effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1

8/16/2019 effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1

1/30

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Prevalensi persalinan pervaginam semakin menurun dari waktu ke waktu.

Beberapa data menyebutkan bahwa terjadi perbedaan kecenderungan dari tahun ke

tahun tentang angka persalinan normal. Berbagai isu akan nyeri yang dirasakan

selama melakukan persalinan normal menyebabkan beberapa kalangan khususnya

kalangan berkelas, memilih untuk melahirkan dengan cara operasi sesar. WH

memperkirakan bahwa rata!rata bedah sesar ada diantara 1"# dan 1$ # dari seluruh

kelahiran di neraga!negara berkembang, sementara angka yang lebih tinggi secara

tidak langsung langsung berkaitan dengan hasil kelahiran, baik bagi ibu dan bayi.Prevalensi persalinan cesar di rumah sakit pemerintah indonesia adalah sekitr 11!1$#

dan di rumah sakit swasta saat ini mencapai %"!&"#. 1

'urnal tahun ("") menjelaskan tentang persalinan normal, merupakan suatu

proses persalinan dengan onset spontan. Persalinan spontan merupakan persalinan

yang terjadi tanpa menggunakan *orsep, vakum, seksio sesaria, dan bayi tidak dalam

keadaan mal*ormasi, namun suatu ketika dapat pula menggunakan alat induksi

apabila terjadi komplikasi pada ibu seperti pendarahan intrapartum, hipotensi dan

lain!lain.(

+yeri adalah suatu sensoris subjekti* dan emosional yang tidak

menyenangkan, dapat terkait kerusakan jaringan aktual maupun potensial,

merupakan suatu hal yang sangat di cemaskan berbagai kalangan. Beberapa

kalangan telah mengupayakan berbagai hal untuk menghindari rasa nyeri ini. Walau

beberapa diantaranya lebih menghindari penggunaan *armakologi untuk

penatalaksanaan nyeri yang dialami, dan lebih cenderung lebih mengutamakan

kepercayaan terhadap pelayan kesehatan.%

alah satu jurnal mengatakan bahwa nyeri

setidaknya memiliki % hal- yaitu sensoris, a*ekti* dan kogniti*. ensoris merupakan

komponen yang melewati sinyal dari berbeberapa rangsangan yang berbeda dan

memberikan in*ormasi tentang lokasi nyeri, kualitas nyeri dan intensitas nyeri,

sedangkan a*ekti* merupakan komponen menyenangkan atau tidak menyenangkan,

1


2/30

yang sering dikaitkan dengan rasa takut atau cemas, dan kogniti* adalah bagian yang

berhubungan dengan pengetahuan pasien, mood , dan pola pikir pasien. Pengetahuan

pasien dijadikan salah satu bagian penting karena ini membantu dalam respon

seseorang dalam mempersepsikan rasa sakit $

Persalinan merupakan salah satu proses dimana rasa nyeri dirasakan relati*

hebat, namun skala nyeri ini berbeda!beda dari setiap ibu. erajat dari rasa nyeri bagi

para ibu tergantung dari etnic, budaya dan kepercayaan masing!masing./ +yeri saat

persalinan terjadi akibat beberapa hal seperti kontraksi uterus, peregangnan pada

serviks, penggelembungan dan robeknya vagina. an dapat juga merupakan

penyebab dari distensi perineum, tekanan pada kandung kemih!uretra!anus, dan dapat

juga akibat distensi dari kandung kemih yang menghambat proses persalinan.. 0elah

diperkenalkan beberapa metoda yang digunakan dalam penatalaksanaan nyeri yang

dialami para ibu terutama para ibu muda nulipara yang diketahui memiliki persentase

nyeri lebih hebat dari jenis lainnya. metode yang dapat digunakan terdiri dari

*armakologi dan non*armakologi. 2etode non*armakologi secara umum lebih aman

daripada metode *armakologi tetapi memiliki e*ektivitas yang lebih rendah.

2


3/30

B3B 44

04+'353+ P50363

(.1 2ekanisme +yeri

+yeri +yeri, menurut International Association for the Study of Pain (IASP)

dide*inisikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan

yang berhubungan dengan kerusakan jaringan secara aktual atau potensial, atau

menjelaskan bentuk dari kerusakan tersebut. 7eseptor nyeri adalah organ tubuh yang

ber*ungsi untuk menerima rangsangan nyeri. rgan tubuh tersebut adalah ujung sara*

bebas dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat yang berpotensiuntuk merusak.8

alah satu reseptor nyeri adalah nociceptor dapat dikelompokkan dalam

beberapa bagian tubuh yaitu kulit 9kutaneous:, deep somatic, dan pada daerah

visceral. 'enis reseptor jaringan kulit subkutan - 1: reseptor alpha, merupakan serabut

komponen cepat 9dengan kecepatan !(" m;det: yang mungkin timbul nyeri tajam

yang akan cepat hilang apabila sumber atau penyebab nyeri tersebut dihilangkan< (:

serabut =, merupakan serabut komponen lambat dengan kecepatan transmisi ",$

m;det yang tedapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersi*at tumpul dan

sulit dilokalisir.8

5ntuk struktur reseptor nyeri somatik meliputi bagian tulang, pembuluh

darah, sara*, otot, jaringan penyangga yang lain. +yeri ini bersi*at tumpul dan sulit

