DIRIGENZA MEDICA 10/2013

dmdirigenzamedica

I L M E N S I L E D E L L ’ A N A A O A S S OM E D N UM E R O 1 0 - 2 0 1 3

Dirigenza Medica - Anno XII - n. 10 - 2013 - Poste Italiane Spa - Sped. in Abb. Postale D.l. 353/2003 (Conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, dr Commerciale Business Roma N.11/2006 - www.anaao.itIn caso di mancato recapito inviare al CMP/CPO di Roma - Romanina per la restituzione al mittente previo pagamento resi

Convegno CosmedEcco le nostre scelteper uscire dalla crisi

a pagina 2

Servizi AnaaoCopertura assicurativacompleta

a pagina 10

Colpa della crisi, ma anche della politicadi tagli lineari. Ma restiamo il popolo piùlongevo. Prima di noi solo la Svizzera

SI SPENDESEMPRE MENOPER LA SANITA’

RAPPORTO OCSE 2013

IN ITALIA

2 Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2013

Convegno Cosmed

Dare lavoro buono a tut-ti i disoccupati e i pre-cari attraverso la sem-plificazione delle as-sunzioni e la riduzionedel carico fiscale sul la-voro, compensata dalrecupero dell’evasionefiscale e da unaproporzionale riduzionedella spe-sa pubblica inefficiente. Chi ha ricevuto o trat-tenuto indebitamente denaro pubblico deve ren-derlo perché lo si possa dare a chi lo merita sot-to formadi occupazioneproduttiva. Lottare con-tro l’evasione fiscale che costa allo Stato, quindia quelli che le tasse le pagano, 120miliardi di eu-ro ogni anno. Lottare contro la corruzione e ilmalcostume amministrativo che costa 60miliar-di di euro l’anno ai contribuenti, mediante rego-le semplici ed estremamente rigorose per espel-lere la politica affaristica e clientelare dalle pub-bliche amministrazioni. Riaprire la stagione con-trattuale, permetteremano a processi di riorga-nizzazione ed efficientamentodella pubblica am-ministrazione attraverso un maggior riconosci-mento delmerito e di specifiche aree di contrat-tazione per le responsabilità dirigenziali e pro-fessionali della sanità. Riconsiderare la “questio-ne previdenziale” ed in articolare la previdenzaintegrativa. Investire sulla formazione delle nuo-ve generazioni di lavoratori ed in particolare didirigenti. Coinvolgere la Cosmed, quale rappre-sentanza della dirigenza, nel processo di consul-tazione emotivazione delle parti sociali per la re-visione della spesa.Sono queste le scelte indispensabili, che lo Statodeve fare per far fronte alle persistenti difficoltàeconomiche del Paese, indicate dallaCosmed, laConfederazione che riunisce imedici e i dirigen-ti del Ssn, nel corso del convegnopromosso aRo-ma dal titolo”L’impatto della crisi sulla PubblicaAmministrazione e sulWelfare. La Cosmed e iPartiti a confronto sulle scelte indispensabili”.Scelte imprescindibili perché “i tagli della spesapubblica non devono essere riduzioni dei serviziche occorrono per garantire i diritti costituzio-nali di salute, istruzione, giustizia, previdenza, or-dine pubblico” e sulle quali la Cosmed chiede di

essere coinvolta. Per questo ha lanciato anche unappello all’unità ai propri iscritti e alla sanità in-tera. “Il quadro politico sta avviandosi ad unaframmentazione ulteriore e si stannodelineandocrisi di tutti i gruppi dirigenti che storicamentehanno governato – ha affermato la Cosmed neldocumento elaborato in occasione dell’evento –questo a tutto vantaggio di gruppi emergenti cheraccolgono il malcontento e la rassegnazione diuna popolazione stremata e umiliata dall’iniqui-tà sociale e dalla disonestà dilagante nel Paese, nelmondo politico e nella pubblica amministrazio-ne.Nel contempo, si stanno affacciando alla gui-da dei Partiti nuovi gruppi dirigenti che si candi-dano alla guida del Paese con ricette vecchie enuove, di diversa inclinazione politica, di diffici-le radicamento in una società disaffezionata dasistemi elettorali parlamentari centralizzati e de-responsabilizzanti, peraltro delegittimati anchedalla Corte Costituzionale”. Di fronte a questoscenario assai preoccupante ritorna ad essere unvalore basilare l’associazionismo sindacale auto-nomoche, democraticamente e con la piena par-tecipazione ai diversi livelli di rappresentanza,supplisce ad una funzione di aggregazione socia-le, orientamento ideale,mobilitazione creativa eprogettualità politico economica. E laCosmed siinserisce in questo scenario per dare voce alla di-rigenza, per farla partecipare ai processi decisio-nali, per assicurare un coinvolgimento collettivonell’impresa non facile di ridare forza e credibili-tà al nostro Paese, per assicurare a tutti lavoro,previdenza, sanità, sicurezza sociale. In una pa-rola, per difendere il nostro welfare solidale”.

Sulla spending reviewUn impegno che laCosmed ribadisce anche in vi-sta del processo di Spending Review che il Go-verno ha affidato al Commissario Carlo Cotta-

relli, che dovrà trovare risorse per 32 miliardi dieuro entro il 2016 con risultati significativi (60milioni) già nel 2014. “Cottarelli – osserva la Co-smednel documento – riconosce che sarebbe im-possibile ottenere risultati concreti cercando diagire genericamente ‘contro’ la pubblica ammi-nistrazione e la sua spesa e afferma che la revi-sione di spesa si farà “assieme” alla pubblica am-ministrazione. Siamopersuasi anche noi dirigen-ti della Pubblica Amministrazione che una azio-ne nonmirata e la riedizione dei tagli lineari pro-vochino, da unaparte, la reazione corporativa del-l’apparatoburocratico alle imposizioni dall’esternoe, dall’altra resistenze trasversali, sindacali e po-litiche. Invece, un’azionemirata sugli sprechi e leinefficienze potrà spezzare la resistenza passivaemettere in gioco le forzemigliori della dirigen-za del Paese”.Su questa strada la Cosmed, è disposta ad assu-mere un ruolo di parte sociale responsabile e pro-attiva.D’altra parte, secondo laConfederazione,“nelle amministrazioni sono i dirigenti che co-noscono meglio di chiunque altro i punti di for-za e di debolezza dei processi produttivi, sono lo-ro che detengono le informazioni necessarie peranalizzare i problemi e proporre interventi cor-rettivi. Perché il percorso virtuoso che si vuoleimboccare non si inceppi, occorre responsabiliz-zare e motivare la dirigenza delle pubbliche am-ministrazioni e nonmancherà il nostro impegnodi Confederazione responsabile sulle ‘scelte in-dispensabili’ se avremo riconosciuto il ruolo chedesideriamo svolgere”.Altrimenti, avverte laCo-smed, “sarà difficile ottenere risultati se la diri-genza non saràmotivata a cooperare perché il si-stema di fare revisione della spesa e di prenderedecisioni a livello centrale ha già manifestato lesue debolezze in passato.Non funzionando l’ap-proccio centralistico si rischia di tornare ai disa-

“Bisogna fare partecipare i dirigenti del Ssn ai processi decisionali. Loro conoscono i punti diforza e di debolezza dei processi produttivi. Se così non si farà si rischieranno tagli linearichemetteranno in crisi i servizi e i diritti costituzionali”. Questo il monito rivolto alGoverno nel corso del convegno. La Confederazione chiede di essere coinvolta nelle scelteche dovrebbero portare a risparmi pari a 32 miliardi da qui al 2016.

Ecco le nostre scelte indisper uscire dalla crisi”

“

Dirigenza Medica IL MENSILE DELL’ANAAO ASSOMED 10/2013 3

strosi tagli lineari”.Ma se i tagli verranno fatti conil bisturi e conprecisione chirurgica, analizzandole criticità comparto per comparto per superarela logica delle riduzioni lineari, “la sanità potràaverne un enorme beneficio in termini di rispar-mi, di efficienza, di qualità delle prestazioni e disoddisfazione del personale sanitario la cui valu-tazione dimerito è quantomai facile (costi stan-dard, esiti e tempi) e talvolta drammaticamenteevidente”.“Cottarelli – ricorda infine la Cosmed – si è sof-fermato su un tema spinoso, quello dei managerpubblici affermandoche ‘debbanoaveremaggiorecapacità gestionale e credo che occorra trovare ilmodo di penalizzare se certi risultati non vengo-no raggiunti e di premiare invece chi va bene’. Sequesto vuol dire responsabilizzare tutti i dirigen-ti, Cosemd è d’accordo; perché quella condivi-sione che si sta realizzando traGoverno eRegio-ni, si riproduce anche a livello aziendale di Asl odi Ospedale dove, analogamente, si deve saldaretra dirigenza generale e dirigentimedici e sanita-ri.Al livello delle strutture complesse delleAsl/Ao– ribadisce la Cosmed – i centri di spesa devonoessere revisionati da chi li dirige che, responsa-bilmente, potrà proporre risparmi e averne ilme-ritato riconoscimento contrattuale”.

pensabili

Dal Ddl “legge di stabilità 2014”• Proroga della soppressione del con-tratto di lavoro per il 5° anno conse-cutivo, senza possibilità di recuperoeconomico. Solo per i dipendenti pub-blici.• Proroga del blocco delle retribuzioniindividuali per il 4° anno consecutivo.Solo per i dipendenti pubblici.• Blocco dei fondi per la contrattazionedecentrata con riduzione proporziona-le agli organici per il 4° anno conse-cutivo. Solo per i dipendenti pubblici• Soppressione dell’indennità di vacan-za contrattuale per 4 anni fino al 2017.Solo per i dipendenti pubblici.• Blocco del turnover fino al 2018 con

riduzione della spesa per il personaleprecario. Solo per i dipendenti pubbli-ci. Pagamento della liquidazione diffe-rito in tre rate posticipate annuali ( fi-no a 48 mesi di pagamenti differiti) .Solo per i dipendenti pubblici

Dai precedenti provvedimenti(Legge stabilità 2013 - leggi125/2013 - 214/2011 - 111/2011 -122/2010, accordi sul costo dellavoro, legge 150/2009).• Incarichi aggiuntivi non retribuiti. Soloper i dipendenti pubblici• Revoca dei precedenti aumenti con-trattuali già stipulati superiori al 3.2%.0,8% solo per i dipendenti pubblici.

• Demansionamento discrezionale confacoltà di modifica degli incarichi diri-genziali alla scadenza, anche in pre-senza di valutazione positiva e senzaristrutturazione aziendale, con riduzio-ne stipendiale in deroga ai contratti dilavoro. Solo per i dipendenti pubblici.• Revoca degli incarichi dirigenziali inqualunque momento. Solo per i di-pendenti pubblici• Pensione di vecchiaia per le donne a65 anni. Solo per le donne della pub-blica amministrazione• Esclusione dei dipendenti pubblici dalpensionamento anticipato ex art.15 bislegge “Fornero”. Solo per i dipenden-ti pubblici.• Esclusione dei dipendenti pubblici daparte delle detrazioni fiscali per la pre-videnza integrativa. Solo per i dipen-denti pubblici.• Penalizzazioni economiche in caso dimalattia. Solo per i dipendenti pub-blici.• Precariato a vita senza ammortizzatorisociali in caso di licenziamento. Solo

per i dipendenti pubblici.• Aumenti contrattuali secondo le di-sponibilità della finanza pubblica ov-vero del datore di lavoro. Solo per i di-pendenti pubblici.• Recupero dell’inflazione nel trienniocontrattuale successivo. Solo per i di-pendenti pubblici.• Assenza di detrazioni fiscali per il sa-lario di produttività. Solo per i dipen-denti pubblici.• Salario di risultato a scaglioni prede-terminati a prescindere dagli effettivirisultati ottenuti. Solo per i dipendentipubblici.• Pubblicità dei redditi e dati di carriera.Solo per i dipendenti pubblici.• Massima riservatezza sulla denunciadei redditi, condoni per capitali e benidi lusso all’estero. Solo per evasori nondipendenti pubblici.• Contributi di solidarietà: dichiarati ille-gittimi dalla Corte Costituzionale. Era-no riservati ai dipendenti pubblici e aipensionati. Ci riprovano con i pensio-nati.

