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EFEITO AGUDO DA MANIPULAÇÃO TORÁCICA SOBRE A AMPLITUDE DE MOVIMENTO DA COLUNA CERVICAL: Estudo Randomizado, Duplo Cego e

Placebo Controlado ACUTE EFFECT OF THE THORACIC HANDLING ON THE AMPLITUDE OF

MOVEMENT OF THE CERVICAL COLUMN: Randomized Study, Double Blind and Controlled Placebo

Gabriel Henrique de Oliveira Farias - [email protected]

Gabriel Hiibner Nunes - [email protected] Richert de Souza Mesquita - [email protected]

Graduandos do Curso de Fisioterapia – UniSALESIANO Lins Prof. Esp. Jonathan Daniel Telles – UniSALESIANO Lins Prof.ª Ma. Jovira Maria Sarraceni – UniSALESIANO Lins

RESUMO

Dentre diversos recursos utilizados para o tratamento e restauração da mobilidade articular, a manipulação vertebral é amplamente utilizada por terapeutas no mundo todo para verificar o efeito da manipulação articular aplicada à região torácica sobre a mobilidade da coluna cervical. A pesquisa de caráter experimental selecionou voluntárias saudáveis com idades entre 18 a 30 anos que foram distribuídas dentro de uma randomização realizada por sorteios com 20 envelopes, contendo especificações relacionadas ao grupo (manipulação ou placebo) e ao lado (direito ou esquerdo). Previamente à intervenção foi realizada avaliação por goniometria sob parâmetros de rotação e lateroflexão do pescoço antes e após a intervenção, contabilizando a média de três movimentos em cada parâmetro, sendo realizado para direita e para esquerda. Foi realizada através do Teste T de Student e com nível de significância 0,05 ou 5%. A manipulação na região de coluna torácica alta (T1 – T5) geram ganhos de mobilidade articular na coluna cervical em relação à manobra placebo.

Palavras-chave: Mobilidade. Terapia Manual. Coluna Cervical. Coluna Torácica. Fisioterapia.

ABSTRACT

Among several resources used for the treatment and restoration of joint mobility, vertebral manipulation is widely used by therapists worldwide to verify the effect of joint manipulation applied to the thoracic region on the mobility of the cervical spine. Experimental study selected healthy volunteers aged 18 to 30 years who were randomly assigned to a 20-envelope sweepstakes, containing group-related (manipulative or placebo) and right (left or right) specifications. Prior to the intervention, goniometry evaluation was performed under both the rotation and the neck lateroflexion parameters before and after the intervention, and the mean of three movements in each parameter was recorded, being performed to the right and to the left. It was performed through Student's T-Test and with a significance level of 0.05 or 5%. The manipulation in the high thoracic spine region (T1 - T5) generates gains in joint mobility in the cervical spine in relation to the placebo maneuver. Keywords: Mobility. Manual Therapy. Cervical Spine. Thoracic Spine. Physiotherapy.

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INTRODUÇÃO

Diante de uma perspectiva de tratamentos envolvendo a coluna vertebral,

chegaremos à conclusão de que há uma variedade enorme de conceitos que de

certa forma trazem soluções para o problema e a fisioterapia com intervenções

manuais apresenta um conceito amplo no segmento para o tratamento relacionado à

coluna.

O uso da terapia manual por meio da técnica de manipulação estrutural na

região da coluna torácica alta é capaz de corrigir disfunções diretamente na

articulação e, também indiretamente, agindo de forma a corrigir uma lesão

metamérica. Em uma lesão em metâmeros, vulgo lesão metamérica, na qual duas

vértebras estão em disfunção tornando o local hipomóvel, os segmentos vertebrais

superiores ou inferiores geram uma hipermobilidade a fim de compensar a

hipomobilidade do segmento em disfunção. Essa compensação do segmento poderá

gerar aumento de informação neural local e comprometer as estruturas adjacentes,

tornando-as mais debilitadas quanto à função.

Segundo Kapandji (2008), as amplitudes articulares na coluna cervical com

graus de normalidade, em rotação total da cabeça seriam de 80º a 90º de cada lado

e, dentro dessa amplitude, atribuem-se 12º à articulação atlantoccipital e 12º à

articulação atlantoaxial. O autor ainda atribui para amplitude total de inclinação da

cabeça aproximadamente 45º.

Pensando em tratamentos conservadores voltados à ampliação do arsenal de

intervenções fisioterapêuticas para casos de diminuição da amplitude de movimento

articular de uma determinada articulação, a terapia manual dispõe de varias

técnicas, impondo parâmetros extremamente ajustados à disfunção que um

determinado individuo possa apresentar.

