Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R2GO Coordinador: Dr. Sarish del Real Ordoñez R3GO.

TUMORES GERMINALES DE OVARIO

Tratamiento Quirúrgico

Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R2GO

Coordinador: Dr. Sarish del Real Ordoñez R3GO

TEMARIO

Generalidades

Cirugía primaria

Cirugía estadificadora

Cirugía preservadora de fertilidad

Cirugía de mínima invasión

Cirugía previa incompleta

Recurrencia

DEFINICIÓN

Neoplasias que tienen en común su origen en las células germinales

primitivas de la gónada embrionaria.

Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs IARC Press WHO 2003

GENERALIDADES

20-25% Neoplasias de ovario benignas y malignas

2-3 % Cancer de ovario

70% en las dos primeras décadas de la vida

Alto potencial de curabilidad

Endocr Rev. 2013 Jun;34(3):339-76

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

OMS

I. Tumores de células germinales primitivas

II. Teratoma bifásico o trifásico

III. Teratoma monodérmicos y de

tipo somático

Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

Tumor de células germinales primitivas

• Digerminomas• Tumores del saco vitelino

• Tumores de senos endodérmicos

• Carcinoma embrionario• Poliembrioma• Coriocarcinoma• Tumores mixtos

Teratoma de bifásico o trifásico

• Teratoma inmaduros• Grado 1• Grado 2• Grado 3

• Teratomas maduros sólidos o quísticos (quiste dermoide)

Teratoma monodérmico y tumores somáticos asociados a quistes

dermoides

• Carcinoides• Grupo tiroideo• Melanocítico• Tumores del neuroepitelio

• Carcinomas• Sarcomas

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Int J Gynecol Pathol, Vol. 25, No. 4, Oct 2006

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

Registro Histopatológico de Neoplasias frecuencia del 4.04%

Incidencia en EU0.41 por 100,000 mujeres

Cancer Treatment Reviews (2008) 34, 427– 441Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

EPIDEMIOLOGÍA

• 16 a 20 años• (Rango 6-60

años)

Edad

• 15 a 19 años

Mayor incidencia • Mujeres

negras• Mujeres

hispanas ( 10 a 19 año)

Diferencias étnicas

Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

Frecuencia de Tumores Germinales Malignos

Disgerminoma

32.8%

Teratoma inmaduro

35.6%

T. Senos endodérmico

15%

Tumores Mixtos28.7%

Carcinoma Embrionario

4.1%

Pectasides E, Germ Cell tumors of ovary. Cancer Treatments Reviews 2008

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO

Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54.

Disgenesia gonadal

Gonadoblastoma Disgerminoma 50%, Tumor de senos endodémicos 20%, Teratoma inmaduro 20%

Sx Swyer 30% disgermionoma

Mujeres premenárquicas y tumor pélvico Cariotipo

MARCADORES TUMORALES

MARCADORES TUMORALES

TUMOR AFP10-25 ng/ml

B-HCG< 5UI

DHL95-200 U/L

Disgerminoma Normal Puede estar elevado

Elevado

Teratoma inmaduro

Puede estar elevado

Normal Normal

Tumor de senos endodérmicos

Elevado Normal Puede estar elevado

Carcinoma embrionario

Elevado Puede estar elevado

Puede estar elevado

Coriocarcinoma Normal Elevado Normal


CUADRO CLÍNICO

Signos y síntomas

Dolor abdominal asociado a tumor

pélvico85%

Dolor abdominal agudo10%

Distensión abdominal 35%

FiebreAscitis

Sangrado transvaginal 10%


DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica

Exploración Física

USG, TAC

BH, QS, PFH, MT específicos

RX TÓRAX

NCCN Guidelines Version 2.2015

ESTADIFICACIÓN

ESTADIFICACIÓNFIGO 2014

2014

IA Afección a un ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni líquido de lavado peritoneal negativo

IB Afección a los dos ovario sin tumor en la superficie, cápsula integra, no ascitis ni lavado peritoneal negativo

