Diarrea aguda infecciosaamzl 2011

M R 1 Z A P A T A L Ó P E Z , A R T U R O M A N U E L

0 9 / 1 2 / 1 1

Diarrea Aguda Infecciosa Manejo

Estudio Microbiológico

Coprocultivo no es de rutina(D).

Estudio de heces y coprocultivo se solicita en(D):

Diarrea Persistente.

Inmucomprometidos.

Disentería.

Necesidad de excluir infección para estudiar otra patología(EII).

ESPGHAN/ESPID GUIDELINES FOR AGE MANAGEMENT IN EUROPEAN CHILDREN 2008

USO RUTINARIO DEL EXAMEN DE HECES NO ESTÁ

RECOMENDADO. (B)

Si hay sangre y/o moco en las heces. Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de

bacteriemia). Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal. Si hay incertidumbre en el diagnóstico etiológico de DAI. Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de

hospitalización): Para identificar el germen y conocer la epidemiologia.

Si es un niño inmunocomprometido (debe ser evaluado fuera del alcance de la presente guía).

Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días o se considera que evoluciona desfavorablemente.

Si el niño ha estado en zonas endémicas de DAI.

GUIA DE PRÁCTICA CLINICA DE DIARREA AGUDA INFECCIOSA EN PEDIATRÍA – PERÚ, 2011

Marcadores para Diarrea Bacteriana

PCR, Rcto de Leucocitos, VSG; No diferencian etiologia de la diarrea(D).

CUANDO SE DECIDE SOLICITAR EXAMENES: LA LACTOFERRINA FECAL ES EL DE MAYOR RENDIMIENTO PARA DETERMINAR ETIOLOGIA BACTERIANA; AL NO CONTAR CON ESTE EXAMEN EN NUESTRO PAIS, UNA ALTERNATIVA ES LA SUMA DE LEUCOCITOS FECALES, LA SANGRE OCULTA EN HECES O HEMATÍES FECALES Y EL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE.



¿Marcadores en Heces diferencian Diarrea Bacteriana ?


Necesidad de Evaluación por Médico

Diarrea de alto gasto(>8 episodes/day) (C)

Vómito persistente(C)

Enfermedad de base severa (D)

Menor de 2 meses(C).


¿Cuando Hospitalizar? (D)

Shock

Deshidratación severa(>9%)

Alteración del nivel de conciencia(letárgico)

Vomitos intratables o biliosos.

Falla de rehidratación oral

Padres no garantizan adecuado cuidados del hogar

Sospecha de patología quirúrgica.

FLUJO DE DEPOSICIONES “ALTO” (> 10ml /k /h)



El niño esta deshidratado¿…?

La mejor medida para determinar el grado de deshidratación es el porcentaje de pérdida del peso(D).

Clasificar la deshidratación en: no deshidratado(<3%), deshidratación moderada(3-9%), deshidratación severa(>9%) es esencial para un correcto tratamiento(A).


EN PACIENTES CON DAI, LOS SIGNOS QUE MEJOR RENDIMIENTO TIENEN PARA DIAGNOSTICAR DESHIDRATACIÓN SON(B):

MUCOSA ORAL SECA, OJOS HUNDIDOS,

PRESENCIA DEL PLIEGUE CUTÁNEO,

LLENADO CAPILAR > 2 SEGUNDOS

ALTERACIÓN DEL ESTADO DE CONCIENCIA.


Dos o más signos hacen diagnostico de deshidratación,

si además presenta alteración del estado neurológico se trata de deshidratación severa,

si además presenta hipotensión y pobre perfusión periférica (llenado capilar > 2 segundos, piel marmórea), estamos frente a una deshidratación severa con shock. [2+]

Tienen alto riesgo de deshidratación aquellos niños: Menores de 6 meses de edad.

Mas de 8 deposiciones abundantes y más de 4 vómitos abundantes, en menos de 24 hs. [4]


Grado de Deshidratación y Signos clínicos


Rendimiento de los Signos


Signos clínicos en la deshidratación


Tratamiento de la Deshidratación

Está indicado iniciar la terapia de rehidratación oral en pacientes con DAI y en presencia de al menos dos signos clínicos de deshidratación. (A)

En pacientes con DAI y deshidratación, se recomienda hidratar por VO o por sonda nasogástrica (gastroclisis). (A)


1.Rehidratación Oral (RO)

La RO representa la piedra angular en el tratamiento de la GEA en niños (Nivel de evidencia I, A)

Se puede intentar rehidratar vıa sonda nasogastrica en situaciones en las cuales el nino no coopera con la RO, la cual ha demostrado ser igualmente efectiva que la RO y con menos complicaciones que si se instaura rehidratacion intravenosa (RIV). (Nivel de evidencia I, A)

La rehidratacion enteral (RO o RONS) se asocia significativamente con menos eventos adversos y una menor estancia hospitalaria comparada con la RIV.(Nivel de evidencia I, A)