LE “LEGGI SPECIALI” CONTRO I DIPENDENTI DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE

POTERE D’ACQUISTO, con lacrisi -10%. Il potere d’acquistodelle famiglie nel 2012 ha tocca-to il -10% dal 2008. Il bilancio so-ciale Inps, presentato nei giorniscorsi, conferma che tra il 2011e il 2012 il calo è stato del 4,9%.Nel complesso neiquattro anni consi-derati il reddito di-sponibile delle fami-glie ha perso in me-dia l’1,8% (-2% tra il2011 e il 2012). Laspesa per gli am-mortizzatori socialinel 2012 è aumen-tata del 19% rispet-to al 2011 superan-do quota 22,7 miliar-di. La spesa princi-pale, secondo l’Inps,è quella per la disoc-cupazione con13,811 miliardi, oltredue miliardi in più ri-spetto agli 11,684mi-liardi spesi nel 2011.NEL 2012 TAGLIATI 130MILADIPENDENTI PUBBLICI. Unaemorragia di dipendenti pubblici.Nell’anno passato i lavoratori pub-blici sono diminuiti, a causa delblocco del turnover e dei nume-rosi pensionamenti, di 130.000unità (-4%) passando da 3,23 mi-lioni a 3,1 milioni. Nel 2012 le en-trate contributive ex Inpdap sonocalate di 4,78 miliardi (-8,2%).

PENSIONATI POVERI. Quasi lametà dei pensionati Inps (il45,2%) ha un reddito da pen-sione inferiore ai 1.000 euro almese. Su quasi 7,2 milioni dipensionati che non arrivano a1.000 euro ce ne sono 2,26 mi-

lioni (il 14,3% delcomplesso) chenon arriva a 500euro. Possono in-vece contare su piùdi 3.000 euro al me-se poco più di650.000 pensionati.EFFETTO FORNE-RO. L’applicazionedella riforma sullepensioni ha “radi-calmente modifica-to” il sistema e pro-dotto un “freno ainuovi pensiona-menti”. Nell’ambitoprevidenziale si re-gistrano 629.774nuovi trattamenti,considerando an-

che le nuove pensioni ex Inpdaped ex Enpals, con un calo com-plessivo del 7,4% rispetto al2011. Il numero delle nuove pre-stazioni assistenziali (516.566) èinvece salito del 21,8% rispettoall’anno precedente (+23,4% itrasferimenti agli invalidi civili). Lepensioni liquidate nel 2012 so-no state complessivamente1.146.340 (il 55% pensioni pre-

videnziali e il 45% prestazioni dinatura assistenziale) con un au-mento del 3,8% rispetto al 2011.LAVORATORI DOMESTICI. Di-minuiscono i lavoratori domesti-ci iscritti all’Inps: nel 2012 am-montavano a 686.880 con unariduzione di 12.077 unità rispet-to al 2011 (-1,7%), con una ri-duzione più marcata per gli uo-mini (-6,7%) rispetto alle donne(-1,1%). Solo il 23,3% dei lavo-ratori domestici è italiano mentreil restante 76,7% è straniero. Lacomponente italiana è cresciutadel 1,2% e quella straniera si èridotta del 2,2%. Gli stranieri so-no occupati prevalentemente nel-l’assistenza agli anziani e ai disa-bili; le donne rappresentanol’89,3% del totale. I lavoratori do-mestici sono concentrati per ol-tre il 51% nel nord, per quasi il30% al centro e per la restanteparte al sud.IL DISAVANZO. Il saldo tra en-trate e uscite è negativo con undisavanzo complessivo di 9,8 mi-liardi, determinato per lo più dal-la parte corrente. Sono i dati eco-nomici del 2012 dell’Inps. Il di-savanzo del 2012 è stato deter-minato, come si legge nel rap-porto, da un aumento delle usci-te complessive di oltre 17 miliar-di, dovuto anche all’integrazionedell’ex Inpdap, di cui circa 7 mi-liardi per prestazioni istituzionali.Le entrate sono aumentate di 6,7miliardi, incremento quasi intera-mente determinato dall’aumentodel trasferimento dello Stato, più9,7 miliardi e dalla riduzione del-le entrate da contributi, meno 2,4miliardi.

I NUMERI DELLA CRISI

Dipendenti pubblicitagliati nel 2012

130.000

Spesa per gliammortizzatorisociali nel 2012

+19%

Reddito mensileper il 45,2% dipensionati Inps

-1.000€

Potere di acquisto sceso del 10%, taglio di 130 miladipendenti pubblici nel 2012, pensionati sempre piùpoveri. Sono queste alcune delle conseguenze deiprovvedimenti legislativi degli ultimi anni presentatidalla Cosmed.

“Tutte le leggi degli ultimi 5 anni hanno previsto penalizzazionispecifiche per i dipendenti pubblici diventati bersaglio fisso”.La denuncia arriva dalla Cosmed, secondo la quale “ildipendente pubblico è diventato un cittadino di serie B:il diritto al lavoro, alla retribuzione, all’equità fiscale e le stessenorme costituzionali non si applicano integralmente aidipendenti delle Pubbliche Amministrazioni”.


La spesa sanitaria pro-capite italiana si è ridottadel 2% in termini reali nel 2011. Si stima poi cheun’ulteriore riduzione pari allo 0,4% si sia veri-ficata nel 2012. E questo nonostante nel biennio2009-2011 la media Ocse registri un incremen-to, seppur limitato allo 0,2%. La diminuzioneitaliana, comunque, è un fenomeno che riguar-da almeno altri 10 paesi Europei nel biennio2009-2011 a seguito della crisi e della conseguentenecessità di consolidamento fiscale.Sono questi i dati contenuti nell’edizione 2013 diHealth at aGlance, il rapporto dell’Ocse che fo-tografa la situazione e le performance sanitariedei diversi paesi aderenti.Secondo l’Ocse, que-sta condizione richiede all’Italia, così come aglialtri Paesi, di migliorare la produttività, l’effi-cienza e la sostenibilità finanziaria del sistemasanitario. L’Italia hamesso in attomisure al finedi contenere i costi emigliorare l’integrità fisca-le: il Pattoper la Salute 2010-12 haposto una gran-

de enfasi sul controllo della spesa pubblica at-traverso la riduzione del numero di posti letto,dei ricoveri e della durata delle degenze.In Italia si vive più a lungoÈ il secondo Paese più longevo tra i paesi Ocse,con un’aspettativa di vitamedia di 82,7 anni, co-me il Giappone. Vameglio, ma davvero per po-co, solo agli svizzeri, dove l’aspettativa di vita rag-giunge gli 82,8 anni. La speranza di vita superacomunque gli 80 anni nella granmaggioranza deipaesi Ocse (media 80,1 anni). Tuttavia, un po’ovunque, Italia compresa, ad avere lameglio so-

no le donne: se infatti l’aspettativa di vita degliuomini italiani non raggiunge gli 80 anni, le don-ne sfiorano gli 85.Ma il gap non si limita al confronto uomini-don-ne.Anche chi è più istruito vivemediamente piùa lungo. In media, nei Paesi Ocse, gli uominiistruiti vivono 7,8 anni di più di quelli poco istrui-ti (in Italia la distinzione si ferma a 5 anni), men-tre tra le donne il gap è di 3,8 anni (2,8 in Italia).Medici e infermieriIn Italia, nel 2011, c’erano 4,1medici ogni 1.000abitanti (tra professionisti che assistono i pa-

Ocse. Il Rapporto sanità Health at a Glance 2013

Contrazioni in altri 10 Pesi europei a seguito della crisi e dellaconseguente necessità di consolidamento fiscale. Tra i rilievidell’Ocse al nostro Paese: ancora alterato il rapporto medici-infermieri, pochi farmaci generici, troppi cesarei, obesità infantile.Ma per l’influenza i nostri anziani si vaccinano più di molti altri.

Spesa sanitaria italianaMa restiamo i più longevi dopo la

Il rapporto presenta i trend e i fattoriche hannoun impatto sullo stato di sa-lute, sui servizi e le politiche sanitarienei Paesi dell’Ocse e nei Paesi Briics.Sebbene indicatori quali la speranzadi vita e lamortalità infantile indichinoun miglioramento nell’insieme, le di-suguaglianze di reddito, l’istruzione ealtri indicatori sociali incidono ancorainmodo signiBcativo sullo stato di sa-lute e l’accesso ai servizi sanitari. Di-sparità nel campo della salute pubbli-ca che possono trovare una spiega-zione nelle differenze di condizioni divita e di lavoro, come anche nelle dif-ferenze riscontrate nei dati sanitari col-legati agli stili di vita qui presentati (p.

es. fumare, consumo dannoso di al-colici, scarsa attività Bsica e obesità).Dal rapporto emergono notevoli va-riazioni della spesa sanitaria dei diversiPaesi esaminati in termini di spesa procapite, di quota rispetto al Pil e neitrend recenti. Inmedia nell’insiemedeiPaesi dell’Ocse, la spesa sanitaria procapite è aumentata annualmente del4,1% in termini reali durante il periodo2000-2009. Negli anni 2009-10 e 2010-11, tuttavia, la spesa sanitaria pro ca-pite è rallentata facendo registrare untasso di crescita pari allo 0,2%poichénei suddetti periodi molti Paesi hannotagliato la spesa sanitaria al Bne di ri-durre i disavanzi di bilancio e il debitopubblico, specie in Europa. I Paesi noneuropei dell’area Ocse hanno conti-nuato a registrare un aumento dellaspesa sanitaria, sebbene inmolti casiil ritmo di aumento sia stato più lento,specie in Canadaenegli Stati Uniti. Di-versi settori di spesa sono stati colpi-ti in modo differente: nel 2010-11, laspesa farmaceutica e quella destina-ta alla prevenzione sono diminuitedell’1,7%,mentre i costi ospedalieri so-no aumentati dell’1.0%.

Aumenta la speranza di vita nei Pae-si dell’Ocse, ma cresce il peso dellemalattie croniche.• La speranza di vita media ha supe-rato gli ottanta anni nell’area del-l’Ocse nel 2011, un aumento di die-ci anni dal 1970. La speranza di vitadelle persone nate in Svizzera, Giap-pone, Italia è la più lunga dell’areadell’Ocse.

• Nei Paesi dell’area Ocse, le donnehanno una speranza di vita supe-riore di 5,5 anni rispetto agli uomi-ni. Le persone con il livello d’istru-zione più alto hanno una speranzadi vita superiore di sei anni rispettoa quelle che hanno il livello più bas-so d’istruzione.

• Lemalattie croniche come il diabe-te o la demenza sono sempre piùdiffuse. Nel 2011, quasi il 7% dei 20-79enni nei Paesi Ocse, oltre 85 mi-lioni di persone, erano diabetici.

Aumenta il numero dei medici procapite, ma quello degli specialistiè due volte superiore a quello deimedici di base.• Dal 2000 il numero di medici è cre-

sciuto in quasi tutti i Paesi dell’Oc-se, sia in termini assoluti sia di rap-porto pro capite, ad eccezione diEstonia e Francia in cui il numerodeimedici pro capite non è cresciuto edi Israele in cui è diminuito.

• Nel 2011, nei Paesi dell’Ocse vi era-no inmedia due specialisti per ognimedico di base. La lenta crescita ola riduzione del numero dei medicidi base è fonte di preoccupazionecirca l’accesso alle cure sanitarieprimarie per tutta la popolazione.

Degenze meno lunghe in ospedale.Cresce l’uso dei medicinaliequivalenti• Nei Paesi dell’Ocse, la durata di de-genza ospedaliera è diminuita da9,2 giorni nel 2000 a 8,0 giorni nel2011.