dilokalisir. an utuk reseptor nyeri visceral adalah reseptor nyeri yang meliputi

organ!organ viceral dalam. +yeri yang tibulpada reseptor ini biasanya tidak sensiti*

terhadap pemotongan organ, tetapi sensitid terhadap penekanan, iskemia dan

in*lamasi.8

2ekanisme nyeri terdiri dari & proses yaitu tranduksi, transmisi, modulasi dan

persepsi. 0randuksi merupakan proses yang terjadi pada reseptor yang terangsang

oleh stimuli dan terjadi perubahan potensial listrik pada membrane reseptor yang

disebut potensial reseptor. timulus yang dapat merangsang reseptor nyeri yaitu

3


4/30

mekanis, suhu ekstrim, dan kimiawi. Pada dasarnya nyeri cepat didapatkan dari

rangsangan mekanis dan suhu, sedangkan nyeri lambat dapat dari ketiganya.

Beberapa >at kimia yang dapat merangsang reseptor nyeri yaitu bradikinin, serotonin,

histamine, ion kalium, asam, asetilkolin, dan en>im proteolitik. elain itu,

prostaglandin dan substansi P meningkatkan sensitivitas ujung!ujung serabut nyeri

tetapi tidak secara langsung merangsangnya. 1&

0ransmisi merupakan suatu proses perjalanan impuls sara* yang terjadi pada

reseptor menuju cornu dorsalis pada medulla spinalis, dan proses perjalanan menuju

ke otak melalui sara* sensoris. 'ika potensial reseptor meningkat hingga di atas nilai

ambang untuk menimbulkan potensial aksi pada serabut sara* yang melekat pada

reseptor, timbul potensial aksi. 4mpuls ini dihantarkan melalui ( serabut sara*, yaituserabut 3!delta bermielin yang menghantarkan nyeri cepat dan serabut =, yang tidak

bermielin yang menghantarkan impuls lambat. etelah mencapai medulla spinalis,

transmisi menuju otak melalui traktus spinotalamikus yang terdiri dari traktus

neospinotalamikus untuk nyeri cepat dan traktus paleospinotalamikus untuk nyeri

lambat. 1&

2odulasi merupakan proses dimana impuls berjalan melalui otak menuju ke

medulla spinalis untuk secara selekti* menghambat atau terkadang meningkatkan

impuls nyeri. Hal ini yang menyebabkan reaksi seseorang terhadap nyeri sangat

bervariasi. Beberapa bahan transmitter yang terlibat dalam sistem analgesia ini

khususnya enke*alin dan serotonin. erabut!serabut yang berasal dari otak

mengirimkan sinyal ke kornu dorsalis untuk menyekresi serotonin, lalu serotonin

menyebabkan neuron lokal menyekresikan enke*alin. ?nke*alin ini dianggap dapat

menimbulkan baik hambatan presinaptik dan postsinaptik pada serabut tipe = dan 3d

di medulla spinalis. 1&

Proses terakhir yaitu presepsi berhubungan dengan pengalaman subjekti* dari

nyeri yang merupakan hasil dari interaksi dari tranduksi, transmisi dan modulasi, dan

aspek psikologis dari setiap individu. 1&

(.( Proses persalinan normal

4


5/30


6/30

melakukan observasi karena sering terjadi perdarahan post partum pada ( jam

pertama.(

(.% 2ekanisme nyeri saat persalinan

Persepsi nyeri selama persalinan kala 4 dimulai dengan rangsangan nosisepsi

yang meningkatkan potensial reseptor pada reseptor mekanik dan reseptor kimia

uterus dan cervi. 0ingginya nilai ambang reseptor mekanik akibat tekanan yang kuat

yang dihasilkan selama kontraksi uterus. =edera pada sel otot yang disebabkan oleh

kontraksi berulang pada tahap selanjutnya terjadi pelepasan bradikinin, histamin,serotonin, acetilkolin dan potasium ion yang dapat mengakti*kan nociceptor kimia.

0erdapat ( pain pathways yang berkaitan dengan nyeri saat melahirkan yaitu

peripheral pathways dan central pathways! 1: pheripheral pathways! Pada persalinan

kala 4, nyeri yang dirasakan merupakan akibat dari kontraksi uterus dan peregangan

dari serviks. 6ulaitas nyeri yang dirasakan seperti kram, sakit mendalam yang

menyebar dan sulit untuk di lokalisir. ensasi dialirkan melalui " afferent fiber yang

lewat berurutan melalui inferior middle, dan superior hipo#astric plexus lumbar , dan

lower thoracic sympatetic chain, dan berakhir pada rami yang berkomunikasi dengan

