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7 Articulación de la muñeca y la mano (1)

Ángulos del extremo distal del radio

Ángulo de inclinación radial

El ángulo de inclinación radial (sinónimo: ángulo de la articu-lación radial en el plano frontal. Fig. 7.1) se mide en una ra-diografía de la muñeca (posición neutra) en proyección d.-p. Alprincipio se establece como línea de referencia al eje longitudi-nal del radio. La segunda línea de referencia es la línea de uniónentre la punta del processus styloideus radii (apófisis estiloidesdel radio) y el límite cubital del radio, el cual se determina a tra-vés del punto medio entre el límite cortical palmar y dorsal. El

ángulo de inclinación radial se calcula entonces por la intersec-ción entre una perpendicular al eje diafisario del radio y la se-gunda línea de referencia.

━DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error inmeasurement of radial inclination angle and radiocarpiano distance.J Hand Surg 1990;16A:399-340.

Fig. 7.1a,b Ángulo de inclinación ra-dial.A = Límite palmar cubital del radio.B = Límite dorsal cubital del radio.M = Punto medio de la línea de unión A-B.

1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio.1´ = Perpendicular a 1.2 = Línea de unión entre el processus

styloideus radii (apófisis estiloides del radio) y M.

α = Ángulo entre 1 y 2.a Esquema para la determinación de M.b Radiografía en proyección d.-p.

(1) Conforme a Schmitt R, Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart: Thieme; 2004.

Ángulo de inclinación radial

Valor normal: 23° (15-35°)

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Varianza cubital de Gelbermann

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Ángulo de inclinación palmar del radio distal

El ángulo de inclinación palmar del extremo distal del radio (si-nónimo: ángulo sagital de la articulación del radio. Fig. 7.2) seevalúa en una radiografía lateral de la muñeca en posición neu-tra. El ángulo se forma entre una línea de referencia trazadacomo tangente al borde ventral y dorsal del radio y la perpen-dicular al eje longitudinal del radio distal.

━DiBenedetto MR, Lubbers LM, Roff ME. Qualification of error inmeasurement of radial inclination angle and radiocarpianodistance. J Hand Surg 1990;16A:399-340.

Varianza cubital de Gelbermann

La relación longitudinal entre el cúbito y el radio se debe evaluarsólo en una radiografía d.-p. de la muñeca, ya que se puedenocasionar cambios longitudinales relativos del cúbito por movi-mientos de pronación y supinación del antebrazo y, con ello, fal-sificar la evaluación en otras posiciones de la articulación.

Según Gelbermann, la varianza cubital queda definida como ladistancia entre dos perpendiculares al eje longitudinal del radio(Fig. 7.3). En el lado radial se traza una perpendicular al ejelongitudinal del radio a través del límite cubital del radio. Paraello se establece el punto medio entre el límite dorsal y palmardel borde cubital del radio (ver pág. 107). En el lado cubital setraza una tangente perpendicular al eje longitudinal del radioa nivel de la superficie articular distal del cúbito.

━Kristesen SS, Thomassen E, Christensen F. Ulnar variance determination.J Hand Surg 1986;11B:255-257.

Arcos del carpo de Gilula

En una disposición regular de los huesos del carpo se puedendelimitar en una radiografía en proyección d.-p. tres arcos ar-mónicos, paralelos a lo largo de fila proximal (o primera fila) ydistal (o segunda fila) del carpo (Fig. 7.4). El 1er arco cursa alo largo del contorno proximal de la primera fila de los huesosdel carpo, el 2° en el contorno distal de la primera fila y el 3erarco a lo largo del contorno distal de la segunda fila.

━Gilula LA. Carpiano injuries: Analytic approach and case exercise. AmJ Roentgenol 1979;133:503-517.

Ángulo de inclinación palmar del radio distal

Valor normal: 11° (0-20°)

Fig. 7.2 Ángulo de inclinación palmar del radio distal.1 = Eje longitudinal del extremo distal del radio.1´ = Perpendicular a 1.2 = Tangente al borde ventral y dorsal del radio.α = Ángulo de inclinación palmar del radio distal.

La medición de la varianza cubital posibilita la detec-ción de las variantes cubital (+) o cubital (–) y propor-ciona una información con respecto a la cuantía deuna inestabilidad postraumática de la articulación ra-diocubital distal.

Varianza cubital

• Valor normal: Diferencia de longitud ≤ 2 mm• Variante cubital (+): El cúbito sobrepasa distalmente

al radio > 2 mm• Variante cubital (–): El radio sobrepasa distalmente

al cúbito > 2 mm

Toda interrupción del contorno de alguno de los arcosdebe considerarse como un signo indicador de una inestabilidad carpiana.

