15-18 Ekim 2015Vogue Hotel Bodrum, Muğla

339

Tıbbi Görüntüleme 4 2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma

Dirençli Kronik Obsesif Kompülsif Bozukluk Tedavisinde Gama Knife Uygulamalar

Applications of Gamma Knife on the Treatment of Obsessive Compulsive Disorder

Murat Kara 1, Haşim Özgür Tabakoğlu 1, Saime Akdemir Akar 1, Vedat Bilgiç 2

1 Fatih Üniversitesi Biyomedikal Mühendislik Enstitüsü, İstanbul

unifat1385@gmail.com, tabakoglu@fatih.edu.tr, saimeakar@fatih.edu.tr

2 Fatih Üniversitesi Tp Fakültesi, Psikiyatri ABD, İstanbul

vbilgic@fatih.edu.tr

Özetçe Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB), üzerinde ciddi araştrmalar yaplmş nöropsikiyatrik türden güç kaybettirici, ilaçlarla nadiren tedavi edilebilen mental bir hastalktr. OKB’li kişilerde hastalk belirtileri defalarca el ykama, tekrar tekrar sayma gibi çeşitli taknt ve zorlamalar şeklinde görülür. Daha iyi bir sonuç alnabilmesi için tedavide ilaç ve psikoterapi kombinasyonu yaygn olarak tercih edilmektedir. Ancak dirençli hastalarda Gama knife operasyonu içeren sinir cerrahisi tercih edilebilmektedir. Bu çalşmada; OKB’li hastalara uygulanan ve henüz yaygnlaşmamş olan Gama knife cerrahi tekniği ve operasyon sonras takip edilen hastalardan alnan sonuçlar irdelenmektedir. Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, gama knife.

Abstract Obsessive Compulsive Disorder (OCD) is a mental disease with neuropsychiatric influences, on which considerable researches have been done. OCD can rarely be treated with drugs. The obsessions and compulsions of patients with OCD may show up as recurrently hand washing, enumerating something again and again and etc. For a better treatment outcome of OCD, medication and psychotherapy should be applied to patients together. On the other hand, for refractory patients to these treatments, neurosurgery with Gama knife technique may be preferred. In this thesis; the surgical technique of Gama knife for OCD, which has not become widespread yet, and the results obtained from the patients after operation are examined. Keywords: Obsessive compulsive disorder, gamma knife.

1. Giriş OKB toplumun %3 ünü etkileyen, ömür boyu sürme potansiyeli olan, hayatn her safhasn etkileyen mental bir anksiyete ve yeti kayb hastalğdr [1]. OKB hastalğ

taşyan kişilerin ekseriyeti korkularnn gerçekçi olmadklarn bilmelerine rağmen iradeleri dşnda, sürekli sknt verici zihni bir takm taknt (obsesyon) ve davranşsal zorlamalara (kompulsiyon) maruz kalrlar [1]. En sk rastlanan takntlar; mikroplardan hastalk bulaşma korkusu, aşr dini veya ahlaki kuşkular, saldrgan davranşa girme korkusudur. Bu tip hastalar takntlarn neden olduğu yoğun skntlar ortadan kaldrmak üzere bir takm yineleyici davranşlara ve zorlamalara girerler. Bu davranşsal zorlamalar ise; sayma, dokunma, biriktirme, saklama, uğurlu, uğursuz saylar ve renkler vs. şeklinde sralanabilir [2].

OKB’nin oluş sebepleri kesinlik kazanmamş olsa da baz varsaymlar sralanabilmektedir. Mesela; anne-babas OKB’li olan hastalar genetik sebeplerle ilişkilidir. Bir başka yaygn görüş ise; işini kaybetme, sevdikleri ile ilişkilerin sonlanmas, aşr stres gibi sosyal içerikli negatif olaylar da OKB’ye taşyan risk faktörleri olup, çocukluk dönemlerinde yaşanan travmalar ve kişilik özellikleri de OKB’ye yatknlaştrc unsurlar olarak öne çkmaktadr. Bunun yan sra beyinde nöronlar arasndaki iletişimde kimyasal mesaj taşycs olarak görev yapan serotonin işlevlerinde görülen bozuklukta OKB nedenleri ile ilişkilendirilmektedir. Literatürde yaplan araştrmalarda OKB ile beyinde serotonin seviyesinin düşüklüğü arasnda bir ilişki tespit edilmiştir. Şekil 1’de bir OKB hastas ile sağlkl bir bireye ait beyin PET görüntüleri yer almaktadr [3]. OKB hastalar, beyinlerinde talamus ve orbitofrontal korteks arasnda sürekli bir stres yaşadklar için frontal lob sürekli aktivite sergilemekte ve bundan dolay yüksek seviyede enerji tüketimi olmaktadr. Beyinden horizontal eksende kaydedilen yüksek seviyeli orbital glikoz metobolizmas Şekil 2’de yer alan resimde görülmektedir [4, 5]. OKB hastalk tans ve hastalğn ölçeklendirilmesi klinisyenlerin tercihlerine bağl olarak kullanlan birçok farkl ölçekleme ile yaplmaktadr. İlki Amerikan Psikiyatri Birliği tarafndan 1952 ylnda yaymlanmş olan mental bozukluklarn tansal ve saymsal el kitab olarak adlandrlan bu ölçekler: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR) ve Children Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS), Children’s YB-OCS-Child Report test ölçekleridir [3, 4, 6, 7].

