DT Trauma cks
-
Upload
fahmi-akbar -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of DT Trauma cks
-
8/18/2019 DT Trauma cks
1/16
DISKUSI TOPIK
TETRAPARASE EC SPINAL CORDINJURY
Disusun oleh:Ahmad Fahmi Akbar
1112103000082
Pembimbing:dr Y!"iar#i$ S%S
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLO&IRU'A( SAKIT U'U' PUSAT FAT'A)ATIPRO&RA' STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN IL'U KESE(ATANUNI*ERSITAS ISLA' NE&ERI SYARIF
(IDAYATULLA( JAKARTA
201+
KATA PEN&ANTAR
-
8/18/2019 DT Trauma cks
2/16
• Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami
dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “tetraparase ec
spinal cord injury”
!akalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam
kepaniteraan klinik di stase "eurologi #umah Sakit $mum Pusat %atma&ati
'akarta
Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada
berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan
penyelesaian makalah ini( terutama kepada :
1 dr )uniarti( SpS selaku pembimbing presentasi kasus ini
* Semua dokter dan sta+ pengajar di S!% "eurologi #umah Sakit
$mum Pusat %atma&ati 'akarta, #ekan-rekan epaniteraan linik "eurologi #umah Sakit $mum Pusat
%atma&ati 'akarta
ami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak
terdapat kekurangan( oleh karena itu segala kritik dan saran yang
membangun guna penyempurnaan makalah ini sangat kami harapkan
Demikian( semoga makalah presentasi diskusi topik ini dapat
berman+aat bagi kita semua dan bisa membuka &a&asan serta ilmu
pengetahuan kita(terutama dalam bidang neurologi
'akarta( ./ April *.01
A %ahmi Akbar
0
-
8/18/2019 DT Trauma cks
3/16
,A, I
STATUS PASIEN
11 IDENTITAS PASIEN
• "o #! : .0,2*302
• "ama : Tn SA
• 'enis elamin : 4aki-laki
• $sia : /3 tahun
• Agama : 5slam
• Alamat : Tangerang( 6anten
• Suku : 'a&a
• Pendidikan : Tamat S4TA
• Status !enikah : !enikah
• Pekerjaan : kuli bangunan
12 ANA'NESIS
Pasien masuk ruang ra&at inap 78$ pada tanggal *1 !aret *.01Anamnesis kepada pasien dilakukan pada tanggal .* !aret *.01
