Dental Tribune - El trataimento en pacientes especiales

Editado en Miami www.dental-tribune.com No. 5, 2013 Vol. 10

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Estudio para La miel es ms dulce que la sangre, de Salva-dor Dal (1926).

Informe especial sobre la situacin en Amrica Latina

El tratamiento de pacientes

con necesidades especiales

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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America

Originario de Santiago y graduado de la Universidad de Chile, ejerce en Charleston (Carolina del Sur), donde es Director de la Divisin de Gen-tica Craneofacial de la Escuela de Odontologa de la Medical Universi-ty of South Carolina, y Director del Craniofacial Anomalies and Cleft Lip and Palate Team de dicha uni-versidad.

El nmero coordinado por el Dr. Salinas presenta un panorama de la situacin de la poblacin con ne-cesidades especiales en la regin, la cual ha aumentado marcadamente en todo el mundo. Las razones de este aumento son el resultado de los avances de la ciencia para tratar enfermedades que han trado como consecuencia un incremento en la longevidad de la poblacin en gene-ral.

Esta edicin publica artculos sobre la situacin especfica de los pa-cientes con necesidades especiales en Venezuela, Chile o Argentina, al igual que un ensayo que ofrece un panorama general sobre su estado en Amrica Latina.

A continuacin, la entrevista con el Dr. Salinas.

A quines se considera pacientes con necesidades especiales?A todas aquellas personas que por su condicin de salud necesita cuidados diferentes a la gran mayora de la po-blacin, y cuyos requisitos de aten-cin son de diferente complejidad.

Se trata de personas con condicio-nes fsicas, mdicas, del desarrollo o intelecto que limitan su capacidad para recibir un tratamiento dental de rutina. Los pacientes con necesida-des especiales incluyen a personas con sndrome de Down, parlisis cerebral, autismo, epilepsia, disca-

pacidad intelectual, fibrosis qustica, espina bfida, sndromes genticos, Alzeihmer, Parkinson, etc. Como se aprecia, cubre un amplio espectro de trastornos.

Para tener una idea en general de la magnitud del problema, de un 13 a un 15% de los nios de Estados Unidos han sido diagnosticados con condiciones que requieren de una atencin especial de salud, y un 20% de todas las familias tiene un nio con esta condicin. Esta cifras conti-tuyen una evidencia contundente de que se trata de un problema de salud pblica.

Cul es el mayor problema a nivel odontolgico?La falta de acceso a servicios denta-les. Tanto los padres como las per-sonas que atienden a estos pacien-tes han sealado que los problemas dentales son su primera necesidad. Ahora bien, esta deficiencia en el ac-ceso a servicios dentales tiene varias explicaciones que tienen que ver a grandes rasgos con la severidad de la enfermedad, falta de conocimientos adecuados del odontlogo o de segu-ros dentales que cubran los gastos.

Cmo se puede capacitar a los odontlogos en este rea?En general, los estudiantes de odon-tologa reciben muy poca informa-cion sobre pacientes especiales. Ade-ms, toda la prctica en la escuela se hace en pacientes normales de poca complejidad. Esto se traduce en una deficiencia educativa en el rea de pacientes especiales.

Creo que debemos actuar urgen-temente para enfrentar los proble-mas odontolgicos emergentes en la sociedad que son resultado de los avances de la ciencia y de los cam-bios demogrficos. No se pueden ig-norar los problemas orodentales que

se presentan en pacientes con nece-sidades especiales, sean nios, adul-tos o personas de la tercera edad.

Debemos actuar a diferentes niveles, empezando por los estudiantes de odontologa. Se necesita un cambio curricular. Creo que es una obliga-cin acadmica ofrecer una expe-riencia educativa que incluya los problemas orales que afectan a dis-tintos segmentos de la poblacin. En algunas escuelas de Amrica Latina se han implementado programas que han sido muy bien recibidos por los estudiantes, que han desarrolla-do no slo un conocimiento sobre el tema sino tambin una mayor sensibilidad y la confianza personal necesaria para tratar a estos pacien-tes. Tambin me consta que se estn desarrollando algunos programas de especialidad en la regin. Son muy escasos, pero se est avanzando.

A nivel profesional se deben ofrecer cursos de educacin continuada tan-to para dentistas como para su equipo de trabajo. La falta de la experiencia educativa se cita en numerosas oca-siones para justificar la renuencia a proveer atencion dental a personas con necesidades especiales de salud.

DENTAL TRIBUNEEl peridico dental del mundo

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El Dr. Carlos F. Salinas, presidente de la Academia Dental para Personas con Discapacidades de Estados Unidos.

Los pacientes con necesidades especialesEste nmero especial de Dental Tribune Latinoamrica sobre Odontologa y Discapacidad en Amrica Latina ha sido dirigido por el Dr. Carlos F. Salinas, a quien entrevistamos a continuacin. El Dr. Salinas es presidente de la Academy of Dentistry for Persons with Disabilities y miembro del Comit Ejecutivo de la Special Care Dentis-try Association de Estados Unidos, y uno de los mayores expertos inter-nacionales en el tratamiento de personas con discapacidades.

Por Javier Martnez de Pisn

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DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America ESPECIAL DISCAPACIDAD Primera plana 3

Este tipo de cursos palia en parte esa falta de informacin.

La Asociacin Latinoamericana de Odontologa para Personas con Dis-capacidad-Necesidades Especiales (ALODES) nace de la propuesta de profesionales lderes en sus pases, que estn comprometidos a mejorar la calidad de vida de estas personas. Este tipo de organizaciones impul-san y fomentan el intercambio de ideas, programas de atencin dental, cursos de postgrado y actan como agentes de cambio al ofrecer un foro a iniciativas originales.

Existe gran demanda de servicios dentales en esta poblacin?Efectivamente. Este incremento tie-ne varias causas que interactan en-tre s y, como resultado, existe una mayor demanda de servicios denta-les.

Una de ellas es la desinstitucionali-zacin de los pacientes con discapa-cidades intelectuales, lo cual suma-do a la falta de una estructura de ser-vicios en la comunidad, deja a estos pacientes en precarias condiciones que slo les permiten acudir a los servicios dentales gratuitos.

Otra causa es el aumento de la lon-gevidad de la poblacin. Segn datos de la Organizacin Panamericana de la Salud, en el ltimo medio siglo la

expectativa de vida ha aumentado de 55,2 aos a 72,9 aos en las Amri-cas. Esta mayor longevidad trae con-sigo un mayor nmero de individuos diagnosticados con enfermedad de Alzheimer, demencia senil, artritis, diabetes o cncer. Estas personas requieren de servicios dentales que los odontlogos no siempre estamos preparados para ofrecer.

Tambin se debe destacar que a medida que avan-za la medicina, un mayor nmero de personas sobrevi-ve a enfermeda-des mortales en la infancia. Por primera vez en la historia, ms de un 45% de los afectados de fi-brosis qustica en Estados Unidos tiene ms de 18 aos.

La evidencia cientfica ha demostrado la interac-cin existente entre la salud oral y las enfermedades sistmicas. Diver-sos estudios reconocen que la salud oral es parte integral de la salud general del individuo, de ah que se haya generado un mayor inters en darle mayor atencion a la salud bu-

cal. Por ejemplo, los estudios sobre diabetes y enfermedad periodontal han establecido claramente que los diabticos tienen el doble de riesgos de desarrollar enfermedad periodon-tal que las personas normales.

Finalmente, la sociedad en general ha evolucionado hacia una mayor aceptacin de los individuos con

problemas espe-ciales de salud.

En este punto, debo mencionar la gran labor que hace la TELE-TON y las Olim-piadas Especia-les. La TELETON no slo recau-da fondos para crear una muy necesitada infra-estructura hos-pitalaria y ofre-cer tratamientos especializados a estos pacientes, sino que adems

ha tenido la virtud de sensibilizar a la poblacin, y de traer a primer pla-no el drama humano que viven mu-chas familias y muchos miembros de la sociedad en que vivimos.

Este programa, que llega a 16 pases, ha hecho reaccionar con muestras

de gran solidaridad a la poblacin de naciones enteras y ha educado y transformado su idiosincrasia.

Tengo que sealar tambin la gran labor desarrollada por las OLIM-PIADAS ESPECIALES con el PRO-GRAMA DE SONRISAS ESPECIALES. Este programa, que existe tambin en varios pases latinoamericanos, tiene como objetivo enfatizar la im-portancia de la salud oral no slo entre los atletas que compiten en las olimpiadas especiales, sino tambin entre sus entrenadores, familiares y al mismo tiempo entre los dentistas, estudiantes de odontologa, higie-nistas dentales y otros profesionales de la salud. Los datos recolectados han servido para documentar a gran escala el estado de la salud oral de estos atletas y para informar a legis-ladores y autoridades de salud para que desarrollen programas de aten-cin dental.

Est a favor de establecer clnicas y programas para tratar a este tipo de pacientes?Sera un gran avance. Sin embargo, creo que es un problema ms com-plejo que necesita de la participacin de un gran nmero de personas, in-cluyendo tanto a organismos estata-les com al sector privado. La frmula ideal sera formar alianzas entre am-bos, ya que se trata de un problema que afecta a toda la poblacin.

No se pueden ig-norar los proble-mas orodentales que se presentan en pacientes con necesidades espe-ciales, sean nios, adultos o personas de la tercera edad.


Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o funcin corporal; las limitaciones de la acti-vidad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones a la participacin son problemas para participar en situaciones vita-les.

Las clasificaciones de la OMS se ba-san en el principio de que la disca-pacidad es un rango de aplicacin universal de los seres humanos y no un identificador nico de un grupo social. El principio del universalis-mo implica que los seres humanos tienen de hecho o en potencia algu-na limitacin en su funcionamiento corporal, personal o social asociado a una condicin de salud. De hecho, hay un continuo de niveles y grados de funcionalidad. La discapacidad, en todas sus dimensiones, es siem-pre relativa a las expectativas colo-cadas sobre el funcionamiento de las personas.

Hoy en da se incluye dentro del tr-mino de pacientes con necesidades especiales a todos aquellos que pre-senten alguna discapacidad fsica, mental, sensorial, psicolgica, social o algn compromiso mdico.

En los ltimos treinta aos se han triplicado los casos de discapacidad, a pesar del aumento de la tecnologa y de los ndices de vida. Esta para-djica afirmacin se explica debido a que la mejora en aspectos de la medicina como por ejemplo los cui-dados neonatologicos ha permitido la supervivencia con secuelas de pa-cientes que dcadas atrs hubiesen fallecido.

