se practicaron imágenes de fantasías eróticas y sexuales positivas para quesustituyeran a sus imágenes negativas, se fomentó una filosofía de vida fuerte-mente antiperfeccionista, se empleó el rol play para mejorar la comunicación(e.g., manifestar explícitamente sus preferencias sexuales) y se usó el ensayo deconducta para tolerar la crítica y la agresión. Para todo esto se necesitaron ochosesiones semanales, al final de las cuales se habían producido cambios significati-vos. (Para la quinta sesión Al comentó que la tarea que se había asignado sema-nalmente a la pareja, la última semana había acabado en las dos ocasiones en “apa-


sionadas relaciones amorosas”. De este modo, los procedimientos de atención a lapareja se convirtieron en su “nueva versión de juego erótico previo” y a partir deahí empezaron a disfrutar de relaciones sexuales dos o tres veces por semana).Como Al seguía manteniendo ciertos mitos sexuales y maritales, se le animó paraque volviera a leer a Zilbergeld (1978) y que prestara atención a lo mitos que éstemenciona; también recibió una copia de mi libro Mitos Maritales (Lazarus, 1985),sugiriendo que podríamos comentar sus reacciones en nuestra siguiente sesión.Un área que no había sido específicamente contemplada fue su ambivalenciasobre la posibilidad de ser padre y se recomendó que sería conveniente tratar esteaspecto durante alguna de las siguientes sesiones conjuntas.

Sesiones individuales con Lisa. Una de las características singulares del enfoquemultimodal es su flexibilidad. Lisa estaba negativamente predispuesta a cual-quier examen sistemático BASIC I.D. y en su lugar prefería trabajar sobre losproblemas de la auto-culpabilización y de baja auto-estima. La inclinación deLisa hacia la auto-abnegación parecía estimular sus respuestas extremadamentedefensivas y sobrecompensatorias (agresivas, hipercríticas). El origen de su auto-culpabilización seguía siendo un misterio (no tenía progenitores exigentes y exce-sivamente críticos que a menudo se encuentran en los casos de este tipo). Losesfuerzos por determinar, a través de los ejercicios de imaginación, si había cla-ves más sutiles que la hubieran hecho tan vulnerable fueron vanos. A diferenciade Al, Lisa no respondía a las excursiones imaginativas. En consecuencia, el prin-cipal pilar de la terapia fue la “reconstrucción cognitiva” cuyo objetivo era modi-ficar sus creencias disfuncionales.

Lisa acudió a terapia en seis ocasiones durante 9 semanas. Además de la tera-pia cognitiva, su estilo interpersonal fue otro centro de interés fundamental encada uno de nuestros encuentros. Se le hizo saber que probablemente Al siempreseguiría siendo hipersensible a la crítica real o supuesta, que él tendía a conside-rar como una agresión. Añadí, “Estoy tratando de atenuar esta zona sensible,pero no conozco ningún método que elimine dicha sensibilidad.” Se empleó elrol play para enseñar a Lisa un modo de hablar, mostrar desacuerdo, formularpreguntas, pedir favores y que transmitiera apoyo en lugar de ser peyorativa ocrítica. Se subrayaron estas virtudes del refuerzo positivo; en caso de duda, se lerecomendó que recurriera al principio de la connotación positiva (i.e., buscarmotivos potencialmente prosociales, no egoístas tras las acciones ajenas). “Sialgún día quiere echar a perder su matrimonio, siga adelante y critique intensa-mente a Al, anúlelo como hombre y critique sus dificultades sexuales.”

El área sexual, en sí misma, no requirió mucha atención. Lisa afirmaba que lecostaba muy poco alcanzar el orgasmo, se describió a sí misma como “sensual ydesinhibida” y manifestó que “no tenía problemas en esta área.” Una vez más sele previno para que fuera consciente de “hacerse la fuerte”, de ser crítica y dedemandar en lugar de manifestar preferencias. Le pregunté “¿Es esto injusto? ¿Austed le piden que haga o que evite hacer cosas que son sencillamente imposiblesa largo plazo?” “No, si quiero que este matrimonio tenga éxito,” contestó.


Sesiones conjuntas. Se emplearon tres sesiones adicionales con la pareja paraconsolidar sus logros y también se contempló la cuestión de la paternidad/mater-nidad. Al lo sintetizó del siguiente modo: “Sigo teniendo dudas, pero creo queesto se debe a que necesito garantías. Pero estoy dispuesto a dejar de usar anti-conceptivos durante los siguientes meses y ver qué pasa.”

Seguimiento. Once meses más tarde, una entrevista de seguimiento reveló queAl y Lisa seguían manteniendo los logros alcanzados y que Lisa se hallaba en lasúltimas semanas de su embarazo. Dos años más tarde recibí una postal navideñacon una foto sonriente de Al, Lisa y la hija de ambos con una nota que expresa-ba su agradecimiento añadiendo que se habían trasladado de estado y que“Seguimos estando bien.”

Comentario. Aunque el tratamiento de Al y Lisa no conllevó ninguna tácticaheroica ni extremadamente innovadora, ilustra bastante bien la naturaleza relati-vamente breve pero comprensiva del enfoque multimodal. Se contempló un espec-tro bastante amplio. Las dos sesiones conjuntas de ingreso, las ocho sesiones indi-viduales con Al, las seis con Lisa y las últimas tres sesiones conjuntas constituyenun total de 19 sesiones. El énfasis activo educativo (al que se hará referencia en elCapítulo 10) fue básico. Las técnicas se adaptaron a las preferencias de los clientes.Al respondía a los ejercicios imaginativos y la “máquina del tiempo” fue muy útilpara él; Lisa tenía más inclinación por el “lado izquierdo del cerebro” y se abortóel uso de los ejercicios imaginativos. Una dinámica central que parecía merodearal problema era el estilo interpersonal algo abrasivo de Lisa que fomentaba lahipersensibilidad de Al a la crítica real o imaginaria. Resuelto este importanteaspecto de fricción, se conquistó mucho territorio durante las 19 sesiones.

Los comentarios sobre el deseo sexual inhibido y el caso de Lisa y Al han sidoextraídos de mi capítulo sobre problemas del deseo sexual en el libro Trastornosdel Deseo Sexual (1988) de Leiblum y Rosen.

TRATAMIENTO MULTIMODAL DE LA DISTIMIA

Trastorno distímico

Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno distímico es un esta-do de ánimo crónicamente deprimido que está presente la mayor parte del día dela mayoría de los días durante al menos 2 años. Nunca presentan intervalos supe-riores a dos meses libres de síntomas depresivos. Durante los períodos de estadode ánimo deprimido hay dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. Pérdida o aumento del apetito2. Insomnio o hipersomnia3. Falta de energía o fatiga4. Baja auto-estima5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. Sentimientos de desesperanza


Los individuos distímicos experimentan angustia clínicamente significativa odeterioros en el funcionamiento social, ocupacional o en otras áreas importantes.El DSM-IV subraya la importancia de determinar que los síntomas no se debana los efectos psicológicos directos de una substancia (e.g., medicación, consumode drogas) o a una condición médica (e.g., hipotiroidismo).

El motivo de inicio típico de un paciente con trastorno distímico es su moda-lidad afectiva (i.e., quejas de tristeza o falta de felicidad), emparejada con proble-mas cognitivos (e.g., pesimismo, auto-afirmaciones negativas, culpabilidad y unapérdida generalizada de interés por actividades que previamente eran valoradas yde cuya ejecución disfrutaba el paciente con anterioridad). Por supuesto, lasecuencia no siempre es la misma, y algunos pacientes presentan como motivo lamodalidad sensorial (i.e., se quejan de angustia somática: dolores, molestias eincomodidad). Otros pueden referirse sólo a la pérdida de la libido, insomnio,pérdida del apetito o reducción de la actividad. Independientemente del motivooriginal, el terapeuta multimodal, tras establecer el rapport, se dedicará a obte-ner suficiente información como para contemplar los problemas sobresalientesdel BASIC I.D. A continuación se presenta un ejemplo extraído de las notas deun hombre de 36 años de edad:

• Conducta. Ejecución laboral reducida, actividad reducida, afirmacionesdenigrantes sobre sí mismo

• Afecto: Tristeza, ansiedad intermitente• Sensación: Menos placer de la comida y del sexo; fácilmente fatigado• Imaginación: Visiones de soledad y fracaso, imágenes de sí mismo siendo

rechazado por las personas importantes de su vida• Cognición: Auto-valoraciones negativas, culpabilidad; exagera las difi-

cultades reales o imaginarias• Interpersonal: Reducida participación social• Drogas/Biología: Insomnio intermitente

Muchos factores pueden contribuir a este estado de acontecimientos. Factoresobvios incluyen la pérdida de dinero, salud, estatus, amigos y personas queridas.Circunstancias menos obvias pueden ser la pérdida de la juventud, de oportuni-dad, de dignidad. Es importante identificar los déficits de refuerzos específicos.

Tratamiento

La esencia de un proceso satisfactorio de tratamiento es que las personas esténcapacitadas para reconocer y utilizar varios refuerzos positivos cuando así lo de-seen. La orientación multimodal se basa en el presupuesto de que tratando sólouno o dos problemas o dificultades significativas, es probable que remita. De estaforma, un individuo distímico o depresivo a quien se le enseñe a confrontar lasideas irracionales y a identificar un cambio en los pensamientos automáticosnegativos, seguirá siendo vulnerable a las crisis depresivas si no se han identifi-cado y remediado los déficits conductuales, las sobrecargas sensoriales o la ima-


ginación negativa. Por el contrario, una vez que estos aspectos hayan sido traba-jados, quizá sólo se requiera prestar atención a las disfunciones cognitivas, comose comentará en el próximo capítulo. En la modalidad interpersonal, la falta dedestrezas sociales y la presencia de “saboteadores familiares” algunas veces suelerequerir atención terapéutica específica. En este orden, es interesante señalar quela “terapia cognitiva” con el tiempo se ha convertido en más amplia y más ecléc-tica (Beck, 1991).

C.N. Lazarus (1991) comparó los diagnósticos psiquiátricos estándar (e.g.,DSM-IV) con la evaluación e identificación multimodal del problema (i.e., for-mulaciones BASIC I.D.).Contempló la heterogénea variedad de los síntomasdepresivos y demostró que los polos opuestos son habituales en muchas áreas(e.g., insomnio vs. hipersomnia; retardo psicomotor vs. agitación psicomotora;sobrepeso vs. pérdida de peso). Seleccionó a dos pacientes que presentaban tiposde síntomas muy diferentes a pesar de que ambos se correspondían plenamentecon los criterios propuestos en el DSM-IV para la depresión. Era obvio que desdeun punto de vista clínico, ambos individuos depresivos requerían regímenes tera-péuticos muy diferentes y que la mera clasificación del DSM transmitía escasainformación útil desde el punto de vista clínico. La evaluación multimodal, porel contrario, producía tipos de problemas claramente definidos con las corres-pondientes recomendaciones terapéuticas y las estrategias precisas para la tomade decisiones.

Al tratar a individuos distímicos o depresivos se recomienda el siguienteenfoque:

1. Conducta. Muchos observadores han hallado una correlación entre los nivelesaltos de actividad y la disminución del afecto depresivo. Esto, evidentemente, nose produce siempre, porque algunas personas pueden ocuparse en nimiedades ydeprimirse aún más a pesar del incremento per se de actividad. Por lo tanto sesubraya un catálogo de actividades reforzantes. Se procede descubriendo las acti-vidades que hayan sido reforzantes en el pasado y se elaboran listados con ayudade un “plan de actividades agradables.” El objetivo es establecer numerosas con-ductas, sensaciones, imágenes, ideas, personas y lugares que para el cliente seanrecompensantes. Es recomendable identificar como mínimo 20 ítems a partir delos que se trabaje. Se buscan placeres cotidianos, simples y ordinarios (e.g., jugaral tenis, comprar ropa, leer cómics, jugar a cartas, ver videos, contar chistes,tomar una ducha templada, mantener relaciones sexuales, revivir escenas agrada-bles, escuchar música, recibir un masaje, comer en un buen restaurante, hablarpor teléfono, dar paseos, hablar de religión, visitar a amigos, ganar una discusión,acudir a subastas, jugar con animales de compañía.) El trabajo a partir de un lis-tado de actividades que en algún momento han sido recompensantes, y que pro-bablemente siguen siéndolo aún, permite al terapeuta empezar a recomendaracciones potencialmente recompensantes. Los clientes que no responden inme-diatamente a una variedad de refuerzos pueden requerir atención terapéutica con-siderable antes de comenzar con las actividades que podrían invertir la tendenciadepresiva que los ha conducido a solicitar ayuda. El hábito de garantizar una


muestra diaria de actividades personalmente satisfactorias es también un modoimportante de evitar las recaídas. Recomiendo a mis clientes que ejecuten cadadía como mínimo un par de “unidades simples de placer.”

2. Afecto. Además de los diferentes grados de tristeza, los pacientes depresivossufren muchas veces ansiedad e ira. Aunque algunos teóricos dinámicos contem-plan la depresión como “la ira dirigida hacia dentro”, el examen detenido de lasfuentes de varias respuestas de ira indica que a menudo son secundarias a ladepresión. Parece que los otros significativos se encuentran entre dos fuegos altratar con personas depresivas. Cualquier manifestación de cercanía o simpatía ycualquier intento por animarlos, puede servir sólo para agravar la reacción depre-siva. La respuesta opuesta (el alejamiento o el no refuerzo) también puede con-ducirlos a aumentar su sensación general de poca valía personal y provocar, enconsecuencia, cólera y culpabilidad. La aceptación incondicional del terapeutaevita muchas veces los procesos anteriores y facilita la oportunidad de emplearmétodos estandarizados para la reducción de la ansiedad (e.g., relajación, medi-tación, auto-afirmaciones tranquilizadoras). El producto final suele ser un reper-torio de respuestas asertivas e inhibidas, que a su vez producen efectos antide-presivos y que ayudan a reducir la probabilidad de la recaída.

3. Sensación. En la modalidad sensorial, se añade un listado específico de estímu-los visuales, auditivos, táctiles, olfatorios y gustativos agradables al esquema desucesos agradables previamente mencionado. Además, también se pueden intro-ducir en el programa ejercicios para mejorar el tono muscular. En este sentido, elcumplimiento y la adherencia al tratamiento no siempre se logra con facilidad yalgunas veces requiere un rapport considerable y las dotes del terapeuta. Cuandoel paciente está dispuesto a participar en actividades agradables, la trayectoriaterapéutica suele verse favorecida.

4. Imaginación. Los pacientes que muestran la capacidad de configurar imágenesvívidas (e.g., aquéllos que alcanzan puntuaciones altas en imaginación en elInventario de Perfil Estructural) tienen a su disposición una amplia gama de téc-nicas potencialmente poderosas. Entre las más útiles para superar la depresión seencuentran el “recuerdo de sucesos pasados,” la “aplicación de imágenes positivasde manejo” y el uso de la “proyección en el tiempo.” La proyección en el tiempolleva al paciente a imaginar que paso a paso se adentra en un futuro caracteriza-do por el afecto positivo y por las actividades agradables. (Esta técnica se comen-tará con más detalle al final del presente capítulo.) Se supone que el lector podráapreciar el grado de interrelación de las modalidades y sus respectivas técnicas.No existen reglas sobre la temporalización u orden de los diversos procedimien-tos multimodales, y en la situación clínica presente, la selección e implementa-ción de las técnicas suele lograrse en concierto con el input del paciente.

5. Cognición. En esta modalidad, uno de los principales objetivos es eliminar el“no participo, por lo tanto no valgo”. El terapeuta contempla el auto-diálogoirracional, desafía los imperativos categóricos y las metas imposiblemente altas


que se derivan de ellos y presta atención a otros errores en el pensamiento depre-sivo del paciente tales como las divisiones dicotómicas, la sobregeneralización,las expectativas negativas y las tendencias a catastrofizar. En la mayoría de loscasos la depresión bipolar suele requerir que el terapeuta comience con la modali-dad “D” (i.e., prescribir sales de litio). Sin embargo, al tratar la distimia la moda-lidad cognitiva permite la introducción del tratamiento, seguida a continuaciónpor las técnicas apropiadas de las restantes seis modalidades. Algunos clientessuelen estar dispuestos a leer libros sencillos sobre el tema y pueden encontrar enellos algunas otras técnicas útiles.

6. Relaciones interpersonales. La capacidad del paciente para manejar las demandasde su red significativa de personas es el pilar fundamental del tratamiento en estamodalidad. Se identifican y trabajan los déficits en las habilidades sociales; lasrespuestas no asertivas por un lado y las reacciones agresivas por el otro, son deli-neadas y sustituidas (siempre que sea posible) por conductas asertivas. El rol playsuele ser útil a este respecto.

En resumen, se enseña a los pacientes cuatro habilidades específicas: (1) adecir “no” a las peticiones irracionales, (2) a pedir favores a otros, (3) a expresarsentimientos positivos y (4) a manifestar desacuerdo o críticas “con cierto estilo”.Los terapeutas que emplean el entrenamiento en asertividad suelen descubrir quecuando los pacientes aprenden a pedir lo que quieren, se resisten a las solicitudesindeseables o a la explotación por parte de los otros, inician conversaciones ydesarrollan relaciones más íntimas, los logros terapéuticos son impresionantes.Sin embargo, la perspectiva multimodal defiende que si los problemas significa-tivos se contemplen desde la globalidad de BASIC I.D., los logros sólo serán acorto plazo. En la medida en que se identifiquen elementos que provoquen lasdificultades interpersonales (e.g., comentarios de un cónyuge crítico), los pacien-tes pueden ser tratados mediante la desensibilización, el rol play y otras estrate-gias de manejo conductual.

