PROSTATITIS AGUDA

Y CRÓNICA:

DIAGNÓSTICO

Y TRATAMIENTO

Coordinador:Dr. Víctor Alfonso Francolugo Vélez

Participantes:Dr. José Adrián Farías MunguíaDr. Armando Flores GuerreroDr. Jorge Ignacio Bolaños PereaDr. Luis Enrique Soto Ramírez

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PROSTATITIS AGUDA Y CRÓNICA:DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOINTRODUCCIÓN

La prostatitis aguda y crónica representa un reto para el Urólogo debido a la diversidad en la sin-tomatología y cronicidad, identificación etiológica y la impredecible respuesta a los tratamientos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS1

La prostatitis como entidad clínica independiente se reconoció a principios del siglo XIX. En 1815,Legneau describió la inflamación prostática pero fue hasta 1838 cuando Verdes presentó la prime-ra descripción de la patología de la próstata.

Al inicio del siglo XX, Gereghty y Stevens describieron la presentación clínica, patología y evalua-ción microscópica de los especímenes tomados de la próstata, se describió en 1906 el primer aná-lisis definitivo del líquido prostático, en esta entidad.

En 1920, la principal forma de tratamiento era el masaje prostático, pero en 1930 con la apariciónde las sulfonamidas, el tratamiento antimicrobiano ocupó el lugar de honor. En la década de 1950se reconoce que puede existir inflamación de la próstata como un proceso congestivo no bacte-riano.

La época moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando Meares & Stameypopularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio de infección del tracto urinariobajo. Con esto se abandona el masaje prostático y se racionaliza el tratamiento farmacológico. Losretos actuales comprenden el diagnóstico para evitar el uso de antimicrobianos en casos no bac-terianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de los agentes causales y lospobres resultados terapéuticos.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta a los hombres de todas las edades y es la tercera enfermedad urológica más común en losservicios institucionales en el país. El 50% de hombres experimentará al menos un episodio deprostatitis en su vida, y 2 a 3% de la población masculina tendrá prostatitis bacteriana. La prosta-titis crónica es el diagnóstico urológico más común en hombres menores de 50 años y por arribade esta edad es el tercer diagnóstico más común.2-6

La prostatitis representa cerca del 1% del total de la consulta del médico familiar y aproximada-mente el 8% de las consultas del Urólogo.3

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CLASIFICACIÓN

En 1978, Dracht et al. clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos síndromes clínicos asociadoscon dolor prostático o incomodidad:4

• Prostatitis aguda bacteriana.

• Prostatitis crónica bacteriana.

• Prostatitis crónica no bacteriana.

• Prostatodinia.

Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro categorías:5

• Categoría I: Prostatitis Bacteriana Aguda.

• Categoría II: Prostatitis Bacteriana Crónica.

• Categoría III: Prostatitis no bacteriana. Síndrome de Dolor Pélvico Crónico (SDPC).

• Categoría IIIa: SDPC inflamatorio.

• Categoría IIIb: SDPC no inflamatorio.

• Categoría IV: Prostatitis Inflamatoria Asintomática (PIA).

El cuadro I establece una comparación entre las dos clasificaciones ya mencionadas.

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I

II

III

IIIa

IIIb

IV

Categor�a IPCN* Definici�n Diagn�stico equivalente en la clasificaci�n de Dracht

Prostatitis agudabacteriana

Prostatitis crónicabacteriana

SDPC**

SDPC**inflamatorio

SDPC**No inflamatorio

Prostatitisasintomáticainflamatoria

Infección aguda de la glándulaprostática

IVU recurrente, infeccióncrónica de la próstata

Incomodidad o dolor en laregión pélvica sin demostrarseinfección usando técnicas decultivo estándar, peropresencia de abundantesleucocitos en muestras desecreciones prostáticas y orinadespués de masajeprostático***

Incomodidad o dolor en laregión pélvica sin demostrarseinfección, usando técnicas decultivo estándar, pero sinleucocitos en muestras desecreciones prostáticas y orinadespués de masajeprostático***

Evidencia de inflamación y/oinfección en muestrasprostáticas específicas enausencia de síntomas*

Prostatitis agudabacteriana

Prostatitis crónicabacteriana

Prostatitis crónica nobacteriana

Prostatodinia

--------

COMPARACIîN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIîN PARA PROSTATITIS6

* IPCN: Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis.** SDPC: Síndrome de Dolor Pélvico Crónico.*** Muestras prostáticas específicas: semen, secreción prostática, orina después de masaje prostático.

