DIAPOS 27 JUN - humanhealth.iaea.org · EL DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ES...
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RESONANCIA MAGNETICA
PAPEL EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DE CAUSA ISQUEMICA
Dr. Angel Abreu Cruz CIMEQ
Curso regional de capacitación en técnicas de imagen para el diagnóstico y pronóstico de pacientes con insuficiencia cardíaca
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Insuficiencia cardíaca
• Definición:
Síndrome clínico complejo resultante de desórdenes cardíacos estructurales o funcionales que disminuyen la capacidad de los ventrículos de llenarse o expulsar sangre de forma adecuada.
Hunt et al. 2009 ACCF/AHA Heart Failure Guidelines.
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EL DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA ES EMINENTEMENTE: CLINICO
ECG: C. Isquémica, Arritmias, crecimiento cavitario.
Telecardiograma: Índice cardiotorácico, alteraciones pleuropulmonares.
Ecocardiograma: Morfología, flujos, perfusión, función sistodiastólica, cálculo de presiones.
TAC: Anatomía coronaria, perfusión.
SPECT y TEP: Función ventricular, perfusión, metabolismo
Cateterismo: Presiones y resistencias, gasto cardiaco.
RMC: Morfología, función ventricular, anatomía coronaria, perfusión, metabolismo.
PERO….. VARIAS TECNICAS SON ÚTILES PARA CONFIRMARLO, ESTABLECER NIVELES DE RIESGOS Y EVALUAR LA RESPUESTA TERAPEÚTICA
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¿?
CAUSAS DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ALTERACIONES DEL RITMO Taquicardias, Bradicardias
DISMINUCION DE LA PRECARGA Estenosis Mitral y tricuspídea, Pericarditis constrictiva y taponamiento, Miocardiopatías hipertrófica y restrictiva, Hipovolemia
AUMENTO DE LA PRECARGA. Ins. Mitral y tricuspídea, Ins. Aórtica, Cortocircuitos intra y extra cardíacos.
AUMENTO DE LA POSTCARGA Estenosis Ao y pulm., Coartación Aortica, HTA e HTP
TRASTORNOS DE CONTRACTILIDAD Y RELAJACION VENTRICULAR
CARD. ISQUEMICA, MIOCARDIOPATÍAS, MIOCARDITIS
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INSUFICIENCIA CARDIACA SISTOLICA (FEVI DISMINUIDA)
DISMINUYE
GASTO CARDIACO
CAOS DE MEDIADORES
ACTIVACION
NEUROHUMORAL
DISMINUYE
VOL. SISTOLICO
HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA
ALTERACIONES BIOMECANICAS
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MECANICA DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
FASES DE LA DIASTOLE
1- RELAJACION 2- SUCCION 3- LLENADO 4- CONTRACCION AURICULAR
MECANISMOS INVOLUCRADOS
1-Disminución del desempeño energético del miocardio. 2-Efecto pasivo del tejido conectivo(TC). Compliance ventricular. 3-Cambios rápidos en las presiones AI/VI 4-Flujo transmitral. 5-Interacción VI- VD y pericardio. 6-Contracción auricular.
ECOCARDIOGRAMA
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INSUFICIENCIA CARDIACA CON FEVI NORMAL O LIGERAMENTE DISMINUIDA
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RMC: TECNICAS Y APLICACIONES
RMC TECNICAS Y APLICACIONES
Contrastes
Tejido necrótico Hiperintenso 20 min tras la administración de
Gd-DTPA. • Localización • Extensión (segmentos involucrados) • Severidad (subendocárdico – transmural)
Gd
REALCE TARDIO
LA CASCADA ISQUEMICA
SINTOMAS
PLACA ESTABLE
O VULNERABLE
HIPOPERFUSION
ISQUEMIA
TAC MC, RMN US INTRAVASCULAR
ANGIOSCOPIA , TEP
ALTERAC.
METABOLICAS
DISFUNCION
DIAST/SISTOL.
ALT. ECG
ECO CONTRASTE,
SPECT, TAC, RMN, TEP
RMN, TEP
ECO, SPECT, RMN
ECG ,ERGOM,
HOLTER.
EVENTOS
CORONARIOS
DISFUNCION ENDOTELIAL
EXAMEN CLINICO
Eco, RMN (vasodilatación)
GENETICA
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¿CORONAROGRAFIAS?
RMC: Anatomía coronaria y evaluación de la placa
DIAGNOSTICO DE VULNERABILIDAD DE LA PLACA.
DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD
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DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD MIOCARDICA
VDF, VSF, VL, FE %
Masa ventricular izquierda.
TRIV
VELOCIDADES DE LLENADO
RMC: FUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA
Detección automática de bordes , deformación y velocidades de deformación (Strain) 19
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DETECCION DE ISQUEMIA
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SPECT
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TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES (TEP)
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APLICACIONES DE LA RMC EN LA UNIVERSIDAD DE DUKE
RMC : FARMACOLOGICO AHA PROTOCOLO ADENOSINA
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RMC DE ESTRÉS : MODALIDADES
EJERCICIO
¡¡¡ ÑOK !!!
