DIARREA DEL VIAJEROConceptos Básicos y

Avances en Tratamiento

Javier A. Adachi Muranaka

Profesor e Investigador AsociadoCenter for Infectious Diseases (CID)The University of Texas-Houston,Medical School and School of Public Health, Houston, Texas

ARTICULOS RECOMENDADOS

Clinical Infectious Diseases 2000; 31: 1079-83

Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 628-33

New England Journal of Medicine 1993; 328: 1821-7

Clinical Infectious Diseases 2001: 32: 331-51

INTRODUCCION

La enfermedad diarréica es la más frecuente y con mayor impacto económico entre las dolencias que afectan a los viajeros

Más de 25 millones de personas visitan países considerados de alto riesgo. Más de 7 millones de estos viajeros sufren de diarrea del viajero (DV)

La definición más aceptada de DV es el pasaje de 3 deposiciones no formadas en un período de 24 horas, asociado a 1 síntoma gastro-intestinal (durante o después de un viaje)

DV es un sindrome, no una enfermedad específica, por lo que generalmente no requiere de un tratamiento etiológico específico

INTRODUCCION

El lugar de origen, el destino y el tiempo de estadía son 3 factores relacionados con la adquisición de DV

Regiones de bajo riesgo (2-4% de posibilidad de desarrollar DV): Estados Unidos, Canadá, Europa Nor-occidental,

Australia, Japón

Regiones de riesgo intermedio (10%): Países al Norte del Mar Mediterraneo, China, Rusia,

algunas islas del Caribe

Regiones de alto riesgo (40-50%): Países en vías de desarrollo en regiones tropicales y

sub-tropicales de América Latina, Sur de Asia y Africa

INTRODUCCION

Promedio de Cepas de E. coli por gramo de Salsas Mexicanas, comparando Guadalajara con Houston

5866

3.60

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Guadalajara Houston

Annals of Internal Medicine 2002, 136: 884-887

PERPECTIVA HISTORICA

1950s: B. H. Kean publicó la primera asociación entre DV y bacterias enteropatógenas.

Han habido 2 grandes avances: Nuevos agentes antimicroibianos y reducción en el tiempo de tratamiento.

Primero se empezaron a estudiar los agentes etiológicos y luego los agentes antimicroibianos: Ampicilina, furazolidona, tetraciclinas, sulfas.

Exito temporal limitado por la aparición de cepas resistentes.

ETIOLOGIA

Otras Bacterias=Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Yersinia* Jiang Z-D et al. (JID, 2001)

ENTEROPATOGENOS % 1996-99*

E. coli enterotoxigénica 5-40 25

E. coli enteroagregativa 0-40 20

Campylobacter 0-30 4

Shigella 0-15 6

Salmonella 0-15 6

Otras Bacterias 0-10 7

Virus 0-20 9

Parásitos 0-5 3

Desconocido 10-40 20

ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA

E. coli es el Gram (-) facultativo más común. E. coli diarreagénica es un grupo heterogéneo de

bacterias con distinta virulencia, caracterÍsticas epidemiológicas y clínicas, pero que pertenecen a una misma especie taxonómica.

6 categorías, basadas en características genotípicas y fenotípicas: Enteropatogénico (ECEP) Enterotoxigénico (ECET) Enteroinvasivo (ECEI) Enterohemorrágico/Shiga-toxin (ECEH/ECST) Enteroagregativa (ECEA) Difusamente adherente (ECDA)

ESCHERICHIA COLI DIARREAGENICA

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

ENTEROPATOGENOS DISTRIBUCION

Bacterias Mundial

Campylobacter Mundial, Tailandia

Giardia Regiones montañosas, Rusia

Cryptosporidium Rusia, Kenia

Cyclospora Perú, Nepal, Haití

Rotavirus Mundial, México

MANIFESTACIONES CLINICAS Y POSIBLE AGENTE ETIOLOGICO

CLINICA AGENTE ETIOLOGICO

Diarrea Aguda Acuosa

Cualquier microorganismo, especialmente aquellos que

actúan por toxinas

Disentería Patógenos invasivos

Vomitos Predominantes

Virus, toxinas pre-formadas de Staphylococcus y Bacillus cereus

Diarrea Persistente Parásitos, sobre-crecimiento bacteriano, patógenos invasivos

INDICACIONES DE EXAMENES AUXILIARES *

TEST AGENTE ETIOLOGICO

Leucocitos fecales o lactoferrina

Casos moderados a severos

Coprocultivo Casos moderados a severos, fiebre, leucocitos (+)s, persistente

Hemocultivo Fiebre tifoidea, sepsis

Examen Parasitológico

Diarrea persistente, lugar específico, immuno-compromiso

Serología amebiana Diarrea persistente, absceso hepático

Antígeno para rotavirus

Infantes hospitalizados

* Recomendaciones para la práctica clínica, no para estudios de investigación

MANEJO TERAPEUTICO GENERAL

Objetivos del tratamiento empírico auto-administrado para la DV:

Prevención y tratamiento de la deshidratación, pero en el caso de DV el reemplazo de fluídos y electrolitos no son una prioridad para la mayoría de los adultos.

