DDiisssseerrttaaççããoo

DDEESSEENNVVOOLLVVIIMMEENNTTOO EE VVAALLIIDDAAÇÇÃÃOO DDEE UUMM QQUUEESSTTIIOONNÁÁRRIIOO

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IIzzaabbeellee VViiaann ddaa SSiillvveeiirraa

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde

Área de Concentração: Cardiologia

DDeesseennvvoollvviimmeennttoo ee VVaalliiddaaççããoo ddee uumm QQuueessttiioonnáárriioo ddee FFrreeqquuêênncciiaa

ppaarraa CCoonnssuummoo ddee AAlliimmeennttooss rriiccooss eemm ppoolliiffeennóóiiss eemm ggeessttaanntteess

Autora: Izabele Vian da Silveira

Orientador: Dr. Paulo Zielinsky

Dissertação submetida como requisito

para obtenção do grau de Mestre ao

Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Saúde: Cardiologia, da

Fundação Universitária de Cardiologia /

Instituto de Cardiologia do Rio Grande

do Sul.

Porto Alegre

2012

Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850

S587d Silveira, Izabele Vian da. Desenvolvimento e validação de um questionário de frequência para consumo de alimentos ricos em polifenóis em gestantes / Izabele Vian da Silveira ; orientação [por] Paulo Zielinsky – Porto Alegre, 2012. 147 f.; tab. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2012. 1.Questionário. 2.Validade.3.Polifenóis.4.Gestantes. I.Paulo Zielinsky.II.Título. CDU: 612.392-055.26

Dedico este trabalho aos meus pais, que sempre me

incentivaram, desde a infância, a estudar, e dedicaram todo seu

trabalho, abdicando de muitos prazeres para sempre dar o melhor aos

filhos.

Dedico também, ao meu marido, por todo apoio e amor

incondicional, por ter acreditado em mim e por se esforçar em fazer o

meu caminho mais fácil e prazeroso.

AGRADECIMENTOS

Muitos foram os que contribuíram para a construção desta conquista e

merecem meus agradecimentos.

Agradeço primeiramente a Deus por conceber-me saúde e sabedoria

para a concretização do meu trabalho.

Agradeço à Instituição e ao Programa de Pós-Graduação pela

oportunidade de crescimento.

Ao apoio financeiro da Fundação de Apoio à Iniciação Científica

(FAPIC).

Ao Dr. Paulo Zielinsky, pelas valiosas orientações, aprendizado e pelo

exemplo de dedicação na área de pesquisa em cardiologia fetal. Agradeço a

oportunidade de me receber e confiar no meu trabalho.

Aos colegas de pesquisa por acreditarem no trabalho da equipe de

nutrição.

Às colegas de trabalho por toda ajuda e companheirismo.

Às Nutricionistas Ana Maria Zílio, Anne Mello e Bruna Lazari, pela

ajuda constante.

Às alunas bolsistas Andressa Oliveira e Kenya Lampert, pela parceria.

Em especial a minha mãe e sogra, por me acompanharem nesta

caminhada.

Ao meu marido Jackson, pelas palavras de apoio e carinho que me

levaram a atingir essa conquista.

A todos aqueles que contribuíram para a realização desta pesquisa.

LISTA DE ABREVIATURAS PT Polifenóis Totais

QFA Questionário de Frequência Alimentar

R24h Recordatório Alimentar de 24 horas

R3dias Registro Alimentar de 3 dias

HA História Alimentar

PG Pré Gestacional

PPG Peso Pré Gestacional

IG Idade Gestacional

IMC Índice de Massa Corporal

PA Peso AtuaL

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRGS Universidade Federal do Rio Grande do Sul

OMS Organização Mundial da Saúde

DRI Dietary Reference Intakes

IOM Institute of Medicine

FDA Food and Drug Administration

EAG Equivalentes de Ácido Gálico

SUMÁRIO

1. REFERENCIAL TEÓRICO........................................................1

1.1 POLIFENÓIS.............................................................................1

1.11 Estrutura química..............................................................3

1.12 Classificação.....................................................................5

1.13 Fontes alimentares e quantificação..................................6

1.14 Ingestão dietética..............................................................7

1.15 Biodisponibilidade, absorção e excreção........................10

1.16 Efeito no organismo humano...........................................13

1.2 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO...................................................16

1.21 Estado nutricional e ganho ponderal...............................16

1.22 Recomendações nutricionais..........................................18

1.23 Polifenóis na gestação....................................................22

1.24 Avaliação do consumo alimentar....................................24

1.3 INQUÉRITOS ALIMENTARES...............................................26

1.31 Questionário de Frequência Alimentar (QFA)...............27

1.311 Exemplos de QFA desenvolvidos.................................32

1.32 Recordatório alimentar de 24 horas (R24h)....................33

1.33 Registro Alimentar (RA)..................................................36

1.34 História Alimentar (HÁ)...................................................38

1.4 MARCADORES BIOQUÍMICOS DA INGESTÃO

ALIMENTAR............................................................................39

1.5 REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE DE INQUÉRITOS

ALIMENTARES.......................................................................41

1.51 Reprodutibilidade dos métodos dietéticos.......................41

1.52 Validade dos métodos dietéticos.....................................42

1.53 Técnicas estatísticas para validação de questionários

alimentares...............................................................................45

1.6 VALIDAÇÃO DE QFA EM GESTANTES.................................46

1.7 EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO NO DUCTO ARTERIOSO E

NA CIRCULAÇÃO FETAL.............................................................47

2. JUSTIFICATIVA......................................................................49

3. OBJETIVO...............................................................................51

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................52

5. ARTIGO EM PORTUGUÊS.....................................................64

6. ARTIGO EM INGLÊS..............................................................98

7. Apêndices.............................................................................131

A- Aprovação do Comitê de Ética...............................................132

B- Termo de Consentimento Livre e Esclerecido (TCLE)..........133

C- Ficha de atendimento............................................................136

D- Questionário de Frequência Alimentar (QFA).......................138

E- Recordatório alimentar de 24 Horas (R24h)..........................140

F- Registro alimentar de 3 dias (R3dias)....................................141

G- Treinamento fornecido aos entrevistadores que realizaram a

coleta de dados........................................................................143

H- Manual do entrevistador........................................................149

1

1- REFERENCIAL TEÓRICO

1.1 POLIFENÓIS

Os polifenóis são estruturas químicas muito variadas presentes em

todos os organismos vegetais superiores (raízes, folhas, caules, frutos).

Atualmente são conhecidas mais de 8000 estruturas 1. Elas intervêm na

pigmentação, crescimento, reprodução e resistência das plantas contra as

doenças. Existem os polifenóis flavonóides e não-flavonóldes. Os flavonóides

representam a maior família e são as estruturas básicas dos taninos ou pró-

antacianidinas 2. Os taninos e seus flavonóides são os mais conhecidos na

alimentação. Os polifenóis têm uma função importante na cervejaria, enologia

e nas conservas, influenciando o aspecto e o sabor de várias bebidas e

alimentos. Eles são utilizados como antioxidantes naturais, antivirais,

bactericidas e antienzimáticos.

Em estudo realizado por Faller & Fialho, em 2009, no Brasil,

quantificou-se os polifenóis de 12 alimentos de maior consumo, sendo seis

frutas e seis hortaliças. Os resultados demonstraram que o teor das frutas

variou de 15,3 a 215,7mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores

teores, respectivamente, banana, tangerina, laranja e manga, e para as

hortaliças variou de 13,7 à 113,2mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com

maiores valores, respectivamente, cebola, brócolis, repolho e cenoura. O

conteúdo de polifenóis dos alimentos pode variar conforme fatores, como:

região geográfica de plantio, variação à exposição solar, método de cultivo

com fertilização aplicados, cultivar analisado, dentre outros 3.

2

Sob o aspecto digestivo a absorção e o metabolismo dos fenóis

alimentares são determinados por sua estrutura química e peso molecular;

entretanto o principal órgão implicado no metabolismo dos polifenóis é o

fígado. Os metabólitos são secretados na bile (ciclo entero-hepático) e na

urina 2.

Muitas pesquisas têm investigado a cinética e extensão da absorção

de polifenóis por mensuração das concentrações no plasma e/ou excreção

na urina. Entre adultos, após a ingestão de uma única dose de polifenóis

consumido como puro composto, extrato vegetal ou como conjunto

comida/bebida. Uma porção de 200g de berinjela ou 200g de uva preta pode

fornecer até 1500mg de antocianinas (subclasse do grupo dos flavonóides) e

em uma porção de 100g de grãos oferta em torno de até 500mg de

antocianinas. As principais fontes das antocianinas são grãos, vinhos

vermelhos, sucos e agentes colorantes do tipo E163. Estas são rapidamente

absorvidas e eliminadas, porém, são absorvidas com baixa eficiência. Após o

consumo, concentrações de antocianinas mensuradas no plasma foram

muito baixas, por ordem de 10 a 50nmol/L. A média de tempo para chegar na

concentração máxima foi 1,5h (estende-se: 0,75 a 4h) para plasma e 2,5h

para urina 4.

Os flavonóides são os polifenóis mais abundantes em nossa dieta e o

consumo de polifenóis tem sido alvo de interesse de consumidores e

indústrias de alimentos por diversas razões 5. Tais substâncias, presentes no

cacau, possuem muitas ações biológicas em sistemas relevantes para a

saúde humana. Moléculas envolvidas no processo de inflamação que estão

3

presentes na maioria das doenças cardiovasculares devem ser lembradas

como promissores alvos na prevenção e no tratamento dessas doenças 6.

Sugere-se que os alimentos ricos em polifenóis levem à diminuição da

incidência de doenças ateroscleróticas 7.

1.11 Estrutura química

O termo fenol atribui-se a uma estrutura química constituída de um

anel aromático ligado a um grupo hidroxila (-OH). Os polifenóis ou compostos

fenólicos apresentam uma estrutura química variada, possuem mais de um

anel aromático, contendo pelo menos um grupo hidroxila ligado em cada

anel, incluindo seus grupos funcionais 8,9.

Baseado em sua estrutura, eles são classificados em quatro famílias:

ácidos fenólicos, ligninas, estilbenos e flavonóides (Figura 1). Este último

grupo é o maior e mais estudado, possuindo mais de 5.000 compostos

identificados 3,9. Os flavonóides compartilham uma estrutura comum que

consiste em dois anéis aromáticos (A e B) que são ligados por três átomos de

carbono que formam um heterociclo oxigenado (anel C) e podem ser

divididos em subclasses conforme mostrado na Figura 2 10.

4

Fonte: Manach , Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez, 2004 9.

Figura 1 - Estruturas químicas de polifenóis comumente encontrados em alimentos.

Fonte: Coutinho, Muzitano & Costa, 2009 10

.

Figura 2 - Esqueletos básicos de flavonóides

5

A função dos polifenóis nas plantas tem sido relacionada à

fotoproteção e atividade antimicrobiana, além de serem responsáveis pela

pigmentação e por algumas características organolépticas dos alimentos. Os

efeitos biológicos destas moléculas no organismo humano resultam em

ações antiinflamatórias e antioxidantes 8,11.

1.12 Classificação

Os polifenóis com maior importância e maiores dados encontrados na

literatura são: as catequinas, presentes principalmente no chá verde, o

resveratrol presente no vinho tinto e uva preta, o ácido clorogênico no café,

chás e chimarrão e os demais flavonoides, presente em frutas e hortaliças.

As catequinas são fitonutrientes da família dos polifenóis e têm uma

forte ação antioxidante. Estão presentes de forma natural em alguns

alimentos. Inúmeros estudos demonstram que os polifenóis presentes na

planta do chá verde (Camellia sinensis) apresentam propriedades que atuam

de forma benéfica em algumas doenças como a diabetes mellitus do tipo 1,

as cardiopatias, as infecções virais, as inflamações em doenças

degenerativas ou mesmo o câncer e o envelhecimento 12.

As folhas do chá preto e verde são as fontes mais privilegiadas de

catequinas. Contudo, existem diferenças entre estes dois tipos de chá, uma

vez que o verde contém uma maior percentagem de catequinas. O chá é uma

bebida proveniente dos rebentos frescos da Camellia Sinensis e dependendo

do tempo de fermentação das folhas desta planta obtemos o chá preto ou o

verde. O chá verde é o menos fermentado de todos, porque logo após a sua

colheita, as suas folhas passam imediatamente pelo vapor, inibindo a

6

oxidação das catequinas. Em seguida, estas folhas secam naturalmente, o

que permite preservar os polifenóis naturais - essencialmente catequinas -

que variam na proporção de 45-90% em relação às propriedades biológicas

13,14.

1.13 Fontes alimentares e quantificação

Os polifenóis estão presentes em uma série de alimentos de origem

vegetal. As principais fontes alimentares com maior concentração de

polifenóis totais são as ervas utilizadas para o preparo de chás, erva mate,

chocolate preto, frutas, sucos naturais, hortaliças, azeite de oliva, soja e vinho

tinto. Entre as frutas, as com maior concentração de flavonoides são a

laranja, uva vermelha e roxa, morango e ameixa preta. Dentre as hortaliças

com maior concentração estão: cebola roxa, tempero verde e tomate. Esses

alimentos apresentam uma concentração acima de 30mg de flavonoides em

100g de alimento, ou seja, acima do percentil 75 no banco de dados

americano (USDA Database for the Flavonoid Content of Selected Foods

Release, 2007) 15.

O banco de dados americano (USDA Database for the Flavonoid

Content of Selected Foods Release, 2007.) 15 apresenta as subclasses e o

conteúdo de flavonóides de 385 alimentos. O banco de dados francês,

(Phenol-Explorer, 2009) 16, contém mais de 300 alimentos cadastrados, com

os valores de polifenóis totais e de diversas subclasses dessa substância.

Um estudo realizado por Faller & Fialho, 2009 analisou a

disponibilidade de polifenóis em frutas e hortaliças cultivadas em solo

brasileiro. Os resultados demonstraram que o teor das frutas variou de 15,3 a

7

215,7mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores teores,

respectivamente, banana, tangerina, laranja e manga, e para as hortaliças

variou de 13,7 à 113,2mg EAG/100g de peso fresco, sendo as com maiores

valores, respectivamente, cebola, brócolis, repolho e cenoura. Esse estudo

demonstrou uma diferença bem significativa do valor de polifenóis

encontrados nas frutas e hortaliças em solo brasileiro, quando comparado às

tabelas americana e francesa. ³

O conteúdo de polifenóis dos alimentos pode variar conforme fatores,

como: região geográfica de plantio, variação à exposição solar, método de

cultivo com fertilização aplicados, cultivar analisado, dentre outros 3. A

diversidade estrutural dos polifenóis, a falta de métodos analíticos

padronizados e a variação do teor dessas substâncias nos gêneros

alimentícios, fazem com que a estimativa do seu conteúdo nos alimentos seja

dificultada 17.

1.14 Ingestão dietética

Não há informações completas disponíveis sobre as quantidades de

polifenóis consumidas diariamente no mundo. Os polifenóis mais comuns na

dieta são os flavonóides, que devem corresponder em média 1/3 da ingestão

diária 9.

Faller e Fialho, em 2009, com o objetivo de estimar a ingestão diária

de polifenóis pela população brasileira, realizaram um estudo, no qual foram

identificados os 12 alimentos fonte de polifenóis mais consumidos por esta

população. Neste estudo também verificaram que o consumo médio de

8

polifenóis totais era de 48,3 mg/dia, sendo a região sul a que apresentou os

maiores valores: 53,6 mg/dia 3.

No estudo de Arabbi et al, em 2004, 18 foi quantificado o teor de

flavonóides encontrados nos vegetais e frutas comumente consumidos pela

população brasileira. Eles estimaram uma ingestão dietética de 60 a 106

mg/dia de flavonóides pelo grupo estudado 19.

Já Zielinsky et al, em 2011, 20 em estudo realizado com gestantes no

terceiro trimestre de gestação, a fim de relacionar a quantidade desses

compostos consumidos com a constrição do ducto arterioso fetal,

constataram, através de um QFA, que a ingestão diária de polifenóis, no

percentil 75, foi de 1089,15 mg/dia. Entende-se que esse valor acima da

média, quando comparado a outros estudos, possa estar relacionado com o

tipo de população estudada e com o consumo habitual de chimarrão por essa

população (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20.

Em um estudo de revisão sobre a ingestão dietética e

biodisponibilidade de polifenóis, Scalbert & Williamson, em 2000, 5

apresentaram o conteúdo de várias classes de polifenóis em alguns

alimentos e bebidas consumidas na alimentação ocidental (quadro 1). Os

valores variam muito de acordo com o amadurecimento, o armazenamento e

o fracionamento do alimento durante o processamento, podendo resultar em

perda ou enriquecimento de alguns compostos fenólicos (Scalbert &

Williamson, 2000) 5.

9

Quadro 1: Conteúdo de polifenóis tipicamente encontrados em alimentos e bebidas (mg).

Alimentos Ácidos

Fenólicos

Flavonóides Polifenóis Totais

Referências Flavonol Catequina Procianidina Antocianina *Cromatografia *Folin

Vegetais

Batata,

200g 28 28 57 Hughes and Swain

1962, Vinson et al.

1998

Tomate,

100g 8 0,5 8 37

Fleuriet and

Macheix 1985,

Crozier et al. 1997,

Vinson et al. 1998

Alface,

100g 8 1 9 23

Vinson et al. 1998

Cebola,

20g 7 7 18

Winter and

Hermann 1986,

Hertog et al. 1992,

Vinson et al. 1998

Frutas

Maçã,

200g 11 7 21 200 239 440

Hertog et al. 1992,

Spanos and

Wrolstad 1992,

Vinson 1998,

Hammerstone et al.

2000

Cereja,

50g 37 1 3 35 200 276 276

Macheix et al.

1990, Clifford

1999

Outros Alimentos

Farelo de

trigo, 10g 50 50 50

Kroon et al. 1997

Chocolate

preto, 20g 16 86 102 168

Waterhouse et al.

1996, Adamson et

al. 1999,

Hammerstone et al.

2000

Bebidas

Suco de

Laranja,

100ml

22 75 Rousseff et al.

1987, Henn and

Stehle 1998

Vinho

tinto,

125 ml

12 2 34 45 4 97 225

Ricardo da Silva et

al. 1991, Ricardo

da Silva et al.

1992, Frankel et al.

1995

Café,

200 ml 150 150 179 Brown et al. 1990,

Clifford 1999

Chá

preto,

200 ml

8 130 138 200 Brown et al. 1990,

Ding et al. 1992,

Hertog et al. 1993

*Dois diferentes métodos de estimar polifenóis: cromatografia e Folin-Ciocalteu. Fonte: Adaptado de Scalbert & Williamson, 2000

5.

10

Jiménez et al, em 2011, 21 realizaram um estudo com 4.942 franceses,

com idade entre 45 e 60 anos, que haviam completado pelo menos 6

registros alimentares de 24 horas. A ingestão média total de polifenóis foi de

1.193 ±820 mg/dia, sendo que as bebidas não alcóolicas e frutas foram os

mais importantes contribuintes (Jiménez, Fezeu, Touvier, et al, 2011) 21.

1.15 Biodisponibilidade, absorção e excreção

Muitas pesquisas têm investigado a cinética e extensão da absorção

de polifenóis por mensuração das concentrações no plasma e/ou excreção

urinária entre adultos após a ingestão de uma única dose de polifenóis,

desde como puro composto, extrato vegetal ou o conjunto comida/bebida.

Acredita-se que a biodisponibilidade e atividade biológica dos polifenóis está

diretamente relacionada com sua estrutura química e que, além disso, o

metabolismo e a biodistribuição desses compostos no organismo humano

seja intercorrente (Monteiro, Farah, Perrone, Trugo, Donangelo, 2007) 22.

A definição do termo biodisponibilidade ainda é bastante discutida.

O’Dell, em 1984, 23 definiu biodisponibilidade de nutrientes como: “a

proporção de nutriente no alimento que é absorvida e utilizada nos processos

de transporte, assimilação e conversão à forma biologicamente ativa”. Para a

avaliação da biodisponibilidade de compostos bioativos, devem ser avaliados

alguns processos fisiológicos, como a liberação ou bioacessibilidade, a

absorção, a distribuição, o metabolismo e a excreção dos compostos não

modificados ou de seus metabólitos, cujo seu conjunto é designado por suas

iniciais: LADME (Holst, Olst & Williamson, 2004) 24.

11

Os polifenóis apresentam uma considerável diversidade estrutural que

influencia na sua absorção, porém sabe-se que o metabolismo desses

compostos ocorre por uma via comum (Faller & Fialho, 2009) 3. Há

evidências de que ela ocorra pelo intestino delgado, em função do aumento

da capacidade antioxidante do plasma após a ingestão desses compostos,

porém com absorção variável. As agliconas podem ser absorvidas pelo

intestino, entretanto, a maioria dos polifenóis está presente nos alimentos sob

a forma de ésteres, glicosídeos ou polímeros que não podem ser absorvidos

por sua forma nativa. Essas substâncias precisam ser hidrolisadas pelas

enzimas intestinais ou pelo metabolismo microbiano do cólon para que sejam

absorvidas (Scalbert & Williamson, 2000; Manach, Scalbert, Morand, Rémésy

& Jiménez, 2004; Hassimotto, 2005) 5,9,25. As enzimas glicosídicas podem

estar presentes no próprio alimento, ou adicionadas durante o

processamento, nas células da mucosa grastrointestinal ou ainda serem

secretadas pela microflora do cólon. Durante o trajeto de absorção, os

polifenóis são conjugados no intestino delgado e, posteriormente, no fígado.

Esse processo inclui as fases de metilação, sulfatação e glucoronidação

(Figura 3) (Scalbert & Williamson, 2000; Manach, Scalbert, Morand, Rémésy

& Jiménez, 2004) 5,9.

Os produtos do metabolismo microbiano são então absorvidos e

conjugados com glicina, ácido glucurônico ou sulfato (Faller & Fialho, 2009) 3.