Ricard (2009) discorre acerca da manipulação articular torácica para uma

disfunção vertebral em nível da coluna torácica (T3 a T10), com objetivos de suprimir

o espasmo dos músculos adjacentes à articulação vertebra que estariam fixando a

posterioridade de uma vértebra e restaurar assim a função articular.

Nicholas e Nicholas (2008) discorrem sobre a manipulação articular partindo

de uma explicação voltada à estrutura articular, que estando débil, ou seja, com

alguma subluxação vertebral, estaria limitando a cinesia da artrocinemática e

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osteocinemática da biomecânica articular.

Em outros aspectos, a cinesiologia e a biomecânica articular nas regiões da

coluna vertebral estariam comprometidas devido a apresentarem disfunções a nível

vertebral que envolve não só a parte óssea, mas todo aparato adjacente ligado à

estrutura articular, como ligamentos, músculos, discos intervertebral e toda cápsula

articular. Segue-se a linha de entendimento de que, se um grupo de vértebras de um

segmento vertebral não está alinhado superiormente e inferiormente com os outros

segmentos, naquele local há uma possível barreira restritiva. (NICHOLAS;

NICHOLAS, 2008).

O principal propósito da pesquisa em questão foi destinado a analisar a

influência da manipulação na coluna torácica alta (T1 – T5) sobre a mobilidade

cervical e observar os possíveis ganhos de mobilidade cervical, obtidos através da

técnica inespecífica sobre a região torácica alta em pacientes com diminuição da

amplitude de movimento da coluna cervical. Com base nisso, o presente trabalho

desenvolve-se a partir do seguinte problema: a manipulação realizada na região de

coluna torácica alta (T1 – T5) gera efeito agudo de amplitude de movimento na

coluna cervical?

A fim de responder o seguinte questionamento, inúmeras pesquisas

relacionam a terapia manual a grandes benefícios, tais como: relaxamento muscular,

decorrente da atenuação da atividade dos motoneurônios alfa; restauração da

função corporal fisiológica, devido ao reposicionamento dos segmentos vertebrais;

hipoalgesia, como consequência da inibição de impulsos nociceptivos e da liberação

de beta-endorfinas. (RÉ et. al., 2012). Dessa forma, sugere-se que a manipulação

atua de forma eficaz, podendo gerar efeitos significativos de amplitude de

movimento da coluna cervical e outros benefícios.

1 MÉTODOS

O presente estudo de caráter experimental foi aceito pelo comitê de ética da

plataforma Brasil no dia 30 de maio de 2017 com número do parecer 2.091.282. A

casuística foi constituída de vinte discentes do Centro Universitário Católico

Salesiano Auxilium de Lins do curso de Fisioterapia, sendo do sexo feminino,

saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos. Foram avaliadas e passaram pela

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intervenção dentro do período de setembro de 2017. Para cada uma das avaliações

e com relação à manipulação com thrust ou manipulação placebo foram usados

script formalizando de forma uniforme e coerente cada processo que a paciente iria

receber. Tal script pode ser melhor analisado no tópico apêndices da pesquisa.

2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os critérios de inclusão foram designados à escolha de discentes do sexo

feminino, saudáveis e com idade entre 18 a 30 anos, do curso de fisioterapia

Unisalesiano Lins, que apresentassem limitação da amplitude de movimento cervical em

rotação e lateroflexão e que consentissem em participar da pesquisa mediante assinatura

do Termo de Consentimento Livre Esclarecido.

3 CRITÉRIOS DE NÃO INCLUSÃO

Dentro dos critérios de não-inclusão da pesquisa estavam indivíduos que

apresentem osteoporose, osteoartrose, espondilite, artrite reumatoide, hérnia de

disco ou dor aguda na região cervical ou torácica ou indivíduos que se recusassem a

assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido

4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Diante dos critérios de exclusão estavam discentes que apresentassem

hipersensibilidade ou dor exacerbada no momento em que se colocavam os

parâmetros para a intervenção da técnica, tanto do grupo 1 quanto do grupo 2.

5 PROCESSO DE RANDOMIZAÇÃO

Após avaliação primária em uma segunda sala, foram atribuídos 20 envelopes

nos quais continham 10 bilhetes nomeados “Grupo 1” (manipulação) e outros 10

nomeados “Grupo 2” (placebo). Foram ainda estabelecidos outros 20 envelopes com

informações contendo o lado em que seria realizado o posicionamento para a

intervenção, direito ou esquerdo.