978-1-4673-7765-2/15/$31.00 ©2015 IEEE

15-18 Ekim 2015Vogue Hotel Bodrum, Muğla

340

Tıbbi Görüntüleme 4 2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma

Şekil 1. Beyninde serotonin seviyesi düşmüş OKB hastas ile kontrol grubundan sağlkl bir bireyin beyinlerine ait

Alpha Methyl-Trypophan PET scan görüntüleri (http://www.intechopen.com/books/obsessive-compulsive-disorder-the-old-and-the-new-problems/pathophysiology-of-obsessive-compulsive-disorder-affected-brain-regions-

and-challenge-towards-discov)

Şekil 2. Beyinden horizontal eksende fMRI ile kaydedilen yüksek seviyeli orbital glikoz metobolizmas. Aktivite

arttkça renklerin parlaklk şiddeti de artmaktadr. (http://insidethealcoholicbrain.com/2015/06/22/ocd-a-

behavioural-addiction)

2. OKB Tedavi Yöntemleri OKB hastalarnn bir ksm etkili tedavi edilememekte olup hastalara bir kaç temel kategoride tedavi uygulanmaktadr. Bunlar; psikoterapi, farmakolojik tedavi, elektroşok tedavi, transkranyal manyetik uyarm tedavisi, Vagus sinir uyarm tedavisi, tamamlayc alternatif tedaviler ve nörocerrahi tedavileridir [4].

2.1. Psikoterapi

Psikoterapi kişiye ait mental duygusal ve davranşsal problemleri hastann psikolog veya psikiyatrist ile konuşarak çözmesine yardmc olmay hedefleyen bir tedavi yöntemidir. OKB li hasta psikoterapi esnasnda kendi ruh hali, duygular, düşünceleri ve davranşlar hakknda bilgi edinir. Psikoterapist OKB li hastann hayatn nasl kontrol etmesi gerektiğini, karşlaştğ zorluklara nasl cevap vermesi gerektiğini öğrenmesine yardmc olur. Çok etkin olmamakla birlikte hastann kendi özel durumuna göre uygulanan birkaç çeşit psikoterapi çeşidi vardr [4,8].

2.2. Farmakolojik Tedavi

OKB hastalğ çoğu zaman tedaviye tam cevap vermemesine rağmen ilaç kullanm ile hastalğa ait baz belirtiler ve dürtüler kontrol altna alnabilmektedir.

OKB tedavisinde krk yl aşkn süredir seretonerjik antidepresan veya antipsikotik ilaçlar kullanlmaktadr. Tedavi amaçl Food and Drug Administration (FDA)’nn onayladğ en yaygn tercih edilen antidepresantlar; Clomipramine (Anafranil), Fluvoxamine (Luvox CR), Fluoxetine (Prozac), Paroxetine (Paxil, Pexeva) ve Sertraline (Zoloft) [4,9].

2.3. Elektroşok Tedavi

Farmakolojik tedaviden cevap alnamadğ durumlarda elektroşok tedavi ile genel anestezi altnda mental bozukluk semptomlarna hzlca müdahale edebilmek için kafatas yüzeyine yerleştirilen iki elktrot arasndan ksa süreli akm geçirerek beyin kimyasnda değişiklik hedeflenir. Bu metot daha ziyade depresyon hastalarna uygulanmştr. Ancak günümüzde OKB hastalar için birkaç pilot çalşma gerçekleştirilmiştir [4,10].

2.4. Tekrarlamal Transkranyal Manyetik Uyarm Tedavisi

Göreceli olarak girişimsel saylmayan bu yöntemde hastann kafatas üzerinde tutulan bir manyetik alan üretecinin bobinlerinden elektrik akm geçirilerek beyindeki özel bölgeler uyarlarak nöronlarn aktivite seviyelerinin değişimi hedeflenir. 30 yl kadar önce ilk olarak depresyon hastalarna uygulanan bu yöntem OKB hastalarnda pek başarl sonuçlar vermemektedir [4,11].