90 SEG
AHA DOBUTAMINE STRESS PROTOCOL
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Imágenes telediastólicas y telesistólicas adquiridas en reposo y durante la administración de Dobutamina a 30 mcg/kg/min. Demostrando isquemia inducida (ausencia de engrosamiento sistólico)
ESTRES REPOSO
Eje largo apical (3c)
Eje corto
ESTRES REPOSO
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RMC: TAGGING MIOCARDICO. EVALUACION DE CONTRACTILIDAD, DEFORMACION Y SINCRONIA
DILATACION E HIPOCINESIA DEL VD CON ESCASA DEFORMACION DE LA PARED LIBRE Y EL TIV EN UN PACIENTE CON HIPERTENSION PULMONAR
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EVALUACION DE LA PERFUSION MIOCARDICA ECOCARDIOGRAFÍA
EL DESARROLLO DE NUEVOS ECOPOTENCIADORES Y EQUIPOS PORTATILES CON MAYOR RESOLUCION TEMPOROESPACIAL LE CONFIEREN UN FUTURO PROMISORIO.
TAC : Evaluación de la perfusión
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E
R
E
R
E
R
E
R
Normal
Moderada Severa
Ligera
SPECT: EVALUACION DE LA PERFUSION
DIAGNOSTICO Y SEVERIDAD DE LA ISQUEMIA
18F- Fluordesoxiglucosa
La FDG permite valorar la capacidad de
recuperación del miocardio isquémico,
puesto que es el sustrato preferente en
presencia de glicólisis anaeróbica.
Por este motivo la captación de FDG es
mayor en los territorios isquémicos que
en los sanos.
La única tecnología no invasiva que
permite cuantificar la perfusión y el
metabolismo miocárdico es la TEP
DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD MIOCARDICA
Lic. Francisco I. Zayas Crespo. Dr. C. Farmacéuticas Colaboradores: M. Ciencias: A. Rivero, N. Mesa y Y. Alfonso
Permite precisar viabilidad miocárdica,
ya que el patrón de isquemia se define
como un defecto de la incorporación
del radiofármaco.
Si además incorpora 18F-FDG, esto
representa un miocardio viable. 31
B C
RMC: ESTUDIO DE LA PERFUSION MIOCARDICA
Reposo
Estrés
A) Primer tránsito del Gd. B) Defecto de perfusión inferior no reversible. C) Defecto de perfusión anterolateral extenso reversible.
A
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• El mismo paciente: En la recuperación se emplea la técnica de gradiente de Eco con inversión de la recuperación luego de 10 min de la 2da dosis de Gd .
• Se demuestra la necrosis inferior NO TRANSMURAL . • Este resultado unido a los del estudio de estrés nos induce al diagnóstico:
• Infarto inferior con isquemia peri Infarto • Isquemia anterolateral.
• ENFERMEDAD MULTIVASOS
RMC: DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD MIOCARDICA
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REPOSO
ESTRES
IMÁGENES EN VISTA DE 4c
RMC DE ESTRÉS CON ADENOSINA
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a) El defecto subendocárdico de perfusión al estrés, coincide con (b) la zona con realce en reposo indicando lesión no viable, el estudio de reposo (c) es útil para diferenciar los defectos reales de los artefactos.
RMC: Combinación de técnicas de estrés/reposo y realce tardío
a) b) c)
Representación de la motilidad regional en un diagrama de ojo de buey del mismo paciente en reposo y estrés
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RMC DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD
Miocardiopatía isquémica dilatada: SPECT: necrosis inferior RMC (realce tardío) demuestra un miocardio fino pero viable.
ESTRES
REPOSO
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RMC: EVALUACIÓN DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
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ESTUDIO DEL ESTADO METABOLICO: ESPECTROSCOPIA
LOS METODOS QUE COMUMENTE SE UTILIZAN PARA ESTIMAR LA SEVERIDAD DE IMPLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA DISFUNCION DIASTOLICA NO ESTUDIAN EL
SUSTRATO ENERGETICO Y LA RESERVA METABOLICA .
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INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL IM
LA TALLA Y LOCALIZACIÓN DE LA NECROSIS MIOCARDICA EN EL IM SON DETERMINANTES PRINCIPALES DEL REMODELADO Y LA DISFUNCION VENTRICULAR
SPECT RMC HISTOLOGIA
INFARTO SUBENDOCARDICO
SPECT RMC HISTOLOGIA
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TEP - RMC DIAGNOSTICO DE VIABILIDAD
LA RMC DEFINE MEJOR LA TALLA DEL INFARTO
IMA SUBENDOCARDICO CON ZONAS DE NECROSIS TRANSMURAL
RMC: REALCE TARDIO. EVALUACION DE LA TALLA DEL INFARTO
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CUANTIFICACIÓN DEL MIOCARDIO SALVADO POST RECANALIZACIÓN CORONARIA
A) IMA pre ACTP B) IM 3 meses Ms= A-B
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RMC EN EL IMA. DETECCION DE OBSTRUCCION MICROVASCULAR (FENÓMENO DE NO REFLUJO)
PREDICTOR DE REMODELADO VENTRICULAR
RMC: IMA, complicaciones
INFARTO HEMORRAGICO Alto riesgo de rotura de pared.
