Disinvestment for Reallocation disinvestire e riallocare ... · Malattie croniche 78,5% ......

Fausto Nicolini 2013

Disinvestire e riallocare per la sostenibilità del sistema

Clinical governance tree

Disinvestment for Reallocation


Un esercizio teorico?Una visione utopistica?


Disinvestment for re-allocation: A process to identify priorities inhealthcare

Sabina Nuti, Milena Vainieri, Anna BoniniLaboratorio Management e Sanità, Scuola Superiore Sant’Anna

Health Policy 95 (2010) 137–143


Il contesto: incremento dei bisogni

Invecchiamentopopolazione

Nuove malattie e transizione

epidemiologica

Nuove tecnologie

I bisogni e la domanda stanno aumentando in modo più veloce delle risorse disponibili

Anche i servizi meglio gestiti sono problematici con difficoltàgestionali che:

• non hanno soluzioni ideali

• ogni soluzione creerà ulteriori problemi

Diagrammadi

Venn


Il quadrilemma di Weisbrod

Copertura assicurativa

Cambiamento e sviluppo tecnologico

Contenimentocosti

Qualitàdell’assistenza

Burton A. WeisbrodJournal of Economic Literature

Vol. 29 Jun 1991


Burden of Disease

1,9%Omicidio

3,5%Incidenti stradali

2,1%Suicidio

Traumi 11,8%

23,5%Cardiovascolari

1,7%Dipendenza droga

3%Alcool

4,2%Demenza

2,2%Depressione maggiore

14,9%Neuropsichiatriche

1,4%Diabete

19,2%Oncologiche

Malattie croniche 78,5%

Malattie infettive , materne e perinatali 9,7%

Murray CJL,Lopez AD‐ Global comparative assessments in the health sector. Geneva, WHO, 1994

Distribuzione percentuale dei DALYs collegati a varie condizioni patologiche nei paesi

industrializzati – Stime relative all’anno 1990


Dichiarazione universale di Alma Ata

I servizi riguardanti la Assistenza Sanitaria Primaria (PrimaryCare) [NdR: e non gli ospedali] sono da considerare come il fulcro dei sistemi di servizi sanitari per dare risposta ai bisogni della popolazione

75% 20% 5%

Ecologia umana (ambiente, comunità, self‐care, sociale)

Assistenza sanitaria territoriale (primary care)

Assistenza ospedaliera e specialistica


La transizione epidemiologica: le tre fasi

Aumento della vita media

Crescita economica demografica e culturale

Fame, povertàContesto

Malattie degenerativeMixMalattie infettive ed epidemie

Epidemiologia

Paesi industrializzatiPaesi in via di sviluppoPaesi terzo mondoEsempi

ELEVATEBUONEBASSECondizioni socio economiche

STABILEINCREMENTOSTABILETrend demografico

BASSOELEVATOELEVATOTasso natalità

BASSOIN RIDUZIONEELEVATOTasso mortalità

3^ FASE2^ FASE1^ FASEFASI

ABDEL RAHIM OMRAN (1971)


La transizione epidemiologica

La transizione epidemiologica può essere anche intesa come il passaggio dalle patologie da deprivazione a quelle

dell’eccesso.

Le Grand, 2008


La sanità come elemento del welfare state

SOSTENIBILITA’

COSTI RISORSE

Tax andspending

Spending and tax Vs.

“ A tutti secondo il bisogno, da tutti secondo le possibilità”(Lord Beveridge)


SPENDING REVIEW?


INPUTINSIDE

OUTPUT

OUTCOME

Produttività ed efficienza

Bisogni

OFFERTARisorse

Domanda

LEA -

=

+


INPUTINSIDE

OUTPUT

OUTCOME

Il modello di produzione

DOMANDA OFFERTA

MERCATO


Beni e servizi Fattori produttivi Prodotti

Efficientismo produttivo

PrezzoQualitàBrand

• capitale umano

• tecnologia/logistica

• organizzazione/management

• know‐how

• risorse finanziarie

• marketing

COSTI DI PRODUZIONE

Acquistare bene

Far sudare le risorse

Essere

competitivi

Regolatori

mercato


Sostenibilità: di cosa parliamo?