Por otro lado, los avances en la far-macologa han permitido que los in-dividuos sobrevivan a mltiples en-fermedades pero con efectos secun-darios. En algunos pases, la preva-lencia de diabetes se ha incrementa-do de 5.3 a 6.5% y la hipertensin de

21.7 a 25.6%. Aunado a esto, el 88% de la poblacin mayor de 65 aos toma mltiples medicaciones, las hospitalizaciones por enfermedades coronarias se duplicaron desde 1990, y la ingesta de inmunosupresores para tratar enfermedades autoinmu-nes o evitar el rechazo de trasplantes se increment de 15.000 pacientes al ao a ms de 25.000.

Como resultado de estos eventos, en la actualidad ms del 10% de la poblacin mundial presenta algn tipo de discapacidad fsica, psquica o psicolgica. La Organizacin Pana-mericana de la Salud plantea que en Amrica Latina entre 40 y 60 millo-nes de personas presentan discapa-cidades, siendo ms prevalente en el sexo masculino y en estratos sociales bajos. En cuanto al tipo de discapa-cidad, segn los ltimos censos, la fsica es la ms frecuente.

El Programa de Atencin en Salud para las Personas con Discapacidad

(PASDIS), ente del Ministerio de la Salud de Venezuela, seal que en el ao 2006 existan tres millones quinientas (3.000.500) personas con discapacidad, es decir, que un 15% de la poblacin venezolana sufra al-guna discapacidad. Sin embargo, las cifras de la OPS sealan que de 1997 al 2000 haba unas 2.370.000 perso-nas con discapacidades, equivalente al 10 % de la poblacin total venezo-lana, lo cual nos hace pensar que de sostenerse estos porcentajes de 10 a 15% de la poblacin con esta condi-cin, en la actualidad podra existir en el pas un aproximado de 2,8 a 3,2 millones de personas con discapaci-dades.

Adems de establecer el porcentaje de la poblacin que presenta algn tipo de discapacidad, hay que tener

en cuenta ctambin que tres cuartas partes de la misma no recibe aten-cin odontolgica en Venezuela por diversas causas, como la falta de ca-pacitacin de los profesionales para atencin a estos pacientes, la falta de informacin de los padres sobre la importancia de la salud bucal y su relacin con las enfermedades sist-micas o la carencia de centros espe-cializados para ofrecer tratamiento odontolgico a cualquier paciente especial.

Mltiples factores han infludo en el aumento en la ltima de las dis-capacidades. La mala alimentacin, la contaminacin ambiental, el alto consumo de drogas y alcohol, la edad ms tarda en la que las pare-jas deciden tener hijos y el estrs son algunas de las causas de que estas

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Tratamiento de un nio con necesidades especiales.

La interaccin es un proceso muy importante en estos pacientes.

Odontologa y discapacidad en Venezuela

La discapacidad es un fenmeno complejo que refleja una interaccin entre las caractersticas del organismo huma-no y la sociedad en la que se vive. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, este trmino abarca las deficiencias, limita-ciones de la actividad y restricciones a la participacin.

Por Mariana Morales*

ESPECIAL DISCAPACIDAD

* La Dra. Mariana C. Morales Chvez es profesora de la Facul-tad de Odontologa de la Univer-sidad Santa Mara y directora del Centro de Investigaciones Odontolgicas (Caracas, Vene-zuela). Prctica Privada con de-dicacin a Pacientes Especiales.

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Primera plana 5ESPECIAL DISCAPACIDAD

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condiciones sean cada vez ms fre-cuentes.

En Venezuela, el sndrome de Down tiene una prevalencia de 1 por cada 700 nacidos vivos, y segn el lti-mo censo nacional, hay un total de 13.478 nios y adultos con esta con-dicin cromosmica. Las hendiduras labiopalatinas rondan las mismas ci-fras, entre 1 de cada 700 a 2 de cada 1000 nios pueden presentarlas al nacer.

El cncer constituye en Venezuela una de las ms frecuentes causas de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posicin en la mortalidad general, slo por detrs de las enfer-medades del corazn. La proporcin indica que una de cada cuatro perso-nas, si alcanza la edad de 74 aos, se ver afectada por algn tipo de cn-cer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por esta causa.

Dentro de las discapacidades, el au-tismo en Venezuela es una verdadera causa de alarma que nos hace pensar en una posible pandemia. Los des-rdenes del espectro autista son un grupo de alteraciones del desarro-llo caracterizados por un desarrollo atpico en las conductas sociales, la comunicacin y el comportamiento. El diagnstico suele realizarse antes de los 3 aos de edad, generalmente mediante un diagnstico psicolgico,

ya que no existen marcadores biol-gicos que lo caractericen. Presenta una prevalencia de 4:1 en el sexo masculino; sin embargo, suele ser ms grave cuando aparece en el sexo femenino.

La prevalencia del autismo comenz con una proporcin de 10 a 20 casos por cada 10.000 pacientes, pasan-do posteriormente a 1 2 de cada 1000 nios. Sin embargo, en las dos ltimas dcadas se producido un au-mento abrumador del 600%, lo cual significa que 1 de cada 110 nios es autista. Esto convirte al autismo en una prioridad de salud pblica y una condicin que cada vez nos toca ms de cerca.

El aumento desmedido en la pre-valencia de autismo durante los l-timos aos es incluso mayor que el de enfermedades que en otros tiem-pos constituyeron una grave ame-naza, como la diabetes. Esto a su vez requiere que la preparacin del odontlogo en el rea de la atencin a pacientes con discapacidad sea cada vez mayor. Las probabilidades de tener un paciente especial en la consulta aumentan, y por ende el compromiso y los conocimientos del especialista deben ser cada da ma-yores.

En mi experiencia, puedo asegurar que uno de los casos ms complejos

que se trata a diario en la consulta es el autismo. El manejo de la conducta del nio autista es muy difcil, pero ms importante an son las conside-raciones que debemos tener en base a sus alteraciones orgnicas, que dcadas atrs eran ignoradas por considerar al autismo una patologa netamente psicolgica.

Hoy en da sabemos que los nios autistas sufren de alteraciones en el desarrollo del cerebro, as como cambios importantes a nivel intes-tinal, lo cual aunado a las alergias alimenticias que presentan al gluten y la casena, generan un caos en el sistema inmunolgico. Es entonces cuando comienzan a aparecer los primeros sntomas del autismo, alre-dedor de los dos aos de vida.

Otra condicin importante de los ni-os autistas es la intoxicacin con metales pesados. Se ha observado que los niveles de plomo que para el resto de la poblacin son seguras, generan una intoxicacin impor-tante en estos pacientes. Cualquier metal puede generar cambios, por lo que debemos erradicar la amalgama, que presenta un importante conteni-do de mercurio, cuando tratamos a pacientes especiales.

La adaptacin a la consulta dental ser un proceso lento y progresivo en el caso de los pacientes con autis-

mo leve y moderado. La tcnica que ms resultados positivos genera es el mtodo TEEACH, que consiste en la enseanza estructurada a travs de pictogramas de cada uno de los pa-sos que queremos que el nio reali-ce hasta lograr la conducta deseada. Cuando hablamos de pacientes con autismo severo es necesario recurrir a otros mtodos, no siendo la seda-cin endovenosa la mejor alterativa. La atencin odontolgica de estos

Adaptacin a la consulta del paciente.


nios es difcil, por lo que debemos desde edades muy tempranas ins-taurar la prevencin para evitar las futuras intervenciones complejas. La mayora de los sonidos, colores y lu-ces que a diario manejamos en nues-tra clnica son elementos aversivos para ellos. Sin embargo, a pesar de que muchos autores reportan la alta prevalencia de caries, en mi expe-riencia clnica esta suele ser baja a pesar de la dieta que generalmente es blanda y el dficit de calcio por la intolerancia a la casena.

El principal motivo de consulta sue-len ser traumatismos dentales debi-dos a la hiperactividad y a las ml-

tiples estereotipias que presentan los nios autistas. De igual forma, hbitos como la succin digital, el bruxismo y las autolesiones son con-diciones que muy frecuentemente observaremos en la consulta.

La atencin de pacientes con necesi-dades especiales en Venezuela, a pe-sar de que an es muy deficiente para poder dar cobertura a la gran cantidad de personas que la necesitan, suele dividirse de la siguiente manera. Una atencin primaria, donde se atienden a los pacientes que pueden ser adap-tados a la consulta bajo modificacin conductual. sta consiste en la aplica-cin de diversas tcnicas psicolgicas

para las cambiar conductas negativas del paciente y adaptarlo a la consulta odontolgica.

Entre las principales tcnicas que se utilizan estn el reforzamiento po-sitivo, el modelamiento, el moldea-miento y para algunas discapacida-des como el autismo es muy efectivo el uso de secuencias de pictogramas que representen la tarea a ejecutar. Los pacientes con enfermedades controladas o retardo leve y modera-do pueden atenderse con estas estra-tegias en los centros de salud pbli-cos y a nivel de pre y postgrados en las ocho facultades de Odontologa con las que cuenta el pas.

La sedacin es un mtodo efectivo para controlar la ansiedad del pa-ciente, facilitar la analgesia, produ-cir amnesia retrgrada, controlar la salivacin y mantener cierta estabi-lidad hemodinmica. Existen diver-sos niveles de sedacin y distintas vas de induccin posibles: sedacin oral o premedicacin, va mucosa (sublingual e intranasal), va intra-muscular, inhalatoria o va intrave-nosa. Este procedimiento debe reali-zarse bajo supervisin de un mdico anestesilogo y con monitorizacin constante del paciente. En Venezue-la, pocos ambientes estn realmen-te adaptados y cuentan con personal capacitado para realizar este proce-dimiento. Bsicamente se hace en algunas de las facultades de Odonto-loga, generalmente por los residen-tes de postgrado de odontopediatra y en diversas clnicas privadas que han adecuado sus espacios para este tipo de procedimiento. En mi prcti-ca privada, todos aquellos pacientes que no pueden ser adapatados a la consulta, ya sea por su capacidad mental o corta edad, son atendidos bajo sedacin endovenosa profunda. Hemos tenido excelente resultados, excepto con los pacientes autistas que no reaccionan bien a los medi-camentos sedantes, producindose en la mayora de ellos un efecto pa-radjico.