Mejoría de los síntomas.

Reducción en la duración de las deposiciones diarreicas.

Prevención en la cancelación de cualquier actidad previamente planeada.

N in g ú n tra tam ien to olop eram id a o p rep arac ion es con b ism u to

L eve (a )1 -2 d ep os ic ion es /2 4 h orasS ín tom as au sen tes o leves

S i em p eora ,d os is ú n ica d eflu oroq u in o lon a

L op eram id a op rep arac ion es con b ism u to (b )

N in g ú n s ín tom a

L op eram id a +flu o roq u in o lon a (c )

S ín tom as g as tro -in tes tin a les

L eve a m od erad o> 2 d ep os ic ion es /2 4 h oras

F lu oroq u in o lon a (d )

S everaF ieb re o d ep os ic ion es con san g re

> 6 d ep os ic ion es /2 4 h oras

C on s id era r tra tam ien toan tim ic rob ian o em p írico

S i n o h ay m e jo ría ,con s id era r in te rcon su lta a g as tro -en te ro log ía (en d oscop ía y b iop s ia )

Tra tam ien to esp ec íficod e acu erd o a los resu ltad os

C op rocu lt ivosE xam en cop ro-p aras ito ló g ico

P ers is ten te(> 1 4 d ías con d ia rrea)

D IAR R EA D EL V IAJER O

Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero

a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad cr ítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días

Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

Leve (a)1 -2 depos ic ion es/24 horasS ín tom as au sen tes o leves

Leve a m oderado> 2 depos ic iones/2 4 h oras

S everaF iebre o depos ic iones con san gre

> 6 depos ic iones/2 4 h oras

P ers is ten te(> 14 días con diarrea)

D IAR R EA D EL V IAJER O

Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero

a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad cr ítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días

Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

N ingún tratam ien to oloperam ida o preparac iones con bism u to

Leve (a)1 -2 depos ic iones/24 horasS ín tom as ausen tes o leves

S i em peora,dos is ún ica def luoroqu inolona

Loperam ida opreparac iones con bism u to (b)

N ingún s ín tom a

Loperam ida +f luoroqu inolona (c )

S ín tom as gastro-in tes tinales

Leve a m oderado> 2 depos ic iones/24 horas

D IAR R EA D EL V IAJER O

Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero

a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad cr ítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días

Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

F luoroqu inolona (d)

S everaF iebre o depos ic iones con sangre

> 6 depos ic iones/24 horas

C ons iderar tratam ien toan tim icrobiano em pírico

S i no hay m ejoría,cons iderar in terconsu lta a gastro-en terología (endoscopía y biops ia)

Tratam ien to específ icode acuerdo a los resu ltados

C oprocu ltivosE xam en copro-paras ito lógico

P ers is ten te(> 14 días con diarrea)

D IA RRE A D E L V IA JE RO

Recomendaciones Generales para el Tratamiento de la Diarrea del Viajero

a) Se recomienda tolerar la diarrea leve por la posibilidad de estimular el desarrollo de respuesta immune temporal(b) En caso de viajes críticos, se podría considerar el uso temprano de dosis única de fluoroquinolonas(c) Re-evaluar los síntomas después de 24 horas y descontinuar las drogas antimicrobianas si las deposiciones diarréicas se han detenido(d) Evitar el uso intencional de drogas que disminuyan la motilidad intestinal, salvo en los casos de un viaje o actividad cr ítica. Usar fluoroquinolonas por 3 días

Adachi JA et al. Clinical Infectious Diseases, 2000;31:1079-83

TRATAMIENTO SINTOMATICO

•DuPont HL et al. Gastroenterology 1977; 73:715-8** Okhuysen PC et al. Clinical Infectious Diseases 1995;21:341-4 Silberschmidt G et al. European Journal of Gastroenterology 1995; 7:871-5