Após a conjugação os metabolitos podem ser ligados à albumina, para os

tecidos extra-hepáticos ou para os rins, onde são posteriormente excretados

pela urina (Bravo, 1998) 2. A excreção pode ocorrer por outra via, através da

bile que é secretada no duodeno e, ao chegar ao cólon, esses compostos

12

são então submetidos à ação enzimática de bactérias, com posterior

reabsorção. Esta atividade entero-hepática pode levar a uma maior presença

de polifenóis no organismo (Figura 4) (Scalbert & Williamson, 2000; Manach,

Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez, 2004; Holst, Olst & Williamson, 2004)

5,9,24.

Os compostos fenólicos mais comuns na dieta humana nem sempre

são os mais ativos biologicamente. As razões para que isso ocorra apresenta

uma série de variações, desde baixa atividade intrínseca, absorção intestinal

reduzida ou rápida metabolização e excreção. Os metabólitos que são

encontrados no sangue, em órgãos alvo ou como resultado da atividade

digestiva e hepática, podem diferir das formas nativas das substâncias com

relação à atividade biológica (Manach, Scalbert, Morand, Rémésy & Jiménez,

2004) 9.

Fonte: Scalbert & Williamson, 2000 5.

Figura 3. Esquema simplificado do metabolismo dos polifenóis.

13

Fonte: Scalbert & Williamson, 2000 5.

Figura 4. Possíveis vias metabólicas dos compostos fenólicos adquiridos na dieta.

1.16 Efeitos no organismo humano

É fato que tanto os consumidores como a indústria de alimentos estão

aumentando o interesse por estes compostos fenólicos. Há uma grande

abundância de pesquisas relacionando os polifenóis presentes em bebidas, e

especialmente no vinho tinto, com os efeitos benéficos em doenças

cardíacas, câncer e doenças inflamatórias. Além do vinho tinto, outras

bebidas, frutas e vegetais constituem importantes fontes dietéticas de

polifenóis e estão sendo estudadas (Martel, Monteiro & Calhau, 2010;

Vargas, Hoelzel & Rosa, 2008) 26,27.

As ações fisiológicas exercidas pelos polifenóis já foram relacionadas

à prevenção de doenças cardiovasculares, neurodegenerativas, câncer, entre

outras, principalmente em função da elevada capacidade antioxidante (Faller

& Fialho, 2009) 3. Estudos epidemiológicos demonstram que dietas ricas em

14

alimentos vegetais agem na proteção contra doenças degenerativas

(Manach, Williamson, Morand, Scalbert & Rémésy, 2005) 4.

Entretanto, podemos destacar um efeito não desejado dos polifenóis

no final da gestação. Zielinsky et al., em 2011, 20 demonstraram que o

consumo de alimentos ricos em polifenóis após o terceiro trimestre de

gestação, podem causar constrição do ducto arterioso fetal (Zielinsky, Piccoli,

Manica, et al, 2011) 20.

As atividades antioxidantes e de proteção de órgãos vitais (fígado,

cérebro, rins, sistema cardiovascular) são dois dos mecanismos de atuação

de vários compostos bioativos, como flavonóides (isoflavonas da soja,

catequinas dos chás oriental verde e preto), antocianinas (feijão, morango,

amora, cereja, casca de uvas e vinho tinto), carotenóides, como o licopeno

(tomate, melancia e goiaba), dentre outros (Horst & Lajoo, 2007) 28.

Wang e colaboradores, em 2010, 29 realizaram um estudo caso

controle com 520 pacientes, sendo 379 homens e 141 mulheres, com o

objetivo de investigar a associação entre o consumo de chá verde, que é rico

em catequinas, e a doença coronariana na população chinesa. O consumo

de chá verde foi associado com uma redução do risco da doença coronariana

em homens, não sendo observado o mesmo efeito protetor entre as mulheres

(Wang, Gong, Yan, et al., 2010) 29.

No estudo de Vaccari et al., em 2009, 30 foi verificado o efeito benéfico

do consumo de vinho, especialmente o tinto, por possuir um elevado número

de compostos fenólicos, nas doenças cardíacas, no acidente vascular

15

cerebral, na pressão arterial, no câncer, na diabetes e obesidade, nas

infecções e nas doenças pulmonares (Vaccari, Soccol & Ide, 2009) 30.

Outra substância que tem sido estudada em relação à proteção contra

doenças degenerativas, devido ao seu potencial como antioxidante natural, é

o licopeno. O estudo de Rios, Antunes e Bianchi, em 2009, 31 indicou que o

licopeno pode seqüestrar radicais livres e desativar o oxigênio singlete e

assim proteger biomoléculas como lipídeos, proteínas, lipoproteínas de baixa

densidade (LDL) e o DNA, e que assim atua na prevenção de cânceres de

próstata, estômago e pulmão (Rios, Antunes & Bianchi, 2009) 31.

Já a quercetina foi pesquisada por David et al., em 2008, 32 em um

estudo experimental feito com ratos, com o objetivo de avaliar o efeito

hepatoprotetor deste flavonóide. Concluiu-se que o tratamento com a

quercetina possui efeito benéfico em parâmetros histológicos de necrose e

inflamação (David, Benfica, Borghetti, Meurer, Silveira & Marroni, 2008) 32.

As isoflavonas presentes na soja são uma alternativa para a terapia de

reposição hormonal, tendo como efeitos benéficos à diminuição do risco de

câncer, de doenças cardiovasculares e da osteoporose. As isoflavonas

inibem a atividade dos osteoclastos, células ósseas responsáveis pela

reabsorção óssea. (Ferrari & Demiate, 2001) 33.

Vários estudos têm demonstrado o potencial efeito da infusão da erva

mate (ilex paraguariensis), uma bebida chamada chimarrão, que tem um

papel social muito importante no sul do Brasil. O consumo da infusão da erva

mate produz um efeito antiinflamatório, antioxidante e antineoplásico, a partir

de diversos mecanismos de ação de seus compostos polifenólicos.

(Bradesco, Sanchez, Contreras, Menini & Gugliucci, 2010) 34.

16

1.2 NUTRIÇÃO NA GESTAÇÃO

Durante o período gestacional ocorrem várias adaptações do processo

fisiológico que afetam o sistema orgânico materno e as vias metabólicas,

como as alterações hormonais e do débito cardíaco. No primeiro trimestre de

gestação a saúde do feto é dependente da saúde nutricional materna pré-

gestacional. No segundo e terceiro trimestre, o meio externo exerce uma

influência importante na condição nutricional do feto. Dessa forma, os hábitos

alimentares, fator emocional e o acompanhamento pré-natal da gestante são

determinantes para a saúde materna e fetal (Vítolo, 2008) 35.

1.21 Estado nutricional e ganho ponderal

O estado nutricional materno tem forte influência no desenvolvimento

fetal. Ao longo do período gestacional, a mulher necessita de energia

adicional. Isto porque, em condições de normalidade no que tange ao

aspecto nutricional, uma gestante experimenta uma série de adaptações

fisiológicas que visam assegurar o crescimento e o desenvolvimento do feto,

garantindo a gestante às reservas biológicas necessárias ao parto, à

recuperação pós-parto e à lactação (Parizzi & Fonseca, 2010) 36.

O acompanhamento nutricional em gestantes visa obter um

diagnóstico nutricional e identificar fatores de risco, criando-se a possibilidade

de que se adotem medidas terapêuticas e profiláticas a fim de corrigir e

estabelecer um planejamento quanto à educação nutricional. Sendo assim, é

de suma importância que a gestante receba uma orientação correta e

contínua com relação aos alimentos que ela pode consumir ao longo da

gravidez (Cataño, 2007) 37.

17

Deste modo, tanto em termos de micronutrientes ou macronutrientes,

um aporte energético inadequado pode colocar em risco a gravidez, gerando

uma espécie de competição entre a mãe e o seu filho, uma vez que estará

limitada a disponibilidade de nutrientes essenciais para o adequado

crescimento do concepto. Nesse sentido, é consenso de que o estado

nutricional da gestante é um indicador de saúde e qualidade de vida tanto

para a mulher quanto para o crescimento do feto, sobretudo no que diz

respeito ao peso que este terá ao nascer, pois suas fontes de nutrientes são

as reservas nutricionais e os alimentos que a gestante consome (Lucyk &

Furumoto, 2008) 38.

O principal nutriente e mais determinante no que tange ao ganho de

peso no período gestacional é a energia, ainda que se considere o fato de

que a deficiência de alguns micronutrientes restringe o ganho de peso

(Freitas, Bosco, Sippel & Lazzaretti, 2010) 39. As recomendações do Institute

of Medicine (IOM, 2009) 40 são baseadas no Índice de Massa Corporal (IMC)

(quadro 2). Este novo protocolo do IOM recomenda que nenhuma mulher,

independente do seu IMC antes de engravidar, deva perder peso durante a

gravidez.

*

18

Quadro 2: Recomendações de ganho ponderal na gestação, conforme estado nutricional.

IOM, 2009 40

.

1.22 Recomendações nutricionais

O consumo inadequado de vitaminas e minerais está associado a

desfechos gestacionais desfavoráveis. Por isso devemos ter atenção

redobrada na hora de avaliar a presença desses elementos na dieta da

gestante, em especial o cálcio, ferro, ácido fólico, zinco e as vitaminas A, C e

Gestação Feto Único

Índice de Massa

Corporal (IMC)

Pré-gestacional

Classificação de

Obesidade em relação ao

IMC (OMS) (kg/m²)

Ganho total de peso

durante a gestação

(gramas)

Taxa de ganho de peso no

segundo e terceiro trimestres

da gestação (média de ganho

em gramas/semana)

Abaixo do peso

Abaixo de 18,5 kg/m²

12.700g – 18.143g

0.453 (0.453 – 0.589)

Peso normal

18,5 – 24,9 kg/m²

11.339g – 15.875g

0.453 (0.362 – 0.453)

Sobrepeso

25,0 – 29,9 kg/m²

6.803g – 11.339g

0,272 (0,226 – 0.317)

Obesidade (incluindo

todas as classes)

Acima de 30 kg/m²

4.989g – 9.071g

0.226 (0.181 – 0.272)

19

D. (Freitas, Bosco, Sippel & Lazzaretti, 2010) 39. As recomendações

propostas pelas DRIs (Dietary Reference Intakes) desenvolvidas pelo IOM

estão dispostas no quadro 3.

Desde a década de 70, algumas pesquisas têm sugerido associação

entre o consumo materno de cafeína e desfechos fetais, tais como: redução

do crescimento fetal, prematuridade, restrição de crescimento intrauterino,

baixo peso ao nascer, aborto espontâneo e más-formações, levando à

recomendação para a diminuição do consumo de cafeína no período

gestacional (Pacheco, Barreiros, Santos & Kac, 2007) 41. A Food and Drug

Administration (FDA, 2002) 42 aconselhou as gestantes a evitarem alimentos

e drogas contendo cafeína ou, pelo menos, manterem, durante a gravidez, o

consumo abaixo de 200mg/dia. Outros estudos limitam o consumo em 300mg

diário (Bech, Obel, Henriksen & Olsen, 2007) 43. Os principais alimentos

estudados, como fontes de cafeína, na gestação são: erva mate ou chá mate,

chocolate e café (Pacheco, Barreiros, Santos & Kac, 2007) 41.

20

Quadro 3 : Recomendações de Micronutrientes para gestantes.

Vitaminas

Faixa Etária Sais

Minerais

Faixa Etária

≤18 anos 19 a 50 anos ≤18 anos 19 a 30 anos 31 a 50 anos

Vitamina A (µg) 750 µg 770 µg Cálcio (mg) 1300mg 1000mg 1000mg

Vitamina C (mg) 80 mg 85 mg Cromo (µg) 29 µg 30 µg 30 µg

Vitamina D (µg) 5 µg 5 µg Cobre (µg) 1000 µg 1000 µg 1000 µg

Vitamina E (mg) 15 mg 15 mg Flúor (mg) 3 mg 3 mg 3 mg

Vitamina K (µg) 75 µg 90 µg Iodo (µg) 220 µg 220 µg 220 µg

Vitamina B1 (mg) 1,4 mg 1,4 mg Ferro (mg) 27 mg 27 mg 27 mg

Vitamina B2(mg) 1,4 mg 1,4 mg

Magnésio

(mg) 400 mg 350 mg 360 mg

Niacina (mg) 18 mg 18 mg

Manganês

(mg) 2,0 mg 2,0 mg 2,0 mg

Vitamina B6 (mg) 1,9 mg 1,9 mg

Molibdênio

(µg) 50 µg 50 µg 50 µg

Ácido Fólico (µg) 600 µg 600 µg

Fósforo

(mg) 1250 mg 700 mg 700 mg

Vitamina B12 (µg) 2,6 µg 2,6 µg Selênio (µg) 60 µg 60 µg 60 µg

Ácido Pantotênico (mg) 6 mg 6 mg Zinco (mg) 12 mg 11 mg 11 mg

Biotina (µg) 30 µg 30 µg Água

Colina (mg) 450 mg 450 mg 2.3L ≈ 10 copos de água (3.0L/dia)

* DRI – IOM (2009)40

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que mulheres

grávidas não devam consumir álcool durante a gestação para evitar qualquer

risco de desenvolvimento da síndrome do alcoolismo fetal, no entanto, um

estudo britânico publicado em 2009, com o objetivo de saber se o consumo

21

de vinho durante a gravidez poderia afetar não só o desenvolvimento do feto,

como também o comportamento da criança depois de nascida, destaca que

mulheres grávidas podem beber até 175ml de vinho por dia, sem causar

danos ao desenvolvimento do feto (Kelly, Sacker, Gray, Kelly, Wolke &

Quigley, 2009) 44.

As necessidades dietéticas de ferro aumentam durante a gestação,

pois a mulher necessita deste elemento para repor as perdas basais usuais,

permitir a expansão das células vermelhas, prover ferro à placenta e ao feto e

repor as perdas de sangue durante o parto. O ácido ascórbico presente nos

vegetais verdes folhosos, como couve e salsa, e nas frutas cítricas, como

laranja e bergamota, podem influenciar positivamente no transporte e

armazenamento deste mineral. Por outro lado, substâncias como taninos,

polifenóis, fitatos e fibras alimentares foram relacionados como inibidoras da

absorção de ferro (Hallberg, Brune & Rossander, 1989; Umbelino & Rossi,

2006) 45, 46.

Quadro 4: Recomendações de substâncias na gestação

SUBSTÂNCIA RECOMENDAÇÃO OBSERVAÇÕES

CAFEÍNA REDUÇÃO DO CONSUMO FDA: CONSUMO ABAIXO DE 200 mg / dia

ÁLCCOL NÃO UTILIZAR SAF (Síndrome alcoólica fetal)

ADOÇANTES SOMENTE PARA DM E

CONTROLE PONDERAL

EVITAR: SACARINA E CICLAMTO DE SÓDIO

ALIMENTOS CRUS OU

MAL COZIDOS

NÃO UTILIZAR TOXOPLASMOSE E LISTERIOSE

* DRI – IOM (2009) 40

22

1.23 Polifenóis na gestação

Existe um número elevado de alimentos e bebidas, tais como chás,

uva, laranja, chocolate preto, café e seus derivados, que tem concentrações

elevadas de polifenóis e são consumidos livremente ao longo da gestação.

Os efeitos antiinflamatórios dos polifenóis têm sido amplamente relatados e

discutidos na literatura. Pesquisas atuais cada vez mais apontam para a

hipótese de que o consumo de alimentos ricos em polifenóis, no último

trimestre do período gestacional, pode causar prejuízo à saúde do coração

fetal (Sridharan, Archer & Manning, 2009; Zielinsky, Piccoli, Manica, et al,

2011; Kapadia, Embers, Wells, Lemler & Rosenfeld, 2010) 47, 20, 48.

Zielinsky et al (2011) 20, com o objetivo de testar a relação do consumo

materno de alimentos ricos em polifenóis com as alterações anatômicas e

funcionais do coração fetal, realizaram uma análise prospectiva de forma

consecutiva e não seletiva de 143 fetos normais de mães sem doenças

sistêmicas, no terceiro trimestre de gestação, durante quatro meses. Neste

estudo foi verificado que nos fetos expostos a alimentos ricos em polifenóis,

as velocidades ductais foram significativamente maiores do que nos fetos não

expostos, e concluíram que mudanças na orientação dietética perinatal são

justificadas (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20

Um estudo experimental com fetos de ovelhas testou a hipótese de

ocorrer constrição prematura nos ductos arteriais do feto com o alto consumo

de polifenóis. Treze fetos de ovelhas, em idade gestacional equivalente ao

terceiro trimestre, foram submetidos ao exame de ecocardiograma fetal antes

da administração materna de doses concentradas de chá vede (4 ovelhas),

23

chá mate (4 ovelhas) e suco de uva (5 ovelhas) como única fonte de líquido

ofertado. Uma semana após, foi realizado um ecocardiograma fetal em 7

fetos sobreviventes (3 expostos ao chá verde e 4 ao chá mate), em que

foram demonstradas evidências de constrição ductal. Ocorreu uma morte

fetal no grupo que recebeu chá verde. Na necropsia, esse feto apresentou

constrição ductal severa. Os 5 fetos expostos ao suco de uva foram

submetidos a exame anátomo-patológico post-mortem. Todos os 5 espécimes

apresentaram dilatação da cavidade ventricular direita e forte evidência

histológica de constrição ductal (Zielinsky, Piccoli, Manica, et al, 2011) 20.

Em relato de caso conduzido por Kapadia et al. (2010) 48, foi

associado à ingestão materna de uma bebida chamada MonaVie, suco de 19

frutas, durante a gestação e o fechamento do canal arterial fetal (pré-natal),

resultando em disfunção cardíaca e hipertensão pulmonar ao nascimento

(Kapadia, Embers, Wells, Lemler & Rosenfeld, 2010) 48.

Sridharan, Archer e Manning (2009) 47 observaram dois casos de

constrição ductal prematura associado ao consumo materno de chá de

camomila (feito a partir de folhas da planta Camellia Sinensis). O primeiro

caso era uma mulher de 34 anos, com 20 semanas de gestação. A

ecocardiografia fetal demonstrou constrição do canal arterial. Em

questionamento direto a gestante relatou consumir regularmente chá de

camomila. Ela foi aconselhada a interromper o consumo de chá e foi

reavaliada. Uma semana depois, revelou completa resolução da constrição

ductal. No segundo caso, a gestante tinha 32 anos e 35 semanas de

gestação, o feto apresentou constrição severa do canal arterial. A paciente

24

confirmou o consumo intermitente de chá de camomila durante toda

gestação. Em vista dos resultados, foi realizada imediatamente uma

cesariana, sendo observado que o ventrículo direito estava dilatado, sendo

visto também regurgitação pulmonar leve e fisiológicas regurgitações

tricúspides. Nos dois casos, as gestantes não apresentavam outros fatores

de risco para constrição ductal, além do consumo de polifenóis no chá de

camomila (Sridharan, Archer & Manning, 2009) 47.

1.24 Avaliação do consumo alimentar

A gestação é uma fase muito importante na vida da mulher e requer

alguns cuidados especiais. Os níveis de nutrientes nos tecidos e líquidos

disponíveis para sua manutenção estão modificados por alterações

fisiológicas (expansão do volume sangüíneo, alterações cardiovasculares,

distúrbios gastrintestinais e variação da função renal) e por alterações

químicas (modificações nas proteínas totais, lipídios plasmáticos, ferro sérico

e componentes do metabolismo do cálcio). Por tais motivos faz-se necessária

uma adequação na alimentação da gestante, visto que seu estado nutricional

pode afetar o resultado da gestação (Picciano, 1997; Paoli, Sánchez & Pérez,

2002).49,50 Para tanto, é de suma importância a avaliação dietética da

gestante através de inquéritos alimentares, pois podemos detectar problemas

nutricionais específicos já existentes, e que podem ser prejudiciais no

decorrer da gestação (Forsythe & Gabe, 1994) 51.

Na alimentação da gestante a atenção à quantidade e qualidade dos

alimentos consumidos é de extrema importância. Adicional de energia,

proteínas, vitaminas e minerais são requeridos, principalmente a partir do 2º

25

trimestre de gestação, para suportar a demanda metabólica da gravidez e do

crescimento fetal. A inserção de frutas e verduras é aconselhada no cardápio

materno, por ser fonte de minerais e vitaminas (Parizzi & Fonseca, 2010) 36.

Estudar o consumo alimentar humano é uma tarefa complexa, pois a

alimentação envolve dimensões biológicas, socioeconômicas, culturais e

simbólicas. Os dados coletados através de inquéritos dietéticos podem sofrer

interferências de diferentes fatores relacionados a essas distintas dimensões.

Sendo assim, os inquéritos alimentares nem sempre fornecem informações

precisas, em especial em indivíduos sujeitos aos tratamentos dietéticos, os

quais receberam informações sobre a alimentação adequada para seu

estado de saúde. No caso específico das gestantes, sabe-se que as

alterações do estado fisiológico e psicológico, muitas vezes podem influenciar

os resultados de estudos de análise de consumo alimentar (Garcia, 2004) 52.

Assim, é de fundamental importância que o nutricionista domine os

instrumentos para medir o consumo alimentar, pois segundo Lucyk e

Furumoto (2008) 38, a utilização correta de instrumentos que proporcionem o

conhecimento do consumo alimentar no decorrer da gestação é relevante

(Lucyk & Furumoto, 2008) 38.

Distintos métodos têm sido utilizados para determinação de consumo

alimentar de gestantes, entre eles o Recordatório de 24 horas (R24h), o

Registro Alimentar (RA), o Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) e a

História Alimentar (HA). Em linhas gerais, esses métodos podem ser assim

sintetizados: o R24h consiste na obtenção, através de entrevista, de

informações quantitativas dos alimentos e bebidas consumidos nas 24 horas

26

precedentes ou no dia anterior, da primeira à última refeição do dia,

caracterizando o consumo atual; o RA é um método onde o próprio indivíduo

ou responsável anota as estimativas das porções de alimentos consumidos,

seus tipos, receitas e preparações por um dia, três dias, uma semana ou um

período mais longo, caracterizando o consumo atual; o QFA é constituído por

uma lista dos alimentos mais freqüentemente consumidos ou que formam o

padrão alimentar da região, no qual se registra a freqüência habitual de

consumo (nunca, diária, semanal, mensal) e, na história alimentar (HA)

busca-se a obtenção de informações sobre o consumo e hábitos alimentares

do indivíduo ao longo do seu ciclo de vida, podendo cobrir o período de um

dia, uma semana, um mês ou período mais longo, possibilitando a

caracterização do consumo habitual ou usual (Gibson, 1990; Vasconcelos,

2000) 53,54.