01"!L1 nervus spinalis./

6


7/30

0abel diatas merupakan jalur dan mekanisme nyeri pada saat persalinan, yang

telah dijelaskan dari sumber nyeri, mekanisme nyeri yang terjadi, jalur!jalur yang

dilalui, dan tempat yang menjadi persentasi nyeri tersebut. +yeri yang berasal dari

uterus atau cerviks terjadi karena distorsi uterus, peregangan pada serviks dan

robeknya beberapa bagan dari serviks. 'alur ini terletak pada serat a*eren yang

menghantarkan impuls simpatis ke 01"!L1 ramus dorsalis yang mengacu pada

cabang cutaneous dari bagian posterior. +yeri ini akan dirasakan atau dapat menjalar

pada daerah perut bagian atas, dan selangkangan paha belakang. edangkan nyeri

yang berasal dari vagina memiliki jalur somatik (!&.+yeri yang terjadi

akibatpenggelembungan vagina dan terjadi robekan. Pada perineum terjadi

penggelembungan dan perobekan juga, dimana sara* yang terlibat adalah pudendal

9(!&:, #enitofemoral 9L1!L(:, iliioin#uinal 9L1:, posterior cutaneous ner$e ti#h9(!%:. +amun pada nyeri yang berasal pada vagina maupun perineum tidak

menjalar. (: central pathways! alam central pathways dibagi menjadi ( jalur, yaitu

ascendin# dan decenden# pathways! a: ascendin# pathways! sinap pertama pada jalur

ini terjadi pada bagian dorsal dari sustansia grisea medulla spinalis 97eedCs lamina 4

7


8/30

sampai @:. sel lamina @ menyediakan basis neural untuk refered pain yang terjadi

pada tiap kontraksi. Proyeksi yang terjadi pada bagian substansia grisea dorsum

melintasi kontralateral dari substansia alba ventralis pada medulla spinalis lalu ke

arah kepala melalui traktus spinotalamikus yang selanjutnya ke, batang otak,

thalamus dan cerebelum, dimana analisis spasial dan temporal terjadi dan pada

hipotalamus dan sistem limbik yang merupakan pengontrol emosional 9a*ekti*: dan

respon otonom berasal. b: decendin# pathways! jalur ini berasal dari korteks sensoris

primer dan terproyeksi ke peria%ueductal #rey matter pada otak tengah yang lebih

lanjut akan memproyeksikan ke rostral $entral nuclei pada hipotalamus. Proyeksi

dari hipothalamus memasuki medulla spinalis melalui dorsolateral funiculus dan

berakhir pada substasia grisea dorsalis medulla spinalis.

/

(.& 2anajemen nyeri saat persalinan

Pengalaman nyeri pada wanita melahirkan sangat berbeda beda pada tiap

wanita dan berbeda pula dalam pemilihan metode yang digunakan untuk

menghilangkan rasa nyeri. Hal ini bergantung pada teknik apakah yang dapat

terjangkau olehnya, e*ek samping dari setiap teknik dan yang memang merupakan

pilihan mereka. /

8


9/30

0abel di atas menjelaskan tentang metode!metode yang digunakan dalam

meredakan atau menghilangkan rasa nyeri yang dialami oleh wanita saat melahirkan.

0erdapat ( pembagian utama yaitu metode non*armakologis dan *armakologis. 0iap

metode memiliki keunggulan dan kelemahan masing. 1& 0abel di bawah menjelaskan

persentase penggunaan metoda yang ada, dimana penggunaan penggunaan epidural

menduduki posisi ke!&. 11

9


10/30

(.&.1 2etode +on Aarmakologi

6euntungan dari metode non*armakologi menyangkut keuangan, mudah

dijangkau, dan memiliki e*ek samping yang minimal, namun bukti yang menyangkut

e*ektivitas metode ini masih kurang. Beberapa teknik ini memerlukan biaya yang

lumayan mahal, dan beberapa ada yang memerlukan banyak waktu. 0eknik yang

*asih digunakan adalah 0?+ atau &ranscutaneous electrical ner$e stimulation

akupuntur akupresur, waterbirth! /,1%

(.&.1.1. 0?+ atau &ranscutaneous electrical ner$e stimulation!

0eknik ini menggunakan elektroda yang diletakkan sekitar ( cm diatas

dermatom 01"!L1, dimana tempat ini merupakan reaksi dari kontraksi uterusdan peregangan serviks. 0?+ diletakkan di atas dermatom yang merupakan

salah satu dari spimous proceses yang dapat meredakan nyeri. Pembokiran

rangsangan nyeri ke otak melalui stimulasi dari transmisi A-fiber dan pelepasan

'-endorphins lokal merupakan hipotesis yang masih belum dapat dibuktikan

pada teori 0?+0 analgesia ini. /,1%

4rene, ("1" menyatakan bahwa penggunaan 0?+ dengan atau tanpa

penambahan etono merupakan hal yang baik untuk meredakan rasa nyeri, dan

dipersentasikan sekitar %)# dari wanita dalam penelitian yang dilakukannya. 1%

+amun penggunaan 0?+ cenderung memiliki kualitas yang lemah dalam

peredaan nyeri.

0abel dibawah dijelaskan ditemukan keuntungan dan kerugian

menggunakan 0?+. 6euntungan penggunaan 0?+ adalah mengurangi

resiko operasi sesar, yang memiliki persentase hampir 1" kali lipat dibadingkan

penggunaan injeksi epidural. 'ika dibandingkan, kenyamanan pasien

menggunakan 0?+ dibandingkan epidural memiliki perbedaan yang sangat

tipis, hanya sepersekian persen. +amun data tersebut belum memiliki tingkat

validitas yang signi*ikan. 1%

10


11/30

(.&.1.( 3kupresure.

uatu metoda yang diperkenalkan oleh republik cina. 2etoda ini

dilakukan dengan menekan titik!titik poin yang telah ditentukan. Dambar

dibawah menunjukan posisi titik!titik pada metode akupresure ini. 2ekanisme

peredaan nyeri pada metoda ini terkait dengan hormon endor*in yang dihasilkan

pasca penekanan pada titik!titik tersebut. 0erdapat perbedaan nama!nama

diantara beberapa teknik penekanan yang dilakukan. +ama!nama teknik

akupresur yang digunakan adalah 1: jianjing DB(1, (: =iliao BL%(, %: huantiao

DB%", &: hand point, $: yongguan 641, : hegu Li&, dan 8: kunlun BL",

sanyinjiao P dimana pada gambar dibawah telah di perlihatkan titik *okus

akupresure yang berurutan. $

11


12/30

6eterangan gambar- gambar diatas merupakan gambar titik poin yang di

*okuskan dalam metode akupresure.