• In molti Paesi, la quota di mercatodei farmaci equivalenti (o generici)è aumentata in modo signiBcativonegli ultimi dieci anni. Tuttavia, i me-dicinali generici rappresentano an-cora oggi una quota inferiore al 25%del mercato farmaceutico in Lus-semburgo, Italia, Irlanda, Svizzera,

Il rapporto Healthat a Glance 2013 in sintesi

GLI SCENARINEI PAESIOCSE


zienti,manager, ricercatori e professori). Unme-dico in più di quanto si registri nella media Oc-se (3,2 x 1.000 abitanti). Solo Austria (4,8) Rus-sia (5) eGrecia (6,1) hanno piùmedici di noi. An-che Spagna, Francia e Germania sono sopra lamedia. Il numero di medici per 1.000 abitanti èinvece pari a 2,8 nel Regno Unito.L’Italia non si caratterizza solo per l’alto nume-ro di medici, ma anche per la loro età avanzata.Il 43% ha infatti più di 55 anni (la media Ocse è32). Più basso della media, invece, il numero dilaureati inMedicina per ognimedico, pari a 27,6contro la media del 33,7.Ma se gli italiani possono contare su più medi-ci che negli altri Paesi Ocse, lo stesso non av-viene con gli infermieri. Se la media Ocse è in-fatti di 8,8 infermieri ogni 1.000 abitanti, il da-to italiano si ferma a 6,3, ben al di sotto dellaGermania, dove gli infermieri ogni 1.000 abi-tanti sono 11,4,ma anche della Francia (8,7) e del

RegnoUnito (8,6). Sotto l’Italia è invece la Spa-gna, dove gli infermieri sono solo 5,5. I nuovi lau-reati per ogni infermiere sono, in Italia, 29,6.Ben più basso della media Ocse, dove nel 2011ci sono stati per ogni infermiere attivo 53,7 nuo-vi infermieri laureati. Incrociando i duedati, dun-que, si ricava che se nei PaesiOcse ci sono 2,8 in-fermieri ognimedico, in Italia il rapporto è qua-si alla pari: 1,6 infermieri ognimedico. In coda atutti i Paesi Ocse c’è la Grecia, con un rapporto0,5 a 1. Anche la Francia è sotto la media Ocse,ma di poco, con 2,6 infermieri ogni medico. IlRegno Unito e la Germania superano invece lalineaOcse rispettivamente con 3,1 infermieri ognimedico e 3 infermieri ogni medico.L’Italia, il Paese dei parti cesareiIl 37,7%dei parti, in Italia, avviene con parto ce-sareo. Un pessimo risultato, se si considera chelamediaOcse si ferma al 26,9%e che peggio del-l’Italia ci sono solo la Turchia con il 46,2% e ilMessico con il 49% (il Cile registra lo stesso da-to italiano). Ben diversa la situazione negli altriPaesi europei assimilabili all’Italia. Se è vero chela quota tedesca di cesarei è sopra la media Oc-se, è anche vero che è al di sotto dell’Italia di ol-tre 6 punti percentuali (31,1%). In Spagna la quo-ta è del 24,9%, nel Regno Unito del 24,1%, inOlanda al 15,6% e in Islanda, il Paese con il mi-glior risultato, i parti cesarei sono solo il 14,7%del totale.Ancora contenuta la quota dei farmaci genericinel mercato farmaceutico italianoNegli ultimi anni, l’Italia é riuscita a contenerela propria spesa farmaceutica grazie all’aumen-tata competitività e alla riduzione dei prezzi.Ciononostante, la quota di farmaci generici re-sta una delle più basse tra i paesi Ocse, conme-no di un sesto del volume complessivo dei far-maci venduti. Tale quota è assai più bassa diquanto non si registri in altri paesi europei qua-li Germania, Regno Unito o Danimarca dove i

farmaci generici rappresentano circa i tre quar-ti del mercato.Influenza. Gli anziani si vaccinano più in Italiache in altri PaesiA fronte di una copertura media nei Paesi Oc-se pari al 50% nella popolazione over 65, infat-ti, in Italia, nel 2011, si era sottoposto a vacci-nazione contro l’influenza il 63% delle personecon più di 65 anni di età. La copertura, pur so-pra la media in gran parte di Europa, si ferma al55% in Francia, al 56% in Germania, al 58% inSpagna. In Europa il risultato migliore se lo ag-giudica però il RegnoUnito, con una coperturapari al 74%. Va meglio solo in Australia (75%),Korea (80%) eMessico (94%).Alti tassi di obesità tra i bambini italianiL’incremento dei livelli di obesità nei paesi Oc-se è uno dei maggiori problemi di sanità pubbli-ca. “Health at a Glance 2013” mostra che men-tre l’obesità tra gli adulti in Italia è piuttosto con-tenuta, la situazione tra i bambini risulta esserepreoccupante, suggerendoquindi alti tassi di obe-sità anche per la popolazione adulta negli anni avenire. Più di un bambino su tre è attualmenteconsiderato sovrappeso. Ciò pone l’Italia al se-condo posto dopo la Grecia tra i paesi Ocse. Èpertanto necessario agire permigliorare i costu-mi alimentari dei bambini e per aumentarne l’at-tività fisica, che risulta essere la più bassa tra ipaesi Ocse. Le precedenti analisi dell’Ocse han-nomostrato che è possibile mettere in atto unaserie dimisure volte a ridurre l’obesità per un co-stomedio annuale di 22 dollari per persona. Ta-li misure dovrebbero contemporaneamente in-cludere la promozione dell’educazione sanitarianelle scuole, l’auto-regolamentazione della pub-blicità rivolta ai bambini di prodotti alimentari,l’introduzione di un sistema di etichettature deiprodotti alimentari nonché l’attività di orienta-mento a migliorare gli stili di vita effettuato daimedici di medicina generale.

in calo.Svizzera

Giappone e Francia, rispetto al 75%registrato in Germania e nel RegnoUnito.

• Ampie variazioni nel tasso di utiliz-zazione di diverse procedure dia-gnostiche e chirurgiche non pos-sono essere spiegate da differenzenelle esigenze cliniche. Per esem-pio, nel 2011, i parti cesarei hannorappresentato più del 45% dell’in-sieme delle nascite inMessico e inTurchia, il triplo rispetto all’Islandae i Paesi Bassi, suggerendo possi-bili utilizzi eccessivi.

Migliora la qualità delle cureintensive e primarie, ma c’èancora molto da fare• I progressi compiuti nel trattamen-to di patologie che mettono a re-pentaglio la vita come, gli infarti, gliictus cerebrali e il cancro, hannocondotto a tassi più alti di sopravvi-venza nella maggior parte dei Pae-si Ocse. In media, i tassi di mortali-tà a seguito di un ricovero in ospe-dale per infarto sono diminuiti del30% tra il 2001 e il 2011 e nel casodegli ictus cerebrali sono diminuiti

di quasi il 25%. Il tasso di sopravvi-venza è altresì migliorato per moltitipi di cancro, tra cui il cancro cer-vicale, i tumori del seno e del colon-retto.

• Nella maggior parte dei Paesi èugualmentemigliorata la qualità del-le cure primarie, come indicato dal-la diminuzione dei ricoveri ospeda-lieri evitabili nel caso dimalattie cro-niche come l’asma e il diabete. Ciònonostante vi è ancora unmarginedimanovra per ridurre i ricoveri co-stosi in ospedale collegati alle sud-dette patologie.

Sistema di assistenza sanitariauniversale in quasi tutti i Paesi,ma molte le differenze• Tutti i Paesi dell’Ocse hanno un si-stema universale (o quasi univer-sale) di assistenza sanitaria per uninsieme di servizi sanitari e di beniessenziali, fuorché il Messico e gliStati Uniti. Dopo le riforme del 2004,inMessico, la percentuale della po-polazione assicurata è cresciuta ra-pidamente per raggiungere quasi il90%. Da gennaio 2014, negli Stati

Uniti, in cui il 15% della popolazio-ne non era ancora assicurato nel2011, l’Affordable Care Act esten-derà ulteriormente la copertura del-l’assicurazione sanitaria.

• L’onere della spesa a carico dellefamiglie è una barriera all’accessoalle cure sanitarie in alcuni Paesi.In media, il 20% della spesa sanita-ria è pagato direttamente dai pa-zienti; tale quota varia tra il 10% neiPaesi Bassi e in Francia a oltre il 35% in Cile, Corea eMessico.

• Nel 2011, circa il 19% dei costi viviper le cure sanitarie nei Paesi del-l’Ocse era dovuto alle cure odonto-iatriche, mentre il 22% corrispon-deva a occhiali, protesi acustiche ealtre apparecchiaturemedico tera-peutiche.

• Si stima che le persone con un bas-so reddito abbianomeno probabili-tà di soddisfare le loro esigenze dicure mediche e odontoiatriche, ri-spetto alle persone di reddito più al-to, e che abbiano ancorameno pos-sibilità di consultare unmedico spe-cialista o un dentista.

Aumenta la domandadi lungodegenza• Nel 2011, la speranza di vita per chiha compiuto 65 anni continua ad au-mentare: è di circa 21 anni per ledonne e 18 anni per gli uomini neiPaesi dell’Ocse. Tuttavia, molti de-gli anni di vita aggiuntivi sono vis-suti in condizioni di malattia croni-ca. Per esempio, oltre un quarto de-gli 85enni e oltre è affetto da de-menza.

• Nei Paesi dell’Ocse, più del 15%deicinquantenni e oltre prodigano cu-re a un parente o a un amico che haperso l’autonomia; la maggioranzadei badanti è di sesso femminile.

• Nell’insieme dell’area dell’Ocse, laspesa pubblica per cure sanitariedi lungodegenza è aumentata an-nualmente del 4,8% tra il 2005 e il2011, facendo registrare una quotapiù alta rispetto alla spesa totale del-le cure sanitarie.


“Per il precariato molto è stato fat-to, ma molto resta da fare”. Com-menta così il SegretarioNazionaleAnaaoAssomed, Costantino Troi-se, la direttiva alle Regioni con laquale il Ministero della Salute in-vita a prorogare fino al 31 dicembre2016 tutti i contratti a tempo de-terminato. L’iniziativa già antici-pata nell’incontro al ministero del-la salute del 3 dicembre è un ulte-riore tassello positivo dopo ilDpcmper l’attuazione della legge 125/2013.“È positivo ed importante – di-chiara Troise - l’invito alla prorogaper tutte le tipologie di lavoro fles-sibile, senza distinzione tra con-tratti a tempo determinato pro-priamente detti e le numerose for-me di contrati atipici esistenti. Co-me del resto il richiamo alla priori-tà del mantenimento dei livelli es-senziali di assistenza come ele-mento, non strettamente subordi-nato alle disponibilità finanziarie”.Grazie anche all’azione dell’AnaaoAssomed, sono state inserite nel di-spositivo di legge le professionali-tà del Ssn, inizialmente escluse, èstata migliorata la proposta diDpcm e si è ottenuto il manteni-mento del posto di lavoro ancheper i sempre più numerosi contrattiatipici. È finalmente maturata laconsapevolezza nella classe politi-

ca che il precariato è presente nonsolo nel comparto ma anche nelleprofessionalità mediche e sanitariee nelle figure dirigenziali, e che ènecessario non riproporre nuovi in-serimenti nel sistema sanitario diquei contratti atipici che in questianni hanno pesantemente penaliz-zato, sul piano economico, profes-sionale e previdenziale, una gene-razione di giovani.Occorre comunque vigilare prontialla mobilitazione in attesa che:- il Dpcm completi l’iter per esse-re definitivamente approvato;- Regioni ed aziende proroghino difatto i contratti in essere, come giàavvenuto nel Lazio, sia pur limita-tamente al 2014;- il processo di stabilizzazione ven-ga effettivamente realizzato a par-tire dall’immissione in ruolo dei vin-citori di concorso.Rimane aperto, invece, il frontedella formazione medica, speciali-stica e generale, e della dirigenzasanitaria, per la quale occorre ga-rantire le risorse necessarie al fu-turo dei giovani e allo stesso siste-ma sanitario, anche a scapito del fi-nanziamento dei Policlinici priva-ti come peraltro richiesto da unapetizione online firmata damiglia-ia di medici giovani e non.

Bene la proroga,ma occorre vigilaree tenersi prontialla protesta”

Troise:“

La direttiva del Ministero della Salute che invita le Regioni aprorogare fino al 31 dicembre 2016 tutti i contratti a tempodeterminato, e che arriva dopo il Dpcm per l’attuazione dellalegge 125/2013, è una buona soluzione. Ma non bisognaabbassare la guardia fino a quando il provvedimento noncompleterà l’iter per la definitiva approvazione.