2.5. Vagus Sinir Uyarm Tedavisi

Daha çok epilepsi ve dirençli depresyon tedavisinde olumlu cevap alnabilen vagus sinir uyar tedavisinde vücuda yerleştirilmiş bir osilatör araclğ ile sol vagus siniri üzerinden beyine kontrollü uyar akmlar gönderilir. OKB hastalar üzerinde son yllarda yaplan pilot çalşmalar vagus sinir uyarmnn çözüm olmadğn rapor etmektedir [4,12].

2.6. Tamamlayc Alternatif Tedaviler

Konvensiyonel yöntemlerle birlikte meditasyon, yoga, akupunktur, kava, aromaterapi, masaj, sanat, müzik ve dua gibi tamamlayc alternatif tedavi yöntemleri depresyon, ankisyete gibi hastalklarn tedavisinde uzun zamandr kullanlmaktadr. OKB tedavisi için ise son zamanlarda pilot çalşmalar yaplmş ve bazlarndan snrl olumlu yantlar alnmştr [4,13, 14].

2.7. Nörocerrahi Tedavisi

SPECT, PET ve fMRI gibi cihazlar yardmyla özellikle dirençli OKB hastalarnn Orbitofrontal korteks, Caudate nucleus, Anterior cingulate ve Amygdala bölgelerinden elde edilen fonksiyonel nörolojik görüntülerde ortaya çkan metabolik düzensizlik bulgular son yirmi ylda Nörocerrahi tedavi yönteminin önemini artrmaya başlamştr [4].

Limbik sistemin hedef olarak alndğ OKB’nin psikocerrahi tedavisinde Subcaudate tractotomy, Anterior Cingulotomy, Limbic Leucotomy ve Anterior Capsulotomy olmak üzere dört ayr yöntem kullanlmakta olup bunlarda radyasyon, termo-phtlaştrma, dondurma veya kesme işlemlerinden birisi kullanlarak istenilen bölgede yer alan küçük hedefte lezyon oluşturarak hastalğa münhasr semptomlar azaltmak veya ortadan kaldrmak hedeflenmektedir [4].

15-18 Ekim 2015Vogue Hotel Bodrum, Muğla

341

Tıbbi Görüntüleme 4 2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma

Subcaudate tractotomy tekniğinde frontal lob’un supra-orbital bölümü akesilmektedir.

Anterior cingulotomy tekniğinde thafrontal bölgeler arasnda yer alan cilezyon oluşturulmaktadr.

Limbic leucotomy tekniği subcaudanterior cingulotomy tekniklerinin içermektedir.

Anterior capsulotomy tekniğinde korteks ve thalamic nuclei arasndaknöronal sinyal geçişi engellenmektedir [

2.7.1 Gama Knife Uygulama Tekniği

Radyocerrahi ile OKB hastalarnn Gamam knife sistemi beyinde internal belirlenmiş özel hedefe kolimatör vasradyoaktif elementinden elde edilen yük0,0003 nm dalgaboylarna sahip 201 adgönderir. Bu şnlar hedefteki hücrelerinederken, başarl bir operasyonda hedefhemen hemen hiç zarar vermezler. DNAhedef hücreler normal karakteristikleriölürler. Şekil 3’de Gama knife sigörülmektedir [4, 17].

Şekil 3. Gama knife sistem k(http://www.bbc.co.uk/schools/gcsebites

edexcel/ionising_radiation/radiatio

Gama knife sistemlerinde radyasyobaşka fokuslama ünitesi, kontrol kplanlamasnn yaplabilmesi için bilgisayarda bulunmaktadr. Işnn odaklanmasn sağlayan fokuslama kolimatörü Şekil 4 te görülmektedir [4].

Şekil 4. Gama knife kolimatör ve ş(http://www.virtualtrials.com/ga

limbic system ile arasndaki bağlant

alamic ve posterior ingulate cortex te

date tractotomy ve kombinasyonunu

ise orbitofrontal ki bağ koparlarak 4, 15, 16]

tedavi sürecinde kapsülde yer alan

stasyla Cobalt-60 ksek enerjili 0,003 - det radyasyon şn n DNA’larn tahrip fi kuşatan dokulara A yaplar bozulan ini kaybederler ve steminin konsepti

konsepti size/science/triple_

on/revision/3/)

on üreten üniteden onsülü ve tedavi

yazlm içeren istenilen bölgeye ve Gama knife

şn fokuslama amma.cfm)