(.&.1.% 2edia akupuntur.'urnal tahun (""8 menyebutkan tujuan utama dalam penggunaan

akupuntur adalah menurunkan durasi pada *ase akti* persalinan kala 4. 1" elain

itu akupuntur dapat merangsang pelepasan endor*in!4, Beta!endor*in,

encepalin, serotonin, dan dopamin yang dapat meredakan nyeri, sedasi, dan

mengembalikan *ungsi motorik. 0iap poin pada akupuntur ini merangsang

serabut sara* myelin pada tulang belakang, hipotalamus, dan otak bagian

tengah. 1"

12


13/30

Pada penggunaan teknik akupuntur, jarum di masukkan dengan

kedalaman (.$!% cm dan di gunakan secara manual atau dengan tegangan

rendah sekitar (!% H> untuk mencapai reaksi peredaan nyeri. 3kupuntur

analgesia diperkirakan menjadi mediasi untuk pelepasan endor*in atau serotonin

dan metencepalin. 2eskipun teknik ini akan menghasilkan peredaan nyeri yang

tidak komplit, tidak terprediksi dan tidak konsisten, tetapi tabel diatas

menjelaskan tentang kenyamanan pasien menggunakan teknik akupuntur

dibandingkan dengan penggunaan 0?+ ataupun dengan cara tradisonal. 1"

13


14/30

6eterangan gambar- titik!titik pada gambar diatas merupakan titik *okus tempatmeletakkan jarum akupuntur. 0erutama pada area telinga atau dengan nama lain

sherman poin memberikan e*ek relasasi 1$.

Beberapa data menyebutkan bahwa ibu yang memilih untuk

menggunakan media akupuntur sekitar ))# merasakan kenyamanan ( kali lipat

dibandingkan dengan 0?+ ataupun secara tradisional. an % kali lipat lebih

tenang dalam melakukan persalinan dibandingkan keduanya. Penggunaan

teknik ini juga menurunkan kecenderungan orang menggunakan injeksi

epidural. 1"

elain perlakuan selama *ase persalinan, teknik akupuntur juga baik

digunakan pasca persalinan, dimana saat tersebut juga merupakan keadaan

dengan kondisi nyeri yang relati* berat. 1"

14


15/30

(.&.1.& 2etode waterbirth.

Berendam dalam air pada persalinan kala 4 secara signi*ikan

menurunkan persepsi nyeri dan mengurangi penggunaan epidural analgesia;

spinal analgesia. Berendam dalam air tidak berakibat pada durasi persalinan,

laju persalinan, dan meningkatkan kesejahteraan janin. an sedikit dijelaskan

bahwa pada kala 44 persalinan, berendam dalam air ini meningkatkan

kenyamanan ibu dalam mengedan.1(

(.&.( 2etode pharmacological

(.&.(.1 2etode inhalasi.

Beberapa data yang ditemukan pada penggunaan metode inhalasi ini

berpendapat bahwa hal ini sangat baik digunakan untuk meredakan nyeri

persalinan dengan derajat yang signi*ikan bagi sebagian besar wanita./ metode

ini melibatkan agen anastesi inhalasi ketika ibu masih sadar agar re*leks laring

masih intak. 3gen yang mungkin digunakan seperti isoflurane se$oflurane

trichloroethylene methoxyflurane. 6onsentrasi subanastesi dari nitrous oxide,

enflurane isoflurane tidak secara signi*ikan mengurangi kontraksi uterus. 3kan

tetapi, hanya gas nitrogen 9pada $"# oksigen: digunakan secara luas pada

praktek obstetri. 6onsentrasi gas nitrogen harus dimonitor secara regular. ?*ek

samping yang mungkin pada metode ini seperti halusinasi, muntah,

hiperventilasi, hipoksia ibu atau *etus, sering ditemukan ketika gas nitrogen

digunakan secara berlebihan atau lama. 1$

(.&.(.( pioid analgesia.

Beberapa opioid yang biasa digunakan adalah opioid via parenteral yaitu

morphine, pethidine, *entanyl, su*entanil, al*entanil, dan remi*entanil.

