醫病溝通

方俊凱 Chun-Kai Fang, MD, MSc, PhD

馬偕紀念醫院 精神醫學部/安寧療護教育示範中心/自殺防治中心主任台灣安寧照顧協會 理事 台灣安寧緩和醫學學會理事

台灣心理腫瘤醫學學會理事長 台灣失落關懷與諮商協會理事長

亞太安寧醫學會(APHN) 理事 亞太心理腫瘤學交流基金會 董事長

台灣精神醫學會理事 台灣自殺防治學會常務監事 台灣憂鬱症防治協會常務理事

馬偕醫學院醫學系/臺北護理健康大學生死與健康心理諮商系 助理教授

Member, International Work Group on Death, Dying, and Bereavement

馬偕安寧療護教育示範中心MacKay Hospice and Palliative Care Center

醫療人員的溝通素養→是在橋上？還是在橋下？

人生最大的失敗

2015年5月29日 記者會

Last Journey due to chronic diseases DeathLast Journey due to chronic diseases Death

Health orBefore Dx

Curative Care

Supportive CarePalliative Care

Hospice&

EoL CareBereavementCare

TT

TT: truth tellingTT: truth telling Copyright @ Fang CK

TT TT TT TT

Communication- Truth Telling

Normalgrief

Last Journey due to chronic diseases DeathLast Journey due to chronic diseases Death

Health orBefore Dx Curative Care

Supportive Care Palliative Care

Hospice&

EoL Care Bereavement Care

TT

TT: truth tellingTT: truth telling Copyright @ Fang CK

Communication- Truth Telling

Complicated Grief

TT TT

Suicide

Suicide Suicide

•195位接受3天完整體檢的人•Once diagnosed with cancer, 92.3% of the participants preferred

being told the truth about their diagnosis and 7.7% did not.•“If your relative were diagnosed with cancer, would you prefer your

relative be told the truth?”─less than two-thirds of participants (62.6%) thought the victim should be

informed of the cancer diagnosis, and 37.4% preferred not telling the truth.

•The reasons given for not telling the truth to a relative withcancer were that the relative would:

(1) be unable to stand the diagnosis (63.0%),(2) worry excessively (46.6%),(3) not cope well with the situation (27.4%), and(4) commit suicide (8.2%). (Wang, et al, 2004)

癌症病人的自殺盛行率

•癌症病人的自殺風險約為一般人的2到4倍(Hem et al.,2004)。•不具精神疾患的癌症病人其自殺意念發生率的從0.8~71%，相較於一般族群的19.8%，癌症病人的自殺風險明顯高於一般人；而癌症病人自殺身亡對於一般人口自殺身亡的標準化死亡比(standardised mortality ratio, SMR)更高達1至11倍(Robson et al., 2010)。

癌症病人的自殺死亡率真的明顯高出一般人

(李政洋等，2011)

難道就難道就不說不說嗎？嗎？

Beauchamp & Childress, 1979Beauchamp & Childress, 1989

Gillon, 1994

醫學倫理學的四大原則1. 自主原則(the principle of autonomy)

• 尊重個人自己決定2. 行善原則(the principle of beneficence)

• 盡力於最大為善的可能3. 不傷害原則(the principle of non-maleficence)

• 致力於最小化或避免傷害4. 公平正義原則(the principle of justice)

• 公正並平等地照顧病人

大家都知道卻很難做到大家都知道大家都知道卻很難做到卻很難做到

醫學生的觀察：如何評價主治醫師在臨床告知病情！ 28.3%在學校未接受病情告知訓練28.3%在學校未接受病情告知訓練

70.2%在實習時接受過病情告知訓練70.2%在實習時接受過病情告知訓練

94.9%認為醫護人員需要病情告知訓練94.9%認為醫護人員需要病情告知訓練

87.5%願意參加病情告知訓練87.5%願意參加病情告知訓練

分數越高→越貼近病人的喜好

學生觀點學生觀點 VSVS作法作法

告知的方式/情緒支持/附加資訊醫學生認為主治醫師的作法並不理想

告知的方式/情緒支持/附加資訊醫學生認為主治醫師的作法並不理想

醫學生觀察主治醫師的臨床告知，與理想落差最多的是...

16. 用充分的時間告知病情5. 告知病情時，會關心病人的感受4. 告知病情時，會確認病人是否了解內容

問題出在"訓練"

台灣正式官方的病情告知指引--從安寧療護開始

台灣大學護理系胡文郁 教授台灣安寧療護雜誌 主編台灣安寧照顧協會 理事台灣安寧緩和護理學會 理事

病人希望自己與家屬都知情包括癌症診斷與末期

病人希望自己與家屬都知情包括癌症診斷與末期

94%病人希望完全知情94%病人希望完全知情

東西方癌症病情告知溝通技巧訓練模式的比較SPIKES 西方 SHARE 東方

發展機構 美國MD Anderson Cancer Center 日本心理腫瘤醫學學會(JPOS)

發展依據 專家意見 實證研究/病人喜好

訓練時間 4-5天 0.5-2天

師生比 1位師資：5位學員 2位師資：4位學員2位師資─1位心理，1位腫瘤

可以訓練癌症的類別

5種(乳癌、攝護腺癌、淋巴癌、肺癌、黑色素癌)

