CIRUGÍA I . Leo Coscarelli.

DEHISCENCIAS DE SUTURAS LAPAROTOMICAS

AGUDA EVISCERACION ( menos de 30 días) C O N D U C T A ABIERTA: ( Se objetiva la dehiscencia ) SIMPLE O RETENIDA (No pasa el plano peritoneal ) No infectada: RESUTURA Infectada SACAROTERAPIA COMPLEJA o EVISCERACIÓN PROPIAMENTE DICHA 3 grados:

I No alcanza la piel Asa no expuesta Asa expuesta: CIRUGIA II Supera la piel III Exterioriza borde mesenterico

CUBIERTA . Depresión de la sutura Lavado de carne I : Cubierta por piel – tcs- peritoneo II: Cubierta solo por piel

- CIRUGIA: Resutura - Dejar cronificar: EVENTRACION

CRONICA: EVENTRACION ANILLO EVENTRAL

PRIMARIA: Después de 30 días. SECUNDARIA Por evolución de una evisceración Cubierta. CONDUCTA: CIRUGÍA

CIRUGÍA I . Leo Coscarelli.

En el cuadro anterior vemos las dos formas de dehiscencia laparotómica que tenemos:aguda ( evisceración ) y crónica ( eventración). Las dos son situaciones en las que pordiferentes causas se abre una pared abdominal suturada.

CAUSAS: - Aumento de la presión intraabdominal - Defecto en al técnica de sutura - Defecto en el material de sutura - Defecto en la cicatrización.

Cuando estamos frente a una EVISCERACIÓN, se aindependientemente de si se sueltan los puntos supración puede ser de dos maneras diferentes: CUBIaponeurosis, pero no los de la piel ), o ABIERTA ( caponeurosis, los puntos de la piel ). Ante una evisceración Abierta, el diagnóstico no tiese abre la piel y puede verse el contenido intraababdomen, sin pasar más allá del peritoneo, se dicCuando la víscera sale se dice que es ABIERTA COMsegún muestra el esquema de la primera página. La conducta terapéutica para cada caso, la tenemsimples: se deben resuturar, salvo que estén infectalos bordes, por lo que se hace sacaroterapia (azúcderritiendo, hace una “melasa” que retiraremos al mogranule el tejido y cicatrice ( esto lleva mucho tiemacción doble: estimula la granulación y genera un medpara luego reavivar los bordes y suturar.

1) AUMENTO PRESION INTRAABD:

Cierre con extrema tensión de la pared – Puntos muy cerca del borde de la herida- Puntos flojos ( sin tensión )

Material inadecuado – Demasiado fino – Sin fuerza o sin tensión.

Diabetes – hipotiroidismo – Hipoproteine-mia, mala nutrición – Déficit de vitamina C Déficit de Zn (zinc) – Irradiación – Infec-ción de sitio quirúrgico., etc.

2) DEFECTO EN LA TÉCNICA SUTURA

3) DEFECTO EN EL MATERIAL

4) DEFECTO EN LA CICATRIZACIÓN

Embarazo – Epoc – Tosedor – Esfuerzo –Constipado – Valsalva - Absceso intrabdo-minal ( ocupa espacio ) – Prostatismo - etc

Cuando cerramos una herida quirúrgica, una lapa-rotomía, haremos lo que se dice: SUTURA PORPLANOS. Esto significa que se irá suturandocada plano por separado. De ésta manera suturaremos , de profundidad asuperficie:

1- Peritoneo parietal 2- Aponeurosis muscular 3- Tejido celular subcutáneo 4- Piel

Ahora bien, tengo que aclarar que: - A veces se sutura en un solo plano el peritoneoy la aponeurosis muscular (aponeurosis, peri-toneo, peritoneo, aponeurosis), es decir: todojunto. - Si el tejido celular es escaso, no se sutura.

brirán los puntos de sutura de la aponeurosiserficiales ( de la piel ) de acá que la evisce-ERTA ( cuando se sueltan los puntos de la

uando se sueltan, además de los puntos de la

ne demasiado secreto: nos damos cuenta quedominal. Si la víscera queda contenida en ele que es ABIERTA SIMPLE o RETENIDA.

