藤田学園第 36 回市民公開講座 - fujita-hu.ac.jpfushimin/text36.pdf · 年....

【日時】 2018年 11月 10日（土）13：00～15：40

【場所】フジタホール 2000 （藤田医科大学内）

【テーマ】くらしと健康

“保険適応が広がったロボット支援手術”

【講演内容】◆『ロボット支援手術の基本と胃・食道がんの手術』

◆『直腸がんのロボット支援手術』

◆『肺がん・縦隔腫瘍のロボット支援手術』

◆『腎・前立腺がんのロボット支援手術』

◆『婦人科疾患に対するロボット支援手術』

□ 主催：学校法人藤田学園・藤田学園医学会

□ 後援：豊明市

藤田学園第 36回市民公開講座

◆ 本会のご案内石原慎（医学部教授/実行委員長）

◆ 開会のご挨拶内藤健晴 (藤田医科大学副学長/医学部教授）

Ⅰ. 講演（13：05－15：05）

◇ セクション 1 (13：05－14：15）座長：杉浦一充（医学部教授）

◆ 演題－1 （13：05－13：35）

『ロボット支援手術の基本と胃・食道がんの手術』

稲葉一樹（藤田医科大学医学部総合消化器外科学・教授）

◆ 演題－2 （13：35－13：55）

『直腸がんのロボット支援手術』

花井恒一（藤田医科大学医学部総合消化器外科学・教授）

◆ 演題－3 （13：55－14：15）

『肺がん・縦隔腫瘍のロボット支援手術』

須田隆（藤田医科大学医学部呼吸器外科学・教授）

≪ 休憩 10 分 ≫ ※質問票回収

◇ セクション 2 (14：25－15：05）座長：鈴木元（医学部教授）

◆ 演題－4 （14：25－14：45）

『腎・前立腺がんのロボット支援手術』

深谷孝介（藤田医科大学腎泌尿器外科学・講師）

◆ 演題－5 （14：45－15：05）

『婦人科疾患に対するロボット支援手術』

西澤春紀（藤田医科大学医学部産婦人科学・教授）

≪ 休憩 10 分 ≫ ※質問票回収

Ⅱ. 総合討論・閉会の辞（15：15－15：40）

◆ 総合討論（20分） ※ 講演に対する質疑応答

座長：杉浦一充（医学部教授）、鈴木元（医学部教授）

◆ 次回ご案内と閉会のご挨拶

倉橋浩樹（総医研教授/実行副委員長）

藤田学園第 36 回市民公開講座 - プログラム -

『ロボット支援手術の基本と胃・食道がんの手術』

藤田医科大学医学部

総合消化器外科学

教授稲葉一樹

【講演要旨】

低侵襲外科手術として開発された内視鏡下手術は、高度の技術を要し、外科医が

その技術を習得するのに時間を要するといわれています。

手術支援ロボットは、その欠点を克服するべく開発され、日本では 2009年に薬

事法承認を受けた “da Vinci S HD Surgical System（Intuitive Surgical社）”

は 7 度の自由度・鮮明な 3 次元画像を有した複雑で細やかな手術手技を可能と

する手術支援システムです。2012 年に前立腺全摘術に対するロボット加算が保

険収載されて以降、国内でのロボット保有台数は飛躍的に増加しました。2014年

「内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下胃切除術」が先進医療 B として認

可され、安全性で優れることが示されました。2018 年 4 月からは保険適応の対

象が大きく拡大され、新たに胃・食道がんなど 12 の術式で認められています。

ロボット手術の普及を目指す上では安全面の担保は課題で今後のデータを集積

し、保険適応の拡大を目指しています。

【講師プロフィール】稲葉一樹（いなばかずき）

藤田医科大学医学部総合消化器外科学教授

博士(医学)、日本外科学会・日本消化器外科学会専門医・指導医

1999年京都府立医科大学医学部卒業

1999年京都府立医科大学病院外科研修医

2001年京都府立与謝の海病院外科修練医

2003年京都府立医科大学病院消化器外科修練医

2004年藤田保健衛生大学医学部上部消化管外科学助教

2009年 Clinical fellow, Yonsei University, College of Medicine, Korea

2010年藤田保健衛生大学医学部上部消化管外科学講師

2012年名古屋第二赤十字病院一般消化器外科医師

2014年名古屋第二赤十字病院手術副部長

2015年藤田保健衛生大学医学部上部消化管外科学講師

2016年藤田保健衛生大学医学部総合消化器外科学准教授

2018年藤田医科大学医学部総合消化器外科学教授

藤田医科大学病院医療連携福祉相談部副部長

藤田医科大学病院医療の質・安全対策部安全管理室副室長

現在に至る

1

ロボット支援手術の基本と胃・食道がんの手術

藤田保健衛生大学総合消化器外科学

稲葉一樹2018/11/10(土)