7. Drogas/Biología. La intervención biológica suele ser muy recomendable paratratar los trastornos bipolares o cuando el diagnóstico es de depresión severa; eincluso con los trastornos distímicos, los terapeutas han descubierto que muchospacientes parecen beneficiarse de la medicación antidepresiva. En mi experiencia,cuando los pacientes preguntan espontáneamente por las posibles ventajas de lamedicación, suelo derivarlos a un psicofarmacólogo competente tras comprobarque el paciente no busca una “pastilla mágica”. Se contemplan también los aspec-tos del ejercicio físico, la relajación, los patrones apropiados de sueño y el bie-nestar físico general.

Aplicación

Al tratar al hombre de 36 años cuyo Perfil de Modalidad se ha descrito enpáginas anteriores, se seleccionaron tres intervenciones inmediatas. (1) El primerobjetivo era su actividad reducida y su escasa participación social. En concierto con


el input del cliente, comentamos sus hobbies, formas de entretenimiento, diver-siones y otros hechos que le produjeran placer y que pudiera hacer en lugar depermanecer sentado y lamentarlo. (2) Sus afirmaciones denigrantes sobre sí mismo ysu auto-valoración negativa también recibieron atención directa. Se le señaló unay otra vez su “filtro mental” dentro del cual tenía tendencia a seleccionar sólo losdetalles negativos, descalificar totalmente las experiencias positivas. Se le animópara que “ajustara las escalas” de forma que pudiera desarrollar una imagen másequilibrada. (3) Sus imágenes de soledad, fracaso y rechazo fueron tratadasmediante tareas para casa que le obligaban a centrarse en imágenes satisfactorias.También necesitó tres sesiones en las que recibió desensibilización formal a lacrítica y al rechazo.

En la séptima y última sesión no sólo manifestó sentirse significativamentemejor, además añadió: “No va a creerlo, pero el próximo jueves empezaré a tra-bajar en un puesto distinto”. En su caso, el miedo generalizado al rechazo y al fra-caso le había impedido tomar riesgos emocionales. El impacto de nuestras sesio-nes, dijo, le había ayudado a superarlo. Insistía en que, en adelante no “agacharíalas orejas” ante el rechazo de las mujeres, de sus progenitores o de sus superiores.Aunque este caso fue bastante habitual, merece la pena mencionar que el enfoquetrimodal a través de la conducta, cognición e imaginación produjeron rápidoscambios básicos que probablemente seguirán manteniéndose. Al final de la tera-pia siempre me pregunto si, como reza el viejo dicho, he dado peces a mis clien-tes o les he enseñado a pescar para que los pesquen ellos mismos.

Un caso de distimia predominantemente cognitivo

La ventaja que ofrece el proceso de evaluación multimodal es la identificacióninmediata de las dimensiones cruciales que requieren ser corregidas. Como ya seha comentado, se ha observado que algunas personas que padecen trastornos dis-tímicos presentan déficits conductuales, y para ellos, la trayectoria de tratamien-to debe incluir grandes dosis de rol play, modelado, presentación y ensayo. Delmismo modo, si la imagen clínica se caracteriza por los déficits sensoriales, imá-genes intrusivas, sueños mórbidos en estado de vigilia y recuerdos molestos, esaltamente recomendable contemplar estos aspectos y las modalidades a las quecorresponden. Si el Cuestionario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus &Lazarus, 1991) y la entrevista inicial no revelan problemas específicos en áreasparticulares, no merece la pena entrar en esos temas, pero sí habrá que hacerlo enaquellas áreas en las que se observa que existen problemas.

Dryden (1995) ofrece una amplia variedad de técnicas cognitivas específicasque pueden emplearse tanto para sesiones dentro como fuera de la consulta. Suapartado sobre los planes de tareas para casa y su listado de las posible razonespara incumplir las asignaciones de auto-ayuda son especialmente útiles. Porejemplo, ¿en qué grado creen los clientes que si cumplen con las sugerencias delterapeuta, ello perjudicará a sus propias habilidades para resolver problemas?¿Cuántos clientes sienten que el terapeuta trata de controlarlos recomendándoles


tareas específicas? ¿Cuántos cumplen sólo para ganarse la aprobación del tera-peuta y no para aprender cosas útiles por sí mismos? Cuando surgen aspectos deeste tipo, requieren atención antes de implementar cualquier método específico.Cuando no existen o han sido debidamente resueltos, el tratamiento puede serrápido y efectivo.

Martín. Hacia el final de la entrevista inicial, parecía que Martín de 40 añosde edad, mostraba todos los patrones comunes del pensamiento irracional quehabían catalogado muchos expertos. En primer lugar, era un lector de mente yextraía inferencias de tono negativo sobre los motivos y pensamientos de losotros. Martín sobregeneralizaba llegando a conclusiones negativas a partir depequeños sucesos. Casi constantemente pensaba en términos de todo o nada, dondecualquier cosa se afirmaba en términos de extremos –“O tengo éxito o soy un fra-casado”. Martín también incluía una amplia gama de debes/deberías, imperativospara sí mismo y para los demás que le hacían vulnerable al resentimiento y a laculpabilidad. Sus previsiones negativas reflejaban un profundo pesimismo que leconducía a esperar el fracaso ante todas las situaciones y hechos nuevos. Tenía ten-dencia a personalizar –para interpretar situaciones y sucesos de tal modo que susauto-valoraciones negativas se vieran confirmadas. Tendía a clasificar las conduc-tas indeseables como características inmutables de personalidad. En lugar dedecir, “Actué egoístamente” solía declarar, “Soy una persona egoísta”. Reducía elvalor, descalificaba o ignoraba los sucesos positivos y rumiaba sobre ocurrenciasreales o imaginarias negativas.

Ante tantas cogniciones disfuncionales, lo lógico parecía no perder tiempoelaborando el Perfil de Modalidad o administrando tests, y en su lugar “ir direc-tamente a la yugular” trabajando sobre todos sus patrones disfuncionales de pen-samiento. Las advertencias de Dryden no parecían aplicarse al caso, y por lo tantoseñalé inmediatamente los patrones de pensamiento irracional que adoptaba y lepregunté si estaba de acuerdo conmigo. “Entiendo a qué se refiere”, contestó,“pero quizá lo que pienso de mí mismo es real y no irracional”. Le contesté,“Puede que tenga razón. Eso es lo primero que hemos de determinar”.

Se pidió a Martín que recordara varios sucesos, lo que hizo en su típico esti-lo despiadado. En todo momento yo señalaba la necesidad de probar conceptua-lizaciones alternativas. Por ejemplo, manifestó que la noche anterior había teni-do una cita que había acabado de mala manera.

MARTÍN: Me sentí idiota. De vuelta a su apartamento me sentí dis-tante. No estoy seguro, ya sabe, pero ya sabe, estoy bastanteseguro, bueno, probablemente estuvimos más de 10 minutosen silencio. Sí, diría que así fue, y ya sabe, eso es ... muchotiempo. Y por último nos separamos. ¡Oh!

TERAPEUTA: ¿Me está diciendo que ella se marchó pensando mal de ustedporque usted no podía pensar en nada que decir?

MARTÍN: ¡Sí señor! No he dicho, que me marchara pitando. ¿Puedeimaginarlo?


TERAPEUTA: Hasta ese momento habían estado bastante ocupados, ¿no escierto?

MARTÍN: Sí, pero cuando empecé a sentir la presión, ya sabe, mi menteempezó a enturbiarse. Empecé a pensar que debía decir algo,debía iniciar una conversación o algo.

TERAPEUTA: ¿Qué le parece la idea de dos personas que disfrutan de sucamino de vuelta a casa, sentados y relajados, reflexionandoen privado sobre la tarde o simplemente disfrutando de suspensamientos?

MARTÍN: Eso es fantástico cuando uno lleva casado 10 años, pero no enla primera cita.

TERAPEUTA: Por lo tanto, ante sus ojos, ¿puede verse esto como otro desus fracasos?

MARTÍN: [Se encoge de hombros] Sí.TERAPEUTA: Ella entró pensando, “Vaya tipo, ese Martín es una auténtica

basura.”MARTÍN: Bueno, Maryann arregló la cita. “¿Por qué me has presenta-

do a ese cabeza de chorlito?” Probablemente es lo que le dijo.“Es un perdedor.”

TERAPEUTA: ¿Puede probar esa hipótesis? ¿Puede llamar a Maryann y pre-guntarle qué...? ¿Cuál era su nombre?

MARTÍN: JulieTERAPEUTA: ¿Puede preguntarle qué le ha dicho Julie?

Al principio Martín era reacio a exponerse a lo que consideraba como un ridí-culo aún mayor. Comenté que debíamos comprobar una vez por todas si sus per-cepciones eran ciertas. Si eran legítimas, la terapia se dirigiría a corregir lospatrones disfuncionales que ocasionaban su angustia. “Tendré que enseñarle adejar de ser un cabeza de chorlito.” Sin embargo, si estaba equivocado, y los otrosno le veían bajo una luz negativa, la terapia se dirigiría a readaptar sus propiaspercepciones. “Tendré que enseñarle que usted no es un cabeza de chorlito.”

Según Maryann, a Julie le había gustado Martín y había pasado una tardeagradable con él. Según ella, tras una tarde muy agitada de cena, baile y conver-sación, disfrutaron de un tranquilo viaje de vuelta escuchando música.

Pude persuadir a Martín para que comprobara la veracidad de sus percepcio-nes negativas, siempre que fuera posible, mediante la verificación independientede otros. “Quiero que deje de convertir lo blanco en negro”, se le dijo. Al mismotiempo, se le presentó lo que denominamos las Alternativas Posibles. De estaforma, si tres de sus compañeros de trabajo no le invitaban para que comiera conellos, él concluía que le rechazaban por su fuerte antipatía hacia él. Siguiendo lasalternativas posibles pudo extraer las tres siguientes ideas:

1. Tienen algo privado de lo que han de hablar y que no me concierne.2. No invitarle a participar fue un simple despiste por parte de sus colegas.3. Pertenecen a un comité específico y lo consideraron como una comida de

negocios.


(Se descubrió que acostumbraban a correr y habían decidido no comer y correrjuntos.)

Algunas veces, los comentarios paradójicos se usaron como espejo para refle-jar las tendencias de Martín a menospreciarse:

MARTÍN: A mi jefe no le pareció bien que fuera incapaz de localizar lascifras de ventas de Merrill Lynch.

TERAPEUTA: ¿Qué le dijo exactamente?MARTÍN: No, nada. Sólo el modo en que me miró.TERAPEUTA: Entonces ha vuelto a leer mentes. Muy bien, busque tres

alternativas posibles.MARTÍN: [Pausa] No puedo pensar en ninguna.TERAPEUTA: Bueno, puedo empezar yo mismo por una. Las cifras de

Merrill Lynch no eran tan importantes o de lo contrario sujefe hubiera insistido para que las localice.

MARTÍN: ¡Oh, no! Una de las secretarias me dijo en qué carpeta sehallaban, por lo tanto era yo quien las tenía.

TERAPEUTA: Ya veo. Está volviendo al juego del perfeccionismo. En lugarde sacar de inmediato los registros de Merrill Lynch, usteddudó y una de las secretarias se lo dio a la mano y siguió.

MARTÍN: Algo así.TERAPEUTA: [Paradójicamente] ¡Conozco a gente a quien han despedido

por menos que eso!MARTÍN: [Sonriendo] Vale, vale.TERAPEUTA: ¿Cómo han podido no despedir a un cabeza de chorlito tes-

tarudo como usted hace ya algunos años?MARTÍN: [Con algo de sorna] Ya le he entendido.TERAPEUTA: ¿Cómo podría lograr hacer esos cambios dentro de usted?MARTÍN: Estoy llegando a eso.

Martín acudió a 15 sesiones durante un período de 7 meses. También fuecapaz de identificar y reconocer sus creencias irracionales. Llegó apreciar queestas ideas distorsionadas se introducían en sus puntos de vista sobre sí mismo ysus relaciones con los otros. Era plenamente consciente de que sus creenciasmaladaptativas estaban perpetuando limitaciones desafortunadas en sus relacio-nes personales y que daban origen a emociones dolorosas. Desarrolló una filoso-fía de adopción de riesgos que le permitía desconfirmar sus cogniciones negati-vas. Fue particularmente motivador cuando manifestó el siguiente aconteci-miento durante la entrevista de seguimiento (un año después de que hubieraconcluido la terapia):

MARTÍN: Pensé, ya sabe, quizá, que la actitud de Pete reflejaba el hechode que, ya sabe, me veía como poco apropiado para formarparte de su círculo interno. Elaboré dos o tres alternativasposibles y las comenté con él. Realmente hice lo que debía, y


comprobé que tenía razón al pensar que no me acoplaba a sucírculo. Eso es lo que me dijo. “Bueno, lo cierto es que no tevas a acoplar.” Tenía razón. Ellos beben tres cervezas en eltiempo en que yo no bebo ni siquiera una... Sabe, está bienque a algunas personas les guste y a otras no les guste.

TERAPEUTA: Sí señor. Supongo que cualquiera quiere a un payaso, porqueun payaso no defiende nada ni amenaza a nadie. Pero cuan-do uno es un hombre, una persona con ideas, opiniones,hábitos y valores, no puede y no quiere ganarlos a todos.

El proceso de tratamiento que recibió Martín subraya un aspecto señalado porBemporad (1995): “El tipo de psicoterapia debería adaptarse a la gravedad y a laforma de depresión que presenta el paciente... porque la psicoterapia ejerce susefectos sobre la persona y no sobre la enfermedad” (p. 120).

NOTAS SOBRE LAS EXCURSIONES EN LA MÁQUINA DEL TIEMPO

Como se ha mencionado anteriormente, las “excursiones en el tiempo” pue-den ser extremadamente útiles. Por ejemplo, un método al que originalmentedenominé “Proyección en el Tiempo con Refuerzo Positivo” (Lazarus, 1968) seha comprobado útil con muchas personas que se han deprimido tras un inciden-te desagradable o angustioso. A menudo, un suceso que originó una irritación otristeza intensas puede verse, tras un intervalo de 6 meses o un año, con ciertalejanía y perspectiva. Esto se debe, probablemente, a que el paso del tiempopermite la aparición de respuestas nuevas y competitivas (y por esa razón deci-mos que el “tiempo cura”). ¿Qué sucedería, si en una única sesión, un pacienteimagina con realismo que transcurre el tiempo, día a día, semana a semana,mientras visualiza con claridad actividades agradables en las que podría partici-par? Al volver la vista atrás hacia un incidente angustioso desde la perspectivade un intervalo de tiempo de cómo mínimo 6 meses, ¿experimentaría el indivi-duo una disminución del afecto negativo? Se han recogido respuestas afirmativasde diversas personas que fueron capaces de sumergirse activamente en unasecuencia de acontecimientos imaginativos positivos.

Uno de los primeros casos en los que observé este cambio fue una mujer de23 años de edad que sufrió una depresión bastante severa cuando su novio larechazó. Una única sesión de proyección en el tiempo produjo una diferencia sig-nificativa. Se le pidió que se imaginara participando en actividades que ellaencontrara particularmente recompensantes –montando a caballo, tocando laguitarra, pintando, esculpiendo, acudiendo a conciertos y estando en el campo.En la sesión, se le pidió que pensara en estos acontecimientos agradables uno auno, que se imaginara disfrutando con ellos. En breve los días empezarían a pasar;se convertirían en semanas y después en meses. Se le pidió que recordara la can-tidad de actividades agradables que había imaginado. Hablamos sobre estas acti-


vidades agradables durante un rato y después añadí: “Ahora imagine que los 6meses han pasado realmente. [Pausa] ¿Cómo se siente ahora cuando reflexionasobre aquel incidente que la preocupaba hace más de 6 meses?” Y ella contestó:“¿Cómo puedo manifestarlo con palabras? Permítame expresarlo de tres modos.En primer lugar, me siento como un poco tonta; en segundo, hay multitud deconchas en la playa y en tercer lugar, hay algo dentro que realmente quiere salira la luz. ¿Tiene algún sentido lo que he dicho?” Una semana después, la clientemanifestó que había disfrutado de muchas horas productivas. A partir de esemomento siguió progresando satisfactoriamente.

La proyección futura del tiempo usando imágenes de refuerzo positivo nocura la depresión profunda, pero se ha comprobado que puede ser muy útil parapersonas con depresiones menores que de otro modo seguirían estando inútil-mente tristes y angustiadas durante períodos considerables de tiempo. Se haobservado que las puntuaciones de personas que sufren estas depresiones meno-res causadas por acontecimientos específicos pueden verse aliviadas con la técni-ca de la proyección de tiempo.

Hay también muchos casos en los que es necesaria la proyección hacia el pasa-do. Por ejemplo, muchos clientes arrastran rencores o siguen afectados por heri-das e indignidades pasadas. Si estos individuos no responden a los procedimien-tos terapéuticos habituales –confrontación cognitiva y reencuadre, comentario yventilación, desensibilización formal, etc.– las excursiones en el pasado puedenser efectivas (una vez más, aunque sólo con las personas que sean responsivas a losprocedimientos imaginativos).