En ltima instancia, contamos con la anestesia general, que consiste en el uso de drogas que inducen al pa-ciente a una prdida de la concien-cia y de la capacidad de mantener las funciones ventilatorias de forma voluntaria. Est indicada en pacien-tes con complicaciones mdicas im-portantes o imposibilidad de mane-jar la conducta. Este procedimiento se realiza a nivel hospitalario o en quirfano privado, pero implica un costo muy alto para los pacien-tes que en la mayora de los casos no pueden costearlos. Lamentable-mente, a diferencia de otros pases, la seguridad social venezolana no cubre este tipo de tratamientos.

Aunado a la escasez de centros de salud donde se d una ptima aten-cin a pacientes con necesidades especiales, existe la problemtica de la carencia de estudios de post-grados que formen a nuevos profe-sionales interesados en el rea. Sin embargo, hay proyectos en algunas las facultades de Odontologa para dar inicio a estos planes de estu-dio, lo cual permitir ofrecer mayor atencin a la poblacin con necesi-dades especiales.

Pero, estamos realmente prepa-rados los odontlogos para tratar pacientes especiales? Esta interro-gante debe hacernos reflexionar y constituir el inicio de un cambio de paradigmas establecidos en la odon-tologa del siglo pasado. Realmente debemos capacitarnos para la odon-tologa del nuevo milenio, esa que se dedica a la atencin de pacientes con discapacidad y mdicamente comprometidos, que es la verdadera odontologa del futuro.

Primera plana 6 ESPECIAL DISCAPACIDAD

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin AmericaPrimera plana 8

Las personas con discapacidad siempre han sido un problema para los pases en los que los recursos son limitados y el inters mismo de la sociedad se

vuelca a otras reas.

Un 42,8% de las personas con discapa-cidades en Chile percibe que tiene un

estado negativo de salud. Asimismo, dos de cada tres personas con disca-pacidad declara que su principal defi-ciencia fue causada por una enferme-dad crnica.

El estudio nacional de discapacidad ni siquiera considera salud bucodental en personas con discapacidades.

La odontologa ha avanzado notable-mente en los ltimos 30 aos. El prin-cipal inters de los profesionales se ha volcado en especialidades que son atractivas por el desarrollo tecnolgi-co o de las que los profesionales es-peran un rpido e importante retorno de su inversin o visualizan un buen futuro.

La atencin de pacientes con discapa-cidades y necesidades especiales re-quiere un espritu de servicio que hoy parece que no est tan incorporado en la formacin. La mayora de quienes atienden pacientes de estas caracte-rsticas lo hacen por iniciativa propia, por evolucin y madurez profesional o por sentido humanitario. En ese mbito, la formacin es insuficiente, las estructuras profesionales tambin y las polticas pblicas se encuentran al debe con los discapacitados.

Primer estudio de discapacidad en ChileEl estudio realizado en el ao 2004 reconoce que en Chile ms de dos millones de personas viven con algn grado de discapacidad.La mitad de la poblacin con discapacidades est concentrada en la Regin metropolitana y del Bio Bio. En Chile, 6 de cada 100 personas con discapacidad declara tener acceso a los programas de rehabilitacin. La condicin de discapacidad en el grupo socioeconmico de condicin baja es 2 veces ms frecuente que en la poblacin de condicin socioeconmica media y alta. 513.997 personas presentan discapacidad moderada y 403.942 discapacidad severa.

Situacin odontolgica de los pacientes con discapacidades en Chile

Chile, un pas en vas de desarrollo que ha mantenido una estabilidad econmica y poltica reconocida mundialmen-te, mantiene grandes brechas de desigualdad que constitu-yen barreras para su desarrollo.

Por Efran Rojas Oxa*

* El Dr. Rojas Oxa es Coordinador protempore de ALO-DES Chile (Asocia-cin Latinoameri-cana para Pacientes con Discapacidades

y Necesidades Especiales).

ESPECIAL DISCAPACIDAD

Cmo se definira?Como una persona luchadora, empren-dedora, con metas claras que, aunque hayan sido difciles de lograr, las he con-seguido. La vida me ha dado la oportuni-dad de servir y ese es mi logro ms impor-tante. Es el legado que dejo a mis hijos, estudiantes y a todos quienes me rodean. Cmo empez su vocacin por la Odontologa?Yo quera ser piloto de aviacin, pero mi padre me oblig a ingresar a la Facultad de Odontologa de la Universidad Cen-tral del Ecuador para que sea alguien en la vida. Hoy me siento completamente identificado con esta vocacin y aunque no dejan de gustarme los aviones y las carreras de autos, mi dedicacin es la do-cencia y la Odontologa, en donde toda-va hay mucho por hacer. El desafo de la velocidad la tenemos en formar da a da grandes personas y mejores profesionales. Qu maestros dejaron huella en su formacin?El Dr. Oswaldo Chvez Jaramillo, docen-te de la Facultad de Odontologa de la Universidad Central del Ecuador, quien me encamin a decidirme por la Ciru-ga Mxilofacial, y el Dr. Robert Marx, de la Universidad de Miami, considera-do el mejor cirujano reconstructor del mundo, mi maestro y con quien tengo el honor de trabajar en la actualidad. De estos grandes profesionales he apren-dido lo que soy como persona y profe-sional y, por ello, mi agradecimiento. Qu hecho marc su vida profesional?Como Cirujano Oral y Mxilofacial del Hospital General de las Fuerzas Armadas, particip en el conflicto armado de la gue-rra con el Per y presenci la muerte de un nio al que no pude salvar. Ese hecho triste me compromete cada da a mirar la vida de otra forma y a pensar que uno debe amar al prjimo como a uno mismo. Qu le impuls a ser Patlogo y Ciru-jano Oral y Mxilofacial?Trat de ingresar al curso de especiali-dad en Ciruga Maxilofacial en la Uni-

versidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM), pero por mi falta de experien-cia me rechazaron, por lo que decid realizar la especialidad de Patologa Oral por ser una materia complementaria a la ciruga. Hoy en da mi actividad profesio-nal se complementa entre la ciruga y la patologa, por lo que me siento capacita-do para ofrecer a mis pacientes lo mejor. Cmo es su vida como decano, do-cente, en prctica privada?Un compromiso permanente. La do-cencia es algo que se lleva dentro, que es parte de mi vida, ya que al tener es-tudiantes y residentes la enseanza es continua. Por otro lado, soy Jefe de los Servicios de Ciruga Mxilofacial del Hospital de Los Valles y Metropolitano, lo que determina una vida muy activa en el campo quirrgico; y el Decanato, que es una especie de liderazgo enfoca-do a las nuevas generaciones y un reto permanente para el mejoramiento con-tinuo. Por ltimo, en la prctica privada

tenemos un equipo de especialistas que diariamente atiende un alto nmero de pacientes de Quito y del pas, con re-sultados ptimos a nivel profesional. Cmo fueron los inicios de la USFQ?Por mi amistad con Carlos Montufar y Santiago Gangotena, autoridades de la USFQ, un da se nos ocurri a la Dra. Paulina Aliaga y a mi persona hacer una propuesta para la creacin de la primera Facultad de Odontologa privada del pas. Nada era fcil en ese entonces y empeza-mos nuestro proyecto con dos alumnos cuyos padres confiaron en nosotros. En la actualidad tenemos una Facultad conso-lidada con un alto prestigio a nivel acad-mico, tanto nacional como internacional, demostrado por la presencia de alumnos de Venezuela, Colombia, Chile, Argenti-na, Costa Rica, Panam, El Salvador, Nica-ragua, Corea del Sur, Palestina y EE UU.

Qu le impuls a crear una nueva Fa-cultad de Odontologa?

Cuando trat de ingresar a la UNAM como estudiante de postgrado, me di cuenta que mis conocimientos en Odon-tologa estaban muy por debajo del estn-dar que exigan en otras universidades del extranjero, y eso me plante un reto: luchar diariamente para que nuestros alumnos tengan la mejor educacin y no sufran las carencias acadmicas que mu-chos profesionales como yo han vivido. Qu ofrece hoy en da la Facultad de Odontologa de la USFQ?La mejor educacin en Odontologa del pas. En primer lugar, por el equi-po de docentes de alto nivel que ofre-cen una garanta en la enseanza; la educacin personalizada uno a uno, que permite un mejor intercambio de conocimientos, las exigencias acad-micas con estndares internacionales, la tecnologa de punta de la Clnica Odontolgica y la conciencia social que inculcamos a nuestros educan-dos, lo que nos hace en la actualidad ser muy competitivos y ofrecer a la sociedad profesionales de gran nivel. Cul es su mayor contribucin a la profesin?Primero, haber inculcado a mis alum-nos valores y principios para una buena vida. Segundo, haber creado una Fa-cultad de Odontologa diferente, en la cual no slo se imparten conocimientos, sino la conviccin de que la excelencia es un bien que todas las personas que acuden por un servicio se merecen. Y luchar cada da para que la USFQ se mantenga como la mejor del pas. Tener hijos odontlogos, significa que su ejemplo influy?La formacin de un hijo es muy com-pleja, pero mi mejor contribucin es dar un buen ejemplo y siempre conducir mi vida con principios morales y ticos, con respeto y consideracin. Hoy da tengo la oportunidad de compartir con mis hijos Fernando Jos, Cirujano Oral y Mxilofacial, y Maria Lisette, Ortodon-cista, el trabajo diario, y es la mayor sa-tisfaccin que puedo tener como padre. Qu mensaje deja a los profesionales que ha formado?Mi objetivo principal es inculcar en mis alumnos que el estudio es continuo, per-manente, y que nunca se deja de apren-der. Salir de la universidad es solo la cul-minacin de una etapa, para luego seguir con proyectos ms ambiciosos donde predomine el emprendimiento, la edu-cacin continua y la sensibilidad social. Cmo quisiera ver la profesin en los prximos aos?Uno de los objetivos de nuestra Facultad es promover el estudio de la especialidad. Mi sueo sera que todos los odontlogos la realicen para elevar el nivel acadmi-co de la Odontologa ecuatoriana.

Recursos www.usfq.edu.ec

* El Dr. Chvez es director de Den-tal Tribune Ecuador, de la Funda-cin Oswaldo Chvez Jaramillo y del portal odontoecuador.com.ec

Editado en Quito www.dental-tribune.com No. 2, 2013 Vol. 1

El Dr. Fernando Sandoval Vernimmen, De-cano de la Facultad de Odontologa de la Universidad San Francisco de Quito, explica en la siguiente entrevista el recorrido de su larga vida profesional, que ha sido fundamental para la profesin en el Ecuador.