121 K-.!ha" U#ama
edua lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan
sejak 0 S!#S
122 Ri/aa# P-"aki# S-kara"
Pasien datang ke 59D #S$P %atma&ati dengan keluhan kedua
lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan sejak 0
hari S!#S( pasien merakan keluhan tersebut setelah terjatuh dari
atas rumah tinggi sekitar / meter( proses terjatuhnya pasien tidak
ingat( pasien hanya ingat sebelum terjetuh yaitu pasien sedang mau
turun tangga kemudian terpleset( dan saat itu tidak memakai helm
kerja pasien sempat pinsan( &aktu pinsan tidak diketahui lamanya(
*
-
8/18/2019 DT Trauma cks
4/16
pasien baru sadar setelah dirumah pasien juga merakan sakit pada
leher dan nyeri bila digerakan( kaki dan perut terasa kebas
Pasien tidak langsung diba&a ke #umah Sakit( pasien diba&a
kerumahnya dulu( kemudian3 jam S!#S pasien mengalami demam
menggigil( mual dan muntah kemudian diba&a ke #S$P %atma&ati
Pandangan buram mendadak atau pandangan ganda( bicara
pelo( bicara cadel( mulut mencong( disangkal 9angguan
penciuman( gangguan merasakan makanan( gangguan menelan
atau sering tersedak( dan gangguan pendengaran disangkal "yeri
dada( sering berdebar( dan mengompol disangkal 6A6 lancar
namun tidak bisa 6A
Pasien mempunyai darah tinggi dan baru disadari sejak 0
bulan yang lalu dan pasien rutin minum obat( obat yang diminum
adalah captopril( pasien tidak menderita kencing manis
123 Ri/aa# P-"aki# Dah!.!
#i&ayat kejang tidak ada( stroke tidak ada( penyakit jantung
tidak ada Pasien pernah mengalami 44 0. tahun dan hanya diba&a
ke pijat tradisional dan merasa sudah sembuh
12 Ri/aa# P-"aki# K-.!ara
eluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien Tidak
ada ri&ayat in+eksi( darah tinggi( dan kencing manis di keluarga
12Ri/aa# S45ia. da" K-bia5aa"
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak sekitar *. tahun
yang lalu( 0 bungkus perhari( ri&ayat meminum alkohol dan
penggunaan narkoba suntik tidak ada( ri&ayat hubungan seks bebas
disangkal( pekerjaan pasien kuli bangunan( pasien jarang olahraga(
pasien makan rutin ,; setiap hari( dan suka makan makanan
bersantan
,
-
8/18/2019 DT Trauma cks
5/16
13 PE'ERIKSAAN FISIK Pemeriksaan
-
8/18/2019 DT Trauma cks
6/16
3 Palatum mole dan u?ula simetris pada keadaan
diam dan bergerak( arkus +aring simetris(
penonjolan =->3 Tonsil : T0@T0( kripta =->@=->( detritus=->@=->(
membran =->@=->3 Dinding anterior +aring licin( hiperemis =->3 Dinding posterior +aring licin( hiperemis =->( Post
nasal drip =->3 Pursed lips breathing=->, karies gigi =->( Kandidiasis
oral 62
;eher
3 Inspeksi : bentuk simetris) arna normal) penon7olan 8ena 7u$ularis
32) tumor 32) retraksi suprasternal 32) tidak tampak perbesaran
KG
3 Palpasi : pulsasi arteri carotis normal) perbesaran th=roid 32) posisi
trakea diten$ah) KG tidak teraba membesar
3 9uskultasi : bruit 32)
3 Tekanan 8ena 7u$ularis tidak menin$kat
Thoraks @=->(
etraksi sela i$a 3!32) bentuk dada normal) barrel chest 32) pectus
carinatum =->@=->( pectus ekska?atum =->@=->( pelebaran
sela iga =->@=->( tumor =->@=->( scar =->( em@=->( per$erakan kedua paru simetris statis dan
dinamis) pola pernapasan normal.
3 Palpasi : massa =->@=->( em@=->( ekspansi
dada simetris( 8ocal 5remitus melemah di paru kanan) pelebaran
sela i$a 32!32
3 Perkusi :3 edup di paru kanan dan sonor di paru kiri
3 atas paru hati : pada $aris midkla8ikula kanan sela i$a &)
peran7akan hati sebesar * 7ari
3 atas paru lambun$ : pada $aris aksilaris anterior kiri sela i$a
0
3 9uskultasi : Suara na5as 8esikuler 6!62) hee?in$ 3!32) ronki
3!32
Thoraks elakan$
3 Inspeksi : Penggunaan otot bantuan na+as =->@=->( etraksi
sela i$a 3!32) pelebaran sela iga =->@=->( tumor =->@=->(
3
-
8/18/2019 DT Trauma cks
7/16
em@=->( Per$erakan kedua paru simetris
statis dan dinamis) pola pernapasan normal) scar =->( luka
operasi =->( massa =->( gibus =->( kelainan tulang
belakang =->3 Palpasi : massa =->@=->( em@=->( ekspansi
dada simetris(8ocal 5remitus simetris.3 Perkusi : sonor di paru kanan dan kiri
3 9uskultasi : Suara na5as 8esikuler 6!62) hee?in$ 3!32) ronki 3!32
@antun$
3 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat3 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba * jari medial dari
linea midkla?ikula sinistra 58S ( thrill =->( hea?ing =->(
li+ting =->( tapping =->3 Perkusi : batas 7antun$ kanan pada I-S IV 1 7ari medial linea
parasternal dekstra) batas 7antun$ kiri pada I-S V * 7ari medial
linea midkla8ikula sinistra. Pinggang jantung 58S 55 linea
parasternalis sinistra3 9uskultasi : 6' 5-55 reguler normal( murmur =->( gallop =->
9bdomen
3 Inspeksi : massa 32)striae 32) scar 32) bekas operasi 32
3 9uskultasi : U 62 normal
3 Palpasi : supel) n=eri tekan epi$astrium 32) massa 32
3 #epar dan lien tidak teraba3 Gin7al : allotemen 32!32
3 Perkusi : timpani) shi5tin$ dullnes 32
Akstremitas
9kral teraba han$at) sianosis 32) -T B " detik) edema 32!32) 7ari
tabuh 32) de5ormitas 32.