Así, un hombre de 25 años de edad se sentía extremadamente angustiado porun suceso que se había producido en la fiesta de su octavo cumpleaños. La pro-yección temporal se empleó del siguiente modo: “Trate de imaginar que dispo-nemos de una máquina del tiempo y que puede retroceder al pasado. Usted seintroduce en la máquina, y unos pocos minutos después ha retrocedido hasta elincidente en el que fue injustamente castigado frente a un grupo de extraños.Mientras sale de la máquina del tiempo, usted sigue conservando su edad actualy puede ver a su viejo ego, con 8 años de edad. ¿Puede imaginarlo?” El clienterespondió afirmativamente, y la excursión en el tiempo continuó: “El niño de 8años siente algo especial sobre este adulto que acaba de introducirse en la escena.No reconoce, por supuesto, que usted es el mismo niño, pero ya crecido, proce-dente del futuro. A pesar de todo, le presta mucha atención. Realmente puedeatravesarlo.”

A continuación el cliente tranquilizó a su viejo ego ofreciéndole apoyo, com-prensión y una explicación de las intenciones que se escondían tras las malenten-didas acciones de su padre. Después se pidió al paciente que volviera a la máqui-na del tiempo y que viajara hasta el presente para poder analizar y revisar elimpacto de su excursión. Este método suele ser idóneo para el reencuadre cogni-tivo y la desensibilización de los recuerdos desagradables.

He descrito un caso extremadamente curioso de una mujer de 39 años de edadque conjuró imagen tras imagen, recuperó “recuerdos pasados”, generó una serie


de “escenas de juicios” contra sus ofensores e introdujo muchos otros modosnovelados para enfrentarse a sus agonías pasadas –un proceso que duró 7 mesesde sesiones semanales– antes de concluir declarando, “He sacado todo eso de misistema” (Lazarus, 1989b). En la mayoría de los casos, la proyección temporal,tanto en el futuro como en el pasado, es un medio rápido de despejar diversas for-mas de angustia emocional.


En el Capítulo 9 se presentaba el caso de una terapia de pareja que versabafundamentalmente sobre los trastornos del deseo sexual. En el presente capítulocontemplaremos más factores correspondientes a la terapia conjunta.

La terapia de pareja no es una forma unificada de tratamiento, su contenidose deriva de una gama heterogénea de procesos influyentes. Cuando las agendasindividuales, ocultas o expresas, minan una relación, la terapia individual sueleser necesaria antes de que la pareja pueda beneficiarse de la terapia conjunta.Cuando las parejas que solicitan ayuda son relativamente estables y están genui-namente interesadas en alcanzar una relación armoniosa, se pueden lograr resul-tados positivos en seis o siete sesiones de “instrucción didáctica” (Lazarus, 1992).En este sentido, se trabaja sobre todo para motivar a la pareja a abandonar las tác-ticas coercitivas, a olvidar los ideales románticos imposibles, a apreciar el valor dela reciprocidad, a poner en práctica acciones con sentido común y a sustituir loslapsus negativos por compromisos y negociaciones constructivas. En tales casos,unas pocas “sesiones de entrenamiento” pueden aportarles las destrezas necesariaspara poder escuchar, para usar los estilos positivos de comunicación, para aplicarinteracciones qui pro quo, y para emplear el refuerzo positivo.

TÉCNICAS ÚTILES

No deberíamos avergonzarnos por usar procedimientos efectivos que sean sen-cillos. Por ejemplo, he comprobado que es útil comentar cada una de las siguien-tes “Siete Reglas Básicas”, proporcionar a la pareja tres copias –una para el bolsode ella, una para la cartera de él y una tercera para la puerta del frigorífico:

Terapia de Pareja10

1. No criticar nunca a una persona; solicitar un cambio específico en suconducta.

2. No violar la mente ajena (i.e., no decir a la otra persona lo que ésta estápensando o sintiendo).

3. Evitar decir, “Tú siempre...” o “Tú nunca...” Ser específico.4. Evitar las categorías opuestas bueno/malo, correcto/incorrecto. Cuando se

producen diferencias, buscar compromisos.5. Usar los mensajes “Yo siento” en lugar de “Tú eres”. Por ejemplo, decir,

“¡Me siento herido cuando me ignoras!” pero no decir, “Eres egoísta einconsiderada por ignorarme”.

6. Ser directo y honesto. Decir lo que uno quiera decir y querer decir lo queuno dice.

7. Yo estoy bien, tú estás bien. Tú eres importante y yo soy importante.

Sin embargo, en los casos en que ambos miembros guardan resentimientospasados, sufren ansiedad indebida o muestran tristeza o inseguridad extremas, laterapia podría seguir una vía más compleja. Lo mismo se aplica a aquellas pare-jas cuya angustia diádica está ocasionada por demandas perniciosas, percepcionesdistorsionadas o una psicopatología obvia.

Durante las dos primeras sesiones, el terapeuta debería ser capaz de determi-nar si existe (1) amor e interés genuino, (2) un nivel viable de estabilidad emo-cional y (3) ninguna prueba de incompatibilidad grave. Cuando las condiciones(1) y (3) no se cumplen, la alternativa más lógica suele ser la terapia previa quepueda ayudar a los miembros de la pareja a prepararse para el divorcio. Si se cum-plen las condiciones (1) y (3) pero no la (2) (uno o ambos miembros presentanproblemas psicológicos), en la mayoría de los casos la terapia debe ser redirigidahacia los individuos y sus trastornos. En oposición a los teóricos de sistemas queinsisten en trabajar sólo dentro de los contextos diádicos, triádicos o familiares,sobre la base de mi experiencia, en las circunstancias previamente mencionadas,la terapia individual debe ser el principal vehículo de cambio (Lazarus, 1992).Ellis (1962) afirmaba:

“Si los neuróticos presentan presunciones o sistemas de valores básicamenteirracionales, y si estas presunciones les llevan a interactuar contraproducentemen-te con sus cónyuges, entonces la función del terapeuta marital no es trabajar sobreel problema marital, ni sobre la interacción neurótica que se produce entre los cón-yuges sino sobre las ideas o creencias irracionales que dan origen a esta neurosis àdeux. (p. 210)

Con las parejas que parecen estar atrapadas por la rutina, normalmenteempleo la Técnica del Aumento Triple, incluso desde la primera sesión. Se pidea cada miembro de la pareja que enumere tres conductas específicas que le gus-taría que su pareja aumente. Se explica que las solicitudes de cambio expresadas entérminos de aumentos y no de reducciones pueden ser consideradas como positi-


vas y no como peyorativas. Sustituir “Me gustaría que dejaras de morderte lasuñas para que tus manos no tuvieran tan mala facha” por “Me gustaría que tusuñas aumentaran de tamaño para que tus manos fueran más atractivas”.

Al elaborar sus listados, la mayoría de las personas suele expresarse de formamuy vaga y general. “Me gustaría que ella aumentara su nivel de afecto”. “Megustaría que él aumentara su interés y preocupación”. Se les dice que las afir-maciones con carácter de nebulosa deben ser sustituidas por conductas muy espe-cíficas. “En lugar de hablar durante 5 ó 6 minutos después de cenar, me gusta-ría que aumentáramos el tiempo de conversación a 15 ó 20 minutos”. Si losmiembros de la pareja no pueden elaborar tres solicitudes específicas durante lasesión, se les pide que completen la tarea antes de la próxima sesión y que trai-gan su lista a la misma. El incumplimiento, por supuesto, también ha de sercontemplado.

A continuación se presentan los listados de una pareja que solicitó ayuda:

Quiero que Carol aumente:(1) El número de visitas a mis progenitores.(2) El número de veces por semana que quiere hacer el amor.(3) El número de veces que cocina en casa y no salimos a cenar fuera.

Quiero que Michael aumente:(1) El número de días que vuelve de la oficina antes de las 19:00.(2) Las ocasiones en que espontáneamente descarga la lavadora y saca la

basura (sin tener que recordárselo).(3) El número de veces que me hace cumplidos.

El terapeuta comenta cada uno de los ítems y pregunta si es aceptable para elotro miembro de la pareja. En caso negativo, los ítems deberán ser modificados.Cuando la pareja coincide en que las peticiones son razonables, se dirige la aten-ción a la implementación de cada ítem. En el caso anterior, a Michael se le pedi-ría que diga cuántas veces por semana llegará a casa antes de las 19:00 y con quéfrecuencia atendería a las tareas del hogar. El terapeuta anota su respuesta en unDocumento de Compromiso: “Michael acuerda llegar a casa antes de las 19:00como mínimo dos veces por semana”. Algunas veces las parejas establecen acuer-dos bilaterales. “Estoy de acuerdo en cocinar aquellas noches en que sé que vas allegar a casa antes de las 19:00”. Cuando se cierran las negociaciones, cada miem-bro de la pareja firma el Documento del Compromiso. El principal objetivo deeste método es expresar seis conductas importantes que se reflejan por escrito,ofreciendo así un nivel general superior de satisfacción marital.

Al trabajar con parejas se puede ser más directivo y centrarse en algunosaspectos con mayor rapidez que al trabajar con individualidades. Salvo que losmiembros de la pareja estén a punto de sacarse los ojos, tiende a producirse uncomponente de dos-contra-uno (marido y mujer constituyen un equipo) en elque, si el terapeuta tiene mucha fuerza, uno o ambos miembros de la díada tien-den a decir o hacer algo para rescatar al otro.

TERAPIA DE PAREJA 111

EVALUAR A LA PAREJA

Uno de los primeros factores a evaluar es si ambos miembros desean genui-namente mejorar la relación o si uno o ambos han acudido a terapia marital conla intención predeterminada de obtener el divorcio. En el último caso, quizá seles pueda ayudar a sobrellevar un proceso amistoso de ruptura de la pareja. Comose ha manifestado previamente, también es importante evaluar si es recomenda-ble la atención diádica o la individual. Por ejemplo, una mujer que padecía ago-rafobia formulaba demandas incesantes a su marido. Le llamaba una y otra vezmientras éste estaba en el trabajo y cuando estaban juntos no le permitía que sealejara de su vista. “¡Me está volviendo loco!”, se quejaba el marido. En este caso,la terapia individual con la esposa, empleando una combinación de intervencio-nes cognitivas y conductuales atenuó significativamente sus reacciones fóbicas en11 sesiones. En oposición a lo que pensarían algunos teóricos, se derivaron cam-bios positivos muy profundos que duraron unos 4 años, a pesar de que las tran-sacciones maritales fueron ignoradas y el marido no fuera implicado en el trata-miento (salvo para acompañar a su mujer en algunas excursiones in vivo quehabían sido programadas).

Del mismo modo, con otra pareja, cuando parecía obvio que la principal fuen-te de tensiones maritales era el hecho de que el marido estaba clínicamente depri-mido, él fue derivado a un psiquiatra para que le administrara medicación almismo tiempo que yo trabajaba con él individualmente, empleando sobre todo“terapia cognitiva”. Tras 7 sesiones durante un intervalo de 2 meses, se habíaalcanzado un progreso considerable. He visto a terapeutas seguir tratando a pare-jas que, a mi juicio, tendían a ser insensibles a sus tratamiento hasta que se supe-raran ciertos impedimentos de uno de los dos cónyuges.

UNA SECUENCIA TÍPICA

Normalmente, tras anotar algunos detalles formales como los nombres, direc-ción, números de teléfono, edades, ocupaciones, duración del matrimonio, niños(si hubiera), etc., digo, “¿Cuál parece ser el problema?” Es curioso que en muchasparejas suele haber un “acusado” y un “demandante” (por nombrarlos en térmi-nos jurídicos). Madge protesta, “Nuestras principales peleas tienen que ver conque Charlie se niega a ayudarme en las tareas de casa y nunca impone disciplinaa los niños, de modo que acabo siendo la dura”. Charlie, en defensa propia mani-fiesta, “¿No te ayudo con el fregado, y no le dije a Cindy que volviera antes delas once de la noche?” Madge responde, “¡Vaya cosa! Lo cierto es que salvo laayuda ocasional con el fregado no haces absolutamente nada en casa y la mayoríade las veces dejas que sea yo quien castigue a Cindy y a Mike.”

El objetivo es identificar los factores claves que crean confusión, causandisensión y angustia y al mismo tiempo debilitan el grado de satisfacción mari-tal. En este sentido, suelo hacer uso del Cuestionario Multimodal de Historia de


Vida cuando parece recomendable sondear con más detalle y detenimiento a unoo a ambos cónyuges; pero en la mayoría de los casos con las parejas se emplea elPerfil Estructural Ampliado (véase Apéndice 3). Este perfil pone de manifiestorápidamente contrastes y comparaciones que nos permiten identificar y poneratención a las diferencias significativas y a las similitudes importantes. Por ejem-plo, tras estudiar las respuestas de su mujer en el perfil, un marido afirmaba: “Meenseña en qué medida soy un tipo solitario mientras que ella es una personasociable. Así que aunque a mí me gustaría reducir los encuentros familiares, ellaquiere aumentarlos. Y esto confirma que ella es una pensadora o programadoramientras que yo me limito a mi asiento, lo que algunas veces la irrita terrible-mente”. Estos comentarios de divergencia específica condujeron a un plan cons-tructivo que permitió a la pareja apreciar sus diferencias al adoptar varias deci-siones conjuntas.

Observe que se subraya sobre todo la identificación de procesos y reaccionesque puedan ser de ayuda inmediata en la cimentación de una mejor relación. Elexamen de excesivos “factores subyacentes” conduce normalmente a callejonesconceptuales y clínicos sin salida.

APLICACIÓN DEL CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN MARITAL

Tras tomar nota de los problemas y del estilo que adopta cada miembro de lapareja, puedo pedirles que completen el Cuestionario de Satisfacción Marital(véase Apéndice 4). La fiabilidad y validez de este inventario fueron demostradaspor Herman (1991a).

Al examinar el cuestionario es preferible comentar las puntuaciones en losítems individuales que meditar sobre los hallazgos cuantitativos (aunque laspuntuaciones totales bajas nos pondrán en alerta sobre el grado de insatisfacciónque prevalece). Por ejemplo, al comentar las bajas puntuaciones en el ítem 2,“Estoy satisfecha con la calidad de nuestra comunicación”, a menudo surgenaspectos relativos al miedo a la intimidad y pueden ser fundamentales para el pro-ceso de tratamiento. También suele ser recomendable examinar la importanciade cualquier discrepancia entre los niveles de auto-valoración de la satisfacción ylas estimaciones del cónyuge. Por ejemplo, en el caso de Madge y Charlie, ellahabía puntuado muy alto el nivel de satisfacción en el ítem, “Estoy satisfecho conel modo que tenemos de gastar/manejar el dinero”, pero suponía que Charlieexpresaría una fuerte insatisfacción a ese respecto. De hecho, su puntuación tam-bién reflejaba alta satisfacción respecto al manejo del dinero. “Eso me sorpren-de” decía Madge, “porque Charlie siempre me acusa de gastar demasiado dineroen mis clases de deporte”. “Mi única objeción” añadía Charlie, “es que a mi pare-cer, disponer de un entrenador personal es una pérdida de dinero. En general, yocreo que tu sabes organizar y manejar muy bien el dinero y confío plenamenteen ti”. Los comentarios específicos sobre algunos ítems tienden a aclarar muchosmalentendidos.


El Cuestionario de Satisfacción Marital contempla las principales áreas depreocupación que manifiestan la mayoría de las parejas –comunicación, sexo,dinero, compañerismo, amistades, paternidad/maternidad, relaciones familiares,confianza, valores y hábitos personales. Es interesante que una simple cuestiónsobre una valoración específica pueda generar interacciones cruciales. Por ejem-plo, en una pareja donde ambos manifestaron niveles generales altos de satisfac-ción y que predecían con bastante exactitud las valoraciones específicas de su cón-yuge, sobresalía un ítem. El marido había dado a su mujer una puntuación de “2”en el ítem “12”: “Puedo confiar en lo que mi cónyuge/pareja dice y hace”. Al pre-guntarle a qué se refería esta puntuación baja, el marido habló, muy emociona-do, sobre las infidelidades pasadas de su esposa –un tema que no había sidocomentado en anteriores ocasiones. Esto se convirtió en un factor fundamentalque hasta el momento la pareja había tendido a evitar y que dio origen a un inter-cambio muy productivo.

A continuación se presenta un ejemplo adicional:

TERAPEUTA: Madge, usted valoró con muy pocos puntos el ítem “Opinoque mi cónyuge es de mi equipo”. Le dio un 3. ¿Podríacomentar esto, por favor?

ESPOSA: No sé. Bueno, es por su costumbre de marcharse de la coci-na o de la sala, sobre todo si menciono algún tipo de proble-ma. También tiene que ver con el afecto. No es muy cariño-so, ya sabe.

MARIDO: Eso no está relacionado con “ser de mi equipo”.TERAPEUTA: Bueno, escuchemos lo que dice Madge. ¿Es verdad que a

menudo se aleja cuando ella quiere hablar...?ESPOSA: [Interrumpiendo] Especialmente cuando quiero hablar de

nuestra relación. O si tengo algunos sentimientos negativosque quiera compartir. En esos momentos se marcha.

MARIDO: Madge, muchas veces escoges los momentos más inoportu-nos para plantear conversaciones. [Dirigiéndose al terapeuta]Acabo de entrar por la puerta. He tenido un día terrible enel trabajo y... ¡Toma! Me golpea con una queja.

ESPOSA: ¡Eso no es verdad! Pero en lo que a ti respecta, nunca llega elmomento oportuno.

TERAPEUTA: Un momento. [Volviéndose al marido] Charlie, lo que pare-ce que su esposa está tratando de comentar es que ella sienteque usted no es muy cariñoso y que se pregunta cuánto sepreocupa usted por ella. [Dirigiéndose a la esposa] ¿Es esocorrecto?

MARIDO: Eso es ridículo.TERAPEUTA: ¿Quiere decir que usted la ama y que se preocupa por ella?MARIDO: ¡Por supuesto! [Volviéndose hacia su esposa] ¿Cómo puedes

dudarlo?