IC Tumor en uno o amos ovarios o trompas de Falopio con las siguientes características:• IC1 Ruptura espontanea transquirúrgica• IC2 Cápsula rota previo a cirugía• IC3 Células malignas en ascitis o lavado peritoneal

II A Afección del útero y/o trompas de Falopio

II B Afección de otros órganos pélvicos

III A III A1 Ganglios retroperitoneales positivos (Confirmado ya sea por citología o histología) • III A 1 (i) Mets hasta 10 mm de dimensión mayor• III A 1 (ii) Mets mas de 10 mm de dimensión mayor • III A 2 Involucro peritoneal microscópico más haya de la pelvis, con o sin involucro de

ganglios retroperitoneales

III B Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados, pero con implantes abdominales de hasta 2 cm de diámetro

III C Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm de diámetro y/o con afección ganglionar

IV IV A Derrame pleural citológicamente positivo

IV B Metástasis parenquimatosas a órganos extra abdominales como ganglios inguinales o fuera del abdomen

J. PRAT / INTERNATIONAL JOURNAL OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS 124 (2014) 1–5

ETAPA Descripción

Etapa I• Limitado a ovario (peritoneo negativo)• Sin evidencia clínica, radiográfica o histológica de

enfermedad mas allá de los ovarios

Etapa II• Residual microscópico o GL (<2cm)• Evaluación peritoneal negativa; marcadores

tumorales positivos o negativos

Etapa III

• GL positivos >2cm• Residual macroscópico o solo por biopsia• Marcadores tumorales positivos o negativos• Peritoneo positivo e invasión a vísceras vecinas

(epiplón, intestino y vejiga)

Etapa IV • Metástasis

ESTADIFICACIÓNChildren’s Oncology Group

Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1096–1102

ESTADIOS CLÍNICOS

I 70%

II 2.4%

III 23.6%

IV 3.3%Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187.

FACTORES PRONÓSTICO

FACTORES PRONÓSTICOEtapa clínica

avanzada• HR 5.9

Tumor residual

Grado histológicoTeratoma Inmaduro

Edad > 40 años

Afección ganglionar

Radiographics. 2014 May-Jun;34(3):777-801

CIRUGÍA

CIRUGÍA

Diagnóstico Tratamiento

Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Preservación de la fertilidad

Edad de la paciente

Embarazo

Tipo histológico

Cancer ovarico Manejo quirurgico. AMOLCA. 2010

TRATAMIENTO

Manejo quirúrgico• Abierta• Laparoscópica

Citología peritoneal

Exploración de cavidad abdomino pélvica

Resección tumoral

ETO

Toma de biopsias

Ginecol Obstet Mex 2014;82:177-187

ESTUDIO TRANSOPERATORIO

Realizar diagnóstico y determinar conducta a seguir

RANZCOG 2008 48: 438 – 441GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702

Benignos Malignos

Sensibilidad 97.4% 91.6%

Especificidad 89.2% 96.3%

VPP 96.2% 88%

VPN 92.5% 97.5%

GUÍAS

NCCN

Tumor maligno de

células germinales

Cirugía inicial

Deseo de preservar la

fertilidad

Fertilidad satisfecha

Cirugía preserv de fertilidad +

estadificación

Cirugía estadificadora

completa


NCCN 2015


Exploración sistemática

del abdomen

Toma de múltiples biopsias

Omentectomía

Linfadenectomía

sistemática


ASCO 2013


Biopsias peritoneales

SOU para preserv de fertilidad

Linfadenectomía PB y PA

Omentectomía infracólica

Matei D, et al. ASCO EDUCATIONAL BOOK. 2013

ESMO 2013

Citología líquido peritoneal

SOU

Biopsias de peritoneo

Omentectomía infracólica

Linfadenectomía solo en casos de evidencia de afección macroscópica

Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6.


2013

Estadios Tempranos•Disgerminoma IA Qx• Teratoma inmaduro Estadio I G1 Qx•Estadios IA G2-G3 y IB-IC Qt controversial•Teratoma inmaduro tratado con Qx preservadora de fertilidad Qt en recurrencia

Estadios Avanzados•Cirugía Citorreductora•Linfadenectomía solo en aquellos casos con evidencia de alteración. •BEP 3 Ciclos en enfermedad completamente resecada.•BEP 4 – 5 enfermedad residual

Ann Oncol. 2012 Oct;23 Suppl 7:vii20-6.