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ASPECTOS CLÍNICOSCategoría I

PROSTATITIS AGUDA

Las manifestaciones clínicas más comunes de prostatitis aguda son:

• Fiebre.

• Escalofrío.

• Disuria.

• Polaquiuria.

• Urgencia.

• Dolor perineal, pélvico o bajo de espalda.

• Dificultad para la micción puede llegar a la retención urinaria aguda.

• Crecimiento prostático e hipersensibilidad de la glándula.

• Manifestaciones clínicas de bacteremia y puede llegar a sepsis.

La prostatitis aguda bacteriana está perfectamente reconocida como una entidad en la cual la his-toria clínica y el examen físico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnóstico. El ini-cio puede ser brusco por los signos y síntomas de un paciente con enfermedad aguda del tractourinario bajo. El tacto rectal forma parte importante del diagnóstico. La próstata se puede encon-trar muy sensible, caliente y reblandecida. No se debe de aplicar presión sobre la glándula, tratan-do de evitar al máximo la cateterización transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casoscon manifestaciones clínicas de bacteremia.7

Categoría II

PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA

La prostatitis crónica bacteriana está asociada con episodios recurrentes de infección del tractourinario bajo bien documentados, causados por el mismo organismo, más comúnmenteEscherichia coli. Estas infecciones usualmente se acompañan por síntomas leves como frecuen-cia urinaria, urgencia y disuria o pueden presentar una larga historia de dolor pélvico, presumible-mente referidos a la próstata:

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• Dolor perineal.• Dolor abdominal bajo.• Dolor referido a genitales (dolor del pene o testicular).• Incomodidad o dolor a la eyaculación.• Dolor rectal.• Dolor de espalda baja.• Constipación.

Categoría IIIa y IIIb (inflamatorio y no inflamatorio)SÍNDROME DOLOROSO PÉLVICO CRÓNICO (SDPC)

El síntoma predominante en este grupo es el dolor, más comúnmente localizado en el periné, áreasuprapúbica y el pene. Así como en los testículos, en la región inguinal o región baja de la espalda;al igual que en la categoría II se puede presentar dolor durante o después de la eyaculación, algu-nos pacientes pueden presentar síntomas obstructivos o irritativos, que pueden variar a través deltiempo. Sin embargo, la diferencia con la categoría II está dada por la ausencia de un cultivo positi-vo. En estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condición sobre susalud.

La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prostático o líquido seminal se hace pre-sente en la IIIa, a diferencia de la ausencia de éstos en la IIIb.

Categoría IV

PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMÁTICA

Caracterizada por ausencia de síntomas. Los datos de inflamación se obtienen por hallazgo inci-dental en biopsia prostática, estudios histopatológicos de la glándula, o por leucocituria, o líquidoseminal.

En general, estos pacientes acuden a consulta a revisión de la próstata, por elevación del antíge-no prostático, infertilidad, o disfunción eréctil.8

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de prostatitis inicialmente es clínico. El cuadro agudo suele manifestarse con datosy un número significativo de pacientes cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectalpara su exploración física. El cultivo de las secreciones prostáticas u orina se encuentran con cre-cimiento bacteriano y elevación en el conteo de células blancas de acuerdo a la prueba de Meares-Stamey.6

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Categoría II:

Se acompaña de cuadros repetitivos de infección de vías urinarias, demostradas mediante urocul-tivo o prueba de Meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual se debe realizar masaje pros-tático para obtener una muestra de secreción prostática para análisis microbiológico.6

Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el diagnóstico, hay repor-tes de que el 47% de los Urólogos no la utiliza por considerarla costosa, lenta, y desagradable parael paciente.9 Una simplificación de este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antesy después de masaje prostático.6

La comparación entre estas dos pruebas se puede observar en el Cuadro 2 y la interpretación delos mismos se aprecia en el Cuadro 3.