ESPOSA: [Comienza a llorar]TERAPEUTA: ¿Qué significan sus lágrimas, Madge?ESPOSA: [Sonándose] Es tan agradable oírlo.TERAPEUTA: Bien, ya hemos llegado a una conclusión. Ella cree que sus

acciones desmienten sus palabras, Charlie, por lo tanto,¿cómo podría demostrarle que dice lo que realmente siente?

ESPOSA: La mayor parte del tiempo estamos en el mismo equipo, perosi Charlie no pasara tan olímpicamente cada vez que quierocomentar un problema.

INTERCOMUNICACIÓN DE TIEMPO LIMITADO

Se pide a los miembros de la pareja que establezcan dos (o tres si fuera posi-ble) citas de media hora para los dos cada semana durante el próximo mes. Senecesitan cinco cosas –un espacio tranquilo donde no sean interrumpidos, untemporizador automático, un lápiz, un papel y una moneda.

Se lanza la moneda para determinar quién habla en primer lugar. Se pone eltemporizador en marcha para 5 minutos. Durante el primer intervalo de 5 minu-tos, el hablante comenta cualquier tema que desee. El oyente no debe interrumpir.Éste deberá tomar notas para preparar las solicitudes de clarificación, para reba-tir lo dicho, etc., pero no contestará verbalmente hasta que el temporizador mar-que que ha transcurrido el tiempo establecido (salvo que el hablante no necesitelos cinco minutos completos y diga “Ya he acabado de decir todo lo que quería”).

Cuando suena el temporizador, el hablante se para inmediatamente. En estemomento, el oyente parafrasea el mensaje del hablante. Si el hablante no se sien-te satisfecho con el feedback del oyente dice, “No lo has entendido muy bien” yprocede explicando lo que el oyente ha malinterpretado. El oyente parafrasea unay otra vez hasta que el hablante esté satisfecho y sienta que ha sido adecuada-mente escuchado y plenamente entendido. El temporizador vuelve a establecersepara otros 5 minutos, ahora el oyente será quien tenga el turno de palabra con lasmismas reglas básicas.

En una sesión típica de media hora, cada persona suele conseguir una mediade dos oportunidades diferentes para hablar. Si los parafraseos son breves y exac-tos, las parejas pueden añadir algunos minutos de más a la sesión y contar contres oportunidades cada uno para hablar y para escuchar. Al final de cada sesiónse pide a los miembros que se abracen y que dejen a un lado los problemas quese han comentado en la sesión hasta la próxima cita predeterminada.

Algunas parejas prefieren disponer de intercomunicaciones de una hora deduración y tienen la paciencia y el valor para soportarlos. Uno de los objetivos deestos diálogos de tiempo limitado es evitar los debates inútiles y prolongados. Trasponer en marcha este proceso, las parejas suelen comentar que les basta para tra-tar todos los problemas en el tiempo establecido o en menos tiempo. Los “dis-cursos” de 3 minutos de duración seguidos por parafraseos de 30 segundos pue-den llegar a ser suficientes para mantener abiertos los canales de comunicación.


Incluso cuando las cosas marchan bien, algunas parejas manifiestan que usanesta técnica una o dos veces al mes para expresar sus problemas y para evitar losfantasmas.

La biblioterapia también se ha demostrado extremadamente útil con muchasparejas. Cuando atiendo a personas que defienden los mitos comentados en milibro Mitos Maritales (Lazarus, 1985), les ofrezco una copia y les pido que leandeterminados apartados para comentarlos posteriormente (e.g., si confían en fal-sas creencias románticas, creen en el compañerismo absoluto, ven el matrimoniocomo un foro para “librarse de todo” y se sienten obligados a transformar al cón-yuge en una “mejor persona”). Esto suele facilitar y dirigir el curso del trata-miento. La biblioterapia con las parejas estimula el cambio rápido. La naturalezadidáctica y colaboradora de tales tareas de lectura acelera el intercambio de ideas,reduce las creencias que debilitan la relación y reduce las posturas defensivas yadversarias que muchas veces presentan las parejas con dificultades maritales.

OTRAS TÉCNICAS

La perspectiva técnicamente ecléctica descrita en el Capítulo 4 nos permitehacer uso de métodos derivados de diversos enfoques. Por ejemplo, cuando lasparejas parecen estar ocultando sus sentimientos, muchas veces suele ser útiladaptar y aplicar el método de los “dobles” derivado del psicodrama, en el cual elterapeuta expresa los supuestos contenidos ocultos de los sentimientos delpaciente. El fragmento que se incluye a continuación ha sido extraído de Lazarus(1996). En este caso, el marido era reacio a pedir a su esposa que le dedicara mástiempo y atención lo que, durante las sesiones individuales, había manifestadoque deseaba. Los métodos habituales de entrenamiento en asertividad no estabanteniendo efecto alguno. En consecuencia, decidí probar la técnica del doble, quepermite expresar y clarificar los pensamientos no manifiestos del paciente. Yo memantuve tras el marido y le sugerí que pidiera a su mujer que programara mástiempo en común durante los fines de semana. Tras unos primeros falsos inten-tos, se produjo el siguiente diálogo:

MARIDO: “¿Crees que podría ser bueno hacer algunos planes para haceralgunas cosas juntos los sábados y domingos?”

TERAPEUTA: [Permaneciendo tras el marido y hablando en su lugar]“Sería muy importante para mí. Me haría sentir que aún teinteresas por mí”.

ESPOSA: [Respondiendo a mi afirmación] “¿Es cierto eso? ¿Crees queno siento nada por ti?”

MARIDO: “No, no quería decir eso. Realmente, no”.TERAPEUTA: “Francamente querida, no sé qué ha pasado con los buenos

sentimientos que nos llevaron a sentir atracción el uno por elotro”.


MARIDO: “Bueno, creo que eso es ir demasiado lejos”.TERAPEUTA: [Doblando aún] “Me resulta excesivamente doloroso recono-

cer el hecho de habernos distanciado tanto”.ESPOSA: [Dirigiéndose a mí] “Creo que está exagerando la situación”.TERAPEUTA: [Colocándome tras el asiento de la esposa] “Me parece más

fácil enterrarme en el trabajo y desahogarme con mi herma-na que enfrentarme al hecho de que nos estemos alejando eluno del otro”.

ESPOSA: [Dirigiéndose a su marido] “¿No me dijiste que necesitabastiempo para ti solo?”.

MARIDO: “Eso es cierto. No me gustaría vivir cerca de una mujer queestuviera continuamente tras el respaldo de mi silla o en mipelo”.

TERAPEUTA: [Colocándome detrás del marido] “Pero creo que somosexcesivamente independientes –mucho más de lo que nosconvendría”.

ESPOSA: “Cuando sugerí que los dos podríamos ir juntos a clases detenis, tú rechazaste la idea”.

TERAPEUTA: “Bueno, hacer cosas juntos es, para mí, menos importante quesaber que tú genuinamente has optado por estar conmigo,que tú realmente deseas mi compañía”.

ESPOSA: [Emocionada] “No me has hecho sentir que realmente valo-ras mi compañía”.

MARIDO: “¿Cómo he conseguido transmitirte esta impresión?”ESPOSA: “¿Con qué frecuencia me has dicho que estás harto de las per-

sonas y que te gustaría alejarte a una isla solitaria?”TERAPEUTA: [Sin doblar a nadie y dirigiéndose al marido] “¿Excluyó tres

palabras –junto a ti?”MARIDO: “Ella sabe que no me gusta vivir solo”.TERAPEUTA: “Ella no sabe nada de eso.” [Dirigiéndome a la mujer]

“¿Tengo razón?”ESPOSA: [Asiente y se dirige hacia su marido] “Cariño, creo que tiene

razón. Los dos tendemos a dar por hecho demasiadas cosas”.

Tras este breve intercambio, la terapia se basó de nuevo es métodos conduc-tuales bien establecidos –tareas para casa, contratos de contingencias, ensayo deconducta y entrenamiento en destrezas. El objetivo de este extracto es demostrarlas virtudes del eclecticismo técnico. Cuando las técnicas conductuales básicas nopermitieron alcanzar los efectos deseados, una técnica de una disciplina diferentepermitió a la pareja escuchar con claridad los sentimientos del otro, llegando asíal núcleo de lo que más les preocupaba. Sin embargo, sería erróneo decir que yopracticaba el “psicodrama” en este ejemplo. Me he limitado a adaptar una técni-ca del psicodrama y a usarla dentro de mi propio marco de trabajo (que es muydiferente).


FACTORES ADICIONALES A SUBRAYAR

Una “media mágica”

Gottman (1994), sobre la base de una amplia investigación, ha desarrolladolo que denomina una “media mágica” de 5 a 1: “Siempre que haya una propor-ción cinco veces mayor de sentimiento e interacción positiva entre marido ymujer que de negativa, hemos descubierto que el matrimonio será estable” (p.57). También confirma un punto de vista defendido hace muchos años por Bachy Wyden (1969) –que las discusiones intensas y la ventilación de las quejas y ren-cores pueden ser señal de ajustes altamente efectivos, dependiendo de cómo dis-cuta la pareja. Las peleas sucias –crítica personal, sacar los trapos sucios, acusar,culpabilizar, amenazar, plantear ultimátums o recurrir a cualquiera de las 54“trampas relacionales” mencionadas por Fay (1994)– tenderán a debilitar y des-truir el amor y la confianza que caracteriza a una relación efectiva.

Decir “¡No!”

Fay (1994) señala que en las relaciones íntimas, decir ¡No! “puede ser mor-tal” (p. 58). Estoy de acuerdo con él. Decir “¡No!” o rechazar las solicitudes esquizá uno de los hábitos más destructivos y perniciosos. Curiosamente, los librossobre entrenamiento en asertividad animan a las parejas a defender sus derechosy a no decir “Sí” cuando quieren decir “No” –y a no sentirse culpables por haberdicho “No”. Éste es un sabio consejo para el manejo de vendedores tenaces ocuando los jefes tratan de beneficiarse injustamente de sus trabajadores o cuandouna persona manipuladora y explotadora trata de ejercer un control injusto. Enlas relaciones íntimas, tiene sentido decir “Sí” salvo que exista una razón válidapara decir alguna otra cosa. En este sentido, en respuesta a la pregunta, “Cariño,¿Me harías un favor?” la mejor respuesta es “Claro. ¿Qué quieres que haga?”Responder, “¡Déjame en paz, estoy ocupado!” o “Deja de pedirme cosas todo eltiempo” o cualquier otra variante de “No” rara vez mejorará la relación.Responder “Depende del favor” no es tan negativo como las respuestas anterio-res, pero lo mejor es un “Sí”. Si fuera necesario, se pueden negociar los detallescuando la solicitud nos parezca irracional, o si se interponen otros compromisos.“Me gustaría que tu madre pasara 3 ó 4 semanas con nosotros, pero tenerla aquídurante 6 semanas me parece excesivo”. “Habitualmente estaría encantado de lle-var a Jacke a ver a su tutor de matemáticas, pero tengo una cita con dos compra-dores y no llegaré a la hora”.

Éste es un ejemplo de incidente típico. Una pareja estaba muy preocupadapor un hecho que implicaba a su hija de 16 años de edad que salía con el capitándel equipo de fútbol del instituto. Había un partido de entrenamiento fijado alas 18:00. La hija quería ir al entrenamiento y sugirió que comería algo a las 5:30.“Nada de eso”, había dicho el padre. “Tú te sentarás a la mesa con el resto de lafamilia a la hora de siempre”. Esto sólo dio pié a una discusión que creó un pro-blema familiar y que acabó con la decisión de la hija de marcharse de casa, muy


furiosa, sin haber comido nada. Pregunté al padre por qué no había accedido a lasolicitud de su hija. Dijo que la hora de la cena era importante para el compañe-rismo y el espíritu de la familia y que prefería sentarse a la mesa en presencia detodos. “Puedo entenderlo”, le dije, “pero parece conveniente ser flexible en algu-nos casos”. Añadí que no era difícil entender por qué era tan importante para suhija acudir al entrenamiento y cuánto mejor hubieran estado todos los de la fami-lia si él no se hubiera interpuesto en su camino. “Cuando pienso en ello”, reco-noció, “estoy de acuerdo con usted”.

La esposa procedió a describir a su marido como alguien que recurre casi deforma automática al “No”. “La mayoría de las veces”, dijo, “en que yo o los niñosle pedimos algo, la primera respuesta que sale de su boca es ‘no’, pero despuéspuede pensarlo más y cambiar su opinión”. Señalé que esto es mejor que esoscasos en los que la persona que dice “no” una vez, se aferra a su negativa inclusoaunque reconozca que está siendo arbitrario y caprichoso. Sin embargo, sugerí almarido que pensara dos veces antes de responder “No”.

Analogías y metáforas

Las siguientes analogías y metáforas parecen facilitar un mejor equilibrio enla relación.

El matrimonio es como un velero guiado por dos personas. Si una persona se dirigehacia la derecha, la otra tendrá que moverse rápidamente hacia la izquierda paraequilibrar el barco. Si alguno de ellos golpea el barco contra un arrecife y abre unagujero, pronto empezará a hundirse salvo que la reparación se ejecute con rapidez.

De esta forma, cuando un marido dirigió una palabrota contra su esposa enuna de nuestras sesiones, le dije inmediatamente, “Acaba de hacer un granboquete en el barco. Si su intención es hundirse, no haga nada. Si quiere mante-nerse a flote, comente rápidamente formas y recursos para efectuar las reparacio-nes”. Entendió el mensaje y comentamos el problema desde múltiples perspecti-vas hasta llegar a un modus vivendi adecuado.

Con una pareja diferente, la esposa –psicóloga– acusaba a su marido de serpasivo-agresivo y de atribuirle ante los niños el rol del “ogro y de la dura”. Esamisma mañana, su hija de 7 años de edad les había pedido ayuda para hacer losdeberes que hubiera debido hacer la noche anterior antes de acostarse. Esto dioorigen a una discusión con la madre y la niña acabó perdiendo el autobús. Lamadre se negó a llevarla al colegio e insistió en que fuera en bicicleta; estoaumentó el problema y el padre acabó llevándola al centro. “Eso es lo que quie-ro decir”, explicaba la esposa, “pone en cuestión mi autoridad y me hace parecerla mala de la película”. Añadió que a su parecer, él tendía a comportarse de estemodo para devolverle algún resentimiento no expresado. “La cuestión es”, decíael marido, “que ella no ha manejado la situación con calma sino que se ha pues-to como una furia, ha gritado a la niña y, como siempre, acaban gritándose la unaa la otra”. Siguió explicando que si su esposa en lugar de discutir con la niña,hubiera comentado la situación con tranquilidad, quizá diciendo a la niña que al


volver de la escuela se sentarían y elaborarían un mejor plan para el futuro, la críano hubiera perdido el autobús. “Bajo estas circunstancias”, añadió, “me parecióque estaba demasiado alterada para ir en bicicleta, y para evitar males mayorespensé que lo mejor era llevarla yo mismo a la escuela”.

Con la analogía del velero, dije que me parecía que la madre había dirigidoel timón excesivamente hacia un lado lo que había obligado al padre a girarlo enla dirección contraria para mantener el equilibrio. La esposa comentó pensativa-mente, “Bueno, veo que no es algo establecido. Veo el modo de contenerme, loque me hará ver las cosas de forma diferente”.

Una metáfora propuesta por Karpel (1994) también suele ser útil en algunoscasos. Compara a una pareja con “dos individuos, cada uno de ellos en unapequeña balsa, conducidos por la corriente de un río... cada uno de ellos se sos-tiene en su balsa e intercambian las balsas en algunos momentos... Los indivi-duos tratan de mantener el vínculo, superar las caídas y los lagos de forma con-junta” (p. 1). La metáfora de Karpel muestra la necesidad de atender simultáne-amente a la relación de la pareja y a cada uno de sus miembros. Se remite al lec-tor interesado en el uso de metáforas para la terapia al libro de Kopp, TerapiaMetafórica (1995).

Al tratar a parejas, los terapeutas se colocan en una coyuntura peligrosa si enellos se genera el deseo intenso de salvar la relación. Mientras escuchaba la gra-bación de una de las terapeutas a quien superviso junto a una pareja, observéatentamente una interacción en la que el marido manifestaba airado que, quizá,el divorcio fuera la mejor opción, tras lo cual la terapeuta empezó a rogarles queconsideraran a sus jóvenes hijos. La esposa respondió que si la única razón parapreservar el matrimonio eran los niños, no merecía la pena continuar. Ante estola terapeuta procedió cavando un agujero cada vez más profundo.

Recomendé a la terapeuta que, en la próxima sesión, comenzara señalando ala pareja que había dejado que el sentimiento guiara su razón. Tras pensar denuevo y tras comentarlo con su supervisor, ahora pensaba que si no había sufi-ciente amor ni interés en la pareja, el divorcio era la opción más razonable, inde-pendientemente de los niños. Transmitió este mensaje, y tanto el marido como lamujer afirmaron, con bastante empatía, que había una gran cúmulo de afectomutuo y que ambos deseaban el éxito del matrimonio.