Mi sueo es que todos los odontlogos hagan una especialidadPor Roberto Chvez Peaherrera*

Fernando Sandoval, Decano de la Facultad de Odontologa de USFQ

Dr. Fernando Sandoval, Decano de la Facultad de Odontologa de la USFQ, en su oficina.

DENTAL TRIBUNE Ecuador

Nos referimos con este trmino japons kaizen, a lo que es en la actualidad, la Escuela de Odontologa de la Univer-sidad San Francisco de Quito (USFQ), creada por el Colegio de Ciencias de la Salud y cuya misin es la de preparar profesionales de altsima calidad con una visin amplia e integral de la pro-blemtica en salud a nivel nacional e internacional, y un enfoque prioritario hacia la salud odontolgica familiar y comunitaria.

Kai, significa cambio y Zen, que tradu-cimos como lo mejor, se adapta a lo que hemos tenido la oportunidad de apreciar durante estos aos de vida de la Escuela de Odontologa de la USFQ, desde el ao 1998 hasta la presente fecha. Tuvimos la oportunidad de asistir a la inauguracin de la Escuela de Odontologa por invita-cin del Dr. Fernando Sandoval, Director de la misma; y, hemos regresado hace pocos das y despus de muchos aos, a observar el trabajo tesonero, honesto, pujante y con mucha visin por parte de sus autoridades, profesores, estudiantes y empleados; que dan prestigio a esta institucin.

Este es el resultado de muchas horas de trabajo y dedicacin, en las cuales sin lugar a duda, existiran un sinnmero de dificultades que lograron sobrepo-nerse con todo el nimo y entereza; y,

darle al pas una Escuela de Odontolo-ga de grandes quilates que enorgulle-cen a propios y extraos.La Escuela de Odontologa de la USFQ, ofrece a sus estudiantes una orienta-cin hacia la Odontologa General, pu-diendo optar por una especializacin a futuro si as lo deciden, incorporando a la enseanza las ltimas innovaciones tcnicas y de infraestructura, lo que le permitir al futuro profesional tener un conocimiento ms amplio de lo que se puede ofrecer a la comunidad.

Desde el inicio el estudiante participa en actividades clnicas y epidemiol-gicosociales con tutoras individuales y con docentes expertos en el rea, y las segundas en grupos de desarrollo y salud comunitaria, visitando comu-nidades rurales o urbano marginales, bajo la gua de profesores y alumnos de cursos superiores.

Los estudiantes, desde el primer semestre de su formacin, tienen la oportunidad de participar en las actividades clnicas a tra-vs de tutoras en la Clnica Odontolgica; en las que actuarn como ayudantes de los docentes y compaeros de pregrado y posgrado; y, en donde aprendern el manejo y familiarizacin del instrumen-tal, de equipos, aplicacin clnica de ma-teriales dentales, tcnicas de radiologa bsicas, diagnstico oral, etc.

El mecanismo de aprendizaje se basa en la comprensin del diagnstico, pre-vencin y terapia de las enfermedades de la cavidad bucal, con un enfoque interdisciplinario basado en tutoras, conferencias magistrales, seminarios, laboratorios, demostraciones e instruc-cin individual, con la incorporacin de tecnologa de punta.

En los aos superiores de tercero a quinto, la enseanza se imparte en Odontologa basada en evidencias, de-sarrollo de habilidades y destrezas en Clnica Integral y en un externado con rotaciones en Patologa Oral y Ciruga Oral y Mxilo Facial, enfocado a pa-cientes de escasos recursos, en los que el estudiante aplica los conocimientos obtenidos en la prctica, recibiendo un aprendizaje directo profesional-estu-diante.

Los alumnos tienen la oportunidad de realizar rotaciones tanto en institucio-nes nacionales como internacionales como el Hospital de los Valles en Quito o en la Universidad de Florida en Gai-nesville y la Universidad Autnoma de Mxico (UNAM), entre otros.

Ofrece en la actualidad Cursos de Pos-grado en las Especialidades de Ciruga Oral y Mxilo Facial con enfoque en la enseanza de tcnicas modernas para

la correccin de deformidades faciales, trauma facial, patologa, implantes, etc; con la participacin de profesores for-mados en universidades fuera del pas y con un gran intercambio internacional con universidades como la UNAM de Mxico, Florida y de Las Vegas de los Estados Unidos.

Otras especialidades que ofrece la USFQ son Ortodoncia y Periodoncia, que de la misma forma ofrecen a sus alumnos los conocimiento tericos y prcticos que les permitan con solvencia llevar a cabo una gran atencin a sus pacientes y co-munidad en general.

Felicitaciones a sus autoridades princi-pales encabezadas por Fernando San-doval como Director, a Paulina Aliaga como su Subdirectora, y a todos quienes conforman la Escuela de Odontologa de la USFQ, porque en estos cortos aos de servicio han dado a la Odontologa del pas un espacio muy importante de ser tomado en cuenta por quienes tengan inters en realizar la Carrera de Odontologa.

El lema que dice: Las sonrisas ilu-minan la vida. Nuestro trabajo que las puedas ver, es sinnimo de lo que todos los que conforman la Escuela de Odontologa de la USFQ han hecho du-rante estos aos.

Comentario2

Todos mejorando todo, todo el tiempo


El advenimiento de los implantes dentales trajo consigo la necesidad de corregir los defectos seos para la colocacin de prtesis implanto-soportadas. Existen muchas tcni-cas en la literatura para la correc-cin de los defectos seos, pero los mejores resultados se obtienen con hueso autgeno.

Sin embargo, el uso de hueso autge-no presenta varias dificultades, entre ellas el lecho donante tanto intra como extra bucal, la cantidad de hueso que se obtiene, el dao postquirrgico, la capacidad y tcnica del cirujano, el tiempo que exige, etc.

La tcnica con hueso homogneo en bloque presenta tambin algu-nos retos, pero es ms fcil obtener tejido y no causa dao al individuo. El principal factor es el tiempo para la revascularizacin del injerto y adaptacin en la regin receptora, lo cual toma de 10 a 12 meses.

En Brasil, el banco de hueso mus-culoesqueltico para transplantes est regulado, desde el momento de su cosecha, examen, procesamien-to, almacenamiento y disponibili-dad, siguiendo patrones tcnicos y de calidad requeridos1.

Petrungaro y Amar2 demostraron la eficacia y seguridad del injerto seo algeno, superando limitacio-nes (tamao y localizacin) relacio-nadas con el injerto, considerando las complicaciones en la captacin de hueso autgeno y las formas de evitarlas.

Del Valle3 y col afirman que el hue-so ms indicado para el injerto es el autgeno y, como segunda alterna-tiva, el algeno. Sus caractersticas ofrecen resultados similares, aun-que el injerto con hueso homgeno tiene mayor ndice de reabsorcin.

Rocha y cols.4 sostienen que el em-pleo de hueso homogneo permite realizar cirugas ms rpidas y me-nos dolorosas que con hueso aut-geno, porque no hay necesidad de tener un lecho marcado para la do-nacin.

Levandowshy5 menciona que a pe-sar de la seguridad que proporciona el hueso autgeno para la correc-cin de los defectos alveolares, se contina buscando alternativas que disminuyan sus daos y una segun-da area para extraer tejido.

Contar y cols.6 indican que el hueso fresco y congelado es un buen mate-

rial para tratar defectos maxilares. Mediante las tcnicas quirrgicas adecuadas, se favorece un uso se-guro en las zonas a ser implantadas, siendo una alternativa a los injertos autgenos.

En nuestros 20 aos de experien-cia clnica con diferentes tcnicas de injertos, 11 de stos dedicados a injertos homgeneos, la tcnica en bloque con hueso homgeneo de-mostr mayor reabsorcin.

En 1996, preocupados por la difi-cultad de esta intervencin en la

zona del segundo premolar mandi-bular, decidimos usar una tcnica con hueso particulado modificado. El procedimento se realiz sin usar tornillos de fijacin ni membranas. Seis meses despus obtuvimos la anchura necesaria para colocar dos implantes. Despus utilizamos esta tcnica en pequeos defectos y, posteriormente, en regiones ms extensas como el maxilar superior total.

A continuacin presentamos un caso clnico en el que se utiliza la tcnica de injerto de hueso homo-gneo particulado modificado. Sus principales ventajas son que reduce el tiempo de ejecucin, se trata de una tcnica fcil, no se injuria los tejidos, ofrece una excelente adap-tacin del injerto y produce una cantidad suficiente de hueso.

Caso clnicoExamen clnicoPaciente ASA 1 de sexo femenino y 50 aos de edad. Presentaba maxilar desdentado con reabsorcin severa en sentido vestbulo-palatino, fibro-mucosa flcida al toque, y llevaba una prtesis total superior (Foto 1).

Examen radiogrficoLa radiografa indica translucidez en el sentido vestbulo-palatino del reborde residual y presencia de pneumatizacin de los senos maxi-lares, lo cual es una contraindicac-cin para la colocacin de implan-tes dentales (Foto 2).TeraputicaDespus de la planificacin del caso, el paciente recibi orientacin pre y pos quirrgica, recetas para medi-camentos y confort fsico.El tratamiento propuesto fue injerto de hueso en el maxilar superior y levantamiento bilateral de los senos maxilares con hueso homogneo y obtencin de tejido msculo-esque-ltico en el Hospital Clnico de la Universidad de Paran. La caracte-rstica morfo-esqueltica del anillo seo era crtico-medular, retirado de la tibia (Foto 3). El bloque era limpio y particulado (Particulador KOPP), del cual se obtuvieron dos tamaos de partculas a las que pos-teriormente se atornill la prtesis de porcelana sobre minipilares R Kopp, con torque de 32 Newtons y ajustes oclusales (Foto 15).Seis meses se indic una placa pa-normica para verificar los resulta-dos (Foto 16). La radiografa (Foto 17) muestra el grosor del reborde durante el injerto y la Foto 18 la si-tuacin clnica despes de abrir los implantes osteointegrados.

Implantes 3

Dental Tribune Ecuador, publicacin au-torizada de Dental Tribune International, tiene periodicidad trimestral. Los artculos, opiniones y publicidad publicados son res-ponsabilidad nicamente de sus autores y no refl ejan necesariamente los de Dental Tribune International ni ninguna de sus edi-toriales subsidiarias.