MEDICAMENTO %REDUCCION DOSIS COMENTARIO

Subsalicilato de Bismuto

44* 30 cc ó 2 tabletas de

262 mg c/30’ hasta 8 dosis

Antibacteriano, heces y lengua

negras

Loperamida 41-65** 4 mg seguido de 2 mg

después de c/deposición diarréica (<16

mg/d)

Acción rapida, estrenimiento, no en diarrea

invasiva

Agentes Antisecretorios

29-44** Pendiente Mecanismos novedosos

PROPIEDADES IDEALES DE UNA DROGA ANTIMICROBIANA PARA EL TRATAMIENTO DE DV

Pobre absorción intestinal de la droga

Escaso valor terapéutico para otras infecciones no-entéricas

Actividad contra la mayoría de las bacterias enteropatógenas

Uso seguro en niños y mujeres embarazadas

Mínimos efectos adversos

Mínima posibilidad de desarrollo de resistencia

• Modificado de: DuPont HL and Ericsson CD. New England Journal of Medicine 1993; 328:1821-7

CIM90(ug/ml) DE 284 BACTERIAS ENTEROPATOGENAS CAUSANTES DE DV EN INDIA, JAMAICA, KENIA Y MEXICO (1996-1999)

* Gomi H et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2001;45:212-6.

N = 284 cepas CIM90

Trimethoprim/Sulfamethoxazole >1024

Ceftriaxona 0.0625

Ciprofloxacina 0.125

Levofloxacina 0.5

Azitromicina 0.0625

Rifaximin 32

TERAPIA ANTIMICROBIANA STANDARD PARA EL TRATAMIENTO DE DV EN ADULTOS

* Adachi JA et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001** Ericsson CD et al. Annals of Internal Medicine 1987; 106:216-20*** Mattila L et al. Clinical Infectious Diseases 1993; 17:779-82

MEDICAMENTO DOSIS INICIAL DOSIS ADICIONAL (de ser necesaria)

Levofloxacina * 500 mg 500 mg/d x 1-2 d

Ciprofloxacina ** 750 mg 500 mg 2v/d x 1-2 d

Norfloxacina *** 800 mg 400 mg 2v/d x 1-2 d

INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DURANTE 3 DIAS

Presencia de fiebre ( 39 °C)

Deposiciones diarréicas con sangre

Cultivo e identificación de Shigella o Campylobacter

Persistencia de la diarrea por 24-48 horas después de iniciado el tratamiento

COMBINACION DE FLUOROQUINOLONAS (FQ) Y LOPERAMIDA (LOP)

* Ericsson CD et al. Journal of Travel Medicine 1997; 4:3-7** Petruccelli BP et al. Journal of Infectious Diseases 1992; 165:557-60*** Murphy GS et al. Annals of Internal Medicine 1993; 118:582-6

LUGAR CAUSA PRIMARIA

DURACION DE DIARREA POST-FQ

DURACION DE DIARREA

POST-FQ+LOP

Mexico* (viajeros)

ETEC, Shigella 28 0

Tailandia** (viajeros)

Campylobacter 36 34

Tailandia***

(lugareños)

Shigella 42 19

NUEVOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

MEDICAMENTO DOSIS EN ESTUDIO

Azitromicina* 500 mg, seguido de 250 mg/d x 1-2 d

Azitromicina** 1000 mg dosis única

Rifaximin*** 400 mg 2v/d x 3 d

Rifaximin**** 200 mg vs 400 mg 3v/d x 3 d

* Kuschner R et al. Clinical Infectious Diseases 1995; 21:536-41** Adachi J et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001*** DuPont HL et al. Digestion 1998; 59:708-14**** DuPont HL et al. Abstract, 7th ISTM Conference, Innsbruck, 2001

QUIMIOPROFILAXIS

* DuPont HL et al. JAMA 1987; 257:1347-50** Rademaker CM et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1989; 8:690-94

MEDICAMENTO PROTECCION DOSIS PROFILACTICA

COMENTARIO

Subsalicilato de Bismuto *

65% 2 tabletas de 262 mg antes de las comidas

y antes de dormir

Deposiciones y lengua negras

Quinolonas ** 90% Norfloxacina 400 mg/d,

Ciprofloxacina 500 mg/d,

Levofloxacina 500 mg/d

Efectos secundarios,

incremento de resistencia bacteriana

“La idea más difícil de inculcar en la mente de los médicos es que el

aprendizaje en medicina no es sólo un curso escolar ni universitario, sino un aprendizaje que dura toda la vida…”

Sir William Osler