En muchos casos, cuando las parejas han empezado a discutir y enemistarseen mi consulta, he afirmado con absoluta neutralidad que quizá sería conve-niente trabajar a favor de un divorcio amistoso. Esto suele sorprender a la pare-ja y muchas veces sirve para enseñarles a trabajar productivamente. En otrasocasiones, cuando el proceso de divorcio es la trayectoria deseada, he compro-bado que es útil ejecutar esta función –a pesar de que aparentemente hayaempezado tratando de salvar el matrimonio. Muchas personas manifiestan queno es recomendable y que quizá no sea ético que un terapeuta que en primerlugar trata de salvar a la pareja, asuma después el rol de mediador en el divor-cio. No estoy de acuerdo. He comprobado que si hemos establecido una con-fianza mutua entre la pareja y yo, a menudo me encuentro en la situación apro-


piada para mediar un divorcio justo si no amistoso. Por supuesto, en algunoscasos los problemas han escalado de tal forma que hemos requerido los serviciosde alguien que domine la ley.

No es necesario ser demasiado sentimental para derivar una enorme gratifi-cación al transformar una pareja disfuncional en una díada armoniosa. Es agrada-ble contemplar a un matrimonio que funciona bien.


La terapia breve se caracteriza por el uso óptimo del tiempo. Los terapeutasque han sido formados y que emplean el foco de atención a largo plazo y que,dadas las exigencias de nuestra época, se han convertido recientemente a la tera-pia breve, tienden a ser maestros en la pérdida del tiempo.

Por ejemplo, una pareja a quien había estado atendiendo resolvió con bastan-te rapidez sus propias dificultades maritales, pero seguía experimentando unatensión considerable entre ellos y sus hijos, que ya eran adultos. Sus hijos erantodos profesionales con estudios superiores, estaban casados y no tenían dificul-tades extraordinarias en sus propios matrimonios o familias nucleares. Vivíanfuera del estado, y cada vez que los progenitores les llamaban o visitaban, solíaoír (de mis clientes, los progenitores) que se había producido cierto grado deincomodidad. Como tengo por costumbre, escribí a sus hijos solicitando una des-cripción de los problemas que generaron tensión entre ellos y sus progenitores.No recibí respuesta y mis clientes me dijeron que yo era considerado como suagente (de los progenitores) y por lo tanto no podría ser considerado objetivo. Loshijos establecieron una serie de citas terapéuticas en centros cercanos a sus domi-cilios con un terapeuta de familia que les atendiera a todos ellos con sus proge-nitores. Tras unas cinco sesiones el padre lo evaluó como “una pérdida de tiem-po”. Su esposa, era algo menos severa y creía que las cosas habían mejorado algopero no podía describir ningún logro específico. Cuando el terapeuta de familiales recomendó múltiples sesiones con los progenitores para analizar sus respecti-vos entornos familiares, el padre se irritó y se desilusionó. Yo no quise echar másleña al fuego, pero en mi fuero interno coincidía con su valoración de que esto ibaa ser otra pérdida de tiempo. El padre dijo, “Creo que debemos entender qué está

Algunos Elementos queHabitualmente nos hacen Perder Tiempo11

pasando ahora y debemos de buscar un mejor modo de comunicarnos en el futu-ro inmediato”. Los problemas mejoraron después de una larga conversación tele-fónica entre el terapeuta de familia y yo, conversación en la que comentamosmúltiples estrategias activas para alcanzar los objetivos anteriores.

Un elemento diferente que también conduce a perder el tiempo es la creenciaque defienden algunos terapeutas sobre la necesidad de profundizar en las peque-ñeces de la relación paciente-terapeuta. Cuando el progreso es evidente y la terapiaavanza apropiadamente, ¿cuál es la finalidad de este ejercicio? En la mayoría de loscasos, concluyo las terapias sin la menor idea de qué o cómo piensan realmente losclientes de mí. Supongo que tenían una disposición positiva en virtud de que eraneducados, respetuosos, corteses y cooperadores y normalmente parecían satisfechosde sus logros. Sin embargo, cuando surgen dificultades, cuando la terapia se estan-ca y cuando no se aprecia progreso, una de las hipótesis que contemplo es que hapodido surgir un problema entre el cliente y el terapeuta. Lo que Safran denomi-na ruptura en la alianza terapéutica (Safran, Crocker, McMain & Murray, 1990).Pero repito, si la terapia funciona bien, los logros son observables y el progreso esevidente, ¿por qué perder el tiempo analizando la así llamada “transferencia”?

Otra situación que conlleva también pérdida innecesaria de tiempo es la quese produce cuando el cliente es capaz, tiene voluntad y está dispuesto a cambiarpero cae en manos de un terapeuta que emplea sólo métodos no directivos y deaceptación. Howard, Nance y Myers (1987) analizaron los estilos terapéuticosapropiados e inapropiados para varios niveles de disponibilidad y describieron unavariedad de procedimientos óptimos y subóptimos. Su trabajo se adelantó al enfo-que transteórico de Prochaska y DiClemente (1992), que subraya cinco estadiosde cambio –precontemplación, contemplación, preparación, acción y manteni-miento. Hemos hecho una breve alusión a estos conceptos en el Capítulo 1.Básicamente, algunos clientes son meros “mirones de escaparates” que se senti-rán desconcertados ante los vendedores insistentes o agresivos; otros están consi-derando la compra pero siguen sintiendo incertidumbre y hay compradores queestán dispuestos a ejecutar la compra en un futuro muy cercano. Los comprado-res orientados en la acción llegan con dinero en mano y esperan hacer la compra.Es probable que estas personas no acojan satisfactoriamente la idea de alguien queles recomiende contemplar más cosas y meditar más sobre la compra.

En este orden, uno de mis clientes, una maestra de escuela con un historial dedos matrimonios desgraciados en los que se produjeron situaciones de abuso físi-co, reconoció que presentaba una carencia básica de asertividad lo que daba lugara la indebida explotación ajena. Tras leer un libro sobre mujeres asertivas, con-sultó a un terapeuta con la esperanza de que le enseñara algunas habilidades esen-ciales. Desafortunadamente para la cliente, el doctor a quien acudió sólo practi-caba métodos de exploración profunda. La cliente era tan poco asertiva que nopudo expresar su insatisfacción pero siguió acudiendo a las citas con el doctor queanalizaba sus sueños y comentaba sus antecedentes familiares. Por último, unaamiga la persuadió para buscar tratamiento en algún otro lugar, y fue derivada ami consulta por el Centro de Terapia Cognitiva de Filadelfia.


Desde hace mucho tiempo se sabe que las personas comienzan la terapia conciertas expectativas y que la efectividad de la terapia está estrechamente vincula-da a dichas expectativas. Como maestra, la cliente respondió muy bien a misexplicaciones relativas a enfocar la terapia como una forma de educación y comoestaba más que dispuesta al cambio, se integró en una terapia de entrenamientoen técnicas de asertividad, de rol-play y de ensayo de conductas. Tras tres sesio-nes la cliente recordaba múltiples situaciones donde se hubieran requerido con-ductas asertivas pero ella se había comportado con timidez y sumisión. Tras lacuarta sesión decidimos concluir la terapia con la posibilidad de volver en cual-quier momento para resolver dudas o para una sesión extraordinaria si lo consi-deraba necesario. No volvió nunca y dos años después llamó para decir que habíavuelto a casarse, añadiendo que seguía conservando sus logros.

Observe que la orientación multimodal requiere flexibilidad. No hay ningu-na adherencia fija a un protocolo determinado. En este caso, el CuestionarioMultimodal de Historia de Vida no parecía necesario, como tampoco el esquemaBASIC I.D. Siendo así, ¿por qué perder tiempo?

Otro modo egregio de perder tiempo es el concepto de la panacea, o creer enla eficacia universal de un método o procedimiento específico. Esto nos lleva a lamentalidad desafortunada de que “lo bueno es bueno para todos”. Conozco a tera-peutas que enchufan a todos sus clientes a las máquinas de biofeedback, aunquedesde hace tiempo se haya comprobado que algunas personas reaccionan negati-vamente a los procedimientos de biofeedback (Miller & Dworkin, 1977). Tambiénexisten aquellos que glorifican las presumibles virtudes quintaesenciales de lamedicación, sin contemplar las reacciones adversas que padecen algunos clientesy que los convierten en candidatos poco apropiados para este tipo de tratamien-to (e.g., Kennedy, 1976; Lazarus, 1976a). Pero quizá el método que más amplia-mente se ha promovido como reductor universal del estrés es la relajación muscu-lar profunda. No hay libro que yo haya leído sobre reducción del estrés que nosubraye las virtudes del entrenamiento en relajación. He participado en semina-rios con Herbert Benson de la Universidad de Harvard, que es un ardiente pro-motor de lo que él denomina la “respuesta de relajación”. Y sin embargo, en laliteratura han surgido muchas alusiones a la ansiedad inducida por la relajación(e.g., Heide & Borkovec, 1983, 1984; Lazarus & Mayne, 1990). El empleo efec-tivo del tiempo terapéutico exige un distanciamiento inmediato de cualquierprocedimiento o proceso que no favorezca el bienestar anticipado. Es obvia lanecesidad de que los terapeutas cuenten a su disposición con una amplia gama detécnicas efectivas. En este sentido, si el entrenamiento en relajación parece pro-vocar reacciones molestas, entonces se puede proponer la meditación. Si esta téc-nica también parece inefectiva o molesta, se pueden probar diversos métodosimaginativos y de visualización.

Me gusta decir que los productores de fresas suelen animarnos a que consu-mamos grandes cantidades de las mismas. “Son buenas para usted. Tienen pocascalorías, mucha fibra y contienen vitaminas y minerales beneficiosos para lasalud”. ¡Muy bien, salvo que uno sea alérgico a las fresas! Por supuesto, los clien-

ALGUNOS ELEMENTOS QUE HABITUALMENTE NOS HACEN PERDER TIEMPO 125

tes pueden ser “alérgicos” a una gran variedad de intervenciones psicológicas y alterapeuta corresponde evitar la inducción de anafilaxis psíquica.

Un motivo común de pérdida de tiempo al que me he referido varias veces alo largo del presente libro es la idea de que no es recomendable que el terapeutase ponga en acción antes de haber desarrollado confianza y rapport en la relacióndoctor-paciente. Durante mi fase de prácticas, en una ocasión mi supervisor mellamó la atención por haber dicho a un cliente, durante nuestra primera sesión,que parecía ser demasiado pasivo en el trabajo y que tendía a ceder con excesivafacilidad. Las reflexiones y observaciones de esta índole, se me dijo, no deberíanhacerse hasta que uno tenga la certeza de que serán apropiadamente recibidas. Enterapia breve, no se dispone de tanto tiempo y un terapeuta perceptivo puedeobservar cómo reacciona el cliente y si se encuentra con una respuesta desfavora-ble, normalmente no suele ser difícil efectuar las reparaciones oportunas. Uno demis salvavidas es preguntar, cada vez que hago una observación, “¿Qué siente aeste respecto?” Si detecto alguna duda, alguna mirada hacia el suelo, tensión enla mandíbula o alguna otra señal que sugiera que el cliente se siente incómodo,explico mi intención benévola y si fuera necesario pido disculpas.

Es curioso el modo en que un toque de manipulación benévola puede agili-zar los problemas. Unos 10 minutos después de comenzar la entrevista inicial conuna pareja, se plantearon dos problemas. (1) La mujer de 33 años de edad estabatan unida y era tan dependiente de sus progenitores que se negaba a salir del esta-do con su marido y su hijo de 4 años de edad, razón por la cual el marido hubode rechazar una oferta laboral. (2) El marido manejaba sus frustraciones distan-ciándose y mostrándose malhumorado. Comentó que sus suegros no considerabana su mujer como a una hija de 33 años de edad sino de 23 años de edad.Comentamos otros aspectos de su problemático matrimonio y a continuación lesdespaché el siguiente discurso:

“Ésta es nuestra primera sesión. Nos conocemos desde hace sólo 30 minutos.Según la mayoría de los libros de psicología, se supone que deberíamos dedicartiempo, quizá hasta semanas o meses, a desarrollar rapport y confianza entrenosotros. En este sentido, si han comprendido que en su opinión soy fiable y seatreven a confiar en mí, puedo arriesgarme a compartir mis ingenuas opiniones ypuedo formularles algunas sugerencias. Los manuales de Psicología recomiendanno hacerlo porque esto podría provocar su enfado, lo que podría llevarles a aban-donar su terapia conmigo. Personalmente creo que estas prohibiciones no estándiseñadas para ayudar a los clientes, sino para hacer que éstos sigan viniendo a laterapia de modo que el terapeuta pueda ganar algo de dinero. ¿Qué debería hacerahora? ¿Debería callar mis primeras impresiones o esperar hasta que ustedes dosdescubran que pueden confiar en mí o no debería hacerles perder más tiempo ydinero y decirles exactamente lo que pienso ahora mismo?”

Como es de esperar, ambos dijeron que debería ser honesto con ellos y noesperar más.

“Muy bien” continué, “eso es muy valiente por su parte. Bueno, permítanmeempezar por usted [dirigiéndome a la mujer]. Creo que no es correcto por parte


de sus progenitores tratarla como a una joven de 23 años, porque usted actúa máscomo alguien de 3 años. De hecho, el cordón umbilical no ha sido cortado aún,por lo tanto puede seguir siendo prenatal en algunos aspectos. [Dirigiéndome almarido] Y en lo que a usted respecta, su tendencia a malhumorarse y a hacermohines en lugar de afrontar los aspectos desagradables y discutirlos racional-mente como haría un hombre, le hace parecer un alumno de preescolar. Ahorapiensen en lo que he hecho. Les he insultado. Al hacerlo he desobedecido todaslas normas recomendables. Sin embargo, espero que lo dicho sea útil y les moti-ve a hacer algunos cambios constructivos.”

La mujer reaccionó inmediatamente. “Es verdad que estoy muy cerca de mifamilia... Llamo a mi madre por teléfono varias veces al día, pero no veo nadamalo en ello”.

“Bueno”, respondí, “si opina que eso es lo normal, nada más lejos de miintención que disuadirla”.

La mujer continuó. “El trabajo que le ofrecieron era un traslado lateral. Sirecibiera una oferta de trabajo fuera del estado que implicara más dinero y unapromoción real, probablemente estaría dispuesta a trasladarme allí”.

“¿Probablemente?”, pregunté.“Bueno, definitivamente”, contestó.“Felicidades”, le dije, “acaba de pasar de 3 a 33 años de edad”. Dirigiéndome

al marido. “¿Qué opina usted al respecto?”“Eso es nuevo para mí, pero me alegra oírlo”, dijo.“Bien”, añadí, “pero ahora veamos cómo podemos cambiar para que abando-

ne su tendencia a hacer mohines”. Esto se relaciona con el modo de facilitar el proceso del rapport y de estable-

cer rápidamente una buena alianza de trabajo. Por ejemplo, cuando un adoles-cente de 16 años de edad fue enviado a mi consulta por orden judicial y comen-zó con un rosario de obscenidades e improperios, procedí pronunciando una suce-sión de palabrotas que convirtieron la sesión en algo que hubiera merecido la cla-sificación “X: sólo lenguaje para adultos”. El cliente lo apreció. “¡Cabrón! ¡Eresun tipo duro!”, dijo. Por supuesto, trabajamos muy bien juntos, y no tengo lamenor duda de que el uso liberal de palabras de cuatro consonantes sirvió parafacilitar un resultado positivo.

Otro ejemplo que he descrito en otras publicaciones (Lazarus, 1993) es el deuna mujer de 39 años de edad, muy atractiva y muy bien vestida que entró en miconsulta por primera vez, me miró de arriba abajo y dijo “¿Por qué tiene tumbasen el exterior de su despacho?” Me quedé estupefacto. “¿Tengo tumbas en el exte-rior de mi despacho?” dije imitando a Carl Roggers. “¡Mire por la ventana,tonto!”replicó. La mayoría de los clientes no tratan al terapeuta de este modo. Alresponder a cualquier conducta, el terapeuta tiene milésimas de segundo paradecidir qué decir o hacer. En este caso, se podría permanecer en silencio o sepodría decir, “¿Siempre entra con esta misma fuerza?” –los posibles pareados sonmuy diversos. Imagine a un terapeuta nocivo que se coloca a la defensiva y dice,


“¡No me gusta que me hablen de ese modo!” Mientras superviso a mis estudian-tes me gusta escuchar las sesiones grabadas y apagar las grabaciones en diversospuntos y comentar la variedad de respuestas que puedan ser neutrales, positivaso negativas.

Mi respuesta a la orden de “¡Mire por la ventana, tonto!” fue mirar por la ven-tana del despacho. Acababan de plantar dos macizos de flores en el césped delpaseo. Era comienzos de primavera y los brotes empezaban a surgir. “Bueno,como lo pregunta”, le dije, “le diré que acabo de enterrar uno de mis fracasos clí-nicos en una de las tumbas y la otra está cavada para usted si resulta una clienteno cooperativa.” La sonrisa de sus ojos me dijo que la respuesta había sido la apro-piada. Después de esto se produjo un intercambio breve y a continuación la clien-te comentó los profundos problemas que la habían llevado a solicitar ayuda. Si yono hubiera respondido irónicamente –“¡Oh, esos sólo son macizos de flores reciénplantadas!”–. Dudo que se hubiera establecido el rapport necesario, porque lacliente se inclinaba hacia las personas “con sentido del humor”. Cada sesióncomenzaba con un chiste al que seguía la atención a los aspectos serios que lahabían traído a la psicoterapia.

El humor –los chistes, las parábolas divertidas y las anécdotas– tienen suespacio en la psicoterapia. Kwee (1996) escribía: “Curiosamente, cuando hagoseguimientos a los clientes años después de la terapia, tienden a recordar un chis-te relevante que les conté y siguen sintiéndose confortados por un ‘relato sabio’que les narré en una ocasión”. En su artículo “Siguiendo los pasos de Hotei haciael siglo XXI” (Kwee & Holdstock, 1996) comenta el modo de desarrollar terapiacon algunos clientes invocando a “la psicología de la felicidad, el humor, la ale-gría, la risa y la sonrisa... [frente a ] la seriedad académica” (p. 175).