7emi*entanil, adalah ultra-shorth-actin# opioid yang secara cepat terhidrolisis

oleh darah dan esterase jaringan. osis yang digunakan 9dosis bolus: sekitar

",1!",$ mg ; lg P=3 bolus. "

15


16/30

Penggunaan obat!obat narkotik ini pada saat melahirkan, seperti

morphine diberikan secara intravena atau dapat di injeksikan di bawah kulit

sampai otot. Peredaan rasa nyeri dapat di capai dalam waktu $!%" menit atau

paling lama &! jam. *entanyl adalah shorth acting mor*in, obat ini diberikan

single doses. ?*ek obat dicapai dalam waktu (!% menit atau terlama %"!"

menit, %: rem*entanil adalah obat yang waktu paruhnya tercepat atau very

shorth acting. bat ini biasanya diberikan pada Patient =ontrolled 3nalgesia

9P=3:. urasi obat 1!( menit dan yang terlama $ menit. 6arena obat ini terlalu

cepat, obat ini cenderung mempengaruhi perna*asan bayi pada saat lahir.

Beberapa komplikasi yang dapat disebabkan oleh administrasi morphine

adalah konstipsi, mual, muntah, menurunkan mental secara jelas pada awal penggunaan. pioid dapat melewati plasenta dengan cara di*usi pasi*, atau

beberapa dengan ionisasi. epresi na*as neonatus dan hipotermi merupakan hal

besar yang perlu diperhatikan dalam penggunaan opioid. iperkirakan tiga

sampai enam hari neonatus untuk mengeleminasi pethidine, dan bentuk

metabolitnya, norpethidine, dari sistem

(.&.(.%. bat non!opioid

16


17/30

bat non!opioid pada dasarnya merupakan analgesik, antipiretik,

sedative, dan anti!in*lamasi. bat ini termasuk acetaminophen 9 paracetamol :,

non-steroidal anti-inflamatory dru#s 9+34:, seperti aspirin, dan

antispasmodic dru#s seperti hyoscine! 1$

3cetaminophen dan +34 e*ekti* pada nyeri ringan dan sedang, dan

untuk nyeri sedang!berat, dapat digunakan kombinasi beberapa obat untuk

meningkatkan peredaan nyeri. 1$

bat no!opioid bere*ek pada beberapa perubahan kimia yang

normalnya terjadi saat adanya cedera atau kerusakan jaringan tubuh. Perubahan

kimia ini pada tempat kerusakan merupakan hasil dari in*lamasi dan

meningkatkan sensitivitas nyeri. Bagaimanapun, terdapat keterbatasan obat nonopioid, yang berhubungan dengan ceilin# effect yaitu ketika telah mencapai

batas dari ceilin# effect ini, obat non!opioid ini tidak akan bisa menyediakan

peredaan nyeri lebih lanjut. ebagian besar obat non!opioid lebih aman ketika

digunakan secara sementara untuk nyeri akut. 2asalah akan ditemukan jika

penggunaan jangka panjang seperti merusak lapiasan dari traktus

gastroinstestinal atau ginjal.1$

(.&.(.& Lumbar epidural analgesia.

?pidural analgesia merupakan salah satu jenis blok neuroaial, dimana

penggunaannya lebih luas dari pada anastesi spinal. 7uang epidural terdapat di

daerah luar dari selaput dura, dimana radi sara* yang keluar dari bagian lateral

medula spinalis berjalan di dalam ruangan tersebut. 4njeksi epidural dapat

dilakukan melalui injesi lumbar, torak, servikal, torak atau sacral11

17


18/30

6eterangan - P=?3 - patient contol epidural analgesia.

6ee*ekti*an dari analgesia ini selama persalinan kala 4 memiliki

mekanisme yang hampir sama dengan 0?+ yaitu memblok dermatom 01"!

L1. ata terbaru menyatakan bahwa terdapat sedikit, atau bahkan tidak ada

perubahan yang terjadi dengan melakukan analgesia secara regional. 0etapi

pendapat lain menambahkan bahwa terdapat peningkatan secara signi*ikant

pada kenyamanan ibu dalam persalinan dengan teknik ini. 0eknik untuk lumbar

analgesia telah di jelaskan pada tabel di bawah 1&

18


19/30

0eknik untuk melakukan epidural analgesia telah dijelaskan pada

gambar dibawah. Pada saat dilakukan injeksi, pasien dalam posisi duduk, atau

posisi ke arah samping. Pada saat suntikan telah diinjeksikan, pasien akan

merasakan ada tekanan pada daerah punggung. 6adang!kadang pasien akan

merasa kesemutan. 2emasukkan injeksi epidural memerlukan waktu (" menit,

dan pada wanita yang memiliki ukuran lebih besar atau wanita yang

sebelumnya pernah memiliki riwayat operasi di daerah punggung, ini akan

menghabiskan waktu yang lebih panjang dan lebih menyakitkan. 11

19


20/30

engan menggunakatan median paramedian, jarum epidural

dimasukkan melalui kulit sampai menembus ligamentum *lavum. 0erdapat (

20


21/30

teknik yang digunakan untuk epidural injeksi adalah loss o* resistence dan

hanging drop. 0etapi sebagian besar klinisi lebih banyak memilih menggunakan

teknik loss o* resistance. 'arum epidural dimasukkan menembus jaringan

subkutan dengan stilet yang masih terpasang sampai ligamentum interpinosum

yang ditandai dengan meningkatnya resistensi jaringan. 6emudian stilet aty

introducer dilepaskan dan spuitglass yang terisi ( cc cairan disambungkan ke

jarum epidural sebelumnya. Bila ujung jarum masih berada pada ligamentum,

suntikan secara lembut akan mengalami hambatan dan suntikan tidak akan bisa

dilakukan. 'arum kemudian ditusukkan secara perlahan, dari milimeter pertama,

milimeter selanjutnya secara terus hingga mencapai ruang antar dura. 'ika telah

masuk, secara tiba!tiba akan terjadi loss o* resistan dan injeksi akan mudahdilakukan. 5ntuk urutan yang lebih lengkap telah dijelaskan pada tabel di