DENTAL TRIBUNE ECUADOR

Director Roberto Chvez Peaherrera [email protected]

Subdirector Sra. Luz Amparo Rincn

Redaccin & Publicidad Av. El Inca E7-20 y Francisco de Izazaga, 2do pisoQuito, EcuadorTelf: +593 (2) [email protected]

Foto 1

Foto 2

Foto 3

Reconstruccin sea del mxilar atrfi co

Los autores proponen una nueva tcnica que utiliza injerto ho-mogneo particulado para corregir defectos seos y permitir la colocacin de prtesis implantosoportadas. En su experien-cia, presenta considerables ventajas: es de fcil ejecucin, reduce el tiempo operatorio, no se injuria los tejidos, ofrece una excelente adaptacin del injerto y produce una cantidad suficiente de hueso.

La tcnica de injerto seo homogneo particulado modificado

Por Gino Kopp1, Humberto Barletta2 y Marcelino Condori3

1. El Dr. Kopp es Cirujano-Dentista, Maestro y Especialista en Implantologa y Periodoncia. Director Cientfico y Coordina-dor de los cursos del Instituto Kopp de Curitiba (Brasil). Crea-dor de la tcnica de injerto seo homogneo particulado modi-ficada y del Sistema Friccional de Implantes.2. El Dr. Barletta es Cirujano-Dentista y especialista en Odon-tologa Restauradora.

3. El Dr. Condori es TPD en la Escuela Fernando MaKaroff de Buenos Aires (Argen-tina) y Especialista en Implantes y Prtesis por UFES.Contacto: www.institutokopp.com.br


Se orient al paciente sobre la nece-sidad de mantener una higiene oral adecuada y revisiones peridicas para mantener la prtesis implanto-soportada.

DiscusinEl maxilar superior, cuando mues-tra reabsorcin severa, impide la colocacin de implantes si no se reconstruye previamente con un injerto seo. Es normal encontrar en la parte anterior del maxilar superior un reborde residual alto y atrofia en sentido vestbulo-pala-tino.

En la regin posterior del maxilar, la altura del reborde causada por la pneumatizacion de los senos maxi-lares aumenta la reabsorcin, lo cual es un inconveniente ms para el uso de una prtesis total.

Restablecer la arquitectura sea necesaria en esta regin mediante injertos es un proceso que toma de siete a diez meses. El injerto ho-mogneo tiene la ventaja de que no causa dao en la zona donde se implanta el tejido seo, existe una cantidad ilimitada del mismo, disminuye el tiempo del procedi-miento, no deja cicatriz y reduce los problemas en la zona donde se injerta11,12. Los mayores inconve-nientes del hueso homogneo son: menor capacidad de osteognesis y osteoconduccin, oseointegracin ms lenta, posibilidad de transmi-sin de enfermedad y mayor proba-bilidad de infecciones.

En el caso presentado, se observa que el hueso particulado produce un efecto carpa en el principio os-teoconductor. Despes de la reab-sorcin parcial, la remodelacin ocurre durante la formacin sea. En este tipo de injerto la revascu-larizacin es mas rpida y permite una unin adecuada entre el injerto y el tejido receptor.

El prximo paso es desarrollar in-vestigaciones a partir de muestras histolgicas para comparar la cali-dad del injerto en diferentes lapsos de tiempo.

ConclusinEl hueso ms indicado para injer-tos es el autgeno y, como segunda alternativa, el homogneo que, en nuestra experiencia clnica, ofrece resultados prometedores. Esta nue-va tcnica que usa hueso homog-neo particulado modificado ofrece muchas ventajas para el paciente y el profesional: facilidad a nivel tc-nico, causa menos dao en la zona, requiere menor tiempo operatorio, es ms econmica, permite una ex-celente adaptacin del injerto y el volmen adecuado. Es necesario realizar ms estudios para determi-nar los mecanismos involucrados en el proceso de injerto; no obstan-te, creemos que el hueso homog-neo produce osteoconduccin, lo cual debe ser analizado ya que los resultados iniciales ofrecen muchas ventajas.

Implantes4

Foto 4a Foto 4b

DENTAL TRIBUNE Ecuador Implantes 5

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Los eventos contaron con el aval acadmico internacional de la Facultad de Odontologa de la Universidad Nacional de Tucumn (Argentina), que estuvo representada por el Dr. Daniel Garca como Decano; y del Instituto KOPP (Brasil), representado por su director, Dr. Gino Kopp.

El Congreso present temas como odontologa esttica y restauradora, blanqueamiento dental, manejo de complicaciones en ciruga bucal, desarrollo o tcnicas de los sistemas de implantes o principios tcnicos y biolgicos en endodoncia.

Participaron docentes profesionales de gran prestigio como Marcelo Chain, Gino Kopp, Guilherme Carpena Lopes, Milko Villarroel y Alcione Luiz Scur (Brasil); Milena Fandio y Gustavo Ortiz (Colombia) y Jorge Olmos (Argentina).

El evento cont con el apoyo de

compaas como FGM, Ivoclar Vivadent, Coltene, KOPP, Editorial Mdica RIPANO, Medicorsa, Medesy, Depsito Dental Neo Tec, Depsito Dental Krobalto, Johnson&Johnson - Listerine, Blenastor, Lamosan, Septodont o Colgate.

El Congreso de la Fundacin Chvez Jaramillo y Odontoecuador se destaca por su organizacin, aporte a la actividad acadmica, apoyo a la empresas y un excelente servicio y trato a los participantes.

La profesin odontolgica del pas ha demostrado su confianza en los eventos realizados por estas dos instituciones, que ofrecen actualizacin y educacin continua de alta calidad, lo cual se traduce a su vez en un mejor servicio a la comunidad.

Recursos Informacin: odontoecuador.com.ec

Congreso6

Un evento de gran xito y prestigioLa Fundacin de Investigacin y Servicio Estomatolgico Oswaldo Chvez Jaramillo y Odontoecuador organizaron en Quito del 22 al 24 de abril su V Congreso, conjuntamente con el XX Curso Internacional de Especialidades Odontolgicas y el II Congreso Internacional de Odontoecuador.

Una de las conferencias del congreso, impartida por Milko Villarroel.

Los directivos de J&J Ecuador con el Dr. Roberto Chvez.

Las Dras. Norma Campuzano y Sonia Chvez de Luna, compartiendo con el Dr. Milko Villarroel (Chile), docente del Congreso.

El Sr. Javier Serrano y el Sr. Juan Carlos Mena, de KROBALTO, comparten con el Dr. Roberto Chvez en la Expodental.

Taller demostrativo de Ivoclar Vivadent.Asistentes a la Expodental.

DENTAL TRIBUNE Ecuador Congreso 7

El Dr. Roberto Chvez, organizador del congreso, con el equipo de la editorial Ripano que dirige en Ecuador el Sr. Jos Albacura.

Los distribuidores en Ecuador de FGM, marca conocida por sus productos de aclaramiento dental.

Dr. Guiherme Carpena Lopes con varios odontlogos asistentes al curso de blanqueamiento dental.

La Sra. Judi Luna, Gerente de Marketing de Blenastor y otros funcionarios en la Expodental.

La Dra. Milena Fandio (Colombia), docente de los talleres demostrativos.

El stand de Ivoclar Vivadent durante el congreso.

Los Dres. Sonia Chvez de Luna, Roberto Chvez P. y Gino Kopp (Brasil) en el lan-zamiento del implante HIN en Ecuador.

Asistentes a las conferencias cientficas.El rea comercial de la exposicinConferencia del Dr. Milko Villarroel.El Dr. Guiherme Carpena Lopes durante su charla.

DENTAL TRIBUNE EcuadorClnica8

La gran mayora de infecciones odon-tognicas son de fcil manejo por medio de procedimientos quirrgicos mnimos y terapias mdicas de sopor-te que incluyen antibioterapia, pero se debe tener siempre en cuenta que pueden tornarse severas en muy corto tiempo.

Las infecciones odontognicas tienen dos orgenes principales: periapical, como resultado de una necrosis pulpar y subsecuente invasin bacteriana del tejido periapical; y periodontal, como resultado de una bolsa periodontal profunda que permite la inoculacin de bacterias en los tejidos blandos subyacentes. Pero pueden existir etio-logas postoperatorias, tumores o quis-tes sobreinfectados.

La infeccin odontognica ms co-mn es el absceso vestibular. Ocasio-nalmente, los pacientes no buscan tra-tamiento y el proceso se interrumpe espontneamente. La infeccin vuelve a generarse si el sitio del drenaje es-pontneo se cierra. Algunas veces los abscesos establecen un tracto fistuloso que drena a la cavidad oral. Mientras el tracto fistuloso contine drenando, el paciente no experimenta dolor, lo cual se conoce como absceso dentoal-veolar crnico. La administracin de antibiticos normalmente ocasiona el cese del drenaje, pero cuando se sus-penden, el drenaje contina. El trata-miento definitivo de un tracto fistulo-so sucesivo crnico requiere tratar el problema original: la pulpa necrtica tratada mediante terapia endodntica o por extraccin del diente.

Principios de la terapia A continuacin se explican los princi-pios bsicos para el manejo de pacien-tes con infecciones odontognicas.

1. Determinar la severidad de la in-feccinLa mayora de las infecciones odon-tognicas son leves y slo requie-ren una terapia menor. Cuando el paciente acude para tratamiento, la meta inicial es saber cun severa es la infeccin. Esta determinacin se basa en una historia clnica completa sobre la evolucin del proceso infec-cioso y un examen fsico. Una historia clnica completa es de vital importan-cia para determinar la causa de la in-feccin, seguido de la determinacin de la duracin de la misma. Durante el examen fsico se deben tomar los

signos vitales del paciente, lo que in-cluye temperatura, presin arterial, pulso y frecuencia respiratoria.

Los pacientes que tienen un compro-miso importante por una infeccin ya generalizada presentan aparien-cia de fatiga y malestar denominada apariencia txica. Durante el examen fsico, lo primero es la observacin seguido de la palpacin, y siempre en orden para no olvidar ninguna estruc-tura anatmica. Debe comenzar sien-do extraoral seguido de un examen

intraoral exaustivo, teniendo especial cuidado en la zona afectada. Despus se debe hacer un examen radiogrfi-co complementario.

