DIARREA INEXPLICABLE EN UN PACIENTE CON UNA G.E.P. INTRAMED JOURNAL

1www.intramed.net Vol. 5 / Número 1

Resumen

Se presenta el caso de un paciente secuelar neu-rológico, que posteriormente al primer recambio de un tubo de gastrostomía colocada por vía en-doscópica percutánea 15 meses antes, comenzó con diarrea inexplicable e incontrolable. Se analiza el motivo de la misma y su resolución.

Summary

This paper presents the case of a neurological sequelae patient, who has started with an uncon-trolled diarrhea, with no identified causes, after its first replacement of the percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier. The cause and its resolution are discussed.

Diarrea inexplicable en un paciente con Gastrostomía Endoscópica PercutáneaProf. Dr. Luis del Rio Diez. Servicio de Cirugía del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina.

Comunicación de un caso

Caso clínicoSe presenta el caso de una paciente de 75 años de edad (L.L), secuelar neurológico, al que se le había practicado 15 meses atrás, una GASTROSTOMÍA EN-DOSCÓPICA PERCUTÁNEA. La misma había funciona-do sin complicaciones durante ese lapso, recibiendo el paciente alimentación enteral total por esa vía en su domicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo, fue necesario el recambio del mismo.

El paciente fue citado para el recambio y dicha prác-tica se realizó sin inconvenientes, retirándose el tubo de gastrostomía que el paciente tenía, y procediéndo-se a la colocación a través de la fistula gastrocutanea, de un tubo de gastrostomía de 24 French de diámetro de silicona, Halyard MIC®, de KIMBERLY CLARK®, con un balón inflable de 20cc de volumen, procedimiento que se realizó sin inconvenientes, retornando el pa-ciente a su domicilio luego de finalizado el recambio.

A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea, líquida, la cual coincidía y era inmediatamente poste-rior al pasaje de la alimentación enteral, advirtiéndose

que las características de la materia fecal, eran simila-res al producto que se le pasaba por la gastrostomía.Se interpretó que el pasaje del alimento por la nueva sonda podría haber variado y ser muy rápido, por lo cual se indicó un goteo más lento, pese a lo cual la diarrea no cedió.

Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habién-dose intentado todas las medidas que comúnmente se aplican en estos casos y como una forma de corro-borar que la diarrea nada tenía que ver con el recam-bio del tubo y que el mismo estaba adecuadamente colocado en el estomago, se citó al paciente al servi-cio de imágenes para la realización de una Gastroneu-mografía, inflándose el estomago con una jeringa de 60 cm y obteniéndose una placa radiográfica, con el paciente en decúbito dorsal.

En la imagen N° 1, se observa la primera placa obte-nida:


La sorpresa fue que el aire había llenado el colon y no aparecía la cámara gástrica. Por lo cual se decide en el mismo momento la inyección a través del tubo de gastrostomía de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y de Sodio, Telebrix® Coronario).En la misma posición (decúbito dorsal) se procedió a obtener radiografías contrastadas, la cuales mostraron lo siguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imágenes 2 y 3)


Imagen N° 2: Inyección de pequeña dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía


Imagen N° 3: Inyección de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía


Con el estudio realizado, no quedaban dudas que el tubo de gastrostomía no estaba en el estómago, sino que se hallaba ubicado en el colon transverso, y por ese motivo el pasaje de la alimentación enteral, le pro-ducía una diarrea incontenible y hasta este momento inexplicable.

Se analizó como se podría haber producido tal situa-ción y surgieron dos preguntas: 1. ¿Por qué no había tenido diarrea hasta el recam-bio?, 2. ¿Cómo pudo entrar el tubo de gastrostomía al co-lon, si el recambio había sido como tantos otros, sin complicaciones y técnicamente sencillo?Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron a la tercera pregunta:3. ¿Cómo resolvíamos esta situación?

