Disyuncion-En Pacientes Con Flp

8/13/2019 Disyuncion-En Pacientes Con Flp

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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatraDepsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 www.ortodoncia.ws

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FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2012/art28.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y OdontopediatraDepsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

Disyuncin Maxilar con la utilizacin del Expansor tipo Hyrax en pacientescon Labio y Paladar Hendidos. Revisin de la Literatura

Machado, R., Bastidas M., Arias E. Quirs O.

RESUMEN

El propsito de este estudio, fue hacer una revisin de la literatura acerca de la Expansin Rpida Maxilar (ERM) en

pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP) con la utilizacin del expansor tipo Hyrax con la finalidad de

proporcionar al lector una alternativa de tratamiento para estos pacientes que acarrean problemas en el plano

transversal. Esta revisin comprende una resea sobre la anatoma bucal, embriologa y causas de esta condicin, los

cambios dentales y esquelticos (plano transversal) dados por la ERM, y la utilizacin de uno de los dispositivos que

permiten lograr los objetivos de la expansin, como lo es el Expansor tipo Hyrax. As se describir el protocolo de

tratamiento de diferentes autores.

PALABRAS CLAVES:Disyuncin maxilar, expansin rpida maxilar, aparato tipo Hyrax, pacientes con hendidura labiopalatina.

ABSTRACT

The purpose of this study was to review the literature on Rapid Maxillary Expansion (RME) in Cleft Lip and Palate (CLP)

patients using the Hyrax-type appliance in order to educate the reader about an alternative treatment for those

patients with problems in the transverse plane. This study includes an overview of oral anatomy, embryology and

causes of this singular oral condition, dental and skeletal changes (transverse plane), and the use of the Hyrax-type

appliance to achieve the objectives of this expansion. Here we will described the protocol treatment by different

authors.

KEY WORDS:Maxillary disjunction, rapid maxillary expansion, hyrax-type appliance, cleft lip and palate patients.

INTRODUCCIN:

Las tendencias actuales en la prctica de la Ortodoncia estn dirigidas hacia los principios de laortopedia dentofacial y a los tratamientos ortodncicos sin extracciones; y se han demostrado,los beneficios y los efectos ortopdicos logrados, tanto en sentido sagital como vertical, en las

anomalas dento-maxilofaciales (1).

La Hendidura Labio Palatina es una malformacin congnita que afecta al paciente y a sufamilia de muchas maneras, por lo que se requiere la intervencin multidisciplinaria dediversas reas de la salud.

Esta malformacin causa adems de problemas fsicos y cosmticos, problemas fonticos,


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auditivos, maloclusiones, anomalas y ausencias dentarias, colapso trasversal del maxilar,problemas emocionales y psicolgicos.

Con respecto a las dimensiones del arco, la literatura atribuye la frecuente contraccin de laarcada dentaria superior despus de los procedimientos quirrgicos. La expansin maxilarsuele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes.

El paciente con HLP requiere de mltiples intervenciones quirrgicas para reparar el labio, elpaladar o ambos. La ciruga del labio puede dar lugar a una rpida reduccin del arco anteriormediante la aproximacin de los segmentos divididos. Luego de la ciruga del paladar, puedeaumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes, si eltejido cicatrizal inhibe la ampliacin de la arcada superior (2).

Uno de los procedimientos ortopdicos ms impresionantes lo constituye la separacin

transversal del maxilar a travs de la expansin rpida palatina.

Entre los beneficios del tratamiento est el rpido incremento del ancho intermolar para aliviarlas mordidas cruzadas posteriores del maxilar, sin efectos adversos en el perfil facial y se lograpor tanto, la correccin de las desarmonas en el plano transversal, entre los arcos del maxilary mandibular.

Ciertas maloclusiones transversales son tratadas por medio de expansores, que dependiendode la necesidad se utilizar el ms adecuado. En esta investigacin se documentar el uso dela Expansin Rpida Maxilar (ERM), como tratamiento en las maloclusiones transversales delos pacientes con Hendidura Labio Palatina (HLP), siendo una alternativa en la diversidad de

aparatologa fija que tenemos a disposicin en la actualidad.