GICOM 2011

Recomendaciones quirúrgicas

SOU

Linfadenectomía recomendada en histología no quimiosensible y muestreo ganglionar sospechoso

Citología

Revisión de cavidad abdominal minuciosa y biopsia de lesiones sospechosas

GICOM. Rev Invest Clin 2011; 63(6): 665-702


Preservación de la fertilidad

60% de los tumores limitados a un ovario se recomienda salpingooforectomía unilateral

10-15% afección bilateral esta indicada salpingooforectomía bilateral

Conservación de útero Técnicas de reproducción asistida Afección a serosa quimioterapia

Int J Gynecol Cancer 2014;24: S48YS54

Evalúa importancia clínica entre la CSS vs cirugía preservadora de fertilidad en el tratamiento TGMO

Estudio multicentrico en 10 hospitales Septiembre 1992 – noviembre 2010

92 casos de pacientes con diagnóstico TGMO

50% cirugia estadificadora completa

50% SOU + biopsia de sitios sopechosos

Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):551-4

Gynecol Oncol. 2013 Dec;131(3):551-4

SLE 5 añosCSS 87%SOU 97%p= 0.115

Supervivencia 5 añosCSS 92%SOU 97%p= 0,575

La cirugía estadificadora completa no mejora el

pronóstico

Se observa beneficio al realizar SOU + resección

de lesiones visibles

Evaluo el manejo en pacientes con Tumor germinal maligno de ovario bilateral

145 pacientes con TMGO

8 pacientes BILATERALES 5.5%

62,5% de los tumores eran disgerminoma /

histología mixta y fueron diagnosticados en estadio

III a IV en 50% de los casos.

Supervivencia a 5 años

Disgerminoma 96%Teratoma inmaduro 94%

Tumor de celulas germinales mixtos 87%

Se debe preferir el tratamiento conservador,

dada la alta quimiosensibilidad de

estos tumores.

El tratamiento debe consistir SOU y la

cistectomía de la lesión contralateral

Int J Gynecol Cancer. 2015 Feb;25(2):203-7.

Objetivo: Evaluar el efecto de la estadificación

quirúrgica completa de los pacientes con TMGO y disgenesia gonadal

Métodos: Estudio retrospectivo, revisión de 1976-2012 pacientes con

diagnóstico TMGO

Gynecologic Oncology 134 (2014) 84–89

N: 50 pacientes Edad M: 24 años

50% 20-29 años

Histología: Disgerminoma 42%, Mixto 22%, T. Inmaduro 20%. T. senos edodermicos 16%

Etapa Clínica: I 36%, II 8%, III 40%

14% presentaron cariotipo 46 XY29% Disgerminomas

16% estadificación quirúrgica completa


Estadificación quirúrgica completa presenta menor tasa de recurrencia.

No mejora la supervivencia global.

Tumor de senos endodérmicos presentan mayor tasa de recurrencia.

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

Objetivo: Evaluar el papel de la laparoscopía

en pacientes con tumores ováricos no epiteliales malignos

Int J Gynecol Cancer 2013;23: 249Y255

Enero 1989Septiembre

2010

165 pacientes

28 pacientes en que se realizo LPS

20 Tumores del estroma sexual

8 Tumores germinalesEstadio I

Conclusión:Existen datos limitados para el

manejo laparoscópico en tumores no epiteliales.

El abordaje laparoscópico parece factible y seguro sin

comprometer la supervivencia

Int J Gynecol Cancer 2013;23: 249Y255

Procedimiento:Exploración completa del

abdomenCitología peritoneal

SOB + HTA LPB y LPA

Procedimiento:Exploración completa del

abdomenCitología peritoneal

LP Y LPASOU

Resultados:Tiempo quirúrgico 102 min

Conversión a LAPE= 0Estancia hospitalaria= 3 días

LINFADENECTOMÍA

VÍAS DE DISEMINACIÓN

28%Disgerminomas

16%

Tumores G. Mixtos

8%Teratoma I.