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Arcos del carpo de Gilula

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Fig. 7.3a,b Varianza cubital de Gelbermann.

1 = Eje longitudinal del radio.1’ = Perpendicular a 1 a través de M.1’’ = Perpendicular a 1 como tangente a la superficie articular distal

del cúbito.

M = Punto medio entre el límite dorsal y palmar del borde cubitaldel radio.

a Representación esquemática.b Radiografía en proyección d.-p.

Fig. 7.4a,b Arcos del carpo de Gilula.

a Representación esquemática. b Radiografía en proyección d.-p.

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Altura carpiana

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Ángulos del carpo

En una radiografía lateral de la muñeca se evalúa al carpo conrespecto a una alteración de su disposición por medio de los de-nominados ángulos del carpo, esto es, los ángulos entre los ejeslongitudinales del radio, semilunar, escafoides (navicular) y delhueso grande (capital) (Fig. 7.5).

Los ejes longitudinales del carpo se establecen de lasiguiente manera (método tangencial Fig. 7.6a): se traza unatangente al borde palmar del escafoides. En el semilunar seconstruye una perpendicular a la línea de unión entre su cuerno

anterior y posterior. En el radio distal se establece el centro deleje diafisario. De forma alternativa se pueden trazar los ejes lon-gitudinales de los huesos del carpo como líneas de unión por elcentro de las correspondientes superficies articulares proximalesy distales (método axial: Fig. 7.6b). Los ángulos reflejados enla Tabla 7.1 se evalúan entonces con respecto a la anomalíaposicional.

━Larsen CF, Mathisen FK, Lindequist S. Measurements of carpiano boneangles on lateral wrist radiographs. J Hand Surg 1991;16A:688-693.

Linscheid RL, Dobyns JH, Beabout JW et al. Traumatic instability of thewrist: diagnosis, classification and pathomechanics. J Bone JointSurg 1972; 54A: 1612-1632.

Altura carpiana

En el marco de las patologías del carpo se puede instaurar ensu curso evolutivo una disminución de los huesos de su fila pro-ximal. Esta disminución de la altura puede cuantificarse pormedio de los siguientes índices.

Índice carpiano de Youm

Según Youm, el índice se forma como cociente entre la longituddel carpo, medida en prolongación hasta el 3er metacarpiano,y la longitud del 3er metacarpiano (Fig. 7.7).

━Youm Y, McMurtry RY, Flatt AE, et al. Kinematics of the wrist: I. Anexperimental study of radial-ulnar deviation and flexion-extension.J Bone Joint Surgery 1978; 60A: 423-431.

Fig.7.5 a-d Ángulos del carpo. Representación esquemática.a Ángulo radioescafoideo.b Ángulo radiolunar.c Ángulo capitolunar.d Ángulo escafolunar.

Fig. 7.6a,b Determinación del eje longitudinal del radio (R),semilunar (L), escafoides (E) y hueso grande (G).a Método tangencial.b Método axial.

Ángulo Valor normal (°)

Límites normales (°)

Radiolunar 40 –15 hasta +15

Radioescafoideo 45 30-60

Escafolunar 47 30-60

Capitolunar 40 –15 hasta +15

Tabla 7.1 Valores normales de los ángulos carpianos

Índice carpiano de Youm

Valor normal: 0,54 ± 0,03

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Índice de altura de Natrass

El índice de Natrass representa el cociente entre la altura delcarpo (a) y la longitud del hueso grande o capital (b) (Fig. 7.8).Primero se establece el eje longitudinal del 3er metacarpiano,a partir del cual se mide la altura del carpo como distancia entrela base del 3er metacarpiano y la superficie de la articulacióndistal del radio. La longitud del hueso grande se determinacomo una mayor distancia entre la superficie articular proximaly distal.

━Natrass GR, McMurtry R, King G. An alternate method for determinationof the carpiano height ratio. J Bone Joint Surg 1994;76A:88-94.

Índice de traslación de Chamay

Un aumento de la desviación del carpo se puede ocasionar enel marco de enfermedades degenerativas, destructivas inflama-torias y postraumáticas. Estas anomalías posicionales sepueden cuantificar mediante el índice de traslación de Chamay(Fig. 7.9). Para ello se establece primero el centro de la cabezadel hueso grande. A partir de ahí se mide la distancia hasta unaperpendicular que transcurre a través de la apófisis estiloidesdel radio. Entonces se calcula el cociente entre este trayecto yla longitud del 3er metacarpiano (b).

