DERMATITIS POR CONTACTOTANIA JUDITH TELLO CHUMPITAZRESIDENTE MEDICINA FAMILIARJUNIO 2009

DEFINICIONReaccin inflamatoria causado por la aplicacin de una sustancia en la piel; se origina por un irritante primario o por un mecanismo de sensibilizacin.Cuadro polimorfo de que en la etapa aguda se caracteriza por eritema y vesculas y en la fase crnica por sequedad, liquenificacin (engrosamiento de la piel y acentuacin de las marcas de la superficie) y fisura de la piel.

EPIDEMIOLOGIAEs una de las dermatosis ms frecuentes (5 a 10%)Afecta ambos sexos y a cualquier edad.Se origina por yatrogenia o enfermedad ocupacional.Ocupa entre el 80% y el 90% de todas las dermatosis profesionales Los irritante ms frecuentes: detergentes, nquel, medicamentos y cromo.Representa el 4-7% de las consultas a dermatlogos.

TIPOS1.IRRITACION SUBJETIVA: reaccin pruriginosa que ocurre a los pocos minutos del contacto, generalmente en la cara. Los cosmticos o protectores solares son comunes.2.DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA AGUDA: resultado de una abrumadora exposicin a fuertes irritante o agentes custicos.3.DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA CRONICA: ocurre despus de repetitiva exposicin a irritantes dbiles: "hmedos", como detergentes, jabones, baja humedad del aire, el calor, polvos de maquillaje. 4.DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA. se trata de la sensibilizacin del sistema inmunitario a un alergeno o alergenos, exacerbacin de la dermatitis pre-existente.5.DERMATITIS DE CONTACTO FOTOTOXICA, FOTOALERGICA Y FOTOAGRAVADA.

DERMATITIS POR CONTACTO

IRRITATIVA ALERGICA

AGUDA SUBAGUDA CRONICA

Agudo : que implica en el sitio de contacto la formacin de eritema, vesculas o ampollas. Dermatitis de contacto en la fase aguda, obsrvese: eritema y Vesculas.

Subagudo la cual esta representado por las anteriores caractersticas en la presencia de descamacin.

Dermatitis de contacto en la fase subaguda, obsrvese: eritema, Vesculas, ampollar y descamacin.

Crnico tipificado por liquenificacion, vale decir aumento del grosor de la piel, incremento de los pliegues cutneos, fisuracion e hiperpigmentacin.Dermatitis de contacto en la fase crnica, obsrvese: Liquenificacin.

DESENCADENANTES

Sustancia QumicaPropiedades fsicas y qumicas, la concentracin, el volumen, el vehculo, la oclusin y el tiempo de accin.HuspedRelacionado con la edad, la localizacin , gentica y las enfermedades predisponentes.Medio AmbienteSe relaciona con la humedad y la temperatura.Factores Ocupacionales

La dermatitis de contacto es un complejo clnico el cual se desencadena condicionado por la sustancia qumica, el husped y el medio ambiente. Con relacin a la sustancia qumica esta depende de las propiedades del agente: fsicas y qumicas, la concentracin,el volumen, el vehculo, la oclusin y el tiempo de accin.

Las sustancias cidas estn relacionadas con dermatitis agudas as como la alquinizacion de los jabones en las dermatitis crnica, la baja concentracin de las sustancias qumicas predominantemente biolgicas expuestas por un tiempo prolongado estn relacionadas con la dermatitis de contacto alrgica, a su vez las sustancias qumicas altamente concentradas ocasionan dermatitis de contacto irritativa. Grandes volmenes de sustancias qumicas ocluidas por las prendas de vestir o plsticos por tiempo prolongado empeoran las lesiones. A su vez el vehculo del agente activo como los parabenos de los cosmticos estn implicados en la sensibilizacin de la dermatitis de contacto alrgica.

Los nios pequeos y los ancianos son los mas afectados por las dermatitis irritativas, mientras que los pacientes de las edades intermedias se relacionan con las dermatitis de contacto alrgica. En la dermatitis Atopica estn implicados al menos 20 genes; los pacientes con esta predisposicin gentica desarrollan frecuentemente dermatitis de contacto de las manos.Los trabajadores sometidos a un ambiente de baja humedad y alta temperatura desarrollan con mas frecuencia dermatosis ocupacionales de contacto.

CLASIFICACION

DERMATITIS IRRITATIVAEs la forma ms frecuente. Se produce cuando un agente externo altera la barrera de la piel a nivel de la epidermis ocasionando una respuesta inflamatoria, no inmune.

Agentes IrritantesLos agentes irritantes pueden ser:1.Qumicos2.Mecnicos3.BiolgicosLa mayora se encuentran en ambientes domstico y de trabajo. Segn la intensidad de la lesin, estos pueden ser : a)De bajo grado y requieren exposicin continua para producir dao: jabn lquido, limpiadores, alcohol.b)Irritantes altamente custicos que producen dermatitis severa con una exposicin breve o mnima. Ejemplos: leja, cidos fuertes, lcalis.