Permítanme mencionar un modo común de pérdida de tiempo. Está muyextendido el mito de que si las ideas, estrategias, soluciones y decisiones no pro-ceden de los clientes mismos sino que son propuestos por el terapeuta, su valor ybeneficio se verá diluido. En consecuencia, muchos terapeutas esperan que seanlos clientes quienes vean la luz, extraigan conclusiones, capten los insights y seanconscientes por sí mismos. ¡En muchos casos, estos terapeutas podrían quedarseesperando toda una vida! Cuando el tiempo es una variable esencial, no tienemucho sentido esperar el auto-descubrimiento. Yo informo, sugiero y, si fueranecesario, empujo al cliente a considerar un curso de acción; hago observaciones,comparto impresiones, ofrezco consejos y manifiesto opiniones. Si el cliente noestá preparado para escucharlos o para ejecutarlos, no hay ningún peligro (a pesarde los tomos que se han escrito sobre los supuestos peligros de las “interpreta-ciones prematuras”). En estos casos, según mi experiencia, los clientes se limitana no cumplir con las recomendaciones o sugerencias. Sin embargo, las refutacio-nes y negaciones iniciales suelen ir seguidas de una propiedad reencontrada–como si el cliente hubiera alcanzado las mismas conclusiones de forma inde-pendiente.

A continuación se presenta una secuencia típica:


TERAPEUTA: Tu madre probablemente cree que quieres dejar la escuela, ypresumiblemente ésta es la razón por la que quiere que tu tíoBilly persuada a tu padre para que pague las cuotas y puedasgraduarte. Apostaría que la próxima semana cuando tu tíoBilly esté en la ciudad, lo comentará con tu padre.

CLIENTE: No lo creo. Pero si mi madre se lo ha pedido, es probable queBilly quiera estar con mi padre por sus propias razones.

TERAPEUTA: ¿Y cuáles crees que son esas razones?CLIENTE: No estoy seguro, pero es probable que Billy le pase por

delante de las narices que es un agarrado y que sus tres hijosfueron a la universidad y que ahora se enorgullece de ello–algo así.

TERAPEUTA: Por lo tanto, tu madre no sabe que hablaste con tu hermanoCharles [el hermano mayor] sobre tu decisión de dejar laescuela, y cuando ella comentó a tu padre la necesidad depagar tus clases particulares, a él no le importó.

CLIENTE: No creo que Charles haya dicho nada.

En este punto, se abandonó el tema. Cualquiera sabe que discutir con losclientes normalmente no es recomendable. Pero las “semillas correctas” se hansembrado ya en el cerebro. La cuestión que el terapeuta trataba de transmitir serelacionaba con la dinámica familiar. Estas personas era casi siempre indirectas yactuaban como detectives cerebrales, suponiendo y adivinando los planes y moti-vos ajenos, y manipulándose entre sí para hablar en lugar de otra persona.Previamente, se había preguntado al cliente por qué no era él mismo quien pedíadirectamente a su padre el dinero sin esperar a que lo hicieran su madre o algu-na otra persona. “Porque sería inútil hacerlo, y no quiero esforzarme inútilmen-te”, había dicho.

Dos días más tarde el cliente llamó y dijo: “Quiero decirte algo. Se me ha ocu-rrido que Charles probablemente se ha ido de la lengua y ha contado a todo elmundo que quiero dejar la escuela y eso probablemente habrá enfurecido a mimadre. Ella sabía que todo dependía de que lograra la ayuda para las clases par-ticulares. Por lo tanto, ha debido de pensar que Billy sería la persona apropiadapara hablar con mi padre –después de todo, cualquiera sabe cuán generoso ha sidocon sus propios hijos. Pero, ¿por qué demonios tengo que esconderme tras eldelantal de mi madre y esperar a que el tío Billy hable por mí? ¿Qué piensas sicojo el toro por los cuernos y soy yo quien pide el dinero a mi padre?”

“¡Tocado!”


La perspectiva de la vía de doble sentido entre el laboratorio y la consulta hacaracterizado a mi pensamiento durante muchos años. “El proceso de descubri-miento que se ejecuta durante las prácticas de algunos terapeutas es equivalentea la investigación, [y]... las ideas formuladas en la consulta, siempre que sean veri-ficables o comprobables, pueden ser tan válidas como las extraídas en los labora-torios” (Davison & Lazarus, 1994, p. 157). Hoy en día defiendo más firmementeesta opinión. Las ideas y estrategias descritas en este libro se basan sobre todo enlos resultados y seguimientos que he dirigido durante los 36 años de prácticaterapéutica postdoctoral.

Quizá los seguimientos han sido el curso de acción simple más importante delque he extraído mis presupuestos e inferencias sobre la empresa de la terapia.Durante los años sesenta, que era el momento culminante de mi época conduc-tista, mis seguimientos mostraban que mis logros de tratamiento eran de una tra-yectoria corta. La temida “sustitución de síntomas” rara vez era un factor, perotras recibir la habitual gama de técnicas de “terapia conductual”, los clientes ten-dían a recaer con más frecuencia de la que mis colegas parecían reconocer. Elescrutinio atento de tales casos que no conseguían mantener sus logros me per-suadió de que no habían aprendido suficiente variedad de respuestas de manejo.En este sentido, empecé a defender la “terapia conductual de amplio espectro” enlugar de métodos más circunscritos que eran los que estaban de moda. Esto evo-lucionó posteriormente hasta el enfoque multimodal de siete factores.

El enfoque multimodal siempre ha sido relativamente breve, pero en la épocaactual, con los sistemas de atención sanitaria privada y pública, es más patente lanecesidad de una brevedad aún mayor. ¿Es posible seguir centrado, acelerar lavelocidad o el ritmo del tratamiento, sin sacrificar excesivamente los detalles?

Epílogo

Espero que los lectores de este libro descubran un modus operandi para lograreste doble objetivo.

Para recapitular, algunos de los principales puntos de vista y tácticas expues-tas a lo largo del libro son:

1. La importancia y conveniencia del BASIC I.D. y los procedimientos quese derivan de él (Evaluación de Segundo Orden, Puenteo, Rastreo, Perfilesde Modalidad y Perfiles Estructurales).

2. La necesidad de una serie de procedimientos de evaluación y tratamientoempíricamente verificables pero al mismo tiempo flexibles, humanos yvariados.

3. La importancia de combinar los estilos de relación apropiados con trata-mientos empíricamente validados.

4. Evitar algunas trampas y mitos que debilitan el proceso de la terapia efec-tiva.

5. La voluntad y la capacidad para trascender ciertos límites con el fin defacilitar resultados saludables.

6. La importancia de prescindir de las teorías que no puedan ser verificadaso comprobadas.

7. Los riesgos y peligros de la integración teórica y las virtudes del eclecti-cismo técnico.

8. Las ventajas generales de una postura terapéutica reflexiva activa con pre-ferencia a la pasiva.

9. Los insights pragmáticos y los ejercicios centrados en la experiencia extraí-dos de detallados registros multimodales para problemas frecuentes de lapráctica clínica –deseo sexual inhibido, distimia y parejas disfuncionales.

10. Evitar los factores que habitualmente suelen conllevar la pérdida innece-saria de tiempo.

Sin embargo, incluso los lectores diligentes que hayan leído el libro se encon-trarán con ciertos clientes que no respondan a sus intervenciones. En tal caso,¿qué se hace? ¿A quién podemos dirigirnos? La consulta a los colegas suele seruna solución obvia, y en la actualidad hay muchos modos de hacerlo.

Cuando yo me estanco, me agoto o no veo solución recurro a varias alternativas.

1. Participo en un grupo de supervisión continua que se reúne una vez almes. Somos cuatro los colegas que dedicamos unas 2 ó 3 horas a comen-tar nuestros casos difíciles. Nos hacemos sugerencias o recomendacionespara resolver los bloqueos.

2. Mi estrecha colaboración desde 1972 con Allen Fay M.D., un psiquiatramuy creativo, que ha sido fuente de inspiración y educación.

3. Mi hijo Clifford Lazarus, Ph.D., que domina áreas de trabajo que van másallá de las mías, y nos consultamos ante las situaciones problemáticas yalgunas veces atendemos conjuntamente a los clientes.

4. Muchos de mis colegas de la Universidad de Rutgers que me han ofreci-do sus sabios consejos y estimulación intelectual durante años.


Francamente, estos recursos han sido para mí más útiles que la asistencia aseminarios, cursos de postgrado y otras alternativas formales de formación. Por lotanto, siempre recomiendo a los profesionales que establezcan una red similar devínculos profesionales. ¿Y el terapeuta que trabaja en un área rural desde dondesu colega más próximo se encuentra a cientos de kilómetros? Gracias a la moder-na tecnología, el acceso a Internet puede ser de gran utilidad. Además de laspublicaciones y hojas Web, existen numerosos listados de psicoterapia a los queuno puede apuntarse. Algunas veces he colocado en Internet algunas dudas clí-nicas que yo mismo he experimentado y me ha sorprendido la cantidad de res-puestas y consejos que he recibido, muchas veces de personas desconocidas. Milista favorita es la SSCPNET (Society for a Science of Clinical Psychology) diri-gida por una rama de la División 12 de la Asociación Americana de Psicología.Siempre que no se abuse del privilegio y de la oportunidad, ésta es una formamaravillosa de obtener respuesta de algunos de los mejores pensadores que hay eneste campo. La SSCPNET dispone también de una página Web.

Debería comentar también que la mayoría de los psicólogos americanos sien-ten necesidad de seminarios de formación avanzada, programas oficiales y otroscursos formales. Sin embargo, los psicólogos europeos, disponiendo exclusiva-mente de información bibliográfica, procedieron a poner en práctica la terapiamultimodal e incluso fundaron centros de formación en terapia multimodal.Hice una visita a los Países Bajos, donde bajo los auspicios del Dr. M. G. T.Kwee, eran muchos los terapeutas que aplicaban la TMM. Fue gratificante obser-var con qué pericia utilizaban los métodos. Del mismo modo, una visita aStephen Palmer, que ha desarrollado una serie de módulos como Director delCentro de Terapia Multimodal de Londres, reveló su pericia clínica y conceptual.El Profesor W. Dryden de la Universidad de Goldsmith (afiliada a la Universidadde Londres) también participa en el Centro. En Argentina, el Dr. RobertoKertész y muchos de sus colaboradores practican la TMM, organizan seminariosde formación y han traducido al castellano muchos de mis libros.

Aunque muchos profesionales siguen impresionados por libros y conceptosque son complejos e indeterminados, si no incomprensibles, en mi opinión cual-quier enfoque clínico que no sea sencillo de entender, fácil de recordar y fácil deaplicar no merece demasiado atención. Confío en que el lector coincida conmigoen que las ideas expuestas a lo largo del presente libro corresponden a la segun-da y no a la primera categoría.

EPÍLOGO 133

El objetivo de este inventario es recoger un panorama completo de sus antecedentes. Enpsicoterapia, los archivos son necesarios ya que permiten dar un trato más adecuado acada problema. Completando estas preguntas con toda la sinceridad y exactitud quepueda, usted facilitará su programa terapéutico. Se le invita a responder a estas pre-guntas rutinarias es su tiempo libre sin hacer uso, para ello, del tiempo real de consul-ta (puede usar hojas blancas adicionales para responder a algunas de las cuestiones).

Es comprensible que usted quiera ser informado sobre el uso dado a esta informaciónporque toda o gran parte de la misma es muy personal. Nuestro archivo de historias per-sonales es estrictamente confidencial. ESTÁ TERMINANTEMENTE PROHIBIDOQUE TERCERAS PERSONAS CONOZCAN ESTE INFORME SIN SU PERMISO.Si no desea responder a alguna pregunta, simplemente escriba: “No deseo responder”.

Segunda edición, 1991Primera edición, 1980, publicada como Cuestionario Multimodal de Historia de Vida

Copyright © 1991 Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus

Reservados todos los derechos. Impreso en los Estados Unidos de América.

Queda prohibida la reproducción total o parcial de este cuentionario sin la autoriza-ción escrita del editor.

Research Press2612 North Mattis AvenueChampaign, Illinois 61821

Apéndice 1Cuestionario Multimodal de Historia de Vida

INFORMACIÓN GENERAL Fecha:

Nombre:

Dirección:

Teléfono: (de día) (de noche)

Edad: Ocupación: Sexo: M H

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Religión:

Altura: Peso: ¿Fluctúa su peso? Sí No En caso afirmativo, ¿Cuánto?

¿Acude regularmente a un médico de cabecera? Sí No

Nombre de su médico: Teléfono:

¿Quién le ha enviado a esta consulta?:

Estado civil (seleccione una): Soltera/o Comprometida/o Casada/o Separada/o

Divorciada/o Viuda/o Vive con alguien Vuelto a casar

Vive en: Casa Habitación Apartamento Otros:

¿Con quién vive? (Seleccione el que corresponda): Sola/o Progenitores Cónyuge

Compañera/o de habitación Niña/os Amigo(s) Otros (especifique):

¿Qué tipo de empleo desarrolla en el momento?

¿Le satisface su empleo actual? Sí No

En caso negativo, explique las razones:

¿Qué tipo de empleos ha ejecutado en el pasado?

¿Ha estado en terapia alguna otra vez o ha recibido algún tipo de asistencia profesional para sus

problemas? Sí No

¿Ha estado internado alguna vez por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sí No

En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde?

¿Ha intentado suicidarse alguna vez? Sí No

¿Padece algún miembro de su familia algún trastorno emocional o mental? Sí No

¿Ha intentado suicidarse o ha cometido suicidio algún familiar suyo? Sí No


HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Padre: Nombre: Edad:

Ocupación: Salud:

Si fallecido, edad y fecha de defunción: ¿Qué edad tenía usted en ese momento?

Causa de muerte:

Madre: Nombre: Edad:

Ocupación: Salud:

Si fallecida, edad y fecha de defunción: ¿Qué edad tenía usted en ese momento?

Causa de muerte:.

Hermanos: Edad(es) de hermano(s): Edad(es) de hermana(s):

Algún detalle significativo sobre los hermanos/as:

Si no fue criado por sus progenitores, ¿quién se encargo de su crianza y durante cuántos años?:

Describa la personalidad de su padre (o sustituto del mismo) y su actitud hacia usted (pasada y

presente):

Describa la personalidad de su madre (o sustituta de la misma) y su actitud hacia usted (pasada y

presente):

APÉNDICE 1 137

¿De qué forma le castigaron o impusieron disciplina sus progenitores?

Describa una impresión de la atmósfera de su casa (el hogar en el que creció). Mencione el grado

de compatibilidad entre sus progenitores y entre los hijos/as.

¿Podía confiar en sus progenitores? Sí No

¿Se sintió básicamente querido y respetado por sus progenitores? Sí No

Si alguno de sus progenitores volvió a casarse, ¿cuál era su edad cuando se produjo este nuevo matri-

monio?:

¿Ha interferido alguien (progenitores, familiares, amigos) en su matrimonio, ocupación, etc.?

Sí No

En caso afirmativo, descríbalo brevemente:

Puntos fuertes en sus estudios:

Puntos débiles en sus estudios:

¿Cuál fue el último curso que completó (o título)?

Señale cuáles de las siguientes características pueden aplicarse a su infancia/adolescencia:

Infancia feliz No tuvo suficientes amigos Abusos sexuales

Infancia desdichada Problemas escolares Severamente maltratado

Problemas emocionales/ Problemas económicos Trastornos de alimentaciónconductuales

Problemas legales Convicciones religiosas estrictas Otros:

Muerte en la familia Consumo de drogas

Problemas de salud Abuso de alcohol

Ignorada/o Severamente castigado


DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de su principal problema:

En la siguiente escala, sírvase estimar la gravedad de su problema(s):

Levemente molesto Moderadamente molesto Muy grave

Extremadamente grave. Totalmente incapacitante

¿Cuándo empezó a sentir el problema?

¿Qué parece empeorar su problema?

¿Qué ha probado que haya sido de utilidad?

¿Cuán satisfecho se siente con su vida en general durante estos días?

Nada satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho

¿Cómo valoraría su nivel general de tensión durante el mes pasado?

Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso

EXPECTATIVAS SOBRE LA TERAPIA

En pocas palabras, ¿cómo cree que va a transcurrir esta terapia?

¿Qué duración cree que debería tener la terapia?

¿Qué cualidades personales cree que debe tener el terapeuta ideal?

APÉNDICE 1 139

ANÁLISIS MODAL DE LOS PROBLEMAS ACTUALES

La sección siguiente está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor deta-lle y a identificar los problemas que de otro modo pudieran pasar desapercibidos. Esto nos permi-tirá diseñar un programa terapéutico adecuado y confeccionarlo a la medida de sus necesidadesespecíficas. La siguente sección está organizada sobre la base de siete modalidades de Conducta,Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y FactoresBiológicos.

CONDUCTAS

Señale entre las siguientes conductas las que puedan atribuirse a usted:

¿De qué habilidades o talentos propios se siente orgulloso/a?

¿Qué le gustaría empezar a hacer?

¿Qué le gustaría dejar de hacer?

¿Cómo usa su tiempo libre?

¿Qué tipo de hobbies o actividades de tiempo libre le gusta realizar o encuentra relajantes?

¿Encuentra dificultades para relajarse o disfrutar de los fines de semana y de las vacaciones? Sí No

En caso afirmativo, explíquelo por favor:

Si pudiera ver realizados dos deseos, ¿qué pediría?