1.3 INQUÉRITOS ALIMENTARES

Os Inquéritos alimentares foram usados pela primeira vez em 1930

para descrever o estado nutricional das populações. A ciência e a prática da

nutrição e dietética têm apresentado diversos aspectos desafiadores, dentre

os quais está à avaliação do consumo alimentar. Isto se dá em função das

limitações dos métodos existentes para mensurar a ingestão de forma mais

precisa (Fisberg, 2005) 55.

Para medirmos a ingestão de alimentos em uma população específica,

como é o caso de gestantes, se torna necessário o desenvolvimento de

métodos de inquéritos alimentares que mensurem a ingestão de um ou mais

nutrientes. Porém, não há o melhor método de avaliação do consumo

27

alimentar, mas sim um método que se adapte melhor a cada situação. Os

métodos existentes estão sujeitos a variações e erros de medida (Willet,

1998) 56.

Os métodos de avaliação do consumo alimentar de gestantes foram

pesquisados, através de uma revisão bibliográfica, em 2006, por Bertin e

colaboradores. Os resultados apontaram que o R24H foi o método utilizado

mais frequente, entretanto, seu uso muitas vezes não ultrapassava dois dias

de investigação e nem levava em consideração os finais de semana (Bertin,

Parisenti, Pietro & Vasconcelos, 2006) 57.

A escolha do melhor método para a avaliação da alimentação em

estudos epidemiológicos dependerá dos objetivos da pesquisa, do desenho

do estudo, dos recursos disponíveis e das características da população a ser

estudada (Cade, Thompson, Burley, Warm, 2002; Willet, 1998) 58, 56. Os dois

principais intrumentos utilizados para apuração de dados dietéticos são o

Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) e o Recordatório de 24 Horas

(R24H). Tais instrumentos têm sido utilizados de maneiras distintas, sendo o

R24H utilizado inicialmente em estudos de vigilância e o QFA tem como

primeiro uso os estudos epidemiológicos (Fisberg, 2005)55. A seguir estão

descritos os diferentes métodos para avaliação do consumo alimentar

conforme o período de tempo em que as informações são obtidas.

1.31 Questionário de Frequência Alimentar (QFA)

Estudos epidemiológicos têm sido realizados com o objetivo de

investigar possíveis relações entre alimentos e nutrientes da dieta e doenças

crônicas não transmissíveis. Para que essas associações possam ser bem

28

investigadas é fundamental estudar a dieta pregressa ou "habitual", que

caracteriza o consumo alimentar durante um longo período de tempo

(Fisberg, 2005) 55.

O QFA é considerado o método mais prático, informativo e o mais

utilizado para mensurar a dieta pregressa, pois tem a capacidade de

classificar os indivíduos segundo seus padrões alimentares habituais, além

de ser um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que viabiliza

sua utilização em estudos populacionais (Willet, 1998) 56. Em1973, o QFA

foi recomendado entre os métodos de avaliação dietética pela American

Public Health Association (Zulkifli & Yu, 1992)59.

A elucidação das relações entre dieta e doença requer métodos de

avaliação dietoterápicos que adequadamente descrevam e quantifiquem o

consumo. Esses métodos devem minimizar os erros sistemáticos e fornecer

precisão razoável da variabilidade entre indivíduos e/ou grupos (Willett, 1990)

60.

O QFA avalia o consumo habitual sem a necessidade de medidas

repetidas. Por conseguinte, é útil para prevenir erros de medidas associadas

com flutuações conhecidas na frequência e quantidade do consumo de

energia e nutrientes (Schroder, Covas, Marrugat, et al, 2001)61. Ele também

prevê a medição da exposição e sua relação com o tempo, para refletir

características de como começa, quando termina e qual sua distribuição no

período de intervenção (Gibson, 1990) 53.

29

Este tipo de método tem adquirido importância na pesquisa

epidemiológica que relaciona o consumo de alimentos, nutrientes ou outros

componentes alimentares e o risco de doença. O QFA é composto por uma

lista de alimentos e bebidas cuja frequência de consumo é perguntada ao

individuo. Esse questionário pode se tornar mais sofisticado, fornecendo

também uma estimativa quantitativa do consumo alimentar, incluindo

informações sobre a porção diária consumida ou, por aproximação,

comparando-a com uma porção alimentar de referência. A obtenção dessas

informações pode ser facilitada pela utilização isolada ou combinada de fotos

ou modelos alimentares (Thompson & Byers, 1994; Salvo & Gimeno,

2002)19,62.

Segundo Hinnig (2010) 63, o QFA pode ser estruturado conforme

segue:

a) por meio da verificação, em tabelas de composição de alimentos,

dos itens que contêm teores elevados do nutriente em estudo;

b) pela orientação de especialistas em nutrição;

c) pela utilização de dados em estudos anteriores;

d) por fim, através da realização de RA ou R24h em amostra reduzida

da população que se deseja investigar.

Antes de aplicar o método do QFA em outra população, é

indispensável identificar os alimentos e as porções de maior consumo ou de

maior conteúdo do nutriente investigado, em uma amostra populacional, para

depois desenvolver o questionário (Fisberg, 2005) 55.

30

A lista de alimentos pode ser composta pelos alimentos com maior

conteúdo do nutriente estudado, selecionados por tabelas de composição de

alimentos. Mas essa forma de elaboração tem uma limitação, pois pode

incluir alimentos importantes por seu conteúdo, mas pouco relevantes do

ponto de vista do consumo pela população. Os alimentos selecionados para

compor o QFA devem cumprir algumas carcterísticas: ser razoavelmente

utilizado por uma proporção representativa de indivíduo; apresentar o

nutriente de interesse e seu uso deve variar de pessoa para pessoa. Depois

de elaborada a lista, o instrumento deverá ser testado em estudo piloto para

descartar os alimentos menos frequentes (Fisberg, 2005) 55.

No desenvolvimento do QFA também se deve-se considerar a unidade

de tempo para estimar a frequência de consumo de alimentos. Na maioria

dos estudos observa-se que o período de tempo mais usado é o ano

precedente, pois avalia um ciclo completo de estações e as respostas

poderiam ser independentes. Outros aspectos relevantes para estipular a

unidade de tempo incluem a fisiologia da doença estudada e o metabolismo

do fator dietético que está sendo avaliado (Fisberg, 2005) 55.

Sugere-se a elaboração de perguntas simples e fechadas, entre 5 e 10

opções de respostas, com um espaço em branco para os alimentos que

ultrapassem o consumo previsto. Alguns autores consideram que a

informação do tamanho da porção consumida dentro do QFA, não contribui

31

significativamente para melhorar a validade dos QFAs (Willett, 1998) 56. Para

o desenho do questionário deve-se considerar que listas pequenas de

alimentos (< 50 alimentos) não avaliam corretamente, e listas muito grandes

(> 100 alimentos) se tornam muito cansativas (Fisberg, 2005) 55.

Existem três formas de desenvolvimento de um QFA:

1- Questionário qualitativo: é um modelo de questionário simples, onde a

coleta da informação não exige a informação do tamanho da porção.

2- Questionário semi-quantitativo: deve-se especificar o tamanho de uma

porção de referência como parte da pergunta. Como exemplo, a

pergunta seria: “Com que frequência uma fatia de pão é consumida?”.

3- Questionário quantitativo: Inclui o tamanho da porção de referência

pequena, média e grande de cada alimento, e o entrevistado deve

referir o tamanho da porção consumida em relação ao tamanho de

referência. Nesse modelo de questionário deve-se obter a ajuda de

instrumentos visuais para identificação do tamanho das porções.

Para o desenvolvimento do questionário deve-se considerar a

população que será estudada, os objetivos do estudo, e os nutrientes de

interesse investigado (Cade, Thompson, Burley, Warm, 2002) 58. O QFA

substitui a medição da ingestão alimentar de um ou vários dias pela

informação global da ingestão de um período amplo do tempo (Fisberg, 2005)

32

55. O uso do QFA não é recomendado para avaliar a adequação de nutrientes

e sim para categorizar os indivíduos em níveis de consumo (Barbieri, 2011).

64 Assim, ele oferece a possibilidade de uma correta estratificação dos

resultados em quartis de consumo de nutrientes para análise das diferenças

entre os níveis extremos da ingestão (Willett, 1998). 56

Estudos internacionais que utilizaram o QFA para avaliação da dieta

em gestantes demonstraram que a utilização deste método é adequada nesta

população, pois avalia a dieta retrospectivamente e categoriza as gestantes

segundo consumo alimentar (Erkkola, Karppinen, Javanainen, Rasanen,

Knip, Virtanen, 2001). 65 O QFA também é muito empregado na estimativa de

mudanças de consumo alimentar antes e durante a gestação (Brown, Tharp,

Dahlbergs-Luby, et al, 1990). 66

1.311 Exemplos de QFA desenvolvidos

Em 1979 foi desenvolvido um QFA semiquantitativo (questionário tipo

Willett) por nutricionistas e epidemiologistas da Universidade de Harvard,

supervisionadas pelo professor Walter C. Willett. A versão inicial foi composta

por 61 alimentos. Atualmente o QFA possui 131 itens, com 9 categorias de

frequência e determina os alimentos no ano anterior (Willett, Sampson,

Stampfer, et al, 1985). 67

No National Cancer Institute foi desenvolvido um questionário por

Gladys Block et al (questionário tipo Block), com o objetivo de relacionar dieta

33

e fatores de risco para câncer. Este QFA quantitativo é composto por 147

itens alimentares, em 9 categorias de frequência (Block, Dresser, Hartman &

Carroll, 1985). 68

No Brasil, o primeiro QFA desenvolvido foi publicado por Sichieri e

Everhart (1998) 69 com 71 itens, e foi realizado baseado no Estudo Nacional

de Despesa Familiar (ENDEF) para avaliar a alimentação de adultos no mês

anterior. Slater et al. (2003) 70 desenvolveram um QFA semi-quantitativo,

com 76 itens, com o objetivo de avaliar o consumo alimentar de adolescentes

nos últimos 6 meses. Colucci (2003)71 desenvolveu um QFA semiquantitativo

para crianças de 2 a 5 anos, e Lima et al. (2003)72 , um QFA com 76 itens no

ano precedente, para aplicar em um estudo de caso-controle sobre dieta e

câncer de mama.

1.32 Recordatório alimentar de 24horas (R24h)

O Recordatório Alimentar é provavelmente a técnica mais amplamente

empregada em pesquisas, sendo os mais comuns os de um a três dias. Este

tipo de inquérito dietético tem por objetivo relatar o consumo de todos os

alimentos e bebidas ingeridos durante um período de 24 horas. Este período

pode ser o dia anterior, desde o desjejum até a ceia, ou as últimas 24 horas

precedentes à entrevista (Palaniappan, Cue, Payette & Gray-Donald, 2003;

Buzzard, 1998). 73, 74

A quantidade de consumo alimentar pode ser referida por meio de

medidas caseiras ou estimada por modelos ou fotos. Os recordatórios devem

34

ser aplicados por entrevistadores devidamente treinados a fim de que ocorra

uma padronização dos dados. Eles devem ter conhecimento prévio a respeito

dos alimentos disponíveis, regionais e técnicas de preparo. Em algumas

situações, os próprios sujeitos entrevistados podem aplicar o recordatório.

Contudo, no caso de crianças ou pessoas que necessitam de educação

especial, a entrevista deve ser aplicada ao parente mais próximo (Thompson

& Byers, 1994; Freudenheim, 1993; Buzzard, 1998). 19, 75 e 74

Para obter maior precisão dos dados, é necessário fornecer o nome

comercial de certos alimentos consumidos. Além disso, deve ser coletada a

informação sobre o uso de vitaminas, minerais e outros suplementos

alimentares (Freudenheim, 1993; Dwyer, Picciano & Raiten, 2003). 75, 76

O R24h é aplicado para medir a ingestão de alimentos de forma

individual ou coletiva. A média da ingestão de uma determinada população

não varia significativamente de um dia para o outro. Ele também pode ser

eficaz em políticas de intervenção nutricional e no monitoramento de dietas

terapêuticas (Thompson & Byers, 1994). 19

O Nordic Cooperation Group of Dietary Researchers sugere alguns

procedimentos para facilitar a análise dos resultados obtidos: (Freudenheim,

1993). 75

1. Os sujeitos não devem receber nenhum aviso anterior que serão

entrevistados para não alterar seus hábitos alimentares.

2. O recordatório deve ser administrado como uma entrevista (pessoalmente

ou pelo telefone).

35

3. A entrevista deve ser feita em um ambiente tranquilo.

4. As entrevistas devem ser distribuídas uniformemente durante os dias da

semana.

5. A ordem do recordatório deve começar pela primeira comida ou bebida

ingerida no dia (ou para os trabalhadores noturnos, de meia-noite a meia-

noite).

6. O entrevistador deve fazer perguntas sem induzir as respectivas respostas

e ele deve estar atento as combinações de comidas a serem ingeridas juntas,

pois dessa maneira será capaz de sondar efetivamente a ingestão de itens

que o entrevistado não mencionou.

7. Deve-se ajudar na descrição de tamanhos de porção;

8. Uma lista de alimentos pré-codificada pode ajudar num rápido registro e

codificação.

A principal vantagem deste método é a rapidez e a fácil administração,

pois não necessita que o indivíduo entrevistado seja alfabetizado. Isto

permite realizar um grande número de entrevistas com o mínimo de recursos.

O nível de dados é normalmente excelente devido ao pequeno número de

informação requerida de cada respondente (Freudenheim, 1993) 75. Outras

vantagens são: baixo custo, pouco esforço do entrevistado, requer a memória

de um passado próximo e não interfere no seu comportamento alimentar

(Thompson & Byers, 1994; Freudenheim, 1993). 19, 75

36

A principal limitação do R24h é que ele não fornece uma estimativa

segura da ingestão de um individuo devido à variação do dia-a-dia. Ele

também apresenta outras desvantagens: dificuldade de estimar as porções

precisamente e depende da memória (o entrevistado pode esquecer de

mencionar algum alimento). Alem disso, não representa a ingestão habitual

do entrevistado, pois pode haver grande variabilidade na ingestão diária dos

alimentos (Buzzard, 1998) 74.

Por causa da diversidade na ingestão dietética diária, propõe-se que,

pelo menos dois ou mais recordatórios sejam efetuados para minimizar os

erros. Eles podem ser ministrados em diferentes estações do ano para avaliar

a média da ingestão habitual. Em algumas circunstâncias, apenas um

recordatório, coletado em uma grande amostra de sujeitos, pode ser

suficiente para avaliar a ingestão dietética populacional (Buzzard, 1998;

Freudenheim, 1993) 74, 75.

A validade do R24h tem sido estudada comparando-se as respostas

com as ingestões registradas, observadas ou pesadas por indivíduos

treinados. Em geral, a média estimada do recordatório tem sido similar a

ingestão observada, apesar de algumas vezes os entrevistados

subestimarem e, em outras, superestimarem a ingestão alimentar (Thompson

& Byers, 1994; Margetts & Nelson, 1997; Hise, Sullivan, Jacobsen, Johnson &

Donnelly, 2002). 19, 77 e 78

1.33 Registro alimentar de 3 dias (R3dias)

O Registro Alimentar de 3 dias recolhe informações sobre a ingestão

atual de um indivíduo ou de um grupo populacional. Nesse método o

37

indivíduo anota, em formulários, todos os alimentos ou bebidas consumidos

ao longo de um ou mais dias. Normalmente o método pode ser aplicado

durante 3, 5 ou 7 dias. O registro dever ser realizado em dias alternados e

abrangendo um dia de fim de semana (Willett, 1998)56. Entretanto, alguns

estudos mostram que este método não deve ser repetido por mais do que

quatro dias consecutivos, pois pode cansar o entrevistado e o mesmo não

relatar as medidas com fidedignidade (Holanda & Filho, 2006)79. O

treinamento prévio é importante para que haja maior eficácia (Thompson &

Byers, 1994)19.

A utilização do Registro Alimentar tem como vantagens: o registro da

informação realizada no momento em que o alimento está sendo ingerido,

não dependendo da memória do indivíduo; informações mais detalhadas

sobre alimentos e padrões alimentares e, distribuição ao longo de um dado

período, proporcionando uma melhor estimativa da ingestão alimentar

habitual. Entre as desvantagens do método encontram-se a necessidade dos

indivíduos serem alfabetizados; a ocorrência de alteração dos hábitos

alimentares, bem como a omissão de certos tipos de alimentos durante o

período de realização do inquérito (Thompson & Byers, 1994; Holanda &

Filho, 2006)19, 79.

O registro alimentar pode ser aplicado de duas maneiras. A primeira é

o registro das porções em medidas caseiras. E a segunda maneira (mais

fidedigna) é pesando e medindo todos os alimentos consumidos, em

balanças de precisão e copos medidores. As sobras também devem ser

pesadas e registradas (Fisberg, 2005) 55.

38

O registro alimentar, que faz uso de balança de precisão, é

considerado um método bastante preciso, mas requer treinamento, esforço,

colaboração e um orçamento maior. Uma das limitações do uso da balança é

a tendência de se modificar os hábitos alimentares, diminuindo o consumo de

alimentos para ser mais simples o registro. Uma característica importante no

método do registro alimentar é que o fato de registrar o tamanho da porção

do alimento no momento do consumo, reduz o viés da memória (Bingham,

Gill, Welch, et al., 1994) 80.

1.34 História Alimentar

A história alimentar avalia o consumo habitual e foi apresentado por

Burke, em 1947. Consiste em uma longa entrevista para obter informações

sobre a alimentação atual e passada. Neste método questiona-se o número

de refeições diárias, preferências e recusas alimentares, uso de suplementos

nutricionais, padrão de consumo, tamanho de porções, variações sazonais,

entre outras informações não referentes à alimentação, tais como: tabagismo

e atividade física (Fisberg, 2005)55. Este tipo de investigação inclui três

métodos: uma entrevista detalhada sobre o padrão de alimentação, uma lista

de alimentos cuja frequência e periodicidade do consumo alimentar são

anotados e um RA de três dias (Thompson & Byers, 1994)19.

A História Alimentar possibilita uma descrição mais completa e

detalhada das informações qualitativos e quantitativos do consumo alimentar,

demonstra uma boa correlação com outras medidas do estado nutricional,

permite uma avaliação da ingestão habitual de todos os nutrientes, não sofre

39

influência das variações sazonais na dieta e não altera as dietas habituais,

sendo muito utilizada em ambulatórios e consultórios (Block & Hartman,

1989)81. As desvantagens desse método de investigação do consumo

alimentar encontram-se principalmente em estudos epidemiológicos, onde a

dependência da memória do indivíduo e os altos custos de análise, devido à

complexidade do instrumento, são demonstrados. Além disto, o tempo

necessário para obter dados é maior comparado a outros métodos (Holanda

& Filho, 2006) 79.

1.4 MARCADORES BIOQUÍMICOS DA INGESTÃO ALIMENTAR

Os marcadores bioquímicos são medidas ou dosagens dos nutrientes

em fluídos, tecidos e excreções corporais. O uso de marcadores propicia uma

medida mais correta da ingestão alimentar, pois não depende da memória do

entrevistado (Fisberg, 2005) 55.

Uma das principais aplicações de biomarcadores alimentares é a

utilidade como medida de referência para avaliar a validade e precisão dos

métodos de avaliação do consumo alimentar. Biomarcadores de

concentrações se correlacionam com a ingestão correspondente de

alimentos ou nutrientes. O nível dos marcadores bioquímicos no sangue ou

em outras amostras biológicas leva em conta os efeitos da absorção, as

influências da microbiota, a interação entre os nutrientes, o volume de tecido,

o metabolismo e a excreção (Jenab, Slimani, Bictash, Ferrari & Bingham,

2009) 82. A maioria dos biomarcadores refletem a ingestão de curto prazo de

nutrientes, o que pode constituir uma limitação, pois em muitas situações os

estudos de validação relacionam o consumo de alimentos ao longo do tempo,

40

com o desenvolvimento de doenças crônicas. (Bhakta, Silva, Higgins, et al.,

2005) 83.

Os nutrientes dos alimentos são influenciados por fatores metabólicos

e genéticos, que podem afetar a correlação de um biomarcador com a

exposição dietética. Além disso, outros fatores tais como o tipo de amostra

biológica obtida, como a amostra foi recolhida, tratada e armazenada, a

metodologia de laboratório utilizada para medir o biomarcador podem

também afetar a medição e a utilidade dos biomarcadores alimentares

(Jenab, Slimani, Bictash, Ferrari & Bingham, 2009)82.

Os marcadores bioquímicos da ingestão alimentar, além de um

método de referência na dieta, são comumente utilizados em estudos de

validação (Nelson,1997) 84, embora as correlações entre consumo estimado e

biomarcadores sejam habitualmente mais fracas do que as correlações entre

dois métodos dietéticos. A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e

biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais

como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e

alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a

gestação (Willett & Lenart, 1998; Arab & Akbar, 2002; Arab, 2003) 85, 86 e 87.

Atualmente alguns estudos sugerem que os biomarcadores não são

um bom método para avaliar o consumo alimentar na gestação. Isso pode

ocorrer pelo fato dos biomarcadores não serem sensíveis à variação de

consumo alimentar entre os trimestres gestacionais (Pinto, Severo, Correia,

Santos, Lopes & Barros, 2010) 88. Conforme uma revisão sistemática de

questionários alimentares na gestação, além do nutriente ácido fólico,

41

biomarcadores não são considerados bons indicadores para avaliar o

consumo de nutrientes na alimentação de gestantes. O QFA parece ser um

instrumento mais sensível que os biomarcadores para avaliar a estimativa da

ingestão de determinados nutrientes na gestação, em curto e longo prazo

(Andrellucchi, Doreste, Henríquez, Cetin & Serra, 2009) 89.

1.5 REPRODUTIBILIDADE E VALIDADE DE INQUÉRITOS

ALIMENTARES

A avaliação da reprodutibilidade e da validade de um método de

inquérito alimentar é necessária para obtenção da informação dietética

correta e útil para posteriores inferências. Em estudos de validade pretende-

se comparar o método a ser testado com outro método de referência que

representa a ingestão verdadeira. Na avaliação da reprodutibilidade espera-

se que o método testado reproduza os mesmos resultados tantas vezes

quanto o instrumento for testado (Fisberg, 2005) 55.