Baz durumlarda tedavi edilecisocenter bulunur. Şekil 5 te bu hedefe yaplan şnlama atşlar g

Şekil 5. Nonspherical hedefe y

3. Tedavi sonras alnan 3.1 Vaka Raporu

39 yaşnda bayan bir OKB hastagöstermeye başlayan aşr temtakntlarndan kurtulmak için boyunca çeşitli aralklarla tedaviFluvoxamine, escitalopram, quetilaçlarla başlar ve uzun yllsemptomlar azalsa da tekrar nüksüzerinde CY-BOCS ölçeği değerlendirmede taknt seviyesİlaçlardan uzun yllar pozitif cevbeynindeki limbik bölgeye kuvveknife operasyonu yaplr [4,18].

Şekil 6 da anterior kapsüloyaplan operasyonda Gamma şngörülmektedir. Operasyondan 4 yaşamnda düzelmeler görülmeyhastalk derecesi 39’dan 18’e ineiyice minimize olana kadar holduğu ilaçlar azaltarak almaya d

Şekil 6. Gama şnlarnn hekapsülotomi lezyonu (

(http://emedicine.medscapoverview#

cek hedefte birden çok tipte dairesel olmayan bir örülmektedir [4,17].

yaplan şn atşlar [4]

sonuçlar

as 6 yaşnda iken kendini mizlik, hizalama vs. gibi

birçok hastanede 30 yl i görür. Tedavisi ilk önce tiapine ve lorazepam gibi lar devam eder. Fakat sederek kronikleşir. Hasta

kullanlarak yaplan si 39 olarak tespit edilir. vap alnamaynca hastann etli doz da (150 Gy) Gama

otomi tekniği kullanlarak nlarna hedef olan lezyon ay sonra hastann günlük

ye başlanr ve 28 ay sonra er. Fakat taknt şikâyetleri asta önceki kullanmakta devam eder [4,18].

edefinde yer alan anterior (krmz nokta) e.com/article/1343677-

#a5)

15-18 Ekim 2015Vogue Hotel Bodrum, Muğla

342

Tıbbi Görüntüleme 4 2. Gün / 16 Ekim 2015, Cuma

4. Tartşma ve Yorum OKB hastalarnn yars maalesef antidepresan ve antipsikotik ilaçlara olumlu cevap vermemektedirler. Bu tip hastalara baz merkezlerde damar içi serotonik ilaçlar ve beraberinde kognitif davranşsal tedavi yöntemleri uygulanmaktadr. Ama dirençli hastalarda bu geleneksel yaklaşmda çözüm olmamakta ve OKB semptomlar devam etmektedirler. Bu tip hastalara farkl bit tedavi yöntemi olarak Amerika da Deep Brain Stimulation (DBS) uygulamalar test edilmekte olup henüz faydallğ kantlanmamştr[ 4].

Diğer taraftan sadece kronikleşmiş OKB hastalarna uygulanabilen Gama knife tedavisinin de baz yan etkileri ile karşlaşlmaktadr. Bu etkilerden bir ksm operasyondan sonra 24 saat içinde kaybolan geçici yan etkilerdir. Hastadan hastaya görülme oran değişmekle birlikte uzun süreli yan etkiler ise, irade ve dürtü kontrolünün zayflamas şeklinde özetlenebilir.

Girişimsel olmayan stereotactic radyo-cerrahi dünyada 100’den fazla merkezde, 50 yldan beri, yaklaşk 400.000 hastada baz hastalklarn tedavisinde kullanlmştr. Bu sistemin daha çok farkl tedavilerde kullanlabilmesi için akademik orijinli ilave klinik araştrmalar yaplmas gerekmektedir.

Geleneksel açk nöro-cerrahi; enfeksiyon, kan kayb ve bir takm nörolojik kstlar gibi riskleri beraberinde getirirken Gama knife cerrahisi genel anesteziye ve cerrahi kesiye ihtiyaç duyulmamas, operasyon yaplamayacak konumdaki lezyonlara erişilebilmesi gibi avantajlara sahip olup, ayrca operasyondan sonra hasta bir iki gün içinde taburcu olabilmektedir.

Bu çalşmada karşlaşlan en büyük kstllk, çalşmann yapldğ dönem dâhil olmak üzere bu güne kadar ülkemizde OKB hastalarna Gama knife uygulanan bir merkez olmayş idi. Ancak yakn bir zamanda İstanbul ve Ankara’da iki ayr sağlk merkezinde OKB hastalarnn tedavisine yönelik Gama knife uygulamas henüz başlatlmş bulunmaktadr. Bundan sonra yaplacak bir çalşmada Gama knife kullanlarak tedavi edilmiş OKB hastalarnn dosyalarna ve tedavi planlarna erişme imkân yakalanarak hastalarn operasyon sonras durumlarnn ve zaman içerisinde her bir hastann karşlaştğ yan etkilerin belirlenmesi ve takibi mümkün olacaktr [4].

