兒童與青少年糖尿病個案討論兒童與青少年糖尿病個案討論

衛教護理師蔡明燕國立成功大學醫學院附設醫院

2018/07/15 13:30-15:00

第1型糖尿病的病因第1型糖尿病的病因

• 第1型糖尿病是因為體內胰臟胰小島β細胞被破壞，導致胰島素絕胰島素絕對的缺乏對的缺乏

• 自體免疫問題• 不明原因

Ty Type 1 or Type 2 diabetes?

» 女性，13歲，2018/2發病» DM家族史:祖母» BH:153cm BW:68.7kg BMI:29.4» Glucose :382 mg/dL» HbA1c:10.3% » B-Ket ++ ;ABG:PH:7.218

• 體型瘦、發病快速、明顯體重減輕• 尿酮或酮酸血症• 出現免疫標記（anti-GAD65，Islet cell antibody [ICA]，

ICA 512或Islet antigen-2 [ IA-2]）• C-peptide濃度低

Type 1 diabeteType 1 diabete

昇糖素刺激試驗(Glucagon test)

1. 靜脈注射昇糖素（1 mg）之前及6 分鐘後，分別抽血檢測C-peptide

2. 若空腹血清 C-peptide ＜0.5 ng/ml3. 或升糖素注射6 分鐘後，血清 C-peptide ＜1.8

ng/m4. 或 6 分鐘和 0 分鐘血清 C-peptide濃度相差＜0.7

ng/ml，則可診斷為第 1 型糖尿病

胰島素治療每天注射４次

早、中、晚餐前30分鐘注射＋睡前

住院中

胰島素治療每天注射2次

早餐前、晚餐前30分鐘注射

胰島素治療每天注射2次預混型胰島素

早餐前、晚餐前注射

少用

胰島素治療Multiple Dose Insulin therapy(MDI)每天注射4次

Basal-bolus therapy 較符合人體胰島素分泌型態

1800 法則

Lantus (Insulin Glargine) 28 u hsNovoRapid (Insulin Aspart) 14、15、15 u tidTDD(total daily dose)=72 u

Insulin Sensitivity Factor (ISF)胰島素敏感係數=高血糖時估算1單位速效胰島素可以降低血糖(mg/dL)=1800 / TDD=1800 / 72=25

1800法則適用於使用速效胰島素MDI或胰島素幫浦的使用者

第1型糖尿病兒童及青少年控制目標第1型糖尿病兒童及青少年控制目標

• A1C < 7.5%– all pediatric age-groups

• Before meals 90-130 mg/dL

• Bed Time / Over night 90-150 mg/dL

Children and adolescents. Sec. 11. In Standards of Medical Care in Diabetesd2015.Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S70–S76

找回失落...

疾病適應胰島素治療高血糖處理醣類計算血糖監測低血糖處理…

1單位速效胰島素可以cover多少克醣類？

C/I ratio carbohydrate-to-insulin ratio(醣類/胰島素比值) 代表1單位胰島素可作用的醣量(g)

Carbohydrate=碳水化合物=醣類

Carbohydrate-to-Insulin Ratio (C/I Ratio)

Lantus (Insulin Glargine) 28 u hsNovoRapid (Insulin Aspart) 14、15、15 u tidTDD(total daily dose)=72 uInsulin Sensitivity Factor (ISF)= 25 mg/dL

Carbohydrate-to-Insulin Ratio (C/I Ratio)=500 / TDD=500 / 72= 7 (g)

15➗7=2.14初估1份醣類需要2單位速效胰島素

哪幾類食物含醣類（碳水化合物CHO)? 學習醣類計算

教導孩童自我血糖監測

選擇自己喜歡的血糖機從幫忙爸媽測血糖開始

低血糖的表現低血糖的表現• 飢餓• 臉色蒼白、發汗、顫抖• 眼神呆滯、瞳孔擴張• 性格轉變、突然大哭或固執• 頭痛• 不專心、懶洋洋的或在不尋常的時間睡覺• 沒有精神、易被激怒或困惑• 說話或協調力變差• 意識喪失或痙攣

低血糖時需要吃多少葡萄糖？

體重(公斤)