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As participantes, uma por vez, foram encaminhadas a uma sala onde,

primeiramente, retiravam um envelope dentre os 20 que estavam misturados e

denominados Grupo 1 e Grupo 2; posteriormente, retiravam um outro envelope dos

outros 20 envelopes que estavam denominados “direito” ou “esquerdo”. Após a

escolha e entrega dos envelopes ao pesquisador assistente, as participantes, sem

conhecimento dos bilhetes escolhidos, foram direcionadas para a realização de

tratamentos por meio da manipulação ou pelos parâmetros placebo para técnica.

A participante cujo envelope apresentasse o bilhete escrito “Grupo 1” recebeu

a intervenção por meio dos parâmetros impostos para a manipulação com thrust na

região torácica, como demonstra a figura 3. A participante cujo envelope escolhido

apresentasse o bilhete escrito “Grupo 2” recebeu a intervenção com os mesmos

parâmetros da manipulação torácica original, mas sem o impulso manipulativo final

(thrust), como demonstra a figura 4.

Toda intervenção em relação ao tratamento foi realizada pelo mesmo

pesquisador assistente. Foi garantido no momento da intervenção que, sendo tanto

ela realizada no grupo 1 (manipulação) quanto no grupo 2 (placebo), o

posicionamento da mão do pesquisador assistente na região da coluna torácica

fosse a mesma no que diz respeito à sensibilidade imposta, distanciando quaisquer

erros de pesquisa ou falso placebo sobre a área de contato.

6 AVALIAÇÃO POR GONIOMETRIA

Após a coleta das assinaturas relacionado ao Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, a cada participante individualmente foi solicitado comparecer em uma

primeira sala destinada à avaliação inicial para a coleta dos dados relacionados à rotação

e à lateroflexão em graus, com auxílio do goniômetro.

Para a mensuração do parâmetro em “lateroflexão” por meio da goniometria,

como demonstra a figura 1, foi solicitado à participante que se sentasse em uma cadeira,

de forma ereta, olhando para frente e com os braços nas laterais do tronco. Posicionou-

se o goniômetro com o ponto fixo na apófise espinhosa da sétima vértebra cervical e,

com o braço móvel em direção e fixado sobre a protuberância occipital externa da

participante, foi solicitado a esta que realizasse o movimento de lateroflexão cervical para

a direita e depois para a esquerda. Esse parâmetro foi repetido por três vezes para direita

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e três vezes para esquerda para coleta final da média especifica da amplitude. Para a

mensuração do parâmetro “rotação”, como demonstra a figura 4, ainda com a participante

sentada, posicionou-se o goniômetro com um ponto fixo no vértice da cabeça e, com o

braço móvel em direção a região do osso frontal e sobre o mesmo, foi então solicitado à

participante que realizasse uma rotação para a direita e depois para a esquerda,

parâmetro este repetido por três vezes para direita e três vezes para esquerda para

coleta final da média especifica da amplitude.

Figura 1 - Goniometria com parâmetro em lateroflexão cervical

Fonte: elaborado pelos autores, 2017

Foi assegurado que dois pesquisadores assistentes realizassem a

mensuração das amplitudes em conjunto, de forma que um ajudou ao outro desde

os posicionamentos do goniômetro até o posicionamento da participante, para que

não houvesse compensações no momento dos movimentos, assim distanciando

quaisquer erros de mensuração.

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Figura 2 - Goniometria com parâmetro em rotação cervical

Fonte: elaborado pelos autores. 2017

7 MANIPULAÇÃO COM THRUST

Como mostra a figura 3, após solicitado à participante que se deitasse em

decúbito dorsal na maca com os braços estendidos ao longo do corpo,

primeiramente colocou-se uma alavanca primária dentro de um posicionamento em

flexo-extensão e posteriormente uma segunda alavanca de posicionamento em

lateroflexão-rotação oposta. Feito os primeiros parâmetros, a redução do jogo

articular para o thrust partiu de um vetor de força do peito do pesquisador assistente

em direção ao eixo dos úmeros da participante após a expiração da mesma.

(RICARD, 2009).

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Figura 3 - Manipulação articular torácica com thrust


8 MANIPULAÇÃO PLACEBO

A intervenção por meio da manipulação vertebral na região torácica de forma

placebo foi estabelecida segundo os mesmos princípios e parâmetros originais da

técnica, porém no momento do thrust manipulativo o pesquisador assistente apenas

posicionou a mão na região de torácica alta e do lado cujo envelope relacionado foi

apresentado, sustentando a posição por 15 segundos. Essa descrição pode ser

melhor compreendida como mostra a figura 4. (RICARD, 2009).

