Diabetes gestacional

DIABETES Y EMBARAZO

Diagnóstico y Tratamiento

Diabetes GestacionalEs una alteración de la tolerancia de la glucosa

de severidad variable que comienza

o es reconocida por primera vez durante

el embarazo en curso.

Independiente del tratamiento que requiera,

de si se trata de una Diabetes previa al

embarazo que no fue Diagnosticada o si la alteración

del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la

gestación

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.La Habana, Cuba, noviembre 2007

Diabetes Pregestacional

Embarazadas con diagnóstico de diabetes

Previo a la gestación.

Toda paciente con DM tipo I, tipo II u otras que

se embarazan.


Diabetes Gestacional Epidemiología

• La DG se presenta en un 7 % de todos los embarazos

• Representa 200.000 casos anuales en EUA

• La prevalencia oscila entre 1 y 14 % de acuerdo a la población estudiada y al método de diagnóstico utilizado

Diabetes Care, vol 25, sup 1. January 2002

Embarazo de alto riesgo

Diabetes gestacional

FACTORES DE RIESGO - DMG• Diabetes gestacional en embarazos anteriores.• Diabetes en familiares de primer grado.• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer.• BMI > o = 27 al comienzo del embarazo.• Glucemia de ayuna > 85mg/dl.• Macrosomía Fetal.(> 4.000 gr. o más).• Edad > o = 30 años.• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.• SOP.• Hipertensión arterial inducida.• Crecimiento fetal disarmornico con CA > P70 (28-30 sem)• Glucosuria (+) en la segunda orina de la mañana .• Malformaciones congenitas.

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.

La Habana, Cuba, noviembre 2007

HAPO

ADA 2007

FACTORES DE RIESGO - DMG

Solicitar anticuerpos anti GAD a pacientes con diagnostico de DG, sin factores de riesgo, cuando presenten 2 o mas de los siguientes criterios:

• < de 25 años.• Sin antecedentes familiares de diabetes.• Normo o bajo peso.• Alteracion glucemica que se presenta antes de las

20 sem de gestacion.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE DM PG

• Acidosis quimica severa o acidosis clinica.

• HTA-Gestosis.

• Pielonefritis Cronica.

• Negligencia.• macrosomia.

• Ant. de obitos fetales.

• RCIU,APP,PH

DIAGNOSTICO DE DM

o 2 VALORES DE GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS DE 100 mg/dl o MAS.

o VALOR DE GLUCOSA PLASMATICA a los 120 min de la PTOG de 140 mg /dl o MAS.

Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo.

La Habana, Cuba, noviembre 2007

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA.

• Realizar por la mañana, con 8 a 12 hs de ayuno.

• Preparacion.

-Paciente en Reposo. -No debe cursar proceso Infeccioso.

-No fumar.

-No Drogas que modifiquen el valor de la prueba.

• Extracción de muestra en ayunas. Ingesta de 75gr de glucosa disuelto en 375cc de agua. (Tomar en 5min.). A los 120min Extracción de nueva muestra.

CLASIFICACION DE FREINKEL

• A1: glucemias en ayunas < 100 mg%.

• A2:Glucemias en ayunas de 100 a 129mg%.

• B: Glucemias en ayunas > o = 130mg%

Búsqueda de Diabetes Gestacional

• Toda embarazada presente o no factores de riesgo (según recursos disponibles).

• Toda embarazada que presente factores de riesgo (sin recursos)

ALGORRITMO PARA LA DETECCION Y/O DIAGNOSTICO

1º Consulta: glucemia en ayunas < 100≥ 100

Repetir 7 días

≥ 100

DBT GESTACIONAL

P 75 24-28 sem

≥ 140mg/dl 2hs < 140mg/dl 2hs

P 75 31-33 sem

DESCARTA DBT

< 140≥ 140

Sin FRCon FR

METAS EN EL CONTROL

METABOLICO

METAS • GLUCEMIA EN AYUNAS 70 A 90 mg/dl• GLUCEMIA PREPRANDIAL 60 A 105mg/dl.• GLUCEMIA 1 hs POSPRANDIAL de 90 a

120mg/dl.• GLUCEMIA 2 hs POSPRANDIAL de 70 a

113mg/dl.• CETONURIA NEGATIVA (1er orina de la mañ o ante glucemia

elevada)

• FRUCTOSAMINA MENOS DE 280 UMOL/L (cada 3 sem)

• HgA1C MENOS DE 6.5% (trimestre)

Hb A1c y fructosamina:

Reflejan el control glucemico retrospectivo (21 y 60 dias).No son de utilidad para hacer ajustes insulinicosTrasciende en las intenciones de ocultar glucemias elevadas.


