Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

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Detección de HHV-7 en LCR

Enrique Otheo de Tejada

Servicio de Pediatría

Hospital Universitario Ramón y Cajal

Sesión Interhospitalaria Infectología Pediátrica

Hospital Carlos III

3 de marzo de 2014

Fiebre, diplopia, obnubilación, marcha dificultosa y debilidad

Motivo de consulta

Enfermedad actual

• Edad 13 a. Sexo masculino

• Sensación de hormigueo en cara y manos, que se va generalizando, de 24

horas de evolución

• Diplopia de 4 horas de evolución

• Cefalea y cervicalgia de 3 días de evolución. Mejora con ibuprofeno, pero

no desaparece

• Sensación de mareo y de visión borrosa

• Febrícula de 4 días de evolución. Hace 24 horas ascenso febril (38.5ºC)

• Tratamiento con antihistamínico tópico ocular por secreciones oculares

durante los últimos 6 días

• Inmunoterapia pólenes hace 5 días

• No gastroenteritis ni infección respiratoria reciente

Antecedentes personales

• Raza caucásica. Nacido en España

• Inmunizaciones según calendario de la CM

• Diagnosticado de enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 2 y cifoescoliosis

• Psiquismo normal

• Intervenido quirúrgicamente de fasciectomía plantar y tenotomía percutánea del

tendón de Aquiles a los 10 años

• Asma episódica frecuente

• Alergia al polen. Antihistamínicos e inmunoterapia.

Antecedentes familiares

No considerados de interés para el proceso actual

Exploración física

• Tª 36 ºC. FR 28. TA 120/80. FC 90

• Estado general bueno. Bien hidratado. Bien perfundido. Color normal

• No adenomegalias

• Pectus excavatum. Escoliosis

• No trabajo respiratorio. Auscultación C y P normales.

• Abdomen: normal.

• ORL: Otoscopia normal. Orofaringe normal

Exploración física neurológica

• Somnoliento, discreta obnubilación, palabra escandida.

Bradipsiquia. Orientado en tiempo y espacio.

• Diplopia en posición horizontal. Discreta ptosis palpebral

bilateral. Nistagmus en miradas laterales y superiores.

Paresia IV y VI p.c.

• Sin rigidez de nuca ni signos meníngeos.

• Isocoria. Pupilas normorreactivas. Otros pares craneales

normales.

• Tono y fuerza muscular conservadas. Arreflexia patelar y

aquílea.

• Sensibilidad conservada.

• Dismetría, ataxia. Dificultad para la marcha por debilidad

y ataxia. Romberg con lateralización a la derecha.

• LCR: 17 Leucos/mm3, Hematíes 515/mm3,

Glucosa 67 mg/dL (glucemia 98), Proteínas 0,26

g/L. Gram: sin microorganismos

• Hemograma anodino

• Bioquímica normal. Amonio normal

• TAC craneal normal

• EEG: lentificación global sin anomalías focales

Estudios diagnósticos

iniciales

Actitud inicial

• Ataxia, oftalmoplejía (paresia IV y VI p.c.), arreflexia,

discreta alteración del nivel de consciencia, EEG “lento”,

sin anomalías focales, discreto aumento leucocitos en

LCR: Sospecha de encefalopatía infecciosa o

parainfecciosa y datos clínicos compatibles con

síndrome de Miller y Fisher.

• Día 0: IGIV 400 mg/kg/día durante 5 días

Aciclovir IV

• LCR hongos neg, bacterias neg, Virus HVH 7

• IgG HVZ 1:10

• Coprocultivo negativo

• IgG/IgM Borrelia negativa

• IgM CMV neg, IgG pos

• IgM Mycoplasma pneumoniae neg.

• IgM e IgG VHS neg

• IgM e IgG R. conorii neg

• Mantoux negativo

Microbiología

Otros estudios de imagen

• RM craneal y medular: normal

LCR

LCR 0 +22

Leucocitos/mm3 17 10

Hematíes/mm3 515 0

Glucosa (mg/dL) 67 57

Proteínas (g/L) 0,26 0,41

IgG No síntesis IT No síntesis IT

IgM No síntesis IT No síntesis IT

BOC suero Positiva Negativas

BOC LCR Patrón en espejo Negativas

Cultivo aerobios Estéril Estéril

Cultivo hongos Estéril -

PanPCR virus HHV-7 Negativa

Estudios neurofisiológicos

0 +22

EEG Trazado lento Normal

PEV Normales -

PEAT Normales Normales

PESS MMSS y MMII Sin datos de neuropatía.

Respuestas corticales

alteradas

Sin datos de neuropatía.

ENG mediano y cubital

derecho

Normales Normales

ENG peroneal profundo y

tibiales posteriores

Latencia distal

aumentada en tibial

izquierdo, V de C

normales

Normales

ENG surales V de C sensitiva en el

límite inferior de la

normalidad. Resto

normal

Normal

Evolución

• Febrícula el primer día. Luego afebril en todo momento

• Mejoría lenta de la afectación de sensorio, del lenguaje,

de la bradipsiquia hasta normalización en 7 días. Ataxia

prácticamente resuelta en 7 días. Hiporreflexia/arreflexia

patelar de lenta evolución (normal 21 meses después).

• Mejora diplopia, pero persiste. Desaparece la ptosis

palpebral en los primeros días. Día + 22: paresia VI bilateral

y IV derecho. Normalización completa en 5 meses.