Figura 4 - Manipulação articular torácica placebo


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9 REAVALIAÇÃO

No decorrer do experimento, cada participante logo após passar pela

intervenção, sendo ela do “Grupo 1” (manipulação) ou “Grupo 2” (placebo), foi

encaminhada à outra sala, onde passou por uma reavaliação sob os parâmetros de

lateroflexão e rotação cervical com auxílio do goniômetro, como mostram as figuras

1 e 2, para o direcionamento dos possíveis desfechos sobre a pesquisa em questão.

10 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados utilizando o Test T Student, para comparar as

duas médias, a fim de se estabelecer o nível de significância, sendo igual a 0,05 ou

5%. (VIEIRA, 1999).

11 RESULTADOS

Na tabela 1 são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP) dos

resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda pré e pós

intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foram observadas

diferenças estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), da goniometria de lateroflexão

direita (p=0,03) e lateroflexão esquerda (p=0,02) do valor pós quando comparado ao

valor pré.

Tabela 1 - Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda

do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção

Testes Pré (cm) Média (DP)

Pós (cm) Média (DP)

Valor p

Lateroflexão direita 35,7 ± 4,3 40,2 ± 4,0 0,03* Lateroflexão esquerda 36,1 ± 6,1 40,4 ± 3,5 0,02*

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré

Fonte: autores, 2017


resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda pré e pós

intervenção dos participantes do grupo manipulação torácica. Foi observada

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diferença estatisticamente significante (p ≤ 0,05), da goniometria de rotação direita

(p=0,03), porém não foi observada diferença estatística na rotação esquerda

(p=0,27) do valor pós quando comparado ao valor pré.

Tabela 2 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação

esquerda do grupo manipulação torácica pré e pós intervenção

Testes Pré (º) Média (DP)

Pós (º) Média (DP)

Valor p

Rotação direita 69 ± 15,9 76,2 ± 9,8 0,03* Rotação esquerda 66,5 ± 11 70,5 ± 10 0,27

* Nível de significância de 5% (p<0,05) em relação ao valor pré


Na tabela 3 são apresentados os valores da diferença pós em relação ao pré

(cm) e porcentagem de alteração (%) para os testes de goniometria de lateroflexão e

rotação direita e esquerda das participantes do grupo manipulação torácica. Foi

observada diferença de 4,6 graus do valor pós em relação ao pré na lateroflexão

direita, representando 13% de melhora. Já no teste de goniometria de lateroflexão

esquerda foi observada diferença de 4,3 graus do valor pós em relação ao pré,

representando 12% de melhora. Na rotação direita foi observado diferença de 7,3

graus do valor pós em relação ao pré, representando 11% de melhora. No teste de

rotação esquerda foi observado diferença pós em relação ao pré de 4 graus

representando 6% de alteração.

Tabela 3 – Valores da diferença pós em relação ao pré (graus) e porcentagem de

alteração (%) para os testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda e

rotação direita do grupo manipulação torácica

Testes Diferença pós/pré (graus)

Porcentagem de alteração (%)

Lateroflexão direita 4,6 13

Lateroflexão esquerda

Rotação direita

4,3

7,3

12

11


Na tabela 4, são apresentados os valores da média e desvio-padrão (DP) dos

resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda pré e pós

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intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria de lateroflexão direita

(p=0,08) e lateroflexão esquerda (p=0,10) do valor pós quando comparado ao valor

pré.

Tabela 4 – Resultados dos testes de goniometria de lateroflexão direita e esquerda

do grupo placebo pré e pós intervenção



Valor p

Lateroflexão direita 35,5 ± 6,0 38,7 ± 4,5 0,08 Lateroflexão esquerda 33,5 ± 8,5 36,7 ± 5,9 0,10



resultados dos testes de goniometria de rotação direita e rotação esquerda pré e pós

intervenção dos participantes do grupo placebo. Não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (p ≤ 0,05) da goniometria de rotação direita (p=0,51) e

rotação esquerda (p=0,47) do valor pós quando comparado ao valor pré.

Tabela 5 – Resultados dos testes de goniometria de rotação direita e esquerda do

grupo placebo pré e pós intervenção



Valor p

Rotação direita 71,4 ± 7,5 72,9 ± 9,4 0,51 Rotação esquerda 65 ± 7,7 65,8 ± 11 0,47


12 DISCUSSÃO

O estudo realizado por Boschi e Lima (2012), contendo 11 indivíduos e com

90,9% pacientes do sexo feminino, com idade entre 21 e 29 anos, demonstrou uma

perspectiva de tratamento positiva em relação às algias cervicais, de forma que

direcionaram como proposta para intervenção a manipulação na região de coluna

torácica, observando os efeitos que a mesma causaria sobre a dor e o movimento

ativo da coluna cervical em pacientes com cervicalgias. De certa forma chegaram à

conclusão de que a manipulação da região torácica pode ser uma alternativa eficaz

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para o tratamento de disfunções cervicais.