升高35-45mg/dl2 g/10Kg

升高70-90mg/dl4 g/10Kg

10 2 420 4 830 6 1240 8 1650 10 2060 12 2470 14 28

Glucagon 昇糖素Glucagon 昇糖素

用於治療嚴重低血糖症時，通常在 10 分鐘內可達到治療效果小兒患者之劑量:低於 25 公斤的小孩或 8 歲以下的小孩: 注射0.5mg超過 25 公斤的小孩或超過 8 歲的小孩: 注射1mg

蜜月期蜜月期

• 體內胰島素可能在發病給予治療後，再恢復部分分泌

• 胰島素注射量減少，只需少於 0.5 單位/公斤體重/日劑量的胰島素，即可維持良好血糖控制

• 約 30-60% 病童會出現，常發生在開始治療後 1-6 個月

跨團隊照護模式

醫師護理師營養師醫事人員

個案配偶爸爸媽媽祖父母手足老師同學…

青春期年齡層的適應

– 可以操作胰島素注射，但仍需父母監看及提醒劑量調整

– 有能力及意願接受多次胰島素注射– 提供多樣的衛教機會– 鼓勵青少年由錯誤中學習，不要說教– 在有適當的建議下，鼓勵青少年對自己糖尿病

的管理做決定

個案2

• 17歲，高中三年級，國中開始體重增加

個案2

• 17歲，高中三年級，國中開始體重增加• BH：165.5cm BW:153kg BMI:55.9• 最近3個月體重減輕8公斤

13歲133.3kgBMI 48.8

17歲164.3g

個案2

• 因先天性心臟病，國中二年級心導管手術治療• 平常喜歡運動，下課會走操場、打球、走路運動• 糖尿病家族病史：父母、祖母、外祖母• 106/10/19 PC Glucose 445 mg/dL、A1C:13.5%

1 2 3第1型糖尿病 第2型糖尿病 不確定

個案2

• 因先天性心臟病，國中二年級心導管手術治療• 平常喜歡運動，下課會走操場、打球、走路運動• 糖尿病家族病史：父母、祖母、外祖母• 106/10/19 PC Glucose 445 mg/dL、A1C:13.5%• 105/09/20 AC Glucose 112 mg/dL• 104/03/23 AC Glucose 105 mg/dL、A1C:5.4%

1 2 3第1型糖尿病 第2型糖尿病 不確定

個案2

• 多喝、多尿、體重減輕• 106/10/19 PC Glucose 445 mg/dL、A1C:13.5%• Chol 161 mg/dL、TG 99 mg/dL 、HDL 35 mg/dL 、

LDL 111 mg/dL

檢驗名稱 結果 單位 參考區間

GAD-Ab 1.22 U/ml <5.0

C-Peptide(CPi) 6.4 ng/ml 0.9-7.1

熱量攝取過多國中以後體重增加的原因

• 早餐:豬排蛋吐司+含糖豆漿750ml, 若沒上學會再吃羹麵1份

• 午餐:(營養午餐)半碗飯+半碗菜+主菜不一定會吃• 午點:下課後可能會去買雞排/臭豆腐/厚片土司/餅乾等• 晚餐:2碗飯+2碗青菜+半鍋肉• 晚點:香蕉數條+含糖麥茶990ml*3bt

個案2 飲食指導重點？

• 早餐:豬排蛋吐司+含糖豆漿750ml, 若沒上學會再吃羹麵1份

• 午餐:(營養午餐)半碗飯+半碗菜+主菜不一定會吃• 午點:下課後可能會去買雞排/臭豆腐/厚片土司/餅乾等• 晚餐:2碗飯+2碗青菜+半鍋肉• 晚點:香蕉數條+含糖麥茶990ml*3bt

