現在の移植医療と 今後の移植医療について

名古屋第二赤十字病院

鳴海 俊治

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション）

II. 肝移植について

III. 膵（膵島）移植について

IV. 腎移植について

V. 今後の移植について

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション）

II. 肝移植について

III. 膵（膵島）移植について

IV. 腎移植について

V. 今後の移植について

45

65

2013 年10月31日現在

36

31

2013

移植（脳死下・心停止下）の成績

6

すべての臓器で米国の成績より良好

世界の脳死ドナー数（対人口100万人）

絵野沢、移植 2009:44;S221-224より

日本 韓国

EU USA

スペイン

0.9

5.5

16.8

26.3

34.2

8

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション）

II. 肝移植について

III. 膵（膵島）移植について

IV. 腎移植について

V. 今後の移植について

• 右の肋骨に囲まれている

• 体重の約２％

– 60kgのヒトで約1.2kg

• 機能はたくさん

–代謝（腸で吸収された栄養から

蛋白、脂肪、胆汁、ホルモンなどを合成

–解毒（アルコールや薬の分解）

–免疫（細菌や異物の処理）

肝臓とは？

症状が出る頃にはかなり悪くなっていることが多い

12

肝硬変になると….. 肝細胞の機能障害

蛋白合成能低下→むくみ、腹水

凝固因子低下→出血傾向（鼻血が止まらない）

黄疸（かゆみ）

肝性脳症（意識障害）

門脈圧亢進（肝への血行不良）

腹水

脾腫→血小板減少（出血傾向）

食道静脈瘤→吐血

肝臓癌の発生

C型肝炎肝硬変では年率8％

13

肝硬変の成因と頻度

HBV HBV+HCV HCV アルコール NBNC

12.0%

1.2%

65.0%

13.0%

4.3%

4.5%

その他

平成11年度肝がん白書

C型肝炎

14

食道静脈瘤とその破裂

静脈瘤からの出血

15

肝硬変と肝癌

16

肝移植適応疾患（健康保険適応）

劇症肝炎

先天性肝胆道疾患（胆道閉鎖症など）

先天性代謝異常疾患（Wilson病など）

原発性胆汁性肝硬変（PBC)

続発性胆汁性肝硬変

原発性硬化性胆管炎（PSC)

ウイルス性肝炎肝硬変（HBV、HCV)

アルコール性肝硬変

Budd-Chiari症候群

肝細胞癌（5cm 1個以内、最大3cm 3個まで）

小児で多い

成人で多い

生体ドナー肝切除の方法

左葉グラフト 年長児や体重差が少ない場合 (肝の約1/3）

右葉グラフト 成人間で体重差がある場合 (肝の約2/3）

外側区域グラフト 乳幼児 (肝の約1/4）

肝は血管支配から機能的に分けて切除できる

18

19

肝は再生するー１

ドナー肝CT 肝容量 1244ml 拡大左葉グラフト 515 ml 実際のグラフト 540 ｇ (43.4%) 残肝 704 ml

20

肝は再生するー２

レシピエント肝 術後3週 肝容量 1075 ml （1.99倍） 標準肝容量の96％

ドナー肝再生（左葉切除後）

ドナー肝 術後3週 肝容量 1049ml (1.49倍まで増大）

肝細胞癌に対する適応追加

22

本邦における肝移植数

0

100

200

300

400

500

600

弘前

脳死

生体

23

アメリカにおける肝移植数

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

生体

脳死体

本邦における肝移植成績

JOTW 臓器移植ファクトブック2011より 24

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション）

II. 肝移植について

III. 膵（膵島）移植について

IV. 腎移植について

V. 今後の移植について

膵（腎）移植の方法

• 膵腎同時移植 – Simultaneous pancreas-kidney transplant (SPK)

• 腎移植後膵移植

– Pancreas transplant after successful kidney transplant (PAK)

• 膵単独移植

– Pancreas Transplant Alone in the pre-uremic diabetic (PTA)

27

本邦の膵移植の現状 （平成25年9月30日現在）

• 脳死膵移植登録患者 191 （全員1型糖尿病）

SPK希望 149

PAK 33

PTA 9

• 脳死膵移植施行患者 33

• 脳死膵腎移植施行患者 129

• 膵（腎）移植可能施設 18施設

28

世界における膵移植

29

30

膵(腎)移植数の変遷

John D. Pirsch, Jon S. Odorico & Hans W. Sollinger

膵腎移植の方法

31

膀胱ドレナージ 回腸ドレナージ

膵・膵島移植研究会

膵島移植とは?