1.51 Reprodutibilidade dos métodos dietéticos

A Reprodutibilidade, ou seja, teste-reteste, indica o grau com que um

instrumento é capaz de produzir um mesmo resultado quando utilizado

repetidas vezes, nas mesmas circunstâncias. Mede a consistência do

questionário em diferentes pontos no tempo e nos mesmos indivíduos.

(Bohlscheid-Thomas, Hoting, Boeing & Wahrendorf, 1997) 90.

Para avaliar a reprodutibilidade deve-se considerar o intervalo de

tempo entre uma medição e outra. Intervalos de tempo muito curtos, ou seja,

42

menores que 15 dias, levam os participantes a fornecerem as mesmas

respostas, e intervalos muito longos, acima de 45 dias, podem ocorrer

alterações no fator de exposição avaliado onde se observa grandes variações

nas respostas (Willet & Lenart, 1998) 85. Sendo assim, sugere-se que estudos

de reprodutibilidade sejam realizados com intervalo de 15 a 45 dias (Burley &

Cade, 2000)91.

Os coeficientes de correlação mais usados nos estudos de

reprodutibilidade de QFAs são: correlação Intraclasse (ICC) e correlação de

Spearman (Fisberg, 2005)55. Essas correlações tendem a variar entre 0,5 e

0,7 (Willet & Lenart, 1998)85. Esses coeficientes são razoáveis quando

comparados com marcadores bioquímicos, em que seus coeficientes de

correlação normalmente variam de 0,2 a 0,6 para nutrientes (Block &

Hartman, 1989) 81.

Vários fatores podem afetar a reprodutibilidade de um estudo: pessoas

mais idosas tendem a possuir uma dieta mais monótona que os jovens; as

diferenças do nível de escolaridade entre os indivíduos do estudo; e a

complexidade do instrumento (Fisberg, 2005; Block & Hartman 1989) 55, 81.

Um questionário que limita a frequência de consumo a poucas categorias de

resposta pode ser mais reprodutível que outro que permite maior

variabilidade de respostas.

Os estudos de reprodutibilidade são importantes para identificar e

corrigir problemas no desenho do instrumento, administração ou

procedimento de controle de qualidade, porém não são suficientes, exigindo-

se o estudo de validade. Os estudos de validade servem para estimar os

43

erros de medição próprios do método, vistos como a principal fonte de viés

nos estudos epidemiológicos (Fisberg, 2005) 55.

1.52 Validade dos métodos dietéticos

O termo validade é geralmente definido como o grau com que um

instrumento mede o que se propõe medir (Nelson, 1997; Willet & Lenart,

1998)84, 85. Os estudos de validação são processos longos e difíceis nos

quais as estimativas do consumo de alimentos ou de nutrientes pelo método

escolhido, são comparadas com outro método de avaliação dietética julgado

como mais preciso e, considerado método de referência (Fisberg, 2005) 55.

A literatura mostra que não existe “padrão-ouro” para estimar ingestão

habitual. Todas as medidas têm erros que se diferem. Dessa maneira, se

torna mais conveniente utilizar a citação “padrão ou método de referência”.

Por tal motivo denominamos como “validade relativa” o procedimento para

validar um questionário alimentar, pois não se compara um método

operacional com verdade absoluta. Neste caso, compara-se um método com

outro julgado superior para o propósito (Fisberg, 2005) 55.

Os estudos de validação têm mostrado que as estimativas de consumo

do QFA são comparadas com as médias de consumo calculadas por várias

medições da dieta feitas através de registros alimentares (RA) e recordatórios

de 24 horas (R24h), realizados no mesmo período de avaliação do QFA.

(López, 1995) 92.

Quando os valores do QFA são comparados com um pequeno número

de registros ou recordatórios alimentares, pode acontecer uma baixa

44

concordância dessa associação em função da variabilidade intrapessoal

inerente às avaliações dietéticas de períodos curtos (Nelson, 1997)84.

Os registros alimentares são os que possuem menos erros

correlacionados ao QFA. Os erros existentes no QFA, em função de uma

lista fixa de alimentos e memória, são minimizados com a utilização dos

registros e recordatórios. Os RA e R24h possuem questões abertas e o

registro não depende de memória. O R24h é o método de referência mais

indicado quando a população apresenta baixo grau de escolaridade, pouca

participação e motivação (Willet , 1998; Willet & Lenart, 1998) 56, 85.

A recomendação do número de pessoas necessárias para um estudo

de validação varia entre 100 e 200 indivíduos. Estudos de validade com

menos de 30 pessoas aumentam a amplitude do intervalo de confiança

(Willet & Lenart, 1998) 85. Estudo mais recente recomenda uma amostra

ainda menor, entre 50 e 100 pessoas (Cade, Thompson, Burley & Warm,

2002).58

O número de medições necessárias do método de referência, para um

estudo de validação, é muito variável. Pode-se realizar um pequeno número

de medições (por exemplo: dois R24h) combinados com ajuste estatístico

para remover os efeitos da variabilidade intrapessoal. Estudo mostrou que,

de 2 a 5 medidas repetidas, podem-se obter coeficientes de correlação

adequados (Carroll et al.,1997)93.

Estudos recentes de validação de inquéritos dietéticos têm utilizado o

método de tríades na validação do consumo alimentar com biomarcadores.

45

Este método avalia a correlação entre três variáveis e a ingestão real,

através do cálculo dos coeficientes de validade. As três variáveis utilizadas

nesta técnica são: QFA, método de referência na dieta e um marcador

bioquímico. Os pressupostos desta técnica são a linearidade entre as três

variáveis e a ingestão real, e a existência de erros independentes em função

do biomarcador. A utilização deste método não exclui a necessidade de

análises de correlação e de concordância. (Yokota, Miyazaki & Ito, 2010) 94.

1.53 Técnicas estatísticas para validação de questionários

alimentares

A validação de um instrumento dietético é demonstrada pela

avaliação da concordância e correlação em relação ao método de referência.

Para avaliação da concordância, as medidas mais recomendadas são:

comparação de médias, coeficientes de correlação intraclasse, estatística

Kappa, distribuição comparativa por quartis ou quintis da ingestão do

nutriente, e gráficos de Bland Altman. Na avaliação da correlação é bem

usual utilizar os coeficientes de correlação de Spearman, para distribuição

anormal, e Pearson, para valores com distribuição normal. Nos valores com

distribuição anormal, é comum a transformação para logarítimo natural para

a utilização do coeficiente de correlação de Pearson (Fisberg, 2005) 55.

Uma das maneiras para avaliação da validade é a utilização do viés

(média do erro) de medição na população, que é a diferença entre a média

da população do valor observado e a média da população do valor

verdadeiro. Nesse caso, para a comparação entre o QFA e o método de

referência, o melhor método a ser utilizado é o teste-t emparelhado, com

46

prévia transformação logarítimica, se for necessária. A interpretação dessa

análise deve ser realizada em termos de sub ou superestimação do consumo

de nutriente (Fisberg, 2005) 55.

O coeficiente de correlação é um valor limitado, pois descreve apenas

a relação de aproximação linear entre ambos os métodos, em uma

população específica. A significância estatística do coeficiente de correlação

(P<0,05) só indica a improbabilidade de ser igual a zero, o que não se

estende para a concordância entre as duas medições (Nelson, 1997) 84.

Outras medidas de associação são necessárias para avaliar a

validade de um inquérito alimentar. Quando as medidas são quantitativas

recomenda-se utilizar o coeficiente de correlação intraclasse (ICC) e o teste

de diferenças de médias pareadas. Para variáveis qualitativas a medida de

concordância é a estatística Kappa (K). Valores de correlação intraclasse

acima de 0,4 denotam boa concordância entre os pares e valores inferiores a

este mostram grande diferença, o que poderia conduzir a distorção na

classificação dos indivíduos (Nelson, 1997)84.

1.6 VALIDAÇÃO DE QFA EM GESTANTE

Uma revisão sistemática sobre estudos de validação de QFA em

gestantes verificou que o QFA, para alguns nutrientes, parece ser mais

sensível que os biomarcadores para avaliar, a curto prazo, a estimativa de

ingestão de zinco, ferro, riboflavina e folato e, alongo prazo, vitamina B6, C,

niacina, ferro, sódio, cálcio, riboflavina, retinol, beta-caroteno, ácido fólico,

manganês e iodo. (Andrellucchi, Doreste, Henríquez, Cetin & Serra, 2009) 89.

47

Um estudo realizado no Rio Grande do Sul em 152 gestantes, no

segundo e terceiro trimestres de gestação, avaliou um QFA desenvolvido em

adultos para medir o consumo alimentar de gestantes usuárias do Sistema

Único de Saúde (SUS). Observou-se coeficiente de correlação ajustado para

energia variando de 0,01 para gordura saturada a 0,47 para cálcio. A

estimativa de nutrientes foi categorizada em quartos de consumo, onde, em

média, 30% das gestantes foram classificadas no mesmo quarto e 8% em

quartos opostos. O QFA superestimou a estimativa de energia e nutrientes

(Giacomello, Schmidt, Nunes, et al., 2008) 95.

O estudo de Brantsaeter et al. 96 utilizaram dois marcadores

bioquímicos independentes, flavonoides na urina e carotenoides no plasma,

na validação de um QFA de frutas, vegetais e chás. Neste estudo o maior

coeficiente de validade encontrado (0,65) foi com o consumo de sucos

cítricos relatado no QFA e a relação com a excreção urinária de hesperetina

e concentração plasmática de zeaxantina. (Brantsaeter, Haugen,

Rasmussen, Alexander, Samuelsen & Meltzer, 2007) 96.

Os estudos internacionais que avaliaram o consumo alimentar de

gestantes verificaram coeficientes de correlação satisfatórios para a maioria

dos nutrientes avaliados, o que sugere boa confiabilidade do QFA como

método de avaliação do consumo alimentar para esta população (Erkkola,

Karppinen, Javanainen, Rasanen, Knip & Virtanen, 2001; Baer et al., 2005)

65, 97. Porém, questionários desenvolvidos e validados em outros países não

podem ser aplicados na população brasileira, gerando a necessidade de

desenvolvimento e validação de versões nacionais (Garcia, 2004) 52.

48

1.7 EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO NO DUCTO ARTERIOSO E NA

CIRCULAÇÃO FETAL

Diversos estudos têm evidenciado o efeito do uso de drogas

antiinflamatórias não-esteróides sobre o metabolismo das prostaglandinas e

a relação com casos de constrição do ducto arterioso fetal (Norton,1997;

Gordon & Samuels, 1995) 98, 99. A ação dos antiinflamatórios não-esteróides

(AINES) decorre da inibição da síntese de prostaglandinas, efetuada

mediante inativação da cicloxigenase. A COX 1 e COX 2 são enzimas

envolvidas na biossíntese das prostaglandinas, prostaciclina e tromboxano.

Esse mecanismo inibitório faz com que não seja sintetizada a prostaglandina

G2, precursora da prostaglandina E2 e F2i (Norton, 1997)98.

O uso de drogas antiinflamatórias durante a gestação para tratamento

do trabalho de parto prematuro, da pré-eclâmpsia ou do retardo do

crescimento intra-uterino através da inibição da síntese das prostaglandinas,

permitiu o estudo da relação entre a constrição ductal e os inibidores da

cicloxigenase. A indometacina é a droga inibidora da síntese das

prostaglandinas mais amplamente descrita na literatura (Martel, Monteiro &

Calhau, 2010; Moise, 1993) 26, 100.

Diversas substâncias têm sido estudadas com o propósito de avaliar

seus efeitos na resposta inflamatória. Porém, ainda não existem estudos

quantitativos analisando o efeito antiinflamatório de alimentos ricos em

polifenóis sobre esse processo de constrição ductal, e que avaliem o papel

da intervenção dietética sobre o consumo desses alimentos.

49

2. JUSTIFICATIVA

Existem evidências indicando que alimentos ricos em polifenóis

consumidos a partir do terceiro trimestre de gestação podem interferir na

atividade anatômica e funcional do coração fetal (Zielinsky, Piccoli, Manica, et

al, 2011).20 Tais alimentos apresentam uma ação semelhante às drogas

antiinflamatórias não esteróides, podendo causar efeito inibitório da síntese

das prostaglandinas e apresentando associação com casos de constrição do

ducto arterioso fetal (Norton, 1997; Gordon & Samuels, 1995; Sharpe,

Larsson & Thalme, 1975) 98, 99 e 101 . Dessa forma, evidencia-se a importância

de determinar a exposição materna a essa substância através do

desenvolvimento de um Questionário de Frequência Alimentar (QFA).

No Brasil existem poucos estudos sobre validação de QFA em gestantes.

A adaptação dos métodos existentes não é recomendada, pois são muitas as

diferenças fisiológicas, sociais e culturais existentes nesse grupo

populacional (Cade, Thompson, Burley & Warm, 2002)58.

Estudo prévio realizado na Noruega validou a ingestão de frutas, vegetais

e chás em gestantes, através de um Questionário de Frequência Alimentar e

a correlação com flavonóides na urina e carotenóides no plasma

(Brantsaeter, Haugen, Rasmussen, Alexander, Samuelsen & Meltzer,

2007)96. Todavia, esse estudo avaliou somente três grupos alimentares e

uma subclasse de polifenóis. Para isso, torna-se necessária a elaboração e

validação de um instrumento de avaliação dietética que quantifique os

polifenóis totais na alimentação da gestante, abrangendo um grande número

de alimentos ricos nessa substância.

50

Esse QFA será utilizado em um Registro Multicêntrico Internacional

sobre o efeito dos alimentos ricos em polifenóis na Constrição do Ducto

arterioso fetal, após o terceiro trimestre gestacional, e será revalidado para a

população dos diferentes países. Esse instrumento servirá como referência

para a elaboração de uma recomendação diária do uso de polifenóis totais na

gestação. Atualmente não existe recomendação quantitativa para o uso

desse nutriente na população de gestantes.

51

3. OBJETIVO

Desenvolver e testar a reprodutibilidade e validade relativa de um

Questionário de Freqüência Alimentar (QFA) para medir a ingestão de

alimentos ricos em polifenóis, relatada por mulheres grávidas, no Brasil.

52

4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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64

5. ARTIGO EM PORTUGUÊS

Desenvolvimento e Validação de um Questionário de Frequência para

Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.

65

Artigo aceito para publicação na Maternal & Child Nutrition

Desenvolvimento e Validação de um Questionário de Frequência de

Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.

Izabele Vian¹, Paulo Zielinsky², Ana Maria Zilio, Anne Mello, Bruna Lazzeri, Andressa Oliveira, Kenya Lampert, Antonio Piccoli, Luiz Henrique Nicoloso, Guilherme Bubols, Solange

Cristina Garcia.

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL / FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA

DE CARDIOLOGIA

Endereço para correspondência:

Departamento de Cardiologia Fetal – Izabele Vian da Silveira

Av. Princesa Isabel, 395 – Santana – Porto Alegre 90620-000

Fone/Fax: 51 32303600 ou 51 32303859

Email: ped.nutri@yahoo.com.br

1 Nutricionista e Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de

Concentração: Cardiologia ou Ciências Cardiovasculares, da Fundação Universitária de Cardiologia /

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

2 Médico, Professor Livre Docente, Unidade de Cardiologia Fetal do Instituto de Cardiologia do RS,

orientador do PPG da Fundação Universitária de Cardiologia.

66

Resumo

Evidências indicam que alimentos ricos em polifenóis consumidos a partir do

terceiro trimestre de gestação podem interferir na atividade anatômica e

funcional do coração fetal. Visto o desconhecimento da existência de um

instrumento validado para quantificar o uso de polifenóis totais em gestantes,

o objetivo desse estudo foi testar a reprodutibilidade e validade de um

Questionário de Freqüência Alimentar (QFA), com 52 itens, para medir a

ingestão de alimentos ricos em polifenóis em gestantes do sul do Brasil.

Estudo transversal com 120 mulheres grávidas que participaram das

entrevistas nutricionais em dois momentos. A ingestão de alimentos ricos em

polifenóis estimada pelo QFA desenvolvido foi comparada com a média de

dois Recordatórios de 24 horas (R24h), com a média da ingestão da medida

por um Registro alimentar pesado durante 3 dias (R3dias) e com a excreção

urinária de polifenóis totais. O método triangular foi aplicado para calcular

coeficientes de correlação de Pearson, correlação Intraclasse, e Bland

Altman para o QFA, usando um marcador bioquímico independente, além da

classificação por quartos de consumo. Os questionários foram transformados

para log, ajustados para IMC, idade gestacional. O ajuste para enrgia foi feito

apenas para o R24h e R3dias. A reprodutibilidade entre os QFA demonstrou

correlação muito alta (r=0,72; p<0,05). A associação do QFA com a excreção

urinária, embora baixa, foi significativa (0,23; p=0,01). A associação entre os

métodos de inquéritos alimentares foi de moderada a muito alta (r=0,36 a

r=0,72; p<0,001). Dessa forma esse questionário demonstra ser reprodutível

e válido para ser aplicado em gestantes visando quantificar o consumo de

polifenóis totais.

Palavras chaves: Questionário, validade, polifenóis e gestantes.

67

Introdução

Existem evidências indicando que alimentos ricos em polifenóis

consumidos a partir do terceiro trimestre de gestação podem interferir na

atividade anatômica e funcional do coração fetal (Zielinsky et al. 2011) Tais

alimentos apresentam uma ação semelhante às drogas antiinflamatórias não

esteróides, podendo causar efeito inibitório da síntese das prostaglandinas e

apresentando associação com casos de constrição do ducto arterioso fetal

(Norton, 1997; Gordon & Samuels, 1995). Dessa forma, evidencia-se a

importância de determinar a exposição materna a essa substância.

Poucos estudos foram desenvolvidos e validados sobre questionários

alimentares para avaliar o consumo habitual em gestantes no Brasil. (Oliveira

et al. 2010; Giacomello et al. 2008; Rondó et al. 1999). Também se

desconhece a existência de estudos que investiguem o consumo para todas

as classes de polifenóis totais na alimentação de gestantes. Portanto, torna-

se necessária a elaboração e validação de um instrumento de avaliação

dietética que quantifique os polifenóis totais na alimentação da gestante,

abrangendo um grande número de alimentos ricos nessa substância.

O QFA é o método frequentemente usado na maioria dos estudos,

devido à fácil administração. A ingestão pode ser avaliada durante um longo

período de tempo e o custo é baixo. Na dieta, a ingestão de alimentos é

notoriamente difícil de medir em função dos erros de aferição, e da

dificuldade de estimar o tamanho da porção. Os QFA devem ser validados

Mensagens Chaves

• O QFA oferece novas estimativas válidas da ingestão de alimentos ricos em polifenóis em mulheres grávidas do sul do Brasil. • As correlações foram mais fortes entre os métodos de inquéritos alimentares, do que entre os biomarcadores e os resultados dos questionários. • Os valores para a ingestão de polifenóis totais foram significativamente maiores estimados pelo QFCA do que pelo R24h e R3dias.

68

para obter uma expressão do grau em que uma medida é precisa na

população-alvo (Willet, 1998).

Estudos de validação podem incluir marcadores bioquímicos da

ingestão alimentar, além de um método frequentemente usado na dieta

(Nelson, 1997), embora as correlações entre consumo estimado e

biomarcadores sejam habitualmente mais fracas do que as correlações entre

dois métodos dietéticos. A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e

biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais

como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e

alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a

gestação (Willet & Lenart, 1998; Arab & Akbar, 2002; Arab, 2003).

O objetivo do presente estudo foi testar a reprodutibilidade e a

validade relativa de um QFA. Este questionário mediu a ingestão de

alimentos ricos em polifenóis em gestantes.

Métodos

Delineamento do Estudo

Estudo transversal para a Validação de um Questionário de

Frequência de Consumo de Alimentos ricos em polifenóis em gestantes.

População e amostra do Estudo

Participaram deste estudo gestantes que compareceram

voluntariamente para um dia de realização do exame de ecocardiograma fetal

gratuito, realizado no Instituto de Cardiologia do sul do Brasil. Os dados

foram coletados em maio de 2011. O cálculo amostral resultou em um

número mínimo de 93 gestantes. Tal amostra foi calculada através do teste

de correlação Intracalsse (ICC), com poder de 90%, nível de significância ≤

0,05, e um coeficiente de correlação mínimo de 0,33, conforme estudo

realizado com gestantes norueguesas (Brantsaeter et al. 2007). Foram

considerados critérios de inclusão: idade gestacional igual ou inferior a 36

semanas, assinatura do termo de comprometimento de retorno e entrega do

69

registro alimentar de três dias. Foram excluídas as gestantes com alteração

no exame de ecocardiograma fetal, as que não tinham capacidade de ler ou

escrever e as que se recusaram participar do estudo.

No primeiro momento foram selecionadas 120 gestantes que se

enquadraram em todos os critérios de inclusão. Os dados dessas 120

gestantes foram analisados na correlação dos questionários do primeiro

momento (QFA e R24h) com a excreção de polifenóis totais na urina. Após

15 dias, 95 gestantes retornaram para as entrevistas do segundo momento

(QFA e R24h) e, neste momento, duas gestantes não entregaram o Registro

alimentar de 3 dias (R3dias), restando 93 gestantes com todos os dados

completos, ou seja, coleta de urina, respostas aos dois QFA, aos dois R24h e

entrega do R3dias.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto de Cardiologia

do Estado do Rio Grande do Sul, Brasil, sob o número 4471/10. Todas as

gestantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE), após terem sido plenamente informadas do propósito do projeto. O

desenvolvimento do estudo obedeceu aos preceitos disciplinados pela

Resolução 196/96 do Conselho Brasileiro de Saúde que estabelece normas

para pesquisa com seres humanos, sendo resguardados o anonimato e a

privacidade dos pesquisados.