Cuadro 2. CARACTERêSTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNîSTICO

DE PROSTATITIS6

VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina vesical.VB1 = second-void bladder specimen = segunda muestra de orina vesical.VB3 = third-void bladder specimen = tercera muestra de orina prostática.EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secreción prostática.

Requisitos:• No haber tomado antibióticos al menos un mes antes.• No haber eyaculado al menos 2 días, y de preferencia 5, antes.• No haber miccionado en las últimas 3 horas.• No haber realizado aseo genital ni retracción del prepucio.

PRUEBA DE MEARES-STAMEY PRUEBA DE DOS VASOS

Frasco 1 (VB1) - Orina uretral: primeros 5-10 ml

Frasco 2 (VB2) - Orina vesical: Vaso 1 (Pre-M) - Orina vesical:chorro medio de la micción Chorro medio de la micción

Masaje prostático vigoroso durante por lo menos 1 minuto hasta la obtención de variasgotas de secreción prostática.

Frasco 3 (EPS): colección de secreciónprostática espontánea o de la uretramediante asa de 10 ul

Frasco 4 (VB3) - Orina prostática: Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml5-10 ml de orina inmediatamente orina inmediatamentedespués de masaje. después de masaje.

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Cuadro 3. INTERPRETACIîN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEYY LA PRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNîSTICO

DE PROSTATITIS AGUDA Y CRîNICA6

Diagn�stico

I Prostatitis AgudaBacteriana

II Prostatitis CrónicaBacteriana

IIIa SDPC Inflamatorio

IIIb SDPC noinflamatorio

IV ProstatitisAsintomáticaInflamatoria

Par�metro medido

Cuenta coloniasLeucocituria

Cuenta coloniasLeucocituria

Cuenta coloniasLeucocituria

Cuenta coloniasLeucocituria

Cuenta coloniasLeucocituria

Orina uretralVB1

>105/ml+++

Pocas0

00

00

00

Orina vesicalVB2

>105/ml+++

Pocas+/-

00

00

00

PRUEBA DE MEARES-STAMEY

64

Cuadro 3. INTERPRETACIîN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LAPRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNîSTICO DE PROSTATITIS

AGUDA Y CRîNICA (segunda parte)6

Orina prost�ticaVB3

>104/ml+++

0+++

00

0+++

PRUEBA DE MEARES-STAMEY

Fluido prost�tico(EPS)

>104/ml+++

0+++

00

0+++

MPNR*

PRUEBA DE LOS DOS VASOS

OrinaPremasaje

>105/ml+++

Pocas+/-

0+++

00

0+++

OrinaPosmasaje

MPNR*

>104/ml+++

0+++

00

*MPNR= Masaje prostático no recomendado.

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CATEGORÍA IIIa y IIIb (SDPC):

En esta categoría la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de los dos vasos (cul-tivo de orina antes y después del masaje prostático), para diferenciar de la categoría II y de acuer-do a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIa y la IIIb.

Categoría IV:

Se encontrará como diagnóstico de exclusión en la consulta del paciente por problemas de infer-tilidad, elevación del antígeno prostático con biopsia negativa a cáncer, hiperplasia prostática obs-tructiva y algunos casos de disfunción eréctil.