膵移植に比べより安全でより単純

34

膵島移植のイメージ

35

膵島分離作業

36

分離された膵島

膵島移植の問題点（他家移植）

• 膵島は拒絶されやすい

→自己免疫性反応、移植免疫反応

• 免疫抑制剤が膵島細胞に対して有害

• 1人のドナーから十分な膵島細胞が回収できない

→複数のドナーが必要となる

→感作の危険性

• 膵島を回収する装置が高価、施設限定、長時間を要する

• 保険適応外で約400万円前後の費用

37

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション）

II. 肝移植について

III. 膵（膵島）移植について

IV. 腎移植について

V. 今後の移植について

腎移植件数の年次推移

759

866 904 995

1139

1230 1204

1313

1485

1601 1605

637 728 731

835

942

1043 994

1124

1277 1389

1412

112 134 167 144 181 163 184 175 146 126 116

10 4 6 16 16 24 26 14 62 86 77

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

（症例）

総数

生体腎

献腎（心停止）

献腎（脳死）

2 1 1 2 2 4 2 9

5 7 4 5 7 8 7 3

18

33 27 37

36 38

43 46 52 51

65

58

52

4

6

3

6

6 13

19 18

27 22

23

27 39

2 7

2 4

3

1

2 3 2

0

20

40

60

80

100

120

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

ABOi & DSA

抗ドナー抗体陽性腎移植(DSA)

ABO血液型不適合腎移植(ABOi)

ABO血液型適合腎移植(ABOc)

献腎移植 (DCD&DBD)

膵臓移植 (PAK)

膵腎同時移植 (SPK)

名古屋第二赤十字病院における移植件数 症例数

0 4 3 2 6 3 4 8 18 15

32 25

33 25

40 31

43 45 53

65 60

66 73

70 75

67

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

<60歳

60歳≦

30

40

50

35

45

（人）

（歳）

高齢腎移植数の増加

Nagoya Daini Red Cross Hosp

平均年齢

レシピエント年齢別(生体腎)

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-

350

300

250

200

150

100

50

0 2006 2008 2009 2011 2010 2007

30-39

50-59

40-49

60-69

20-29

10-19 0-9

70-79

(症例数)

0-9

10-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-

600

500

400

300

200

100

0 2006 2008 2009 2011 2010 2007

30-39

50-59

40-49

60-69

20-29

70-79

(症例数)

ドナー年齢別(生体腎)

生体腎ドナー続柄（％）

66.6 65

56.2 55.2 56.5

52.2

46.7 44.7

46.5 43.9 42.4

12.5

17.5 21.3

24.2 25.3 28.7

34.9 37.2 35.8 37.1

40.6

14.6

14.6

15.8 15.7

13.7 14.2 12.2 12.8 12.4 13.3 12.1

6.3

3.2 6.6

5 4.7 4.1 6.2 5.2 5.3 5.7 4.9

0

10

20

30

40

50

60

70 両親

非血縁【夫婦】

兄弟姉妹

その他

（％）

ABO血液型適合度(％：生体腎)