藤田学園第36回市民公開講座

生涯でがんにかかる確率部位生涯がん罹患リスク(％) 何人に1人か

男性女性男性女性

全がん 63％ 47％ 2人 2人

食道 2％ 0.4％ 45人 228人

胃 11％ 6％ 9人 18人

結腸 6％ 6％ 17人 18人

直腸 4％ 2％ 27人 48人

大腸 10％ 8％ 10人 13人

肝臓 4％ 2％ 28人 49人

胆のう・胆管

2％ 2％ 60人 57人

膵臓 2％ 2％ 43人 43人

肺 10％ 5％ 10人 21人

乳房（女性）

9％ 11人

子宮 3％ 33人

子宮頸部 1％ 76人

子宮体部 2％ 62人

卵巣 1％ 87人

前立腺 9％ 11人

悪性リンパ腫

2％ 2％ 51人 68人

白血病 1％ 0.7％ 104人 151人

http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

罹患数が多いがんの部位は(2012年)？

1位 2位 3位 4位 5位

男性胃大腸肺前立腺肝臓

女性乳房大腸胃肺子宮

男女計大腸胃肺乳房前立腺

http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html

身近になったロボット手術

開腹・開胸手術

腹腔鏡・胸腔鏡手術（身体に優しい手術；低侵襲手術）

ロボット手術

内視鏡手術支援ロボット（ダヴィンチ）による手術の保険収載状況

2012年4月：前立腺がんに対する前立腺全摘術

2016年4月：腎臓がんに対する腎臓部分切除術

2018年4月：胃がん、食道がん直腸がん肺がん、縦隔腫瘍膀胱がん子宮体がん心臓弁疾患

合計14術式が保険収載健康保険で受けられる

開腹術の問題点

お腹の傷が大きい

術後に痛みが激しい！

痰が出しにくい

肺炎や無気肺などになりやすい

臓器を直接手で触る＋

癒着しやすい

腸閉塞になりやすい

生活の質( Quality of life )

低侵襲治療

2

低侵襲治療

患者さんの身体に優しい手術

術後の痛みは腹壁の破壊に起因するので傷の小さな手術

精度が高く、がんの根治性を担保

腹腔鏡，胸腔鏡下手術

腹腔鏡下胃切除手術

内視鏡外科手術に関するアンケート調査-第12回集計結果報告-

腹腔鏡下胃切除術年々増えている

腹腔鏡／胸腔鏡手術

患者さんの身体には優しいが、決して易しい手術ではなく、修練に基づいた技術が必要

• 関節機能の欠如• 不安定な画像• 手振れなど

da Vinci Surgical Systemダヴィンチサージカルシステム

内視鏡手術支援ロボット

ダヴィンチサージカルシステムの利点

3-D画像下手術

多関節機能

Tremor filtering機能

画像の安定性

Motion scaling機能

拡大視効果

3

da Vinci ® Surgical Systemの歴史

• アメリカ合衆国• 1999年 da Vinci Standard販売

• 2006年 da Vinci S 販売

• 2009年 da Vinci Si 販売

• 2014年 da Vinci Xi 販売

• 日本

• 2009年 da Vinci S 薬事承認

• 2010年 da Vinci S 販売

• 2012年前立腺全摘術に対するロボット加算が保険収載

• 2015年 da Vinci Xi 販売

• 2018年保険適応拡大

内視鏡手術支援ロボット：da Vinci Xi Surgical System

2009年1月日本初のロボット胃切除手術を成功年度別ロボット胃切除手術件数

23

4437 34

40 37

48

62

38

23

67104

138178

215

263

325363

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0

10

20

30

40

50

60

70

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

年間合計

胃がんの根治手術

• 胃を切除します• 幽門側胃切除• 胃全摘• 噴門側胃切除

• 胃周辺リンパ節を合わせて摘出します• リンパ節郭清といいます• D1+郭清

• D2郭清

幽門側胃切除

胃がん手術の6割が幽門側胃切除

4

幽門側胃切除

Uyama I, et al. J Gastric Cancer 2013;13:19-25

Shinohara T, et al. Surg Endosc 2013;27:286-294

ロボット支援下胃切除術(2014年現在)の現状

• 課題• 手術時間が長い• 器械にお金がかかる• 患者様が払うお金もかかる(保険未収載)

• 限られた経験症例数

• 利点• 術後の合併症が減る• 早く退院できる

術式金額（万円）

食道亜全摘 350~500

胃切除先進医療（65）

肝臓切除 220

膵頭十二指腸切除 350~500

膵体尾部切除 180

大腸切除 220

藤田保健衛生大学病院での自費診療(2014年現在)

200~300

藤田保健衛生大学が研究代表施設2014/9/4医師主導先進医療B

da Vinci Surgical System によるロボット支援胃切除の安全性、有効性、経済性に関する多施設共同前向き単群臨床試験

ヒストリカルコントロール：2009-2012年の当先進医療参加予定3施設における腹腔鏡下根治的胃切除の短期成績

Primary Endpoint: 全合併症発生率を3.2%に減少させることを期待

期間登録期間2年，追跡期間3年

予定登録数 330 例

術後総合併症2.45%(ロボット) vs. 6.40%(腹腔鏡) (P = 0.0018)