1.4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
G-S : A4/&V'
Kesadaran : 9patis
PI : " mm! " mm -; 6!6 -T; 6!6
A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri
Kaku Kuduk : 32 32
;aseCue : D ,+E D ,+E
Kerni$ : D 1"'E D 1"'E
rud?inski I : 32 32
rud?inski II : 32 32
1
-
8/18/2019 DT Trauma cks
8/16
B. Peningkatan Tekanan Intrakranial 32
. Sara!"sara! Kranialis
N. I # normosmia!normosmia
N.II Kanan Kiri
9cies Visus : normal normal
Visus -ampus : normal normal
/elihat arna : normal normal
Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan
N. III$ I%$ %I Kanan Kiri
Kedudukan ola /ata : >rtoposisi >rtoposisi
Per$erakan ola /ata
Ke %asal : normal normal
Ke Temporal : normal normal
Ke %asal 9tas : normal normal
Ke %asal aah : normal normal
Ke Temporal 9tas : normal normal
Ke Temporal aah : normal normal
Ptosis : 32 32
%ista$mus : 32 32
N. % Kanan Kiri
-aban$ /otorik : normal normal
-aban$ Sensorik
>ptahalmik : normal normal
/a(illa : normal normal
/andibularis : normal normal
e5leks Kornea : 6 6
N. %II Kanan Kiri
/otorik
/.Frontalis : normal normal
B
-
8/18/2019 DT Trauma cks
9/16
/.>rbicularis oculi : normal normal
/.uccinator : normal normal
/.>rbicularis oris : normal normal
Pen$ecap ;idah : normal normal
N. %III
Vestibular
Verti$o : 32
%ista$mus : 32
-ochlear
Tuli Kondukti5 : normal
Tuli Perspepti5 : normal
N. I&$ &
/otorik : normal
Sensorik : normal
U8ula : letak di ten$ah
N. &I Kanan Kiri
/en$an$kat bahu : TV< TV<
/enoleh : TV< TV<
N. &II
Per$erakan ;idah : tidak ada de8iasi
9tro5i : 32
Fasikulasi : 32
Tremor : 32
'. Siste( M)t)rik # 1*""l""*1
1111l1111
E. Gerakan In*)lunterTremor : 32
2
-
8/18/2019 DT Trauma cks
10/16
-horea : 32
9tetose : 32
/ioklonik : 32
Tics : 32
+. Tr)!ik # eutro5i
G. T)nus # %ormotonus
,. Siste( Sens)rik
Propriosepti5 : terdapat $an$$uan
Aksterosepti5 : hipestesi setin$$i c'
I. +ungsi ere-ellar an K))rinasi
9ta(ia : TV<
Tes homber$ : TV<
-
8/18/2019 DT Trauma cks
11/16
Klonus ;utut : 32 32
Klonus Tumit : 32 32
M. Keaaan Psikis
Intele$ensia : normal
Tanda re$resi : 3
-
8/18/2019 DT Trauma cks
12/16
1.0 PEMERIKSAAN PENUN/ANG
P-m-rik5aa" Lab4ra#4ri!m
Tanggal =*1 !aret *.01>
P-m-rik5aa
"
Ni.ai R!6!ka" (a5i. i"#-r%r-#a5i
(-ma#4.4i
(-m4.4bi" 00B033 g@dl 032 g@dl D6"
(-ma#4kri# ,,-/3E // E D6"
L-!k45i# 3.-0..
ribu@ul
131 rib! m-"i"ka#
Tr4mb45i# 03.-//.
ribu@ul
*B1 ribu@ul D6"
Eri#r45i# ,2.-3*.
juta@ul
3*/ juta@ul
*ER7(ER7K(ER7RD)
*ER 2..-0... F 2,C F D6"
(ER *1.-,/. pg ,,C pg D6"
K(ER ,*.-,1. g@dl ,31 g@dl D6"
RD) 003-0/3E 0*B E D6"
F!"5i (a#i
S&OT . ,/ $@l */ $@l D6"
S&PT . /. $@l 03 $@l D6"
F!"5i &i"6a.