DESARROLLO MAXILOFACIAL

El crecimiento y desarrollo de los elementos componentes del aparato masticatorio vanasociados ntimamente con el crecimiento craneofacial, el cual, est directamente relacionadoa la formacin de los arcos branquiales, que estn representados por crestas o barrasarqueadas, separadas por surcos que aparecen durante la cuarta semana de vida embrionariaen la superficie ventrolateral de la cabeza del embrin. En el embrin humano se desarrollan 5arcos separados por cuatro surcos branquiales ectodrmicos. En el mismo nivel de estos

surcos externos el endodermo de la faringe presiona el mesnquima para los lados y seinvagina para constituir la bolsa farngea o branquial (Fig. 1) (3)

Cuando el desarrollo es normal, el primer arco branquial mandibular se bifurca dando origen alos procesos maxilar y mandibular que, conjuntamente con el proceso frontonasal, contribuyenpara la formacin de la boca propiamente dicha, labios, carrillos y fosas nasales. De estamanera, en un embrin de cuatro semanas, el estomodeo o boca primitiva de origen


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ectodrmico, est limitado superiormente por el proceso frontonasal, lateralmente, por loprocesos maxilares; inferiormente, por el proceso mandibular, y; al fondo, por la membranabucofarngea. La regin del paladar se origina, en su mayor extensin, por la proliferacin de

los procesos maxilares, excepto en la regin anterior formada a expensas del proceso nasalmedial y que se constituye en la premaxila. sta alojar a futuro los cuatro incisivossuperiores. El septo nasal surge como expansin caudal de la eminencia frontal, la cual sefunde posteriormente a los procesos palatinos. Se separa, de esta manera, la cavidad nasal dela cavidad bucal definitiva (3).

Durante la formacin del paladar primario surge un mecanismo de acomodacin de la lenguadebido al rpido crecimiento del proceso mandibular, permitiendo la fusin de los procesospalatinos y la consecuente separacin de la cavidad bucal de la nasal (3).

Los labios se forman cerca de la sptima semana, por la hendidura de la regin gingival que,

de esa manera, prosigue hasta la regin de las mejillas (3).

Figura 1


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HENDIDURA DE LABIO Y PALADAR

Cuando se altera el desarrollo normal, la falta de coalescencia o fusin entre estos procesos

dar origen a las malformaciones congnitas (labio hendido, hendidura palatina, fisura facialoblicua) con profundas influencias en el posicionamiento de los dientes, en la esttica facial yen la parte psicolgica del paciente (3).

Las investigaciones de Stark en 1954 han confirmado el trabajo original de Sir Arthur Keith en1941 que indica que en todas las hendiduras hay una deficiencia de tejido mesodrmico;podra incluso parecer que hay una cercana conexin entre el grado de deficiencia tisular y laseveridad de la hendidura (4).

Desde el aspecto etiopatognico para que aparezca la malformacin es precisa unapredisposicin de tipo hereditario (causa endgena) unida a una causa exgena. De estas

ltimas, slo son valorables aquella que hayan incidido en la madre durante el perodocomprendido entre la tercera y dcima semanas de la vida embrionaria, ya que la fusinnormal del paladar primario, incluido el labio, finaliza entre la sexta y la sptima semana (5).

PREVALENCIA

El Labio y Paladar Hendido son malformaciones frecuentes en nuestro pas y su incidencia vaen aumento al igual que la poblacin. Algunos autores ubican su frecuencia en 1 por cada 1000nacimientos (Takao Kimura, Mxico), otros dicen que estadsticas mundiales hablan de unaincidencia entre 1 por cada 500 y 1 por cada 700 nacimientos (Oscar Asencio, Guatemala).Mientras otras sealan para la raza amarilla 1 por 750 nacimientos, para la caucsica 1 por

1000 y la negra 1 por 2500 (6).

CLASIFICACIN

Existen diversas clasificaciones de estas anomalas y dentro de una misma malformacinexisten gran variedad de formas distintas. El enfoque teraputico variar segn la forma dehendidura que presente el paciente, por lo que es imprescindible clasificarlo antes de decidir eltipo de tratamiento que se requiere.

Olin (1960) dividi las HLP en cuatro grupos, de acuerdo a las estructuras anatmicas que seencuentran involucradas (Fig. 2) (7):

GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.

GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.

GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando el proceso alveolar.