ロボット手術は2018年4月から保険収載へ

藤田医科大学が研究代表施設医師主導先進医療Bの結果

cStage I又はIIの胃がん患者における、ロボット支援下胃切除の臨床的有用性（合併症軽減）および安全性が示された。

内視鏡手術支援ロボット（ダヴィンチ）による手術の保険収載状況

2012年4月：前立腺癌に対する前立腺全摘術

2016年4月：腎臓癌に対する腎臓部分切除術

2018年4月：胃癌、食道癌、直腸癌（結腸癌は未収載）、肺癌、縦隔腫瘍（良性、悪性）、膀胱癌、子宮体癌（頸癌は未収載）、心臓弁疾患

合計14術式が保険収載され、健康保険で受けられる

5

ロボット支援食道がん手術

中部地方では藤田医科大学のみ健康保険で施行できる

内視鏡手術支援ロボット（ダヴィンチ）の現状

合計14術式が保険収載され、健康保険で受けられる

どの病院でも健康保険で受けられるわけではない(施設基準、術者基準)

胃がん食道がんのロボット手術を健康保険で施行できる施設は中部地方では藤田医科大学病院のみ

対象疾患症例数

食道 84例

胃 382例

肝胆膵 103例

大腸 153例

合計 722例

藤田保健衛生大学病院でのロボット手術実績2009/1 〜現在まで

消化器科外科領域では日本一の実績

保険収載後のロボット手術の目指すところ

ロボットテクノロジーを生かした合併症のない手術

質の高い集学的治療

がん治療の予後向上

『直腸がんのロボット支援手術』


総合消化器外科学

臨床教授花井恒一

【講演要旨】

小腸から大腸(結腸、直腸)、肛門にいたる癌を中心に、低侵襲手術から広範囲の癌

病巣を摘出する拡大手術,化学、放射線療法も併用するなど集学的治療を積極的に

行っています。癌の手術においては、癌に対して根治性を損なわず生活の質を向

上できるような手術を提供してきました。とくに、低侵襲手術では 1995年から中部

地区ではいち早く大腸癌に腹腔鏡下手術を導入し体にやさしい手術も積極的に行

ってきました。当院では 2009年に、ロボット手術が納入され、胃癌に続き大腸癌で

も、わが国最初に行って以来、大腸領域の手術は現在まで 165例を経験してきてい

ます。大腸癌の手術の中では直腸癌の手術は、骨盤の狭く深い領域を操作する手術

であり、肛門に近い癌は非常に難しい手術とされています。ロボット手術は骨盤の

中を操作する手術には、特にその良さを発揮してくれるため、直腸癌を中心に行わ

れています。ロボット手術は、今まで行われてきた開腹手術、腹腔鏡手術の欠点を

補う手術でもあります。ロボット手術は本年 4月より保険収載がなされ、直腸がん

手術も今後普及していくことが予想されます。今回の公開講座では、直腸癌手術の

基本から直腸癌のロボット手術の現状と今後の期待についてお話させていただき

ます。

【講師プロフィール】花井恒一（はないつねかず）

生まれ年：１９６０年（子年）出身地；愛知県東海市

趣味：つり（現在は行けていません）自然鑑賞

■専門分野：下部消化管手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術

1985年藤田保健衛生大学医学部卒、同大学院修了後、91年社会保険中京病院外科に

赴任、94年藤田学園保健衛生大学外科学講師,2005年助教授、准教授、16年に現職

に就任し現在に至る。

■所属学会資格：日本外科学会専門医・指導医、日本消化器外科専門医・指導医、

日本内視鏡外科学会評議員・技術認定医・技術認定医審査員・技術審査委員会委員

ロボット支援手術検討委員会委員・医工学連携委員会委員、日本大腸肛門病学会評

議員・専門医・指導医、日本ロボット外科学会評議員・国内 A級専門医、日本がん

治療認定医、日本臨床外科学会評議員など

SAGS(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) active

member、IASGO(International Association of Surgeons,Gastroenterologists and

Oncologists) active menber)