Tal estudo coincide semelhantemente com a presente pesquisa de modo que

em relação à amplitude de movimento cervical foram observadas diferenças

estatisticamente significantes (p ≤ 0,05), da goniometria de lateroflexão direita

(p=0,03), lateroflexão esquerda (p=0,02) e da rotação direita (p=0,03), relacionando

o valor pós quando comparado ao valor pré, sendo estes do grupo que passaram

pela manipulação torácica.

Sabe-se que os movimentos de inclinação e rotação da coluna cervical, mais

precisamente da coluna cervical baixa, não detêm movimentos puros, livres de

quaisquer compensações. Os movimentos de inclinação e rotação cervical sempre

estarão acompanhados de movimentos estruturais da coluna cervical como um todo,

movimentos esses fisiológicos e relacionados à cinesiologia e à biomecânica

articular da coluna cervical. Os movimentos de inclinação da coluna cervical

apresentam 45º graus de amplitude de movimento, sendo que se atribuem 8 graus

para articulação atlanto occipital, devido à mesma estar diretamente presente no

movimento, enquanto no movimento de rotação são relacionados valores entre 80º a

90º graus de amplitude. (KAPANDJI, 2008).

Foi possível observar resultados semelhantes à presente pesquisa no estudo

realizado por Stelle et al. (2013), onde comprovaram aumento de amplitude de

movimento em graus de rotação esquerda e rotação direita. Porém o estudo difere-

se na questão da avaliação e do tratamento, dado que no primeiro a amostra passou

por avaliação sob fleximetria e com manipulação diretamente da coluna cervical e

nesta pesquisa cada participante passou por avaliação sob goniometria e com

manipulação articular da região torácica. De certa forma ambos os estudos se

distanciam em relação à avaliação e tratamento, mas perante aos resultados ambos

sugerem que uma possível disfunção somática vertebral pode ser tratada de forma

direta ou indireta, evidenciando a eficácia que ambas as técnicas ofereceram

comprovadamente em meio ao sistema neurológico e musculoesquelético.

Segundo Maitland (2006) e Lanuzzi, Partapp e Khalsa (2005), a técnica de

manipulação induz um efeito neurofisiológico benéfico e seguro ao paciente, através

da estimulação mecânica dos neurônios sensitivos da cápsula das facetas

zigoapofizárias.

Já no trabalho de Rauschkolb e Gomes (2016) foi realizada uma revisão

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sistemática com o objetivo de comparar os efeitos da manipulação e mobilização

articular na coluna vertebral. Foram utilizadas 18 referências para análise dos dados

comparativos, entre elas artigos de revisão sistemática e estudos randomizados

controlados. Os segmentos estudados foram os cervicais, torácicos e lombares da

coluna vertebral. Os autores concluíram que tanto a mobilização quanto a

manipulação articular são eficazes para melhora da dor e mobilidade articular a curto

prazo e que, até o momento, os estudos não são suficientes para indicar uma

superioridade de uma técnica em relação à outra.

No presente trabalho foi utilizada a manipulação articular como estudo, por

ser uma técnica mais rápida e que possui um efeito reflexógeno melhor em relação à

mobilização articular. E no desfecho avaliado, a amplitude de movimento de

lateroflexão direita e esquerda e rotação à direita obtiveram resultados significantes.

Apenas a amplitude de movimento de rotação à esquerda não se mostrou superior

no grupo manipulação em relação ao grupo placebo.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados esclarecidos pós experimento, chega-se à conclusão

de que a manipulação na região de coluna torácica alta pode gerar ganhos

significantes de mobilidade como representados nas tabelas 1 e 2, relacionando

ganhos em graus. Porém no grupo placebo não foram observadas diferenças

significativas em meio à pesquisa.

Conclui-se que a manipulação articular da coluna vertebral como relacionada

cientificamente em diversos estudos abrange uma gama enorme de efeito estrutural

e, como representado na pesquisa, gerados diretamente ou indiretamente. Levando

em conta esse fator, a presente pesquisa optou em focar no desfecho único e agudo

do que a manipulação desencadearia indiretamente na coluna cervical e chegou-se

à conclusão positiva de significância estatística relacionado aos graus de amplitude

ganhos pós manipulação.

REFERÊNCIAS BOSCHI, S. E.; LIMA, C. D. Efeitos da manipulação torácica na dor e amplitude de movimento da coluna cervical. CIPPUS Revista de Iniciação Cientifica do

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