Comer en exceso

Consumo de drogas

Poca asertividad

Conductas extrañas

Beber en exceso

Trabajar en exceso

Falta de resolución

Reacciones

impulsivas

Descontrol emocional

Intentos de suicidio

Compulsiones

Fumar

Alejarse

Tics neuróticos

Dificultad paraconcentrarse

Problemas de sueño

Fobias

Gastar demasiadodinero

No poder conservar eltrabajo

Insomnio

Arriesgarse excesiva-mente

Haraganear

Problemas dealimentación

Conductas agresivas

Lamentos

Estallidos de ira

Otros:

SENTIMIENTOSSeñale cualquiera de los siguientes sentimientos que, con frecuencia, puedan aplicarse a usted:

Anote los cinco motivos de miedo que siente:1.2.3.4.5.¿Qué sentimientos positivos ha experimentado recientemente?

¿En qué circunstancias es más propenso a controlar sus sentimientos?

Describa las situaciones que le hacen sentir calma y relajación:

SENSACIONES FÍSICASSeñale cualquiera de las siguientes sensaciones físicas que, con frecuencia, puedan atribuirse a usted:

APÉNDICE 1 141

Dolor abdominal

Dolor o molestias alorinar

Dificultadesmenstruales

Jaquecas

Mareos

Palpitaciones

Espasmos musculares

Tensión

Trastornos sexuales

Incapaz de relajarse

Problemas de

estómago

Hormigueos

Atontamiento

Trastonos intestinales

Tics

Fatiga

Inquietud

Lumbalgias

Temblores

Desmayos

Oye cosas

Ojos llorosos

Rubor

Nauseas

Problemas cutáneos

Boca reseca

Escozor o picor en la

piel

Dolor torácico

Le disgusta que letoquen

Amnesias

Sudoración excesiva

Trastornos de lavisión

Problemas de oído

Otros:

Enojado

Enfadado

Triste

Deprimido

Ansioso

Temeroso

Con pánico

Energético

Envidioso

Culpable

Feliz

Con conflictos

Arrepentido

Resentido

Desesperanzado

Esperanzado

Inútil

Relajado

Celoso

Desdichado

Aburrido

Inquieto

Solitario

Satisfecho

Excitado

Optimista

Tenso

Otros:

¿Qué sensaciones son?:

Agradables para usted

Desagradables para usted

IMÁGENES

Señale cualquiera de los siguientes aspectos que puedan aplicarse a usted:

Tengo:

Describa una imagen, figura mental o fantasía agradable:

Describa una imagen, figura mental o fantasía desagradable:

Describa la imagen de un “lugar completamente seguro”:

Describa cualquier imagen persistente o molesta que interfiera con su funcionamiento cotidiano:

¿Con qué frecuencia sufre pesadillas?


Siendo feliz

Siendo lastimado

No pudiendo arreglarme

Teniendo éxito

Perdiendo el control

Siendo perseguido

Que hablan de mí

Siendo agresivo

Estando indefenso

Lastimando a otros

Siendo responsable

Fracasando

Siendo acorralado

Siendo motivo de risa

Siendo promiscuo

Otros:

Imágenes sexuales agradables

Imágenes desagradables de la

infancia

Una imagen corporal negativa

Imágenes sexuales desagradables

Imágenes de soledad

Imágenes de seducción

Imágenes en las que soy amado

Otros:

Me imagino:

PENSAMIENTOS

Señale cualquiera de las siguientes características que podría usar para describirse:

¿Cuál cree que es su pensamiento o idea más irracional?

¿Le molestan algunos pensamientos una y otra vez? Sí No

En caso afirmativo, describa dichos pensamientos.

¿Qué preocupaciones tiene que puedan afectar a su estado de ánimo y a su conducta?

En cada una de las siguientes afirmaciones, rodee con un círculo el número que más fielmenterefleje sus opiniones:

No debería equivocarmeDebo hacer todo bienCuando no sé, debería simular que lo sé.No debería divulgar información privadaSoy víctima de las circunstanciasMi vida está controlada por fuerzas externasOtras personas son más felices que yoEs muy importante complacer a los demásAndo con cautela; no me arriesgoNo merezco ser felizSi ignoro mis problemas, desapareceránSoy responsable de hacer felices a los demásDebo esforzarme por ser perfectoNunca debería estar decepcionadoBásicamente hay dos modos de hacer las cosas: el correcto

y el incorrecto

APÉNDICE 1 143

Inteligente

Seguro

Merecedor

Ambicioso

Sensible

Leal

Confiable

Pleno deresentimientos

Inútil

Un don nadie

Sin valor

Malicioso

Loco

Degenerado

Considerado

Perverso

Sin atractivo

Indigno de seramado

Inapropiado

Confuso

Feo

Estúpido

Ingenuo

Honesto

Incompetente

Con pensamien-tos horribles

Conflictivo

Con dificultadesde concentración

Problemas dememoria

Atractivo

Sin poder decidir

Ideas suicidas

Perseverante

Con sentido delhumor

Trabajadorincansable

Indeseable

Vago

No merecedorde confianza

Deshonesto

Otros:

1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5

Discrep

o

total

men

te

Discrep

o

Neu

tral

Concu

erdo

Concu

erdo

total

men

te

RELACIONES INTERPERSONALES

Amistades

¿Consigue amigos fácilmente? Sí No ¿Los conserva? Sí No

¿Se citó muchas veces durante la adolescencia? Sí No ¿Después? Sí No

¿Fue maltratado o burlado? Sí No

Describa alguna relación que le aporta:

Alegría:

Pesar:

Valore el grado de relajación y comodidad que siente en las situaciones sociales:

Muy relajado 1 2 3 4 5 6 7 Muy ansioso

¿Tiene uno o más amigos con quienes se siente cómodo compartiendo sus pensamientos más

privados? Sí No

Matrimonio

¿Cuánto tiempo conocía a su cónyuge antes de comprometerse?.

¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?

¿Cuánto tiempo ha estado casado/a?

Edad de su cónyuge: Su ocupación:

Describa la personalidad de su cónyuge:

¿Qué es lo que más le gusta de su cónyuge?

¿Qué es lo que menos le gusta de su cónyuge?

¿Qué factores son adversos a su satisfacción marital?


En la siguiente escala indique el grado de satisfacción que siente en su matrimonio:

Muy satisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy insatisfecho

¿Cómo se arregla con los amigos y familiares de su cónyuge?

Muy mal 1 2 3 4 5 6 7 Muy bien

¿Cuántos hijos tiene?

Escriba los nombres y edades de sus hijos:

¿Presenta problemas especiales alguno de sus hijos? Sí No

En caso afirmativo, descríbalos por favor:

¿Algún detalle significativo sobre matrimonios anteriores?

Relaciones Sexuales

Describa la actitud de sus progenitores hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en su casa?

¿Cuándo y cómo empezó su primera información sobre el sexo?

¿Cuándo empezó a ser consciente de sus primeros impulsos sexuales?

¿Ha experimentado ansiedad o culpabilidad a consecuencia del sexo o de la masturbación?

Sí No

En caso afirmativo, especifique por favor:

¿Existe algún detalle relevante sobre su primera o siguientes experiencias sexuales?

APÉNDICE 1 145

¿Es satisfactoria su vida sexual presente? Sí No

En caso negativo, especifique por favor:

Añada información sobre alguna reacción o relación homosexual

Otras relaciones

¿Existen problemas en sus relaciones con las personas de su trabajo? Sí No

En caso afirmativo, descríbalos por favor:

Por favor complete las siguientes frases:

Una de las formas en que la gente me lastima es:.

Podría sorprenderle con:

Mi cónyuge (pareja) me describiría como:

Mi mejor amigo piensa que yo soy:

Las personas a quienes no les gusto:

¿Le perturba algún rechazo pasado o la disolución de una relación afectiva? Sí No



FACTORES BIOLÓGICOS

¿Le preocupa en este momento su salud física? Sí No


Describa la medicación o medicaciones que toma en la actualidad:

¿Come tres comidas equilibradas cada día? Sí No

¿Realiza ejercicio físico con regularidad? Sí No

En caso afirmativo, ¿qué tipo y con qué frecuencia?

Por favor, describa cualquier problema médico que se refiera a usted o a los miembros de su familia:

Describa cualquier operación quirúrgica a la que se haya sometido (incluya fechas):

Describa cualquier incapacidad física que padezca:

Historial Menstrual

Edad del primer período: ¿Estaba informada? Sí No ¿Se asustó? Sí No

¿Es regular? Sí No Duración ¿Sufre dolores? Sí No

¿Afectan sus períodos a su estado de ánimo? Sí No Fecha del último período:

APÉNDICE 1 147

Señale cuáles de las siguientes características pueden atribuirse a usted:

Nunca Rara vez En ocasiones Frecuentemente Diariamente

Debilidad muscularTranquilizantesDiuréticosPastillas dietéticasMarihuanaHormonasSomníferosAspirinasCocaínaAnalgésicosNarcóticosEstimulantesAlucinógenos (LSD, etc.)LaxantesCigarrillosTabaco (especificar)CaféAlcoholAnticonceptivosVitaminasComo menos de lo debidoComo más de lo debidoComo cocina rápidaDiarreaEstreñimientoGasesIndigestiónNauseasVómitosArdor de estómagoMareosPalpitacionesFatigaAlergiasPresión sanguínea altaDolor de pechoInsomnioRespiración entrecortadaDuermo en excesoSueño reparadorMe despierto temprano por la mañanaDolor de oídoJaquecasSangra con facilidadProblemas de sobrepesoOtros:


PERFIL ESTRUCTURAL

Instrucciones: Valórese en las siguientes dimensiones sobre una escala de 7 puntos, siendo el “1”la puntuación más baja y “7” la más alta

CONDUCTAS

SENTIMIENTOS

SENSACIONESFÍSICAS

IMÁGENESMENTALES

PENSAMIENTOS

RELACIONESINTERPERSONALES

FACTORES BIOLÓGICOS

APÉNDICE 1 149

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

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1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Algunas personas pueden ser descritascomo “hacedores” –están orientadas a laacción, les gusta estar ocupadas, hacercosas, participar en varios proyectos. ¿Enqué medida se identifica con ellas?

Algunas personas son muy emocionales ypueden expresarlo o no. ¿Cuán emocionales usted? ¿Con qué profundidad siente lascosas? ¿Cuán apasionado es?

Algunas personas atribuyen mucho valora las experiencias sensoriales, como alsexo, a la comida, al arte y a otros “place-res sensoriales”. Otras son mucho másconscientes de las pequeñas molestias,dolores e incomodidades. ¿Cuán “sintoni-zado” con sus sensaciones es usted?

¿Cuánto tiempo dedica a fantasear o asoñar despierto? Esto es algo diferente apensar o planificar. Esto es “pensar enimágenes”, visualizar experiencias reales oimaginarias, dejar vagar la mente. ¿Enqué medida fantasea?

Algunas personas son muy analíticas y lesgusta planificar las cosas. Les gusta razo-narlo todo. ¿En qué grado es usted “pen-sador” y “planificador”?

¿Cuán importantes son las personas parausted? Ésta es su auto-valoración como sersocial. ¿Cuán importantes son sus amigoscercanos, la tendencia a gravitar alrededorde las personas, el deseo de intimidad? Locontrario de esto es el ser “solitario”.

¿Es usted una persona sana y conscientede su salud? ¿Evita los malos hábitoscomo fumar, beber alcohol en exceso, con-sumir demasiado café, ingerir demasiadascalorías, etc.? ¿Hace ejercicio físico conregularidad, duerme suficiente, evita losalimentos precocinados y se preocupa desu salud general?

Por favor, escriba cualquier recuerdo o experiencia significativa de su infancia (o posteriores) que asu parecer debiera conocer el terapeuta:


EN EL ESPACIO PROVISTO AL COMIENZO DE LOS SIGUIENTES ÍTEMS, ESCRIBA ELNÚMERO QUE MEJOR REFLEJE SU OPINIÓN:

Completamente Moderadamente Levemente Levemente Moderadamente Completamenteen desacuerdo en desacuerdo en desacuerdo Neutral de acuerdo de acuerdo de acuerdo

1 2 3 4 5 6 7

NOMBRE: FECHA:

1. Tiendo a planificar las cosas y a pensar mucho en ellas.2. A menudo imagino situaciones “en imágenes”.3. Al tomar una decisión, muchas veces permito que sean mis sentimientos y emociones los

que determinen qué he de hacer.4. Básicamente, tengo una salud férrea.5. Puedo formar imágenes mentales claras.6. Descanso y me relajo suficientemente.7. Probablemente yo sería descrito como alguien “activo y enérgico”.8. No sería descrito como un “solitario”.9. Soy una persona muy activa.

10. Soy una “persona de gente”.11. Sigo buenos hábitos nutritivos.12. La mayor parte del tiempo, prefiero estar acompañado que solo.13. A menudo me implico en actividades intelectuales (cognitivas).

Apéndice 2Inventario de Perfil Estructural

14. Puedo imaginar situaciones muy realistas.15. Evito comer en exceso, los excesos de alcohol y me alejo de las cosas peligrosas como las

drogas o el tabaco.16. Estoy a tono con mis sentidos –lo que veo, oigo, saboreo, huelo y toco.17. Las amistades son muy importantes para mí.18. Me considero sensual y sexual.19. Normalmente pienso antes de actuar.20. Soy consciente de cómo reaccionan mis sentidos ante los diferentes estímulos.21. Soy una persona imaginativa.22. Tengo sentimientos y nociones muy profundas.23. Razono la mayoría de las cosas.24. Me mantengo ocupado/a haciendo cosas.25. Pienso más en imágenes que en palabras.26. Cuido mucho mi cuerpo.27. Me mantengo activo/a y en marcha.28. Presto mucha atención a mis sentimientos y emociones.29. Mantengo muchas relaciones cercanas o íntimas.30. Presto mucha atención a las sensaciones orgánicas.31. Soy una persona muy emocional.32. Analizo las cosas con bastante detenimiento.33. Mis sentimientos se provocan y lo cambian con mucha facilidad.34. Soy una persona con mucha fuerza y vigor.35. La mayoría de mis cinco sentidos están desarrollados (olores, sabores, vista, oído, tacto).

Clave para la puntuación

• Conducta: 7, 9, 24, 27, 34• Afecto: 3, 22, 28, 31, 33• Sensación: 16, 18, 20, 30, 35• Imaginación: 2, 5, 14, 21, 25• Cognición: 1, 13, 19, 23, 32• Interpersonal: 8, 10, 12, 17, 29• Drogas/Salud: 4, 6, 11, 15, 26


NOMBRE: FECHA:

SIETE DIMENSIONES DE PERSONALIDAD

1. Hacer... Acción = CONDUCTA B 2. Sentimientos... Emociones = AFECTO A3. Sensaciones... (vista, oído, tacto, etc.) = SENSACIÓN S4. Imaginar... Fantasía... Visualizar = IMAGINACIÓN I5. Pensar... Interpretar... “hablar consigo mismo” = COGNICIÓN C6. Social... Relacionarse = INTERPERSONAL I.7. Biológico... Físico... Salud = DROGAS D.

1. CONDUCTA

“Las conductas” son nuestras acciones, reacciones y nuestro comportamiento. La conducta es cómoactuamos en varias situaciones o bajo ciertas condiciones. Ejemplos de conductas son: dormir,comer, jugar al tenis, llorar, pasear, gritar, ver la televisión, leer, montar en bicicleta, etc. Por lotanto, casi cualquier cosa que podamos hacer puede considerarse como una conducta.

Algunas personas pueden ser descritas como “hacedoras” –están orientadas a la acción; les gustamantenerse ocupadas, hacer cosas e implicarse en varios proyectos. En la siguiente escala, rodee elnúmero que mejor refleje el grado en que usted puede ser un hacedor.

Muy poco Moderadamente Mucho1 2 3 4 5 6 7

Apéndice 3Perfil Estructural Ampliado

Copyright © de C.N. Lazarus (1995)

En el espacio que se añade a continuación de cada frase trate de mencionar como mínimo unaconducta específica que le gustaría hacer menos y otra conducta específica que le gustaría hacer más.

• Me gustaría dejar de hacer (o hacer menos):• Me gustaría empezar a hacer (o hacer más):

2. AFECTO

“Afecto” es el término psicológico para referirse a sentimientos, estados de ánimo y emociones. Algunosafectos son positivos (como la alegría), mientras que otros pueden caracterizarse como negativos(como la depresión). Otros ejemplos de afectos son: la felicidad, la satisfacción, la ansiedad, loscelos, la ira, la excitación, la culpabilidad y la vergüenza.

Algunas personas son muy emocionales pero pueden expresar abiertamente sus emociones o pue-den no hacerlo. ¿Es usted emocional? ¿Con qué profundidad siente las cosas? ¿Cuán apasionado/a es?


En el espacio que se añade a continuación de cada frase señale como mínimo una emoción que legustaría sentir menos y como mínimo una condición que le gustaría experimentar con más frecuen-cia.

• Me gustaría sentir menos:• Me gustaría experimentar más:

3. SENSACIÓN

“Sensación” se refiere a los cinco sentidos humanos básicos: vista, oído, olfato, gusto y tacto. Además,las dimensiones de la sensación implican elementos de sensualidad y sexualidad. Algunas veces laexperiencia sensual es agradable (por ejemplo, la intimidad sexual, el perfume de una rosa fresca oel sabor de un pastel de manzana) mientras que en otros momentos las sensaciones pueden ser desa-gradables (por ejemplo, el dolor de un tortícolis o un dolor de cabeza tensional o el olor de huevospodridos).