METAS DM PG

• Glucemias en ayunas o preprandial 70-110mg/dl.

• Glucemias 1 hs posprandial <140mg/dl.

• Glucemias 2 hs post-prandial <120 mg/dl.

• Cetonuria negativa.

• Hgb glicosilada <2DS

• Hemoglobina HbA1 <8% o HbA1c <7%

• Fructosamina < o = 300mmol/l

• Sin hipoglucemias.

ELEMENTOS TERAPEUTICOS

• EDUCACIÓN DIABETOLOGICA

• PLAN DE ALIMENTACIÓN

• EJERCICIO ADECUADO

• INSULINOTERAPIA

Estado nutricional previo.

• Bajo peso(IMC <19.8)

• Peso norrmal (IMC 19.9-24,8).

• Sobrepeso (24,9 a 29,9).

• Obesidad (> o = 30).

Ganancia de peso recomendada.

• 12,5 a 18kg.

• 11 a 12.5kg.

• 7 kg.

• 7kg.

En adolescente normopeso se recomienda un aumento: 16kgSe recomienda ganancia de peso de 400grs/sem del 2do T

PLAN DE ALIMENTACION1er T 2do y 3er T lactancia

VCT 30-35cal/kg + 300cal/kg + 450cal GEM + 450 GEM

+ 500cal/kg

HC 45 – 55 %

Proteinas 1gr/kg de peso teorico + 10gr/kg+ 1,5gr/kg en adolescentes

+ 20gr/kg

Lipidos AG sat <10% - AG trans < 10%Rel omega 6 /omega 3 = 10/1

Fibras 20 – 25gr/dia. Solubles e insolubles.

Suplementos

* Fe++. 27 mg (en anemia 100 – 120 mg) 9mg /d

* Ca++. 1gr/dia (1300mg dia en menores de 19 años)

* Ac. Folico Ac. Folico 600mcg/dia 500 mcg/dia

EmbarazoCosto energético

60.000 Cal

200 días200 días 300 CalExtra/día a partir 2do T

=

¿ Cuando introducir Insulina?

Cuando con la dieta y el ejercicio físico no se

logra un adecuado control metabólico

criterios de inicio de

insulinoterapia

• 1.- En las pacientes con DG A1 y A2, iniciar insulinoterapia si después de 7 a 14 días de instaurado el plan de alimentación la glucemia en ayunas es > de 95 y posprandial > de 120 mg %, en 2 o más oportunidades.

• 2.- En las pacientes con DG B1, se inicia insulina junto con el plan de alimentación desde el momento del diagnóstico.

Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3. 2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS

ENDOCRINOLÓGICAS 2007

Dosis de Insulina

• La dosis inicial es de 0.1 a 0.2 UI por kilo de peso actual

• Según Jovanic Peterson• 0,8 U/kg/día entre las 24 a 32 semanas• 0,9 U/kg/día entre las 32 a 36 semanas• 1,0 U/kg/día entre las 36 a 40 semanas

• En pacientes extremadamente obesas: • 1,5 a 2 U/kg/día

Rev Assoc Med Bras 2003; 49 (3): 330-4

Dosis de Insulina

• Se recomienda utilizar insulina humana: comenzar con 0.1-0.7UI/kg/día (según peso materno, edad gestacional, y grado de hiperglucemia en ayunas)

• Comenzar con insulina de depósito (NPH) y ajustar de acuerdo a monitoreo glucémico.

• Si el requerimiento es > de 15 UI se dividirá la dosis en dos aplicaciones.

• Realizar ajustes con insulina corriente, de acuerdo a monitoreo glucémico.



HIPOGLUCEMIANTES ORALES

• Hasta el presente NO hay evidencia de teratogenicidad.

• La Glibenclamida NO recomendada durante gestacion.

• Metformina en pacientes insulinorresistentes

CONTROL GLUCEMICO Y AUTOMONITOREO• Pte A1-A2: 1 Glucemia PreP y 2 PostP

• Pte A2-B (c/insulinoterapia): Glucemias Pre y PostP. Con mal control metabol 1 Gluc a las 03hs.

