Dolor lumbar inflamatorio Dr. José Francisco Díaz Coto.

Dolor lumbar inflamatorio

Dr. José Francisco Díaz CotoDr. José Francisco Díaz Coto

Dolor lumbar inflamatorio

Dr. Díaz Coto, José FcoJefe Servicio Reumatología

Hospital México

Dolor Lumbar Inflamatorio

Las espondiloartritis axiales (EsA) proceso inflamatorio a nivel del esqueleto

axial

articulaciones sacroiliacas entesis columna vertebral y de las

articulaciones facetarias


Este proceso inflamatorio axial dolor lumbar con características específicas

Dolor Lumbar Inflamatorio (DLI).


Los tres principales criterios descritos son

1977 Calin 2006 Berlin ( Rudwaleit y colaboradores )

2009 ASAS ( Sieper y colaboradores )


Los parámetros clínicos que se consideran en cada uno de estos criterios no difieren mucho

entre sí, como tampoco el grado de sensibilidad y especifidad de los mismos.


1973, se establece la relación del HLA B27 +y la Espondilitis Anquilosante.

1977 Calin y colaboradores HLA B27 NO es una prueba de tamizaje

Método caro – poco específico

Criterios de Calin 1977

Método de tamizaje clínico

Diferenciar Dolor Lumbar de naturaleza inflamatoria

Dolor Lumbar mecánico o inespecífico


Tres poblaciones de pacientesPacientes con EA

Pacientes Ortopédicos Pacientes Sanos

Cuetionario de 17 diferentes preguntas


Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses

Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna

Mejoría con el ejercicio


Sensibilidad del 95% - Especificidad del 85%

Imperan como método de tamizaje para el dolor lumbar inflamatorio por décadas


1984, van der Linden y colaboradores modifican los criterios diagnósticos de EA de

New York Incorporan los criterios de DLI de Calin

+ Dolor que no mejora con el reposo


1985, Gran analiza los síntomas y signos que mejor diferencian los pacientes con EA de aquellos que no padecen EA.

dolor nocturno

dolor que despierta al paciente y hace que la persona se levante de la cama y deambule para

encontrar alivio


1990, Amor establece los primeros criterios de las espondiloartropatias seronegativas:

Dolor alternante de glúteos


Inicio de los síntomas < 40 años Duración > 3 meses

Inicio insidioso Rigidez matutina de la columna

Mejoría con el ejercicio Dolor que no mejora con el reposo

Dolor nocturnoDolor alternante de nalgas


2006, Rudwaleit y colaboradores,Agentes anti TNF alfa

Factor pronóstico Diagnóstico Temprano

Evaluar las características clínicas individuales


DLI – Berlin - 2006

Lumbalgias 90% - 3 meses95% < 40 – 45 años

InsidiosoRigidez matutina

Mejoria con el ejercicio No mejoria con el reposo

Dolor nocturnoDolor de nalgas


101 ptes – EA-DLI / 112 ptes DLMRigidez matutina (64% - 25%)

Mejora con el ejercicio (58% - 31%) No mejora con el reposo (78% - 50%)

Dolor nocturno (36% - 12%)Dolor de nalgas (44% - 22%)


Ninguno de los parámetros clínicos valorados tuvo la suficiente sensibilidad ni especificidad como para ser utilizados

como pruebas discriminatorias.


Consideraron los parametros que más diferían entre ambos grupos

Generaron varios conjuntos con los diferentes parametros de DLI


•Rigidez Matutina > 30 •Dolor que mejora con el ejercicio, pero que no mejora con el reposo •Dolor nocturno •Dolor alternante de nalgas

dos de los cuatro parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (70/80)

DLI – ASAS - 2009

Sociedad Internacional para la valoración de las espondiloartritis (ASAS)

2009

Ejercicio diagnóstico 13 expertos – 20 ptes con sospecha de EA

DLI – ASAS - 2009

Utilizan el criterio de los expertos como el estándar de oro para DLI

Dolor insidioso (84% - 40%)Rigidez matutina (78% - 42%)

Mejoria con el ejercicio (86% - 50%) No mejoria con el reposo (76% - 48%)

Dolor nocturno (86% - 56%)

DLI – ASAS - 2009El análisis de regresión logística

•Inicio antes de los 40 años •Inicio insidioso•Dolor que mejora con el ejercicio•Dolor que no mejora con el reposo •Dolor nocturno

cuatro de los cinco parámetros positivos Sensibilidad/Especificidad (77/91)

DLI – HM - 2014

Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración

Mejora con el ejercicio

No mejora con el reposoRigidez Matutina > 30’

Dolor Nocturno

DLI – HM - 2014

La actividad física mejora, empeora o no modifica el dolor.