Los resultados del examen fsico y ra-diogrfico deben determinar si la in-feccin es una celulitis o un absceso. Una celulitis (Foto 1) es una inflama-cin aguda (supurativa) de origen in-feccioso que se disemina en el espacio extracelular. Puede ser suave o dura a la palpacin y el pus se disemina sin acumularse y se puede extender rpi-

damente en procesos infecciosos se-rios. Un absceso (Foto 2) es una infla-macin aguda (supurativa) de origen infeccioso que se acumula en un sitio donde se destruy la matriz extrace-lular y dems componentes del tejido conectivo (con ms tiempo de evolu-cin y donde se ha acumulado pus). Es fluctuante a la palpacin, ya que el tejido este lleno de pus.

2. Evaluar los mecanismos de de-fensa del huspedMuchos estados de enfermedad y di-ferentes tipos de medicamentos pue-den comprometer la capacidad del paciente para defenderse de las infec-ciones. Los pacientes comprometidos son ms propensos a tener infeccio-nes, que frecuentemente se vuelven severas en menor tiempo.

El organismo se defiende contra las infecciones bacterianas por medio de tres mtodos principales: defensas lo-cales, defensas humorales y defensas celulares. Los mecanismos de defen-sa locales tienen dos componentes, que son las barreras anatmicas (piel, mucosas intactas y esmalte dental) y la flora indgena. Las defensas humo-rales son las no celulares, estn con-tenidas en el plasma y otras secrecio-nes corporales. Los dos componentes principales son las inmunoglobulinas y el sistema complemento. Las in-munoglobulinas son los anticuerpos que atacan las bacterias invasoras. El complemento es un complejo grupo de protenas sricas producidas en el hgado que deben ser activadas.

La porcin celular de los mecanismos de defensa del husped est princi-palmente compuesto por fagocitos y linfocitos. Los fagocitos ms impor-tantes en la fase temprana de la in-feccin son los leucocitos polimorfos nucleares. El segundo componente de las defensas celulares es la pobla-cin de linfocitos. Los linfocitos B y los linfocitos T.

Se debe tener en cuenta que algunas condiciones mdicas comprometen las defensas del huesped y se deben detectar en la historia clnica, ya que

Manejo y prevencin de infecciones odontognicas

Uno de los problemas ms difciles de ma-nejar en odontologa son las infecciones de origen odontognico, que pueden ser de bajo grado y bien localizadas, las que requieren un tratamiento mnimo, hasta severas, las cuales po-nen en peligro la vida del paciente.Por Gustavo Ortiz Orrego*

* Odontlogo y Cirujano Maxilo-facial, Universidad CES, Medelln (Colombia).

Foto 1. Celulitis facial con compromiso de espacios faciales.

Foto 2. Absceso submental. Foto 3. El paciente despus del drenaje quirrgico.

DENTAL TRIBUNE Ecuador Clnica 9

pueden producir una baja de las de-fensas. Condiciones como alcoholis-mo, desnutricin, diabetes mellitus, leucemias, linfomas, inmunosupre-sin o SIDA entre otros, requieren mayor atencin.

3. Tratamiento general o especiali-zadoLa mayora de las infecciones odon-tognicas pueden ser manejadas por el odontlogo y se resuelven de for-ma rpida. Cuando se tratan con pro-cedimientos quirrgicos menores y antibiticos comunes, casi siempre responden. Sin embargo, algunas son potencialmente peligrosas para la vida del paciente y requieren de trata-mientos mdicos y quirrgicos agre-sivos. En estas situaciones es esen-cial el reconocimiento precoz de la severidad potencial, y estos pacientes deben ser remitidos a un especialista, como un cirujano oral y maxilofacial.

4. Tratamiento quirrgicoEl principio primario del manejo de estas infecciones odontognicas es el drenaje quirrgico y remocin de la causa de la infeccin. El tratamien-to quirrgico puede variar, desde un desbridamiento de la pulpa necrtica hasta incisiones amplias de los tejidos blandos. La meta quirrgica principal en una infeccin es drenar el pus acu-mulado y los desechos necrticos. La secundaria es remover la causa de la infeccin.

5. Apoyar mdicamente al paciente Los pacientes con infecciones odon-tognicas pueden tener los mecanis-mos de defensa deprimidos debido al dolor e hinchazn asociados con la infeccin. Debido a ello, los pacien-tes frecuentemente no ingieren sufi-cientes fluidos y alimentos. Es de vital importancia hidratar y administrar alimentos al paciente puesto que la defensa del organismo y su recupe-racin requiere un gran gasto ener-gtico.

Inmediatamente despus del drenaje, los pacientes deben ser motivados a ingerir grandes cantidades de agua o jugo y suplementos nutricionales alta-mente calricos. Se debe administrar analgsicos fuertes para el control to-tal del dolor. Se puede aplicar paos con agua tibia para aumentar el calor local y facilitar el drenaje.

6. Elegir y prescribir el antibitico adecuado La eleccin del antibitico adecua-do debe hacerse cuidadosamente. Cuando se han considerado todos los factores, el clnico puede decidir si es necesario o no su uso; en otras situaciones, puede ser necesario usar antibiticos de amplio espectro o la combinacin de varias terapias anti-biticas.

Los antibiticos deben ser usados cuando hay clara evidencia de que

la invasin bacteriana en los tejidos subyacentes es mayor que lo que las defensas del husped puede sobre-llevar. El uso de terapia antibiotica emprica rutinariamente ha dado buenos resultados, pues las infeccio-nes odontegnicas son causadas por un grupo de microorganismos muy predecibles.

Entre los antibiticos de adminis-tracin oral que son efectivos contra las infecciones odontognicas estn las penicilinas y las cefalosporinas (betalactmicos), tambin la clinda-micina y el metronidazol combinado con penicilinas cuando existen anae-robios. Es razonable la manipulacin teraputica emprica, lo cual significa asumir que s est administrando el medicamento adecuado. El frmaco de eleccin es la penicilina, y para pa-cientes alrgicos a sta y para aque-llos con riesgo de resistencia bacte-riana, la clindamicina.

Es importante realizar un gram y un cultivo y antibiograma del pus de la infeccin, los cuales son de mayor utilidad cuando es agresiva y de r-pida progresin o no responde al tra-tamiento.

7. Administracin correcta del anti-bitico Una vez elegido el antibitico, se debe administrar en la dosis y en el intervalo correctos. La dosis correcta

generalmente es recomendada por el fabricante. Es adecuado proveer nive-les plasmticos lo suficientemente al-tos para eliminar la bacteria sensible al antibitico, pero no tan alta como para que cause toxicidad. El intervalo es comnmente recomendado por el fabricante y se determina por la vida media del frmaco.

8. Evaluar frecuentemente al pa-ciente Una vez tratado quirrgicamente y con terapia antibitica, el paciente debe tener un seguimiento cuidadoso para observar su respuesta y posibles complicaciones. En la mayora de los casos, debe volver a la consulta al da siguiente o en 2 a 3 das. Si la terapia es exitosa, se produce una dramtica disminucin de la hinchazn y el do-lor.

El paciente debe ser evaluado si el tratamiento no ha sido efectivo. La causa ms comn de fracaso es un tratamiento quirrgico inadecuado, seguido por un compromiso en los sistemas de defensa del husped, pre-sencia de un cuerpo extrao o la in-adecuada eleccin o dosificacin del antibitico.

Existen casos en los que el compro-miso del paciente es tal que requiere ser hospitalizado y es necesario un tratamiento ms agresivo con medi-camentos intravenosos.

DENTAL TRIBUNE EcuadorEndodoncia10

La patologa postratamiento se cura, siempre y cuando se elimine el factor etiolgico. El propsito del tratamiento de conducto es curar la periodontitis api-cal mediante la eliminacin de los micro-organismos del conducto radicular1,2.

La mayor parte de las investigaciones es-tablecen categoras de xito y fracaso, pero los resultados pueden ser confusos debido a inconsistencias o a una interpre-tacin inadecuada del trmino xito1.

Se trata de un trmino que se mane-ja con flexibilidad, de acuerdo a crite-rios clnicos y radiogrficos clsicos de evaluacin8,9,13,14. Friedman1 nos habla de la ambigedad del trmino xito, que puede llevarnos a asumir errneamente que procedimientos como la terapia en-dodntica y los implantes se pueden eva-

luar con la misma ptica, cuando son dos cosas completamente diferentes.

El concepto de oseointegracin den-tal desarrollado por Branemark3 para reemplazar dientes perdidos ha sido altamente aceptado y es una forma de tratamiento predecible. Creugers y col.4 realizaron una revisin sistemtica de coronas implantosoportadas en la que concluyen que un implante muestra una muy aceptable supervivencia de 4 aos con un promedio de xito del 94%. Como resultado, se considera que la co-locacin de implantes es un tratamiento equivalente a la terapia endodntica, una alternativa en dientes comprometidos.

El trmino supervivencia se utiliza para analizar los resultados de ciertas patolo-gas, como por ejemplo cncer, lo cual se

expresa en porcentajes de pacientes que tienen una sobrevivencia de 5 aos des-pus del tratamiento. La sobrevivencia de implantes dentales se define como un implante retenido no mvil capaz de soportar una corona5,6, independiente-mente de que estn clnicamente aso-ciados con prdida de hueso y defectos periodontales. Es decir, que como siguen en boca, no se mueven y retienen una corona se les asigna un grado de supervi-vencia, sin tener en cuenta que el resul-tado teraputico real es curar la patolo-ga, en el caso de la terapia endodntica, la enfermedad periapical.

Por otro lado, el trmino fracaso se utiliza cuando un diente no cumple con los parmetros de xito establecidos15,16, lo cual tambin es ambiguo y, lo que es peor an, denota que no hay posibilidad

de tratamiento ni mejora. Orstakavik7 menciona que se debe cambiar estos trminos por cambio de reparacin o riesgo de inflamacin.

Friedman1 basado en sus conocimien-tos de la patologa periapical y del factor microbiano, que es su causa principal, sugiere que se utilicen los trminos cu-racin-enfermedad para clasificar los resultados del tratamiento endodntico, ya que se trata de una enfermedad que produce cambios inflamatorios y dege-nerativos, que pueden ser reversibles en un alto porcentaje (73-90%)1. Utilizar los trminos enfermedad-terapia-cura-cin, en lugar de xito-fracaso, le ofre-ce al paciente la posibilidad de entender estos conceptos.

