Dr M-L BONNEWITZ, praticien hospitalier, Service dAddictologie, Centre Hospitalier SAVERNE Addiction...

Dr M-L BONNEWITZ, praticien hospitalier, Service d’Addictologie, Centre Hospitalier SAVERNE

Addiction

Accompagnement thérapeutique

Entretien motivationnel

Addiction



Introduction

• Les conduites addictives font partie de la vie sociale depuis la nuit des temps, les substances psychoactives accompagnent les hommes, leurs rituels, leurs fêtes mais aussi leurs souffrances qu’elles savent apaiser… et leur avenir est garanti ! C’est à l’ensemble de la société d’élaborer des réponses qui soient avant tout éducatives et citoyennes.

• Double visage : à la fois « remèdes et poisons », source de souffrances mais aussi de plaisirs et de satisfactions.

• Le double profil de dangerosité pharmacologique et de satisfactions recherchées permet pour chaque substance, de situer la notion de « risque relatif » et sa marge d’acceptabilité. Entre plaisirs et dangers, chacun se conduit en fonction d’une attente et de limites qui renvoient à l’acceptation de risques. Celle-ci est fortement déterminée par la culture, la société, la pression du groupe d’appartenance, mais aussi par l’histoire et l’expérience personnelle.

Introduction

• Les substances psychoactives : rendent-elles heureux ou l’abstinence est-elle seule garante du bonheur ?

Elles sont étroitement associées, dans les messages préventifs habituels, aux dangers et à l’autodestruction. Pourtant il est peu contestable que le fait d’en consommer, phénomène massif et universel, correspond avant tout à une démarche de recherche de bien-être ou de mieux-être, même si parfois, elle échoue et conduit au contraire à des souffrances.

• Société addictive : repose sur la captation de l’attention (compétence psychosociale, formée).

Capter l’attention, c’est occuper le temps et l’espace nécessaire à l’élaboration de la pensée et du sens critique.

Introduction

Déterminants sociaux propices aux addictions : explosion sensorielle (enveloppement audio-visuel, nouvelles technologies,…), sur-sollicitation consommatoire, modification des repères temporo-spatiaux (accélération de la circulation de l’information, triomphe de l’instantané,…), culte de la vitesse et de la performance, culture du jetable,…

Comme l’immédiateté de la satisfaction, l’immédiateté technologique s’oppose au développement des compétences humaines nécessaires à la maîtrise des conduites addictives.

• Les addictions sont un enjeu de santé et dans une certaine mesure, un enjeu de sécurité, mais elles sont surtout un enjeu de société qui soulève la question du rapport de l’individu à sa recherche de bien-être dans le contexte d’aujourd’hui.

Usages : grande diversité des comportements de consommation

Concept addiction

• L’addiction au carrefour des disciplines :

discipline nouvelle et en pleine expansion, elle peine à être contenue dans l’univers de la médecine et de la biologie. Elle touche à des domaines multiples et vastes, de plain-pied avec les préoccupations des philosophes, des sociologues, des anthropologues, des psychanalystes,…

En cela, les addictions ne pourront jamais devenir des « maladies comme les autres ».

• Addictologie :

discipline médicale reconnue officiellement depuis 2000.

Concept addiction ( Goodman, 1990)

• Processus par lequel un comportement pouvant permettre à la fois de produire du plaisir et d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise interne, est employé de façon caractérisée par l’impossibilité répétée de contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de ses conséquences négatives.

• Le concept d’addiction tel qu’il est défini, élargit le spectre des conduites addictives au-delà des produits : « les addictions comportementales » : cyber-dépendance, jeu pathologique, achats compulsifs, troubles du comportement alimentaire, addiction au sport, au travail,…

Usage nocif et dépendance

Interaction : produit – individu – moment socio-culturel

Produit

Facteurs de risques liés au produit• Dépendance• Complications sanitaires, psychologiques et sociales• Statut social du produit

IndividuFacteurs individuels (devulnérabilité et de protection) :• génétiques• biologiques• psychologiques• psychiatriques

Environnement socio-culturel

• facteurs familiaux• facteurs sociaux• rôle des pairs

Concept addiction

• L’addiction :

– Pathologie du lien et du sens.