Desenvolvimento do Questionário de Freqüência do Consumo Alimentar

Para o desenvolvimento do QFA foi estabelecida a seguinte pergunta:

“Durante a gestação, qual a frequência com que você consumiu ou consome

os alimentos que serão relatados a seguir?”. O QFA incluiu 52 alimentos ricos

em polifenóis. Considerou-se alimento rico em polifenol aquele que estava

acima do percentil 75, ou seja, com pelo menos 30mg de polifenol por 100g

de alimento, conforme estabelecido pelo banco de dados americano (United

States Department of Agriculture, 2007). A porção mediana de cada alimento

foi estabelecida a partir desse modelo de QFA e de um Recordatório de 24

horas aplicado previamente pelo grupo de pesquisa em um estudo piloto,

com 119 gestantes. Os valores obtidos foram descritos em frequência

69

69

70

absoluta, mediana e intervalo interquartil para a elaboração da porção

mediana de cada alimento do QFA.

O QFA elaborado dispõe de oito categorias de respostas sobre a

frequência de consumo de cada alimento presente na lista, que vão desde

“nunca” até sete vezes, considerando uma unidade de tempo (dia, semana,

mês, ano e raramente). Dos 52 alimentos do QFA, 44 foram selecionados

conforme o banco de dados americano (United States Department of

Agriculture, 2007), considerando uma concentração igual ou acima de 30 mg

de flavonóides por 100g de alimento (acima do percentil 75). Foram incluídos

mais 8 alimentos de maior consumo e teor polifenólico conforme um estudo

realizado com alimentos em solo brasileiro. (Faller & Fialho, 2009).

Para estimar a porção mediana de cada alimento do QFA, os

entrevistadores aferiram os alimentos por meio de medidas caseiras que

eram identificadas pelas gestantes por fotos, conforme um livro de pesos e

volumes de medidas caseiras e alimentos (Vitolo & Gama, 2005). Cada

gestante indicava seu tamanho de porção. A porção média de cada alimento

era descrito apenas como guia para a gestante dizer se a porção consumida

por ela era igual, maior ou menor que a porção média, mas ela relatava o

tamanho exato da porção consumida de cada alimento. Os tamanhos das

porções foram diferentes para cada item alimentar.

A quantificação dos alimentos ricos em polifenóis registrados nos

R24H e QFA foi inicialmente realizada por meio de medidas caseiras, que

foram transformados em mililitros (ml) para medidas de volume e gramas (g)

para medidas de massa, também usando como referência o livro de pesos e

volumes de medidas caseiras e alimentos (Vitolo & Gama, 2005). A seguir, foi

elaborado um banco de dados no Microsoft Office Excel (2007), no qual cada

alimento rico em polifenol referido era uma variável, sendo registrada a

quantidade de seu consumo.

71

Logística do estudo

A coleta dos dados foi realizada no ambulatório do Instituto de

Cardiologia do Rio Grande do Sul, Brasil, em dois momentos, com intervalo

de 15 dias, mediante entrevistas. No primeiro momento foi aplicado um

questionário socioeconômico com dados de identificação e demográficos,

com informações referentes à renda familiar, com 4 classificações em

salários mínimos, e nível de escolaridade aferido através do número de anos

de estudo. Para a análise dietética foi utilizado o QFA, desenvolvido nesse

estudo, com alimentos ricos em polifenóis e um Recordatório com as últimas

vinte e quatro horas (R24h) precedentes à entrevista. Neste dia, as gestantes

receberam um registro alimentar de três dias, para ser preenchido em casa,

com uma orientação clara e objetiva de preenchimento, uma balança de

precisão para pesar todos os alimentos consumidos e um copo medidor para

quantificar os líquidos ingeridos nos dias do registro.

As gestantes foram inicialmente orientadas a responderem o

QFA baseando-se no período total da gestação. No caso de alimentos que

não foram consumidos durante todo período gestacional, foi feita uma

estimativa do consumo diário do alimento. Esta estimativa foi realizada

através da multiplicação da porção relatada, pela frequência de consumo e

dividida pelo número de dias da unidade de tempo (dia, semana, mês ou ano)

O ano foi contabilizado como o total de dias da gestação.

No segundo momento, 15 dias após a primeira entrevista, as gestantes

retornaram para a entrega dos registros alimentares de três dias e

responderam o mesmo QFA do primeiro momento. A quantidade de consumo

alimentar, durante a aplicação dos inquéritos, foi também aferida por meio de

medidas caseiras e estimada por fotos (Vitolo & Gama, 2005).

Cálculo de polifenóis totais e energia dos questionários alimentares

A aferição de polifenóis totais dos questionários alimentares foi

realizada a partir do banco de dados americano (United States Department of

Agriculture, 2007), que apresenta as subclasses e o conteúdo de flavonóides

de 385 alimentos, e do banco de dados francês (Phenol-Explorer - Database

72

on Polyphenol Content in Foods, 2011). que contém mais de 300 alimentos

cadastrados, com os valores de polifenóis totais e de suas diversas

subclasses para cada alimento. Os resultados de polifenóis totais

encontrados nos questionários alimentares foram descritos em miligramas

(mg) (tabela 2).

A quantificação de polifenóis totais da bebida chimarrão (infusão da

erva mate Ilex paraguariensis) foi realizada em laboratório através do ensaio

físico-químico Official Methods of AOAC International 18th edition. Para a

análise foi utilizada uma concentração de 47,4% em uma temperatura de

80ºC. Essa concentração de erva e temperatura de água foi assim definida

para reproduzir a forma de consumo dessa bebida na população do sul do

Brasil (Kummer et al, 2005).

O cálculo do Valor Energético Total (VET) dos métodos de inquéritos

alimentares (R24h e R3dias) foi calculado através do programa Microsoft

Excel 2007, usando como referência uma tabela brasileira de composição

alimentar. (TACO, 2006). Os resultados de energia encontrados nos

questionários alimentares foram descritos em Quilocalorias (Kcal) (tabela 3).

Medidas antropométricas e avaliação do estado nutricional

O peso das participantes foi aferido em balança digital antropométrica,

com a gestante sem calçados e sem excesso de roupas. A escala para

medida da altura foi realizada em estadiômetro fixado à balança, em haste

vertical, com divisão de 0,5cm e escala extensiva situada entre 95 e 195cm ,

marca Welmy e modelo W110h.. A medição foi realizada com a gestante

descalça, com os pés unidos e joelhos retos. A cabeça e pescoço foram

alinhados e fixados pelo pesquisador. O peso pré-gestacional foi obtido

através da informação fornecida pela gestante.

Para o diagnóstico do estado nutricional na gestação, foi calculado o

Índice de Massa Coprporal (IMC) atual e o IMC pré-gestacional, tendo como

referência a idade gestacional, de acordo com a classificação da

Organização Mundial da Saúde, 2006.

73

Coleta e análise da urina

As amostras de urina foram coletadas somente no primeiro momento,

de forma aleatória, em recipientes estéreis com volume de 50 ml e

armazenadas a -80ºC até a análise e ao abrigo da luz.

A quantificação de polifenóis totais na urina foi realizada conforme

descrito e validado por Medina-Remón et al. (2009). As amostras de urina

foram armazenadas a -80ºC, descongeladas por 3 horas em banho de gelo e

centrifugadas 4ºC por 10 minutos. Então, foram diluídas e acidificadas antes

do processo de extração em fase sólida com cartuchos Waters Oasis® MAX

30mg (Milford, MA, USA). Em seguida, 15 µl dos eluatos foram adicionados

de 170 µl de água Milli-Q (Millipore, Bedford, MA, USA) em microplacas de 96

poços para reação com 12 µl do reagente de Folin-Ciocalteu 2M e 30 µl de

carbonato de sódio 20% durante 1 hora. Esta reação detecta grupos

fenólicos totais presentes nas amostras, permitindo a quantificação da

ampla gama de polifenóis excretados na urina. Após o período de

incubação, adiciona-se 50 µl de água Milli-Q e são realizadas leituras em 765

nm em leitor de placas Spectramax M2 (Molecular Devices). A creatinina

urinária foi determinada conforme o método modificado de Jaffé (1886) por

espectrofotometria através de kits comerciais (Doles reagents, Goiânia, GO,

Brasil). A excreção urinária de polifenóis totais foi expressa em miligramas

(mg) de equivalentes de ácido gálico (EAG) por grama (g) de creatinina.

Análise estatística

Características gerais da análise são apresentadas em frequência

absoluta e percentual para as variáveis categóricas. Para as variáveis

contínuas foi utilizada média e desvio padrão, para as com distribuição

simétrica, mediana e intervalo interquartil para as com distribuição

assimétrica. Para calcular a diferença estatística entre as medianas do

consumo de polifenóis totais entre o QFA e a média dos demais métodos de

inquéritos alimentares, foi utilizado o teste t pareado. Para a análise dos

dados estatísticos foi utilizado o programa SPSS, versão 19.0. A avaliação

74

dos pares foi realizada através do testes t para a diferença entre os polifenóis

totais e entre o QFA e a média dos outros métodos de pesquisa dietéticas.

Na avaliação da validade relativa e da reprodutibilidade entre os

métodos dietéticos e entre os métodos dietéticos e o biomarcador, foram

utilizados os coeficientes de correlação de Pearson (método utilizado para

avaliar a relação de aproximação linear entre ambos os métodos) e a

correlação Intraclasse (ICC) para avaliar a concordância entre os métodos,

com intervalo de 95% de confiança (IC95%). Devido à atenuação causada

pela variação diária na ingestão alimentar intrapessoal, os coeficientes de

correlação de Pearson e Intraclasse foram corrigidos pela razão das

variâncias nos dois R24h. (Zanolla , 2009; Willet, 1994).

A validação do QFA também foi avaliada por meio de análises de

concordância entre os métodos: número de gestantes classificadas por

quartos de consumo, através da análise Kappa, e gráficos de Bland-Altman

(Cade, 2002; Bland & Altman, 1995; Hirakata & Camey, 2009). Foram

considerados significativos os resultados com valor de P < 0,05. Todos os

dados foram log transformados antes da análise, para melhorar a

uniformidade.

As correlações de Pearson foram ajustadas para o Índice de Massa

Corporal (IMC), Idade gestacional (lG).O total de energia foi ajustado apenas

para o R34h e para o R3dias. A correção foi feita computando-se os

resíduos de modelos de regressão, em que a ingestão energética, IMC e

idade gestacional foram consideradas variáveis independentes, e a ingestão

de polifenóis totais foi considerado variável dependente (Willet W. &

Stampfer, 1986). Para a avaliação da validade do instrumento, as

concordâncias e correlações foram realizadas com os resultados do

questionário da primeira avaliação (FFQ1).

Os coeficientes de correlação são descritos da seguinte forma: 0 – 0.1,

insubstancial; 0.1 – 0.3, baixo; 0.3 – 0.5, moderada; 0.5 – 0.7, alta; 0.7 – 0.9,

muito alta, e 0.9 – 0.1, próxima do ideal (Cohen, 1988; Hopkins et al., 2009)

74

75

Resultados

As gestantes tinham, em média, 27 anos de idade (desvio padrão – DP

± 6,67), 27,2 (DP ± 5) semanas gestacionais, 56,67% apresentavam de 8 à

11 anos de estudo e 68,33% das gestantes apresentavam uma renda familiar

inferior a três salários mínimos. Referente ao estado nutricional, 44,17%

estavam com o peso adequado no período pré-gestacional e 39%

apresentavam, na primeira entrevista, o diagnóstico nutricional de obesidade

para idade gestacional (tabela 1).

Os dados da tabela 2 referem-se à quantidade de polifenóis totais dos

alimentos consumidos no QFA e no R24h aplicado no ano de 2010. Esses

dados foram utilizados para a fase de desenvolvimento do QFA validado

neste estudo, com o objetivo de determinar o tamanho da porção mediana de

cada alimento rico em polifenol do QFA.

A tabela 3 mostra o consumo de energia e polifenóis totais obtidos

pelo QFA, pela média dos dois R24h e pela média dos R3dias. O consumo

de energia da média dos R24h e da média dos três registros superestimou a

ingestão de energia proveniente do QFA. Porém, o consumo de polifenóis

totais do QFA foi significativamente maior, quando comparado à média dos

R24h e à média dos três registros. O teste t pareado para as diferenças entre

o QFA e a média dos demais métodos de inquéritos alimentares mostrou

diferenças estatisticamente significativas para a ingestão de polifenóis totais

(p < 0,001).

A reprodutibilidade, representada pela correlação de Pearson entre os

QFA, após ajustada para energia, demonstrou correlação muito alta (r=0,72;

p<0,001). As associações realizadas pela correlação de Pearson entre as

quantidades de polifenóis totais do QFA e do R24h com a excreção urinária,

embora baixas, foram significativas (0,23 e 0,22, respectivamente com valor

p< 0,05). A associação entre os questionários foi de moderada a muito alta

(r=0,47 a r=0,72; p<0,001) (tabela 4).

76

As concordâncias realizadas pelo teste de correlação Intraclasse foram

similares com as correlações de Pearson. A reprodutibilidade entre os dois

QFA demonstrou correlação muito alta (r=0,726; p<0,001). A concordância

entre os parâmetros dietéticos também foi de moderada a muito alta (r=0,35 a

r=0,75; p<0,001) (tabela 5).

A concordância entre os diferentes métodos de inquéritos alimentares

foi também testada classificando as gestantes em quartos de estimativas de

consumo de polifenóis totais, por meio do Kappa quadrático ponderado. A

concordância exata média (classificação no mesmo quarto) foi de 40,42%

entre o QFA e a média dos demais inquéritos alimentares e entre os

questionários e recordatórios comparados nos dois momentos. Em média,

84,14% das gestantes foram classificadas no mesmo quarto e nos quartos

adjacentes e 15,86% das gestantes foram classificadas em quartos opostos

entre os métodos dietéticos. O valor médio de Kappa quadrático variou de

0,068 (P= 0,25) entre o QFA e o R3dias, até 0,425 (P< 0,001) entre os QFA

do primeiro com o segundo momento (tabela 6).

A concordância entre os métodos de inquéritos alimentares e entre os

inquéritos e o biomarcador foi avaliada através dos gráficos de Bland Altman.

Os resultados mostraram um viés (o quanto as diferenças se afastam do

valor zero) de 0.65 (IC 95%: 0.59 a 0.71) e um erro (a dispersão dos pontos

das diferenças ao redor da média) de 0.39 para o QFA comparado com a

urina; um viés de 0.29 (IC 95%: 0.22 a 0.36) e um erro de 0.31 para o QFA

comparado com a média do R24h, e um viés de 0.30 (IC 95%: 0.22 a 0.36) e

um erro de 0.32 para o QFA comparado com a média do R3dias , além de

outliers e tendências. Esta concordância observada nos gráficos de Bland-

Altman por regressão linear da diferença, indicou uma tendência linear

comparando o QFA com dois métodos na dieta. Os gráficos mostram a

dependência da diferença entre os métodos e as médias, mostrando que as

estimativas extremas são esperados maior magnitude do erro (Figuras 1 a 3).

77

Discussão

Este é o primeiro estudo a desenvolver e validar um instrumento de

avaliação dietética para quantificar polifenóis totais na alimentação de

gestantes. Além disso, esse instrumento apresentou um grande número de

alimentos para avaliação. ou seja, 52 itens alimentares ricos em polifenóis

were avaliados for evaluation da validity entre os métodos. A validação do

QFA apresentou boa associação e concordância com os demais métodos de

inquéritos alimentares considerados métodos de referência.

O QFA para estimar polifenois totais em gestantes desenvolvido e

validado nesse estudo apresentou baixa associação com a excreção urinária,

conforme demonstrado em uma revisão sistemática de estudos de validação

de questionários alimentares em gestantes (Andrellucchi, 2009). (Ortiz-

Andrellucchi et al. 2009). A baixa correlação entre instrumentos dietéticos e

biomarcadores deve-se à influência de outros fatores além do consumo, tais

como diferenças individuais na absorção e metabolismo, genética, e

alterações em situações de adaptação bioquímica do organismo, como a

gestação (Willett 1998; Arab 2002; Arab 2003). A avaliação do consumo

alimentar de mulheres na gravidez é complicado devido a vários

fatores, dependendo do período do nascimento. Fraca correlação entre

os instrumentos pode ser parcialmente explicada por flutuações de

apetite, náuseas, o que pode também influenciar os relatórios de longo

prazo da dieta (Erkkola 2001).

Com os demais questionários, considerados métodos de referência, as

associações e concordâncias foram muito satisfatórias. Um estudo realizado

na Noruega com gestantes validou um questionário alimentar, em que foi

considerada apenas uma subclasse dos polifenóis, denominada flavonóides,

e com somente três grupos alimentares: frutas, legumes e chás. Este estudo

foi validado com coeficientes de correlação de 0.33 com flavonoides na urina

(Brantsaeter, 2007). Dessa forma, este questionário apresentou correlações

semelhantes a este estudo. . Porém, a absorção de flavonóides e polifenóis

totais pode não ser uma medida comparável. Os compostos fenólicos mais

comuns na dieta humana nem sempre são os mais ativos biologicamente. As

78

razões para que isso ocorra apresenta uma série de variações, desde baixa

atividade intrínseca, absorção intestinal reduzida ou rápida metabolização e

excreção. Os metabólitos que são encontrados no sangue, em órgãos alvo

ou como resultado da atividade digestiva e hepática, podem diferir das

formas nativas das substâncias com relação à atividade biológica (Manach

2004). Um estudo recente comparou a excreção total de polifenóis após a coleta de

urina de 24 horas ou amostras spot de urina corrigido por níveis de creatinina,

indicando UMA correlação de 0,211 de urina de 24 horas e 0.113 da excreção

urinária total de polifenóis expressa por creatinina (Zamora-Ros 2011), sendo

estas correlações semelhantes ao nosso estudo e também abrangendo a

classe geral de polifenóis totais.

Os valores para a ingestão de polifenóis totais foram significativamente

maiores estimados pelo QFA do que pelo R24h e R3dias (Tabela 3). Este

fato deve-se aos QFA apresentarem uma lista fixa de alimentos. No caso

desse estudo, o QFA desenvolvido foi composto somente por alimentos ricos

em polifenóis, o que exclui alimentos de teor calórico mais elevado, como

carboidratos complexos e gorduras. o que não torna relevante a análise e

ajuste de energia do QFA. O ajuste pela energia aumenta o coeficiente de

correlação quando a variabilidade no consumo do nutriente está relacionada

com a ingestão energética (Willett 1998), o que justifica a não realização da

análise do valor energético do QFA, pois neste analisamos apenas os valores

de polifenóis dos 52 alimentos e este nutriente não apresentam relação com

o consumo energético.

As correlações foram mais fortes entre os métodos de inquéritos

alimentares, do que entre os biomarcadores e os resultados dos

questionários (Tabela 4). As correlações encontradas entre os diferentes

métodos na dieta estavam dentro do intervalo observado em outros estudos

de validação em mulheres grávidas (Andrellucchi, 2009), e menor do que os

relatados em mulheres não-grávidas (Braakhuis, 2011; Jackson, 2011).

A visualização gráfica da comparação da concordância do consumo de

polifenóis totais avaliados pelo QFA com a quantidade de polifenóis totais

excretados na urina, estimado na média dos R24h e na média dos três

79

registros alimentares, após transformação em logarítimo natural, foi verificado

em 120 mulheres grávidas do sul do Brasil. O QFA superestimou a estimativa

do consumo de polifenóis totais em relação á média do R24h e à média do

R3dias, semelhantes a outros estudos de validação de QFA em gestantes.

(Barbieri, 2011; Pinto, 2010; Erkkola, 2001).

A quantificação de polifenóis totais encontrada foi correlacionada entre

os questionários de frequência alimentar, os recordatórios de 24 horas, os

registros alimentares de três dias e com a excreção urinária. A baixa

correlação com biomarcadores normalmente é demonstrada em estudos de

validação de inquéritos alimentares. (Brantsaeter, 2007; Jackson, 2011).

Sendo assim, as correlações encontradas neste estudo são consistentes com

os dados da literatura.

Atualmente alguns estudos sugerem que os biomarcadores não são

um bom método para avaliar o consumo alimentar na gestação. Isso pode

ocorrer pelo fato dos biomarcadores não serem sensíveis à variação de

consumo alimentar entre os trimestres gestacionais (Pinto, 2010). Conforme

uma revisão sistemática de questionários alimentares na gestação, além do

nutriente ácido fólico, biomarcadores não adicionam confiabilidade dos

métodos de admissão em gestantes. O QFA parece ser um instrumento mais

sensível que os biomarcadores para avaliar a estimativa da ingestão de

determinados nutrientes na gestação, em curto e longo prazo (Ortiz-

Andrellucchi, 2009).

O FFQ é considerado o método mais prático, informativo e o mais

utilizado para mensurar a dieta pregressa, pois tem a capacidade de

classificar os indivíduos segundo seus padrões alimentares habituais, além

de ser um instrumento de fácil aplicabilidade e baixo custo, o que viabiliza

sua utilização em estudos populacionais (Willett 1998). Em 1973, o FFQ foi

recomendado entre os métodos de avaliação dietética pela American Public

Health Association. (Zulkifli 1992).

A coleta de urina de 24 horas seria o ideal para se correlacionar com o

R24h, por corresponder a todo o volume urinário eliminado no período de 24

80

horas. Porém, considerando a inviabilidade dessa análise, devido à

impossibilidade de identificar previamente as gestantes que participariam da

pesquisa, a inconveniência da coleta de urina de 24 horas no período final da

gestação e a necessidade de cuidados como refrigeração e abrigo da luz da

urina durante as 24 horas de coleta, este estudo empregou uma coleta de

urina aleatória, o que também é realizado em estudos clínicos (Medina-

Remón, 2009). Um estudo recente comparou a excreção total de polifenóis

após a coleta de urina de 24 horas ou amostras spot de urina corrigidas pelos

níveis de creatinina, indicando que, apesar das vantagens óbvias de analisar

o volume de urina todo 24 horas, análise de creatinina corrigidos amostras

urinárias local foi também adequados, particularmente relevante em estudos

epidemiológicos, em que as amostras a partir de uma grande população são

analisados (Zamora-Ros et al. 2011). Portanto, uma coleta de urina aleatória

local foi analisado no presente estudo, após a correção adequada por níveis

de creatinina, semelhante a abordagens utilizadas em estudos clínicos e

epidemiológicos (Medina-Remón et al. 2009).