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GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin involucrar el paladar.

Figura 2

TRATAMIENTO DEL PROBLEMA TRANSVERSAL

Uno de los procedimientos ortopdicos ms eficientes lo constituye la expansin transversaldel maxilar a travs de la expansin rpida palatina. Ricketts, dentro de su tcnicabioprogresiva, considera la expansin rpida del maxilar como uno de los procedimientos

ortopdicos y preortodncicos necesarios en la mayora de nuestros pacientes .

Los tratamientos que los ortodoncistas realizan pueden ser divididos en: (4)

Tratamiento ortopdico dental. Tratamiento ortodncico.

El tratamiento ortopdico dental propone buscar una relacin normal mxilo-mandibularcorrecta y stas que se encuentren en buena alineacin con la base craneana. Entre los 4 y los6 aos de edad es el tiempo ideal para este tratamiento, pero si no existe la cooperacinnecesaria del paciente el tratamiento puede ser postergado hasta la denticin mixta (4).

El tratamiento ortodncico es llevado a cabo durante la denticin mixta. El tratamiento esesencialmente de movimiento dental (4).


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EXPANSIN Y DISYUNCIN

La expansin es el procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal

entre las piezas dentarias de las hemiarcadas superiores por transformacin de la base apical,mientras que la disyuncin pretende el mismo fin pero en base a la separacin de la suturamedia palatina .

La expansin ortopdica, se refiere a la ERM (expansin rpida maxilar o disyuncin) en la quelos cambios son producidos principalmente en las estructuras esquelticas subyacentes y nopor el movimiento dentario a travs del hueso alveolar (9).

La historia de dicho procedimiento ortopdico se remonta a la mitad del siglo pasado. En 1860Emerson C. Angell fue el primero en aplicar un tornillo medio en premolares ampliando el arcoun cuarto de pulgada en dos semanas y observando que se produca un diastema interincisivo

(Fig. 3). Este procedimiento fue refutado enfticamente por Mc Quillen (1860) y Coleman(1865) argumentando que la separacin de los dientes maxilares era imposible (10).

Figura 3ERM Instrumento hecho por E.C. Angell (1860).

No fue sino hasta la mitad de este siglo que se demostr el mecanismo preciso de la expansinrpida del maxilar debido a que no existen radiografas disponibles. La expansin rpidamaxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace ms de 40 aos, estudios hechos engatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron que la sutura mediapalatina se abra al utilizar este procedimiento (10).

Otros estudios realizados por Starnbach en monos demostraron que esta tcnica no slo tieneefecto sobre la sutura medio palatina sino que involucra todo el sistema circunmaxilar (10).


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EFECTOS DE LA ERM EN EL COMPLEJO MAXILOFACIAL(Fig. 4) (9,10)

1. La presin aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, las curvas de losprocesos alveolares, los dientes de anclaje, y poco a poco se abre la sutura.2. La bveda palatina mantiene su altura original.3. Descenso y adelantamiento del maxilar.4. Inclinacin temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso.5. Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente

la mitad de la distancia de expansin, por lo cual esta medida no debe ser utilizadacomo referencia.

6. Rotacin de los segmentos maxilares: el vrtice lo conforma la espina nasal posterior yla base el diastema central.

7. Dientes pstero-superiores: angulacin de 1 a 24 aproximadamente y ligeraextrusin.

8. Estiramiento del mucoperiostio palatino.9. Posible resorcin radicular en los dientes de anclaje.10.Rotacin mandibular: la mandbula tiende a oscilar hacia abajo y hacia atrs debido a la

ligera extrusin de los dientes pstero-superiores; (por lo cual la expansin deberealizarse cuidadosamente en pacientes con plano mandibular inclinado y/o tendencia amordida abierta).

11.Incremento de la altura facial anterior.12.Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepcin del

esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansin).

13.Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo quehay incremento del flujo de aire.


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Figura 4

DISYUNTOR

En esta investigacin se contemplar el uso del disyuntor Hyrax, que es un aparato diseadopara la expansin rpida del maxilar superior cuando existe una disminucin del dimetrotransversal esqueltico, aumentando al mismo tiempo la longitud de la arcada. Utiliza unafuerza intensa sobre los sectores alvolodentarios de la arcada superior sin producirmovilizacin de piezas dentarias sino abriendo la sutura media palatina y formando nuevohueso (11).

