DIARREA INEXPLICABLE EN UN PACIENTE CON GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTANEA

8/17/2019 DIARREA INEXPLICABLE EN UN PACIENTE CON GASTROSTOMÍA ENDOSCÓPICA PERCUTANEA

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1www.intramed.net Vol. 5 / Número 1

Resumen

Se presenta el caso de un paciente secuelar neu-rológico, que posteriormente al primer recambiode un tubo de gastrostomía colocada por vía en-doscópica percutánea 15 meses antes, comenzócon diarrea inexplicable e incontrolable. Se analizael motivo de la misma y su resolución.

Summary

This paper presents the case of a neurologicalsequelae patient, who has started with an uncon-trolled diarrhea, with no identied causes, after its

rst replacement of the percutaneous endoscopic

gastrostomy (PEG) tube placed 15 months earlier.The cause and its resolution are discussed.

Diarrea inexplicable en un paciente con

Gastrostomía Endoscópica PercutáneaProf. Dr. Luis del Rio Diez. Servicio de Cirugía del Sanatorio Integrado de la Ciudad. (S.I.C.). Cañada de Gómez, Santa Fe, Argentina.

Comunicación de un caso

Caso clínicoSe presenta el caso de una paciente de 75 años deedad (L.L), secuelar neurológico, al que se le habíapracticado 15 meses atrás, una GASTROSTOMÍA EN-DOSCÓPICA PERCUTÁNEA. La misma había funciona-do sin complicaciones durante ese lapso, recibiendoel paciente alimentación enteral total por esa vía en sudomicilio, pero debido al desgaste y deterioro del tubo,fue necesario el recambio del mismo.

El paciente fue citado para el recambio y dicha prác-tica se realizó sin inconvenientes, retirándose el tubode gastrostomía que el paciente tenía, y procediéndo-se a la colocación a través de la stula gastrocutanea,

de un tubo de gastrostomía de 24 French de diámetrode silicona, Halyard MIC®, de KIMBERLY CLARK®, conun balón inable de 20cc de volumen, procedimiento

que se realizó sin inconvenientes, retornando el pa-ciente a su domicilio luego de nalizado el recambio.

A las 24 hs el paciente comienza con intensa diarrea,

líquida, la cual coincidía y era inmediatamente poste-rior al pasaje de la alimentación enteral, advirtiéndose

que las características de la materia fecal, eran simila-res al producto que se le pasaba por la gastrostomía.Se interpretó que el pasaje del alimento por la nuevasonda podría haber variado y ser muy rápido, por locual se indicó un goteo más lento, pese a lo cual ladiarrea no cedió.

Dada la imposibilidad de corregir dicho cuadro habién-dose intentado todas las medidas que comúnmentese aplican en estos casos y como una forma de corro-

borar que la diarrea nada tenía que ver con el recam-bio del tubo y que el mismo estaba adecuadamentecolocado en el estomago, se citó al paciente al servi-cio de imágenes para la realización de una Gastroneu-mografía, inándose el estomago con una jeringa de

60 cm y obteniéndose una placa radiográca, con el

paciente en decúbito dorsal.

En la imagen N° 1, se observa la primera placa obte-nida:


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La sorpresa fue que el aire había llenado el colon y no aparecía la cámara gástrica. Por lo cual se decide en el mismomomento la inyección a través del tubo de gastrostomía de una sustancia iodada (Ioxitalamato de Meglumina y deSodio, Telebrix® Coronario).En la misma posición (decúbito dorsal) se procedió a obtener radiografías contrastadas, la cuales mostraron losiguiente, la primera con poco contraste y la segunda con mayor cantidad de sustancia: (Imágenes 2 y 3)


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Imagen N° 2: Inyección de pequeña dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía


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Imagen N° 3: Inyección de una mayor dosis de sustancia Iodada por el tubo de Gastrostomía


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Con el estudio realizado, no quedaban dudas que eltubo de gastrostomía no estaba en el estómago, sinoque se hallaba ubicado en el colon transverso, y porese motivo el pasaje de la alimentación enteral, le pro-ducía una diarrea incontenible y hasta este momento

inexplicable.

Se analizó como se podría haber producido tal situa-ción y surgieron dos preguntas:1. ¿Por qué no había tenido diarrea hasta el recam-bio?,2. ¿Cómo pudo entrar el tubo de gastrostomía al co-lon, si el recambio había sido como tantos otros, sincomplicaciones y técnicamente sencillo?Las respuestas a estas dos preguntas, nos llevaron ala tercera pregunta:

3. ¿Cómo resolvíamos esta situación?