━Chamay A, Della Santa D, Vilaseca A. Radiolunate arthrodesis. Factorsof stability for the rheumatoid wrist. Annales de Chirurgie de laMain 1983;2:5-17.

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Índice de traslación de Chamay

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Fig. 7.7a,b Índice de la altura carpiana de Youm.

a = Longitud del 3er metacarpiano. a Representación esquemática.b = Longitud del total del carpo. b Radiografía en proyección d.-p.b/a = Índice de altura de Youm.

Índice de altura de Natrass

Valor normal: a/b = 1,57 ± 0,03 Índice de traslación de Chamay

Valor normal: a/b = 0,28 ± 0,03Valores patológicos: a/b > 0,31

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Índice de traslación de Chamay

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Fig. 7.8a,b Índice de la altura carpiana de Natrass.1 = Eje diafisario del 3er metacarpiano.a = Altura del carpo (medida en la prolongación del eje

del 3er metacarpiano).b = Longitud del hueso grande.

a/b = Índice de altura de Natrass.a Representación esquemática.b Radiografía en proyección d.-p.

Fig. 7.9a,b Índice de traslación de Chamay.M = Punto medio del hueso grande.1 = Línea paralela al eje longitudinal del radio a través de la apófisis

estiloides del radio.1’ = Perpendicular a 1 a través de M.

a = Distancia de M a 1.b = Longitud del 3er metatarsiano.a/b = Índice de traslación de Chama.ya Representación esquemática.b Radiografía en proyección d.-p.

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Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

Inestabilidad carpiana

La inestabilidad carpiana se define como una alteración estruc-tural de congruencia del carpo con errores de posicionamientode los huesos carpianos entre sí, los cuales se presenten ya enlos esfuerzos cotidianos. Debido a que en las inestabilidades car-pianas los mecanismos patológicos causantes son complejos ysólo en parte comprendidos, se han elegido diversos puntos devista para la realización de una clasificación al respecto. En lapráctica diaria se ha implantado bien la clasificación de Amadio(ver más adelante), la cual considera a la integridad de la filaproximal del carpo como un criterio diferencial esencial.

En función del grado de severidad se pueden diferenciar for-mas estáticas y dinámicas de inestabilidad. Mientras que en laforma estática la anomalía postural ya existe en reposo, es sóloen determinados movimientos cuando se instaura la anomalíapostural en la forma dinámica.

Clasificación de la inestabilidad carpianade Amadio (completada por Schmitt)

El criterio central de la inestabilidad carpiana en esta clasifica-ción establecida es la integridad de la fila proximal del carpo,de modo que se pueden diferenciar inestabilidades disociativas(CID) y no disociativas (CIND). Ambas alteraciones estructuralesde congruencia, en la mayoría de los casos de presentación cró-nica, se comparan con las inestabilidades complejas (CIC) yaxiales, en donde se trata de luxaciones o fracturas-luxaciones(Tabla 7.2):

• CID: en las alteraciones de congruencia disociativas está inte-rrumpida la continuidad de la fila proximal del carpo. Ademásde las roturas ligamentosas (ligamento escafolunar y lunopi-ramidal o lunotriquetral) hay que considerar como posiblescausas también a las fracturas del escafoides o seudoartrosis.

• CIND: en las alteraciones de congruencia no disociativas seencuentra intacta la fila proximal del carpo, pero en compa-ración con la fila carpiana distal o en comparación con el an-tebrazo está completamente rotada o subluxada. El acrónimo“CIND-PISI” describe la rotación de la totalidad de la fila pro-ximal del carpo en dirección palmar (en posición flexionada).En base a ello pueden existir lesiones de los ligamentos ex-trínsecos o displasias o anomalías posturales de la superficiearticular del radio.

• CIC.• Alteración estructural de congruencia axial.

━Amadio PC. Carpiano cinematics and instability: A clinical andanatomic primer. Clin Anatomy 1991;4:1-12.

Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt R.und Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:Thieme; 2004;261-284.

Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield

En la luxación perilunar se trata de una dislocación entre elhueso grande y el semilunar. Ya que el carpo está estabilizadopor un sistema ligamentoso complejo, se puede ocasionar unaluxación completa del semilunar sólo al tener lugar lesiones li-gamentosas muy marcadas.