bwah. 11

21


22/30

3 B =

22


23/30

6eterangan gambar. 3. spuit glass, B. epidural needle. =, troducer. . stilet

Beberapa e*ek samping melakukan injeksi epidural adalah terganggunya

proses bress*eeding melalui beberapa mekanisme. Pertama epidural injeksi

akan mengekspose bayi dan dapat menyebababkan terjadi kelainan

neurobehavior yang terjadi maksimal 1 jam pasca melahirkan, hal ini akan

menjadi sangat kritis pada saat melakukan inisiasi menyusui pada bayi. 6edua

untuk ibu terutama ibu dengan persalinan pertama akan mengalami kesulitan

dalam melakukan pemberian asi. Hal ini lebih parah jika ibu tersebut

mengalami persalinan dengan waktu yang lama. Hal ini lebih cenderung pada

gangguan pada hormon, terutama hormon oytocin yang merupakan hormon

yang berperan besar pada menyusui! Beberapa penelitian menyebutkan bahwa

hampir 8 # pasien dengan injeksi epidural memberikan susu *ormula kepada

bayinya hingga 1( minggu pasca melahirkan. Beberapa penelitian menyatakan

bahwa terdapat e*ek samping seperti neurobehavior pada bayi, dimana

dinyatakan bahwa behavior merupakan re*leksi dari brain state namun hal ini

masih kontroversial. ?*ek samping yang dialami oleh ibu dapat berupa

penurunan tekanan darah. 0erutama terjadi pada saat pemberian cairan

23


24/30

intravena yang mendahului injeksi epidural. 3da beberapa juga menyebutkan

dapat terjadi ketidak mampuan dalam mengeluarkan urine, pruritus,

peningkatan temperature. 5ntuk e*ek samping pada bayi dapat terjadi

perubahan *etal hearth rate yang mungkin terjadi %" menit setelah pemberian

injeksi, dimana kondisi ini berkaitan dengan komplikasi yang di terjadi pada

ibu. 6arena terjadi perubahan *etal hearth rate dapat merubah posisi *etus.

Beberapa kasus dilaporkan memerlukan pengobatan pada kondisi ini, hingga

jika keadaan semakin parah akan diperlukan operasi sesar urgensi. alam

keadaan ibu dengan peningkatan temperatur juga dapat berbahaya bagi bayi,

karena akan berpeluang terjadi sepsis. 'adi pemantauan untuk bayi dengan

injeksi epidural harus memiliki estra monitoring.

11

+amun beberapa pengalaman penelitian terkait injeksi epidural telah

dilaksanakan sejak tahun 1/&/, dan telah di praktikkan dalam beberapa ribu

persalinan dan menghasilkan hal yang baik, dan berhasil sukses. itahun 1//)

juga disimpulkan oleh Halperin kenyamanan pasien dan bayi yang dilahirkan

dengan anastesi epidural lebih baik dari pada menggunakan parenteral opioid.

an dikatakan juda bahwa indikasi epidural harus diutamakan pada pasien

nulipara yang merasakan nyeri jauh lebih hebat. +amun pada tahun 1//8

melaporkan bahwa ibu nulipara yang mendapat injeksi epidural, hasilnya 1&,$

# menderita demam intrapartum dibandingkan 1# yang tidak mendapat

injeksi. Pada beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1/&/ hingga (""&

dapat disimpulkan bahwa teknik epidural- 1: derajat analgesik tinggi, (: aman

bagi ibu dan bayi, %: memblok motorik secara minimal, &: kenyamanan ibu

dan nilai 3PD37 bayi lebih baik, $: kala 1 tidak terjadi penurunan saturasi

oksigen, : kala 44 sedikit memanjang, 8: kala 444 memendek, ): resiko

persalinan pervaginam dengan alat meningkat, /: demam intrapartum nulipara

1&,$#, 1": tidak ada akumulasi obat pada janin dan terjadi e*ek *armakologi

pada bayi. edangkan jurnal tahun (""/ mengatakan tambahan komplikasi

yang dapat terjadi selain hal diatas adalah pembentukan hematoma,

pembentukn abses, kerusakan sara*, sakit kepala, emboli paru, peningkatan

24


25/30

tekanan intrakranial, insomnia, sakit daerah punggung yang meningkat, mual,

nyeli pada kaki./ 6ejadian cardiac arest juga diperkirakan mungkin terjadi

akibat terpapar dengan se$ere inection sympatotetic blokade,/ ata lebih lanjut

mengatakan kejadian henti jantung terjadi akibat suntikan pada daerah = E =8,

dan untuk persalinan injeksi dilakukan pada 01 E L1. /

2aka dari itu monitoring sangat diperlukan pada ibu pasca injeksi

maupun bayi pasca persalinan. Beberapa monitoring yang penting adalah

pemantauan tanda vital ibu yang dilakukan sesering mungkin. 'ika terjadi

penurunan sekitar 1" mmhg harus segera diberikan terapy, seperti pemberian

e*edrin. 5bah posisi ibu ke arah lateral kiri dan berikan masker (, tingkatkan

kecepatan in*us intra vena dengan 7L (""!%"". Bila gagal berikan $!1" mge*edrin 4v bila diperlukan untuk mengatasi hipotensi pasien. ,/,11 'ika ibu

mengalami peningkatan suhu badan terkait penggunaan epidural injeksi, dapat

diberikan penurun panas secara intravena, seperti Aarmadol.