Mets GL

Transcelomica

LinfáticaHematóge

na

Etapa FIGO

Afección ganglionar

I 9.6%

II 23.5%

III 37.1%

IV 42.9%

Objetivo: Impacto en la supervivencia en mujeres con diagnóstico de TGMO

en las que se realizó linfadenectomía asi como la presencia de GL (+)

Material y métodos:Estudio retrospectivo

1988 - 2006 1083 pacientes

EC I

British Journal of Cancer (2011) 105(4), 493 – 497

Supervivencia a 5 años


Resultados:

Linfadenectomía 45.52%

GL (-): 89.5%GL (+): 10.5%

GL (-): 8GL (+): 7

La linfadenectomía asi como el número de ganglios no tiene un

impacto en la supervivencia


LND-I 96%LND+I 97%LND-3C 93%

p=0.5

Objetivo: Determinar la incidencia de metástasis

ganglionar en EC I y IIEn TSG y TMGO

Gynecol Oncol. 2014 Apr;133(1):124-7.

ConclusionesLinfadenectomía es cuestionable

para fines de estadificaciónAlta sensibilidad a la quimioterapia

Limitación: Número de estudios disponibles

Resultados:TMGO 3 Artículos 2,436 pacientes946 se realizo

linfadenectomíaNúmero GL= 10Incidencia media de mets 10.9%

Mets ganglionares18.1 % Disgerminoma3.9% Teratoma maligno

LINFADENECTOMÍA

La incidencia de metástasis ganglionar 10%

Buen pronóstico por la alta quimiosensibilidad

Linfadenectomía es cuestionable para fines de estadificación

Realizar linfadenctomía en las situaciones en las que se puede omitir la quimioterapia: Disgeminoma EC IA Teratoma inmaduro EC IA G1

Gynecol Oncol. 2014 Apr;133(1):124-7.

EMBARAZO

Cance de ovario: 2.8-11 por cada 100 000 embarazos

TGMO representan del 18 – 26% de cancer ovario en embarazo

Manejo multidisciplicario

Material y Métodos Artículos publicados 1955 – junio 2013

77 Artículos 102 casos

M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

Caract. Clínicas

Edad media 25.8 años

38.2% Disgerminoma

30.4 % T. Saco vitelino

Distensión abdominal 19.6%

DX incidental 21.6%

LDH 85.7% y AFP 80.8% M. Kodama et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and

Reproductive Biology 181 (2014) 145–156

TGMO en embarazo n=102

Dx durante el embarazo n=81

Qx conInt. del

embarazo n=22

Qx con feto in útero n=46

Qx posterior o durante evento

obst n=13

QT con feto in úteron=21

QT con feto in úteroN=1

Dx CesareaN=21

QT postabortoN=8

QT postpartoN=19

QT postpartoN=9

QT postpartoN=99

seguimiento

http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S0301211514004199

http://www.sciencedirect.com.pbidi.unam.mx:8080/science/article/pii/S0301211514004199

56.25%

71.4%

79.5%

92.8%

Unilateral 84.3%

Etapa I 76.4%

SOU 66%

LP 13.7% LPA 7.8%

HTA 28 %

QT 52% 76% BEP

Recurrencia 28.6%

Supervivencia < 20 a 46. 4%> 20 años 90%

Resultados Oncológicos CONCLUSIONES

Patología poco frecuente durante el embarazo

Principal subtipo disgerminoma

Edad y tamaño tumoral efecto sobre supervivencia global

La edad gestacional al momento del diagnóstico influye sobre el resultado obstétrico

Se necesitan mas estudios prospectivos para determina el manejo óptimo durante el embarazo