Ur-!m *. /. mg @ dl ,1 mg@dl D6"
Cr-a#i"i" .1 03 mg@dl 0 mg@dl
&.!k45a Darah
&.!k45a
darah
5-/ak#!
B. 0/. mg@dl 00* mg@dl D6"
E.-k#r4.i# DarahNa#ri!m 0,3 0/B
mmol@l
0/0 mmol@l D6"
Ka.i!m ,0. 30.
mmol@l
2 mm4.7. menurun
C.4rida C3
0.2 mmol@l
0.0 mmol@l D6"
7asil 4aboratorium : leukositosis dan hipokalemi
00
-
8/18/2019 DT Trauma cks
13/16
P-m-rik5aa" Radi4.4i
1 F4#4 #4rak5 AP 90: 'ar-# 201+;2 K-5a"<
ardiomegali
Paru dalam batas normal
Tidak tampak +raktur
, 8T Scan kepala tanpa pemberianK-5a"<
Tidak tampak pendarahan
subdural( epidural sub
arachnoid
%raktur dinding medial
orbita kanan
0*
-
8/18/2019 DT Trauma cks
14/16
/ %oto ?ertebra cer?ical( thorakal( lumbalesan tidak tampak +raktur dan tampak spondylosis lumbal
3 %oto polos abdomenesan tidak tampak dilatasi usus dan tidak tampak +raktur
1+ RESU'E
0,
-
8/18/2019 DT Trauma cks
15/16
Pasien datang ke 59D #S$P %atma&ati dengan keluhan kedua
lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan sejak 0 hari
S!#S( pasien merakan keluhan tersebut setelah terjatuh dari atas
rumah tinggi sekitar / meter( proses terjatuhnya pasien tidak ingat(
pasien hanya ingat sebelum terjetuh yaitu pasien sedang mau turun
tangga kemudian terpleset( dan saat itu tidak memakai helm kerja
pasien sempat pinsan( &aktu pinsan tidak diketahui lamanya( pasien
baru sadar setelah dirumah pasien juga merakan sakit pada leher dan
nyeri bila digerakan( kaki dan perut terasa kebas Pasien tidak
langsung diba&a ke #umah Sakit( pasien diba&a kerumahnya dulu(
kemudian3 jam S!#S pasien mengalami demam menggigil( mual dan
muntah kemudian diba&a ke #S$P %atma&ati 6A6 lancar namuntidak bisa 6A Pasien mempunyai darah tinggi dan baru disadari
sejak 0 bulan yang lalu dan pasien rutin minum obat( obat yang
diminum adalah captoprilPemeriksaan ( T#!: kaku kuduk =->
Tidak ada kesan parese "ranialis dan motrik terdapat penurunan di
empat ekstremitas( dan hemistesi setinggi 83 Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan leukositosis dan hipokalemi( +oto toraks kesan
kardiomegali dan paru dalam batas normal( cer?ical( thorakal
dan lumbal tidak tampak +raktur( dan 4umbal kesan spondylosis
Dan dari 8T scan didapatkan kesan tidak ditemukan tanda-tandapendarahan dan terdapat +raktur dinding medial orbita kanan
1: DIA&NOSIS
• Diagnosis klinis : Tetraparase) hipestesi setin$$i -') retensi uri
• Diagnosis etiologi : Trauma medulla spinalis
• Diagnosis topis : /edula spinalis cer8ical
• Diagnosis erja : Tetraparase ec spinal cord injury
7ipertensi grade 0
7ipokalemi
0/
-
8/18/2019 DT Trauma cks
16/16
18 Ta#a Lak5a"a'-dikam-"#45a• #4 3..mg @0* jam• 84 *3 !GH• I!J *;*. mg• !ethylprednisolon /; 0*3• 8e+tria;one 0;0 gr• la;adyn ,; 85
N4" m-dikam-"#45a
• Ibser?asi A68 =air&ay(breathing(circulation>
pemakain collar neck
pemakain cateter coley
• #a&at inap
1 R-"=a"a %-m-rik5aa"
Pemeriksaan /I
110 Pr4"45i5
Ad ?itam : dubia ad bonamAd +ungsionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad bonam
03