– La question fondamentale, c’est la nature de la relation et non pas le produit (perte du libre arbitre).

– Difficulté de gestion des plaisirs et des émotions (les addictions comportementales, aux produits,…).

– Quelles que soient les addictions, on retrouve un continuum clinique : du normal au pathologique.

A partir de quand s’opère la pathologisation de l’existence?

– Éloge de la lenteur : s’affranchir de sa dépendance est un processus qui demande du temps.

Clinique de l’addiction(Goodman)

• Appliquée à un comportement :– Concept de craving :

envie irrépressible, tension interne, besoin de s’engager dans une séquence comportementale.

– Tolérance :

besoin d’augmenter les quantités de comportement pour ressentir les mêmes effets.

– Sevrage :

signes physiologiques ou psychologiques de changement à l’arrêt du comportement.

– Conséquences négatives :

• Conduite poursuivie sur une période de plus en plus longue (perte de contrôle).

• Efforts répétés pour réduire ou arrêter.

• Temps considérable passé à réaliser le comportement.

• Perte d’activités : réduction des activités sociales, professionnelles, familiales du fait du comportement.

• Actes illégaux.

– Déni des conséquences :

• Mensonges non délibérés (par rapport aux dettes,…).

Faire la différence entre « l’addiction d’une existence » et « l’addiction d’un instant ».


• Accompagnement et une offre de soins dans la durée :

Le changement visé est un processus qui ne peut s’envisager de manière linéaire, ordonnée, planifiée. Le projet thérapeutique passe par des étapes, des paliers, des allers et retours, nécessaires au questionnement sur le sens du parcours de vie, à l’engagement dans un processus de changement, à la reconstruction d’une nouvelle identité, à la modification de l’image de soi, au tissage de nouveaux liens avec l’environnement.

• Le traitement de l’addiction repose sur le renforcement de ressources internes au sujet et sur un processus d’évolution personnelle qui permet à la personne de (re)prendre sa vie en mains, de se (re)construire un équilibre interne et dans sa relation au monde. C’est une aide au changement de soi.

• Notion de changement et pas de guérison, importance de l’inscription dans le sociétal.

Sortie

Entrée

Modèle cognitif des processus de changement, selon Prochaska et Di

Clémente

RechuteMaintien

Action Pré-contemplation

Décision Contemplation


• L’évolution de la place de la médecine tout au long de l’histoire des addictions et la facilité avec laquelle l’humain transforme une solution chimique en problème de dépendance, justifient les questions suivantes :

Que soigne-t-on dans les addictions ? :

• la souffrance psychique,

• la dépendance,

• les dommages sanitaires ou sociaux ?

Que veut le soignant ?

Que veut la personne addict ?


• Objectifs :

– Aider à la prise de conscience et susciter l’émergence du désir de prendre soin de soi, de se soigner, capable de mobiliser le sujet vers un changement de position subjective.

– Permettre aux personnes d’améliorer leur état de santé, de développer leur autonomie psychique et favoriser une insertion sociale.


• Le plus important dans la clinique reste de l’ordre de la qualité de relation et d’écoute et se prête mal à l’objectivation et à l’évaluation, même si nous ne pouvons nous passer des outils, forgés par les recherches scientifiques, ni de modèles explicatifs, toujours partiels, mais indispensables.

• L’accompagnement ne se résumera jamais à une technique « standardisable » et les addictions, dans leur ensemble, peinent à entrer dans le champ de la médecine et de la science, qu’elles soient neurobiologique, pharmacologiques,…

• La clinique, le soin au patient n’est jamais totalement réductible à un guide de bonnes pratiques et l’abord individuel n’est pas de même nature que les approches de santé publique.