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Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield

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Tabla 7.2 Clasificación de la inestabilidad carpiana de Amadio (completada por Schmitt)

Tipo de inestabilidad Acrónimo Localización Acrónimo

Disociativa CID Escafolunar (SLD) CID-DISI

Lunopiramidal (lunotriquetral) (LTD) CID-PISI

No disociativa CIND Radiocarpiana (RCI) CIND-DISI, CIND-PISI

Mediocarpiana (MCI) CIND-DISI, CIND-PISI

Capitolunar (CLIP) CIND-CLIP

Cubital (UTL) CIND-trans

Compleja CIC Perilunar CIC-DISI, CIC-PISI

Axial Cubital –

Radial –

Combinado radiocubital –

CIC = Carpiano Instability Complex. DISI = Dorsaliflexed Intercalated Segment Instability.CID = Carpiano Instability. PISI = Palmariflexed Intercalated Segment Instability.CIND = Carpiano Instability Non Dissociative. trans = Translocation.CLIP = Capitolunate Inestability Pattern. UTL = Ulnar Translation.

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Inestabilidad carpiana

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Según Mayfield se consideran cuatro estadios de la luxaciónperilunar con lesiones específicas ligamentosas, también suce-sivamente progresivas, y lesiones acompañantes, en donde laluxación perilunar en el lado radial comienza con la rotura delligamento escafolunar (Fig. 7.10 y Fig. 7.11).

━Mayfield DK, Johnson RP, Kilkoyne RK. Carpiano dislocations:pathomechanics and progressive perilunar instability. J Hand SurgAm 1980;5:226-241.

Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt Rund Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:Thieme; 2004;261-284.

Fig. 7.10 Estadios de la luxación perilunar de Mayfield. Representación esquemática.

Fig. 7.11 Clasificación de la luxación perilunar de Mayfield.

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Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

Formas de inestabilidad de la columnacentral del carpo

La malposición del semilunar en la columna media del carpo sedenomina según la dirección de la rotación mediante los acró-nimos “PISI” y “DISI” (ver texto previo, Fig. 7.12). Se evalúaal carpo con respecto al error de posicionamiento en una radio-grafía lateral en posición neutra de la muñeca.• Configuración DISI: la rotación del semilunar hacia dorsal (en

posición de extensión) se denomina malposición DISI cuandoel ángulo radiolunar es > 15°. Ésta es una alteración típicade la disociación escafolunar.

• Configuración PISI: una malposición PISI está presente encaso de una rotación del semilunar hacia ventral (en posiciónde flexión) cuando el ángulo radiolunar es < – 15°. Esta ano-malía posicional es mucho más rara que la de DISI y tienelugar en las inestabilidades mediocarpianas y en las locali-zadas en el lado cubital.

Clasificación de la disociación escafolunar

La disociación escafolunar, en donde subyace una insuficienciadel lig. escafolunar, es la forma más frecuente de inestabilidadcarpiana. El grado de afectación de la insuficiencia escafolunarse clasifica según Watson y Black. Esta clasificación fue aumen-tada en cuatro estadios de artrosis por Schmitt (Tabla 7.3).

Estadio 1

El estadio 1 no se puede diagnosticar de forma fiable por losmétodos de diagnóstico por imagen. El método más seguropara la demostración de una rotura parcial del ligamento esca-folunar es la artroscopia. Con menor sensibilidad se pueden re-presentar las lesiones en la artrografía por RM.

Estadio 2

En el estadio 2 también radiográficamente negativo, en dondeexiste una rotura completa del ligamento escafolunar sin gran-des lesiones adicionales, se pueden realizar, además de la RM,también exploraciones en esfuerzo o cinematográficas: las ra-diografías en esfuerzo se pueden llevar a cabo con el puño fuer-temente cerrado en proyección d.-p. o mientras se aprieta unobjeto (pelota de tenis), también en proyección d.-p. En casode una insuficiencia escafolunar aumenta la distancia escafo-lunar en las radiografías así efectuadas > 3 mm.

En la cinematografía del estadio 2 se puede documentar lamalposición pasajera, de corta duración, durante la exploracióndinámica. Durante la inducción de movimientos en dirección ra-diocubital se observa en la cinematografía en proyección d.-p.un aumento del espacio articular escafolunar > 3 mm, mientrasque en la cinematografía lateral tiene lugar una subluxación dor-sal transitoria por rotación del escafoides y una malposición DISIdel semilunar.