Interpretación

• Datos compatibles con síndrome de Miller y Fisher con

documentación de actividad inflamatoria, tratada con IGIV con buena

evolución.

• Datos de encefalopatía inflamatoria/infecciosa de corta y favorable

evolución

• Documentación inicial de HHV-7 en LCR con negativización

documentada en 3 semanas

• ¿Existe posibilidad de que este agente tenga implicación en el

cuadro clínico?

• ¿Hallazgo no significativo?

• ¿Estímulo inicial de enfermedad inflamatoria con

afectación SNC y SNP?

• ¿Acción directa en la sintomatología? ¿Encefalitis?

Detección de HHV-7 en LCR en niños. HURyC. Octubre 2010-octubre 2013

Sexo Edad

(años)

Otros

virus

Leucos

LCR

(mm3)

Prot.

LCR

(g/L)

Clínica/diagnóstico Evolución

M 13 NO 17 0,26 Síndrome de Miller y Fisher. Encefalopatía Buena

M 2 NO 25 0,15 Convulsiones. No alteración consciencia.

Fiebre

Buena

M 3 NO 13 0,15 Fiebre prolongada, autolimitada. Infección

SNC?

Buena

M 2 NO 165 0,45 Meningitis Buena

M 6 NO 2 0,28 Encefalopatía aguda con estatus convulsivo Exitus

M 9 NO 170 1,12 Meningoencefalitis. Síntesis intratecal IgG No

seguimiento

M 4 EV 475 0,55 Meningitis Buena

F 3 EV 2 0,22 Meningismo y fiebre Buena

M 14 EV 27 0,69 Encefalitis con estatus convulsivo Buena

M 2 EV 15 0,23 Encefalitis Buena

M 5 EV+EBV 87 0,31 Meningitis Buena

86 muestras. En 11 HHV-7 (microarray de baja densidad)

Detección de HHV-7 en infecciones SNC. HURyC. 2010-2013

510 muestras. Diagnóstico de meningitis o

meningoencefalitis linfocitaria. 23 con HHV-7 (microarray

de baja densidad).

•3 pacientes inmunodeprimidos (Post-trasplante,

linfoma, VIH)

•9 inmunocompetentes: clínica sugestiva de

primoinfección

•Negativización HHV-7 en 3/4 tras desaparición de

síntomas

•9/23 coexistencia de otro virus, 6/9 EBV.

•Un paciente inmunocompetente con encefalitis aguda,

mejoría aparente tras inicio de foscarnet

El HHV-7 en la literatura

• Su papel en las enfermedades humanas no está claramente

definido

• Es un virus linfotrópico que se replica en los linfocitos T CD4+ y

pertenece a la subfamilia de los herpesvirus. Se asemeja a HHV-6 y

CMV.

• Virus ubiquo. Parece que se excreta por saliva

• Más del 95% de los adultos son seropositivos (J Virol. 1991;65(11):6260)

• La primoinfección suele ocurrir durante la infancia

• Parece que el virus permanece latente durante toda la vida en

Células T CD4+ y en células epiteliales de las glándulas salivares

• Se ha detectado en sangre total de aproximadamente el 50% de

donantes de sangre

• Posee neurotropismo

• Puede reactivarse (Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93(18):9788, J Infect Dis.

2006;193(8):1063)

Tremblay C, Hirsch MS, Thorner AR. Human herpesvirus 7 infection. Jan 2014. UptoDate

El HHV-7 en la literatura

• Exantema súbito: similar a HHV-6, pero más tardía generalmente (Pediatrics. 1997;99(3):E4).

• Se ha detectado su presencia en niños con sospecha de

meningitis y clínica neurológica (Yoshikawa et al, Arch Dis Child 2000 Aug;83(2):170-

1, Wada et al, Microbiol Immunolo 2009 Jan;53(1):22-9 ).

• En niños se ha asociado a casos aislados de encefalopatía

(Neurology. 1999;52(5):1077), hepatitis (Pediatrics. 1995;96(4 Pt 1):783) y síndrome

hemiconvulsión-hemiplejía (Brain Dev. 2004;26(6):412).

• Convulsiones febriles (Arch Dis Child. 2005;90(6):619).

• Un caso de exantema súbito y hemiplejía aguda (J Pediatr.

1996;129(2):301).

El HHV-7 en la literatura

• Encefalopatía aguda fatal en un niño con TPH, con presencia de

HHV-7 en tejido cerebral (Chan 2002, J Med Virol. 2002 Apr;66(4):493-6).

• Hay un caso descrito de mielo-radículo-neuropatía post-infecciosa

(Arch Neurol 2005, 62:1755-1757, Mihara T et al).

• En receptores de trasplante renal puede ser un cofactor para

enfermedad por CMV sintomática (Transplantation. 2000;70(1):213).

• Se ha detectado su presencia persisitente en LCR en un caso de

un adulto con neurosarcoidosis (Martikainen et al, J Med Virol , 2013, 85:1935-

1939).

• No hay indicaciones claras para realizar tratamiento de la infección

por HHV-7. Terapias posibles: foscarnet, cidovodir, ganciclovir

• ¿Hallazgo no significativo?

• ¿Estímulo inicial de enfermedad inflamatoria con

afectación SNC y SNP?

• ¿Acción directa en la sintomatología? ¿Encefalitis,

meningitis?

• ¿Existiría alguna indicación de tratamiento?

Detección de HHV-7 en LCR