Diabetes Ketosis

prone

Juan Gallego

R3 Medicina Interna

Hospital Ramón y Cajal

Caso clínico

Mujer

44 años

República Dominicana

Hipertensión arterial (Enalapril 10 mg)

Dislipemia (Simvastatina 20 mg)

Diabetes Mellitus tipo 2 de 15 años de evolución

Diagnóstico por descompensación hiperglucémica

Seguimiento por MAP

Insulina Novomix 30 (inicialmente tratada con Metformina que tuvo que ser suspendida por intolerancia digestiva)

Caso clínico

Caso clínico

Muy mala adherencia al tratamiento

Regular control glucémico

No registros de A1C.

No controles glucémicos en casa ni dieta.

No descompensaciones agudas conocidas adicionales.

No complicaciones crónicas macro ni microvasculares conocidas.

Aeropuerto de Barajas → Servicio de Urgencias

Vómitos de características alimentarias, dolor epigástrico urente y continuo (desde dos días previos al vuelo)

Había disminuido la ingesta de alimentos y omitido algunas dosis de insulina.

Caso clínico

No sintomatología infecciosa.

No tos, ni expectoración.

No dolor torácico, ni palpitaciones.

No alteraciones de nivel de consciencia.

No alteración de ritmo intestinal.

No síndrome miccional.

No fiebre ni otra sintomatología asociada.

Caso clínico

Exploración física TA 153/74 mm Hg

FC 120 lpm

Tª 38ºC

FC 22 rpm

SatO2 99 % (basal)

Peso 69 kg

Talla 1.57 m

IMC 27.9 kg/m2

Resto de la exploración sin alteraciones.

Caso clínico

Pruebas complementarias en la Urgencia BQ: G 512 mg/dl; Cr 1,11 mg/dl; TFG 53,15

ml/min; U 64 mg/dl; perfil hepático y pancreático normal.

Hemograma: L 11.900 (N 10.500).

Orina: G > 10.0 g/L; Prot 20 mg/dL; Bb negativo; pH 5.5; CC> 150 mg/dL; Nitritos negativo, Leucocitos negativo.

Gasometría venosa: pH 7.21 HCO2 19.2 Lactato 3.6.

Rx tórax y ECG: sin alteraciones.

Caso clínico

Pruebas complementarias en la Planta BQ: G 134 mg/dl; Cr 0,51 mg/dl; TFG Estimada

130,40 ml/min; U 15 mg/dl; perfil hepático y tiroideo normal. Hb glicada A1C 12,8 %.

Hemograma: sin alteraciones.

Test de glucagón: péptido C basal 0.6 ng/ml, péptido C a los 6 minutos tras estímulo con glucagón 0.7 ng/ml.

Autoanticuerpos: Anticuerpos Anti-GAD negativos. Anti-IA2 negativos.

Caso clínico

PEO: hernia de hiato de pequeño tamaño no complicada

Ecografía abdominal: esteatosis hepática leve.

Angio TC tórax: sin alteraciones.

Caso clínico

Diagnósticos Cetoadosis diabética moderada en paciente

con Diabetes Mellitus aparentemente tipo 1b en probable relación con mala adherencia terapéutica

Sobrepeso

Hernia de hiato de pequeño tamaño

Esteatosis hepática leve.

Caso clínico

Caso clínico

Recomendaciones al Alta Dieta de 1800 kcal. evitando azúcares solubles

y sal

Control de glucemia capilar antes y 2 horas después de desayuno, comida y cena

Insulina Novomix 30 (12-12-10)

Enalapril 10 mg (1-0-1)

Adiro 100 mg (0-1-0)

Simvastatina 20 mg (0-0-1)

Omeprazol 20 mg (1-0-0)

Discusión

Clasificación clásica ADA tipo 1: pacientes diabéticos con reserva

pancreática de célula Beta insuficiente, que desarrollan cetoacidosis tipo 1a o autoinmune: auto-anticuerpos contra la

célula Beta: autoanticuerpos antiglutamato descarboxilasa (GAD)

antiproteína 2 asociada a insulinoma parecida a la tyrosin fosfatasa (IA-2)

tipo 1b o idiopática: sin anticuerpos.

Muchos pacientes diabetes tipo 1 b → características fenotípicas diabetes tipo 2.

Casos de pacientes con diabetes sin autoanticuerpos → Cetoacidosis diabética (CAD) como primera manifestación de la diabetes + evolucionan hacia la insulin independencia1 → diabetes tipo 1b, diabetes tipo 1 idiopática o diabetes ketosis prone (KPD) según la ADA.

Defecto primario → disfunción temprana células beta, independientemente del tipo de diabetes?

Discusión

Sistema de clasificación alternativo Aβ en función de presencia o no de:

autoanticuerpos anti-insulares

reserva pancreática endocrina

Agrupa mejor pacientes en fenotipos similares

Predice mejor la futura dependencia de insulina.