Existen otras herramientas auxiliares de diagnóstico que deben de ser manejadas por el Urólogo:

• Laboratorio: Biometría Hemática, Química Sanguínea, Antígeno Prostático Específico [total ylibre si se considera necesario], ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen gene-ral de orina, urocultivo, análisis PCR (Polymerase Chain Reaction Analysis) en orina posteriora masaje prostático para la búsqueda de Chlamydia trachomatis.10,11

• Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual, valorar lapróstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal para corroborarvolumen y como guía para toma de biopsias y en casos excepcionales como auxiliar terapéu-tico.

• Urodinamia: Este estudio está principalmente indicado en aquellos pacientes con trastornosde la dinámica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crónica pueden teneralteraciones como disinergia del detrusor y/o del esfínter, vejiga neuropática o datos de obs-trucción.

• Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos obstructivos,como estenosis, litiasis, etc.

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ETIOLOGÍALos agentes bacterianos más comunes en la prostatitis siguen siendo las enterobacterias, siendola más frecuentemente aislada Escherichia coli.

En el Cuadro 4 se observan los agentes causales más comunes.

Asociaci�n con prostatitis

Patógenos prostáticos conocidos

Patógenos prostáticos probables

Patógenos prostáticos posibles

Microorganismos no cultivables

Microorganismos

Uropatógenos Gram negativos:Escherichia coli

Klebsiella spPseudomonas sp

Otras enterobacterias

Enterococcus faecalis

Staphylococcus aureus

Staphylococcus coagulasa negativos

Chlamydia trachomatis

Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma spp

Bacterias anaerobias

Levaduras: Candida spp

Tricomonas vaginalis

Corynebacterium spp

Mycobacterium tuberculosis

Virus

Bacterias deficientes de pared

Cuadro 4. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGêADE LA PROSTATITIS6

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PATOGÉNESIS

Las vías de acceso para la infección de la glándula prostática se esquematizan en el cuadro 5.

COMPLICACIONES

La principal complicación es el absceso prostático, calcificación prostática y síndrome dolorosopélvico crónico.

TRATAMIENTO

Categoría I. Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes en esta categoría comúnmente requieren hospitalización, para control de la fiebre,administración parenteral de líquidos y antibióticos. Con los siguientes esquemas sugeridos:

• Trimetoprim/Sulfametoxazol con un aminoglucósido.

• Quinolona con un aminoglucósido.

• Cefalosporinas con aminoglucósido.

VêAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PRîSTATA

• Reflujo de orina infectada de la uretra prostática hacia próstata.

• Infecciones recurrentes del tracto urinario.

• Inoculación de bacterias en la uretra (instrumentación o cateterización).

• Coito anal.

• Contaminación recurrente de la uretra por gérmenes patógenos provenientesde la flora vaginal.

• Invasión de bacterias del recto por vía linfática o directo.

• Invasión hematógena.

Cuadro 5. PATOG�NESIS6

68

La selección de la combinación antimicrobiana dependerá de los patrones locales de susceptibili-dad/resistencia. Para las quinolonas se recomienda Ciprofloxacino. De las cefalosporinas se reco-mienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en lasnosocomiales.

En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el esquema detratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos durante siete días. Se deberácontinuar con tratamiento de sostén de acuerdo al antibiograma.

En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el paciente podráser egresado después de 24 horas de no presentar fiebre para continuar con tratamiento ambula-torio de sostén. En este caso se recomienda utilizar aminoglucósido sólo durante cinco a siete díasy Trimetoprim/Sulfametoxazol o quinolonas o algún otro antimicrobiano durante por lo menos 4 a12 semanas. Con este plan de tratamiento se espera buen control del paciente hasta en un 90%.En caso de falta de respuesta al tratamiento, se deberá descartar la presencia de abscesos pros-táticos, o desarrollo de resistencia bacteriana.7,12

Para el tratamiento del absceso prostático, primero se deberá establecer el diagnóstico y luegorealizar el drenaje del mismo.