• Éthique de la thérapie :

– Position de non savoir du thérapeute :

dans sa pratique, qu’elle soit médicale, psychothérapeutique ou socio-éducative, le thérapeute s’appuie avant tout sur le savoir que l’usager a de sa propre expérience.

– Postulat de base :

Reconnaissance des valeurs et des compétences chez le patient, tout individu a des ressources.


La place de l’usager : alliance thérapeutique et codécision :

On ne peut évaluer une pratique addictive sans prendre en compte la

personne, le sens qu’elle donne ou ne donne plus à sa pratique, les avantages qu’elle y trouve, les problèmes qu’elle rencontre.

C’est en adoptant une attitude d’alliance avec l’usager, y compris dans le cadre d’un soin sous contrainte judiciaire, que va s’élaborer le projet thérapeutique, dont l’usager est le premier expert.

Soigner et accompagner contribuent à améliorer sa capacité de choisir et d’agir.

Nombreuses études tendent à montrer aujourd’hui qu’avant toutes techniques d’approches thérapeutiques, c’est essentiellement la qualité de cette alliance, de cette relation thérapeutique qui est déterminante, plus que n’importe quel autre aspect spécifique de la prise en charge. Elle déterminera les conditions « suffisamment bonnes » pour que les acteurs du processus de changement puissent travailler ensemble sur les mécanismes psychiques qui sous-tendent entre autres, la problématique addictive.


• Création de l’alliance thérapeutique : cela suppose pour le thérapeute :

• Soigner l’accueil.• Empathie (= volonté de comprendre ), ne pas être dans le jugement :

– Attitude qui se caractérise par une capacité de compréhension des émotions, des situations telles que les vit le patient.

– La présence empathique prédispose le patient à l’ouverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes.

• Écoute attentive, active (non directive) et réactive, entendre ce que le sujet a à dire de ce qu’il vit, reconnaître ses compétences et ses ressources.

• Bienveillance.• Neutralité (permettant d’éloigner la menace d’emprise).• Distance relationnelle adaptée, sans trop de proximité ni trop de

distance.


• Création de l’alliance thérapeutique :

• La parole : donner un contenu à la rencontre, véritable échange, discours vrai.

• Manifester du respect.• Respecter l’autonomie et le choix du patient, éviter toute forme

d’autoritarisme, lui permettre d’être acteur de son soin.• Instauration d’un climat de confiance, propice aux échanges.• Consacrer du temps à la personne pour lui permettre de se poser, de

parler, de se raconter, de retrouver des repères dans l’espace et le temps. Lui laisser le temps d’exprimer ce qu’elle veut, de cheminer.

• Respecter les étapes du patient. • Éthique professionnelle.• Élaborer le projet thérapeutique à travers une attitude d’alliance avec

l’usager. Codécision.

Le thérapeute doit être perçu comme une aide et non comme une menace pour son indépendance.


• Le cadre de la relation thérapeutique :Le cadre est constitué de droits, d’interdits et de liberté.Ces règles définissent les rôles et statuts de chacun des protagonistes, il est important de les expliciter dès le début de l’accompagnement (règle de non agression, de non jugement, de confidentialité, fréquence et durée des rendez-vous,…).Le cadre est le contenant des processus psychiques (transfert / contre-transfert, défenses, motivations) et va donner sens aux actes et les légitimer.Le cadre, souvent cause de frustrations chez le patient dépendant est parfois malmené (tutoiement, retards, oublis, questions sur le vie privée,…).C’est pourquoi, il doit être suffisamment solide pour supporter « les attaques » et permettre de travailler sur les affects mais suffisamment souple pour permettre au patient d’y évoluer, de s’y sentir bien et en confiance. Il jouera de ce fait le rôle d’une enveloppe protectrice, rassurante et contenante pour ce patient aux limites floues.