Por lo anterior, es importante hacer un anlisis exhaustivo del caso que requie-ra una reintervencin endodntica. Carr da una definicin del retratamiento mu-cho ms completa de la hasta hace poco existente, en la que slo se indicaba la eliminacin del material de obturacin del conducto radicular, su nueva confor-macin y limpieza. La definicin de Carr postula que el retratamiento es un proce-dimiento realizado en un diente que ya recibi un intento previo de tratamiento definitivo, resultando en una condicin que requiere intervencin endodntica adicional para obtener un resultado exi-toso17. Esta nueva intervencin puede ser no quirrgica (Retratamiento ortgrado) o quirrgica (Retratamiento retrgrado).

Existe abundante informacin en la lite-ratura sobre el grado de xito entre un Retratamiento ortgrado y retrgrado, pero no toda es concluyente. La frecuen-cia de xito con estos dos procedimientos oscila entre un 45 y un 90% de acuerdo a diversos trabajos publicados18-21.

Kvist y Reit22, en una evaluacin a largo plazo de los resultados obtenidos con ambos procedimientos determinan que, a un ao, el procedimiento quirrgico obtiene mejores resultado, pero a los cuatro aos de control no existan dife-rencias entre uno y otro. Adems, con el Retratamiento la reparacin radiogrfica se observ ms lentamente, mientras que con el procedimiento quirrgico se observaron ms fracasos a largo plazo, debido probablemente a la presencia de bacterias en el interior del conducto.

Friedman y Stabholz23-25 han estableci-do criterios para facilitar la evaluacin de un diente que ha recibido un trata-miento endodntico y que requiere una reintervencin, mencionando que es importante determinar los sntomas y

La reparacin de la lesin apical compleja

La autora evala las condiciones en las que est indicado un retratamiento endodntico y explica que algunas tasas de xito no son confiables, ya que no se refieren a la curacin de

la patologa causante de la enfermedad. Adems, aboga por tener en cuenta factores del pacien-te que pueden resolver la infeccin sin recurrir a procedimientos invasivos.

Por Jenny Guerrero Ferreccio*

Una decisin del odontlogo o del organismo del paciente?

La Dra. Guerre-ro, Especialista en Endodoncia por la Universidad Aut-noma de Guada-lajara (Mxico), es

Profesora Principal del Postgrado de Endodoncia en la Universidad Es-tatal de Guayaquil (Ecuador) y de los Cursos de Perfeccionamiento de Endodoncia I.N.CA.F.O.E.- GUAYAS. Mantiene una prctica exclusiva en Endodoncia. Correspondencia: [email protected]

Figura 5. Radiografa de valoracin de la colocacin de MTA en posicin y obtura-cin con gutapercha termoplastificada.

Figura 1. Radiografa inicial (2007). Figura 2. Radiografa de conducto-metra y lmite apical determinado con Localizador de Apice.

Fig. 3. Placa de control de hidrxido de calcio qumicamente puro, que se utiliz durante una semana como medicacin intraconducto.

Figura 4. Radiografa de valoracin de MTA que se extruy debido divergencia apical y amplia deformacin del foramen.

Figura 6. Placa en la que se observa el espacio dejado para el poste y el ma-terial temporal.

DENTAL TRIBUNE Ecuador Endodoncia 11

signos tanto clnicos como radiogrficos y la posibilidad de acceso a los conduc-tos y, dependiendo de esto, determinar el procedimiento a seguir. Por lo general, la primera eleccin es el Retratamiento.

Por otro lado, existen ocasiones en que ciertos materiales de obturacin pue-den ser empujados en direccin apical y causar una reaccin de cuerpo extrao, manteniendo de esa forma las lesiones periapicales. Aunque se ha mencionado que los fragmentos grandes de gutaper-cha, a diferencia de las partculas peque-as que pueden provocar una respuesta localizada de clulas inflamatorias (ma-crfagos y clulas gigantes), parecen ser bien tolerados por los tejidos por estar encapsulados con fibras de colgeno26 .

Otros factores a considerar son la recon-taminacin por microfiltracin, amplia-mente respaldada por la literatura27,28, y la exposicin al medio oral29, la cual pue-de ocasionar que restos de alimentos de origen vegetal compuestos de celulosa alcancen la regin apical y desencade-nen una respuesta inflamatoria severa caracterizada por la presencia de clulas gigantes26,30 o que permita la entrada de microorganismos ms resistentes a la te-rapia endodntica comn.

Este artculo expone un caso clnico ma-nejado de manera conservadora bajo criterios basados en la evidencia, en el cual a pesar de las condiciones desfavo-rables se obtuvieron resultados clnicos y radiogrficos de curacin de la patologa. Se destaca la importancia de mantener controles radiogrficos a distancia y de no tomar decisiones teraputicas agresi-vas, ya que el organismo puede jugar un papel importante en su recuperacin.

Caso clnicoPaciente masculino de 45 aos de edad, estado de salud sistmica normal, que se presenta en la consulta en 2007 para valoracin y toma de decisin de plan de tratamiento endodntico en la pieza #41.

El paciente manifiesta no presentar nin-gn tipo de sintomatologa. Durante la anamnesis indica que tuvo un intento de tratamiento de conducto por varios meses, el cual no daba resultado porque se hinchaba cada vez que lo cerraban o apareca una fstula. Despus de intentos fallidos por parte del primer operador, que no us dique de goma, el paciente decidi dejar el diente tal cual lo dej su dentista: abierto al medio oral, para que drenara segn le manifest, ya que no ceda la infeccin porque las bacterias eran muy resistentes. El paciente indi-c que cuando senta dolor y apareca una zona edematizada por vestibular, se la reventaba y se enjuagaba con una jeringa bucal para que no se le quedara alimentos alojados. La pieza permane-ci en estas condiciones por un ao.

Durante la examen clnico se observ la presencia de una fstula vestibular a nivel del tercio apical, la cavidad de acceso al conducto expuesta al medio oral y cambio de color caf rojizo muy marcado a nivel coronal, as como fisu-ras en esmalte, por lo que se indag en la causa primaria de la afecccin pulpar y periapical. El paciente indic que de

joven se golpe con una tabla de surf, donde se rompi el central superior que perdi, y con el paso del tiempo comen-z a cambiar de color el incisivo inferior, razn por la que acudi a su dentista.

Radiogrficamente (Fig. 1) se observ una amplia sombra radiolcida que se extenda desde la pieza #42 hasta la 31, desplazando la misma. Adems, se ob-serv una radiopacidad alargada en el centro de la lesin periapical compatible con un cono de gutapercha de grueso calibre. A nivel apical falta de continui-

dad del pice compatible con ensancha-miento exagerado (posible perforacin apical) unida a reabsorcin apical por el tamao de la patologa.

Para descartar otras causas se realiza-ron pruebas de sensibilidad al fro con tetrafloruretano (EndoIce), para eva-luar la posible complicacin de dichas piezas debido a antecedentes de trauma previo. Todas las piezas a las que se les realiz la prueba trmica respondieron positivamente.

Despus de la valoracin clnica y radio-grfica y con su consentimient, se propu-so al paciente realizar un Retratamiento con colocacin de tapn de MTA apical para manejar la sobrepreparacin del pice y una posible ciruga periapical debido a la extrusin de la punta de gu-tapercha (que podra estar contaminada

debido a una manipulacin incorrecta, as como por la posible presencia de ce-pas bacterianas resistentes por el tiem-po en que el conducto estuvo expuesto al medio oral).

El paciente acept el Retratamiento pero se opuso rotundamente a un pro-cedimiento quirrgico. Se le indic la necesidad de una restauracin inmedia-ta y la realizacin de controles radiogr-ficos peridicos para evaluar cambios o manifestaciones clnicas y as tomar la decisin sobre ese segundo procedi-

miento. Durante el tratamiento, despus de la toma de conductometra, desinfeccin, conformacin y la confirmacin de una sobrepreparacin del foramen (Figs. 2 y 3) realizado en la primera sesin, se procedi a una segunda cita. Despus de observar la completa ausencia de la fstula vestibular, se intent colocar el tapn de MTA (Proroot, Maillefer) en apical, que se extruy (Fig. 4) debido a la extremada divergencia del pice y posible presin realizada durante su co-locacin. Se realiz un segundo intento, el cual tuvo xito y se dej completar su endurecimiento por 24 horas para pro-ceder a la colocacin de gutapercha ter-moplastificada en una tercera cita (Figs. 5 y 6) y dejar espacio para poste para la restauracin. Se le remiti al rehabilita-dor para que le realizara un blanquea-miento interno (Fig. 7) y procediera a su

restauracin inmediata para evitar con-taminacin o filtracin. Se realizaron controles radiogrficos anuales (Fig. 8 a 12) debido a la motivacin del paciente.

En las radiografas de control se obser-v cambios de contraste en la patologa periapical existente, as como en la ra-diopacidad de la punta de gutapercha extruda; tambin ausencia de signos clnicos de la patologa.

ConclusinEl ndice de curacin de la terapia en-

dodntica es cada vez mayor gracias al conocimiento de la patologa y el impor-tante rol que juegan las bacterias en el desarrollo de la misma. Pero an tene-mos cierto porcentaje de dientes que son considerados fracasos por errores en el procedimiento inicial o que presentan una patologa periapical persistente.

Antes de tomar una decisin teraputica, se deben considerar todos los factores que puedan intervenir en la curacin. Adems de protocolos de desinfeccin y medios teraputicos, los factores de ori-gen sistmico y local del paciente31 de-ben tomarse muy en cuenta previamen-te a la terapia, ya que dan la oportunidad al organismo de resolver la infeccin sin necesidad de recurrir a procedimientos ms invasivos o radicales, que muy fre-cuentemente son rechazados por los pa-cientes.

Figura 7. Control radiogrfico tras el blanqueamiento interno, donde se obser-va material radiopaco en tercio coronal (ionmero de vidrio), dejado para evitar contacto entre el agente blanqueador y el material de obturacin del conducto.

Figura 8. Control radiogrfico 2008, restauracin definitiva, poste de fibra de vidrio y recostruccin coronal.

Figura 9. Control radiogrfico 2009.

Figura 10. Control radiogrfico 2010. Figura 11. Control radiogrfico 2011. Figura 12. Control radiogrfico 2013.

DENTAL TRIBUNE EcuadorEsttica12

La tendencia de la odontologa actual es conservar la estructura dental, porque hemos comprendi-do que el mejor material que existe para restaurar una pieza afectada por lesiones cariosas y no cariosas es el mismo diente, que mantiene la vitalidad pulpar ntegra. Por eso, la gran mayora de los tratamientos intentan agredir cada vez menos a la estructura dental.