1 2 3修正飲食型態 糖尿病飲食則 簡易食物代換

均衡飲食

3years old

DKA，type1 DM

HospitalHospital

第1型糖尿病兒童個案

不同年齡層的適應

• 嬰幼兒時期– 父母擔負所有照顧責任，需讓孩童瞭解打針

不是懲罰

• 學齡前期– 無法瞭解為何要打針– 治療性遊戲– 提供單純選擇參與治療

糖尿病相關技巧發展的平均年齡

技 巧 熟練的年齡（歲）

美國糖尿病學會 對照顧者的調查

血糖測試 8-10 7-11

胰島素注射

自己注射胰島素（至少有時候） 8-11

會抽取混合二種胰島素 12-14 8-12

會自己調整劑量 14-16 12-16

資料來源:牛道明糖尿病童照護手冊

積極胰島素治療 胰島素幫浦 糖尿病兒童胰島素幫浦治療與多次胰島素注射治療相比A1C較低更可能達到A1C目標

Pediatric Diabetes 2015: 16: 256–262

胰島素幫浦外觀介紹 Paradigm 712Paradigm 712

主顯示螢幕

按鍵確認鍵

ESC鍵Bolus鍵

儲藥筒

輸液套連接處

AAA電池

英文或簡體中文介面

胰島素幫浦治療

� 基礎率� 可以預先設定� 可以臨時調整� 持續輸注速效胰島素� 符合生理胰島素需求的變

化

� 餐前劑量� 依照碳水化合物（醣類、

Carbohydrate）與胰島素比值(C/I ratio)提供胰島素

� 每餐前手動設定輸注� 調整劑量

� 高血糖時追加劑量

餐前追加劑量

12 am12 am12 am12 am 12 pm12 pm12 pm12 pm 12 am12 am12 am12 am

Units

Units

Units

Units

Time of DayTime of DayTime of DayTime of Day

基礎率

積極血糖控制降低T1DM青少年併發症風險

• 1996年20歲以下的病人，約5%接受胰島素幫浦治療

• 2006年美國和以色列，估計約有20％的第1型糖尿病患者使用胰島素幫浦

• 第1型糖尿病青少年嚴格血糖控制– 降低視網膜病變的產生與進展– 降低微量白蛋白尿的發生– 增加低血糖頻率

J Pediatr. 1994, 125(2):177-188.

Pediatr Diabetes. 2006,7 Suppl 4:20-24. Diabetes Care 2006 Jun; 29(6): 1449-1452.

CSII運用於兒童的優點

� 彈性分段調整胰島素基礎率� 基礎胰島素每小時0.05單位微調� 追加劑量0.1單位調整� 進食高油脂食物可以使用方波或雙波� 即設定劑量後，可以設定在一段時間內輸注完畢，

以配合高油脂食物血糖延緩上升的模式� 幼童飲食不規律時，可以在餐後依進食量調整追加

劑量

CSII運用於兒童的優點

�彈性分段調整胰島素基礎率

Horm Res 2008;70:14–21

雙波方波正常波

胰島素

時間

胰島素追加模式

Bolus Wizard協助兒童及青少年估算胰島素劑量

�魔法師大劑量嚮導（Bolus Wizard）功能�預設血糖控制目標、胰島素敏感係數、醣類與

胰島素比值及胰島素活性估算胰島素劑量�輸入血糖值及食物醣類份量

CSII運用於兒童DKA之風險

�胰島素幫浦警報裝置不會提醒胰島素滲漏或管路脫落，必須監測血糖察覺異常

�血糖升高或身體不適的時候，檢測尿酮�需準備筆針或空針，胰島素幫浦功能異常時

追加胰島素�病人遵從性好、家庭支持度高，DKA的風險

較低

CSII 與生活品質

�117位4-16歲T1DM兒童及青少年轉換CSII�轉換CSII治療因素

�黎明現象、血糖不穩定、進食時間問題、反覆低血糖、害怕注射

�轉換CSII治療後�不同年齡層兒童糖尿病生活品質均顯著改善�家長的壓力減輕、家庭的負荷減少�幼童(4–7 years)的家長表示飲食的問題降低

Diabetic Medicine . 2009;26(5):493-501.

連續血糖監測CGM

Paradigm® REAL-Time 722 Insulin Pump iPro®2 CGM

Enlite Sensor

每天輸入2-3次血糖值

2017/4/10 - 2017/4/14

麵包30牛奶12 飯30 餅乾15

飯30

換針

兒童使用CGM+PUMP

» Pump RT-CGM可以協助病人確認半夜基礎率及察覺高低血糖

» 注射疼痛度低，病人甚至沒有感覺已經完成注射» 長期使用RT-CGM需要考慮注射部位的選擇» 學齡期兒童可以教導使用食物拍照、秤重完成紀錄» 寒暑假與住院使用CGM，活動量與平日上課時的血糖波

動會不相同

Insulin Pump MiniMed 640G

第1型糖尿病童治療的另一種選擇