Las SRO reducidas en contenido de sodio (SRO-BO 75 mEq/L y SRO-OR 60 mEq/L) presentan una equivalencia terapeutica para prevenir y tratar la deshidratacion y se asocian significativamente con una menor tasa de gasto fecal, duracion de la diarrea y menor frecuencia de vomitos al compararse con las SRO con 90 mEq/L de sodio (SRO-esta´ndar). (Nivel de evidencia I, A)

Las SRO basadas en cereales, no ofrece beneficios adicionales a ninos con GEA no colerica. (Nivel de

evidencia I, A) No se recomienda el uso de SRO con otros sustratos por falta de evidencia cientıfica

conclusiva. (Nivel de evidencia V, D)

GPC Latinoamericana: “Manejo de la Gastroenteritis Aguda en menores de 5 años 2010”

Hidratación Endovenosa

Deshidratación severa / Deshidratación severa con Shock. [1+] Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por

vía enteral (VO o sonda nasogástrica) por vómitos persistentes o flujo de deposiciones “alto” (10mL/k/h). [1+]

Pacientes con co-morbilidades asociadas al tracto gastrointestinal (intestino corto, ostomías del intestino anterior). [4]

Pacientes con íleo metabólico [4] Cuando la hidratación por vía endovenosa está

indicada, el volumen (cálculo de la pérdida de volumen de agua corporal), la solución y la duración de la hidratación (4 a 6 horas) son importantes para la recuperación del estado de hidratación del paciente. (A)


ROTAVIRUS

mEq/l

Sodio 37

Potasio 38

Cloruro 22

Citrato 6

Glucosa 0

E COLI ENTEROTOXIGENICA

mEq/l

Sodio 53

Potasio 37

Cloruro 24

Citrato 18

Glucosa 0

ELECTROLITOS EN DIARREA AGUDA

COLERA

mEq/l

Sodio 88

Potasio 30

Cloruro 86

Citrato 32

Glucosa 0

Suero

Rehidratación

oral OMS

mEq/l

Sodio 90

Potasio 20

Cloruro 80

Citrato 10

Glucosa 111

Suero Baja

Osmolaridad

OMS

mEq/l

Sodio 60

Potasio 20

Cloruro 60

Citrato 7

Glucosa 75

Solución ReHsal 60

(LCH)

mEq/l

Sodio 60

Potasio 20

Cloruro 50

Citrato 30

Glucosa 111

Hidrax

(Medifarma)

mEq/l

Sodio 74

Potasio 20

Cloruro 65

Citrato 30

Glucosa 75 Salvadora

(LUSA)

mEq/l

Sodio 74

Potasio 20

Cloruro 65

Citrato 30

Glucosa 75

Frutiflex 50

(Braun)

mEq/l

Sodio 50

Potasio 20

Cloruro 40

Citrato 30

Glucosa 111

Electroral Ped

(Trifarma)

mEq/l

Sodio 45

Potasio 20

Cloruro 35

Citrato 30

Glucosa 138

Gatorade

mEq/l

Sodio 25

Potasio 3

Cloruro 17

Citrato 3

Glucosa 255

Volumen y duración de Hidratación

Deshidratación severa / Deshidratación severa con shock: Bolo de 20 mL/kg de NaCl al 0.9%, pasar en 5 a 10 min.; De ser necesario puede repetirse otro bolo de 20 mL/kg, hasta mejorar el estado hemodinámico

(corregir Hipotensión, llenado capilar <2 seg). [1+] Luego de lograr la estabilidad hemodinámica, continuar la hidratación con 100 mL/kg en 4 a 6

horas. [2+] A partir de las 2 horas de hidratación EV, se puede ofrecer SRO por vía enteral (VO o SNG ) [4]

Deshidratación moderada e incapacidad de ser hidratado por vía enteral (VO o SNG): Hidratar por vía EV según el cálculo del porcentaje de pérdida de peso (3-8% de pérdida) Reponer por lo tanto 30 a 80 mL/kg en 4 horas. Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por vía enteral (VO o SNG). [4]

Solución a emplear: Pacientes deshidratados con DAI sin sospecha de cólera [1+]: Solución de NaCl al 0.9%; o Solución de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc) + KCl

(20meq/L).(

Lactato de Ringer

Solución Isotónica

Na 130 mEq/L

Cl 109 mEq/L

K 4 mEq/L

Ca 3 mEq/L

Lactato 28mEq/L

Glucosa

Solución Salina 0.9%

Solución Hipertónica

Na 154 mEq/L

Cl 154 mEq/L

K 0 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 0mEq/L

Glucosa 0mEq/L

S. Polielectrolítica

Solución Hipotónica

Na 90 mEq/L

Cl 80 mEq/L

K 20 mEq/L

Ca 0 mEq/L

Lactato 25mEq/L

Glucosa 139mEq/L

Tratamiento Antibiótico

La azitromicina está indicada como terapia empírica de primera línea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y además, deterioro del estado general. La ciprofloxacina está indicada como terapiade segunda línea.(B)

La azitromicina es el antibiótico de primera línea para los pacientes con DAI por Shigella. Son alternativas la ciprofloxacina y la cefixima. (A)

La eritromicina es el antibiótico de primera línea (cuando está indicada) en pacientes con DAI por Campylobacter. (A)

La azitromicina es el antibiótico de primera línea en pacientes con DAI por Vibrio cholerae. (A)

No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibióticos en la DAI por Salmonella.(A)

La terapia antibiótica es controversial en pacientes con DAI por Escherichia coli enterohemorrágica. (A)


2. Dieta y Fórmulas Especiales

La GEA no debe considerarse una contraindicacion para continuar la alimentacionregular de los ninos.