66.4 64.6 65.7

61.5 59.4

55.1 56.8

52.3 52.9 51.5 48

21.7 19.9 18.6

20.4 20.9 23.3 23 24.2

26.2 26.3

31

11.9 15.5 14.6

17.7 19.7 21.3 20.2 23.5

20.3 22.1 21

0

10

20

30

40

50

60

70 適合一致

不適合

適合不一致

（％）

先行的腎移植症例数の年次推移

4 5 2 7 7 11 6 18 20 22

32 28 38

21

39 32

38 44

45 63

50

64 66

70 72

62

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

先行的腎移植 （人）

Nagoya Daini Red Cross Hosp

名古屋第二赤十字病院における生体移植腎生着率 (2013/1/31までn=1303）

★～1974

★1975～1979

★1980～1984

★1985～1989

★1990～1994

★1995～1999

★2000～2004

★2005～2009

★2010～2012

移植後年数

100

80

60

40

20

免疫抑制剤の進歩

本日の内容

I. 最近の移植事情（特にドネーション） I. 肝移植について

II. 膵（膵島）移植について

III. 腎移植について

IV. 今後の移植について

今後の腎移植の動向

• 透析未導入患者への先行的腎移植の増加

• 高齢者への腎移植の増加

• 高齢者ドナーの増加

• 慢性拒絶反応の克服による生着率の延長

• Paired Kidney Programの導入？

–血液型が違うペアのドナーを交換する

• 再生医療の導入

今後の腎移植の動向

• 透析未導入患者の腎移植の増加

• 高齢者への腎移植の増加

• 高齢者ドナーの増加

• 慢性拒絶反応の克服による生着率の延長

• Paired Kidney Programの導入？

–血液型が違うペアのドナーを交換する

• 再生医療の導入

ドナー交換プログラム ドナー候補 レシピエント候補

アメリカ国内でのドナー連鎖

アメリカ国内での生体腎移植ドナーの約10％を占める

今後の腎移植の動向

• 透析未導入患者の腎移植の増加

• 高齢者への腎移植の増加

• 高齢者ドナーの増加

• 慢性拒絶反応の克服による生着率の延長

• Paired Kidney Programの導入？

–血液型が違うペアのドナーを交換する

• 再生医療の導入

腎を再構築して移植

Regeneration and experimental orthotopic transplantation of a bioengineered kidney. Song JJ, et al. Natr Med 2013; 19: 646

腎臓の細胞を一度バラバラにしてしま

幹細胞（Stem cell)

• ES細胞

– ヒトの受精卵：すべての細胞に分化可能

–倫理の問題

–拒絶反応の問題

• iPS細胞

–レトロウイルスを使って自己細胞の分化能を向上

–自分の細胞

–癌化の問題

→ 自己複製＋他の細胞に分化できる細胞

ありし日のひとこま

iPS細胞って？

• 人工多能性幹細胞

– induced pluripotent stem cell

様々な組織や臓器の細胞に分化する能力 ほぼ無限に増殖する能力をもつ多能性幹細胞に変化

http://www.cira.kyoto-u.ac.jp/osafune/object.html

iPS細胞

http://www.cira.kyoto-u.ac.jp/osafune/object.html

iPSから臓器ができるようになる？

腎の再生医療はまだ難しそう......

ですから 腎臓を長持ちさせるために

免疫抑制剤の内服

高血圧の予防・管理

肥満予防

脂質異常症の予防・管理

禁煙の徹底

高血圧を予防する生活習慣

• 肥満を防ぐ – BMI（ボディ・マス・インデックス） 25 kg/m2以下

– BMI = 体重÷身長÷身長

• 適度な運動 – ウォーキングや軽いジョギング、平らなところでのサイクリング、ゆっくりと長い距離を泳ぐ、階段を使う

• 食生活の改善 – 塩分を減らす、脂質の制限、アルコールの制限

• 禁煙

• ストレスを避ける

厚生労働省HP：高血圧ホームページより

-5.0 -4.4 -4.6

-3.3 -2.7

-3.6

-2.4 -2.0

-6

-4

-2

0

収縮期血圧

拡張期血圧

（mmHg）

減塩*1

食塩摂取減少量 =4.6g/日

減量*2

体重減少量 =5.1kg

運動*3

30-60分間の 有酸素運動

節酒*4

飲酒減少量 =76%

日本高血圧学会：高血圧ガイドライン2009

*1 He FJ and MacGregor GA, J Human Hypertension 16: 761-770, 2002 *2 Neter JE et al. Hypertension 42: 878-884, 2003 *3 Dickinson HO et al. J Hypertens 24: 215-233 *4 Xin X et al. Hypertension 38:1112-1117, 2001

平均血圧減少度

生活習慣改善による降圧の程度

一緒に 運動

一緒に 食事管理

一緒に 体重管理

一緒に 長生き

レシピエントとドナーが一緒に長生きをしてもらうのが 移植医の願いです