CONTROL DE CETONURIA:• Pte sin InsulT: medir 1 vez por semana en ayunas en la primera

orina de la mañana o con glucemias > 200mg% o ptes con disminución de peso.

• Pte c/InsulT: medir todos los días antes del desayuno en la primera orina de la mañana.

• Se aconseja su medición en presencia de:-Glucemias mayores a 160 mg/dl en más de una oportunidad en el día.

-Nauseas, vómitos y / o dolor abdominal.

-Intercurrencias médicas - Maduración pulmonar con corticoides. Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo. Vol 44 • No. 3.

2º CONSENSO ARGENTINO SOBRE PATOLOGÍAS ENDOCRINOLÓGICAS 2007

• Manejo Metabólico:

• Iniciar Infusión E/V Continua c/Sol Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte (50microgotas x`=1U/hora). Colocar 2 hs antes de la aplicación del corticoide.

• Controles Glucémicos cada hora.• Mantener Glucemias entre 80-120mg/dl.• En paralelo PHP con sol Dextrosa al 5% a

goteo cerrado.• Continuar por 24hs luego de ultima dosis.

Maduración Pulmonar

Iniciar Goteo de Insulina

según Glucemia Inicial

90-110mg/dl-------- 0,5 U/hora.

111-140mg/dl------- 1 U/hora.

141-170mg/dl------- 1,5 U/hora.

171-200mg/dl------- 2 U/hora.

>200mg/dl ------- 2,5U/hora.

INTERRUPCION DE LA GESTA• Parto VaginalParto Vaginal:1.1. Suspender NPHSuspender NPH.2. Tipo A1: PHP con sol Dextrosa al 5% a 7-14 gotas/mn.3. Iniciar Infusión E/V con sol Dextrosa al 5% a goteo

variable s/glucemia+paralelo c/Sol Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte (50microgotas x`=1U/hora) según requerimiento 1-3 UI/hora.

4. En pacientes con Insulina suspender postalumbramiento.5. Controles Glucémicos cada hora.6. Mantener Glucemias entre 70-120mg/dl.7. 2 cetonurias al inicio del T de P y otro a las 6-8hs.

• Cesárea AbdominalCesárea Abdominal::1.1. Programar por la mañana.Programar por la mañana.2.2. Suspender InsulinoterapiaSuspender Insulinoterapia 6 hs antes, si 6 hs antes, si

requerimientos altos administrar 1/3 de la NPH requerimientos altos administrar 1/3 de la NPH nocturna.nocturna.

3.3. Manejo igual que el T de P.Manejo igual que el T de P.

• Cesárea Abdominal de UrgenciaCesárea Abdominal de Urgencia::1. Colocar suero Glucosado 10%.2. Paralelo c/Sol Fisiológica 500cc+50 UI de Ins Cte a

goteo cerrado. 3. Regular según requerimiento (1-2) (> 120 o < 70).4. Se aconseja anestesia Peridural.

Analogos de la Insulina• Insulina Lispro.

• Insulina Aspàrtica.

• Insulina Glargina.

• Insulina Detemir.

Conclusiones:Tanto la insulina lispro como aspártica parecen ser tan seguras y efectivas como la insulina regular en mujeres con DG: Logrando un mejor perfil postprandial.Con una disminución de las hipoglucemias postprandiales tardías. Ambas poden aplicarse antes, durante y después de comerLa única aprobada por FDA y ANMAT es la aspártica.

Los análogos de acción ultralenta glarginay detemir aún no han sido utilizados en estudios clínicosgrandes, por lo tanto aún no tienen recomendaciónen la DG.



COMPLICACIONES

• Maternas: -Retinopatía diabética -Nefropatía diabética (ND) -Neuropatía autonómica

• Neonatales: -Macrosomia Fetales.



1. Las pacientes en edad de concebir deben serasesoradas respecto al riesgo de desarrollo o empeoramientode la RD.2. RD No Prolf grave o RD Prolf no concebir hasta que la enfermedad ocular haya sido tratada o estabilizada.3. Sin RD previa al embarazo una evaluación oftalmológica al comenzar cada trimestre.4. Si presenta RD No Prolf el examen debe repetirse a las 6 semanas y si no hubo deterioro repetir cada 2 meses. Si existe deterioro, el oftalmólogo deberá establecer periodicidad de los controles y conducta.5. Si RDP, la misma debe ser panfotocoagulada lo más tempranamente posible y evitar descensos bruscos de glucemia.6. RDP activa contraindica el trabajo de parto.