Fisiopatologa e HistologaOcurren reacciones qumicas en el estrato crneo, clulas vivas de epidermis e incluso dermis. Clulas diana: queratinocitos melanocitos, cels dendrticas, fibroblastos y cels endoteliales.

Liberacin de citoquinas e inflamacin en lpidos de membrana

Posible hiperplasia epidrmica por exposicin crnica.LA DCI NO ES INICIADA POR LAS CELULAS T Y CARECE DE ESPECIFICIDAD ANTIGENICA !!!

Entidades EspecficasDermatitis del ama de casaVariedad de dermatitis crnica, seca y fisurada. Afectar palmas y dedos de manos. Por manipulacin de sustancias tales como jabones, lejas, estropajos. Afecta personal de hostelera y limpieza.Dermatitis del paalEn la superficie convexa del perin se localizan las lesiones eritematosas, descamativas y en ocasiones fisuradas. El ambiente de oclusin del paal y la friccin, junto con la acidez de las heces y el amonaco urinario factores implicados.

Entidades EspecficasDermatitis perioralHumedad y maceracin continuada de la regin perioral, especialmente debido a un constante lameteo.Dermatosis plantar juvenilParece relacionada con uso de calzado oclusivo (plstico-goma). En muchos casos existe un problema de hiperhidrosis de base.Dermatitis invernal de las manosSuele afectar al dorso de las manos, durante los meses fros, consistente en unas manos secas, fras y que habitualmente tocan agua o estn hmedas. Se resuelve espontneamente en los meses clidos.Pulpitis irritativaSe limita a los pulpejos de uno o varios dedos, con descamacin, fisuras y dolor.

DERMATITIS ALERGICAOcurre cuando se desarrolla una reaccin de hipersensibilidad retardada.Esta reaccin puede ocurrir despus de una sola exposicin (hiedra venenosa) o varios aos de exposicin continuada a un antgeno determinado (niquel, cromo)

AlrgenosDebida a agentes externos, denominados haptenos y que estn constituidos por compuestos de bajo peso molecular.Los posibles alrgenos deben unirse en su mayor parte a protenas transportadoras mediante enlaces de tipo covalente para formar un antgeno completo antes de poder sensibilizar.

Los compuestos qumicos deben cumplir una serie de criterios para servir como alrgenos de contacto: a) capacidad de penetrar en el estrato crneob) convertirse en un antgeno y c) capacidad de activar y ocasionar una proliferacin clonal de las clulas T especficas de antgeno.

DERMATITIS POR CONTACTO

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DERMATITIS POR CONTACTO

DERMATITIS POR CONTACTO

DERMATITIS POR CONTACTODermatitis por sensibilizacin causada por cosmticos

DERMATITIS POR CONTACTODermatitis por sensibilizacin causada por cemento.

DERMATITIS OCUPACIONALESAGRICULTORES La exposicin laboral con agentes como: jabones, detergentes, solventes, fertilizantes, pesticidas y la exposicin solar a la radiacin ultravioleta. ALBAILES Se encuentren en riesgo de presentar dermatitis de contacto alrgica siendo la sustancia mas implicada el bicromato de potasio que se encuentra en el cemento

DERMATITIS OCUPACIONALESMANIPULADORES DE ALIMENTOSEstos trabajadores estn sometidos a la irritacin por el frecuente lavado de las manos. El contacto con alimentos como cebolla y ajo provocan dermatitis de contacto alrgica. La urticaria de contacto ocasionada por el contacto con el pescado o mariscos desencadenan la aparicin de ronchas en el sitio de contacto y reacciones anafilcticas.

DERMATITIS OCUPACIONALESPERSONAL DE SALUD Los enfermeros, instrumentadores, odontlogos, higienistas dentales, ayudantes de odontologa y mdicos. Profesionales que por su labor requieren el empleo de agentes antispticos y desinfectantes como los detergentes, formaldehdo, glutaraldehido; sustancias que puedan ocasionar dermatitis de contacto irritativa. El ltex de los guantes la resinas de acrilato son la causa dermatitis de contacto alrgica frecuente entre el personal de odontologa

DERMATITIS OCUPACIONALESMECANICOSLos mayores problemas dermatolgicos estn relacionados con la inadecuada utilizacin de los productos de limpieza como solventes y detergentes provocndoles dermatitis de contacto irritativa .IMPRESORESLas personas dedicadas a la impresin y litografa emplean tintas, resinas y el bicromato de potasio, agentes implicados en la dermatitis de contacto.

DIAGNOSTICO Se basa en una historia clnica adecuada. El sitio anatmico puede orientar hacia el agente causal.La prueba epicutnea es un mtodo bien establecido para diagnosticar la dermatitis de contacto alrgica, que corresponde a una reaccin de hipersensibilidad retardada.Se pueden utilizar las pruebas al parche, que ponen de manifiesto una alergia por contacto.