Bilgilendirme ve Teşekkür

Bu çalşma TÜBİTAK tarafndan desteklenen 112E317 no’lu proje ile ilişkili tezden üretilmiştir.

Kaynakça

[1] Casey DA, Davis MH., “Obsessive-compulsive disorder responsive to electroconvulsive therapy in an elderly woman”, South Med J. 87, (8), pp. 862-864, 1994

[2] Jack Samuels, Yin Yao Shugart, Marco A. Grados, (2007). “Significant Linkage to Compulsive Hoarding on Chromosome 14 in Families with Obsessive-Compulsive Disorder: Results From the OCD Collaborative Genetics Study”, American Journal of Psychiatry, 164:3, 493-499.

[3] American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association, Washington, DC; 1994.

[4] Kara M. (2015). “Investigation of Depression, Obsessive Compulsive Disorder and Their Treatment Methods”, Master thesis, Institute of Biomedical Engineering, Fatih University.

[5] GF Busatto, DR Zamignani, CA Buchpiguel, GEJ Garrido, MF Glabus, (2000). “A voxel-based investigation of regional cerebral blood flow abnormalities in obsessive–compulsive disorder using single photon emission computed tomography (SPECT)”, Psychiatry Research: Neuroimaging, 99 (1):15-27.

[6] Foa, E. B., Kozak, M. J., Goodman, W. K., Hollander, E., Jenike, M. A., & Rasmussen, S. A. (1995). DSM-IV field trial: Obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 152, 90–96

[7] Rosario-Campos MC, Miguel EC, Quatrano S et al (2006). “The Dimensional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS): an instrument for assessing obsessive-compulsive symptom dimensions”, Molecular Psychiatry, 11:495-504.

[8] Hodgson, R. J., & Rachman, S. (1977). Obsessional-compulsive complaints. Behaviour Research and Therapy, 15(5), 389-395

[9] Jonas DE, Cusack K, Forneris CA, Wilkins TM, Sonis J, Middleton JC, Psychological and Pharmacological Treatments for Adults With Posttraumatic Stress Disorder. Comparative Effectiveness Review No. 92. Agency for Healthcare Research and Quality; April 2013.

[10] Martin Strassnig, Rene Hugo, “Electroconvulsive Therapy in a Patient with Tourette's Syndrome and Co-morbid Obsessive Compulsive Disorder”, The World Journal of Biological Psychiatry, Volume 5, Issue 3, 2004

[11] Slotema, C.W., Blom, J.D., Hoek, H.W., Sommer, I.E.C. "Should we expand the toolbox of psychiatric treatment methods to include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)? A meta-analysis of the efficacy of rTMS in psychiatric disorders. Journal of Clinical Psychiatry 2010.

[12] Mark S George, Herbert Ward, Philip Ninan, “A pilot study of vagus nerve stimulation (VNS) for treatment-resistant anxiety disorders”, Brain Stimulation Vol.1(2), pp.112-121, April 2008.

[13] Blenkiron P. “Treatment of obsessive compulsive disorder (review). Continuing Professional Development Bulletin in Psychiatry, (2001), vol 2, pages 68-72.

[14] Sarris J1, Camfield D, Berk M., “Complementary medicine, self-help, and lifestyle interventions for obsessive compulsive disorder (OCD) and the OCD spectrum: a systematic review.”, J Affect Disord. 2012 May;138(3):213-21

[15] Ballantine HT, Cassidy WL, Flanagan NB. (1967). “Stereotactic anterior cingulotomy for neuropsychiatric illness and intractable pain”, J Neurosurg, 26:488-95.

[16] Mindus P, Rasmussen SA, Lindquist C. Neurosurgical treatment for refractory obsessive-compulsive disorder: implications for understanding frontal lobe function. J Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 1994;6(4):467-77.

[17] Nakamura J. et al. (2001). Dose conformity of gamma knife radiosurgery and risk factors for complications. Radiation Oncology 51(5):1313-1319.

[18] Douglas Kondziolka, John C. Flickinger and Robert Hudak, “Results Following Gamma Knife Radiosurgical Anterior Capsulotomies for Obsessive Compulsive Disorder”, Neurosurgery, Vol. 68(1), pp. 28-33, January 2011.