COSTI SERVIZI

TAGLI

RISPARMI

SPRECHI

RAZIONAMENTO

INNOVAZIONE

RIORGANIZZAZIONE

OTTIMIZZAZIONE

RAZIONALIZZAZIONE

APPROPRIATEZZA

PRIORITYSETTING

ALLOCAZIONE RISORSEDEFINITE


Noi “addetti ai lavori” lo sapevamo già da tempo...dal 1972

• non c’è efficienza senza efficacia

• ogni intervento sanitario deve essere considerato inefficace fino a prova contraria

Oxford 1993

Effectiveness and efficiency: random reflectionson health services


Lo spazio non permette un esame dettagliato di ogni area medica,ma proporrei che le priorità per tutta l’area della ricerca applicata generale siano dirette a:

1. prevenire l’introduzione di nuovi farmaci e procedure terapeutiche, a meno che non siano più efficaci (o altrettanto efficaci ma più economiche) delle terapie esistenti

2. Valutare tutte le terapie esistenti escludendo man mano quelle che si siano dimostrate inefficaci o troppo pericolose

3. Determinare il luogo di cura ottimale per tutte le terapie per le quali esistano dubbi n merito

4. Determinare la durata ottimale di degenza quando sia necessario il ricovero in ospedale”

Noi “addetti ai lavori” lo sapevamo già da tempo...dal 1972


Treatment effects

11%

23%

7%5%3%

51%

A

BC

D

E

F

Qualcuno ce l’ha sempre ricordato in modo metodologico…


qualcun altro in modo critico …

“Essendo io giunto ai ‘tempi supplementari’posso permettermi di dire apertamente cose che in tanti condividiamo ma che pochi hanno il coraggio di dire per timore di danneggiare la propria carriera”

La sanità tra ragione e passione – In ricordo di Alessandro Liberati - Bologna,14 dicembre 2012

Gianfranco Domenighetti


altri ancora in modo conflittuale e polemico!


ItaliasonnacchiosaAnche nella


Da tempo sappiamo che in sanità la sola efficienza non basta, anzi potrebbe essere in certi casi controproducente se l’efficientismo èslegato dalla appropriatezza

1. Efficacia2. Efficienza3. Accettabilità4. Accessibilità5. Equità6. Rilevanza

Maxwell RJ, 1984

7. Appropriatezza8. Sicurezza

Wareham N, 2001

dalla Quality Assurance alla Clinical Governance


Sanità di valoreUna nuovo concetto di

appropriatezzaHigh Value

Health Care

Maxwell RJ, 1984

Wareham N, 2001

1. Efficacia2. Efficienza3. Accettabilità4. Accessibilità5. Equità6. Rilevanza

Quality Assurance

7. Appropriatezza8. Sicurezza

Clinical Governance

9. Valore

Muir Grey J N, 2008


Allocando risorse in base a valutazioni di priorità

Priority Setting

Williams, 1988

Mitton e Donaldson, 2004


Con quali strumenti?

Health Technology Assessment


Ci sono proposte tra gli addetti ai lavori?

