EFR dans la BPCOintérêt de la pléthysmographie

Docteur François PELLETCentre de Pneumologie Bordeaux-Rive Droite

BORDEAUX FRANCE

For the diagnosis and assessment of COPD, spirometry is the gold standard

GOLD, 2009 www.goldcopd.com

Pas de diagnostic de BPCO sans mesure du souffle

L’exploration fonctionnelle respiratoire

• Spiromètrie :

– VEMS : volume expiré maximal en une seconde

– CV capacité vitale : volume maximum d’air mobilisable après une inspiration et une expiration forcée

– Syndrome ventilatoire obstructif

Diminution du VEMS et

VEMS/CV < 0,70

• Test de réversibilité sous bronchodilatateur : dans la BPCO, la prise d’un bronchodilatateur n’a pas d’effet sur le trouble obstructif (définition : non ou peu réversible)

• réduction disproportionnée du débit expiratoire maximal par

rapport au volume maximum (CV) qui peut être mobilisé

• Ce phénomène procède d’une réduction anormale du calibre de

la lumière des voies aériennes lors d’une expiration forcée, et

sa présence est attestée par une valeur du VEMS/CV

inférieure au 5ème percentile de la valeur de référence

Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ

2005

TVO : Définition

• Seuil bas fixe de 70% du rapport VEMS/CVF

– limite inférieure de la normale (LIN) tient compte de l’âge

– expose à un risque de faux positifs et de faux négatifs, en fonction de l’âge

Hansen Chest 2007, Swanney Thorax 2008, Celli ERJ 2003, Schermer ERJ 2008

• Utilisation de la meilleure des deux CV (CVL ou CVF)

Celli ERJ 2003, Pellegrino ERJ 2005

TVO : Définition

• Valeurs post BD dans classification GOLD

• Ne permet pas le Dg différentiel entre asthme et BPCO

Pellegrino Chest 1998, Dales ARRD 1988,

Anthonisen ARRD 1986, Eliasson ARRD 1985

• VEMS, CVF et … VR avec un seuil significatif si gain > 12 % de la valeur

de base et > 200ml (ERS/ATS)

TVO : Réversibilité

• En fait distribution continue gaussienne

– Variable dans le temps dans la BPCO

Calverley Isolde thorax 2003,

Anthonisen ERJ 2005

• Pas prédictive

– Du déclin du VEMS

– Fréquence des exacerbations

– Réponse au traitement

Calverley isolde

thorax 2003

– Amélioration de la capacité fonctionnelle à l’exercice

O’Donnell AJRCCM

TVO : Réversibilité et BPCO

Classification de la BPCO en stades de sévérité (GOLD/SPLF)

Stade I : léger

VEMS/CVF < 70 %

VEMS ≥ 80 % valeur prédite

Stade II : modéré 50 % ≤ VEMS < 80 % valeur prédite

Stade III : sévère 30 % ≤ VEMS < 50 % valeur prédite

Stade IV : très sévère VEMS < 30 % valeur préditeou VEMS < 50 % valeur prédite avec insuffisance respiratoire chronique grave

• Recommandations GOLD et SPLF 2009-2010, valeurs post BD

• Pas de corrélation stricte entre les seuils GOLD/SPLF et les données

cliniques (qualité de vie, dyspnée …) Mannino Thorax

2003

TVO : Sévérité VEMS

BPCO: prise en charge thérapeutique

A risque I : légère

VEMS : > 80 %

II : modérée

VEMS : 50- 80 %

III : sévère

VEMS : 30- 50 %

IV : très sévère

VEMS : < 30 %

Degré de sévérité (tous : VEMS/CV<0.7)

Éviction du (des) facteur(s) de risque; vaccination antigrippale.

+ Bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande.

+ Bronchodilatateur à longue durée d’action

+ réhabilitation

+ Corticoïdes inhalés associés aux

bronchodilatateurs à longue durée

d’action si exacerbations répétées*

-± Oxygénothérapie

LD

si insuffisance

respiratoire

- Envisager les

traitements

chirurgicaux.

Corrélation VEMS – symptômes ?

Jakeways ERJ 2003; 21: 658-63

Population générale2633 adultes entre 18 et 70 ans

30

Od

ds

rati

os

20

10

0

Avez-vous eu au moinsune fois des difficultés Respiratoires ?

Avez-vous eu une touxpendant au moins 3 mois sur 1 année ?

UnadjustedAdjusted / FEV1Adjusted / abs diffAdjusted / FEV1/FVC

Pas de corrélation VEMS – symptômes

Hajiro AJRCCM 1998; 157: 785-90

143 BPCO (hommes)VEMS de 6% à 79.8% Th

Diagnostic

ne vous fiez pas à la dyspnée :

valeur prédictive faible !