RMC: Hipertensión pulmonar post IMA de VD
Disminución de los diámetros de AD y VD 3 meses post trombectomía pulmonar
Aneurisma de la pared inferior con imagen sugestiva de trombo* que resulta ser un artefacto al no evidenciarse en el eje corto ni en el cine
RMC: IMA complicaciones
SINCRONÍA
¿Como medimos la sincronía?
1980s EGNA
2000s ECO
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RMC: EVALUACION DE LA SINCRONIA VENTRICULAR
A PARTIR DE SECUENCIAS QUE EVALUAN LA MOTILIDAD VENTRICULAR SE OBTIENEN CURVAS QUE REPRESENTAN LA INTENSIDAD Y TIEMPO DEL MOVIMIENTO SIENDO POSIBLE CUANTIFICAR LA SINCRONÍA DEL MISMO. 52
Terapia de Resincronización Cardiaca
Estimulación
Biventricular
Optimización AV
LA RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA PROLONGA LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES CON FALLO VENTRICULAR Y ASINCRONÍA
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RMC: EVALUACION DE LA SINCRONIA INTRAVENTRICULAR
MAPAS POLARES DONDE SE MUESTRAN LAS DIFERENCIAS DE LAS FASES DE CONTRACCION ENTRE UN PACIENTE SANO Y OTRO CON BCRIHH.
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RMC: EVALUACIÓN DE LA SINCRONÍA
LA SUPERPOSICION DE IMÁGENES ESTATICAS (LGE) Y EN MOVIMIENTO, PERMITE ESTUDIAR LA SINCRONIA Y CARACTERIZACION TISULAR SIMULTANEAMENTE.
MAPAS DE FUSION DE SINCRONIA Y ZONAS CON VIABILIDAD O CICATRIZ
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INCREMENTO SIGNIFICATIVO DE LA MORTALIDAD CUANDO EL ELECTRODO SE SITUA EN UNA ZONA DE MIOCARDIO NO VIABLE
LA DETECCION DE MIOCARDIO NO VIABLE Y LA EVALUACION DE LA SINCRONIA, FAVORECE LA ELECCION DE LAS ZONAS A ESTIMULAR
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LA TALLA DE INFARTO Y SU LOCALIZACION SON PREDICTORES DE MORTALIDAD POST TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN
LA RMC TIENE UNA ELEVADA RESOLUCION ESPACIAL QUE PERMITE IDENTIFICAR CON CERTEZA LA ZONA DE INFARTO
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¿Es la RMC un método adecuado para la evaluación del paciente portador de dispositivos resincronizadores?.
RMC: SEGUIMIENTO DE PACIENTES RESINCRONIZADOS
Si____ No____
Actualmente se desarrollan el diseño, producción y comercialización de Marcapasos, Resincronizadores y DAIs Capaces de tolerar campos magnéticos potentes
Lo que asegura un futuro promisorio para la RMC en el manejo de estos pacientes
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TERAPIA CELULAR
SELECCIÓN DEL PACIENTE
ADMINISTRACION SELECCIÓN DEL NIDO
SUPERVIVENCIA
CELULA VIVA CELULA UTIL
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ECOCARDIOGRAMA (ETE)
LAS CELULAS LLEGAN PERO…… ¿SOBREVIVEN?
TECNICAS DE IMAGEN PARA EVALUAR LA ADMINISTRACION DE CELULAS MADRES
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TAC de un corazón extirpado tras Tx. de células encapsuladas con sulfato de bario.
LAS CELULAS LLEGAN PERO…… ¿SOBREVIVEN?
TAC multidetectores
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SPECT Fusión de TEP y RMC
Detección de células mesenquimatosas viables en un modelo experimental.
Estudios al 2do y 5to días de la administración de células mesenquimatosas marcadas con 111 In-oxina.
DEMOSTRACION DE VIABILIDAD Y LOCALIZACION DE LAS CELULAS
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LA RMC DEMUESTRA LA LOCALIZACION Y VIABILIDAD DE CELULAS MESENQUIMATOSAS MARCADAS CON SUSTANCIAS PARAMAGNETICAS.
Realce tardío Gradiente Eco T2 *
Lo que hace predecible su desarrollo y aplicaciones futuras en la evaluación de la efectividad de la terapia celular en pacientes con disfunción ventricular
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RMC: Evaluación de tratamiento médico
Paciente con IM anterior y fallo ventricular que recibió tratamiento con Valsartan durante 6 meses.
No Remodelado
RMC: EVALUACION DE REVASCULARIZACION QUIRURGICA
A
B
Paciente de 57 años, enfermedad multivasos y disfunción ventricular severa. A) No muestra signos de necrosis. B) Mejoría significativa de la geometría y función ventricular
Antes Después
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RMN EN EL INTERVENCIONISMO
EL FUTURO DE LA RMC YA COMENZO
P-C
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MUCHAS GRACIAS