Principes de prise en charge

• Consensus actuel :

– importance du repérage précoce

– prise en charge globale et pluridisciplinaire (médicale, psychologique, éducative, sociale)

– association de thérapies individuelles et collectives

– association de traitement pharmacologique, de psychothérapie (surtout de soutien) et de TCC (thérapies cognitivo-comportementales)

– stratégies thérapeutiques diversifiées, à adapter au patient

– prises en charge hospitalières et ambulatoires

– accompagnement à long terme

Principes de prise en charge

• La prise en charge dépend :– de ce que souhaite la personne,– de la sévérité des problèmes liés aux consommations de substances

psychoactives,– de l’importance des facteurs psychologiques et sociaux sous-jacents.

• Les mêmes stratégies sont employées quelque soit l’addiction :– Aide à la motivation– Accompagnement + ou – long (différentes techniques : thérapies

brèves…)– Traitement pharmacologique (médicaments de sevrage, TSO,…)– Traitement des dysthymies associées– Analyse des situations à risques– Prévention des rechutes.

Stratégies thérapeutiques : évaluation

• Évaluation addictologique : globale (lors des 1ers entretiens) :

– Exploration du mode d’usage (préciser les caractéristiques : « quand, comment, combien, depuis quand »)

– Exploration des consommations associées et de leurs niveaux d’usage (présentes et passées)

– Rechercher les facteurs de risque et de gravité (modalités de consommation, facteurs individuels, environnementaux)

– Rechercher les signes cliniques, les dommages induits

– Utilisation des questionnaires

– Dosages biologiques

Stratégies thérapeutiques : accompagnement

• Traitement individualisé :allant de simples conseils à un accompagnement pluridisciplinaire si nécessaire (informer sur les effets, les risques liés aux produits et aux modes d’usage).

• Stratégies thérapeutiques :– Entretiens motivationnels (Miller et Rollnick) :

visent à développer les motivations au changement du patient et sa responsabilité personnelle, en tenant compte de son ambivalence quant aux changements dans ses comportements de consommation.

– Interventions brèves (visant principalement les sujets ayant un usage nocif, sans comorbidité sévère) :parfois 1ère étape dans l’ouverture au dialogue, elles s’adressent aux usagers avec l’objectif de sensibiliser la personne sur ses consommations et les dommages qui lui sont liés, tout en lui laissant le choix de la suite à donner.

Stratégies thérapeutiques : accompagnement

– Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) :

applications pratiques surtout dans trois directions : l’accroissement de la motivation, la réduction de la consommation, la prévention de la rechute

– Suivis psychothérapiques– Stratégies alternatives (thérapies par médiation,…)

Diversifier les approches, concilier les différentes stratégies : motivationnelles, psychothérapiques, comportementales permet de répondre à la diversité des demandes et des problématiques.

• Accompagnement multidimensionnel :

de l’entourage (en individuel, en groupes)

• Thérapies de groupe

• Groupes d’entraide

Entretien Motivatio

nnel

Entretien Motivatio

nnel

La motivation

• Concept clé en Addictologie :– « Motivere » (Latin) : initier ou promouvoir un mouvement.– Ces trente dernières années, l’intérêt s’est porté sur l’amélioration de

la motivation et sur les techniques de l’entretien motivationnel.– Sur le plan neurobiologique, le circuit mésolimbique du plaisir /

récompense est très impliqué, ainsi que les régions mésocorticales responsables des inhibitions et des prises de décision.

Ces découvertes soulignent l’importance de la motivation comme un concept reposant aussi sur un support neurobiologique et ayant une place centrale dans les maladies addictives.


• Un des traitements les plus efficaces de la dépendance.

• S’est développé secondairement à des constats scientifiques inattendus dans le domaine du traitement de la dépendance à l’alcool :– ce n’est pas la quantité de traitement qui a de l’importance, mais le

contenu,– la motivation du patient à changer et sa capacité d’adhérer à un

traitement sont déterminants,– la manière d’évoquer avec un patient sa consommation d’alcool

affecte notablement sa capacité de parler librement de comment et du pourquoi changer,

– la valorisation du patient est déterminante.


• Former des cliniciens à l’entretien motivationnel a pour objectif de donner des outils permettant d’améliorer la capacité du soignant à écouter le patient addict, à être empathique, à lui permettre d’exprimer ses motivations et ses résistances à changer de comportement et à adopter un style marqué par l’espoir et l’optimisme.