DIAGNOSTICO El pilar en el diagnstico de dermatitis alrgica de contacto es el TEST DEL PARCHE. Esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad de entre el 70% y 80%

Preparacin del PacienteLa piel de la espalda debe estar libre de dermatitis. Esto ayudar a evitar los numerosos falsos positivos.La aplicacin tpica de esteroides o el consumo de corticoides dos das antes de la prueba aumenta el nmero de falsos negativos.La radiacin UV tambin puede interferir con los resultados del PT; pero la cantidad de radiacin y el intervalo entre la exposicin y la prueba no han sido pobremente cuantificados.

Reacciones AdversasFALSOS POSITIVOS

Excesiva concentracin de la prueba para el paciente.Presencia de sustancias contaminantes o impurezas.Vehculo irritante.Reciente dermatitis o persistencia de la misma en el lugarde aplicacin de las pruebas.Dermatitis presente a distancia de los lugares de aplicacinde las pruebas.Efectos de presin, irritacin mecnica de materiales slidos.Reacciones por el adhesivo.

Esta prueba pretende reexponer a los pacientes con historia sugestiva y clnica compatible de dermatitis por contacto a los alergenos sospechosos bajo unas condiciones controladas. De manera rutinaria se aplica una serie estndar compuesta por los alergenos estandarizados ms frecuentes. Esta batera puede verse modificada cuando sea preciso. Cada alergeno posee su vehculo ptimo, siendo la vaselina el ms utilizado.

TRATAMIENTOEl tratamiento ptimo de las dermatitis de contacto requiere la identificacin del agente causal y su eliminacin del ambiente cercano al paciente.

TRATAMIENTO DC IRRITATIVALos principios de la DCI incluyenEliminarProtegerSustituir

EliminarEn general esto es evidente. Sin embargo, una visita al lugar de trabajo puede ser necesario para identificar todos los posibles riesgos para la piel.

TRATAMIENTO DC IRRITATIVAProtegerLa mayora de las DCI comprometen las manos. Los guantes son por lo tanto la principal proteccin. Para propsitos generales y las tareas del hogar, guantes de caucho o cloruro de polivinilo.Para una determinada ocupacin el tipo de guantes a utilizar depender de la sustancia utilizada.El tiempo de exposicin es un factor importante para determinar el tipo de guante a utilizar; los guantes impermeables tienen un tiempo de permeabilidad para determinada sustancia.

TRATAMIENTO DC IRRITATIVASustituirDe ser posible eliminar el agente irritante. El ejemplo ms comn es el empleo de sustitutos del jabn.

TRATAMIENTO DC ALERGICAUna visita sobre el terreno de trabajo puede ser necesario para identificar la fuente del alrgeno de contacto y mtodos de evasin. Puede ser necesario ponerse en contacto con los fabricantes de productos para determinar si el alrgeno est presente. Tambin puede ser necesario ponerse en contacto con un nmero de los fabricantes a identificar los productos de sustitucin adecuados.

TRATAMIENTO DC OCUPACIONAL Visitar el lugar de trabajo ocupa un lugar importante en el manejo de la dermatitis de contacto. La administracin de cremas barrera antes de iniciar la exposicin, son de cuestionable valor en la proteccin del contacto con irritantes. Las cremas para despus del trabajo (emolientes y suavizantes) al parecer dan cierto grado de proteccin contra los irritantes. Algunos ensayos clnicos controlados demostraron beneficios en el uso de sustitutos de jabones y cremas para despus del trabajo. Debe estimularse su uso y disponibilidad fcil en el lugar de trabajo.

Tratamiento FarmacolgicoCorticoides TpicosCT, sustitutos de jabones y emolientes son ampliamente aceptados en el tratamiento de la DC. Hay un ensayo aleatorizado prospectivo que demuestra el uso intermitente de furoato de mometasona a largo plazo en el eczema crnico.Tacrolimus tpico ha demostrado ser efectivo en una forma de DC alrgica al niquel.

Tratamiento Segunda LneaTratamiento de Segunda LneaPsoralenos + UVA, ciclosporina y azatioprina ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de las dermatitis de contacto resistentes a los corticoides. Varios ensayos clnicos apoyan estos tratamientos.Un ensayo controlado aleatorio de rayos Grenz para la dermatitis crnica demostro una respuesta significativamente mejor frente al uso de corticosteroides tpicos. Tambin se ha demostrado el uso de retinoides orales en la dermatitis de contacto crnica de manos.

TRATAMIENTOFASE AGUDAFomentos astringentes como el permanganato potsico 1/10.000Corticoides tpicos en solucin o cremaEsteroides orales si el proceso es muy extenso o intensoLos antihistamnicos orales poseen poco valor en el tratamiento, utilizndose principalmente para disminuir el prurito del paciente.

FASE CRONICACorticoides en forma de pomada o ungentoEmolientes.Glucocorticoides de mediana a alta potencia.Fotoquimioterapia PUVA e inmunosupresores tpicos. (Eccema crnico de las manos)