1

藤田医科大学総合消化器外科（下部消化管グループ）

花井恒一

藤田医科大学第36回市民公開講座

テーマ：くらしと健康「保険適応が広がった最新ロボット支援手術」

直腸がんのロボット支援手術

2018年11月10日藤田医科大学フジタホール2000

直腸

大腸とは

結腸

部位別がん罹患率（全国推計値）年次別人口10万対（上皮内癌は除外）

2018年の癌統計予測罹患数男女計

がん

静脈

動脈

リンパ管

がん

腹膜

隣の臓器

がん

がんがんがんがん

がん

がん

がん

手術で癌を取り除くためには

直腸癌の手術の特徴

臓器や骨格、筋肉、脈管、神経に囲まれた狭い術野

深い部分の操作

生活の質にかかわる神経の存在

直腸より横のリンパ節を取り除く必要がある

The CHIBACOLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONから引用

おしっこを出す機能、性機能をコントロールする神経

ウンチが出るのを調節する神経

肺

モニター二酸化炭素を送る装置

肺

腹腔内

肝脂肪

腹腔鏡下手術とは

2

腹腔鏡手術の良いところ（開腹手術との比較して）

1）傷が小さい

2) 術後疼痛が少ない

3）手術後に腸が動くのが早い

4）手術中出血量が少ない

5) 術後入院期間が短い

6）術後緒閉塞になる可能性が低い

7）手術している場面がきれいで拡大される

従来のお腹を開ける手術腹腔鏡を使った手術

直腸癌の腹腔鏡手術では

The CHIBACOLECTION OF MEDICAL ILLUSTRATIONから引用

ロボット手術の導入

ロボットが手術？

カメラコントロール３-Demential View

多関節機能 7度の自由度

術者の手と腕の動きがコンピュータの制御により鉗子の動きが縮小されて操作され、手振れも補正してくれる。

Motion scaling、手振れ補正

3

da Vinci Xi Surgical System

ビデオ

実際の直腸癌手術の映像

腹腔鏡手術の映像ロボット手術の映像

ビデオ

胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術

腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術

胸腔鏡下弁形成術

胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術腹腔鏡下胃切除術腹腔鏡下噴門側胃切除術腹腔鏡下胃全摘術

腹腔鏡下直腸切除・切断術

腹腔鏡下膣式子宮全摘術腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術

現在保険収載されたロボット手術

黄色の字が今年4月から新たに保険収載

（年）

大腸領域のロボット手術数

総数約1230例以上2016年12月まで

大腸領域のロボット手術症例数の年別推移

intuitive社提供

ロボットと連動したベッドの導入

ビデオ

他の大腸領域の手術も可能？

4

Single Port Surgeon Cart

Intuitive社提供

ビデオ

ロボット手術が今後さらに発展、普及していくためには？

『肺がん・縦隔腫瘍のロボット支援手術』

藤田医科大学医学部呼吸器外科学

教授須田隆

【講演要旨】

藤田医科大学呼吸器外科学臨床教授。専門は呼吸器外科疾患（肺がん、胸腺腫瘍、気胸

などを胸部の病気）に対する内視鏡手術。中部地区で最初に肺がんおよび胸腺腫に対す

る胸腔鏡手術を執刀。2005年、世界で初めての悪性胸膜中皮腫に対する胸腔鏡手術を

成功。2009年、肺がんに対するダヴィンチロボット手術を日本で最初に執刀。2012年、

みぞおちに３ｃｍの傷一つで行う患者にとって最も身体の負担の少ない胸腺腫・重症筋

無力症に対する単孔式胸腺摘出術を開発、現在この手術法の指導のため海外を含む数多

くの施設で手術指導および講演を行っている。2015年、ダヴィンチロボットを使用し

た剣状突起下アプローチによる胸腺摘出術法を開発。これにより、人間の手による内視

鏡手術ではできないような進行した腫瘍にも身体の負担が少ない手術を行うことが可

能になった。2015年より日本では未だ数施設でしか行われていない３ｃｍの傷１つの

みで行う単孔式肺がん手術を施行。呼吸器外科手術執刀数 1300件以上。経験手術件数

2700件以上。開胸手術（開いて行う従来の手術法）はもちろん、胸腔鏡手術（カメラ

で手術を行う内視鏡手術）、世界最先端の身体の負担の少ない手術法である 3ｃｍの傷

一つで行う単孔式手術およびダヴィンチロボット手術を含めて、現在世界で行われてい

るほぼすべての手術法を行うことが出来ます。患者さんは、病気の種類や進行度に合わ

せて、数ある手術法の中から最も適切な手術法を選択することができます。本講演では、

肺がんおよび縦隔腫瘍に対する患者さんの体に優しい手術法と今年 4月に保険適応と

なった肺がん・縦隔腫瘍ロボット手術についてお話しします。

【講師プロフィール】須田隆（すだたかし）

藤田医科大学医学部呼吸器外科学教授

呼吸器外科専門医、胸部外科認定医、日本外科学会外科専門医、日本外科学会外科

指導医、日本呼吸器外科学会評議員、関西胸部外科学会評議員、東海外科学会評議員医

1992年藤田保健衛生大学病院研修医

1994年藤田保健衛生大学大学院

1994年国立療養所中部病院呼吸器外科勤務

1995年藤田保健衛生大学大学院

1998年藤田保健衛生大学大学院博士課程修了

1998年 Research Fellow, Washington University School of Medicine (St. Louis, MO. USA)

2001年藤田保健衛生大学胸部外科講師

2003年藤田保健衛生大学胸部外科医局長

2005年藤田保健衛生大学呼吸器外科講師

2008年藤田保健衛生大学呼吸器外科准教授

2017年藤田保健衛生大学呼吸器外科教授

1

肺がん・縦隔腫瘍のロボット支援手術

Fujita Health University School of Medicine

Division of Thoracic Surgery

藤田医科大学呼吸器外科須田隆

2018年11月10日癌発生のメカニズム

正常細胞寿命による細胞死

遺伝子：p53遺伝子など。

変異遺伝子

プログラムデス（アポトーシス）

×

異常増殖による異常細胞の発生がん細胞へ。

ＷＨＯ（INTERNATIONAL AGENCY FOR

RESEARCH ON CANCER, ＩＡＲＣ）発表のWORLD CANCER REPORT 2014

• がんは世界で最も多くの死亡数。• 死亡数は年間８２０万人、発症数は１，４１０万例• 死亡数の一番多いのは、肺がん（１５９万人でがん全体の約２０％）、次いで肝臓がん（７４．５万人）、胃がん（７２．３万人）の順。