• La stratégie vise à développer les motivations au changement du patient et sa responsabilité personnelle. Elle doit tenir compte de son ambivalence quant aux changements dans ses comportements de consommations.

L’EM permet au sujet d’intégrer que les dommages sont liés à la consommation de substances psychoactives, que le changement est de sa responsabilité, qu’on peut lui proposer un choix de stratégies thérapeutiques diversifiées auxquelles il peut adhérer.

Il permet aussi de renforcer ses compétences et la notion de sa valeur.


4 stratégies générales d’intervention ont été proposées par Miller et Rollnick :

• Empathie ( = volonté de comprendre)– Attitude qui se caractérise par une capacité d’écoute attentive et de

compréhension des problèmes du patient.

Elle se distingue de la sympathie, d’une compassion superficielle et inefficace sur le plan thérapeutique, par la recherche de solutions concrètes aux problèmes du patient.

Une présence empathique prédispose le patient à l’ouverture et au dévoilement de soi, de ses craintes, de ses aspirations et de ses valeurs profondes.

• Soutenir les divergences– Les divergences perçues et exprimées par la personne aidée, entre sa

situation actuelle et la situation désirée, laissent parfois place à une anxiété bénéfique au changement. Le fait de confronter les idéaux et les valeurs du patient aux conséquences de ses comportements est aussi un outil motivationnel précieux (ex : mise en évidence d’un conflit entre l’importance conférée à la franchise par un patient et ses comportements de dissimulation).


• Éviter l’argumentation– Éviter le piège d’un débat stérile avec le patient, ce qui est fréquent

dans les approches directives. Le patient est perçu ici comme un allié et non un adversaire.

– Capacité du thérapeute d’accepter le point de vue du patient, éviter toute forme d’autoritarisme qui amènerait à une confrontation menant le plus souvent à une impasse.

– Dans la médecine du comportement, éviter le style prescriptif donnant des instructions comme dans la médecine classique, adopter plutôt un style de partenariat.

• Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle – Les patients dépendants ont le plus souvent un sentiment d’efficacité

personnelle bas, inné ou acquis au cours d’une succession d’échecs, en particulier lors de tentatives d’abstinence.

Encourager le patient, le féliciter, tout au long de sa démarche pour renforcer ce sentiment d’efficacité personnelle, ce qui permet aux personnes aidées de croire que leur démarche et les actions qu’elles entreprendront auront un impact positif sur leur comportement.

Entretien motivationnel : techniques

• Objectif : faciliter l’instauration d’un style relationnel empathique et favoriser l’expression et la résolution de l’ambivalence.

• Faciliter l’expression du discours – changement :

– Poser des questions ouvertes qui invitent le patient à développer, qui ne permettent pas de répondre sur un mode binaire oui/non ou par une quantité :

• Exemple : comment voyez-vous les choses ?

• Qu’est –ce—qui vous fait penser qu’il faudrait que vous changiez votre consommation ?

• Qu’est-ce-qui vous inciterait à changer ?

• Comment votre entourage perçoit vos difficultés ?

– Écoute réflective :• Consiste en l’utilisation d’un « reflet » des énoncés motivationnels,

c’est-à-dire la reprise par le thérapeute d’un certain nombre d’énoncés significatifs en termes d’intention de changement exprimés par le patient pendant l’entretien, voire d’émotions repérées par le clinicien, en laissant de côté les informations non pertinentes.


• Le reflet permet au patient et au thérapeute d’être en adéquation, de montrer que le thérapeute est attentif et comprend les difficultés de son patient. Ce type de reflet permet de diminuer une résistance, en montrant au patient que le thérapeute l’a compris et qu’il n’a pas l’intention d’entrer en conflit avec lui.

– Soutenir la personne aidée :

• Pour renforcer son sentiment d’efficacité personnelle

• Complimenter et encourager la personne dans sa démarche sont des leviers essentiels pour maintenir le changement et encourager la transition vers de nouvelles étapes.