Inmediatamente despues de terminar el esquema de rehidratacion se debe iniciar la alimentacion del paciente. (Nivel de evidencia I, A)

Los ninos que se alimentan con leche materna, deberan continuar su alimentacional seno materno en forma habitual, durante el episodio de GEA. (Nivel de evidencia II, B)

No existe suficiente evidencia que apoye la dilucion de las formulas infantiles, ni la utilizacion en forma rutinaria de formulas libres de lactosa o formulas de soja. (Nivel de evidencia I, A)

No se recomienda la alimentacion del nino con GEA con dietas altamente restrictivas como aquellas a base de pan, arroz, manzana (ejemplo; dieta BRAT) o a base exclusivamente de alimentos altamente astringentes(arroz, pollo, zanahoria, pera, durazno, manzana). (Nivelde evidencia V, D)

Debido a su alto contenido de azucares, no se recomienda utilizar durante los episodios de GEA jugos de frutas.(Nivel de evidencia II, B)

No se recomienda el uso de bebidas herbales y/o de soluciones de rehidratacionutilizadas por deportistas.(Nivel de evidencia V, D)


Tratamiento Coadyuvante

Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillusrhamnosus cepa GG y Saccharomyces boulardiicomo coadyuvantes en el manejo de la DAI. (A)

No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de racecadotrilo en pacientes con DAI. (A)

En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 14 días. (A)

En pacientes con DAI y vómitos persistentes, la administración de ondansetrón disminuye los vómitos, la necesidad de hidratación por vía EV y la necesidad de hospitalización. (A)


3. Tratamiento Farmacológico

Racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento del GEA al reducir la duración de la GEA, la tasa de gasto fecal, el número de evacuaciones y se asocia con un perfil de seguridad similar al observado en los pacientes tratados con placebo. (Nivel de evidencia I, B-)

Se recomienda la administración de Zinc como un coadyuvante eficaz y seguro en el tratamiento de los niños con GEA (20 mg/dıa para niños 4 de 6 meses), su uso en niños menores de 6 meses es avalado por la OMS /UNICEF pero debe ser revisado a la luz de la evidencia acumulada. (Nivel de evidencia I, A)

Esmectita disminuye los sıntomas de la GEA y puede ser considerada en tratamiento de la GEA en niños. (Nivel de evidencia I, B-)

No se recomienda la utilización rutinaria de antiemeticos en niños con GEA (Nivel de evidencia I, B-). Sin embargo, el uso de ondasentron en pacientes deshidratados en riesgo de fallo terapéutico a SRO puede ser considerado en salas de emergencia. (Nivel de evidencia I, A)

No deben utilizarse en el tratamiento de niños con GEA: Loperamida en< 3 años (Nivel de evidencia I, B), kaolın pectina (Nivel de evidencia II, D), subsalicilato de bismuto (Nivel de evidencia II, C) y vitamina A. (Nivel de evidencia I, B)


4. Probioticos y Prebioticos

Lactobacillus GG (Nivel de evidencia I, A) y Saccharomyces boulardii (Nivel de evidencia I, A) han demostrado beneficios como adyuvantes en el tratamiento de la GEA en niños.

No existe suficiente evidencia en cuanto a eficacia y seguridad para el resto de probioticos para ser recomendados como adyuvantes en el tratamiento integral de la GEA en ninos (Nivel de evidencia II, B)

A diferencia de lo que ocurre con los probioticos, existen pocos estudios con rigor cientıfico que recomienden la administracion de prebioticos como coadyuvantes en el tratamiento de la GEA en ninos (Nivel de evidencia II, C


¿Cuándo dar de alta?

Evidencia de rehidratación completa: por clínica y por ganacia de peso.

No se requiere fluidos intravenosos

Ingresos por via oral son iguales o mayores que los egresos

Padres buenos cuidadores

Evaluación médica esta disponible y oportuna.


Criterios de Alta

El alta del paciente con DAI, se indica principalmente por criterios clínicos. (D)

El alta hospitalaria se puede considerar cuando: Se haya logrado la hidratación del paciente, lo cual se

evidencia por la ganancia ponderal y la condición clínica. No se requieran fluidos endovenosos para hidratar al

paciente. Adecuada ingesta oral de fluidos para compensar las

pérdidas. Este asegurado un adecuado manejo por parte de los

padres. Seguimiento médico sea factible


Prevención

El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50% y evita 1 millón de muertes anuales aproximadamente, la mejora en la calidad del agua y otras medidas higiénicas, deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. (A)

La vacunación contra el rotavirus está aconsejada en los lactantes. (A)

Se debe recomendar: alimentar con lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida, evitar el uso de biberones, mejorar las prácticas de manipulación de los alimentos y desechar las excretas de manera apropiada. (A)

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