Discusión

Esquema de clasificación Aβ2:

A+ ß-: autoanticuerpos presentes, función de las célula beta ausente

A+ ß+: autoanticuerpos presentes, función de las células beta presente

A- ß-: autoanticuerpos ausentes, función de las célula beta ausente

A- ß+: autoanticuerpos ausentes, función de las célula beta presente

Discusión

Discusión

A+ ß- y A- ß-

inmunológica y genéticamente distintos

comparten características de diabetes tipo 1 (tipo 1 y 1b de la ADA, respectivamente), con disminución de la función de células beta.

A+ ß+ y A- ß+

inmunológica y genéticamente distintos

comparten características de diabetes tipo 2 (tipo 2 de la ADA), con función de células beta preservada.

Sistema Aβ → el más preciso para predecir la

insulin dependencia doce meses tras la CAD3,4.

Al alta tras la CAD, se recomienda tratamiento inicial con insulina mejor que con antidiabéticos orales (ADO´s), independientemente de la apariencia fenotípica del paciente con KPD (Grado 1B)1.

Discusión

Evaluación de reserva de células beta + presencia de autoanticuerpos (1-3 semanas tras la CAD) → predecir curso clínico + duración del

tratamiento5-7.

Pacientes con pobre reserva pancreática (β-) tras la CAD (independientemente de presencia o no de autoanticuerpos) → insulinoterapia

mucho tiempo2,8,9.

Discusión

Pacientes con reserva pancreática y anticuerpos negativos (A- β+) → pueden

llegar a suspender insulina (tras 10-14 semanas)

Si tras suspensión insulina, glucemia ↑ sin ketosis → tratamiento oral o inyectado.

Si tras suspensión insulina → ketosis → intensificar tratamiento insulínico → no retirar

insulina con resolución del cuadro (Grado 2C)10.

Discusión

Diversos estudios prospectivos observacionales

→ 70%11-13 remisión (normoglucemia) a las 10

semanas

→ 40% controlados sin tratamiento

insulínico a los 10 años del primer episodio12.

Discusión

Pacientes con reserva pancreática y anticuerpos positivos (A+ β+) → curso

clínico variable (monitorización más cuidadosa)2

preservar la reserva pancreática o

deteriorarse progresivamente

Discusión

Importante un correcta clasificación (aunque no se ajuste a la clasificación clásica de la ADA)

tratamiento más preciso

prever futura insulin dependencia

Conclusiones

Bibliografía

1. Umpierrez GE, Smiley D, Kitabchi AE. Narrative review: ketosis-prone type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006; 144:350.

2. Maldonado M, Hampe CS, Gaur LK, D'Amico S, Iyer D, Hammerle LP et al. Ketosis-prone diabetes: dissection of a heterogeneous syndrome using an immunogenetic and beta-cell functional classification, prospective analysis, and clinical outcomes. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:5090.

3. Balasubramayam A, Garza G, Rodríguez L, Hampe CS, Gaur L, Lernmark A et al. Accuracy and predictive value of classification schemes for ketosis-prone diabetes. Diabetes Care 2006; 29:2575.

4. Ramaswami N, Maldonado M, Balasubramanyam A. A comparison of classification schemes for ketosis-prone diabetes. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3:506.

5. Maldonado M, D'Amico S, Otiniano M, Balasubramanyam A, Rodriguez L, Cuevas E. Predictors of glycaemic control in indigent patients presenting with diabetic ketoacidosis. Diabetes Obes Metab 2005; 7:282.

6. Maldonado M, Otiniano M, Cheema F, Rodriguez L, Balasubramanyam A. Factors associated with insulin discontinuation in subjects with ketosis-prone diabetes but preserved beta-cell function. Diabet Med 2005; 22:1744.

7. Sobngwi E, Vexiau P, Levy V, Lepage V, Mauvais-Jarvis F, Leblanc H et al. Metabolic and immunogenetic prediction of long-term insulin remission in African patients with atypical diabetes. Diabet Med 2002; 19:832.

Bibliografía

8. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, Prieto LM, Palacio A, Ceron M et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care 2007; 30:2181.

9. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29:2739.

10. Otiniano ME, Balasubramanyam A, Maldonado M. Presence of the metabolic syndrome distinguishes patients with ketosis-prone diabetes who have a Type 2 diabetic phenotype. J Diabetes Complications 2005; 19:313.

11. Umpierrez GE, Casals MM, Gebhart SP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Diabetes 1995;44(7):790-5.

12. Mauvais-Jarvis F, Sobngwi E, Porcher R, Riveline JP, Kevorkian JP, Vaisse C et al. Ketosis-prone type 2 diabetes in patients of sub-Saharan African origin: clinical pathophysiology and natural history of beta-cell dysfunction and insulin resistance. Diabetes 2004;53(3):645-53.

13. Umpierrez GE, Clark WS, Steen MT. Sulfonylurea treatment prevents recurrence of hyperglycemia in obese African-American patients with a history of hyperglycemic crises. Diabetes Care 1997;20(4):479-83.