A ingestão do chá verde, rico em catequinas, assim como outros

alimentos incluído nesta QFA, que pode apresentar uma grande

variedade de compostos polifenólicos,ricos em polifenóis apresentam

uma biodisponibilidade baixa, o que varia de acordo com o conteúdo e

variedade de polifenóis nos alimentos, conforme demonstrado por estudos

em animais (Chen, 1997, Mata-Bilbao, 2008) e humanos (Urpi-Sarda, 2010,

Chow, 2001, Chow, 2003). Desta forma, as concentrações dos metabólitos

na circulação sanguínea ou excretados na urina são muito inferiores à

quantidade de polifenóis ingeridos. A análise da excreção de polifenóis totais

na urina também não considera os metabólitos que se distribuem nos tecidos

e nem leva em consideração a eliminação biliar, por exemplo. (Borges, 2010,

Urpi-Sarda, 2010).

A principal limitação do presente estudo está relacionada à falta de

informações sobre o conteúdo de polifenóis totais em alimentos produzidos

em solo brasileiro. A insuficiência de estudos sobre o teor de polifenóis em

81

sucos industrializados, suco de soja e bebidas consumidas comumente no

Brasil, como, por exemplo, o chimarrão e o chá de boldo, prejudica as

associações entre os inquéritos alimentares e biomarcadores. Para este

estudo foi utilizado tabelas de quantificação de flavonoides e polifenóis totais

em solo americano e francês, respectivamente. Dos 52 alimentos descritos

no questionário, apenas oito são quantificados em solo brasileiro. Também

não foram encontrados na literatura estudos que realizaram a quantificação

de polifenóis totais para todos os alimentos do questionário. Para a maioria

dos alimentos foi calculado apenas a quantidade de flavonóides (United

States Department of Agriculture, 2007). Estes fatos reduzem

significativamente a correlação dos questionários com a urina.

Outra limitação está na associação do QFA com a média de apenas

duas medidas do R24h. Mais medidas repetidas do R24h do consumo

alimentar poderia permitir um maior controle da variabilidade intrapessoal e

melhorar as correlações entre os métodos (Andrellucchi, 2009). Outros

estudos em gestantes utilizando correlação de Pearson, encontraram

coeficientes de correlação abaixo do esperado, variando de 0,42 para

Vitamina B12 a 0,46 para ferro (Forsythe & Gage, 1994) e, de 0,01 para

gordura saturada a 0,47 para cálcio (Giacomello, 2008). Essas baixas

correlações podem ser explicadas pela elevada variabilidade intrapessoal na

estimativa de energia e nutrientes durante a gestação, reduzindo a

concordância entre os métodos quando um pequeno número de R24h são

empregados como padrão de comparação (Baer et al. 2005). Porém este

estudo ajustou as correlações para a Variação Intrapessoal (VI) nos dois

R24h.

O presente trabalho também apresentou limitação quanto ao período

referido em cada inquérito alimentar. Os QFAs foram obtidos considerando o

período total da gestação, enquanto que os R24H e registros foram baseados

no trimestre atual de cada gestante. O ideal seria a aplicação do R24H e R3

dias em cada trimestre da gestação. No entanto, para isso, seria necessário

fazer acompanhamento com as gestantes desde o primeiro trimestre, o que

poderia levar a perdas ao longo do estudo. Por isso, no presente estudo,

82

optou-se por garantir pelo menos a amostra calculada, abreviando o período

das coletas (duas semanas).

Um novo estudo está sendo desenvolvido para analisar a quantidade

de polifenóis totais de alimentos produzidos em solo brasileiro. A aplicação

de mais medidas de R24h para associação com o novo QFA e o

planejamento da coleta de urina de 24 horas também estão sendo

consideradas para a melhora das associações.

Uma série de alimentos e bebidas mencionados pelas gestantes

apresentam altas concentrações de polifenóis e são consumidas livremente

ao longo da gestação. O fato de não existir um controle adequado para o

consumo destas substâncias é bastante preocupante, pois, no terceiro

trimestre de gestação, elas podem estar associadas a alterações anatômicas

e funcionais do coração fetal. (Zielinsky, 2011). Atualmente não existe

recomendação sobre a quantidade diária de polifenóis que deve ser

consumida na gestação.

A validação da ingestão alimentar em mulheres grávidas se torna mais

complexa em função do ganho ponderal e das alterações metabólicas

importantes. No entanto, demonstram-se boas correlações e valores

estatisticamente significativos entre a ingestão dietética avaliada com o novo

QFA e os demais inquéritos alimentares considerados métodos de referência.

Este estudo indica que o QFA oferece novas estimativas válidas da ingestão

de alimentos ricos em polifenóis em mulheres grávidas do sul do Brasil,

podendo ser utilizado para classificar os indivíduos dentro da distribuição.

Dessa forma, esse QFA apresentou-se reprodutível e válido para a

quantificação de polifenóis totais em gestantes.

83

Contribuições

P. Zielinsky e A. M. Zílio estiveram envolvidos em todas as etapas do

projeto. A. Mello e Bruna Lazzeri participaram da coleta de dados e da

elaboração do estudo. A. Oliveira e K. Lampert participaram das coletas de

dados, colaboraram nas análises, cálculos dos questionários e revisão do

artigo. A. Piccoli e L. H. Nicoloso participaram da discussão e revisão do

artigo. G. Bubols e S. G. C. Poblum coordenaram a coleta e análise da urina,

além da redação científica que se refere a este biomarcador. I. V. Silveira

elaborou o projeto, treinou e supervisionou a equipe para coleta de dados,

analisou os dados e redigiu este manuscrito, que foi revisado e aprovado por

todos os autores, que também concordaram com a submissão deste

manuscrito para esta revista.

Fonte de financiamento e agradecimentos:

O projeto teve apoio financeiro da Fundação de Apoio à Iniciação Científica

(FAPIC) e da Fundação Universitária de Cardiologia do estado do Rio Grande

do Sul, Brasil.

Conflitos de interesse:

Os autores deste artigo declaram não haver conflitos de interesse

associados à publicação deste artigo.

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88

Table 1 - Socio-demographic characteristics and nutritional status of 120 pregnant women in the State Rio Grande do Sul, Brazil. Characteristic Mean (SD)

Age (years) GA¹ (weeks)

26.99 (6.67) 27.2 (5)

N (%)

Education (%) Up to 8 years 8 to 11 years 11 to 15 years >15 years

Family income ² (%) Up to 3

3 to 5

5 to 10

>10

36 (30) 68 (56.67) 13 (10.83) 3 (2.5) 82 (68.33) 30 (25) 6 (5) 2 (1.67)

PG³ nutritional status (%) Low weight

Eutrophy

Overweight

Obesity

4 (3.33) 53 (44.17) 43 (35.84) 20 (16.67)

Current nutritional status (%) Low weight

Eutrophy

Overweight

Obesity

5 (6) 30.83 (37) 31.67 (38) 32.5 (39)

¹ Gestational age ² Family income in minimum wage ³ Pre-Gestational

89

Table 2 - Total amount of polyphenols of food consumed in FFQ and R24h

applied in the year 2010, and food quantified on Brasilian soil.

Foods N* Median of

consumption (g or ml)

Total polyphenols / 100g** (mg)

Total polyphenols / Portion

(mg)

Bitter black chocolate 5 4 1859.88 74.4

Fruit tea ¹ 25 86 1025.00 881.5

Black chocolate or milk chocolate powder 77 11 854.34

94.0

Black plum with skin 21 21 409.79 86.1

Raw strawberry 29 10 289.20 28.9

Orange 88 69 278.60 192.2

Red apple with peel 96 74 201.50 149.1

Tangerine 84 70 192.00 134.4

Raw red grape 34 41 184.97 75.8

Raw cabbage 31 4 176.67 7.1

Raw sweet cherry 5 4 173.10 6.9

Blackberry ¹ 4 3 135.40 4.1

Mate 2 65 250 126.00 315.0

Black tea 7 60 104.48 62.7

Green spice 73 5 89.27 4.5

Radish leaves ¹ 7 9 78.09 7.0

Raw red onion 16 11 75.70 8.3

Natural grape juice 12 52 68.00 35.4

Green tea 11 21 61.86 13.0

Raw lime 4 14 59.80 8.4

Olive oil 42 3 55.14 1.7

Natural orange juice 76 115 48.88 56.2

Tomato with skin 101 86 45.06 38.8

Soy beans ¹ 4 3 37.41 1.1

Industrialized orange juice 42 74 - -

Industrialized grape juice 51 57 - -

Natural passion fruit juice ³ - - 20 2,86

Industrialized passion fruit juice ³ - - 20 2,86

Natural pineapple juice ³ - - 35,85 5,12

Industrialized pineapple juice ³ - - 21,70 3,1

Natural lemon juice ³ - - 21,13 3,01

Industrialized lemon juice ³ - - 18 2,57

Natural apple juice ³ - - 33,9 4,84

Industrialized apple juice³ - - 30 4,28

Natural strawberry juice³ - - 132,10 18,87

Industrialized strawberry juice³ - - 132,10 18,87

Red plum³ - - 409,79 58,54

Banana³ - - 154,70 22,10

Papaya³ - - 57,6 8,22

Pineapple³ - - 147,91 21,13

Kaki³ - - 0,80 0,11

Raw white onion³ - - 45,5 6,5

Tomato boiled ³ - - 45,06 6,43

Broccoli³ - - 198,55 28,36

Raw cabbage³ - - 348,02 49,71

Carrot³ - - 57,82 8,26

Beet³ - - 164,10 23,44

Lettuce³ - - 65,92 9,41

4

4

90

Tea Boldo¹ - - 24,05 3,43

Tea chamomile¹ - - 22,80 3,25

Black coffee¹ - - 104,48 14,92

¹Database for the Flavonoid Content of Selected Foods Release (2007) ²Brasesco et al., 2010 ³ Food quantified on Brasilian soil (Faller & Fialho 2009; Arabbi et al 2004) There are no references for total poliphenol contents of these foods. Only flavonoids are quantified. *Number of citations of each food in the FFQ used in 2010. **Database on polyphenol content in foods, Phenol Explorer (2009)

4

91

Table 3 - Daily intake of total polyphenols evaluated by the FFQ, 24HR and D3days. The statistical differences between the FFQ and the average of the other dietary survey methods were evaluated through paired t-test.

FFQ

24HR

FFQ – 24HR (n= 95)

Poliphenols (mg) Median (IQR)**

1048.30 (356.46 - 1361.87)

490.44 (313.75 - 761.63)

*557.86 (42.71 – 600.24)

FFQ

D3days

FFQ – D3days (n= 93)

Poliphenols (mg) Median (IQR)**

1048.30 (356.46 - 1361.87)

587.25 (88.57 - 790.47)

*461.05 (267.89 – 571.4)

* p ≤ 0,001 in paired t-test for the difference between total poliphenols between FFQ and the average of the other dietary survey methods. ** IQR: Inter Quartile Range

92

Table 4 – Pearson’s correlation coefficients for total polyphenols, with the data log transformed, between the dietary parameters from the first moment with the polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary parameters.

Raw correlation

ADJUSTMENT BMI¹

ADJUSTMENT GA²

ADJUSTMENT TEV³

ADJUSTMENT IV

4

FFQ x URINE 24HR x URINE

0.231* 0.221*

0.256*

0.244*

0.255*

0.245*

-

0.219*

-

-

FFQ 1 x FFQ 2

0.727** 0.728** 0.724** - -

FFQ x 24HR

0.522** 0.511** 0.511** 0.511** 0.595**

FFQ x D3days 0.515** 0.584** 0.515** 0.458** -

¹ Body mass index ² Gestational Age ³ Total Energy Value 4

Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR *P≤0.05 **P≤0.001

93

Table 5 – Intraclass correlation coefficients (ICC), with the data log transformed, between the dietary parameters from the first moment with polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary parameters.

ICC 95% CI P Value ADJUSTMENT IV¹

95% CI

FFQ x URINE 24HR x URINE

0.230

0.199

0.000 - 0.393

0.000 - 0.365

0.00

0.01

- -

- -

FFQ 1 x FFQ 2 0.726 0.616 - 0.809 <0.001 - - FFQ x 24HR

0.349 0.000 - 0.591 <0.001 0.397** 0.000 – 0.673

FFQ x D3days 0.489 0.318 - 0.629 <0.001 -

¹ Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR.

94

Table 6 – Classification of participants (%) by quarters of consumption of total polyphenols between the averages of dietary survey methods.

N Exact classification in the same quarter

(%)

Classification in the same or

adjacent quarter (%)

Classification in opposite

quarters (%)

Kappa

P Value

FFQ x 24HR

95 37.9 83.2 16.8 0.171 0.04

FFQ x D3days

93 30.2 84 16 0.068 0.25

FFQ1 x FFQ2 95

56.8

91.5 8.5 0.425

<0.001

95

Figure 1: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by FFQ with the total amount of polyphenols excreted in the urine, after natural log transformation, in 120 pregnant women from the south of Brazil.

96

Figure 2: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total polyphenol consumption obtained by the average of two 24HR, after natural log transformation, in 95 pregnant women in south Brazil.

97

Figura 3: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total consumption of polyphenols obtained through the average of three food diaries (D3days), after natural log transformation, in 93 pregnant women from south Brazil.

98

6. ARTIGO EM INGLÊS

_____________________________________________________________

Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire for

Consumption of Polyphenol-Rich Foods in Pregnant Women.

99

Article submitted to Maternal & Child Nutrition

Development and Validation of a Food Frequency Questionnaire for

Consumption of Polyphenol-Rich Foods in Pregnant Women.

Izabele Vian¹, Paulo Zielinsky², Ana Maria Zilio, Anne Mello, Bruna Lazzeri, Andressa Oliveira, Kenya Lampert, Antonio Piccoli, Luiz Henrique Nicoloso, Guilherme Bubols, Solange

Cristina Garcia.

Post-Graduate Program Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil.

Correspondence: Nutritionist Izabele Vian da Silveira, Fetal Cardiology Unit, Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil. Av. Princesa Isabel, 395, Santana, Porto Alegre, RS, Brazil 90620-000 E-mail: ped.nutri@yahoo.com.br. Phone/fax: +55 51 32303859.

¹ Nutritionist and a Master's Graduate Program in Health Sciences, Area of Concentration:

Cardiology and Cardiovascular Sciences, University Foundation of Cardiology Institute of

Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul. ² Physician, Full Professor, Fetal Cardiology Unit,

Institute of Cardiology of Estado do Rio Grande do Su , supervisor Post-Graduate Program

University Foundation of Cardiology.

100

Abstract

Previous studies have shown that maternal consumption of polyphenol rich

foods after the third trimester of pregnancy may interfere with the anatomical

and functional activity of the fetal heart. Since, to our knowledge, there are no

validated instruments to quantify the consumption of total polyphenols in

pregnant women, the aim of this study was to develop and evaluate the

reproducibility and validity of a Food Frequency Questionnaire (FFQ), with 52

items, to assess the intake of polyphenol-rich foods in pregnant women in

Brazil. This cross-sectional study included 120 pregnant women who

participated in nutritional interviews in two moments. The intake of polyphenol-

rich foods estimated by the developed FFQ was compared with the average

of two 24-hour recalls (24HR), with the average intake measured by a three-

day food diary (D3days) and with the urinary excretion of total polyphenols.

The triangular method was applied to calculate Pearson’s correlation

coefficients, intraclass correlation, and Bland-Altman plots for the FFQ, using

an independent biochemical marker, in addition to classification by quarters of

consumption. The questionnaires were log transformed, adjusted for body

mass index (BMI) and gestational age. The adjustment for energy was applied

only of 24HR and D3days. Analysis of the reproducibility between the FFQ

showed a very high correlation (r=0.72; p<0.05). A low but significant

association was observed between the FFQ and urinary excretion (0.23;

p=0.01). The association between the dietary survey methods was moderate

to very high (r=0.36 to r=0.72; p<0.001). In conclusion, this questionnaire

showed reproducibility and validity for the quantification of consumption of

total polyphenols in pregnant women.

Keywords: Questionnaire, validation, polyphenols and pregnancy.

101

Introduction

There are evidences indicating that consumption of polyphenol-rich

foods after the third trimester of pregnancy may interfere with the anatomical

and functional activity of fetal heart (Zielinsky et al. 2011). Similar to

nonsteroidal anti-inflammatory drugs, these foods may have an inhibitory

effect on the synthesis of prostaglandins and are associated with cases of

fetal ductus arteriosus constriction (Norton 1997; Gordon & Samuels 1995).

These considerations stress the importance of assessing maternal exposure

to that substance.

Few studies have been developed and validated in Brazil about food

frequency questionnaires (FFQ) to assess usual consumption in pregnant

women (Oliveira et al. 2010; Giacomello et al. 2008; Rondó et al. 1999). Also,

there are to our knowledge no studies on the frequency of consumption of all

classes of total polyphenols in pregnant women. Therefore, there is a need for

the development and validation of a dietary assessment tool that quantifies

the presence of total polyphenols in the diet of pregnant women, including a

large number of foods rich in this substance.

FFQ is an often used method to evaluate usual dietary intake, due to

the easy administration. Food consumption can be evaluated during a long

period of time, with low costs. In diet programs, food intake is notoriously

difficult to assess due to measurement errors and to the difficulty of estimating

Key messages

• The FFQ provides new valid estimates of consumption of polyphenol-rich foods by

pregnant women in south Brazil.

• Correlations among the methods of dietary assessment were stronger than between

biomarkers and the results of the questionnaires.

• The results for intake of total polyphenols estimated by the FFQ were significantly higher

than by 24HR and R3days.

102

portion size. The FFQ must be validated to provide information on the

accuracy of measurement in the target population (Willet 1998).

Validation studies may include biochemical markers of food intake, in

addition to an often used method in the diet (Nelson 1991), although the

correlations between estimated consumption and biomarkers are usually

weaker than the correlations between two dietary methods. The low

correlation between dietary intake and biomarkers is explained by the

influence of other factors in addition to consumption, such as individual

differences in absorption and metabolism, genetics, and changes resulting

from biochemical adaptation of the organism to situations such as pregnancy

(Willett & Lenart 1998; Arab & Akbar 2002; Arab 2003).

The aim of this study was to test the reproducibility and validity of a

FFQ. This questionnaire measured the intake of foods rich in polyphenols by

pregnant women.

Methods

Outline of the Study

Cross-sectional study for the validation of a questionnaire of frequency

of consumption of foods rich in polyphenols by pregnant women.

Study Population and Sample

Pregnant women from the public health system who volunteered for a

fetal echocardiogram test, performed at the Institute of Cardiology in Porto

Alegre, Brazil, participated in this study. The data were collected in May 2011.

The calculation of sample size by the intraclass correlation test (ICC), with

90% power, significance level ≤ 0.05, and a minimum correlation coefficient of

0.33, as reported in a study of Norwegian women (Brantsaeter et al. 2007),

indicated a minimum number of 93 pregnant women. Inclusion criteria were

gestational age ≤ 36 weeks, signing of a follow-up commitment form and

delivery of the three-day food diary (D3days). Pregnant women with abnormal

fetal echocardiography, who could not read or write or refused to participate

were excluded from the study.

103

A total of 120 pregnant women who matched the inclusion criteria were

initially selected. Data from these 120 pregnant women were used to assess

the correlation of first-moment questionnaires (FFQ and 24h recall) with

excretion of total polyphenols in urine. After 15 days, 95 pregnant women

returned for the second-period interview (FFQ and 24HR), but two of them did

not deliver the three-day food diary (D3days). Thus, the final sample included

93 pregnant women with complete data, i.e. urine sample, responses to two

FFQ and two 24HR, and completed D3days.

The study was approved by the Ethics Committee of the Institute of

Cardiology of Estado do Rio Grande do Sul, Brazil, under number 447110. All

pregnant women provided written informed consent, after having been fully

informed of the purpose of the project. The study followed the guidelines of

Resolution 196/96 from the Brazilian Health Council, that establishes

principles for research with human beings, with assurance of anonymity and

privacy of participants.

Development of the Food Consumption Frequency Questionnaire

The FFQ was developed with the following question: "During

pregnancy, what is the frequency with which you have consumed or consume

the following foods?". The FFQ included 52 polyphenol-rich foods, classified

as those with content of polyphenol substances above the 75th percentile, i.e.

with at least 30 mg of polyphenol per 100 g of food, as established by the

American database (United States Department of Agriculture 2007). The

median portion size of each food was established from this model of FFQ and

a 24h recall used previously in a pilot study, with 119 pregnant women. The

results were described in absolute frequency, median and interquartile range

interval for the determination of the median portion size of each food of FFQ.

The FFQ developed has eight categories of answers on the frequency

of use of each food on the list, ranging from "never" up to seven times,

considering one unit of time (day, week, month, year, and rarely). Forty-four of

the 52 foods included in the FFQ were selected according to the American

database (United States Department of Agriculture 2007), considering a

104

concentration of polyphenols equal to or greater than 30 mg per 100 g of food

(above the 75th percentile). Eight other foods of higher consumption and

polyphenol content, according to a study about food in Brazil (Faller 2009),

were included.

The median portion size of each food of the FFQ was determined with

the use of domestic measurement tools, identified by the pregnant women by

pictures, according to a book of domestic measurement of weight and volume

(Vitolo & Gama 2005). Each pregnant woman described the portion size she

consumed. The average portion of each food was described only as a guide

for the person to determined if the portion consumed was equal, greater or

smaller than the average, but the participant reported the exact size of each

portion of each food consumed. Ex: for the intake of 0.5 cup of tea of average

size (average portion = 150 ml), a 75-ml intake was recorded. Portion sizes

were different for each food item and the foods were not grouped together.

Quantification of polyphenol-rich foods recorded in 24HR and FFQ was

initially accomplished through domestic measures, which were transformed

into milliliters (ml) for volume and grams (g) for mass, also using as a

reference the book on domestic measurement of weight and volume (Vitolo &

Gama 2005). The results were put into a database using Microsoft Office

Excel (2007), in which each polyphenol-rich food was a variable, with records

of its consumption.

Logistics of the Study

Data were collected through interviews in the outpatient clinic of

Institute of Cardiology of Rio Grande do Sul, Brazil, on two occasions, with an

interval of 15 days. In a first moment, identification and demographic data

were collected with a socio-economic questionnaire with information about the

family income, with four minimum wage classifications, and education level

assessed by the number of years of formal education. The FFQ developed in

this study, with polyphenol-rich foods, and a 24h recall (24HR) prior to

interview, were used for dietary analysis. On the same day, pregnant women

received a three-day food diary with clear and objective instructions, to be

105

completed at home, a precision scale to weigh all food consumed and a

measuring cup to measure the liquids ingested in the days of the registry.