Categoría II. Prostatitis crónica bacteriana

En esta patología los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los resultados delos cultivos. El tratamiento es oral, con quinolonas o con Trimetoprim/Sulfametoxazol, la duraciónóptima del tratamiento no está bien determinada, se recomienda de cuatro a doce semanas. Eltratamiento de cuatro semanas parece tener altas tasas de recurrencia, pero no hay evidencia con-cluyente de cual es la duración ideal. Las tasas de curación de esta patología oscilan de 60 a85%.12

En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento durante 12semanas con quinolonas Trimetoprim/Sulfametoxazol, de acuerdo a cultivo en esta etapa.

Profilaxis. Indicada en pacientes con riesgo, que han presentado recurrencia, tiene como objeti-vo evitar reinfecciones de vías urinarias, recomendándose dosis bajas de antibiótico.

Cirugía. Como último recurso, principalmente en pacientes con litiasis prostática, estenosis decuello vesical y/o uretra.

La recomendación de antimicrobianos se basa en la penetración que tienen en tejido prostático.Se anexa cuadro de concentraciones plasmáticas, prostáticas y de líquido seminal de diferentesquinolonas. Las concentraciones medias en secreciones prostáticas varían desde 0.14 mg/L paranorfloxacina hasta 1.03 mg/L con gatifloxacina, mientras que las concentraciones en líquido semi-nal varían 1.75 md/dl con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.13,14

69

Se ha recomendado el empleo de macrólidos ya que han demostrado altos niveles de concentra-ción en tejido prostático y además que tiene acción sobre gérmenes intracelulares comoUreaplasma y Chlamydia.15

Si existe el diagnóstico de tuberculosis prostática, se dará tratamiento específico con esquemaconvencional durante dos años.

Categoría III. SÍNDROME DOLOROSO PÉLVICO CRÓNICO (SDPC)

Categoría IIIa. SDPC inflamatorio

El tratamiento recomendado es el empleo de antibióticos durante seis semanas, dada su posiblevinculación con patógenos o microorganismos no demostrables mediante cultivo; y si existe res-puesta favorable se recomienda continuar durante otras seis semanas más, obteniéndose unarespuesta terapéutica en 40 a 50% de los pacientes.16

Recientemente, se puede ser más específico al realizar Polymerase Chain Reaction en orina pos-masaje prostático y o citomorfología del mismo para la identificación de Chlamydia y tratamientoespecífico.10,17

Quinolona

Norfloxacino

Ciprofloxacino

Ciprofloxacino

Levofloxacino

Ofloxacino

Gatifloxacino

Dosismg

800

750

250

250

400

400

Plasmamg/L

1.40

0.88

0.53

1.70

2.00

1.92

Secreci�nprost�tica(SP) mg/L

0.14

0.23

0.16

0.89

0.66

1.03

Relaci�nSP/plasma

0.12

0.23

0.30

0.52

0.33

1.02

L�quidoseminal

(LS) md/dL

----

6.57

2.59

3.25

4.09

1.75

Relaci�nLS/plasma

----

7.7

4.9

1.9

4.0

1.0

Cuadro 6. CONCENTRACIONES MEDIASDE QUINOLONAS EN SECRECIîN PROSTçTICA

Y LêQUIDO SEMINAL DESPU�S DE DOSIS òNICA

70

Categoría IIIb. SDPC no inflamatorio

Aunque no se ha demostrado la presencia de gérmenes en esta entidad, se recomienda el empleode antibióticos durante cuatro semanas, antes de abandonar el uso de los mismos.16

Terapia de apoyo:

• Alfa bloqueadores.

• Antidepresivos tricíclicos.

• Analgésicos.

• Relajantes musculares, ansiolíticos.

• Ejercicio [natación, caminar].

• Dieta sin irritantes.

Categoría IV. Prostatitis asintomática inflamatoria

Los pacientes asintomáticos no requieren tratamiento. Sólo se debe realizar estudio integral delpaciente respecto a elevación de antígeno, ya que si se encuentra por arriba de lo esperado parasu edad, se deberá efectuar biopsia transrectal guiada por ultrasonido y si se documenta infección,administrar tratamiento con antibióticos.8

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REFERENCIAS

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