3pabila terjadi komplikasi seperti perubahan posisi *etus pasca injeksi

epidural, dapat dilakukan beberapa teknik persalinan yang khusus. eperti

misalnya terjadi perubahan posisi menjadi fetal ociput posterior position, dapat

melakukan beberapa teknik untuk memperlancar persalinan. 0eknik yang

dilakukan pertama adalah mengubah posisi ibu, dapat menggunakan posisi

berdiri, duduk tegang lurus, atau dapat dengan berdiri dengan tangan dan kaki.

engan metode ini bermaksud menggunakan gravitasi dan posisi yang

mendorong ociput anterior posterior dan menjadi penjajaran yang baik antara

kepala *etus, dan pelvik inlet. 11 4bu harus menghindari posisi supinasi, duduk

dengan posisi kaki menyilang, dan berbaring.

'ika bayi dengan posisi P dan telah di yakini dengan jelas, dapat

dilakukan teknik digital atau manual rotasi. Pada teknik ini, para ahli

memasukkan jari!jarinya kedalam dan memegang kepala bayi selanjutnya

memutarnya. Pemutaran ini dilakukan oleh seluruh bagian tangan, yang mana

telah memasuki uterus atau vagina. alam melakukan teknik ini, harus

memiliki kemampuan dan pengalaman. Beberapa kemungkinan seperti prolapse

25


26/30

tali pusar, dan luka pada daerah leher bayi, namun hal ini sangat jarang terjadi .

%" Beberapa data menyebutkan bahwa penggunaan epidural dapat menyebabkan

mual dan muntah. Hal ini dapat mengurangi kenyamanan dalam persalinan.

Penggabungan teknik epidural dengan akupresur adalah pilihan yang tepat.

0erdapat ( titik akupresure yang dapat meredakan mual, yaitu poin +ie!Duan

9P: dan 'oksamly. 5ntuk titip P terdapat pada permukaan anterior tangan, %

jari dari pergelangan tangan, dan diantara tendon *leor carpiradialis dan

palmaris longus.11

6omplikasi yang mengancam kehidupan jarang terjadi. untikan ke

ruang subarakhnoid yang tidak disengaja dapat menghasilkan anastesi spinal

total berupa mual, muntah, dan hipotensi. untikan yang masuk vena epiduraldapat menyebabkan toksisitas P. 2aka dari itu melakukan aspirasi saar

injeksi sangat diperlukan untuk mengetahui apakah injeksi ini menembus vena

atau tidak. 'urnal tahun (""/ menyatakan bahwa komplikasi yang terjadi pada

epidural injection ini dapat dibagi menjadi ( tipe, yaitu berdasarkan

penempatan dari jarum yang digunakan, dan jenis obat yang di

administrasikan.,11

26


27/30

(.&.(.$ 2etode pinal 3nalgesia

2etode spinal analgesia merupakan metode neuroaial blok dimana

injeksi dilakukan pada ruang sub arachnoid, yang mempengaruhi medulla

spinalis dan akar sara*. Pada metode ini peredaan nyeri berlangsung singkat

dan e*ektivitasnya sama seperti penggunaan epidural, tetapi e*ek analgesia berlangsung cepat yang menyebabkan perbaikan nyeri yang dirasakan relati*

sulit dibandingkan pada epidural analgesia. Pada metode spinal analgesia,

dosis obat yang digunakan lebih sedikit dibandingkan penggunaan epidural

analgesia, sehingga e*ek samping relati* lebih rendah.

Penggunaan spinal analgesia biasanya dikombinasikan dengan

epidural analgesia, sehingga mengkombinasi keuntungan dari kedua metode

tersebut, yaitu peredaan nyeri yang singkat dari spinal analgesia dan

keuntungan dari epidural yanitu pemberian dan pengaturan obat secara

kontinyu selama persalinan. 3nastesi yang diberikan pada epidural atau spinal

memblok sara* dengan berbagai variasi, seperti dengan penggunaan dosis

rendah seperti bupivacaine ",1($# secara parsial memblok stimulus nyeri

27


28/30

secara e*ekti*, dan dengan dosis yang tinggi dapat memblok secara komplit

sensoris dan motoris, sehingga membatasi pergerakan saat persalinan.

ehingga memperpanjang persalinan kala 44 dan meningkatkan penggunaan

instrumen persalinan. ?*ek samping yang dapat terjadi seperti hipotensi, urin

retensi dan jika terdapat penggunaan opioid, depresi na*as dapat terjadi.

(.$ 2anajemen persalinan kala 44 pada ibu dalam pengaruh analgesia

Persalinan kala 44 merupakan saat dimana bukaan lengkap telah terjadi hingga

bayi lahir. Pada kala 44 ini pengeluaran dari bayi diakibatkan oleh kontraksi uterus

yang terus menerus. 5ntuk mempermudah pengeluaran ini, ibu melakukan

pendorongan dengan cara FmengejanG. 4bu akan mendorong disaat kontraksi tersebutdirasakan sehingga pengeluaran bayi lebih mudah karena kerja otot yang sinergis.