Estadio 3

En las radiografías estándar de la muñeca (en proyección d.-p.y lateral) es posible demostrar en el estadio 3 con rotura com-pleta del ligamento escafolunar y con extensas lesiones de losligamentos extrínsecos unas alteraciones radiológicas caracterís-ticas. El parámetro más importante en este estadio de inestabi-lidad es el ángulo escafolunar aumentado. Otras característicasson el aumento de la distancia escafolunar (signo de Terry-Tho-mas), un ángulo radioescafoideo aumentado mediante flexiónpalmar del escafoides y una configuración DISI de la columnacarpiana central por extensión dorsal del semilunar.

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Clasificación de la disociación escafolunar

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Fig. 7.12 Formas de inestabilidad de la columna carpiana cen-tral.a Malposición del eje DISI.b Malposición del eje PISI.

Estadio 3 de la disociación escafolunar

• Ángulo escafolunar:> 60°. Valor normal: 30-60°

• Signo de Terry-Thomas:Aumento del espacio articular escafolunar > 3 mmValor normal: < 2 mm. Valor incierto: 2-3 mm

• Ángulo radioescafoideo:> 60°. Valor normal: 30-60°

• Configuración DISI de la columna carpiana central:Ángulo radiolunar > 15°. Valor normal: –15 hasta +15°

El signo de Terry-Thomas es facultativo. Con frecuenciasólo se demuestra inicialmente el aumento del espacioarticular escafolunar en las radiografías en esfuerzo o en la proyección de Monheim.

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Clasificación de la necrosis del semilunar (Enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross

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Estadio 4

En las zonas sometidas a esfuerzos anómalos tiene lugar en elcurso evolutivo a largo plazo la formación de una artrosis se-cundaria, la cual constituye el estadio 4. La artrosis comienzaen la región radioescafoidea (estadio 4a) y afecta progresiva-mente al compartimento mediocarpiano (estadio 4b) debido ala posición profunda del hueso grande y del hueso ganchosoen dirección del espacio articular escafolunar aumentado. Bajola pérdida de altura de los huesos del carpo se llega finalmenteal colapso carpiano, el denominado “SLAC Wrist”.

━Schmitt R, Stäbler A, Krimmer H. Karpale Instabilitäten In: Schmitt Rund Lanz U. Bildgebende Diagnostik der Hand. 2. Aufl. Stuttgart:Thieme; 2004;261-284.

Watson HK, Black DM. Instabilities of the wrist. Hand Clin 1987;3:103.

Clasificación de la necrosis del semilunar (enfermedad deKienböck) según Lichtmann y Ross

En los últimos años se ha implantado en Alemania la clasificaciónde la necrosis del semilunar de Lichtmann y Ross (Fig. 7.13), la cual ha sustituido a la antigua catalogación empleada de Decoulx.

La clasificación de Lichtmann y Ross se basa en las radio-grafías de la muñeca en dos proyecciones. Sin embargo, las in-formaciones adicionales proporcionadas por otros métodosaclaratorios (RM y TC con medio de contraste) también tienenque tenerse en cuenta en la catalogación. En casos con una sin-tomatología clínica correspondiente y con informe radiográficonegativo está indicada una RM para el descarte o demostraciónde un estadio 1 de necrosis semilunar. En los estadios 2-4b sedeben efectuar de modo complementario a las radiografías ex-

Tabla 7.3 Clasificación de la disociación escafolunar de Watson y Black (completada por Schmitt)

Estadio Principio de laclasificación

Anatomía patológica Diagnóstico por la imagen Clínica

1 Rotura parcial Rotura del segmentoescafolunar palmar Lig. escafolunar dorsal intacto(raras veces al contrario)

Informe radiográfico normal

Diagnóstico por artroscopia o artrografía-RM (limitado)

Ninguna en la mayoría de los casos

2 Rotura total.Dinámico

Rotura total del ligamentoescafolunar Los ligamentos extrínsecos no están afectados o sólo en escasa cuantía

Informe radiográfico normal

Diagnóstico por artroscopia, cinematografía o artrografía-RM

Fenómeno de “click/atrapamiento” o debilidad de empuñaduraen el movimientode la muñeca

3 Rotura total sin artrosis

Rotura total del ligamentoescafolunar Los ligamentos extrínsecosestán afectados en cuantíanotoria

Radiografía convencional: • Proyección d.-p.:

• aumento de la distancia escafolunar(signo de Terry-Thomas)

• Signo del anillo del escafoides • Disminución de la longitud del

escafoides

• Proyección lateral: • Ángulo radioescafoideo > 60° • Configuración-DISI • Ángulo radiocubital > 15° • Ángulo capital-cubital < –15° • Ángulo escafolunar > 60°