PLEJA, y ahí la dividiremos en tres grados

os en el cuadro en colorado: las abiertasdas en ese caso no vamos a lograr que peguenar una o dos veces por día: el azúcar se vamento de volver a colocarla ) y se espera quepo ) o que pase la infección ( el azúcar tieneio hiperosmótico con accion antibacteriana )

CIRUGÍA I . Leo Coscarelli.

En las complejas grado I ( no alcanzan la piel ) tenemos que ver si el asa esta expuesta o no. Si el asa no está expuesta podemos hacer sacaroterapia o resutura. Si el asa está expuesta, al igual que en los grados II y III, se deberá reoperar al paciente y resuturar. Una EVISCERACIÓN CUBIERTA no se diagnostica a simple vista, porque la piel se encuentra ce-rrada, muchas veces el paciente puede referirnos que tosió o se incorporó o se tiró un pedo (ja!)y sintió como se soltó un punto. NO obstante existen tres signos que nos orientan a pensar en queestamos frente a una dehiscencia aponeurótica:

- El signo más importante: SIGNO DE LAVADO DE CARNE: cuando curamos al paciente, yretiramos la gasa, esta está manchada con un líquido que se llama “de lavado de carne” elque es un agua rosadita, como suero y sangre. Acuérdense que siempre que tenemos unaherida con lavado de carne hay que pensar que hay una evisceración. ¿Qué se hace en esecaso? Se puede hacer una ecografía de partes blandas o se sueltan un par de puntos depiel y se introduce un dedo y se palpa si la aponeurosis esta cerrada herméticamente o sitiene una dehiscencia.

- DEPRESIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA: vemos que en una parte ( tercio superior,tercio medio o tercio inferior) la herida está deprimida.

- ILEO PROLONGADO: un íleo prolongado más allá del tercer día nos hace pensar en unaevisceración ( este signo es mas indirecto ) entre otras causas, obvio.

La conducta ante una evisceración cubierta puede ser de dos formas diferentes: dejarlacronificar, es decir, dejar que cicatricen los tejidos superficiales y pasados los 30 días setransforme en una eventración que luego será operada. Mientras tanto el paciente debe perma-necer con corsé o faja para evitar que se abra más la herida. ( yo pensaba que era corset, con “t”final, pero no... hoy aprendí algo nuevo, ja! ). La otra conducta es la de reoperar. En el caso de las EVENTRACIONES: siempre se hacen sobre una herida previa, después de 30días o bien son la consecuencia de la evolución de una evisceración cubierta. Es decir: me operéhoy, me eviscero y pasados los treinta días se transforma en una eventración, o bien me operohoy y pasados los treinta días, hasta cuando sea... hago fuerza ( o no ) y siento que se me abre laaponeurosis, pero la piel ya está cicatrizada y el peritoneo parietal también. El peritoneo parietalme hará de saco eventral. Una eventración tiene un anillo ( que es el orificio o la brecha de laaponeurosis abierta ) y un saco que es le peritoneo parietal: el saco tendrá una boca, un cuello yun fondo. Cuando describimos una eventración debemos decir a que cicatriz pertenece: medianasupraumbilical, mediana infraumbilical, subcostal, paracolostómica, etc., el tamaño del anillomedido en centímetros y si es reductible o no. Por ejemplo: Eventración mediana infraumbilicalcon un anillo de aproximadamente 3 x 6 cm, reductible, incoercible. ( lo de coercible o incoercible es igual que con las formaciones herniarias: si queda adentro escoercible, si sale al toque es incoercible. ) Una eventración se complica cuando: las vísceras que contienen se encarcelan (incarcelada) y novuelven a la cavidad: irreductible ) cuando produce obstrucción intestinal ( AA obstructivo ) ocuando hay signos de sufrimiento del asa: (se estrangula) : DOLOR DE NECROSIS. Me cansé, chau!