Precariato:il commento Anaao Assomed LA SINTESI

DEL DPCMSULLASTABILIZZAZIONEDEI PRECARIL’emanazione della Direttiva ministeriale e l’ac-cordo sui contenuti del Dpcm, che definirà le pro-cedure di stabilizzazione dei precari della sanitàche da anni sono impegnati a garantire la tuteladella salute e lo sviluppo della ricerca in sanità,sono il frutto dell’intesa raggiunta tra il Ministe-ro della Salute e tutti i sindacati del comparto sa-nità.“Per la prima volta da decenni, al Ministero dellaSalute – ha dichiarato dichiara il Sottosegretariodi Stato alla Salute Paolo Fadda – è stato realiz-zato un unico tavolo di confronto con tutti i sin-dacati dei medici e dell’altra dirigenza con quellidel comparto, e delle altre professioni sanitarie edel personale tecnico ed amministrativo. Non è piùtempo di separazioni: insieme si può difendere,qualificare e potenziare il sistema pubblico di tu-tela della salute, che è la più grande conquista diciviltà del nostro Paese. Con quest’accordo si ini-zia ad invertire la tendenza per quanto riguarda laconclamata fuga dei cervelli dando prime rispo-ste di certezza e di futuro nella proroga e nellestabilizzazioni di quanti con rapporti precari fac-ciano attività di ricerca in sanità”.Questi in sintesi i punti principali del provvedi-mento che ha recepito gran parte delle richiestedei sindacati.Entro il 31 dicembre 2016 si potranno bandire con-corsi per titoli ed esami per le assunzioni, semprea tempo indeterminato, del personale del compartosanità, di tutti i livelli, dai medici agli ammini-strativi.Salta la previsione del tempo indeterminato concontratti di lavoro a tempo parziale e si specificache le norme valgono secondo le previsioni sui con-corsi “per ciascuna categoria di personale”.Le procedure sono attivate tenendo presente il fab-bisogno e dando garanzia di un “adeguato accessodall’estero” nel limite dl 50% delle risorse “assun-zionali” (non più finanziarie quindi) e le relative gra-duatorie sono utilizzabili in ambito regionale.Prevista la proroga per i contratti a tempo deter-minano del personale in funzione del fabbisognoe nel rispetto dei vincoli finanziari e non avrannopiù come limite l’espletamento delle procedureconcorsuali.Il personale dedicato alla ricerca, avrà una riser-va di posti che varrà anche per le discipline comebiotecnolgie, scienze chimiche ecc. per l’accessoalla riserva varranno anche il dottorato di ricercae l’attività di almeno 5 anni anche non consecuti-vi per progetti finanziati con fondi internazionali.Proroga poi anche per i contratti a tempo deter-minato dei ricercatori Ssn, Iss compreso, semprefino al 31 dicembre 2016.Il personale medico in servizio da almeno 5 anni“senza apprezzabile interruzione” presso i servi-zi di emergenza sanitaria, potrà partecipare ai con-corsi anche senza il diploma di specializzazione.


IntroduzioneL’inconsapevolezza lucida gioca dei brutti scher-zi e quando decisi di iscrivermi all’Anaao Asso-med non fu per caso, infatti la sua fama precede-va di gran lunga lamia scelta.Mi accorsi però chenome e operatività, erano parole estranee ai piùe al sottoscritto, che “militava” come attivistaspecializzando in una associazione (Federspe-cializzandi), la cui sigla al contrario era ben pre-sente ai giovani colleghi.Ma allora perché un de-bito di riconoscenza dei giovani medici versoquesto gigante di un sindacato? Era il tempodel-le manifestazioni in cui si inneggiavano slogandel tipo “chi non salta strutturato è” (un po’ di-spregiativo), ma era anche il tempo dei comuni-cati, chiesti per ottenere il contratto o per op-porsi a diritti violati. È attraverso questo incon-tro “privilegiato” che ho compreso come questogrosso sindacato, poteva interessarsi dei giovanie del loro mondo, anche se con linguaggi diver-si, e come i giovani potevano insegnare al grossosindacato a comprendere le proprie problemati-che e amettere in campo competenze corrette.In questomodo si ponevano le basi per il conti-nuum intergenerazionale, passando attraversoun debito di riconoscenza e una percezione ine-sistente, vissuta come “contrapposizione” tra gio-vani e vecchi.

Attraverso i ricordi il giovane incontra il vecchioSi sa che quando qualcuno chiama per una causae tu reputi che questa sia giusta, non ci si può sot-trarre.Mi venneproposto di far parte dellaCom-missione Statuto e che i compiti da assolvere nonerano semplici. Fin dall’inizio il climami era ap-parso collaborativo e accogliente. Mi sbagliavo.Certamente accogliente,ma spesso la collabora-zione faceva spazio adungrossomal di testa. Spes-so eropresente comeosservatore, cercandodi ca-pire e seguire lamemoria storica.Adesso peròmipiacerebbe ricordare chi era lì, come colui che hacontribuito con la suapersonalità e gesti e neimo-menti di tensione e relax, alla scrittura del nostrostatuto, quello di una grande associazione. Si pas-sava dall’essereminuziosi al quasimaniacali, dal-l’essere prolissi al totalemutismo, dall’ostinatez-za all’arrendevolezza, dallo sconforto all’eccita-to, dal duro al tenero, dalle rivoltelle alle piumed’oca, dal negoziatore al bombarolo, dall’amar-cord al rottamatore, dal confusionario al logicoper eccellenza. Beh, pensavate di riconoscervi, inrealtà ognuno di noi durante la stesura di questostatuto ha attraversato queste fasi transizionali,senza mai mollare. Un compito è un compito elo si è portato a termine.

Da Articolazione a Settore: l’inizioAlCapo I, art 1 comma 3, punto 5 si recita: “l’As-sociazione si articola in settori omogenei per ca-ratteristicheprofessionali o per età anagrafica do-tati di autonomia organizzativa”.

Il perchéOccorreva dare identità a dei volti che all’inter-no dell’Associazione stanno crescendo emi rife-risco adAnaaoGiovani, costituita da iscritti sot-to i quaranta anni che sparsi ovunque per l’Italia,si iscrivono al sindacato e chiedonodi essere rap-presentatima soprattutto coinvolti. Se è vero chenel sindacato vi è uno stillicidio cronico di iscrit-ti per i graduali pensionamenti, alloramotivare ipiù giovani deve costituire un atto di imperio pernon perderli, offrire loro preparazione compe-tente e contribuire ad organizzare un settore lacui “benzina” è il seme della sua nascita. Forma-zione, programmazione, comunicazione, incon-tri di orientamento al lavoro, progetti per una so-stenibilità previdenziale, rapporti con la Fnom-ceo, l’Enpam, l’Onaosi, incontro con i nuovi iscrit-ti, contrattualistica e precariato, conoscenza deisistemi sanitari europei, saranno le principali sfe-re d’azione.

La costituzioneStanti le premesse sopra scritte, il settore alme-no al suo inizio dovrà prevedere una struttura ver-ticale, tale da essere rappresentato con le sue com-ponenti e inmaniera eterogenea all’interno degliorgani nazionali e delle strutture decentrate. I co-ordinamenti a livello nazionale e periferico rap-presentano il trait d’union per mantenere saldala cornice del settore.Al Capo III, art 25, comma 1 - Anaao Giovani,comprende iscritti di età non superiore ai qua-ranta anni in rapportodi lavorodipendente a tem-po indeterminato, dipendente a tempodetermi-nato, convenzionati, rapporto di lavoro atipico,dottorandi, assegnisti, rapporto di formazione la-voro, medici in formazione specialistica. Il limi-te di età potrà essere superato nell’ambito di unsolomandato qualora si ricoprano cariche nazio-nali, regionali e aziendali.Oltre a dotarsi di auto-nomia organizzativa, lo stesso potrà beneficiaredi finanziamenti, indirizzati alla costituzione diprogetti con una vision sindacale.

Il Coordinamento NazionaleAl Capo I, art 13, comma 1 l’EsecutivoNaziona-

le prevede un componente AnaaoGiovani elet-to dal CongressoNazionale. La sua elezione sa-rà funzionale a partecipare alle decisioni del-l’Associazione e garantirne la linea politica fis-sata dal CongressoNazionale e dallaDireziona-leNazionale, in particolare per il settore AnaaoGiovani.Al Capo I, art 15, comma 3 e 4 la DirezioneNa-zionale, comprende tra i suoi componenti il re-sponsabile Anaao Giovani e il coordinamento.Tale coordinamento dovrà per quanto possibi-le, essere espressione di aree geografiche o Re-gioni e interfacciarsi con i coordinamenti re-gionali.Al Capo I, art 16, comma 3 punto a e b AnaaoGiovani partecipa in via ordinaria attraverso laSegreteriaNazionale ed i componenti l’Esecuti-vo Nazionale e la Direzione Nazionale. In que-sta sede il Settore AnaaoGiovani inmaniera ar-monica e con più ampio respiro, insieme con gliatri partecipanti, avrà funzioni propositive, con-sultive e di verifica in materia di indirizzo dellapolitica nazionale dell’Associazione.Al Capo II, art 6, comma 4 punto g il Congres-so Nazionale prevede la presenza dei coordina-tori di Anaao Giovani o di una parte, con dirit-to di voto se sono anche delegati regionali e sem-pre di parola, in numero definito dal Regola-mento. Potranno recepire e votare se aventi di-ritto, gli atti deliberativi del Congresso stesso.

Il Coordinamento decentratoAl Titolo III, capo II, art 29, comma 1 punto ae b, è prevista in via generale e poi declinata neisuccessivi articoli, la presenza di AnaaoGiovaninei Consigli Regionali e nelle Segreterie Azien-dali. Per essere più chiari, al comma 4 punto b ecomma 5 punto c, si esplicita come negli almenocinque componenti le Segreterie (Aziendali eRe-gionali), vi debba essere prevista una componentedel Settore AnaaoGiovani che sarà responsabi-le degli iscritti ed esercitare una azione sindaca-le che risponda non solo alle linee dettate dal co-ordinamento nazionale del Settore,ma in armo-nia con quella dei Segretari.Cari colleghi inizia la sfida.

Perché un SettoreAnaao Giovaninel nuovo Statuto?

Domenico MontemurroAnaao Giovani ANAAO GIOVANI

a s s o c i a z i o n e m e d i c i d i r i g e n t i


Chiara Di LauroConsigliere NazionaleAnaao Giovani

Sono due i presupposti sucui si fonda la materiarelativa ai costi stan-dard in sanità. Sonoconsiderate migliori leRegioni che garanti-scono l’erogazione deiLivelli Essenziali diAs-sistenza (Lea) in condi-zioni di appropriatez-za, efficacia, efficienzaed equilibrio economi-co, vale a dire con le so-le risorse ordinarie sta-bilite dalla vigente le-gislazione a livello na-zionale, comprese leentrate proprie regio-nali (risorse ordinariederivanti per circa il90%da Irap, Irpef, Ivae accise)1. Per tanto, gliindicatori di perfor-mance di queste Regioni sono il punto di riferi-mento per valutare tutte le altre, e quindi de-terminare tanto l’ammontare del trasferimentodi risorse da parte dello Stato centrale quanto laloro ripartizione. In secondo luogo, a differen-za di quanto parzialmente avvenuto finora2 ledifferenze interregionali nella domanda di salu-te derivanti da particolari condizioni ambienta-li e socio-economiche non vengono più prese inconsiderazione, in quanto gli unici fattori di pon-derazione rimasti sono la consistenza e la strut-tura demografica (al netto dellamobilità sanita-ria). Sulla base di tali presupposti e di quanto giàscritto su questa rivista, si tenterà di ribadire co-me l’applicazione al Ssn dei costi standard ser-va a: (1) de-finanziare il Ssn, premiando l’eroga-zione dei servizi sanitari da parte dei privati (cono senza convenzione); (2) eliminare l’accesso uni-versalistico alle prestazioni sanitarie e diminuirnela qualità, depotenziando ancor di più i Lea (siricordi che già oggi sei regioni non sono in gra-do di garantirli). Il tutto senza risolvere il pro-

blema dei costi molto diversi per prestazionimolto simili. Al fine di non generare equivoci, èil caso di ribadire come i due obiettivi di cui so-pra costituiscono precise linee politiche la cuiultima redazione si trova all’interno della notadi aggiornamento al Documento di Economiae Finanza approvata il 20 settembre 2013. Apagg.72-73 è ufficialmente scritto che “occorre ri-pensare un modello di assistenza finalizzato agarantire prestazioni non incondizionate, rivol-te principalmente a chi ne ha effettivamente bi-sogno… occorrerà potenziare il ruolo delle far-macie convenzionate e in particolare la Farma-cia dei servizi, concentrando in essa l’erogazio-ne di nuovi servizi di valenza socio-sanitaria. Ta-le nuovo ruolo delle farmacie potrà comportareeffetti positivi in termini di risparmi finanziariladdove contribuirà a limitare l’accesso alle strut-ture ospedaliere… Il sistema sanitario dovrà cioèessere sempre più ‘selettivo’, occorrendo in par-ticolare ridisegnare il perimetro dei Lea e adot-tare l’approccio del c.d.Health Technology As-