Debilidad de empuñadura y ya dolores en reposo.Evoluciónprogresiva

4 Rotura total con artrosis

• Artrosis deformante:radioescafoidea (IVa)

• Se extiende haciamediocarpiana (IVb)

• Acaba en colapso carpiano(“SLAC Wrist”)

Como en el estadio 3. Además signos de artrosis:

• Radioescafoideo (IVa)

• Mediocarpiana (IVb)

• “SLAC Wrist”

• Disminución de la altura carpiana (índice de Youm patológico)

Progresivainflamación y limitación del movimiento

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Clasificación de la necrosis del semilunar (enfermedad de Kienböck) según Lichtmann y Ross

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Fig. 7.13 Clasificación de la necrosis del semilunar de Lichtmann.

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Métodos de Medición y Clasificación en Radiología Musculoesquelética. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

ploraciones de TC de alta resolución, ya que tanto las alteracio-nes de la estructura ósea como las fracturas o infracciones y loscambios artrósicos secundarios incipientes se detectan con unamayor sensibilidad en TC que en las radiografías convenciona-les, por lo que de esta forma se pueden diagnosticar más tem-pranamente los estadios 2, 3a y 4.

En los estadios 2-4b se deben realizar como complementoa las radiografías exploraciones de TC de alta resolución, ya quela TC muestra una mayor sensibilidad para la demostracióntanto de las alteraciones de la estructura ósea como de las frac-turas o infracciones, así como para la detección de cambios ar-trósicos secundarios, de forma que así se puede hacer un diag-nóstico más temprano los estadios 2, 3a y 4.• Estadio 1: característico es un edema óseo localizado o di-

fuso. Todavía se observa una estructura trabecular normal. Eldiagnóstico es sólo posible por RM.

• Estadio 2: este estadio se caracteriza por los cambios de laestructura ósea (cambios quísticos y zonas de esclerosis). Elcontorno del hueso persiste intacto.

• Estadio 3: el tránsito al estadio 3 se caracteriza por la infrac-ción del semilunar (típicamente en la circunferencia proxi-mal). En el curso del estadio 3 se instaura una fragmentacióny un colapso progresivo del hueso.• Estadio 3a: en el estadio 3a se demuestra una fractura,

pero la altura del semilunar y la integridad del carpo estánintactas.

• Estadio 3b: el estadio 3b se caracteriza por el progresivocolapso del semilunar, a través de lo cual tiene lugar unadisminución de la altura del carpo y la formación de una inestabilidad carpiana, en donde el escafoides se desplazaprogresivamente en dirección palmar (Signo del anillo) y elpiramidal en dirección cubital.

• Estadio 4: en el estadio 4 existe un colapso completo del se-milunar o una fragmentación total. Adicionalmente se deli-mitan ya cambios artrósicos secundarios (osteofitos, dismi-nución del espacio articular y esclerosis subcondral).

━Lichtmann DM, Ross G. Revascularization of the lunate in Kienböck´sdisease. In: Gelbermann RH, ed. The wrist. New York: Raven Press;1994;363-372.

Schmitt R, Krimmer H. Osteonekrosen am Handskelett. In: Schmitt Rund Lanz U, Bildgebende Diagnostik der Hand. 2 Aufl. Stuttgart:Thieme; 2004.

Clasificación de las lesiones del complejo cubitocarpiano (TFCC,complejo del fibrocartílagotriangular) de Palmer

El TFCC, complejo del fibrocartílago triangular, se forma por el dis-cus triangularis (disco triangular) avascular, localizado central-mente, y por porciones periféricas bien vascularizadas, entre lasque se cuentan los ligamentos estabilizadores (lig. cubitosemilu-nar, lig. cubitopiramidal, ligamentos radiocubitales palmar y dor-sal, lig. colateral cubital), el menisco homólogo y la vaina del m. extensor carpi ulnaris (extensor cubital del carpo). Las lesionesdegenerativas y traumáticas pueden afectar a todos estos com-ponentes del complejo del fibrocartílago triangular (TFCC).

La clasificación más propagada es la de las lesiones delTFCC de Palmer. En esta clasificación se tiene en cuenta la etio-logía de las lesiones (traumáticas en comparación con las de-generativas) y el grado de vascularización de las estructurasafectadas (avascularizado en comparación con vascularizado).Debido a que las lesiones en la zona periférica vascularizadadel complejo muestran una buena tendencia curativa, mientrasque ésta es mala en las lesiones de la región central avascular,constituye el grado de vascularización un factor esencial parael planteamiento terapéutico (Fig. 7.14).