Diagnóstico de nefropatía en embarazada sin antecedentes de proteinuria previa: reducción del clearence de creatinina y/o proteinuria persistente (> a300 mg/día) antes de las 20 semanas de gesta y en ausencia de infección urinaria.

Factores de mal pronóstico en embarazo con ND están: proteinuria masiva > 3g/24 hs en el 1er trimestre, creatininemia > 1,5 mg/dl en cualquier momento del embarazo, HTA, anemia severa en el 3er trimestre.Puede aumentar el riesgo de: malformaciones, generar RCIU, llevar a un parto pretérmino y feto muerto retenido,

preeclampsia y producir anemia e insuficiencia renal.Tratamiento• buen control metabólico• normalizar TA• reducción Na a 2000mg/día• proteínas 0,8 g/ kg peso/día• incorporar nefrólogo al equipo tratante• internación de la paciente en una institución con alta complejidad neonatológico

• Las que presenten segmento QT prolongado en el ECG se indicará parto por cesárea

• Las que presenten labilidad glucémica por gastroenteropatía diabética: se debe instruir a la paciente con un plan alimentario fraccionado e insulinoterapia adecuada a la situación.

• La macrosomíaLa macrosomía se define como peso al nacer > o = a 4000 gs, y el feto grande para edad gestacional es aquel cuyo peso se encuentra por encima del percentilo 90 para EG.

• Factores que afectan el crecimiento fetal: 1. Genéticos 2. Hormonas fetales: Insulina, factor de crecimiento insulinosimil (IGFs), eje

tiroideo 3. Causas uterinas: Función placentaria, flujo de nutrientes. 4. Riesgos maternos: Obesidad, talla, embarazo prolongado, ganancia peso en el

embarazo. • El excesivo crecimiento fetal determina la posibilidad de: parto prolongado, distocia de hombro y parálisis del plexo braquial,

asfixia perinatal, injuria esquelética, aumento de la tasa de cesárea, incremento del riesgo de IGT, Obesidad , DM 2 y DG en el futuro tanto maternos como del niño.

• Se recomienda utilizar para lograr un peso adecuado del RN: 1. Logrando un adecuado aumento de peso en el embarazo 2. Educando a la población para que embarace con un peso adecuado 3. Optimizando el control glucémico 4. Adecuando plan de alimentación

SEGUIMIENTOEN PACIENTES S/ INSULINOTERAPIA:

• Controles de glucemia cada 6 hs. hasta inicio de alimentación.

• Correcciones con insulina CORRIENTE según esquema.

• Se indica alimentación precoz.

• Se realiza dos monitoreos glucemicos diarios durante 48 hs.

PACIENTE CON INSULINOTERAPIA

• Controles glucemicos cada 6 h.

• Al iniciar la alimentación oral monitoreos pre y postprandiales por 24 hs.

• Luego de 72 hs. reiniciar Insulina NPH, si es necesario.

RECLASIFICACIÓN A LA 6ª SEMANA POSTPARTO

En toda paciente con glucemias de ayuno normales durante el puerperio se deberá realizar una evaluación del metabolismo hidrocarbonado.

Realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa para determinar las siguientes probabilidades diagnósticas

1) DIABETES MELLITUS: Si la glucemia 2 hs poscarga es de 200 mg/dl o más.

2) METABOLISMO DE LA GLUCOSA ALTERADO: Si la glucemia 2 hs postcarga se encuentra entre 140 y 199 mg/dl.

3) METABOLISMO DE LA GLUCOSA NORMAL: si la glucemia 2 hs postcarga es menor de 140 mg/dl

MONITOREO ULTERIOR

Luego de la primer reclasificación, TODAS LAS NO DIABÉTICAS DEBERÁN SER REVALORADAS ANUALMENTE, debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración del metabolismo hidrocarbonado

Glucemias posparto (mg/dl) 48 a 72 hs

<110 en ayunas 110 a 125 en ayunas 200 o > al azar

126 o > en ayunas

6ª semana posparto POTG-2hs

<140 mg/dl 140-199 mg/dl 200 o >

normal Glucemia en ayunas alterada

DBTMellitus

normal POTGalterado

POTG-2hsO glucemia en ayunas anual

Diabetes gestacional

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