• がん死亡の３０％は、５つの生活スタイル（肥満、不健康な食事、運動不足、喫煙、アルコール摂取）が原因。

• 肺がんの７０％は喫煙が関連。

タバコ喫煙数に関する論文

非喫煙者と現喫煙者を比較したところ、現喫煙者の方が収入や受けた教育レベルが低く、任意健康保険の所持率も低かった。

「1日当たり1～14本」の喫煙者の死亡率は非喫煙者に比べて2倍

「1日当たり25本以上」の喫煙者の死亡率は4倍

長年喫煙者だった人でも、45～54歳の間に喫煙をやめた元喫煙者と非喫煙者を比較すると、死亡率は1.36倍～1.52倍にとどまった。

今すぐに禁煙、もしくは減煙を始めたとしても、遅すぎることはない。

Tobacco smoking and all-cause mortality in a large

Australian cohort study: findings from a mature epidemic

with current low smoking prevalence. BMC Medicine 2015

肺がんはどうやって治療するの？

まずは治療方針決定のため、ステージ（病期：がんの進み具合）を判定します。

Ｉ期：がんがどこにも転移していない状態

ＩＩ期：がんが肺の中のリンパ節に転移している状態

ＩＩＩ期：がんが肺の外のリンパ節に転移している状態

ＩＶ期：がんが全身に転移している状態

手術

手術抗がん剤放射線

抗がん剤放射線

内視鏡手術

• 内視鏡（カメラ）を使用した患者さんの身体に負担の少ない手術法

• 胸腔鏡（きょうくうきょう）手術と言われる。

2

体の負担が少なく、痛くなくて、傷が目立たない方が良い。」

内視鏡手術＝体に優しい手術法

「同じ手術内容であれば、

内視鏡手術：胸腔鏡（きょうくうきょう）手術

1994~ 2004~ 現在


藤田医科大学病院は、世界最先端手術である、３ｃｍの傷一つで行う肺がん手術が受けられる施設です。

呼吸器外科の扱う疾患について

肺がん

縦隔腫瘍

新しい、みぞおちに３ｃｍの傷一つで行う手術法

Suda T, et al. Single-port Thymectomy through an InfrasternalApproach. Ann Thorac Surg. 2012;93(1):334-6

単孔式胸腺摘出術


Division of Thoracic Surgery

藤田医科大学呼吸器外科では、進行したがんでなければ、３㎝の傷一つで治療ができます。

肺がん最先端手術

体に優しい手術法でさらに難しい手術を目指す

精度を保ったままより体に優しい手術を目指す

ロボット手術単孔式手術

進んでしまったがんにも

3

ダビンチロボット手術

© Intuitive Surgical, Inc.

© Intuitive Surgical, Inc.