La RM y la RM-artrografía son los métodos de diagnóstico porimagen de elección para la exploración del TFCC. Mientras que laslesiones del discus ulcocarpalis (disco cubitocarpiano) se puedendiagnosticar mejor mediante RM-artrografía (exploración de doscompartimentos con punción de las articulaciones radiocarpianasy radiocubital distal), se detectan las lesiones periféricas del TFCCcon mayor sensibilidad en las imágenes de RM tras la aplicaciónintravenosa de medio de contraste en función de la captación deltejido de reparación fibrovascular. Con algo menor sensibilidad encomparación con la RM-artrografía se pueden delimitar las lesio-nes discales en la RM convencional, mejor en las secuencias dedensidad protónica con saturación grasa.

━Palmer AK. Triangular fibrocartilage lesions: A classification. J HandSurg 1989;14A:594-606.

Signo metacarpiano

El signo metacarpiano (positivo) (Fig. 7.15) describe el acorta-miento relativo del 4° y 5° metacarpiano en comparación conel 3° y se considera como un indicio de una alteración del cre-cimiento metacarpiano.

Para la determinación del signo metacarpiano en la radio-grafía d.-p. se traza una tangente al borde exterior del 4° y 5°metacarpiano. Cuando esta tangente pasa distalmente, por en-cima, del 3er metacarpiano se trata de un informe normal(signo metacarpiano negativo). Si, por el contrario, la tangentepasa por el borde de la cabeza del 3er metacarpiano, se consi-dera entonces una situación límite entre la normalidad y lo pa-tológico. Un acortamiento relativo de los metacarpianos existe

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Diferenciación del estadio 3b/estadio 3a

• Índice de altura de Stahl: cociente entre el diámetrolongitudinal y sagital del semilunar. Valor normal:0,53. Patológico: < 0,5

• Índice de traslación de Chamay (ver pág. 111)• Índice carpiano de Youm (ver pág. 110)• Estos índices son patológicos en el estadio 3b

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Clasificación de las lesiones del complejo cubitocarpiano (TFCC) de Palmer

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Fig. 7.14 Clasificación de las lesiones del complejo TFCC de Palmer.

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Clasificación de las lesiones de las poleas anulares

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Fig. 7.15a-c Tangente metacar-piana. Representación esquemática.a Signo metacarpiano negativo

(normal).b Signo metacarpiano positivo

(patológico). El signometacarpiano positivo seconsidera como un indicio de una alteración del desarrollometacarpiano.

c Situación límite (¿normal o patológico?).

Fig. 7.16 Poleas anulares (liga-mento transversal anular) A1-A5. Representación esquemática.FDP = Tendón del m. flexor digital

profundo.FDS = Tendón del m. flexor digital

superficial.

(y es patológico) cuando la cabeza del 3er metacarpiano estácortada por la línea (signo positivo tangencial).

Clasificación de las lesiones de laspoleas anulares (ligamentotransversal anular de los dedos)

Las vainas de los tendones de los músculos flexores están re-forzadas por tejido conjuntivo (ligamentos o poleas anulares ycruciformes) en la lado palmar, directamente ajustado al hueso(Fig. 7.16). Se diferencian 5 poleas anulares (A1-A5) y 3débiles poleas cruciformes (C1-C3). La polea anular A2 tieneuna gran importancia para la trasmisión de la fuerza al hueso,seguida de las poleas o ligamentos anulares transversales A3 yA4. Las poleas A1 y A5, así como las cruciformes, tienen unpapel secundario en la estabilización de las vainas de los ten-dones flexores en el lado inferior de las falanges.

La ecografía dinámica y la RM son los métodos de diagnós-tico por imagen apropiados para el diagnóstico fiable de las po-leas anulares.