I cunei di stabilizzazione di Berwick e Hackbarth



Howard Brody



Disinvestire in 45 pratiche inappropriate



IL FALSO MITO DEL “MORE IS BETTER”

Fare di più non significa fare meglio




“Un esame radiografico su tre è inutile”

Congresso Nazionale della Società di Radiologia Medica




I cardiologi fanno ricorso a troppe procedure ed esami radiologici? Dal 30 al 50% di questi esami sarebbero parzialmente o totalmente inappropriati

Cardiologists urged to reduce inappropriate radiation exposureRadiation from cardiology procedures equals more than 50 chest X-rays per person each

year (Eugenio Picano, 9 gennaio 2014)




Il responsabile dello studio Eugenio Picano, membro della Società e direttore dell'Istituto di Fisiologia Clinica del Cnr di Pisa, «sia universalmente riconosciuta, tanto da essere diventata oggetto di una campagna di marketing sociale da parte del governo degli Stati Uniti e delle associazioni professionali: si pensi alle campagne Image gently, Imagewisely, e Choosing wisely. Il problema di fondo -sostiene il governo degli Stati Uniti, e ora la Società Europea di Cardiologia - è che la prescrizione dei test di immagine ha profonde ripercussioni sulla sostenibilità economica (per i costi) e sanitaria (per i rischi) e non può essere lasciata all' interesse delle corporazioni.



C’è bisogno che qualcuno sia responsabile di prendere decisioni sull’allocazione delle risorse: ognuno vorrebbe fare parte di coloro che attribuiscono più risorse,mentre pochi sono coloro che ambiscono a far parte di quelli che decidono di tagliarle o di rifiutare risorse a gruppi di pazienti che ne hanno bisogno.

Ma qualche povero diavolo dovrà pur farlo questo lavoro!

John Muir Grey &

Walter Ricciardi



No More Money

• Overuse

• Underuse

• Inequity Jack Wanneberg

Sanità di basso valoreSpreco/Danno

FutileInappropriateAppropriateNecessary

High Value Value Low value

High Value Health Care



Elio Borgonovi

Scomporre problemi complessi per curare il SSN ‐ [Sole 24 ore Sanità, 28 gennaio 2013]

Terza componente: prestazioni inappropriate



Identificare gli sprechi per guidare i disinvestimenti e ottenere migliori risultati di salute dalle risorse investite

Nino Cartabellotta



I sinonimi della parola “disinvestire” per noi della Sihta sono declinabili in: “riallocazione delle risorse”, “reinvestimenti”, “ottimizzazione”, “delisting”…. La parola contraria è una sola “spending review” (A. Cicchetti)

Statement del 5° Congresso Nazionale



Volumi ed esiti delle cure: la appropriatezza di setting



Volumi ed esiti delle cure: la appropriatezza di setting …per la sicurezza del paziente



“Il problema chiave non è capire se lo screening per il PSA sia efficace o meno, ma se produca più benefici che danni".

Richard Barry, Massachusetts General Hospital e docente alla Harvard Medical School di Boston

Overused e Overtreatment


Benefici e rischi

Esiti

Risorse

Benefici

Rischi

A. Donabedian, 1980


Un esempio?

Sarah ThomsonLondoon School of

Economic and PoliticalScience

I consumi di statine in UK e i risparmi di una maggiore

appropriatezza prescrittiva


Quindi cosa aspettiamo?

“ En France, il n’y a rien de plus politique, dans le vraisens du terme, que nostre système public de santè.”

[Conferenza dell’OCDE nel 2001 a Ottawa]

Andrè-Pierre Contandriopoulos – Pourquoi est-il si difficile de faire ce qui est souhaitable ? [Gestion, vol. 27, n.3, 2002]

Bernard Kouchner, Ministro della Sanitàfrancese e fondatore di Medici senza Frontiere


Quindi cosa aspettiamo?

L’HTA non può pensare di dominare le decisioni,che sono un processo umano e politico.

Alessandro Liberati1° Convegno Nazionale Sihta

Roma, 8-9 febbario 2008


Se non ora quando?

La domanda vera da porsi è..


Grazie

Viandante, le tue orme sono il tuo cammino e nient’altro; viandante, non esiste una strada, la strada si fa camminando. Camminando si fa la strada, e quando ti guardi indietro, vedi la terra che mai tornerai a calpestare. Viandante non esiste una strada, solo le scie (stelle) sopra il mare.

Antonio Machado

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