Discusión:La práctica de una yeyunostomía o de una gastros-tomía para alimentación enteral total en muchos pa-cientes con secuelas neurológicas o patologías que afectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indica-ción formal, pues ya sea por los trastornos deglutorios o bien las micro aspiraciones producidas por el uso de Sondas Naso enterales de larga estancia que lle-van a neuropatías a repetición y a desnutrición de los pacientes, se hace obligado buscar una vía de alimen-tación enteral.

Las gastrostomías pueden realizarse mediante técni-cas diversas:1. Gastrostomías Percutáneas2. Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas.3. Gastrostomías Percutáneas bajo control Radiológi-co4. Gastrostomías Quirúrgicas.

En el caso presentado, la gastrostomía se había rea-lizado por vía percutánea, bajo control endoscópico, y había funcionado adecuadamente durante 15 me-ses, hasta que se hizo necesario el primer recambio, el cual motivó que el tubo se alojara en el colon y el pasaje de las sustancias de alimentación enteral pro-dujeran la diarrea incontrolable.

La explicación de cómo se llegó a esta situación es la siguiente. Cuando se procede a realizar la gastrosto-mía, el endoscopio intra gástrico, no solo que permi-te inflar el estomago, sino que por trans iluminación, marcar el sitio de punción de los puntos o guías trac-

toras. Habitualmente, nada se interpone entre la cara anterior del estomago y el peritoneo parietal del abdo-men. Pero en el caso presentado, al momento de las punciones, el colon transverso, se interpuso entre la cara anterior del estomago y la pared del abdomen. Tanto los puntos tractores (Guías) como la sonda, en-traron a la cavidad gástrica, y fue corroborado endos-cópicamente y por ello las gastrostomía funcionaba adecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron la cara anterior y la cara posterior del colon transverso, el cual quedo atrapado entre el estomago y la pared abdominal, por lo cual no se produjo filtración de las sustancias que pasaban por la gastrostomía. El tubo pasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon y luego entraba en la cara anterior del estomago.

Con el tiempo, se constituyeron dos fistulas. Una entre la cara anterior del estomago y la cara posterior del colon transverso. La otra entre la cara anterior del co-lon transverso y la pared anterior del abdomen. Al pro-cederse al recambio, el nuevo tubo, paso a través de la primera fistula, entro al colon, pero no progreso por el orificio colónico hacia el estomago, lo cual hizo que cuando el balón fue inflado y traccionado, lo que debía ser una gastrostomía, se transformó en una COLOS-TOMÍA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICO.Dicha situación obligó a una resolución quirúrgica, la cual confirmó la génesis del problema, constatándose al ingreso a la cavidad, una fistula colo-cutánea y otra colo-gástrica.

El abordaje se realizo mediante una mini-incisión (dos pulgadas de longitud) en la línea media y ya en cavi-dad se procedió al retiro del tubo de gastrostomía, se constataron las fistulas mencionadas y se realizó la resección de los trayectos fistulosos, el cierre colónico en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglac-tina 910 calibre 3-0, aprovechándose el orificio gás-trico para colocar un nuevo tubo y el orificio parietal del abdomen, para su salida al exterior. Imágenes N° 4,5,6, 7 y 8.

Se procedió a la síntesis de la pared abdominal con-feccionando un monoplano de Acido Poliglicólico de calibre N° 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos simples. El tubo de gastrostomía se fijó a piel de manera habi-tual.


Imagen N° 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior del colon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.

Imagen N° 5: Se observan las dos fistulas provocadas por el paso del tubo de gas-trostomía a través del colon e ingresando al estómago


Imagen N° 6: Se desmonta la fistula colo-gástrica y orificios de la misma

Imagen N° 7: Se desmonta de la fístula colo-cutánea y se retira el tubo en el interior del colon transverso atravesando la cara anterior del mismo


Imagen N° 8: Retiro del tubo de gastrostomía del colon y se aprecia el orificio colónico de la fístula colo-cutánea

La evolución del paciente fue satisfactoria, comenzán-dose el pasaje de solución de Dextrosa al 5% a las 48 horas de P.O.P. y a las 72 horas se retomó la alimenta-ción enteral, siendo externado al 5° día de la cirugía, estando en la actualidad en su domicilio, recibiendo alimentación enteral por su nueva gastrostomía.

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