Diagnóstico ecográfico de las lesiones de las poleas anulares según Klauser

Las lesiones de las poleas anulares se pueden diagnosticar deforma sensitiva por medio de una exploración ecográfica diná-mica (dedo en posición neutra y en flexión forzada) (Fig. 7.17).La exploración se realiza con un transductor de alta resolución(12-14 MHz). El transductor se coloca en dirección longitudinalen el lado palmar del dedo lesionado y entonces se mide la dis-tancia falange-tendón a nivel de la poleas o ligamentos trans-versales anulares relevantes A2 (A3) y A4. Las mediciones sellevan a cabo en posición neutra y en flexión forzada al intentarel paciente flexionar el dedo contra la oposición del exploradormediante el transductor. En una lesión de la polea anular tienelugar el denominado “efecto del tendón arqueado”, esto es, lavaina tendinosa se estira, separándose del hueso debido al es-fuerzo de tensión. En posición neutra se considera unadistancia falange-tendón > 1 mm como sospechosa y a partirde un determinado aumento de la extensión en posición neutrase considera esto como un signo indicador de una rotura de lapolea o del ligamento anular transversal. Las roturas aisladasde la polea A3 son raras. Cuando se mide una distancia pato-lógica en la polea A2 se debe también realizar una mediciónen la región A3 para poder diagnosticar roturas ligamentosasen el segmento 2. Cuando la distancia falange-tendón en lapolea A2 o A3 es > 5 mm hay que suponer entonces que existeuna rotura de ambas poleas o ligamentos anulares transversa-les. Los correspondientes valores límite quedan reflejados en laTabla 7.4.

Tras la primera descripción se consideró inicialmente alsigno metacarpiano positivo como típico para diversasenfermedades endocrinas (enanismo hipofisario, disge-nesia gonadal, seudohipoparatiroidismo y seudoseudo-hipoparatiroidismo). En la actualidad se ha demostradoque esta característica también puede suceder en otrosgrupos de pacientes sin alteraciones endocrinas, asícomo presentarse con una prevalencia relativamentealta en la población normal. Por ello, aunque el signopositivo metacarpiano cursa con frecuencia en enfer-medades con un desarrollo retrasado, este signo seconsidera como inespecífico para el diagnóstico de unaanomalía del crecimiento.

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━Klauser A, Frauscher F, Bodner G, et al. Finfer pullery injuries in extremerock climbers: depiction with dynamic US. Radiology 2002; 222:755-761.

Diagnóstico de las lesiones de las poleasanulares en RM

Como en la ecografía, un aumento de la distancia falange-ten-dón en las imágenes de RM es considerado como un importantesigno indirecto de una rotura de la polea o del ligamento anulartransversal y, de forma análoga a la ecografía, es posible una di-ferenciación exacta cuando la exploración se efectúa en posiciónflexionada. En posición neutra se considera una distancia falan-ge-tendón ≥ 1 mm por encima de la placa anular como pará-metro indicador de una lesión del correspondiente ligamento

anular transversal. A partir de la extensión longitudinal del de-nominado efecto del “tendón arqueado” en posición flexionadadel dedo pueden diferenciarse más las lesiones en RM: mientrasque en una rotura incompleta de la polea anular A2 la distanciafalange-tendón aumentada no supera la base de la falange pro-ximal, esta región se encuentra afectada en caso de una roturacompleta. La rotura afecta también a la totalidad del segmentoligamentario A2. En una rotura de la polea anular A2 y A3 el aumento de la distancia falange-tendón alcanza también a la ar-ticulación interfalángica proximal. Existe una rotura de la poleaanular A4 cuando la distancia falange-tendón aumentada en lacorrespondiente región se observa también en la falange media.

De forma alternativa o para apoyar el diagnóstico se puedentomar en consideración los valores límite (distancia falange-tendón en posición de flexión forzada), tal y como se ha descritoen la ecografía.

━Gabl M, Rangger C, Luz M, et al. Disruption of the finger flexor Pulleysystem in elite rock climbers. Am J Sports Med 1998;26:651-655.

Klauser A, Frauscher F, Hochholzer T, et al. Diagnostik von Überlas -tungsschäden bei Sportkletterern. Radiologe 2002;42:788-798.

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Diagnóstico de las lesiones de las poleas anulares en RM

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Fig. 7.17a,b Exploración ecográfica dinámica de las poleas o ligamentos anulares transversales.

a Posición neutra. b Posición en flexión forzada.

Tabla 7.4 Diagnóstico ecográfico de las lesiones de las poleas anulares

Localización de la polea o ligamento anulartransversal

Distancia falange-tendón en posición neutra

Distancia falange-tendón en posición de flexión forzada

A2 ≥ 1 mm Sospecha de rotura < 3 mm Rotura incompleta

> 3 mm Rotura completa

A2 y A3 ≥ 1 mm Sospecha de rotura < 5 mm Rotura incompleta

> 5 mm Rotura completa

A4 ≥ 1 mm Sospecha de rotura < 2,5 mm Rotura incompleta

> 2,5 mm Rotura completa

En las imágenes de alta resolución de RM no puedenrepresentarse de forma fehaciente las poleas anularesdebido a que son muy finas y a que con frecuencia nose pueden distinguir de los tendones flexores tambiéncon señal hipointensa.

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