Para el control del avance del tratamiento, adems mediante radiografas oclusales, se puedeconfirmar que la sutura se est abriendo y se puede comprobar clnicamente porque apareceun diastema entre los incisivos centrales superiores. Ese diastema disminuye y puede llegar adesparecer en aproximadamente 15 a 20 das (11). Normalmente se cierra espontneamentepor la accin de las fibras transeptales (12).

Una expansin palatina muy rpida puede producir en nios pequeos cambios indeseables enla nariz ya que al ampliar el ancho de la bveda palatina tambin lo hace el piso de fosasnasales (12).

El ensanchamiento total es la suma de la verdadera disyuncin y de la inclinacin coronaria

(12).

En edades tempranas es necesario corroborar que las races hayan completado su calcificacinpara evitar que se presenten reabsorciones (12).

Los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10 libras de fuerza


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(Zimring e Isaacson, 1965), es decir, entre 1.400 a 4.500 gramos (13).

El expansor tipo Hyrax en los adultos, produce cambios esquelticos mayores cuando la

expansin es asistida quirrgicamente. (14)

EXPANSOR TIPO HYRAX

Este expansor est conformado por (Fig.6):

Tornillo tipo Hyrax (7 a 11 mm). Conectores de acero inoxidable. Elementos de retencin: bandas.

Figura 6

INDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Mordidas cruzadas posteriores. Maloclusiones Clase II esquelticas, divisin 1, con o sin mordida cruzada posterior. Maloclusiones Clase III temprana.


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Micrognatismo maxilar esqueletal, el cual es clnicamente detectado por las severasoclusiones invertidas posteriores bilaterales.

En fisuras de Labio y Paladar En apiamientos dentarios.

CONTRAINDICACIONES DEL USO DEL HYRAX

Pacientes que no cooperen con el tratamiento. Pacientes que tengan un simple diente cruzado. Pacientes con asimetra maxilar o mandibular. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular inclinado, o perfil convexo. Adultos con severas discrepancias esqueletales, ya sean ntero-posteriores,

transversales o verticales.

ACTIVACIN

El grado de apertura de activacin del tornillo vara segn las distintas marcas comerciales.

Garvich y Gregoret recomiendan una apertura de 0.5 mm diarios, aunque existen variacionesindividuales. Se puede llegar a expandir entre 10 y 12 mm en total (9).

Segn Mayoral la disyuncin palatina consta de tres etapas: expansin activa, estabilizacin ycontencin. Durante la primera etapa se da de vuelta al tornillo cada 15 minutos durante laprimera hora y despus se instruye al paciente para que siga haciendo tres activaciones porda ( de vuelta) (9).

Segn McNamara la expansin del tornillo debe realizarse una o dos veces por da hastaalcanzar la expansin adecuada. Una vez realizada, se fija el tornillo con alambre o acrlicopara evitar movimientos. Finalizada la expansin el aparato se deja en boca como mnimo 3meses ms para permitir la reosificacin de la sutura (9).

Zimring and Isaacson recomiendan; en pacientes jvenes: 2 vueltas diarias los primeros 4 a 5

das, luego 1 vuelta diaria para el resto del tratamiento. En pacientes adultos (etapaestacionaria): debido a una mayor resistencia del esqueleto; 2 vueltas diarias los primeros 2das, 1 vuelta diaria en los prximos 5 a 7 das, y 1 vuelta cada otro da para el resto deltratamiento. Cada vuelta al tornillo abre el aparato mm .

Mayoral y Aristeguieta, por medio de implantes metlicos colocados a cada lado de la suturamedia palatina en la zona que est sujeta a mayor presin, demostraron que en los pacientes


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tratados con disyuncin palatina a nivel del hueso basal no se observaba recidiva, lo queexplica la aposicin de nuevo hueso a travs de la sutura. En cambio, a nivel de los dientes,encontraron una recidiva coronaria promedio de un 23,7% en los segundos premolares y de un

28,2 % en los molares, aunque la expansin sea siempre menor en esta zona (9).