Pregnant women were initially instructed to respond the FFQ based on

total period of gestation. In the case of foods that were not consumed during

all the gestational period, an estimate of daily consumption was made by

multiplying the reported portion by frequency of use, and dividing by the

number of days in the time unit (day, week, month or year; the year was

counted as total days of gestation). All analyses were adjusted for gestational

age.

In a second moment, 15 days after the first interview, the pregnant

women returned to deliver the three-day food diary and responded the same

FFQ used in the first moment. The amount of food consumed during this

period was also measured through domestic measures and estimated by

photos (Vitolo & Gama 2005).

Calculation of Total Polyphenols and Energy from Food Questionnaires

The measurement of total polyphenols from information collected with

the food questionnaires was based on the American database (United States

Department of Agriculture 2007), which presents the subclasses and contents

of flavonoids in 385 foods, and on the French database (Phenol-Explorer-

Database on Polyphenol Content in Foods 2009), containing more than 300

registered food, with the values of total polyphenols and their various

subclasses for each food. The results of total polyphenols found in dietary

questionnaires were described in milligrams (mg) (Table 2).

Total polyphenols present in mate tea (infusion of yerba mate Ilex

paraguariensis) were quantified by physical-chemical testing according to the

Official Methods of AOAC International 18th edition, with a concentration of

47.4% and a temperature of 80°C. These parameters were used in order to

reproduce the conditions of consumption of this drink among the population of

southern Brazil (Kummer 2005).

106

The Total Energy Value of the methods of dietary assessment (24h

recall and D3days) was calculated through the Microsoft Excel 2007 software,

using as a reference a Brazilian table of food composition (TACO, 2006). The

energy results found in dietary questionnaires were described in kilocalories

(kcal) (Table 3).

Anthropometric Measurements and Evaluation of Nutritional Status

Participants were weighed with an anthropometric digital scale, without

shoes and without excess clothing. Height was measured using a vertical

stadiometer attached to the scale, graduated every 0.5 cm and an extensive

range between 95 and 195 cm, brand Welmy and model W110h. The

participant was barefoot, with feet together and knees straight. The head and

neck were aligned and hold in place by the researcher. The pre-pregnancy

weight was obtained through information provided by the pregnant woman.

The nutritional status in gestation was diagnosed by calculating the

current and pre-pregnancy body mass Index (BMI), with reference to

gestational age, according to the classification of the World Health

Organization, 2006 (Atalah et al. 1997).

Urine Collection and Analysis

A volume of 50 ml of urine samples were randomly collected only in the

first moment of the study, in sterile containers, and stored at -80° C protected

from light until analysis.

Quantification of total polyphenols in urine was performed as described

and validated by Medina-Remón et al. (2009). Briefly, the urine samples

stored at -80ºC, were thawed for 3 h in an ice bath and centrifuged 4ºC for 10

minutes. Samples were then diluted and acidified, and processed for solid

phase extraction with Waters Oasis ® MAX 30-mg cartridges (Milford, MA,

USA). Fifteen µl of the eluates were added to 170 µl of Milli-Q water (Millipore,

Bedford, MA, USA) in 96-well microplates for reaction with 12 µl of the Folin-

Ciocalteu reagent 2M and 30 µl 20% sodium carbonate, for 1 hour. This

107

reaction detects total phenolic groups present in the samples, thus allowing

quantification of the broad array of dietary polyphenols excreted in urine. After

incubation, 50 µl of Milli-Q water were added and optical density was read in a

plate reader Spectramax M2 (Molecular Devices), at 765 nm. Urinary

creatinine was determined according to the modified method of Jaffé (1886)

by spectrophotometry using commercial kits (Doles reagents, Goiânia, GO,

Brazil). Total polyphenols excreted in urine were expressed in milligrams (mg)

of gallic acid equivalents (GAE) per gram (g) of creatinine.

Statistical Analysis

General characteristics are presented in absolute frequency, and

categorical variables as percentage. Continuous variables with symmetrical

distribution are expressed as mean and standard deviation, and those with

asymmetrical distribution, as median and interquartile range. Statistical

differences between the median consumption of total polyphenols determined

by the FFQ and the average consumption determined by the other methods

were evaluated with the paired t-test. Statistical data were analyzed with the

SPSS software, version 19.0. The paired t-tests assessmented the difference

between total poliphenols of the FFQ and the average of the other dietary

survey methods.

Comparison of the dietary methods and between the dietary methods

and the biomarker for the relative validity and reproducibility was performed

with the Pearson's correlation coefficients (used to assess the linear proximity

relation between both methods) and intraclass correlation (ICC), to evaluate

the concordance between methods, with 95% confidence interval (95% CI).

Due to the attenuation caused by the daily intrapersonal variation in dietary

intake, the Pearson’s and intraclass correlation coefficients were corrected by

the ratios of variance of the two 24HR (Zanolla et al. 2009; Willett 1994).

The FFQ was also validated by means of concordance analysis

between the methods: number of pregnant women classified by consumption

quartiles, by Kappa analysis, and Bland-Altman plots (Cade et al. 2002; Bland

& Altman 1995; Hirakata & Camey 2009). The results with P < 0.05 were

108

considered significant. All data have been log transformed prior to analysis, to

improve the uniformity.

Pearson’s correlations were adjusted for body mass index, gestational

age and Total Energy Value. The Total Energy Value was adjusted only for

the 24HR and D3days questionnaires. The correction was made computing

the residues of regression models, in which the energy intake, BMI and

gestational age were considered independent variables, and the total

polyphenols intake was considered the dependent variable (Willett & Stampfer

1986). For assessment of the validity of the instrument, concordances and

correlations were evaluated with the results of the first evaluation

questionnaire (FFQ1).

The correlation coefficients are described as follows: 0 - 0.1,

insubstantial; 0.1 - 0.3, low; 0.3 - 0.5, moderate; 0.5 - 0.7, high; 0.7 - 0.9, very

high, and 0.9 - 1.0, close to the ideal (Cohen 1988; Hopkins et al. 2009).

Results

Mean maternal age was 27 years (standard deviation - SD ± 6.67) and

mean gestational age was 27.2 (SD ± 5) weeks of pregnancy. A proportion of

56.67% had studied for periods between 8 to 11 years and 68.33% had a

household income of less than three minimum official Brazilian wages.

Considering the nutritional status, 53% had an adequate pre gestational

weight and 39% of them had a nutritional diagnosis of obesity, considering the

gestational age, at the first interview (Table 1).

Table 2 presents total polyphenols of food consumed according to the

FFQ, to the 24HR, applied in the year 2010, and food quantified in Brazil.

These data were used for the development of the FFQ validated in the

present study, aiming at determining the size of the median portion of each

polyphenol-rich food mentioned in the FFQ.

Table 3 shows the results on total polyphenol consumption obtained by

the FFQ, by the average of the two 24HR and the average of the D3days.

However, the total polyphenol consumption of FFQ was significantly higher,

109

when compared to the average of the 24HR and the average of the three

records. The paired t-test for differences between the FFQ and the average of

the other methods of dietary survey showed statistically significant differences

for the intake of total polyphenols (p < 0.001).

Reproducibility, analyzed by Pearson’s correlation coefficient after

adjusted for energy, showed very a high correlation between the FFQ (0.728;

p<0.001). Pearson’s correlation coefficient showed a low but significant

association between the amounts of total polyphenols obtained by FFQ and

24HR with the urinary excretion, (0.22 and 0.23, respectively, p<0.05). The

association between the questionnaires was moderate to very high (r=0.47 to

0.728; p<0.001) (Table 4).

The results obtained with the intraclass correlation test were similar to

the Pearson´s correlation. The analysis of reproducibility between the two

FFQ showed a very high correlation (r=0.726; p<0.001). The dietary

parameters also showed moderate to very high concordance (r=0.35 to

r=0.75; p<0.001) (Table 5).

The mean exact concordance (percentage of subjects classified in the

same quartile) between the FFQ and the average of the other dietary surveys

and between the questionnaires and recalls compared in the two moments

was 40.42%. On average, 84.14% of the pregnant women were classified in

the same or in adjacent quartiles, and 15.86% were classified in opposite

quartiles for the dietary methods. The average value of the quadratic kappa

ranged from 0.068 (P=0.25) between the FFQ and D3days, up to 0.425

(P<0.001) between the first- and second-moment FFQ (Table 6).

The concordances between the dietary survey methods and between

the surveys and the biomarker were assessed using Bland-Altman plots. The

results showed a bias (distance of the differences from the value of zero) of

0.65 (95% CI: 0.59 to 0.71) and an error (dispersion of the points of

differences around the average) of 0.39 for the FFQ compared to the urine; a

bias of 0.29 (95% CI: 0.22 to 0.36) and an error of 0.31 for the FFQ compared

to the mean 24HR, and a bias of 0.30 (95% CI: 0.22 to 0.36) and an error of

110

0.32 for the FFQ compared to the mean D3days, in addition to outliers and

trends This concordance observed on the Bland-Altman plots by linear

regression of the difference, indicated a linear trend comparing the FFQ with

two methods in the diet. The graphs show a dependence of the difference

between the methods and the average, showing that the extreme estimates

are expected to be a higher magnitude of error. (Figures 1 to 3).

Discussion

This is the first study to develop and validate a dietary assessment tool

to quantify total dietary ingestion of polyphenols during pregnancy. In addition,

a large number of foods, i.e. 52 polyphenol-rich food items, were evatuated to

determine the validity between methods. The results validated the FFQ,

showing association and concordance with other dietary survey often used

methods.

The FFQ used to estimate total polyphenols consumption by pregnant

women developed and validated in this study presented low association with

urinary excretion of polyphenols, as previously reported in a systematic review

of studies aiming to validate dietary questionnaires in pregnant women (Ortiz-

Andrellucchi et al. 2009). The low correlation between dietary instruments and

biomarkers is due to the influence of other factors in addition to consumption,

such as individual differences in absorption and metabolism, genetics, and

changes in biochemical adaptation of the organism, such as pregnancy

(Willett 1998; Arab 2002; Arab 2003). The assessment of the dietary intake of

pregnant women is complicated because of various factors depending on the

period of pregnancy. Poor correlation between instruments may be partly

explained by appetite fluctuations and nausea, which may also influence the

long-term diet reports (Erkkola 2001).

He The FFQ, however, showed strong association and concordance with

the other questionnaires. A Norwegian study with pregnant women validated a

food questionnaire which considered only one sub-class of polyphenols,

namely flavonoids, and with only three food groups: fruits, vegetables and

teas. That study was validated with correlation coefficients of 0.33 with

111

flavonoids in urine (Brantsaeter et al. 2007), a result similar to the present

study. However, the absorption of flavonoids and total polyphenols may not

be a comparable measure. The most common phenolic compounds in human

diet are not always the most biologically active, for different reasons such as

low intrinsic activity, reduced intestinal absorption or fast metabolization and

excretion. The metabolites found in the blood, in target organs or as a result

of gastrointestinal and hepatic activity, may have biological activity different

from the native forms (Manach 2004). A recent study has compared the total

polyphenol excretion after the collection of 24-hour urine or spot urine

samples corrected by creatinine levels, indicating a correlation of 0.211 of 24-

hour urine and 0,113 of urinary total polyphenol excretion expressed by

creatinine. (Zamora-Ros 2011). These correlations are similar to our study,

and also cover the general class of total polyphenols.

The values for the intake of total polyphenols estimated by the FFQ

were significantly higher than those estimated by the 24HR and D3days

(Table 3). This is due to the fact that the FFQ includes a fixed list of foods. In

the present study, the FFQ developed was composed only by polyphenol-rich

foods, which excludes higher-calorie foods, such as complex carbohydrates

and fats, resulting in lack of relevance of the analysis and adjustment of

energy in the FFQ. Adjusting for energy increases the correlation coefficient

when the variability of nutrient consumption is related to energy intake (Willett

1998). Therefore, there was no need to analyze energy intake in the FFQ,

since only polyphenol contents of 52 foods were considered, and this nutrient

does not influence energy consumption.

Correlations were stronger among the methods of dietary survey than

between biomarkers and the results of the questionnaires (Table 4). The

correlations observed between the different methods in the dietary

assessment were within the range observed in other validation studies in

pregnant women (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009), and lower than those

reported in non-pregnant women (Jackson et al. 2011).

The graphical visualization of the concordance between total

polyphenol consumption assessed by the FFQ and total polyphenols

112

excreted in urine, or estimated in the average of the 24HR and of the three

food diaries, was verified for 120 pregnant women in Brazil. This

concordance was observed on the Bland-Altman plots (Figures 1 to 3). The

estimated polyphenol consumption by FFQ was higher than the average of

the 24HR and the average of the D3days, but similar to other FFQ validation

studies during pregnancy. (Barbieri et al. 2012; Pinto et al. 2010; Erkkola

2001).

A correlation was observed among the results of the quantification of

total polyphenols obtained with the food frequency questionnaire, 24h recall,

three-day food diary and urinary excretion. As already mentioned, in general,

validation studies of food surveys show a low correlation with biomarkers

(Brantsaeter et al. 2007; Jackson et al. 2011). Thus, the correlations found in

the present study are consistent with data from the literature.

Currently, some studies suggest that biomarkers are not adequate for

dietary evaluation of pregnant women. This can indicate that biomarkers are

not sensitive to changes in food consumption during the quarters of

pregnancy (Pinto et al. 2010). According to a systematic review of food

questionnaires in pregnancy, biomarkers are not considered useful for dietary

evaluation in pregnant women, except for folic acid. The FFQ seems to be

more sensitive than biomarkers to evaluate the intake of certain nutrients in

pregnancy, both in short and long term (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009).

The FFQ is considered the most practical, informative and the most

used instrument to investigate previous diet, since it can classify individuals

according to their usual eating patterns. It is also low cost and easy to use,

which enables its application in population studies (Willet, 1998). In 1973, the

FFQ was recommended by the American Public Health Association as one of

the dietary assessment methods (Zulkifli, 1992).

Ideally, the 24HR should be compared with the 24-hour urine

collection, which represents all the urine eliminated in a period of 24 hours.

However, this examination was not feasible, since it was not possible to

identify previously the pregnant women who would participate of the study,

113

and also due to the inconvenience of collecting urine during 24 hours in late

pregnancy and the need for appropriate temperature and light storing

conditions of the sample during the 24 hours of collection. A recent study has

compared the total polyphenol excretion after the collection of 24-hour urine

or spot urine samples corrected by creatinine levels, indicating that despite

the obvious advantages of analyzing the entire 24-hour urine volume, analysis

of creatinine-corrected spot urinary samples was also suitable, especially

relevant in epidemiological studies, in which samples from a large population

are analyzed (Zamora-Ros et al. 2011). Therefore, a random spot urine

collection was analyzed in the present study after proper correction by

creatinine levels, similar to approaches used in clinical and epidemiological

studies (Medina-Remón et al. 2009).

Green tea, which is rich in catechins, as well as other polyphenol-rich

foods included in this FFQ, which may present an enormous variety of

polyphenolic compounds, have in common the low bioavailability

demonstrated for these compounds, which is variable according to the

contents and variety of polyphenols in foods, as demonstrated by studies on

animals (Chen et al. 1997; Mata-Bilbao et al. 2008) and humans (Urpi-Sarda

et al. 2010; Chow et al. 2001; Chow et al. 2003). Therefore, the concentration

of the metabolites in the blood circulation or excreted in the urine are much

lower than the amount of polyphenols ingested. Also, the analysis of urine

excretion of total polyphenols does not take in consideration the metabolites

that are distributed in the tissues or the biliary elimination, for example

(Borges et al. 2010; Urpi-Sarda et al. 2010).

The main limitation of this study is related to the lack of information

about the content of total polyphenols in some foods produced in Brazil. The

investigation of associations between dietary surveys and biomarkers is

hampered by the lack of studies on the content of polyphenols in

industrialized juices, soy juice and drinks commonly consumed in Brazil, such

as the mate and boldo tea. In the present study, tables of quantification of

flavonoids and total polyphenols in food produced on American and French

soils, respectively, were employed. Polyphenol content of only eight of the 52

114

foods included in the questionnaire are quantified in Brazilian soil. Similarly,

we could not find in the literature any report on the quantification of total

polyphenols for all foods included in the questionnaire. For most of them, only

information on the amount of flavonoids is available (United States

Department of Agriculture 2007). The possibility of investigating the

correlation of food questionnaires with results on polyphenols excreted in the

urine is thus considerably reduced.

Another limitation of the present study is the investigation of an

association of FFQ with the average of only two 24HR results. More repeated

measures of the 24-h food recall could allow a better understanding of

intrapersonal variability and improve the investigation of correlations between

methods (Ortiz-Andrellucchi et al. 2009). Other studies in pregnant women

using Pearson’s correlation showed correlation coefficients lower than

expected, ranging from 0.42 for Vitamin B12 to 0.46 for iron (Forsythe & Gage

1994), and from 0.01 for saturated fat to 0.47 for calcium (Giacomello et al.

2008). These low correlations can be explained by high intrapersonal

variability in estimating energy and nutrients during pregnancy, thereby

reducing concordance between the methods when a small number of 24HR

are employed as a standard of comparison (Baer et al. 2005). In the present

study, however, correlations were adjusted for Intrapersonal Variation (IV) in

two 24HR.

Another limitation of the present study was related to the period

referred to in each food questionnaire. The FFQs considered the total period

of gestation, while the R24H and records were based on pregnancy quarter.

Ideally, the application of R24H and D3days in each trimester of pregnancy,

but that would imply following up pregnant women since the first quarter,

which probably would lead to losses over the course of the study. Therefore,

in the present we decided to ensure at least the sample calculated,

abbreviating the sampling period (two weeks). A new study is being

developed to analyze the amount of total polyphenols in food produced in

Brazilian soil. The use of more 24HR measurements to investigate the

115

association with the new FFQ and 24-hour urine collection also are being

considered for improving the analysis of associations.

Several foods and drinks mentioned by the pregnant women have high

concentrations of polyphenols and are consumed freely throughout

pregnancy. The fact that there is no proper control for the use of these

substances is of concern, since in the third trimester of pregnancy they may

be associated with functional and anatomical changes of the fetal heart

(Zielinsky et al. 2011). Currently, there is no recommendation on the daily

amount of polyphenols that should be consumed during pregnancy.

Validation of the dietary intake in pregnant women becomes more

complex in terms of weight gain and important metabolic changes. However,

statistically significant correlations are observed among dietary intake

assessed with the new FFQ and the other food survey methods considered as

reference. This study indicates that the FFQ offers new valid estimates of

intake of polyphenol-rich foods in pregnant women in Brazil, and may be used

to classify individuals in the target population. The FFQ developed in the

present study proved reproducible and valid for the quantification of total

polyphenols consumed by pregnant women.

116

Contributions:

P. Zielinsky and A. M. Zílio were involved in all stages of the project. A. Mello

and Bruna Lazzeri participated in the collection of data and the preparation of

the study. A. Oliveira and K. V. Lampert participated in the collection of data

and collaborated with analyses, calculations of questionnaires and revision of

the manuscript. A. Piccoli and L. H. Nicoloso participated in the discussion

and review of the manuscript. G.B. Bubols and S.C. Garcia coordinated the

collection and analysis of urine, in addition to scientific writing that refers to

this biomarker. I. Vian designed the project, trained and supervised the team

to collect data, analyzed the data and wrote this manuscript, which was

reviewed and approved by all the authors, who also agreed with the

submission of the manuscript to this journal.

Financial support and acknowledgments:

This study was supported in part by grants of CNPq (National Council of

Technological and Scientific Development), FAPERGS (State of Rio Grande

do Sul Agency for Research Support) and FAPICC (Institute of Cardiology

Fund for Research and Culture Support), Brazil.

Conflict of interest:

The authors declare no conflicts of interest associated with the publication of

this manuscript.

117

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121

Table 1 - Socio-demographic characteristics and nutritional status of 120 pregnant women in the State Rio Grande do Sul, Brazil. Characteristic Mean (SD)

Age (years) GA¹ (weeks)

26.99 (6.67) 27.2 (5)

N (%)

Education (%) Up to 8 years 8 to 11 years 11 to 15 years >15 years

Family income ² (%) Up to 3

3 to 5

5 to 10

>10

36 (30) 68 (56.67) 13 (10.83) 3 (2.5) 82 (68.33) 30 (25) 6 (5) 2 (1.67)

PG³ nutritional status (%) Low weight

Eutrophy

Overweight

Obesity

4 (3.33) 53 (44.17) 43 (35.84) 20 (16.67)

Current nutritional status (%) Low weight

Eutrophy

Overweight

Obesity

5 (6) 30.83 (37) 31.67 (38) 32.5 (39)

¹ Gestational age ² Family income in minimum wage ³ Pre-Gestational

122

Table 2 - Total amount of polyphenols of food consumed in FFQ and R24h

applied in the year 2010, and food quantified in Brazil.