Una paciente femenina de 21 aos en tratamiento de ortodoncia se present solicitando un tratamien-to esttico de urgencia debido a que iba a participar en un concurso en la televisin.

Despus del anlisis clnico, esta-blecimos que el tratamiento ade-cuado era continuar con la ortodon-

cia, mientras nosotros reconstrua-mos su sonrisa con restauraciones de resina compuesta. De esta for-ma, conservamos al mximo la es-tructura dental para que, una vez concluido el programa televisivo, pudiera seguir con la ortodoncia y luego pensar en un tratamiento es-ttico con cermica.

El Alargamiento Incisal es un tra-tamiento esttico conservador que consiste en la reconstruccin con composite del borde incisal desgas-tado o fracturado. Las indicaciones para este tratamiento son:

1. Esttica2. Funcin3. Fontica

La evaluacin clnica del paciente

debe involucrar estos tres aspec-tos, es decir, evaluacin dentola-bial, evaluacin oclusal y evalua-cin fontica.

Una vez evaluado el paciente, es importante realizar exmenes com-plementarios de Fotografa Clnica, Modelos de Estudio, Diseo Digital de la Sonrisa, Encerado Diagns-tico, Obtencin de Matrices de Si-licona y Radiografias (periapical y panormica).

Con estos elementos realizamos el diagnstico definitivo y posterior-mente definimos el Plan de Trata-miento (Figura 1).

Cmo realizar la evaluacinRealizar una buena evaluacin consiste en descubrir las desar-

monas estticas de la paciente, lo cual facilita el diagnstico preciso del problema.

Evaluacion dentolabialConsiste en visualizar la relacin de los dientes, en especial los su-periores, con los labios y estable-cer la presencia de desarmonas. Para entender esto debemos cono-cer que la sonrisa se evala en dos aspectos:

1. Altura de la sonrisa2. Lnea de la sonrisa

Altura de la sonrisaEs la relacin que existe entre el labio superior y los dientes supe-riores al momento de sonrer. Esta puede ser BAJA o INCISAL cuando slo se observa el tercio incisal de los dientes; MEDIA o CERVICAL si muestra el cuello de los dientes o hasta 2mm de enca; y, ALTA o GIN-GIVAL si el paciente expone mas de 2 mm de enca.

En este caso, la paciente presenta-ba una Sonrisa CERVICAL, la cual ofrece un pronstico favorable de tratamiento.

Lnea de la sonrisaEsta formada por lo bordes incisa-les superiores y el borde superior del labio inferior, la cual puede ser de tres tipos: PARALELA, cuan-do los dientes y el labio coinciden formando una lnea cncava o po-sitiva, que es la normal y la ms esttica; RECTA, cuando los dien-tes forman una lnea recta con res-pecto al labio inferior, que es ms frecuente en los hombres y no es la sonrisa ms agradable, pero es aceptable; y, REVERSA, si la lnea formada por los dientes superiores es contraria a la concavidad del la-bio inferior, siendo la sonrisa ms antiesttica que existe y que debe se tratada siempre.

En la paciente se observa que la Lnea de la Sonrisa corresponde al tipo REVERSA, lo que exige realizar un tratamiento esttico restaurador que puede ser de tres formas:

1. Alargamiento incisal2. Lentes de contacto3. Carillas

De estos tres tratamientos, los len-tes de contacto son los ms conser-vadores y durables por cuanto no requieren desgastar al diente re-manente, pero como debe ser rea-lizado nicamente en cermica es un tratamiento caro. Y no todos los pacientes tienen la capacidad eco-nmica para pagarlo.

El alargamiento incisal

Este artculo presenta el caso de una pa-ciente bajo tratamiento ortodntico que, debido a que iba a participar en un reali- ty show en la televisin, necesitaba mejorar su sonrisa urgentemente para poder intervenir en el programa.Por Jimmy Tintn Gmez*

El Dr. Tintn Gmez es Fundador y Director del Instituto de Esttica Dental de Quito (Ecuador) y Do-cente de Cariologa y Operatoria Dental en la Universidad Central del Ecuador. Es especialista en Re-habilitacin Oral y Esttica Dental y tiene un Diplomado Superior en Implantes.

Figura 1. Figura 2

Figura 3 Figura 4 Figura 5

DENTAL TRIBUNE Ecuador 13Esttica

El Alargamiento Incisal con com-posite es el segundo tratamiento ms conservador, ya que slo debe realizarse un desgaste del bor-de incisal que se reconstruye con composite, por lo que es un trata-miento ms asequible para los pa-cientes de bajos recursos econmi-cos como en este caso.

Finalmente, las carillas constitu-yen un tratamiento excelente pero requieren un mayor desgaste que los dientes anteriores y slo debe ser considerado cuando se quiere mejorar la esttica completa del diente.

Evaluacin oclusalEn cualquiera de los tres casos, es importante realizar una evaluacin de la oclusin que consiste en:

1. El resalte: determinar el sobre-pase vertical y horizontal, el mismo que es de 2 mm. La media normal.

2. La gua incisiva: formada por los bordes incisales de los incisi-vos inferiores cuando entran en contacto con las caras palatinas de los centrales superiores durante el movimiento protrusivo, el cual si es normal, debe producir la deso-clusin de las piezas dentales pos-teriores.

Esta gua incisiva estaba alterada en nuestra paciente, ya que sus bor-des incisales, estaban desgastados; y, por tanto, no producan la deso-clusin posterior. Por tanto, el alar-gamiento incisal se deba realizar no solo por esttica, sino tambin por la funcin oclusal alterada.

3. La gua canina: se forma duran-te el movimiento lateral entre los caninos superior e inferior del lado de trabajo (hacia donde se mueve la mandbula) y que, cuando es normal, produce la desoclusin del resto de piezas dentales anteriores y posteriores.

En la paciente, esta gua estaba en buen estado y no era necesario alargar los caninos.

Evaluacin fonticaEs importante para determinar la cantidad de borde incisal que se debe aumentar. Consiste en pe-dirle al paciente que pronuncie palabras con V y F, y luego obser-var que los bordes incisales de los centrales superiores topen ligera-mente el labio inferior al pronun-ciarlas. Si no lo hacen, quiere decir que hay que alargar los dientes y si se montan sobre el labio, que son excesivamente largos y hay que re-ducirlos.

La otra prueba consiste en pronun-ciar palabras con S para determi-nar el Espacio Libre que se forma entre los dientes anteriores, el mismo que debe ser de 2 a 4 mm; de no existir, se debe disminuir el largo de los dientes; y, si es mayor de 4mm, que hay que aumentar su longitud.

Despus de esta prueba se vio la necesidad de aumentar 1 mm aproximadamente los bordes inci-sales de las piezas dentales 11 y 21 nicamente.

Encerado diagnsticoEs un paso fundamental despus de las evaluaciones mencionadas, por cuanto permite planificar y eje-cutar el plan de tratamiento defini-tivo, de lo que depende su xito.

Consiste en encerar los dientes afectados siguiendo las medidas obtenidas en las evaluaciones es-ttica, oclusal y fontica. Se debe realizar de preferencia en un arti-culador semiajustable para repro-ducir con precisin los movimien-tos del paciente.

Tambin se puede realizar este es-tudio directamente en el pacien-te mediante la aplicacin de un composite sin adhesin sobre los dientes afectados, lo que permi-te valorar el aumento planificado de forma real y precisa. Este se-gundo mtodo es muy bueno pero requiere de tiempo clnico adicio-nal, ms sus ventajas son excelen-tes, ya que el paciente suele apro-bar el tratamiento de inmediato o corregirlo.

Se le conoce como Muck Up y fue el mtodo escogido para este caso debido a que la paciente no tena tiempo para regresar a una segun-da cita, por lo que solo tenamos

que hacerlo en el momento que asisti a la consulta (Figura 2).

DiagnsticoSiguiendo estas guas diagnosti-camos lo siguiente: atricin de las piezas 11 y 21, apiamiento denta-rio inferior anterior, hipocroma, ausencia de las piezas 14 y 44 y gua incisiva alterada.

Plan de tratamientoEl plan consisti en lo siguiente:1. Profilaxis2. Blanqueamiento dental (sin in-cluir la 11 y 21)3. Alargamiento incisal de las pie-zas 11 y 21 con composite (3M ESPE Z350 XT)4. Recontorneado esttico de inci-sivos inferiores5. Prtesis adhesiva provisional en las piezas 14 y 44

La paciente tena ortodoncia, que se le retir temporalmente para que pudiera participar en el con-curso televisivo de canto y baile.

Ejecucin del plan de tra-tamientoLuego de retirar los brackets, se hizo profilaxis y posteriormente un blanqueamiento de los dientes, excepto las piezas 11 y 21, debido a que en stas se iba a realizar el alargamiento incisal y no quera-mos tener problemas con la adhe-sin.

Despus realizamos el Recontor-neado Esttico (ameloplastas de los bordes incisales) de los incisi-vos inferiores, para lo cual usamos dos fresas especiales de diamante y carburo tungsteno (JOTA) y discos Sofflex (3M ESPE). El propsito de este fase del tratamiento es alinear los bordes incisales de estos dos dientes para que la gua incisiva sea la adecuada (Figura 3).

Con la matriz obtenida del Muck Up que se le hizo a la paciente en la fase diagnstica, procedimos a preparar los bordes incisales de los dientes 11 y 21. Utilizamos fresas tronco cnicas de punta redondea-da y en forma de flama. En vestibu-lar realizamos un degaste en forma de arco de aproximadamente 2 a 3 mm, lo cual ayuda a mimetizar al material restaurador y que no se note la unin de la resina con el diente (Figura 4).

En palatino, en cambio, prepara-mos un chanfer horizontal para darle suficiente espesor al compo-site para soportar la fuerza oclusal de los dientes antagonistas. Es im-portante sealar que el lmite pala-tino debe quedar fuera del contacto oclusal (Figura 5).

Desgastamos slo 1mm del borde incisal para generar un espacio de 2mm, a ser ocupados por la resina, que permitir a la restauracin fi-nal devolver la gua incisal desea-da y el espesor necesario para so-

Figura 11 Figura 12

Figura 6 Figura 7

Figura 8 Figura 9 Figura 10

DENTAL TRIBUNE EcuadorEsttica14

portar la carga oclusal, sin que se fracture (Figura 6).

Una vez desgastdo el borde incisal, el siguiente paso es realizar la restaura-cin final, para lo cual previamente se hizo lim

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