sessment (Hta), al fine di identificare le opzio-ni assistenziali dimostratesi non solo maggior-mente costo-efficaci [sic!] ma anche preferiteda pazienti e cittadini”.Tuttavia, per dare a questo indirizzo politico unaforma accettabile è necessario dotarsi di meto-dologie ed indicatori opportunamente costrui-ti. Per tanto è stato messo in piedi un sistemaper determinare la ripartizione delle risorse fat-to di tre fasi. Innanzi tutto è necessario circo-scrivere le regioni che possono assurgere a pun-to di riferimento. Per far parte della platea diRegioni candidabili a diventare “migliori” biso-gna: a) ottenere un punteggio nell’erogazione deiLea - sulla base di una griglia di ventuno indica-tori ponderati - pari o superiore a quellomedia-no; b) avere un bilancio sanitario in equilibrioeconomico; c) non essere soggetti a piano di rien-tro e d) vedersi valutare positivamente dal tavo-lo di verifica degli adempimenti regionali (adem-pimenti per la maggior parte di tipo economi-co-finanziario)3. Come si vede, quindi, tre indi-catori su quattro sono di carattere finanziario.Il secondo step consiste nello scegliere, tra lepotenziali “migliori”, le cinque regioni da cui laConferenza Stato-Regioni sceglierà le tre di ri-ferimento (nel caso vi siano meno di cinque re-gioni in equilibrio economico, l’unico criterioatto ad integrare la cinquina è quello del “migliorrisultato economico”). E questo viene fatto at-traverso l’utilizzo di diciannove indicatori nonpesati, ben undici dei quali di tipo finanziario, iquali, tra l’altro, sono costruiti permisurare uni-camente l’entità dei costi e non il rapporto co-sto-efficacia. Tra gli otto restanti, inoltre, la va-lutazione dell’erogazione dei Lea è inclusa soloin uno di essi. Per tanto, anche senza entrare neidettagli delle formule statistiche (contenute nel-la delibera del Consiglio dei Ministri dell’11 di-cembre 2012, allegato 1), è facile concludere chepuntare sul rispetto dell’universalismo e dellaqualità dei Lea diventa fallimentare dalmomentoche questo indicatore contribuisce a determi-nare la prestazione regionale solo per 1/19.Una volta individuate le tre regioni benchmark,

Costi standard

L’articolo che pubblichiamo in queste pagine si basa su analisi riguardanti i costistandard nella sanità, già apparse nei numeri 9/2008, 2/2013 e 8-9/2013di Dirigenza Medica e fa tesoro degli ultimi sviluppi della materia.

Gli utili idioti


il terzo step consiste nell’applicare a tutte le al-tre regioni i valori di costo rilevati nelle regionidi riferimento, pesando unicamente: a) la po-polazione, b) la quota di spesa finanziata dallemaggiori entrate proprie regionali, c) la quota dispesa che finanzia livelli di assistenza superioriai livelli essenziali e d) le quote di ammortamentoche trovano copertura ulteriore rispetto al fi-nanziamento ordinario del Ssn. Per tanto, le re-gioni, non potendo utilizzare altre entrate perripristinare/garantire l’equilibrio economico eancormeno potendo investire sull’aumento delnumero e tipo di prestazioni erogate si vedran-no costrette a competere riducendo i costi, es-sendo il fabbisogno nazionale standard (pari al-la somma dei fabbisogni regionali standard) e iLea, predeterminati. A farne le spese saranno ilivelli essenziali di assistenza, dal momento cheil tanto agognato “equilibrio economico” si de-termina in riferimento alle spese per erogare iLea e nient’altro4. E questo quando il calcolo del“contenuto finanziario dei livelli essenziali del-le prestazioni”5 non è ancora completato né èstato reso pubblico6 e per tanto non è ancorapossibile “determinare l’utilizzo dei criteri di-rettivi in ordine alla determinazione dell’entitàe del riparto del fondo perequativo a favore del-le regioni a minor capacità contributiva”7. Dicontro, queste stesse regioni potranno miglio-rare la propria posizione in classifica attraversoil finanziamento delle attività capaci di incre-mentare gli altri 18 indicatori di performance(diminuire la spesa pro-capite per assistenza sa-nitaria di base, la spesa per prestazione per assi-stenza specialistica, il costomedio per ricoveropost-acuto, etc).

A rischio il sistema universalistico e pubblicoDa questa metodologia emerge con chiarezzache non solo l’erogazione dei Lea è obiettiva-mentemarginale, ma èmessa in pericolo la stes-sa possibilità di garantire un sistema universali-stico e pubblico. Questo anche in considerazio-ne del fatto che i finanziamenti alle struttureconvenzionate e il peso della sanità privata nonvengono presi in considerazione da nessun in-dicatore. Come emerge, ad esempio, dall’ultimoPatto per la Salute redatto (2010-2012), è consi-derata anomala una spesa di personale, con one-ri a carico del Ssn (quindi inclusi i precari di ognitipo), di valore medio pro-capite (calcolato sul-le unità di personale), superiore al valoremediodelle regioni “migliori”. Ciò significa premiarele regioni con alti tassi di privatizzazione del ser-vizio dal momento che il personale delle strut-ture private e convenzionate non rientra in talecomputo sebbene, almeno per le seconde, il lo-ro finanziamento è a carico della collettività.Che almeno questametodologia permetta la ri-

duzione dei costi delle singole terapie o dei sin-goli prodotti? Da ciò che si è detto è quanto-meno lecito dubitarne dal momento che la ri-duzione di costo che si avrà per adeguarsi alle re-gionimigliori verterà necessariamente su un ta-glio dei servizi, non essendo affrontati i nodi chedeterminano i prezzi molto diversi per presta-zioni molto simili. Questo problema, inoltre, ècomune a tutta la Pubblica Amministrazione ela metodologia dei costi standard in sanità nonintroduce alcun elemento correttore, in primisla centralizzazione degli acquisti di beni e servi-zi e delle convenzioni.Recentemente, una critica ai costi standard cheverte sullo spiccato economicismo e la manca-ta soluzione al problema della gestione degli ac-quisti è emersa anche nel documento elaboratodalla Regione Toscana e approvato dalla Con-ferenza delleRegioni. In esso si arriva a proporrela sostituzione dell’approccio dei costi standardcon uno basato su “standard di qualità e livelliobiettivi di servizio che tutte le regioni sono chia-mate a garantire” calcolati, una volta passata lacrisi e sistemati i bilanci, sulla “media delle re-gioni con risultati superiori alla media naziona-le” inmodo da garantire il necessario “migliora-mento della qualità dei servizi e il miglioramen-to complessivo dei rendimenti del sistema sani-tario nazionale”. Questa proposta, sebbene an-cora non rappresenta il passaggio a un finanzia-mento incentrato sulla valutazione degli esiti in-vece che sulle prestazioni, tuttavia “prova a per-correre una strada innovativa e già per questobisognerebbe incoraggiarla”, come scrive IvanCavicchi, sul sito di Quotidiano Sanità.In conclusione, con la crisi economica si affer-ma la necessità di far dipendere la tutela dei li-velli essenziali di assistenza e prestazioni dallecontingenzemacro-economiche e dai vincoli dibilancio e si individua nei costi standard lo stru-mento per attuare questa subordinazione, ri-baltando priorità e prospettive rispetto alla con-figurazione originaria data al Ssn come stru-mento per garantire il diritto alla salute. Non cisi chiede più quanto costa, a tecnologia data, ga-rantire le prestazioni sanitarie atte ad assicura-re l’universalità del diritto ad un buono stato disalute bensì quante e quali prestazioni sanitarieè possibile erogare, con una data tecnologia, sen-zaminare la stabilità finanziaria dello Stato. Per-tanto è il rispetto dei vincoli economico-finan-ziari che definisce il grado di differenziazionedei sistemi sanitari regionali e il livello di tuteladel diritto alla salute e non le diverse esigenzedella popolazione.

Note1. Vedere la Relazione generale sulla situazione economica del

paese2. Comma 34, Art. 1, Legge 23 dicembre 1996, n. 6623. Vedasi art. 12 dell’Intesa Stato-Regioni del 23marzo 2005

che rimanda all’art 1, comma 184 lettera c della legge 30dicembre 2004, n. 311 http://www.normattiva.it/uri-res/N2Ls?urn:nir:stato:legge:2004;311

4. Art. 27, D.lgs 6 maggio 2011, n. 68. A differenza dei Pia-ni di rientro, il cui obiettivo è ristabilire l’equilibrio eco-nomico-finanziario ristrutturando le spese sfuggite al con-trollo della regione al di là dei LEA.

5. Art. 20, Legge 5 maggio 2009, n.42.6. Vedere il Nuovo Sistema Informativo Sanitario:

http://www.nsis.salute.gov.it/7. Vale a dire quelle con minor gettito da IRAP, IRPEF,

IVA e accise varie. Vedasi l’articolo 9, Legge 5 maggio2009, n.42.

Il 10 novembre 2012 Alfonso Bizzarri, Fofò pertutti noi, ad eccezione dei Colleghi suoi coeta-nei, Pietro Paci e Giancarlo Mainardi che lo chia-mavano alla maniera toscana Foffo, lasciò la suafamiglia e la famiglia dell’Anaao.Fofò che fu tra i fondatori dell’Associazione, ol-tre 50 anni sono, fino all’ultimo giorno della suavita ha servito l’Anaao. Il giorno prima di quel 10novembre aveva trascritto, con la collaborazio-ne della Sig.ra Angela Numeroso, l’ultimo verba-le del Consiglio Regionale della Campania del-l’Anaao Assomed, di cui era il Presidente.Alfonso Bizzarri nacque il 25 settembre del 1929a Rocchetta S. Antonio all’epoca in provincia diAvellino, oggi in provincia di Foggia e per la suaubicazione territoriale quasi in Basilicata.Fu proprio questa interregionale appartenenza ecultura di Fofò che lo portò ad essere non soloun napoletano di adozione, bensì, in tutto il suoessere e quindi anche in seno all’Anaao, uno delSud, del Sud migliore. Fofò era un signore nellaforma e nella sostanza. Negli anni ’70 e fino lametà degli anni ’80 fu componente della Segre-teria Nazionale per il Coordinamento Regionale,

in tale veste, con lasua auto “la miticaRenault 5 di coloregrigio”, percorrevamigliaia di chilome-tri per recarsi per-sonalmente pressole sedi regionali del-l’Associazione perpartecipare ad in-contri, dibattiti e per

formare altri dirigenti sindacali (oggi si chiamaformazione quadri). Ho avuto l’onore di cono-scerlo nel 1973 quando la gloriosa sede Anaao diNapoli di Via Santa Lucia n.15 era la “fucina” ditutto il sindacalismo della medicina pubblica diNapoli e della Campania. Mi piace ricordare, peril loro fondamentale contributo associativo la ge-nerazione dei: Toto Parise, Paolo Cirino Pomici-no, Nando De Sanctis, Tullio Gigliotti, Aldo Vigo-rito, Clemente Romano,…. Era l’ottobre del 1978quando, proprio a casa di Fofò, in Via GirolamoSantacroce a Napoli, fui indicato dai colleghi diNapoli uno dei delegati al Congresso Nazionaledell’Anaao tenutosi a Firenze a Novembre; da al-lora la mia vicinanza con Fofò fu continua. Fu mioamico carissimo e mio maestro. In tempi recen-ti fui ospite nella sua bellissima casa-museo di

In ricordodi Alfonso BizzarriDomenico RongaConsigliere Nazionale Anaao Assomed

segue a pag 12

�

INSERTO8 DIR IGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 9-2012

8

NIIN8

OTTORESSERTOTOOOeemmllII-AACCIIDDEEMMAAZZNNEEGGIIRRIIDD ||ddeemmoossssAAooaaaannAA’lllleeddeelliissnnee 22110022-99