体の負担が少なく、痛くなくて、傷が目立たない方が良い。

内視鏡手術＝体に優しい手術法

同じ手術内容であれば、

高精度であれば、なお良い！

ロボット手術＝難しい手術にも適応できる体に優しい手術法

がんになったら治るチャンスは1回だけ！

藤田医科大学は世界最先端の医療を提供します。


『腎・前立腺がんのロボット支援手術』


腎泌尿器外科学講座

講師深谷孝介

【講演要旨】

近年、泌尿器科領域ではダビンチサージカルシステムを用いたロボット支援手

術が広く導入され、2012年に前立腺がん手術が健康保険収載された際にはパラ

ダイムシフトを起こしたと称されました。その後も、2016年には小径腎がんに

対する腎部分切除術が、2018年には膀胱がんに対する膀胱全摘術が保険収載さ

れ、今後も増加が予想されています。

当科では 2009年よりロボット支援手術を開始し、現在までに 1200例以上の手

術を施行しました。安全性を追求し、患者さんの負担を軽減しつつ病気を治す

ため、日々診療しております。

今回は、他手術に先駆けて保険収載された腎・前立腺がんに対するロボット支

援手術について解説します。

【講師プロフィール】深谷孝介（ふかやこうすけ）

博士（医学）

泌尿器科専門医・指導医

日本泌尿器内視鏡学会腹腔鏡技術認定医

日本内視鏡外科学会腹腔鏡技術認定医（泌尿器腹腔鏡）

泌尿器ロボット支援手術プロクター

2004年藤田保健衛生大学医学部卒業

2004年名古屋記念病院

2006年藤田保健衛生大学医学部腎泌尿器外科助手


2008年静岡赤十字病院


2011年藤田保健衛生大学医学部腎泌尿器外科助教

2018年藤田医科大学医学部腎泌尿器外科講師

1

藤田医科大学腎泌尿器外科

深谷孝介

豊明市市民公開講座 2018.11.10

〜フジタホール2000 〜

腎・前立腺がんのロボット支援手術

泌尿器科ロボット支援手術の歴史

藤田医科大学腎泌尿器外科本邦

2009年8月ロボット支援前立腺全摘(RARP)施行

2012年4月ロボット支援前立腺全摘(RARP)保険収載

2010年7月ロボット支援腎部分切除(RAPN)施行

2016年4月ロボット支援腎部分切除(RAPN)保険収載

2011年6月ロボット支援膀胱全摘(RARC)施行

2018年4月ロボット支援膀胱全摘(RARC)保険収載

白木ら, 2011, 日本泌尿器科学会雑誌. 102(5). 679-685

→本邦初

当科におけるロボット支援手術の経験〜2018年9月まで〜

✔ 前立腺全摘（RARP） 1025 例

✔ 腎部分切除（RAPN） 222 例

✔ 膀胱全摘（RARC） 30 例

✔ 腎盂形成術 5 例

✔ 仙骨膣断端固定術（RSC） 5 例

✔ 膀胱膣瘻閉鎖術 1 例

合計 1288 例

前立腺癌

Medical Note HPより

前立腺ー前立腺液(精液の一部)を分泌

がん罹患数(2015年)；第1位がん死亡数(2015年)；第6位

手術適応；期待予命10年以上

骨盤底の内臓ー操作スペースが狭い

→開腹手術では出血などへの対応に難

国立がん研究センター HPより

前立腺癌診療ガイドライン2017年版

ロボット支援前立腺全摘除術(RARP)

・当科では2009年8月から開始

・2012年4月保険収載

ロボット支援手術のメリット・傷が小さく、術後の回復が早い・出血が少ない・隣接臓器損傷が少ない・縫合不全が少ない・術後尿失禁の改善が早い・性機能の温存

：

RARP 症例数の推移

（例）

（年）

2018年は9月までに111例施行

8

30

56

122 128 134143 148 147

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

2

ポート造設

頭低位（25-30°）

腹膜切開、膀胱前腔の剥離

膀胱・前立腺間の離断

精管の離断

前立腺後面・側方の処理

膀胱尿道吻合

リンパ節郭清（リスクに応じて）

当院での RARP 手順

25 – 30°

頭手術成績

中央値(range)

手術時間 2:49（1:30 – 9:30）

コンソール時間 2:09（0:59 – 8:35）

推定出血量（ml） 172（10 - 1000）

摘出重量（g） 40（14 - 117）

術後尿道カテーテル抜去(日) 6（4 - 43）

術後入院期間(日) 9（4 - 47）

開腹手術以降 0（0%）

術中輸血 0（0%）

神経温存両側 103（14.7%）

片側 437（62.4%）

PSA非再発率

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 12 24 36 48 60

（月）

平均観察期間：22.6（6－92）か月

1年 3年 5年

％ 92.1 85.1 75.9

尿禁制

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 2 4 6 8 10 12

（月）

％ 1M 3M 6M 9M 12M

尿禁制率 43.0 67.6 82.3 87.3 90.8

尿禁制の定義：EPICデータをもとにsafety pad 1枚以下/日

腎癌

腎臓ー通常、左右1個ずつ存在血液中の老廃物を尿として体外に排出片側摘出しても日常生活に支障なし

男：女＝2：1

リスク因子；肥満、高血圧、喫煙

慢性腎臓病ー心血管疾患(心筋梗塞、脳梗塞など)

発症リスク⤴︎⬇︎

腎部分切除術が推奨

腎摘と腎部分切除の違い

根治的腎摘術

腎部分切除術

日経BP社 HPより

腎機能を温存

3

小径腎癌腎部分切除術

腫瘍の切除、切除断面の縫合が必要

腎臓には心拍出量の約 25 %が流入(血流が豊富)

→ 腎動脈を遮断(阻血)した上で切除、縫合

腎機能保持には、なるべく阻血時間を短縮

⬇︎

操作性に優れた

ロボット支援手術が導入

ロボット支援腎部分切除術(RAPN)

出血量、合併症、阻血時間など、開放手術や腹腔鏡

手術よりも優位性

術前に3D-CTを撮像し、十分にシミュレーション

腎動脈を阻血し、腫瘍を切除し縫合

J Urol. 2016;196:1371-1377、UROLOGY, 2016; 89: 45-53

当科におけるRAPN件数の推移

4 3 4

1622

26

41

54

0

10

20

30

40

50

60

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

No.

年

2018年は9月までに54例施行

手術成績

中央値(range)

手術時間 2:39 (1:37 – 5:00)

コンソール時間 1:51 (0:54 – 4:23)

推定出血量（ml） 50 (5 – 1200)

温阻血時間（分） 16.5 (8 – 47)

切除断端陽性（例） 0

摘出重量（g） 13.0 (2 – 95)

術後入院期間（日） 9 (4 – 59)

術後腎機能の変化

100.0%95.3% 92.8% 90.2% 88.2% 89.3%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