• Respecter l’autonomie du patient (exercer un contrôle sur le cheminement du patient sont des attitudes contre-productives à éviter)

• L’esprit de l’EM est avant tout fondé sur le développement de la responsabilisation et de l’autonomisation du patient vis-à-vis de ses choix.


– Résumer et reformuler :

• Au fil des rencontres et à la fin de chacune d’elles, résumer le contenu et l’esprit de ce qui a été dit au cours de l’entretien. Cela permet de renforcer le style empathique.

• Dans l’EM, le thérapeute est un des ingrédients le plus important pour l’efficacité (sa manière de parler, s’il y croit,…).

La stratégie de l’EM est très différente des stratégies employées il y a quelques années, où l’on attendait la demande.

Principes de l’entretien motivationnel

• A éviter :

– Émettre un jugement : « Vous ne semblez vraiment pas prendre votre consommation au sérieux »

– Poser des question fermées (oui ou non) : « Avez-vous un problème d’alcool »

– Étiqueter, ou utiliser un langage stigmatisant : « votre consommation d’alcool fait penser que vous êtes alcoolique »

– Confronter, sermonner ou faire la morale : « Vous avez un sérieux problème d’alcool que vous ne voulez pas admettre »

– Menacer : « Si vous n’arrêtez pas de consommer, je mets fin au traitement »

– Poser des questions menaçantes : « Depuis combien de temps votre consommation est-elle un problème ? », « Qu’est-ce- que vous allez faire à propos de votre problème d’alcool ? ».


• Les choses à faire :

– Être empathique et compréhensif : « Donc vous vous inquiétez de l’effet de votre consommation sur votre pression artérielle »

– Poser des questions ouvertes : « Parlez-moi des avantages et des inconvénients de votre consommation »

– Pratiquer l’écoute réflective : « J’ai l’impression que vous n’êtes pas content qu’on vous ait envoyé ici »

– Développer les discordances : « Si vous continuez à consommer comme vous l’avez fait dans l’année écoulée, comment pensez-vous que vous serez dans deux ou trois ans ? »

– Accompagner la résistance : « Vous ne considérez pas votre consommation comme un problème, mais vous êtes prêt à envisager de la diminuer si cela doit améliorer votre état de santé »


• Les choses à faire :

– Poser des questions non menaçantes pour motiver le patient au changement et éviter de susciter de la résistance : « Parlez-moi de votre consommation d’alcool », « Il me semble que vous êtes ambivalent par rapport à un changement », « Comment votre consommation a-t-elle évolué pendant les dernière années ? »

– Susciter des déclarations de motivation personnelle : « Donc, même si vous n’avez pas été abstinent chaque jour de la semaine passée, vous avez réussi une diminution marquée de votre consommation. Comment avez-vous fait ? »

– Valoriser : parce que les patients ont peu confiance en leur capacité à changer, leur donner une prise sur le processus de changement améliore leur estime de soi.

– Laisser le patient développer les arguments : «A votre avis, pourquoi votre femme est-elle inquiète à propos de votre consommation ? »

Conclusion

• Nos sociétés post-modernes suscitent des comportements addictifs qu’elles veulent ensuite combattre, voire éradiquer. Tenter d’appréhender à quel point la réponse des hommes est de plus en plus difficile dans cet environnement addictogène, peut aider les intervenants à penser, travailler et agir avec les usagers, leurs familles et leurs entourages.

• L’expérience addictive n’a cessé d’être un des miroirs qui nous révèle à nous-mêmes. Elle n’en finit jamais de nous parler de nous et de notre condition humaine. Elle vient encore et toujours mettre en tension les modèles éducatifs, les accompagnements et pratiques professionnels en même temps que les politiques publiques.

Merci pour votre attention…

Merci pour votre attention…

Dr M-L BONNEWITZ, praticien hospitalier, Service dAddictologie, Centre Hospitalier SAVERNE Addiction...

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