Discusión:La práctica de una yeyunostomía o de una gastros-tomía para alimentación enteral total en muchos pa-cientes con secuelas neurológicas o patologías queafectan el Sistema Nervioso, suelen ser una indica-ción formal, pues ya sea por los trastornos deglutorioso bien las micro aspiraciones producidas por el usode Sondas Naso enterales de larga estancia que lle-van a neuropatías a repetición y a desnutrición de los

pacientes, se hace obligado buscar una vía de alimen-tación enteral.

Las gastrostomías pueden realizarse mediante técni-cas diversas:1. Gastrostomías Percutáneas2. Gastrostomías Endoscópicas Percutáneas.3. Gastrostomías Percutáneas bajo control Radiológi-co4. Gastrostomías Quirúrgicas.

En el caso presentado, la gastrostomía se había rea-lizado por vía percutánea, bajo control endoscópico,y había funcionado adecuadamente durante 15 me-ses, hasta que se hizo necesario el primer recambio,el cual motivó que el tubo se alojara en el colon y elpasaje de las sustancias de alimentación enteral pro-dujeran la diarrea incontrolable.

La explicación de cómo se llegó a esta situación es lasiguiente. Cuando se procede a realizar la gastrosto-mía, el endoscopio intra gástrico, no solo que permi-te inar el estomago, sino que por trans iluminación,

marcar el sitio de punción de los puntos o guías trac-

toras. Habitualmente, nada se interpone entre la caraanterior del estomago y el peritoneo parietal del abdo-men. Pero en el caso presentado, al momento de laspunciones, el colon transverso, se interpuso entre lacara anterior del estomago y la pared del abdomen.

Tanto los puntos tractores (Guías) como la sonda, en-traron a la cavidad gástrica, y fue corroborado endos-cópicamente y por ello las gastrostomía funcionabaadecuadamente. Pero en su trayecto atravesaron lacara anterior y la cara posterior del colon transverso,el cual quedo atrapado entre el estomago y la paredabdominal, por lo cual no se produjo ltración de las

sustancias que pasaban por la gastrostomía. El tubopasaba la pared, atravesaba de lado a lado el colon yluego entraba en la cara anterior del estomago.

Con el tiempo, se constituyeron dos stulas. Una entrela cara anterior del estomago y la cara posterior delcolon transverso. La otra entre la cara anterior del co-lon transverso y la pared anterior del abdomen. Al pro-cederse al recambio, el nuevo tubo, paso a través dela primera stula, entro al colon, pero no progreso por

el oricio colónico hacia el estomago, lo cual hizo que

cuando el balón fue inado y traccionado, lo que debía

ser una gastrostomía, se transformó en una COLOS-TOMÍA SOBRE UN TUBO DE ALIMENTACIÓN GÁSTRICO.Dicha situación obligó a una resolución quirúrgica, lacual conrmó la génesis del problema, constatándose

al ingreso a la cavidad, una stula colo-cutánea y otra

colo-gástrica.

El abordaje se realizo mediante una mini-incisión (dospulgadas de longitud) en la línea media y ya en cavi-dad se procedió al retiro del tubo de gastrostomía, seconstataron las stulas mencionadas y se realizó la

resección de los trayectos stulosos, el cierre colónico

en ambas caras, con surjet en dos planos con poliglac-tina 910 calibre 3-0, aprovechándose el oricio gás-trico para colocar un nuevo tubo y el oricio parietal

del abdomen, para su salida al exterior. Imágenes N°4,5,6, 7 y 8.

Se procedió a la síntesis de la pared abdominal con-feccionando un monoplano de Acido Poliglicólico decalibre N° 2 y piel con Nylon 3.0, mediantes puntos

simples.El tubo de gastrostomía se jó a piel de manera habi -tual.


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Imagen N° 4: Ingreso del tubo atravesando pared abdominal, cara anterior delcolon transverso, cara posterior y cara anterior del estomago.

Imagen N° 5: Se observan las dos stulas provocadas por el paso del tubo de gas -

trostomía a través del colon e ingresando al estómago


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Imagen N° 6: Se desmonta la stula colo-gástrica y oricios de la misma

Imagen N° 7: Se desmonta de la fístula colo-cutánea y se retira el tubo en el interior del colontransverso atravesando la cara anterior del mismo


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Imagen N° 8: Retiro del tubo de gastrostomía del colon y se aprecia el oricio

colónico de la fístula colo-cutánea

La evolución del paciente fue satisfactoria, comenzán-

dose el pasaje de solución de Dextrosa al 5% a las 48horas de P.O.P. y a las 72 horas se retomó la alimenta-ción enteral, siendo externado al 5° día de la cirugía,estando en la actualidad en su domicilio, recibiendoalimentación enteral por su nueva gastrostomía.

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