Pada ibu dalam pengaruh analgesia, nyeri yang dirasakan akibat kontraksi otot ini

tidak dirasakan, sehingga terkadang menyulitkan dan memperpanjang kala 44.

Penggunaan metode epidural analgesia memblok nyeri persalinan secara

e*ekti*, tetapi tidak memblok motoric secara keseluruhan. Pada saat kontraksi uterus,

selain nyeri sebagai tanda dari kontraksi uterus, kekakuan dan tegang pada dinding

perut juga dapat menjadi tanda dari kontraksi, sehingga pada ibu yang dalam

pengaruh analgesia, ibu masih dapat merasakan kekakuan dan tegangnya dinding

perut. 6ontraksi uterus juga dapat dimonitoring secara eksternal dengan alat khusus

yaitu tocodynamometer. 3lat ini menggambarkan kontraksi uterus dalam bentuk

gelombang transversal. 3lat ini terdiri dari transducer yang sensitive terhadap tekanan

kontraksi yang ditempelkan pada perut. ecara internal kontraksi uterus juga dapat

dimonitor dengan intrauterine pressure catheter 945P=: yaitu kateter kecil yang

diletakan pada uterus. 3lat ini mengukur kekuatan dari kontraksi uterus.

28


29/30

B3B 444. 42P5L3+

%.1 simpulan

+yeri +yeri, menurut International Association for the Study of Pain (IASP)

dide*inisikan sebagai pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan

yang berhubungan dengan kerusakan jaringan secara aktual atau potensial, atau

menjelaskan bentuk dari kerusakan tersebut. +yeri merupakan salah satu hal yang

dicemaskan para ibu muda atau nulipara dalam melakukan persalinan. engan

adanya kecemasan itu membuat peningkatan angka operasi sesar di berbagai rumah

sakit terutama rumah sakit suasta.

2ekanisme terjadinya nyeri pada saat persalinan telah dijelaskan dengan berbagai teori, dimana salah satunya adalah karena adanya kontraksi pada uterus,

penipisan cerviks, penggelembungan vagina atau perobekan vagina. 2ekanisme ini

memiliki jalur ke 01"!L1, hingga (!&. 2aka dari itu beberapa metode telah diteliti

sejak tahun 1/&/ untuk mengurangi rasa nyeri seperti epidural analgesia, dan

beberapa teknk tambahan lain yang saling menunjukkan kelebihannya masing!masing

Penggunaan akupresure, akupuntur, berendam dalam air hangat atau

waterbirth, merupakan beberapa teknik non!*armakologi yang tersedia, disamping

adanya hipnotis dan yang lainnya yang belum dijelaskan. edangkan penggunaan

inhalasi seperti nitrogen, penggunaan opioid analgesia seperti mor*in hingga

penggunaan epidural analgesia juga telah tersedia untuk meredakan nyeri. 5ntuk

pemilihan teknik yang digunakan yang terbaik untuk ibu tergantung pemilihan

masing!masing pasien yang didasarkan oleh tingkat keuangan, kepercayaan pasien

terhadap in*ormasi e*ek samping yang telah dijelaskan.

29


30/30

3A037 P50363

1. 2arian, A 2acorman et all. (""). =esarean birth in united state-

epidemiology, trends and outcome. =linic in perinatol. @ol. %$- (/%!%"8(. 7ita arya, melisa, dan tracey. (""8. 2ecanism and managemen o* normal

labour. bstetric gynecology and reproductive medicine. Hal ((8!(%1%. r rajagopal, 2.7 ("". Pain!basic consideration. 4ndian ' anaesth. @ol $"-

%%1!%%&

&. +icky leap, et all, ("1". Working with pain in labour. +=0. Hal.((!($. Calberto attilio, (""/. Acupressure durin# labor . Bac= member.

. Health science centre. (""). Pain management *or labour and delivery.

epartemen o* anasthesia, obstetrics nursing. Hal- 1!

8. 7. 2ark ?vans, Ph. ("1". Pato*isiology o* pain and pain assesment. 323.Hal. 1!1(.

). arah ' buckley.(""$. the hiden risk o* epidural. @ol.1%%

/. r sunanda gupta et all. ("". 3cute pain! labor analgesia. 4ndian '.anastesi.

vol. $"9$:- %%!%/1". Lisa borup, et all. (""/. 3cupuntur as pain relie* during deliveri- randomi>ed

control trial. @ol. %

11. 2arwoto.(""8. anastesi lumbar epidural untuk mem*asilitasi persalinan bebas

nyeri. @ol. /8/.

1(. ?li>abet 7. =lett, et all, (""/. 4mmersion in watr pregnancy, labour, and birth

9review:. 0he cochrane colaboration.

1%. 4rene L L??, et all. ("11. 4ntrapartum transcutaneus electrical nerve

stimulation *or pain relie* and outcome o* labor. epartement o* obstetrics

and gynaecology, Iueen mary hospital, pok*ulam, Hongkong. @ol. 11

1&. 3rthur =. Duyton, 'ohn ?. Hall. ("". Buku Aar isiolo#i *edokteran! ?disi

11, 'akarta

effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1

Documents

Transcript of effectivitas epidural analgesia pada persalinan kala 1