140%

160%

0 1 Mo 3 Mo 6 Mo 12 Mo 18 Mo

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『婦人科疾患に対するロボット支援手術』


産婦人科学講座

教授西澤春紀

【講演要旨】

産婦人科領域のロボット支援手術は、2018 年 4 月から子宮体癌に対する根治

術と良性疾患（子宮筋腫など）に対する子宮摘出術が初めて保険収載されること

になりました。ロボット支援手術は、多関節機能を有する自由度の高い鉗子操作

が可能で、遠近感が認識できる 3D画像下に視野を拡大しながら、手ブレがない

コンピューターの制御下に手術操作を行うことが最大の特徴です。これらの技

術の導入により、開腹術に比べるとロボット支援手術による低侵襲性は明らか

で、特に小さな術創、少ない出血量、短い入院期間などの恩恵をもたらすことが

報告されています。また、婦人科疾患の中で、子宮筋腫は最も罹患頻度の高い疾

患であり、また子宮体癌は近年増加傾向にある婦人科悪性腫瘍の一つであるた

め、今後、産婦人科領域のロボット支援手術の有用性は高まることが予想されて

います。

本講演では、子宮筋腫を中心とした婦人科良性疾患と子宮体癌について説明

するとともに、当産婦人科におけるロボット支援手術の取り組みについて概説

します。

【講師プロフィール】西澤春紀（にしざわはるき）

藤田医科大学医学部産婦人科学講座臨床教授

医学博士、日本産科婦人科学会専門医・指導医、日本産科婦人科内視鏡学会

技術認定医、日本内視鏡外科学会技術認定医、日本周産期・新生児医学会周

産期（母体・胎児）専門医・指導医、日本人類遺伝学会臨床遺伝専門医

■略歴

平成 9 年藤田保健衛生大学医学部卒業

平成 9 年藤田保健衛生大学病院産婦人科研修医

平成 12 年静岡赤十字病院産婦人科医員

平成 13 年藤田保健衛生大学病院産婦人科助手

平成 19 年藤田保健衛生大学病院産婦人科講師

平成 22 年藤田保健衛生大学坂文種報徳會病院産婦人科講師

平成 24 年藤田保健衛生大学病院産婦人科臨床准教授

平成 29 年藤田保健衛生大学病院産婦人科臨床教授

2018/11/21

1

婦人科疾患に対する

ロボット支援手術

藤田医科大学病院産婦人科

西澤春紀

2018.11.10 第36回市民公開講座

大学病院における産婦人科の仕事大学病院における産婦人科の仕事

周産期（妊娠・出産）

生殖・内分泌領域（不妊・ホルモン異常）

女性のヘルスケア（思春期・更年期障害）

婦人科腫瘍（子宮筋腫・子宮癌等）

Fujita Health University, Haruki Nishizawa

保険適用となった婦人科領域のロボット支援下手術

①ロボット支援下子宮全摘術

②ロボット支援下子宮悪性腫瘍手術

平成30年度（2018年）の診療報酬改定において、手術用ロボット「da Vinci（ダビンチ）」を使用した2つの技術が保険適用となりました。


全世界における各診療科別のロボット支援下手術の件数と推移

（一般外科）（産婦人科）（泌尿器科）


（Intuitive Surgical, Inc.より引用）

2013年5月～

b) 子宮筋腫核出術

a) 子宮全摘出術（子宮筋腫、子宮内膜症等）2012年4月～

c) 子宮頸癌根治術2013年10月～

当産婦人科における

ロボット支援手術の取り組み

d) 子宮体癌根治術2018年8月～


保険適用となった婦人科領域のロボット支援下手術

①ロボット支援下子宮全摘術

②ロボット支援下子宮悪性腫瘍手術

⇒対象：婦人科良性疾患の全て（子宮筋腫等）

⇒対象：婦人科悪性疾患のうち、子宮体癌に限る

平成30年度（2018年）の診療報酬改定において、手術用ロボット「da Vinci（ダビンチ）」を使用した2つの技術が保険適用となりました。


2018/11/21

2

子宮筋腫

子宮筋腫は，子宮平滑筋を構成する平滑筋から発

生する良性腫瘍である。多様な症状を呈し，不妊の

原因にもなり得る疾患で、婦人科腫瘍性疾患の中

で最も頻度が高い疾患である。30歳以上の女性の

少なくとも20～30％、顕微鏡的なものを含めると約

75％にみられる。

子宮筋腫


＜発生部位の違いで、症状が異なる＞

・約半数は無症状で、偶然見つかる

・月経に伴う症状過多月経、月経困難症

・圧迫症状

膀胱の圧迫→頻尿

腸管の圧迫→便秘（稀）

尿管の圧迫→水腎症（超巨大筋腫や癒着）

・下腹部腫瘤感

・疼痛

・不妊

症状


1) 薬物療法GnRH agonistアロマターゼ阻害剤

経口避妊薬

ダナゾール

レボノルゲストレル除放型IUS性ステロイド受容体モジュレーター（SERM, SPRM ）分子標的治療薬（EGF受容体阻害薬など）

2) 子宮動脈塞栓術（Uterine Artery Embolization; UAE)3) 収束超音波療法（Focused Ultrasound Surgery; FUS)4) マイクロ波子宮内膜アブレーション5) 手術療法（開腹手術，腹腔鏡手術，ロボット手術）