DISCUSIN

De 4 reporte de casos que se encontraron en la literatura, el protocolo de activacin del hyraxen pacientes con hendidura de labio y paladar fue el siguiente:

Segn Tisnado-Florin C.

En paciente masculino de 10 aos de edad.

Activacin del hyrax: 2 veces diarias durante 3 das seguidos, con 2 das de descanso.

Segn Chandrasekar R., Sridevi K.S.

En paciente femenino de 14 aos de edad. Activacin del hyrax: de vuelta en la maana y en la noche.

Segn Susami T., Kuroda T., Amagasa T.

En paciente masculino de 23 aos de edad. Sometido a osteotoma del hueso alveolar maxilar por palatino y vestibular en la regin

premolar y molar. Activacin del hyrax: al da siguiente de la osteotoma, de vuelta 2 o 3 veces por da.

Segn Tae K.C., Gong S.G., Min S.K., Oh S.W

En paciente femenina de 20 aos de edad. Sometida a distraccin osteognica para movilizacin del maxilar. Activacin del hyrax:

o Perodo post-operatorio de 7 das.o Al octavo da, giro 2 veces en la maana y 2 veces en la noche hasta la siguiente

consulta 4 das despus.o Luego activacin por 3 das ms, dndole vuelta 2 veces al da.

Observamos que:

Los 4 reportes de caso fueron diferentes, en cuanto a edad, nacionalidad, sexo ycaractersticas clnicas.

Encontramos como caracterstica clnica en comn: fisura de labio y paladar.


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Las disyunciones en los 4 casos se realizaron previo a la colocacin de aparatologa fija. El protocolo de activacin en los 4 casos se produjo como mnimo de vuelta 2 veces

al da.

Es importante revisar de manera sistemtica, realizando un estudio de tipo prospectivo, unmismo protocolo de tratamiento que pueda ser empleado en pacientes con hendidura labiopalatina de modo que pueda extrapolarse dicho tratamiento en estos pacientes y que puedaser evidenciado con una mejor poblacin, ya que nicamente se consigui reporte de casos.

CONCLUSIONES

El abordaje ortopdico, en los casos de hendiduras labio palatinas, se ha considerado como unelemento fundamental en la bsqueda del adecuado funcionamiento de la cavidad bucal y la

esttica facial. La interaccin multidisciplinaria se evidencia en un enfoque centrado en eldiagnstico y la planificacin del tratamiento para el paciente. Es necesario un anlisiscuidadoso de las relaciones esquelticas y dentarias en los tres planos del espacio antes depoder establecer un plan de tratamiento especfico para las necesidades de estos pacientes.Debe tomarse en cuenta que ellos suelen desarrollar retrusin maxilar luego que la hendiduraha sido reparada; lo cual requiere ser corregido durante el perodo de crecimiento.

La expansin rpida maxilar es una alternativa de tratamiento para estos pacientes. Esnecesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y teneren cuenta, la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, la colaboracin delpaciente, y la edad como factor fundamental para conseguir la separacin de la sutura media

palatina, entre otros factores.

Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o ntero-posterior, ha detratarse primero la transversal.

Los mayores cambios dentarios asociados a la ERM sern a nivel transversal y en el permetrodel arco, siendo poco significativos en sentido sagital y vertical. La reorganizacin sea suturaltras una ERM se dar en un tiempo no menor de 3 meses, esto es un factor importante paragarantizar una mejor estabilidad. Una vez corregida la maloclusin transversal a edadestempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas laspiezas dentarias.

El expansor tipo Hyrax es un aparato con el cual se puede utilizar para realizar la ERM. Seobtienen resultados rpidos y bien tolerados por el paciente, es de fcil manejo, eficaz ypermite una correccin esqueltica del problema transversal del paciente actuando a nivel delas bases seas. Podemos considerarlo tambin como un medio teraputico complementario enpacientes respiradores bucales ya que en las fosas nasales aumenta la distancia entre las


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paredes laterales, con lo que favorecemos a aumentar la permeabilidad nasal, mejorando larespiracin.

El ortodoncista debe tomar en cuenta los aspectos antes mencionados englobndolos todos ydirigindolos hacia un solo objetivo, restablecer funcin y esttica, y complemento a esto, laautoestima de los pacientes con labio y paladar hendido.(20)

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Disyuncion-En Pacientes Con Flp

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