26種(學員可以自己選擇癌症類別) [台灣為27種]

核心價值 以病人自主權為中心，在乎病人獲得詳細的資訊。

顧慮東方全家參與的價值觀，在乎病人的情緒。

全球推廣的國家 美國、英國、德國、中國(透過德國引進)、韓國

日本(國家政策)、台灣(國家政策)、韓國、中國(透過台灣引進)

唐婉如, 方俊凱, 莊永毓。台灣醫學, 2013Tang, Chen, Hsu, et al., Psycho-Oncology, 2014

告知時間30-60分鐘

告知時間10-15分鐘

溝通技巧訓練的核心差異比較

台灣 日本 歐美訓練模式 SHARE/SPIKES/OSCE SHARE SPIKES/OSCE主要推廣機構

台灣安寧緩和醫學學會台灣心理腫瘤醫學學會

日本精神腫瘍醫學會 MD Anderson各大醫院

政府推廣 半強制推廣 強制推廣 無強制推廣受訓人員 醫師為主；其他醫事人員 僅限醫師 幾乎只有醫師核心價值 自主權/全家參與 全家參與 自主權

Fujimori Fang Uchitomi Baile

細節就不說了→來上課吧！細節就不說了→來上課吧！

SHARE-CST 10-hour Program Development in East Asia: Trainers (Facilitators,F) data from Dr. Yosuke Uchitomi and Dr. Chun-Kai Fang

Funder

JAPANJAPANCancer Control Basic Plan,MHLW, National CancerControl Act, JPOS(127 million)

KOREAKOREANational Cancer Center,(50 million)

TAIWANTAIWANNational Promoting Qualityof Cancer Care Project, TPOS(23 million)

CHINAAsia Pacific Psycho-OncologyExchange Foundation, TPOS(1351 million)

2007 76 (37F)

2008 119 (18F) 16 (1F)

2009 134 (12F) 13 (1F) [醫師/所有醫事人員]

2010 170 (12F) 15/24 (22F)

2011 124 (17F) 77/127 (24F)

2012 99 (11F) 72/114 (15F)

2013 147 (24F) 9 (1F) 40/112 ( 3F) 30 (0F)

2014 ------------- -------- 65/117 (7F) 43 (7F)

Total 869 (131F) 38 (1F) 269/494 (71F) 73 (7F)國家政策國家政策

CSTCST--SHARESHARE

溝通技能團隊共同課程

完全符合安寧的全隊精神

溝通技能團隊共同課程

完全符合安寧的全隊精神

20%

25%

15%

40%

weighting

Taiwan Singapore Hong Kong Japan SouthKorea

Malaysia China

S R S R S R S R S R S R S R

Overall score 6.06.0 1414 5.5 18 5.3 20 4.7 23 3.7 32 3.7 33 2.3 37

Basic end-of-lifehealthcare environment 5.8 15 4.9 30 4.8 31 7.47.4 22 5.6 20 2.4 37 2.8 36

Availability of end-of-life care 3.2 19 3.7 16 2.4 24 2.22.2 2828 2.1 30 3.0 22 0.6 40

Cost of end-of-life care 7.8 10 5.5 20 5.2 24 3.33.3 3131 3.0 35 5.3 22 2.0 37

Quality of end-of-lifecare 7.17.1 1010 7.0 11 7.57.5 88 5.45.4 2121 4.3 28 4.1 29 3.3 35

S: scoreR: rank

Quality of DeathRanking end-of-life care across the world LienFoundation 2010

日本安寧共照團隊Japan Palliative Care Team Dr. Kizawa,2014

日本神戶大學安寧緩和醫學 教授日本安寧緩和醫學會 副理事長亞太安寧醫學會 理事

TTT disseminationmodel in Japan-Combine JSPM &JPOS

年會與會人數JSPM-9,000JPOS- 2.000

2014年6月20日，JSPM第19屆年會在神戶，其中Communication由JPOS主導symposium，該場symposium約2,000人。

2009至2010年，台灣安寧照顧協會(THO)協助台灣心理腫瘤醫學學會(TPOS)發展溝通技巧訓練。

2010年，TPOS第二屆年會，台灣第一場CST-TTT工作坊。

Palliative medicine vs psycho-oncology•The origins of palliative medicine and psycho-oncology in the world

were different, such as in UK, USA, Japan, Taiwan, and China.

1970 1980 1990 2000 2010

IPOS-1984Holland-1977

Saunders-1959

JPOS-1986 APOS-1998BPOS-1983 TPOS-2009

AAHPM-1988APM-1986 JSPM-1996

HFT-1990

TAHPM-1999

柏木哲夫-1984

中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会

CPOS-2006

中国抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会

1994

Psychiatrists who involve both palliative medicine and psycho-oncology

Some health professionals, particularly psychiatrists,work in the two areas, and they play important rolesto facilitate the dialogue and cooperation.

Chochinov, CANChochinov, CAN

Baile, USABaile, USA

Breitbart, USABreitbart, USA Grassi, ITAGrassi, ITA

Kissane, AUSKissane, AUS

Fang, TWNFang, TWN Uchitomi, JPNUchitomi, JPN

全隊

全程

用 感 知 同