8

DIR IGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 9-2012 9

9

DIR IGENZA MEDICA - Il mensile dell’Anaao Assomed | 9-2012INSERTO

9

LA PRESENTE SCHEDA HA VALORE INDICATIVO E NON SOSTITUISCE IN ALCUN MODO LE CONDIZIONI CONTRATTUALI INDICATE NELL’ORIGINALE DI POLIZZA, CHE POSSONO ESSERE SCARICATE COLLEGANDOSI AL SITO WWW.ANAAO.IT

IIDDEEMMAAZZNNEEGGIIRRIIDDS

IESNIDEMAZNEGIRID oossssAAooaaaannAA’’lllleeddeelliissnneemmllII--AACCII

Oo

OTTOREssAoaanAlledelisnemlIACI 22110022--99||ddeemmoo 21029|demo 99

ALORE INDVVALORE INDICALA PRESENTE SCHEDA HA ALCUN MODO LE CONDIZIONI CONTRATIVO E NON SOSTITUISCE IN DICAATIVO E NON SOSTITUISCE IN ’ORTE NELLTTUALI INDICAATE NELLLE CONDIZIONI CONTRAATTUALI INDICA CHE POSSONO ESSERE SCARICARIGINALE DI POLIZZA, .ANAAO.ITWWWAL SITO TE COLLEGANDOSI ARICAATE COLLEGANDOSI TALORE INDVVALORE INDICALA PRESENTE SCHEDA HA ALCUN MODO LE CONDIZIONI CONTRATIVO E NON SOSTITUISCE IN DICAATIVO E NON SOSTITUISCE IN ORTE NELLTTUALI INDICAATE NELLLE CONDIZIONI CONTRAATTUALI INDICA CHE POSSONO ESSERE SCARICARIGINALE DI POLIZZA, .ANAAO.ITWWWAL SITO TE COLLEGANDOSI ARICAATE COLLEGANDOSI T

9


Numerose sono le norme a livello europeo e na-zionale che introducono nei servizi sanitari i si-stemi di segnalazione degli eventi avversi. Lastessa Organizzazione Mondiale della Sanitàpromuove da anni il principio, coerentementead altre istituzioni sanitarie, dell’importanza disegnalare gli eventi avversi per poter impararedagli errori ed evitare che si ripetano.I codici deontologici di FnomCeO e Ipasvi han-no ormai da tempo evidenziato il valore mora-le della segnalazione e valutazione degli errorial fine del miglioramento della qualità delle cu-re. Nonostante tutto questo continua a verifi-carsi l’inopportuno uso a fini giudiziari della do-cumentazione relativa ad audit clinici e auditper eventi significativi, consegnata direttamenteda parte di organismi ispettivi aziendali o mi-nisteriali (come nel caso di Orbetello) all’auto-rità giudiziaria o sequestrata direttamente dal-la magistratura inquirente, con la speranza diacquisire prove utili all’indagine giudiziaria, no-nostante che l’audit e la “mortality and morbi-dity review” costituiscano analisi effettuate col“senno di poi” e quindi non utilizzabili in sedegiudiziaria.È opportuno precisare che l’audit clinico e l’au-

dit per eventi significati-vi, come si evince dal do-cumento del Ministerodella Salute del Maggio2011, sono strumenti perl’analisi della pratica cli-nica e non certo pensatiper svolgere inchieste ai

fini della ricerca di responsabilità professiona-li. Il loro impiego non prevede l’uso di strumentiinvestigativi per la ricerca di responsabilità maè fondamentale per migliorare la qualità e sicu-rezza delle cure.Del resto la gestione del rischio clinico ha il do-vere di evitare che l’evento avvenuto possa ri-petersi e non si può certo aspettare la conclu-sione di un lungo iter giudiziario permettere insicurezza processi o ambienti.È ovvio che l’uso improprio della documenta-zione derivante dall’utilizzo di questi strumen-ti è fortemente destabilizzante circa il loro im-piego con effetti molto negativi sulla qualità esicurezza delle cure dissuadendo, rispetto al lo-ro uso in caso di eventi avversi, gli operatori sa-nitari.Quanto avvenuto a Orbetello, ma già si eranoverificati casi simili in altri servizi sanitari, habisogno di un chiarimento urgente. Solo rego-le e procedure precise, che definiscano il ruolodegli ispettori ministeriali e il corretto uso del-l’audit clinico, possono risolvere il problema,riavvicinando di nuovo gli operatori sanitari aisistemi di segnalazione nei quali hanno semprecredutoma che devono dare maggiori garanzie

di tutela ai professionisti sul diritto di difesa.A rimetterci alla fine è la qualità e la sicurezzadelle cure e quindi i cittadini. Ci auguriamo chel’analisi svolta dagli ispettori delMinistero del-la Salute serva a introdurre subito dei migliora-menti alla sicurezza delle cure per evitare futu-re tragedie piuttosto che individuare delle re-sponsabilità dato che gli strumenti d’indagineutilizzati dalla magistratura hanno la capacitàdi riconoscere le stesse con specifica metodo-logia giuridica e medico legale.

Una buona propostaLa proposta che l’Assessore alla sanità della To-scana, Luigi Marroni ha fatto al Ministro dellaSalute in una lettera sul caso diOrbetello è quel-lo che gli operatori sanitari italiani si aspettanoda tempo e a lui va il merito di averla formal-mente presentata. L’auspicio di tutti è che ilMi-nistro della Salute presenti quanto prima unanorma in materia, la sicurezza delle cure nonpuò attendere.“Diritto alla giustizia e diritto alla salute non de-vono entrare in conflitto – dice – emerge quin-di la necessità di un chiarimento sulla materia alivello del quadro legislativo nazionale. La Re-gione Toscana ha già introdotto, in alcune de-libere, provvedimenti a tutela dei sistemi di se-gnalazione, ma occorre una legge nazionale chesancisca la legittimità dei sistemi di reporting elearning e il loro utilizzo a fini esclusivi di ana-lisi e miglioramento organizzativo: in sostanza,che regolamenti le procedure di utilizzo delleinformazioni derivanti dalle inchieste interne”.

Gli ispettori e l’uso improprio delladocumentazione dei sistemi di segnalazione

Il caso Orbetello

Rocchetta Sant’Antonio. Fofò non era lega-to a nessun potere; alla sua scuola si for-mò tutta una generazione di colleghi chevolevano fare sindacalismo medico. Quan-do a Roma al Congresso Nazionale Anaaodel 1984, gli fu chiesto di lasciare la Se-greteria Nazionale in quanto anziano (ave-va solo 55 anni!), accettò con il sorriso, sep-pure con amarezza interiore, di fare spazio

a colleghi più giovani e “rampanti” che suc-cessivamente, però, non brillarono né percompetenza sindacale, né per spirito di sa-crificio per l’Associazione, come, invece,aveva dato ampia dimostrazione Alfonso Biz-zarri. Fofò continuò a servire l’Associazio-ne nella Commissione Controllo per moltianni e successivamente, sempre in quotaAnaao, fu eletto più volte al Consiglio del-l’Ordine dei Medici della provincia di Na-

poli. L’ultima sua carica fu quella di Presi-dente del Consiglio Regionale della Cam-pania dell’Anaao Assomed. Rispettoso di tut-ti, lavorava in silenzio al servizio dell’Asso-ciazione; tante volte anteponeva l’Anaao al-le esigenze della sua famiglia. Nel silenziodella notte del 10 novembre 2012 Fofò ci la-sciò. Mi piace ricordare ancora che pochigiorni prima di lasciarci, Fofò ebbe il tem-po di leggere l’ultima bozza del mio libro

che il 14 dicembre era nelle librerie. Sul pli-co che conteneva i fogli così scrisse: “Aldottor Domenico Ronga con complimenti eringraziamenti A. Bizzarri”. Questo ricordonon è solo per i colleghi più anziani che han-no avuto il piacere di conoscerlo, ma so-prattutto per i più giovani perché la figura el’opera di Alfonso Bizzarri venga ricordata epossibilmente rinverdita dai colleghi che rap-presentano l’Anaao ed i suoi valori.

La bufera seguita alle ispezioni del Ministero della Salute a seguito della mortedi una giovane ragazza presso l’Ospedale di Orbetello ripropone la questionedella tutela degli operatori sanitari nell’ambito dei sistemi di segnalazionedegli eventi avversi. Sino a oggi non ancora affrontata a livello politico.

segue da pag 9

�

Sergio Bovenga,Presidente Ordine deiMedici di GrossetoAntonio Panti,Presidente Ordine deiMedici di Firenze

Carlo Palermo,Segretario AnaaoToscanaRiccardo Tartaglia,Direttore Centro GrcRegione Toscana

Massimo Martelloni,PresidenteCoordinamentomedici legaliaziende sanitarie


grafica, con almeno 60 anni di età e 35 di con-tributi) prima ed a prescindere dal raggiungi-mento dei requisiti pensionistici attualmentedettati dal d.l. 201/2011.Va precisato che a disposizione in esame nonha alcuna portata innovativa rispetto alla diri-genza medica, alla quale non si applica il pote-re di collocamento a riposo d’ufficio di cui al-l’art. 72 d.l. 112/2008.Infatti, la legge 4 novembre 2010, n. 183, all’art.22, ha introdotto rilevanti modifiche all’art. 15-nonies del D.lgs. n. 502 del 1992 (normativaspeciale sulla dirigenza medica), disciplinanteil limite massimo di età per il pensionamentodel dirigente medico. Nello specifico, è statostabilito che “Il limite massimo di età per ilcollocamento a riposo dei dirigenti medici edel ruolo sanitario del Servizio sanitario na-zionale, ivi compresi i responsabili di struttu-ra complessa, è stabilito al compimento del ses-santacinquesimo anno di età, ovvero, su istan-za dell’interessato, al maturare del quarantesi-mo anno di servizio effettivo. In ogni caso il li-mite massimo di permanenza non può supera-re il settantesimo anno di età e la permanenzain servizio non può dar luogo ad un aumentodel numero dei dirigenti”. In tal modo, la no-vella del 2010, in deroga alla regola dettata dal-l’art. 72, comma 11, legge n. 133 del 2008 per lageneralità dei pubblici dipendenti, ha reintro-dotto il diritto soggettivo del dirigente medi-co a permanere in ruolo, a domanda, fino al ma-turare del quarantesimo anno di servizio ef-fettivo e comunque non oltre i 70 anni di età.Tale limite ordinamentale per il collocamen-to a riposo è confermato dal comma 5 dell’art.2, d.l. 101/2013.Quest’ultima disposizione previene l’innalza-mento dei limiti ordinamentali, previsti neisingoli settori del pubblico impiego per il col-locamento a riposo d’ufficio e vigenti ante-riormente all’entrata in vigore del d.l. 102/2011,per effetto dell’elevazione dei requisiti ana-grafici richiesti per la pensione di vecchiaia daquest’ultimo decreto.In altri termini, il comma 5 impone il colloca-mento a riposo d’ufficio dei pubblici dipen-denti al raggiungimento del limite di età, ge-neralmente coincidente con i 65 anni per lamaggioranza dei dipendenti pubblici, sebbeneil d.l. 201/2011 richieda un’età anagrafica piùelevata per il conseguimento della pensione divecchiaia.Ebbene, se la disposizione in esame stabiliscela perdurante vigenza dei limiti ordinamenta-li previgenti al d.l. 201/2011, essa conferma cheper i dirigenti medici continua a valere il limi-te dei 40 anni di servizio per il collocamentoin quiescenza, secondo quanto previsto dal-l’art. 22 l. 183/2010.