CIRUGÍA INCOMPLETA PREVIA

CIRUGÍA INCOMPLETA PREVIA

Etapa clínica

Tipo histológico

Marcadores tumorales

Estudios de imagen


NCCN

Estadificación quirúrgica incompleta

Disgerminoma EC I

Teratoma inmaduro EC I

G1

Senos endodérmicos

Teratoma inmaduro ECI G2-3 o EC II-IV

Germinales mixtos

Disgerminona EC II-IV

Imagen +MT +

Imagen -MT +

Imagen -MT -

Imagen +MT +

Imagen -MT +

Imagen -MT -

Cirugía estadificaciónC/S preserv

fertilidad

Considerar observación

Vigilancia

Cirugía estadificaciónC/S preserv

fertilidado QT

QT


CIRUGÍA DE SEGUNDA VISTA

Gynecologic Oncology 52 (1994), 287 – 291

Cirugía de segunda vista no es necesaria en pacientes completamente resecados inicialmente o con enfermedad avanzada sin elementos de teratoma.

Se incluyeron pacientes de los estudios GOG 45, 78 y 90

1979 – 1991

Se recomienda cirugía de segunda vista en pacientes con componentes de teratoma en el tumor primario y anormalidades radiológicas persistentes con MT normal al final de la QT.

Journal of Surgical Oncology 62(1996) :40-45

Septiembre 1976 a Diciembre 1992TGMO que recibieron QT posterior a tratamiento quirúrgico

8 años de seguimiento

22 Laparotomías de segunda vista

CIRUGÍA DE RESCATE

CIRUGÍA DE RESCATE

Pacientes con enfermedad refractaria a QT

Enfermedad residual sospechosa con marcadores negativos.

Pacientes con teratoma inmaduro y no disgerminoma con previa citorreducción no óptima.

Pacientes sin respuesta radiológica y con persistencia de elevación del marcador.


RECURRENCIA

75% presentan recurrencia en el primer año

En el segundo año se presentan hasta el 90%

10.2% disgerminomas

16.6 % Tumores germinales mixtos

29.2% en Tumor de senos endodérmicos

25.5 % teratomas inmaduros IA G2 25% IA G3 42.9%


RECURRENCIA

Abdomensuperior

55%

70%Int J Gynecol Cancer. 2014 Nov;24(9 Suppl 3):S48-54

SEGUIMIENTO NCCN 2015

< 1 1-2 2-3 3-5 > 5

Examen Físico

2-4 m 2-4 m Anual Anual Anual

Marcadores tumorales

2-4 m 2-4 m No indicados

No indicados

No indicados

Estudios de imagen

No IndicadoA menos que MT

normales al inicio

No IndicadoA menos que MT

normales al inicio

No indicados

No indicados

No indicados

Sospecha de

recurrencia

TAC y Marcadores Tumorales





NCCN practice guidelines Version 2.2015

GICOM 2011

Tiempo Marcadores tumorales

Radiografía de Tórax

TAC Abdominal

Exploración física

Primer año Mensual Trimestral o cuatrimestral

semestral Mensual

Segundo año

Bimestral Cuatrimestral semestral Bimestral

Tercer año Trimestral o cuatrimestral

Semestral A criterio médico

Trimestral o cuatrimestral

Cuarto año Semestral Anual A criterio médico

Semestral

Quinto año Anual Anual A criterio médico

Anual


Preservación de la Fertilidad

42 pacientes

1 Mayo 1995 – 31 Diciembre 2010

58% amenorrea durante el tratamiento

85% menstruación normal durante el primer año posterior al término de la quimioterapia

Tasas de fertilidad de 77% quimioterapia adyuvante.

J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 3: 797–805, March 2014

Supervivencia globalDisgerminoma puro

100%No disgerminoma 81%

Supervivencia global Estadios Tempranos

77.4%Estadios avanzados 77%

CONCLUSIONES

Los tumores malignos de células germinales de ovario constituyen un grupo de neoplasias poco frecuente.

Incidencia elevada en mujeres en edad reproductiva

La cirugía preservadora de fertilidad es factible como tratamiento

La estadificación quirúrgica completa no mejora pronóstico

La mayor parte de las pacientes recuperan sus ciclos menstruales y las cifras de fertilidad son similares a la de la población general.

GRACIAS

Dra. Silvia Fabiola Estrada Rivera R2GO Coordinador: Dr. Sarish del Real Ordoñez R3GO.

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