Efeitos do tratamento das convulsões neonatais subclínicas detectadas com monitorização contínua

eletroencefalográfica amplitude-integrada:ensaio randomizado e controlado

Effect of Treatment of Subclinical Neonatal SeizuresDetected With Continuous Amplitude-Integrated

Electroencephalographic Monitoring: Randomized,Controlled Trial

Linda G. M. van Rooij, Mona C. Toet, Alexander C. van Huffelen, Floris Groenendaal, et al (Holanda; Bélgica)

Pediatrics 2010;125:e358-66

Daniel Artiaga

Apresentação: Diogo Wagner

Fernando Galli

Coordenação:Paulo R. Margotto

www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de março de 2010

Ddos Diogo, Fernando e Daniel

Introdução

• Crises neonatais são comuns em recém-nascidos a termo com encefalopatia hipóxica - isquêmica (HIE) e representam risco de morte ou alterações neurológicas

• O reconhecimento clínico das convulsões neonatais podem ser difíceis devido a sutileza das manifestações

• O eletroencefalograma (EEG) é o exame de escolha para a confirmação das crises, infelizmente essa ferramenta apresenta suas limitações devido a falta de equipamentos adequados, profissionais habilitados e neuroeletrofisiologistas 24h no serviço

Introdução

• Devido ao reconhecimento clínico difícil e a grande apreensão em se detectar as crises tende-se a superestimá-las fazendo uso desnecessário de drogas antiepilépticas (DAE)

• Entretanto o não reconhecimento das crises de caráter subclínico através de monitorização contínua resulta em tratamento inadequado

• Foi relatado maior predisposição de retardo de cognição, comportamento e desenvolvimento devido as crises neonatais

• Estudos anteriores demonstraram que os pacientes com manifestações clínicas e subclínicas quando tratados apresentam uma menor incidência de epilepsia pós-natal quando comparados com tratados somente quando apresentavam manifestações clínicas

Objetivos

• Os objetivos foram investigar quantas crises subclínicas em neonatos a termo com encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) seriam perdidas sem monitorização eletroencefalográfica contínua integrado (aEEG) e se o tratamento imediato das manifestações clínicas e subclínicas resultaria em uma redução da duração total de convulsões e uma diminuição da lesão cerebral, como visto na ressonância magnética

Métodos

• Estudo multicêntrico, randomizado, controlado por placebo, prospectivo

• Onze centros perinatais na Holanda e na Bélgica participaram do estudo entre Novembro de 2003 e Abril de 2008

• Todos os centros foram treinados• O conselho institucional de cada centro aprovou

protocolo de interpretação de aEEG • Foi obtido consentimento informado dos pais antes da

randomização• Aceito para publicação em 03 de Agosto de 2009

Métodos

• Critérios de Inclusão:1. Lactentes foram elegíveis para o estudo aqueles com

idade gestacional >= 37 semanas, a admissão na UTIN < 24 horas após o nascimento, e diagnóstico de EHI e convulsões neonatais

• EHI foi definida com base na reunião de 3 dos seguintes critérios: (1) sinais de asfixia intra-uterina (ou seja, desaceleração do eletrocardiograma fetal ou líquido amniótico meconial ), (2) pH arterial do sangue do cordão < 7.10 (3) atraso na respiração espontânea, (4) Apgar pontuação <5 em 5 minutos, ou (5) falência de múltiplos órgãos

Métodos

• Critérios de Exclusão:1. presença de anormalidades congênitas ou

cromossômicas2. uso materno de drogas ilegais ou sedativos3. tratamento com fenitoína antes da admissão, e

administração de drogas músculo-relaxantes4. Bebês que demonstraram estado subclínico

epiléptico no início do registro da aEEG também foram excluídos, porque o tratamento imediato com drogas antiepilépticas foi indicado

Métodos

• Para crianças que preencheram os critérios de entrada, aEEG foi iniciada imediatamente após admissão. Se a criança demonstrou crises clínicas, em seguida, foram tratadas com drogas antiepilépticas. Quando bebês mostraram a sua primeira crise subclínica, conforme confirmado com aEEG, foram divididas aleatoriamente para o grupo A (tratamento em crises clínicas e subclínicas) ou grupo B (cegueira do registro aEEG e tratamento de apenas crises clínicas)

• Para a análise estatística, utilizou-se do SPSS 12

Resultados

Características dos grupos de estudo

Principais características

Principais características

• Não houve discordância significativa entre os 02 grupos

• Semelhança em relação ao sexo, assim como o grau de encefalopatia hipóxico isquêmica

Resultado (padrão de descargas)

• Dezenove crianças no grupo A e 14 crianças no grupo B estavam disponíveis para comparação

• Em ambos os grupos, houve uma ampla distribuição de descargas

• Duração total dos padrões de crises foi de 19 378 minutos

A duração média dos padrões de apreensão no grupo A foi de 196 minutos, contra 503 minutos no grupo B;

(Não estatisticamente significativo)

Nos dois grupos Duração mais longa de descarga ocorreu nos pacientes com grau III de encefalopatia hipóxico isquêmica.

Resultados (Tratamento-DAE)

• Doze recém-nascidos (63%) do grupo A e 9crianças (64%) no grupo B receberam fenobarbital para o tratamento de suspeita de crises clínicas e não como profilaxia)

• 74% dos pacientes do grupo A receberam DAE, em comparação com (50%)no grupo B

Estas diferenças não foramestatisticamente significativa

Resultados

• Cinco crianças no grupo B receberam DAE, quando não foram identificadas descargas de crise em traços do EEG.

• Seis dos 19 bebês no grupo A e 7 de 14 crianças no grupo B morreram durante o período neonatal

Ressonância Magnética:Há uma correlação significante entre a duração das convulsões e o escore de ressonância magnética

Relationship between duration of seizure patterns and MRI scores (linear regression).

Discussão

• Houve uma tendência a redução da duração das crises quando subclinicamente tratadas

• O tratamento foi mais eficaz quando iniciado precocemente nas crises

Discussão

• Taxa de mortalidade foi menor no grupo A em relação ao B(34%, 50% respectivamente)

• A Ressonância magnética detectou maior quantidade de lesões cerebrais no grupo que tiveram as crises de maior duração

• Estudos em animais corroboram a idéia de que crises sobrepostas a isquemia pioram as lesões cerebrais

Discussão

• Quatro crianças foram excluídas da análise por não apresentarem crises no EEG retrospectivamente analisadas

• O EEG tem suas limitações para o estudo, por não detectar certas crises pequenas e focais

• Foram incluídas no estudo apenas as crises confirmadas

Discussão

• Foi observado a dificuldade de obter o consentimento dos pais para cegar a monitorização da amostra

• Outra limitação foi não ter usado dispositivo para captura de imagens dos pacientes

• Houve discrepância entre as experiências com a técnica de cada serviço

Conclusão

• Houve redução da duração das crises quando as mesmas foram tratadas tendo padrões clínicos e subclínicos convulsivos

• A associação entre duração da crise e lesão cerebral foi significativa nas crianças que foram tratadas quando apresentaram clínica

Conclusão

• O diagnóstico e tratamento precoce das crises convulsivas em neonatos com síndrome hipóxicaisquemica pode reduzir a lesão cerebral subjacente

Abstract

O que este estudo agrega:

O tratamento imediato tanto das crises clínicas como subclínicasreduz o tempo de duração das convulsões, sugerindo possível

redução na lesão cerebral

Referências

Consultem:

Crises convulsivas no período neonatalAutor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro

     

Ddos Diogo, Fernando e Daniel e Dr. Paulo R. Margotto

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