Il recente decreto legge n. 101 del 2013, converti-to nella legge 125 del 2013 (articolo 2 commi 4e 5), è intervenuto nuovamente sul regime dicollocamento a riposo dei dipendenti pubbli-ci. Il comma 4 recita che “L’art. 24, comma 3,primo periodo, del decreto legge 6 dicembre2011, n. 201, convertito in legge 22 dicembre2011, n. 214, si interpreta nel senso che il con-seguimento da parte di un lavoratore dipen-dente delle pubbliche amministrazioni di unqualsiasi diritto a pensione entro il 31 dicem-bre 2011 comporta obbligatoriamente l’appli-cazione del regime di accesso e delle decor-renze previgente rispetto all’entrata in vigoredel predetto articolo 24”.Il comma 5 prevede poi che “L’articolo 24,comma 4, secondo periodo, del decreto-legge6 dicembre 2011, n. 201, convertito in legge 22dicembre 2011, n. 214, si interpreta nel sensoche per i lavoratori dipendenti delle pubblicheamministrazioni il limite ordinamentale, pre-visto dai singoli settori di appartenenza per ilcollocamento a riposo d’ufficio e vigente alladata di entrata in vigore del decreto-legge stes-so, non è modificato dall’elevazione dei requi-siti anagrafici previsti per la pensione di vec-chiaia e costituisce il limite non superabile, senon per il trattenimento in servizio o per con-sentire all’interessato di conseguire la primadecorrenza utile della pensione ove essa nonsia immediata, al raggiungimento del qualel’amministrazione deve far cessare il rapportodi lavoro o di impiego se il lavoratore ha con-seguito, a qualsiasi titolo, i requisiti per il di-ritto a pensione”.In sintesi, tali disposizioni stabiliscono l’ob-bligo di collocare in quiescenza i dipendentipubblici che, prima dello 01.01.2012, hannomaturato i requisiti per il pensionamento se-condo il sistema previgente all’ultima riformapensionistica, operata dal d.l. 201/2011.Al riguardo, l’originaria formulazione testua-le del comma 3 dell’art. 24 d.l. 201/2011 facevasalvo il diritto del lavoratore “che maturi en-tro il 31 dicembre 2011 i requisiti di età e di an-zianità contributiva, previsti dalla normativa

vigente, prima della data di entrata in vigoredel presente decreto”, 201/2011 “alla presta-zione pensionistica secondo tale normativa”.In altri termini, la disposizione in esame sem-brava semplicemente affermare la facoltà deldipendente di richiedere il pensionamento se-condo i più favorevoli requisiti del sistema pen-sionistico anteriore alla riforma di cui al d.l.201/2011. Al contrario, la medesima disposi-zione non sembrava stabilire l’obbligo delleamministrazioni di collocare obbligatoria-mente a riposo tali dipendenti al raggiungi-mento di tali requisiti.Era sorto quindi il problema di coordinare que-st’ultima disposizione con l’art. 72 del d.l.112/2008, il quale attribuisce alle pubbliche am-ministrazioni il potere di collocare a riposod’ufficio i pubblici dipendenti al raggiungi-mento dei requisiti per il pensionamento.Le prime pronunce giurisprudenziali avevanoaffermato che tale potere di collocamento inquiescenza d’ufficio andasse esercitato tenen-do conto dei nuovi requisiti pensionistici in-trodotti dal d.l. 201/2011 anche per i dipendentiche avevano maturato entro il 31.12.2011 il di-ritto a pensione secondo il sistema previgen-te. In altri termini, secondo la giurisprudenzain esame, tali dipendenti, che hanno diritto achiedere il pensionamento per aver maturatoi 65 anni di età entro il 31.12.2011 ai sensi del-l’art. 24, comma 3, d.l. 201/2011, avrebbero po-tuto invece essere collocati a riposo d’ufficiodalle Amministrazioni solo al raggiungimentodella superiore anzianità anagrafica dei 66 an-ni, in conformità ai nuovi requisiti pensioni-stici dettati dal d.l. 201/2011.Ora, l’art. 2, comma 4, d.l. 101/2013 ha annul-lato tale interpretazione giurisprudenziale, san-cendo il potere delle pubbliche amministra-zioni di collocare a riposo i pubblici dipendentiche, entro il 31.12.2011, hanno maturato il di-ritto a pensione secondo il più favorevole pre-vigente regime previdenziale (65 anni di età aprescindere dall’anzianità contributiva matu-rata; il raggiungimento della c.d. quota 96, qua-le somma delle anzianità contributiva ed ana-

TUTELA LAVOROAvv. Francesco Maria Mantovani

Servizi Anaao Assomed

Dirigenza medica:collocamento in quiescenzatra vecchie e nuove regole


Enrico Reginatopresidente Fems

Alessandra SpedicatoAnaao Giovani

Il 4 dicembre 2013 è diventata opera-tiva la Direttiva Europea 2011/24/UEsull’assistenza sanitaria transfronta-liera per i cittadini dell'Unione Euro-pea.Da questo momento viene così ga-rantito al paziente il diritto di liberascelta del luogo di cura nell’ambito dei

Paesi UE. Naturalmente vi sono dei“paletti” all’esercizio di questa scelta– al fine di evitare fughe di massa dae verso Paesi ai due estremi per qua-lità del servizio assistenziale – ma, inbuona sostanza, numerose sono e sa-ranno le occasioni per un cittadino ita-liano di avvalersi di questo diritto, an-che solo per la lunghezza delle listedi attesa.Da tempo, l’Unione Europea – trami-te il sito web – e diverse Associazio-ni di cittadini si stanno preoccupandodi formare e informare i potenziali pa-zienti sui loro diritti in materia di assi-stenza sanitaria e sull’ iter da seguirenel caso voglia essere utilizzata que-sta opportunità.Agli occhi di chi scrive appare inveceparadossale il silenzio ed il mancatocoinvolgimento che vi è nei confrontidel medico (o per meglio dire il pro-fessionista sanitario come viene defi-nito nella Direttiva e che comprendenon solo il medico ospedaliero, ma tut-

QUANDO L’EUROPACHIAMA,CHI RISPONDE?È entrata in scena la Direttiva Europea 2011/24/UEsull’assistenza sanitaria transfrontaliera per icittadini dell’Unione Europea. Ma sonotantissimi i punti sui quali occorre farechiarezza e che coinvolgono in primis i mediciche continuano ad essere tenuti fuori daiprocessi politici e gestionali che li riguardano.

La Direttiva conferma ed espande norme relative aiseguenti aspetti:1. il diritto dei pazienti al rimborso nel caso ri-

cevano assistenza sanitaria transfrontaliera, in-cluse le cure mediche, sia per andare fisica-mente in un altro Statomembro, sia attraver-so servizi sanitari elettronici di e-health;

2. il diritto degli Stati membri di stabilire i pro-pri criteri in materia di organizzazione e for-nitura e del pagamento di servizi sanitari e disicurezza sociale, sulla base dell’interesse na-zionale, delle capacità e delle esigenze di pia-nificazione;

3. le responsabilità degli Stati membri o di affi-liazione e di Stati membri dove vengono ero-gate le cure, per quanto riguarda la fornituradi informazioni, di trattamento e servizi di fol-low–up;

4. la cooperazione tra gli Statimembri nei setto-ri di assistenza sanitaria transfrontaliera (adesempio prescrizioni elettroniche, e-Health,reti di esperti sulle malattie rare).

Fornendo un quadro giuridico per le decisionipersonali di pazienti che desiderano ricevere cu-re sanitarie transfrontaliere, la Direttiva va oltreil regolamentoUE relativo al coordinamento deisistemi di sicurezza sociale, che si applica ai cit-tadini comunitari già residenti all'estero, i casi incui i pazienti vengono deliberatamente inviati inun altro Stato membro per il trattamento, non-ché per i pazienti che richiedono un trattamen-to di emergenza, pur essendo temporaneamenteall'estero.La situazione, chenei fatti riguardaper ora unnu-mero relativamente basso di persone, non è cosìsemplice e vantaggiosa per tutti.Ci sono quattro principali gruppi su cui laDiret-tiva avrà un impatto:• pazienti• gestori del sistema sanitario• operatori sanitari• gruppi vulnerabiliPazientiLaDirettiva stabilisce che i pazienti disposti o bi-

sognosi di farsi curare all'estero hanno il dirittodi farlo, ed è loro prerogativa decidere se deside-rano consultare un settore pubblico oprivato for-nitore di assistenza sanitaria nello Statomembroscelto per il trattamento.Granparte delle incertezze che esistevano inpas-sato per i pazienti transfrontalieri - soprattuttoper quanto riguardava le regole di rimborso e lanatura dei servizi che possono essere effettuati inun altro sistema sanitario - saranno rimosse.Que-sta sarà unamodifica benvenuta soprattutto perle persone che vivono nelle zone di confine doveil presidio sanitario più vicino può essere fisica-mente situato in un altro Statomembro o se - inparticolare nei paesi più piccoli - alcuni tratta-menti o servizi di indaginenonesistono.Allo stes-

so tempo, i pazienti che necessitano di ricevereurgentemente un trattamento possono rivolger-si ad unprofessionista sanitario all'estero, se que-sto significa una cura più veloce, e non dovrannopreoccuparsi, se non parzialmente, come vedre-mo, di questioni finanziarie.La Direttiva chiarisce che i pazienti hanno il di-ritto di ricevere medicinali o dispositivi mediciprescritti ed autorizzati per la commercializza-zione nello Stato membro di cura e nello Statomembro di origine, ed hanno anche diritto al ne-cessario follow-up di cura nei loro sistemi nazio-nali. Il principio di non discriminazione in basealla nazionalità ed etnia si applica su tutta la linea.Aspetti negativi non chiariti dalla DirettivaVi è il pericolo che la Direttiva possa amplifica-

Luci e ombre della direttivasulle cure transfrontaliere

Assistenza transfrontaliera

La Direttiva europea 24/2011 sulle cure transfrontaliere è stata adottata nel febbraio 2011 dopoanni di discussione e riguarda i diritti dei pazienti che cercano cure sanitarie in Paesi dellaUE diversi dal loro al di fuori dei diritti comunque già garantiti ai cittadini europei(trattamenti per le urgenze, trattamenti ai pazienti da tempo domiciliati nello Statomembro diverso dal proprio, trattamenti autorizzati preventivamente dai propri governi).


te quelle figure sanitarie che ruotanoattorno al paziente) su come cambie-rà la sua relazione con il paziente esoprattutto i suoi obblighi.Eppure la Direttiva 2011/24/UE reci-ta chiaramente che (Capo II Art. 4comma b) “i prestatori di assistenzasanitaria forniscano informazioni per-tinenti per consentire ai pazienti dicompiere una scelta informata”.Se persino le complicanze di una ve-nipuntura sono divenute fonte di con-tenzioso medico legale immaginiamole possibili conseguenze giudiziarie acarico di un medico che ometta o nonfornisca le corrette indicazioni sullapossibilità di cura all'estero in struttu-re appropriate.È imputabile di incompleto consensoinformato? Di errore clinico per omis-sione terapeutica?Sul sito della UE (http://europa.eu/youreurope/citizens/health/planned-healthcare/get-more-info/index_it.htm) è chiaramente ri-

portato che gli operatori sanitari sonotenuti a dare (cit.) ‘tutte le informazio-ni necessarie per fare una scelta in-formata riguardo alla cura (le diverseopzioni disponibili, qualità e sicurez-za, autorizzazione/registrazione)’ mase nessun organo istituzionale si stapreoccupando di informare e formarei medici in tal senso, chi ci aiuterà?Il silenzio del Ministero, dell’Ordine deiMedici, ma anche dell’Asl di riferi-mento, potrà essere considerata un'at-tenuante davanti all’accusa di un pa-ziente?Ma i punti interrogativi non finisconoqui.Tralasciando l’annoso dubbio su chi,quando e come selezionerà le strut-ture di riferimento a cui accedere perla cura (la dicitura sportello nazionaleper l’Italia è, al momento, solo un linkvuoto nella pagina dedicata sul sitodell’Unione Europea), dopo averne in-dividuate sarà necessario fornire lorotutta la documentazione relativa al pa-

ziente come chiaramente riportato alCAPO II Art. 4 comma f “al fine di ga-rantire la continuità della cura, i pa-zienti che hanno ricevuto un tratta-mento abbiano diritto ad una cartellaclinica, scritta o elettronica, in cui si èregistrato il trattamento in questione.”In quale lingua sarà necessario scri-vere la relazione medica? Italiano, in-glese o la lingua ufficiale dello statodi destinazione?Quanti medici possono vantare unaconoscenza affinata, fluente o piùsemplicemente certificata di ingleseoppure tedesco, olandese o qualsi-voglia lingua romanza, idonea a vali-dare il contenuto dell’atto medico?Sarà necessario rivolgersi ad un‘esperto’ che certifichi la perfetta cor-responsione tra la relazione medicascritta in italiano e la corrispondentetraduzione nella lingua richiesta?Questo problema verrà a crearsi an-che quando si presenteranno nei no-stri ospedali cittadini stranieri che,

forniti già di diagnosi e/o esami per-sonali, refertati nella lingua del pae-se di provenienza, chiederanno il no-stro intervento partendo da quantogià accertato senza voler (e poter) ri-petere il percorso diagnostico con uninutile dispendio di soldi, tempo edenergie.Qualche risposta a tutti questi puntiinterrogativi potrebbe essere dataprendendo come riferimento la reteper le Malattie Rare, che viaggia subinari internazionali già da molti an-ni e vanta un successo in termini diefficacia, sostenibilità e appropria-tezza. Rimane solo un ultimo puntointerrogativo che non trova rispostagià da qualche anno.Perché il medico ospedaliero, verotrait d’union tra il bisogno di cura delpaziente e il suo accesso alle cure(siano esse, poi, al di qua o al di làdelle Alpi), continua ad essere tenu-to fuori dai processi politici e gestio-nali che lo riguardano?