子宮筋腫に対する治療法


子宮筋腫に対する手術療法(a)子宮温存希望・必要がない場合は？

1. 過多月経、月経困難症、圧迫症状等の症状を有する場合は、原則、子宮全摘出術を行う。⇒ロボット支援下手術が可能

2. 無症状で巨大でない（8cm以内）場合には、経過観察する。3. 閉経直前の年代ではGnRHアゴニスト療法（偽閉経療法）を行うことある。

(b)子宮温存希望・必要がある場合は？

1. 過多月経、月経困難症、圧迫症状、不妊などの症状を有する場合や長径が5-6cmを超えた場合では、子宮筋腫の部位、個数、成長速度、妊娠・分娩の時期を考慮して子宮筋腫核出術を考慮する。

⇒ロボット支援下手術は自費診療で可能

2. 無症状で、長径が5-6cm以内のものであれば、定期的な経過観察も可能である。


子宮筋腫に対する手術療法超音波・MRI検査など

1) 過多・過長月経2) 貧血3) 月経困難などの症状あり

子宮全摘術

薬物治療等

比較的大きく（5-

6cm以上），有症状

となり得る

子宮全摘術

薬物治療等

子宮温存希望があ

る場合は、子宮筋

腫核出術を行う

癌の否定


子宮体癌は、子宮の体部に発生する癌で、その

ほとんどは、子宮体部の内側にある子宮内膜とい

う組織から発生するため、子宮内膜癌とも呼ばれ

ています。

一方、子宮頸部の上皮から発生した癌が、子宮

頸癌です。また、稀に子宮の筋肉から子宮肉腫と

いう悪性腫瘍が発生しますが、これは、子宮体癌

とはまったく違う病気です。

子宮体癌


2018/11/21

3

国立がん研究センターがん対策情報センター（2015年）より引用

子宮癌の部位別罹患率

子宮体癌は、最近我が国の成人女性に増えてきている癌の

ひとつです。多くの子宮体癌の発生には、卵胞ホルモン（エス

トロゲン）という女性ホルモンが深く関わっているため、出産し

たことがない、肥満、月経不順（無排卵性月経周期）、ホルモ

ン療法を行っている人は注意が必要です。一方、がん関連遺

伝子の異常に伴って発生するタイプもあります。Fujita Health University, Haruki Nishizawa

・不正出血がほとんど（約90％）

・月経不順

・乳癌を患ったことがある

・排尿痛や排尿困難

・性交時痛

・骨盤領域の痛み

症状


子宮体癌の手術適応や術式は、病期（ステージ）と再発リスク因子によって決定される。

子宮体癌の手術適応と方法


ロボット支援下子宮悪性腫瘍手術は、

・病期（ステージ）ⅠA期・再発低リスク群

両者を満たす症例に対して、現時点では奨めら

れるものである。（但し、 Ⅰ / ⅠⅠ期に考慮される）

Ⅰ期；癌が子宮体部に限局するもの

IA；筋層浸潤がないか 1/2 未満

IB；筋層浸潤 1/2 以上

Ⅱ期；癌が頸部間質に浸潤するが、子宮をこえないもの

Ⅲ期；癌が子宮外に拡がるが、小骨盤をこえないもの、または所属リンパ節へ拡がるもの

IIIA；子宮漿膜／付属器浸潤

IIIB；腟／子宮傍結合織浸潤

IIIC；骨盤リンパ節and/or傍大動脈リンパ節転移があるもの

IIIC1；骨盤リンパ節転移陽性

IIIC2；傍大動脈リンパ節転移陽性

Ⅳ期；癌が小骨盤をこえるか、膀胱・腸粘膜浸潤、遠隔転移のあるもの

IVA；膀胱／腸管粘膜浸潤

IVB；遠隔転移／鼠径リンパ節転移

子宮体癌の病期（ステージ）

手術進行期分類（日産婦2011、FIGO2008）


子宮体癌の再発リスク因子

筋層浸潤なし

筋層浸潤あり(＜1/2)

脈管侵襲あり

筋層浸潤あり(＞1/2)

頸部間質浸潤あり

子宮外病変あり

類内膜腺癌(G1/G2)

類内膜腺癌(G3)

漿液性癌明細胞癌

再発低リスク群（術後治療なし）

再発中リスク群（化学療法、経過観察）

再発高リスク群（化学療法、放射線療法等）

因子

組織型


子宮体癌に対する手術療法

CT・MRI・採血病理検査など

ステージ Ⅰ期再発低リスク

子宮全摘術+両側付属器切除術+骨盤リンパ節郭清

（ロボット手術）

ステージ I 期再発中リスク再発高リスクステージⅠI期

広汎子宮全摘術+両側付属器切除+骨盤/傍大動脈リンパ節郭清

（開腹手術）

ステージ ⅠII期

手術?

化学療法?

ステージ ⅠV期

手術?

化学療法?


2018/11/21

4

総括

婦人科腫瘍（子宮筋腫や子宮体癌）の治療

にあたっては、各患者のライフステージと

ニーズを考慮した包括的な治療戦略を立てる

ことが重要である。また、ロボット支援下手

術は急速に広まっていくことが推測されるが、

各施設や術者のスキルに応じた安全な運用を

企図することが肝要である。


藤田学園第 36 回市民公開講座 - fujita-hu.ac.jpfushimin/text36.pdf · 年....

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