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

EVA

VE

MS

(%)

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

100806040200

160

140

120

100

80

60

40

20

0

Score de dyspnée

Très mauvaise corrélation

65

EFR du BPCO

• Plethysmographie corporelle totale

• Transfert du CO

• Échanges gazeux

Absolue

Différentielle

Volumétrique Barométrique

VT

VT

P

V

VT

V

VTP

EFR du BPCO

• Plethysmographie corporelle totale

– Courbe Débit-Volume

– Résistances des V. A. (Halètement)

– CRFInterruption

Oscillations forcées[

La courbe débit-volume

CV

DEP (peu

prédictif du

VEMS)

Concavité

Limitatio

n de débit

TVO sévère

Les débits expirés maximaux

• Le débit expiratoire maximal à 75% de la capacité vitale (DEM 75)

• Le débit expiratoire maximal à 50% de la capacité vitale (DEM 50)

• Le débit expiratoire maximal à 25% de la capacité vitale (DEM 25)

• Grande variabilité intra-individuelle des mesures

• Le débit expiratoire maximal médian (DEM ou DEM 25-75) :

• Plus reproductible, le plus utilisé

DEM25-75, DEM50

• Paramètres classiques d’obstruction « distale »

• Considéré comme plus sensible que le VEMS

• Utilisé dans de nombreuses études thérapeutiques ou épidémiologiques

• Interprétable que si la CVF est normale

• Reproductibilité < VEMS

• L’interprétation doit tenir compte de l’écart types large des valeurs prédites

Mesure des volumes pulmonairesnon mobilisables : la pléthysmographie

La mesure de la CRF par pléthysmographie corporelle est la plus fiable chez les patients souffrant d’une affection respiratoire s’accompagnant d’une distension

16

VRI

Vt

CI

VRE

CV

CPT

CRF

VR

Mesure de la CRF

a = CRF

DV

P1

a= . DV

Y = a . X

P

• La mesure par pléthysmographie des volumes pulmonaires non

mobilisables

• volume résiduel (VR)

• capacité résiduelle fonctionnelle (CRF)

• capacité pulmonaire totale (CPT)

doit être réalisée pour dépister la distension pulmonaire souvent

associée au TVO

• la BPCO peut commencer par une distension pulmonaire qui précède

l’obstruction

Corbin ARRD 1979, Stanescu 1999 et 2004

TVO : Sévérité Distension

• La distension pulmonaire de repos :

– facteur prédictif de mortalité (rapport CI/CPT) indépendant des autres

et plus pertinent que le VEMS (Casanova)

– facteur prédictif de distension à l’exercice qui, associé à la limitation

expiratoire , réduit les possibilités d’activité physique (Garcia Rio, Diaz)

– Mesure indispensable pour apprécier la sévérité du TVO

TVO : Sévérité Distension

CPT

CRF

VR

normal A B C

VRCRFCPT

VRCRF

VR

TVO : Sévérité Distension

• Faible corrélation entre VEMS et distension Bégin ARRD

1991

• La CI spirométrique ignore le stade 1 de la distension

(augmentation isolée du VR) ainsi que les modifications de la

CPT

TVO : Sévérité Distension

Distension et réversibilité

-0,400

-0,300

-0,200

-0,100

0,000

0,100

0,200

0,300

0,400

Variations (ml) en valeur absolue après BD

VEMS

CVL

CVF

DEMM25/75

CI

VIMS

VR

CRF

CPT

Pinet non publiée

n = 218Patients BPCO (non réversibles)

Newton, Chest 2002

281 patients obstructifsCPT > 133 % th

24%

11%

22%

43%

VEMS

Non R

VEMS + CI + VR

CI + VR

L’élargissement de la notion de réversibilité à la

variation de volume augmente considérablement le

nombre de "répondeurs"

TVO : Réversibilité

Résistances pléthysmo et

réversibilité

Bussamra MH, Chest 2005

Raw et sGaw plus

sensibles que le VEMS

(critères ATS)

TVO : Réversibilité

tps

Mesure de la TLCO en apnéeV

CV

VR

Rinçage

Echantillonage(0.5-1.0 l)

< 4 s 10 ± 2 s

Interprétations de la TLCO

• Pv CO ou Pcap CO (tabagisme)

• PA O2

• [Hb]

• Age, taille, sexe et musculature

• Volume pulmonaire

• Évaluation de la sévérité de l’emphysème, en complément de la TDM

Cerveri Chest 2004, Mohsenifar Chest 2003

• Avant chirurgie de réduction de volume

– diminution du TLCO à 20% permet d’identifier un sous-groupe de patients

pour lesquels cette approche thérapeutique est délétère

TVO : Sévérité DLCO

Ce que nous faisons tous au quotidien…

CVL

Courbe DV

Résistances

CRF, CPT

Réversibilité

Objectifs du traitement

• Prévenir l’aggravation

• Soulager les symptômes

• Améliorer la tolérance à l’exercice

• Améliorer la qualité de vie

• Prévenir et traiter les complications

• Réduire la mortalité

Exploration globale du handicap

Index BODE :

score multidimensionnel pronostique intégrant

les manifestations respiratoires et systémiques de la BPCO

B : index de masse corporelle

(body mass index)

O : degré d’obstruction bronchique

D : dyspnée, mesurée sur l’échelle de dyspnée MMRC

(modified medical research council dyspnea scale)

E : aptitude à l’effort (mesurée sur le test de marche de 6 minutes) (exercise capacity)

Celli et al. N Engl J Med 2004;350:1005-12

Index BODE

Celli, NEJM 2004

Quartiles

1 0-22 3-43 5-64 7-10

Index BODE

Celli, NEJM 2004

BODE

VEMS

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