re le disuguaglianze di salute dal momento cheprevede solo il rimborso per il costo che avreb-bero applicato nel Paese di origine (senza risar-cire i costi effettivi del trattamento sanitario ri-cevuto) e l'eventuale differenza deve essere a ca-rico del paziente. Anche il viaggio comporta co-sti aggiuntivi significativi, e dato l'attuale climaeconomico, è poco probabile che i sistemi sani-tari saranno disposti a pagare per il trasporto, ilsoggiorno e alloggio, se non in casi eccezionali.Il pericolo insito è che la Direttiva sarà in prati-ca solo a vantaggio di coloro che hanno i mezziper impegnarsi in 'turismo sanitario', in quantospingerà la ricerca di un’assistenza di qualità ver-so paesi a più elevato costo.Gestori del sistema sanitarioLaDirettiva coinvolge i gestori del sistema sani-tario, stabilendo che tipo di cura hanno diritto aricevere i pazienti transfrontalieri, consentendoai sistemi nazionali dimantenere il controllo sul-l’organizzazione e la fornitura della loro assistenzasanitaria, in linea con l'articolo 168 (7) del TFUE.Tuttavia, questo significa anche che gli Statimembri di origine sono autorizzati ad andare aldi là di quello che sarebbe normalmente previ-sto nei propri confini, ad esempio, il rimborsodelle spese sostenute nello Statomembro sceltoper le cure, o anche l’intero costo di un servizio.Gli Stati membri sono liberi di decidere auto-nomamente sulle condizioni, procedure e crite-ri di ammissibilità da seguire per la presentazio-

ne dei rimborsi delle cure sanitarie transfronta-liere, ad esempio l'esigenza di vedere unmedicodimedicina generale prima di consultare unme-dico specialista o di andare in ospedale, in lineacon le norme nazionali.Aspetti negativi non chiariti dalla DirettivaVi è un aspetto che, a mio parere, ha contenutimolto negativi: le cure transfrontaliere sono sta-te regolamentate per garantire maggiori dirittiai cittadini della UE, soprattutto per coloro chenon sono in grado di ricevere nel loro Paese pre-stazioni sanitarie adeguate. Ha, in altre parole,un significato soprattutto di tipo solidaristico neiconfronti delle persone più deboli. Ma noi sap-piamo dall’economia sanitaria che, anche am-mettendo un costo standardmedio complessivodi una prestazione, abbiamo un costo fisso chesi aggira attorno al 70% del costo complessivo,per cui ogni prestazione sanitaria aggiuntiva haun costo (detto “costo marginale”) pari al 30%del costo complessivo. Certamente la propor-zione 70/30% cambierebbe se il numero di pre-stazioni aggiuntive diventassemolto elevato,masappiamo che ilmovimento transfrontaliero nonha dimensioni molto ampie, per ora stimato at-torno all’1%. Di conseguenza, un paziente cheproviene da un altro Paesemembro, non solo pa-ga i costimarginali della sua prestazione,ma an-che una cifra che aumenta i profitti della strut-tura che lo riceve. Se, come abbiamo visto, il Pae-se d’origine rimborsa la prestazione in base ai pro-pri tariffari, il paziente transfrontaliero finanziail profitto della struttura che lo riceve.I professionistiSul lato del fornitore di prestazioni, l'accordo of-fre la possibilità di aumentare il loro reddito of-frendo più servizi ai pazienti di altri Stati mem-bri, in linea con le loro capacità operative. Po-trebbe essere redditizio soprattutto nei casi incui sono disponibili specifica competenza clini-ca o strutture ben attrezzate per affrontare par-ticolari gruppi di pazienti.

La Direttiva richiede una maggiore collabora-zione e la condivisione di conoscenze in settorilegati alla salute transfrontaliera, ad esempio, losviluppo di reti di riferimento europee per lema-lattie rare sulla base di linee guida definite dallaCommissione europea, il che sarà anche vantag-gioso per lo sviluppo di esperienza professiona-le in un contesto internazionale.LaDirettiva rendeobbligatorio il riconoscimentodelle prescrizioni da un altro Stato membro, ilche implica che ci deve essere una gestione effi-cace delle prescrizioni transfrontaliere: una pre-scrizione transfrontaliera deve essere valida inmodo tale che i farmacisti in tutta l'UE siano ingrado di valutarla, validarla ed elaborarla, ancheper poter registrare le informazioni pertinenti aifini del rimborso. LaDirettiva deve tener contodelle differenze nazionali, ad esempio anche quel-le concernenti le denominazioni dei nomi com-merciali e dei sostituti generici.Gruppi vulnerabiliAlmeno in teoria, l'aumento della mobilità deipazienti potrebbe anche stimolare l'azione a fa-vore di un accesso più armonizzato alla sanità perl'Europadi più gruppi svantaggiati, compresi quel-li non assicurati, le persone che vivono in pover-tà (ad esempio i disoccupati, i senza tetto), i mi-granti irregolari, quelli con status di residenza in-certo, popolazioni nomadi, così come gli indivi-dui vincolati da fisico o disabilità mentale.Data l'esistenza, negli Stati membri, di una legi-slazione e di prassi differenti riguardo a questigruppi, laDirettiva potrebbe servire per eviden-ziare i migliori sistemi di trattamento e contri-buire a sradicare la discriminazione.Aspetti negativi non chiariti dalla DirettivaLaDirettiva non riguarda le persone la cui capa-cità di viaggiare è limitata (i pazienti conmalat-tie rare sono un'eccezione), ma si applica ai pa-zienti che hanno imezzi e la capacità di farsi cu-rare all'estero, vale a dire un gruppo relativamentebenestante.


La Corte Costituzionale con sentenza n. 116/ 2013 haaccertato l’illegittimità costituzionale dell’art.18comma 22-bis del D L 98/2011 convertito, conmodificazioni della legge 111/2011, comemodifi-cato dall’art. 24 comma 31 bis, del DL 201/2011(disposizioni urgenti per la crescita, l’equità e ilconsolidamento dei conti pubblici), convertito,conmodificazioni, dalla legge 2014/2011.In effetti la suddetta norma si pone in evidentecontrasto con gli articoli 3 e 53 della Costituzio-ne, violando “ il principio della parità di prelievoa parità di presupposto di imposte economica-mente rilevanti”.La suddetta normadisponeva che, dal primo ago-sto 2011 e fino al 31 dicembre 2014, i trattamen-ti pensionistici corrisposti da enti gestori di for-me di previdenza obbligatoria i cui importi su-perassero i 90,000mila euro lordi annui, fosse-ro assoggettati a un contributo di perequazionedel 5% della parte eccedente fino a 150milamilaeuro; pari al 10% per la parte eccedente 150milaeuro; e al 15% per la parte eccedente 200mila-mila. La Consulta ha ricordato, fra l’altro, che “iredditi derivanti dai trattamenti pensionisticinon hanno, per questa loro origine, una naturadiversa “minoris generis” rispetto agli altri red-diti presi a riferimento, ai fini dell’osservanza del-l’art. 53 Cost. il quale non consente trattamentiin pejus di determinante categorie di redditi dilavoro”. I rilievi e le relative sentenze della Cor-te Costituzionale hanno fatto giustizia di unanorma chiaramente iniqua e quindi anti costitu-zionale.La norma fu emanata nell’agosto 2011 dell’alloraGovernoBerlusconi su precisa proposta delMi-nistro per leRiforme: Sen.UmbertoBossi, il qua-le affermò che non poteva esserci differenza equindi iniquità tra dipendenti ed ex dipendentipubblici in pensione in quanto con precedentelegge, sempre del Governo Berlusconi, da gen-naio 2010 fu previsto l’identico prelievo del 5%oltre il reddito di euro 90.000 per i dipendenti,successivamente revocato sempre dallamedesi-ma Corte Costituzionale.Se il nostro è ancora uno Stato di diritto, la nuo-

va norma è iniqua e ancora più afflittiva, in quan-to il contributo di solidarietà imposto non è piùdel 5%, bensì del 6% e, quindi, dovrebbe esseredichiarato illegittimo dalla Corte Costituziona-le in quanto “integrando un prelievo di naturatributaria viola il principio di uguaglianza e di ca-pacità contributiva, realizzando un interventoimpositivo, irragionevole e discriminatorio aidanni di una sola categoria di cittadini”.Supposto che fino ad euro 89.999,00 non trat-tasi di pensioni d’oro perché tale termine si as-socia “solo” alle pensioni che vanno da euro90.000,00 in su, l’osservazione più importanteè la seguente.Nella platea dei pensionati d’oro da euro90.000,00 in su vi sono anchemoltimedici pub-blici oggi pensionati che, quando erano in servi-zio, usufruivano di trattamenti economici in ap-plicazione di Contratti Collettivi Nazionali diLavoro (Ccnl) all’epoca vigenti.Successivamente l’importo della loro pensione èstato direttamente calcolato in rapporto al lorotrattamento economico ed in applicazione del-la normativa previdenziale in vigore al momen-to della loromessa in quiescenza ovvero delle lo-ro dimissioni volontarie dal servizio.Poiché giorni or sono era stato previsto il pre-lievo del contributo di solidarietà del 5%oltre lasoglia di euro 150.000,00, in tal caso, probabil-

mente, nessunmedico pubblico in pensione sa-rebbe stato assoggettato al famigerato prelievodi natura tributaria, oggi denominato “contri-butodi solidarietà per la perequazione con le pen-sioni di importominimo”.L’Anaao Assomed ha il dovere di porre in evi-denza che le pensioni cosiddette d’oro oltre90.000,00 dei medici pubblici oggi pensionati,discendono da contratti di lavoro firmati anchemolti anni prima del loro pensionamento e sonoanni che non si provvede al rinnovo deiContrattidi lavoro in uno con ilmancato adeguamento de-gli indici inflattivi per le pensioni superiori a 4volte il minimo.Non bisogna entrare nel merito del giudizio diquale sia l’importo da essere considerato d’orodella pensione percepita, bensì di salvaguardarele pensioni che discendono dall’applicazione dicontratti di lavoro con la normativa previden-ziale vigente al momento della pensione.Lo Stato può, per l’attuale crisi economica, nonessere in grado di rinnovare i contratti di lavoroe di provvedere all’erogazione riferita agli indiciinflattivi oltre certi importi pensionistici,manonpuò ridurre oggi per il 6%, e domani potrebbeaccadere anche di andare oltre, quanto legitti-mamente già percepito e da continuare a perce-pire . Sarebbe una vera “reformatio in pejus” equindi ingiusta e intollerabile.

Salvaguardare quello vigenteal momento della pensione

Trattamentopensionistico

dmdirigenzamedicasede di roma:via XX Settembre, 68tel. 06.4245741 -Fax 06.48.90.35.23sede di milano:via D. Scarlatti, [email protected]

direttoreCostantino Troise

direttoreresponsabileSilvia Procaccini

comitatodi redazione:Giorgio CavalleroDomenico IscaroMario LavecchiaCarlo Palermo

coordinamento redazionaleEster Maragò

Progetto graficoe impaginazione

editoreEdizioni Health CommuinicationVia Vittore Carpaccio 180147 Romaemail: [email protected]. 06.59.44.61fax 06.59.44.62.28

Registrazione al Tribunale diMilano n.182/2002 del 25.3.2002.Sped. in abb. postale - D.L.353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. 1, comma 1, dcb Roma

diritto alla riservatezza: “dirigenza medica”garantiscela massima riservatezza dei dati forniti dagli abbonatinel rispetto della legge 675/96

stampaSTRpress, Pomezia (Rm)

Costo a copia: euro 2,50

Finito di stamparenel mese di dicembre 2013

Domenico RongaConsigliere Nazionale Anaao Assomed

DIRIGENZA MEDICA 10/2013

Documents

Transcript of DIRIGENZA MEDICA 10/2013