El reposo mejora, empeora o no modifica el dolor

Duerme toda la noche en forma continuaCómo amanece por las mañanas


El DLI se considera el síntoma típico, característico de las Espondiloartritis Axiales

Sin embargo, su sensibilidad y especificidad es del 80%

20% de los pacientes con EsA no tienen un DLI 20 % de pacientes con patologías diferentes al

EsA tienen DLI

Criterios de tamizaje

Pese a este limitación se sigue utilizando como método de tamizaje para EsA

Criterios de tamizaje

Permite a los médicos identificar a los pocos pacientes con enfermedad

inflamatoria espinal dentro de una gran población de pacientes con dolor lumbar

crónico

Criterios de referencia

La estrategia de referencia ideal debería identificar a todos los pacientes con EsAxial y

excluir todos aquellos que no lo tengan.

Alta sensibilidad/alta especifidad


Balance entre sensibilidad – especificidad

Permita identificar tanto pacientes como se pueda, sin saturar la capacidad del servicio


Se han publicado diferentes criterios de referencia de primer nivel a servicio de

reumatología


2007

Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años

Más la presencia de al menos uno de los siguientes parámetros

DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 +45.4 % referidos – EsA

1 criterio – 34% EsA2 criterios – 62% EsA

Criterios de referencia2013

Dolor Lumbar Crónico Inicio antes de los 45 años

Estrategia 1: DLI – Sacroilitis x imagen – HLA B27 +Estrategia 2: DLI – SI – HLA B27 – Historia familiar –

Manifestaciones extrarticulares – buena respuesta a los AINES

Estrategia 1 – 37.8% EsAEstrategia 2 – 39.8% EsA


La estrategia más compleja no supera a la estrategia más sencilla

El DLI fue el criterio que más se utilizó en ambas estrategias (93.1 y 96.1%)

Concordancia = 85.4% Según criterio de experto


La sacroiliitis por imágenes y el HLA B27 son criterios con un mayor valor predictivo para EsA

Rx sacroiliacas; dificultad en su interpretación – costos – exposición a irradiación

HLA B27 su baja disponibilidad a nivel primarioLimita estos criterios como métodos de tamizaje

Criterios de referenciaHospital México

Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso:


No utilizar la imagen de sacroilitis como método de tamizaje de EsA en primer nivel por:

No disponer de esta tecnología en forma espedita No contar con una proyección radiográfica estandarizada para la

adecuada valoración de las sacroiliacasNo tener protocolizado la interpretación y los resultados de la lectura

radiográfica de las sacroiliacas


No utilizar el resultado del HLA B27 como método de tamizaje de EsA en primer nivel por:

No disponer de esta tecnología a nivel primario


No utilizar el los antecedentes de familiares de EsA como método de tamizaje en primer nivel por:

Desconocimiento en general de la población del nombre de enfermedades específicas


No utilizar el los antecedentes de manifestaciones extrarticulares como método de tamizaje por:

Ser manifestaciones muy poco prevalentes en la EsA en general


No utilizar la buena respuesta a los AINE como método de tamizaje por:

Se requiere de empleo de dosis plenas de los AINEs

para establecer este parámetro, condición poco usual a nivel primario


Consideramos con respecto a evidencia bibliográfica y en forma de consenso:

Utilizar como criterio de referencia por EsAlos criterios de



Inicio antes de los 45 años > 3 meses de duración

Dos o más de los siguientes criterios

Mejora con el ejercicioNo mejora con el reposoRigidez Matutina > 30’

Dolor Nocturno

Criterios de referencia Hospital México

Observación por Dolor Lumbar Inflamatorio

Edad - Sexo – Edad de inicio del dolorTiempo de evolución del dolor

Mejora con el ejercicio No mejora con el reposo

Rigidez matutina Dolor nocturno

Gracias

Dolor lumbar inflamatorio Dr. José Francisco Díaz Coto.

Documents

Transcript of Dolor lumbar inflamatorio Dr. José Francisco Díaz Coto.