Algunas personas atribuyen mucho valor a las experiencias sensoriales, como al sexo, la comida,el arte, la música y otros “placeres sensoriales”. Algunas personas se centran con frecuencia en sussensaciones internas y prestan mucha atención a las experiencias internas agradables y desagrada-bles (como la calma y relajación interna o los pequeños dolores, molestias e incomodidades). ¿Cuánsintonizado está con sus sensaciones?


A continuación señale algunas sensaciones que le gustaría experimentar menos y las que quisieraexperimentar más:

• Me gustaría experimentar menos:• Me gustaría experimentar más:


4. IMAGINACIÓN

“Imaginación o capacidad imaginativa” se refiere a la capacidad de las personas para formar imáge-nes mentales o representaciones de cosas, acontecimientos y situaciones reales o imaginarias. Cuandofantaseamos, soñamos despiertos o simplemente vemos imágenes en nuestro “ojo mental”, nosdedicamos a la imaginación.

¿Con qué frecuencia fantasea o sueña despierto? ¿Cuánto y con qué nitidez “piensa en imágenes”o ve objetos proyectados en la pantalla de su imaginación? (Esto es algo diferente a pensar o plani-ficar)


Señale a continuación una cosa, acontecimiento o situación que le gustaría imaginar menos y comomínimo una que le gustaría imaginar más.

• Me gustaría imaginar menos:• Me gustaría imaginar más:

5. COGNICIÓN

“Cognición” es el acto de pensar, o la facultad o proceso mental mediante el que se obtiene informa-ción. El razonamiento, el conocimiento y el pensamiento son todos aspectos de la cognición. Amenudo, el pensamiento de las personas se produce en forma de “diálogo interior”. El diálogo inte-rior es la tendencia que todos tenemos a hablar silenciosamente con nosotros mismos y a decirnoscosas en la privacidad de nuestros pensamientos. Algunas veces, nuestra conversación interior ocognición nos permite sentirnos bien con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosascomo “Qué buen trabajo el que he hecho” o “Realmente soy una persona íntegra”, tendemos a sen-tirnos bien. En otros momentos, sin embargo, nuestras cogniciones pueden conducirnos a sentir-nos tristes con nosotros mismos. Por ejemplo, cuando nos decimos cosas como “Nunca seré capazde librarme de esto” o “Soy un inútil”, tendemos a reaccionar con sentimientos desagradables.

Algunas personas pueden ser descritas como “pensadores” o “planificadores” –son muy analíticosy reflexivos y tienden a pensar en todos los detalles. ¿Con qué frecuencia conversa consigo mismo?¿En qué medida es un pensador o planificador?


A continuación, trate de señalar algunas cogniciones que le gustaría tener con menor frecuenciay algunos pensamientos que le gustaría experimentar con más frecuencia.

• Me gustaría pensar menos:• Me gustaría pensar más:

6. RELACIONES INTERPERSONALES

La mayoría de nosotros vivimos en entornos donde los intercambios sociales son abundantes y dondecontinuamente estamos interactuando con otras personas en diferentes situaciones. Como es com-prensible, algunas de nuestras interacciones personales son agradables (por ejemplo, hacer el amor ojugar a cartas con amigos) mientras que otras no son agradables (por ejemplo, discutir o pelear).

APÉNDICE 3 155

Aquí valora a su propio ser social. ¿Cuán importantes son las otras personas para usted? ¿Cuántovalora a las amistades cercanas? ¿Cuán importante es el deseo de intimidad, la tendencia a gravitaralrededor de personas? Lo contrario de esto es el “ser solitario” ¿En que medida es una personasociable?


A continuación, señale algunas actividades sociales o interpersonales que le gustaría reducir yotras que le gustaría aumentar.

• Me gustaría reducir:• Me gustaría aumentar:

7. DROGAS/BIOLOGÍA/SALUD

En esencia nosotros somos criaturas básicamente biológicas, bioquímicas gobernadas por las acti-vidades químicas de nuestro cuerpo y de nuestro cerebro. Muchas de las cosas que hacemos (es decir,muchas de nuestras conductas) producen un impacto sobre nuestra biología y por lo tanto influyensobre nuestro modo de pensar, actuar y sentir.

En este aspecto de la personalidad humana se incluyen factores como nuestros hábitos generalesde alimentación y ejercicio, la cantidad de alcohol que consumimos, si fumamos o consumimosotras drogas, si debiésemos perder peso o no, si nuestro patrón de sueño es sano y regular, etc.

¿Es usted sano y consciente de su salud? ¿Evita los malos hábitos como fumar, el exceso de alco-hol o cafeína, las dietas hipercalóricas, etc.? ¿Hace ejercicio con regularidad, duerme suficiente,limita la comida poco sana y en general cuida su cuerpo?


A continuación señale algunos aspectos relacionados con los factores biológicos que le gustaríareducir y algunos otros que le gustaría aumentar

• Me gustaría reducir:...........................................• Me gustaría aumentar:........................................

COMENTARIOS O INFORMACIÓN ADICIONAL

[Se incluye espacio en blanco para que el cliente añada algún detalle adicional]


NOMBRE: FECHA:

INSTRUCCIONES

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10No satisfecho Algo satisfecho Muy satisfecho

En el primer espacio tras cada ítem escriba el número que más cercana y honestamente refleja sussentimientos presentes sobre su matrimonio/relación o cónyuge/pareja. En el segundo espacio, esti-me cómo cree que su cónyuge/pareja respondería al ítem si estuviera completando el cuestionario.Responda con rapidez, evite dedicar demasiado tiempo a cada ítem.

YO ESTOY:

1. Satisfecho con el tiempo que dedicamos a hablar el uno con el otro

2. Satisfecho con la calidad de nuestra comunicación (e.g., agradable,

constructiva frente a insensible, hostil, etc.).

3. Satisfecho con nuestra vida sexual.

4. Satisfecho con el modo que tenemos de gastar/manejar el dinero.

5. Satisfecho con la cantidad de tiempo que pasamos juntos.

Apéndice 4Cuestionario de Satisfacción Marital(Revisado)

Copyright © de C.N. Lazarus (1995)

6. Contento con nuestra vida social y con los amigos que compartimos.7. Satisfecho con el tipo de progenitor que es mi cónyuge/pareja.

(Si no tuviera hijos, valore su nivel de satisfacción sobre este hecho).8. Opino que mi cónyuge/pareja está “en mi equipo”.9. Satisfecho con nuestro ocio (e.g., vacaciones, deportes, excursiones, etc.)

10. Básicamente de acuerdo con el planteamiento global de vida de micónyuge/pareja (e.g., valores, creencias religiosas, ideas políticas, etc.)

11. Contento con el grado de afecto que se da y recibe.12. Capaz de confiar en lo que mi cónyuge/pareja dice y hace.13. Contento con los hábitos de fumar, beber, etc. de mi pareja.14. Satisfecho con mis relaciones con miembros de la familia de mi

cónyuge/pareja (sus progenitores, hermanos y hermanas y otros parientes).15. Satisfecho con el modo en que mi cónyuge/pareja se relaciona con los

miembros de su propia familia (progenitores, hermanos...)16. Satisfecho con el aspecto general de mi cónyuge/pareja.

INTERPRETACIÓN

Las cifras totales son menos relevantes que las puntuaciones individuales en los ítems. Como laspuntuaciones oscilan entre 16 y 160, una puntuación total inferior a 80 indicaría una insatisfacciónmarital significativa. Sin embargo, es más productivo comentar las puntuaciones individuales, pre-guntando por qué un ítem particular ha merecido un 9 o un 10, mientras que otro ha recibido un3 ó 4. El examen de las discrepancias específicas entre las estimaciones de la pareja y las valoracio-nes de la otra persona también suele ser muy productivo.


Abuso sexual de los pacientes, 33Activación, 89Amplitud versus profundidad, 24Analogías, 119Ansiedad inducida por la relajación, 125Asertividad, 68Asociaciones y relaciones entre sucesos, 50Auto-aceptación incondicional, 78

Baja tolerancia a la frustración, 78BASIC I.D., 14-15Biblioterapia, 75

Combinación entre el paciente y el terapeuta,31

Constructos específicos, 49Criterios de selección, 21Cuestionario de Satisfacción Marital, 113

Decir ¡No!, 118Déficit de atención con hiperactividad

(TDAH), 30Depresión, 85

Depresión neurótica, 87Deseo, 89Deseo sexual hipoactivo (DSH), 87Deseo sexual inhibido (DSI), 87Diferencia entre observaciones y teorías, 49DSM-IV, 98

Eclecticismo técnico, 53Enfoque bimodal, 32Entrenamiento en asertividad, 93Entrevista inicial, 23Estilos de relación, 27Estilos propios, 70Estimulación, 89Evaluación cuantitativa, 69Evaluación multimodal, 39Evaluaciones de Segundo Orden, 67Evaluar a la pareja, 112

Faxes, e-mails, 73Fórmula de la psicoterapia breve, 18

Generalización, 25Grupo de supervisión continua, 132

Índice de Materias

Humor, 128

Incumplimiento y resistencia, 26Inferencias, 48Intercomunicación de tiempo limitado, 115Internet, 74Inventario de Perfil Estructural (IPE), 70

Jerarquía multimodal, 39

Límites en la psicoterapia, 32

Media mágica, 118Metacomunicaciones , 52Metáforas, 119Mitos y supersticiones, 24Modelado e imitación, 50

Observaciones, 48Orgasmo, 89

Perfil de modalidad simple, 44Perfiles de Modalidad, 69Perfiles estructurales, 69Postura multimodal, 19Procesos no conscientes, 50Proyección en el Tiempo con Refuerzo

Positivo, 105Psicodrama, 34, 116Puenteo, 59

Rapport, 77Rastreo, 62Reacciones Defensivas, 51Reestructuración cognitiva, 38Reglas Básicas, 109Rehabilitación del alcohólico, 32Relación cliente-terapeuta, 25Relación dual, 34Relajación muscular profunda, 125Resolución, 89Respuestas de evitación, 51

Satisfacción, 89Seguimientos, 131Serendipity, 81Significado de psicoterapia breve, 19Sobrepasar los límites, 25Soluciones “unimodales”, 31, 160Sucesos privados, 51

Teorías, 47Terapia conductual racional emotiva

(REBT), 38Terapia de pareja, 70, 109Terapia multimodal (TMM), 32Tiempo de terapia, 42Trastorno distímico, 96Trastornos del deseo sexual, 88

Umbrales, 52


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REFERENCIAS 167

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍADirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria

2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.4. PERSONALIDAD Y PSICOTERAPIA, por John Dollard y Neal E. Miller.5. AUTOCONSISTENCIA: UNA TEORÍA DE LA PERSONALIDAD. por Prescott Leky.9. OBEDIENCIA A LA AUTORIDAD. Un punto de vista experimental, por Stanley Milgram.

10. RAZÓN Y EMOCIÓN EN PSICOTERAPIA, por Albert Ellis.12. GENERALIZACIÓN Y TRANSFER EN PSICOTERAPIA, por A. P. Goldstein y F. H. Kanfer.13. LA PSICOLOGÍA MODERNA. Textos, por José M. Gondra.16. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y R. Grieger.17. EL BEHAVIORISMO Y LOS LÍMITES DEL MÉTODO CIENTÍFICO, por B. D. Mackenzie.18. CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO, por Upper-Cautela.19. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA, por Berstein-Berkovec.20. HISTORIA DE LA MODIFICACIÓN DE LA CONDUCTA, por A. E. Kazdin.21. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN, por A. T. Beck, A. J. Rush y B. F. Shawn.22. LOS MODELOS FACTORIALES-BIOLÓGICOS EN EL ESTUDIO DE LA PERSONALIDAD,

por F. J. Labrador.24. EL CAMBIO A TRAVÉS DE LA INTERACCIÓN, por S. R. Strong y Ch. D. Claiborn.27. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA, por M.ª Jesús Benedet.28. TERAPÉUTICA DEL HOMBRE. EL PROCESO RADICAL DE CAMBIO, por J. Rof Carballo y

J. del Amo.29. LECCIONES SOBRE PSICOANÁLISIS Y PSICOLOGÍA DINÁMICA, por Enrique Freijo.30. CÓMO AYUDAR AL CAMBIO EN PSICOTERAPIA, por F. Kanfer y A. Goldstein.31. FORMAS BREVES DE CONSEJO, por Irving L. Janis.32. PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL ESTRÉS, por Donald Meichenbaum y Matt E. Jaremko.33. ENTRENAMIENTO DE LAS HABILIDADES SOCIALES, por Jeffrey A. Kelly.34. MANUAL DE TERAPIA DE PAREJA, por R. P. Liberman, E. G. Wheeler, L. A. J. M. de visser.35. PSICOLOGÍA DE LOS CONSTRUCTOS PERSONALES. Psicoterapia y personalidad,

por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner.37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray Bowen.40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.

BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y

Michael E. Bernard.45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y

D. Wedding.48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS.

Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y otros.

56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K. Rosen.58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de

tiempo limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS,

por Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,

por Patricia Lacks.64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por

David L. Raskin.71. TERAPIA COGNITIVAAPLICADAA LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A. Reinecke.72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por

Maite Garaigordobil.76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó.82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel.83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por

Marvin R. Goldfried.84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos

Alemany (Ed.).86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por

Tom Kitwood.87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por

Michael J. Mahoney (Ed.).89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo.91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmi-

halyi e Isabella Selega Csikszentmihalyi. 95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por

Suzanne Midori Hanna y Joseph H. Brown.96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de

Acedo Lizarraga.

98. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por FrankTallis.

99. EXPRESIÓN FACIAL HUMANA. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.100. CÓMO VENCER LA ANSIEDAD. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por

Reneau Z. Peurifoy.101. AUTO-EFICACIA: CÓMO AFRONTAMOS LOS CAMBIOS DE LA SOCIEDAD ACTUAL, por

Albert Bandura (Ed.).102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura

y Windy Dryden.104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por

Joseph Barber.105. CONSTRUCTIVISMO Y PSICOTERAPIA, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.106. ESTRÉS Y EMOCIÓN. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.107. INTERVENCIÓN EN CRISIS Y RESPUESTA AL TRAUMA. Teoría y práctica, por Barbara Rubin

Wainrib y Ellin L. Bloch.108. LA PRÁCTICA DE LA PSICOTERAPIA. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto

Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.109. ENFOQUES TEÓRICOS DEL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO, por Ian Jakes.110. LA PSICOTERA DE CARL ROGERS. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y

Patricia M. Raskin.111. APEGO ADULTO, por Judith Feeney y Patricia Noller.112. ENTRENAMIENTO ABC EN RELAJACIÓN. Una guía práctica para los profesionales de la salud,

por Jonathan C. Smith.113. EL MODELO COGNITIVO POSTRACIONALISTA. Hacia una reconceptualización teórica y

clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.114. TERAPIA FAMILIAR DE LOS TRASTORNOS NEUROCONDUCTUALES. Integración de la neu-

ropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.115. PSICOTERAPIA COGNITIVA NARRATIVA. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.116. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA DE APOYO, por Henry Pinsker.117. EL CONSTRUCTIVISMO EN LA PSICOLOGÍA EDUCATIVA, por Tom Revenette.118. HABILIDADES DE ENTREVISTA PARA PSICOTERAPEUTAS

Vol 1. Con ejercicios del profesorVol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.

119. GUIONES Y ESTRATEGIAS EN HIPNOTERAPIA, por Roger P. Allen.120. PSICOTERAPIA COGNITIVA DEL PACIENTE GRAVE. Metacognición y relación terapéutica, por

Antonio Semerari (Ed.).121. DOLOR CRÓNICO. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.122. DESBORDADOS. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconduc-

tual, por John Preston (Ed.).128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.129. TERAPIA SISTÉMICA DE PAREJA Y DEPRESIÓN, por Elsa Jones y Eia Asen.130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,

Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).131. PSICOLOGÍAY PSIQUIATRÍA TRANSCULTURAL. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez Sales.132. TRATAMIENTOS COMBINADOS DE LOS TRASTORNOS MENTALES. Una guía de intervencio-

nes psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y

Donna S. Davenport.

134. TRASTORNOS DELIRANTES EN LA VEJEZ, por Miguel Krassoievitch.135. EFICACIA DE LAS TERAPIAS EN SALUD MENTAL, por José Guimón.136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano.137. LA ALIANZA TERAPÉUTICA. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y J.

Christopher Muran.138. INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS EN LA PSICOSIS TEMPRANA. Un manual de tratamiento,

por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psi-

coterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales.140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr.141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un nuevo

abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D.Teasdale.

142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS, por Isabel Caro Gabalda.143. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO Y LA AGORAFOBIA. Manual

para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín.144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).145. EL VALOR DEL SUFRIMIENTO. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicote-

rapia, por Javier Castillo Colomer.146. CONCIENCIA, LIBERTAD Y ALIENACIÓN, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu

Castellano.147. HIPNOSIS Y ESTRÉS. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.148. MECANISMOS ASOCIATIVOS DEL PENSAMIENTO. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull,

por José Mª Gondra.149. LA MENTE EN DESARROLLO. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro

ser, por Daniel J. Siegel.150. HIPNOSIS SEGURA. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton.151. LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y

Antonio Semerari.152. EL YO ATORMENTADO. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por

Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.153. PSICOLOGÍA POSITIVA APLICADA, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás.154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez.155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones

del estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco.156. PSICOLOGÍA Y EMERGENCIA. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergen-

cia, por Enrique Parada Torres (coord.)157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo cogni-

tivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y MatthiasSchwannauer.

158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión ydel trauma vicario, por Babette Rothschild.

159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes.160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden, Kekuni

Minton y Clare Pain.

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