Foods N* Median of consumption (g or ml)

Total polyphenols / 100g** (mg)

Total polyphenols / Portion (mg)

Bitter black chocolate 5 4 1859.88 74.4

Fruit tea ¹ 25 86 1025.00 881.5

Black chocolate or milk chocolate powder 77 11 854.34

94.0

Black plum with skin 21 21 409.79 86.1

Raw strawberry 29 10 289.20 28.9

Orange 88 69 278.60 192.2

Red apple with peel 96 74 201.50 149.1

Tangerine 84 70 192.00 134.4

Raw red grape 34 41 184.97 75.8

Raw cabbage 31 4 176.67 7.1

Raw sweet cherry 5 4 173.10 6.9

Blackberry ¹ 4 3 135.40 4.1

Mate 2 65 250 126.00 315.0

Black tea 7 60 104.48 62.7

Green spice 73 5 89.27 4.5

Radish leaves ¹ 7 9 78.09 7.0

Raw red onion 16 11 75.70 8.3

Natural grape juice 12 52 68.00 35.4

Green tea 11 21 61.86 13.0

Raw lime 4 14 59.80 8.4

Olive oil 42 3 55.14 1.7

Natural orange juice 76 115 48.88 56.2

Tomato with skin 101 86 45.06 38.8

Soy beans ¹ 4 3 37.41 1.1

Industrialized orange juice 42 74 - -

Industrialized grape juice 51 57 - -

Natural passion fruit juice ³ - - 20 2,86

Industrialized passion fruit juice ³ - - 20 2,86

Natural pineapple juice ³ - - 35,85 5,12

Industrialized pineapple juice ³ - - 21,70 3,1

Natural lemon juice ³ - - 21,13 3,01

Industrialized lemon juice ³ - - 18 2,57

Natural apple juice ³ - - 33,9 4,84

Industrialized apple juice³ - - 30 4,28

Natural strawberry juice³ - - 132,10 18,87

Industrialized strawberry juice³ - - 132,10 18,87

Red plum³ - - 409,79 58,54

Banana³ - - 154,70 22,10

Papaya³ - - 57,6 8,22

Pineapple³ - - 147,91 21,13

Kaki³ - - 0,80 0,11

Raw white onion³ - - 45,5 6,5

Tomato boiled ³ - - 45,06 6,43

Broccoli³ - - 198,55 28,36

Raw cabbage³ - - 348,02 49,71

Carrot³ - - 57,82 8,26

Beet³ - - 164,10 23,44

Lettuce³ - - 65,92 9,41

4

4

123

Tea Boldo¹ - - 24,05 3,43

Tea chamomile¹ - - 22,80 3,25

Black coffee¹ - - 104,48 14,92

¹Database for the Flavonoid Content of Selected Foods Release (2007) ²Brasesco et al., 2010 ³ Food quantified in Brazil (Faller & Fialho 2009; Arabbi et al 2004) There are no references for total poliphenol contents of these foods. Only flavonoids are quantified. *Number of citations of each food in the FFQ used in 2010. **Database on polyphenol content in foods, Phenol Explorer (2009)

4

124

Table 3 - Daily intake of total polyphenols evaluated by the FFQ, 24HR and D3days. The statistical differences between the FFQ and the average of the other dietary survey methods were evaluated through paired t-test.

FFQ

24HR

FFQ – 24HR (n= 95)

Poliphenols (mg) Median (IQR)**

1048.30 (356.46 - 1361.87)

490.44 (313.75 - 761.63)

*557.86 (42.71 – 600.24)

FFQ

D3days

FFQ – D3days (n= 93)

Poliphenols (mg) Median (IQR)**

1048.30 (356.46 - 1361.87)

587.25 (88.57 - 790.47)

*461.05 (267.89 – 571.4)

* p ≤ 0,001 in paired t-test for the difference between total poliphenols between FFQ and the average of the other dietary survey methods. ** IQR: Inter Quartile Range

125

Table 4 – Pearson’s correlation coefficients for total polyphenols, with the data log transformed, between the dietary parameters from the first moment with the polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary parameters.

Raw correlation

ADJUSTMENT BMI¹

ADJUSTMENT GA²

ADJUSTMENT TEV³

ADJUSTMENT IV

4

FFQ x URINE 24HR x URINE

0.231* 0.221*

0.256* 0.244*

0.255* 0.245*

- 0.219*

- -

FFQ 1 x FFQ 2

0.727** 0.728** 0.724** - -

FFQ x 24HR

0.522** 0.511** 0.511** 0.511** 0.595**

FFQ x D3days 0.515** 0.584** 0.515** 0.458** -

¹ Body mass index ² Gestational Age ³ Total Energy Value 4

Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR *P≤0.05 **P≤0.001

126

Table 5 – Intraclass correlation coefficients (ICC), with the data log transformed, between the dietary parameters from the first moment with polyphenols excreted in the urine and between averages of the dietary parameters.

ICC 95% CI P Value ADJUSTMENT IV¹

95% CI

FFQ x URINE 24HR x URINE

0.230 0.199

0.000 - 0.393 0.000 - 0.365

0.00 0.01

- -

- -

FFQ 1 x FFQ 2 0.726 0.616 - 0.809 <0.001 - - FFQ x 24HR

0.349 0.000 - 0.591 <0.001 0.397** 0.000 – 0.673

FFQ x D3days 0.489 0.318 - 0.629 <0.001 -

¹ Correlations corrected for Intrapersonal Variation (IV) in the two 24HR.

127

Table 6 – Classification of participants (%) by quarters of consumption of total polyphenols between the averages of dietary survey methods.

N Exact classification in the same quarter (%)

Classification in the same or adjacent quarter (%)

Classification in opposite quarters (%)

Kappa

P Value

FFQ x 24HR

95 37.9 83.2 16.8 0.171 0.04

FFQ x D3days

93 30.2 84 16 0.068 0.25

FFQ1 x FFQ2 95

56.8

91.5 8.5 0.425

<0.001

128

Figure 1: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by FFQ with the total amount of polyphenols excreted in the urine, after natural log transformation, in 120 pregnant women from the south of Brazil.

129

Figure 2: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total polyphenol consumption obtained by the average of two 24HR, after natural log transformation, in 95 pregnant women in south Brazil.

130

Figura 3: Bland-Altman plot: comparison of the concordance of total polyphenol consumption evaluated by the FFQ with total consumption of polyphenols obtained through the average of three food diaries (D3days), after natural log transformation, in 93 pregnant women from south Brazil.

131

7. APÊNDICES

_____________________________________________________________

132

APÊNDICE A:

Aprovação do Comitê de Ética

133

APÊNDICE B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(gestantes com retorno – preencheram todos os critérios de inclusão)

Você está sendo convidada para participar, como voluntária, de uma

pesquisa intitulada: Desenvolvimento e Validação de um Questionário de

Freqüência de Consumo de alimentos ricos em polifenóis em gestantes. Após

ser esclarecida sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte

do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas vias. Uma

delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa você

não será penalizada de forma alguma.

A presente pesquisa propõe-se desenvolver e validar um Questionário

de Frequência Alimentar sobre o consumo de alimentos ricos em polifenóis

em gestantes que comparecem voluntariamente para realização de exame

ecocardiográfico festal neste hospital, na data de hoje. Esta pesquisa está

sendo realizada com o objetivo de auxiliar em estudos sobre os fatores de

risco para a alteração anatômica e funcional do coração fetal em mulheres no

terceiro trimestre de gestação.

Você participará de uma entrevista onde será verificado seu peso e

altura, aplicado um questionário referente à sua alimentação nas últimas 24

horas e um questionário específico sobre a freqüência do consumo de

alimentos ricos em polifenóis. Você receberá uma balança de precisão digital

e um copo medidor para aferir e registrar todos os alimentos e líquidos

consumidos durante 3 dias. Após 15 dias, você retornará para entregar esse

registro alimentar de 3 dias e responderá novamente os questionários acima.

A balança e o copo medidor não precisam ser devolvidos. Nesse retorno

você receberá orientações referentes ao aleitamento materno e alimentação

saudável durante a gestação. Também serão entregues os laudos dos

exames de ecocardiograma fetal e hemograma completo.

Será coletada uma amostra de sua urina e uma amostra de seu

sangue, com profissionais capacitados e treinados e supervisão de uma

bioquímica. Esses dados serão coletados com material descartável e

respeitando todos os procedimentos de higiene e segurança. O objetivo

134

dessa coleta é verificar a quantidade de polifenóis excretada na sua urina e

concentrada no seu sangue. Também será analisado no seu sangue os

níveis de hemoblobina, hematócrito, plaquetas e leocócitos. As amostras de

sangue serão colhidas através de punção venosa periférica. O risco de

possíveis problemas que possam ocorrer pela punção venosa periférica é

mínimo e, se houver, de pouca gravidade, como dor ou hematomas locais,

como é de conhecimento geral, por ser um procedimento rotineiro

realizado em hospitais e laboratórios de análises clínicas. O local

puncionado será comprimido por algodão e coberto por esparadrapo e gaze,

portanto, se você é alérgico a estes materiais deve informar a equipe de

pesquisadores.

As informações coletadas serão mantidas em sigilo e você terá o

direito de retirar o consentimento a qualquer tempo, sem qualquer prejuízo da

continuidade do acompanhamento/ tratamento usual. Este TCLE será

utilizado somente para esse estudo.

A sua participação nessa pesquisa será muito importante para a

prevenção de problemas relacionados à formação e função do coração fetal,

através de novas orientações dietéticas na gestação.

Pesquisadores Responsáveis: Dr. Paulo Zielinsky e Nutricionista Izabele Vian

da Silveira

Telefone para contato: (51) 32303600 Ramal: 3636 e 3859

Pesquisadores participantes: Nutricionista: Anne Mello, Bruna Lazzeri, Ana

Maria Arregui Zílio, Dra. Solange Garcia Poblum, Dr. Antonio Luiz Piccoli Jr,

Dr. Luis Henrique Nicoloso, Acadêmica de Nutrição Andressa Oliveira e

Gisele B. Zanini Rebelo.

Telefone para contato: (51) 32303600 Ramal: 3845, 3859 e 3636

Nome e Assinatura do pesquisador ______________________________

135

CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO

Eu,___________________________________________________________

__________, RG______________________________, abaixo assinado,

concordo em participar do estudo: VVAALLIIDDAAÇÇÃÃOO DDEE UUMM QQUUEESSTTIIOONNÁÁRRIIOO

DDEE FFRREEQQUUEENNCCIIAA DDEE CCOONNSSUUMMOO DDEE AALLIIMMEENNTTOOSS RRIICCOOSS EEMM

PPOOLLIIFFEENNÓÓIISS EEMM GGEESSTTAANNTTEESS, como sujeito. Fui devidamente informado

e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos,

assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha

participação.

Local e data: Porto Alegre, 14 de maio de 2011

Nome: ____________________________________

Assinatura do sujeito ou responsável: ___________________

136

APÊNDICE C

PESQUISA DE VALIDAÇÃO DO QFCA EM GESTANTES - 14/05/2011

FICHA DE ATENDIMENTO

Critérios de inclusão para o retorno:

OBS: Se não preenchido algum critério, aplicar o TCLE sem retorno e preencher os

questionários normalmente. A gestante deverá ser encaminhada para a coleta de sangue e

urina também. Se a gestante apresentar constrição ductal (informação vindo do médico), ela

deverá receber a orientação para restringir o consumo de polifenóis (orientação impressa).

1 Dados de identificação e demográficos

Nome: ________________________________________________________________

Idade: __________

Idade gestacional: ________ Telefones:

______________________________________________________

Endereço:

__________________________________________________________________________

___

IG até 36 semanas: ( ) SIM ( ) Não Constrição ductal: ( ) SIM ( ) Não Alfabetizada: ( ) SIM ( ) Não

Renda familiar

Até 3 SM 3 – 5 SM 5 - 10 SM > 10 SM

Escolaridade

1º Grau 2º Grau Superior PG Especializ

Mestrado

Incompleto Incompleto Incompleto Doutorado

Completo Completo Completo Pós-Grad

137

2 Dados Antropométricos

Peso PG:________ Peso atual:________ Altura: _________ IMC PG: ________ IMC atual:

________

3 Inquérito geral e nutricional:

Uso de bebida alcoólica:

________________________________________________________________

Fumante: ( ) sim ( ) não DM: ( ) sim ( ) não Se sim: ( ) DM tipo 1 ( ) DM tipo 2 ( ) DM

gestacional

Medicamentos utilizados:

________________________________________________________________

Edema: ( ) sim ( ) não _________ Kg Vômitos: ( ) sim ( )

não___________________________________

Observações:

__________________________________________________________________________

138

QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS

RICOS EM POLIFENÓIS EM GESTANTES – 14.05.2011 Durante a gestação, qual a freqüência que você consumiu ou consome os

alimentos que serão relatados a seguir? OBS: Se a porção selecionada for a “P” ou a “G”(menor ou maior que a porção média), descrever no

espaço “P” ou “G” o tamanho da porção em gramas ou mililitros. Nos sucos, circular a opção: natural

OU polpa. A Polpa considera-se a congelada. Se a polpa não for à congelada, circular a opção natural.

Quando tiver duas opções de alimento (“OU”), circular a opção relatada. No item chimarrão, anotar o

nº de pessoas que o consomem e a temperatura da água. Alimento Quantas vezes você come Unidade/tempo Porção média (mediana)

(medida caseira/g ou ml)

Sua Porção

P M G

Suco de uva natural ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo americano: 250ml

Suco de uva industrializado

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de laranja Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo americano: 250ml

Suco de laranja industrializado

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco maracujá Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de maracujá industrializ.

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de abacaxi Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de abacaxi industrializ.

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de limão Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo americano: 250ml

Suco de limão industrializado

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo americano: 250ml

Suco de pessego Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de pessego industrializ.

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de maçã Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de maçã industrializado

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco morango Nat. ou polpa

(feito com a fruta)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Suco de morango industrializ.

(caixa / garrafa)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 copo de requeijão: 200ml

Morango cru (in natura) Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 un. de 1 morango:10g

Amora Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade: 3g

Cereja doce Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade: 4g

Maçã vermelha com casca Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade grande: 170g

Uva vermelha / rosa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

10 grãos uva comun : 45g

4 grãos uva Itália: 49,6g

Uva preta Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

10 grãos uva: 45g

Laranja do céu (doce)

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade pequena: 100g

APÊNDICE D

139

Laranja de suco (azeda) Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade grande: 180g

Bergamota ou tangerina Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade grande: 160g

Ameixa preta com pele Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade pequena: 22g

Ameixa vermelha com pele Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade pequena: 22g

Banana prata OU caturra Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade pequena: 75g

Mamão papaia OU formosa Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 unidade papaia: 140g

1 fatia do formosa: 140g

Abacaxi Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 fatia grande: 160g

Caqui Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 unidade pequena:100g

Cebola roxa crua OU cozida Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 unidade: 60g

Cebola branca crua OU cozida Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

¼ de unidade: 30g

Tempero verde Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 colher de chá: 5g

Couve chinesa crua Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 folha: 5g

Tomate salada (cru)

com pele OU sem pele

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

4 fatias: 80g

Tomate no molho (cozido)

com pele OU sem pele

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

4 fatias: 80g

Brócolis Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

5 colheres sopa rasa: 64g

Repolho roxo cru OU cozido Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

Cru: 7,5 col. Sopa: 90g

Cozido: 6 col. Sopa: 90g

Cenoura crua OU cozida Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

Crua: 1,5 col. Servir: 60g

Cozida: 12 rodelas:60g

Beterraba crua OU cozida Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

Crua: 2 colheres cheia: 50g

Cozida: 5 fatias: 50g

Alface Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

3 folhas: 24g

Azeite de oliva cru

extra virgem

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 colher de chá: 2,5ml

Chá verde

folha seca OU sachê

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 xícara de cafezinho:

25ml

Chá preto Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

¼ copo de requeijão: 50ml

Chá de boldo

folha seca OU sache

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 copo de requeijão:

100ml

Chá de camomila

flor seca OU sache

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 xícara de chá: 150ml

Chá de frutas

Fruta seca OU sachê

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 xícara de chá: 75ml

Chimarrão: roda de quantas

pessoas: _________________

Temperatura da água: _______

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

250ml = Térmica:

¼ térmica de 500ml =

2,5 cuias médias

Chocolate preto ao leite OU

Chocolate em pó

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

0,5 barrinha pequena:12,5g

1 colher sopa cheia: 12,5g

Café preto puro

Pó passado OU café solúvel

Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 xícara de chá: 150ml

Grão de soja Nunca 1 2 3 4 5 6 7 ___

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

D S M A

( ) ( ) ( ) ( )

1 grão de soja: 2,71g

140

APÊNDICE E

RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 HORAS – R24h – 14.05.2011

(ÙLTIMAS 24 HORAS ANTERIORES À ENTREVISTA- sexta e sábado)

OBS: Anote a refeição, o local onde foi realizada e os alimentos e preparações (ingredientes)

consumidos nas últimas 24 horas da entrevista. Ex: entrevista as 15h = tudo o que foi

ingerido das 15h do dia 13 de maio as 15h de hoje. Anote as marcas comerciais, medidas

caseiras, os utensílio (tipo de colher, copo, prato,...). Utilize o livro de medidas caseiras com

fotos para ilustrar ao entrevistado o tamanho das porções e verificar o peso ou volume do

alimentos para registrar no recordatório abaixo. Lembrar de perguntar sobre o uso de azeite

de oliva, chás, chimarrão, café preto puro (passado ou em pó), frutas e verduras,

principalmente. Questionar a forma de preparo. EX: salada crua, refogada,etc.

LOCAL E

HORÁRIO

ALIMENTOS E PREPARAÇÕES Porção (medida caseira)

Porção (g / ml)

INTERVALOS DAS

REFEIÇÕES

(CHÁS, CAFÉ

CHIMARRÃO)

OBS: _________________________________________________________________________

141

APÊNDICE F

REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS

MÉTODO DE PESAGEM DOS ALIMENTOS

ENTREGUE EM 14.05.11PARA SER DEVOLVIDO (PREENCHIDO) EM 28.05.11

NOME COMPLETO: ____________________________________________ REGISTRO: .

RETORNO PARA CONSULTA NUTRICIONAL: 28/05/2011 – SÁBADO

TURNO: ( ) MANHÃ: 8 às 13h OU TURNO: ( ) TARDE: 13 às 18h

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO: Por favor, mantenha esse registro diário com você durante todo os 3 dias que você o preencherá. Os dias de preenchimento serão descritos abaixo, com duas opções de data para os 3 dias da semana escolhidos (domingo, terça-feira e sexta-feira). Utilize esse registro para anotar todos os alimentos e bebidas que você consumir nesses 3 dias, durante todo o dia e à noite. Pedimos que você forneça o máximo possível de informações. Não omita nenhuma refeição, não diminua e nem aumente a quantidade de alimentos, pois isso possibilitará maior precisão na avaliação de sua dieta. Sempre que possível utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens dos alimentos ou bebidas para indicar, no item “quantidade em medidas caseiras” a quantidade de alimento ou bebida que você consumiu. No caso de alimentos ou bebidas preparados em casa, use medidas como colher de sopa, colher de chá, concha, xícara, copo, prato,etc. No item “quantidade pesada ou medida” (g = gramas, Kg = quilos, ml = mililitros, L = litros), você deve pesar (na balança de precisão recebida) ou medir (no copo medidor recebido) tudo o que for ingerido, antes do consumo. Em caso de sobras, pesá-las ou medi-las também. Registrar todos os itens pesados e medidos nesse formulário. Os alimentos devem ser pesados ou medidos na forma que serão consumidos. Exemplo 1: Arroz e feijão: são consumidos cozidos, então eles deverão ser pesados cozidos. Exemplo 2: Frutas: se consumidas cruas e sem casca, deverão ser pesadas cruas e sem casca, e registradas dessa maneira. Na hora de pesar algum alimento, antes você deve pesar o utensílio que o alimento será pesado. Após, apertar na opção “tarar” da balança e colocar o alimento em cima do utensílio para ser pesado. Dessa maneira, você anula o peso do utensílio e aparece apenas o peso do alimento. Por favor, não altere o seu consumo usual de alimentos ou bebidas em função do registro das informações, pois isso traria prejuízo na avaliação de sua alimentação e de seus exames. Esse registro deve representar o seu consumo habitual. Lembre de anotar os líquidos que consumir nos intervalos das refeições. Ex: Chás (com a folha seca, com a fruta, com sachê), sucos (natural, polpa congelada, industrializado, pó), chimarrão (quantas cuias e o volume de água que preenche cada cuia, já com a erva,), café preto puro (pó passado ou nescafé),... Também lembre de registrar o nome da preparação, os ingredientes, a marca do alimento, a forma de preparação dele, a adição de sal e açúcar, óleos e molhos e se a casca do alimento foi ingerida. A parte “comentários”, no final, serve para que você possa registrar qualquer fato relativo ao seu consumo que considere importante ou útil. Caso você tenha alguma dúvida ou necessite de ajuda para o preenchimento do registro, por favor, ligue para nós: Nutricionistas: Izabele ou Ana Maria nos telefones (51) 32303859 ou 32303600 no ramal: 3845.

Estamos a sua inteira disposição.

Muito Obrigada.

142

REGISTRO ALIMENTAR

DIA: DOMINGO DATA: ( ) 15/05/2011 OU ( ) 22/05/2011

LOCAL E HORÁRIO DESCRIÇÃO DO ALIMENTO, PREPARAÇÃO E/OU BEBIDA CONSUMIDA

QUANTIDADE EM MEDIDAS CASEIRA:

COLHER, COPO,

PRATO, XÍCARA,...

QUANTIDADE PESADA OU MEDIDA EM:

gramas (g), mililitros (ml),

kilos (Kg) ou Litros (L)

Intervalos das

refeições:

Café, chás, sucos,

chimarrão,...

COMENTÁRIOS: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

143

APÊNDICE G Treinamento fornecido aos entrevistadores que realizaram a coleta de dados

144

145

146

147

148

149

APÊNDICE H

Manual do entrevistador

MANUAL DO ENTREVISTADOR

DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE UM QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE

CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM POLIFENOIS EM GESTANTES.

14/05/2011

150

RECORDATÓRIO 24 HORAS

Este Recordatório de 24 horas (R24h) será realizado mediante entrevista pessoal na qual o

indivíduo deverá relatar detalhadamente os alimentos consumidos nas últimas 24 horas anteriores à

entrevista. Ex: se a entrevista for realizada às 15h, a gestante deverá relatar tudo que ela consumiu das

15h do dia 13 de maio até às 15h do dia 14 de maio, incluindo os alimentos consumidos dentro e fora

do domicílio.

O sucesso desse método dependerá da memória e da cooperação do entrevistado, assim como

da habilidade do entrevistador em estabelecer um bom canal de comunicação com o entrevistado. O

seguimento da metodologia proposta abaixo proporcionará respostas precisas e não tendenciosas:

PASSO 1: Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:

“Você pode, por favor, me dizer tudo o que comeu ou bebeu das ____ horas de ontem até as

____ horas de hoje, começando pelo primeiro alimento ou bebida consumido.”

Transcreva tudo o que for dito, sem preocupação com quantidades, por enquanto. Não diga

nada nem interrompa a gestante.

PASSO 2: Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:

“ Você pode lembrar o horário (mais ou menos) e em que lugar?”

Anote os horários e o lugar definido.

PASSO 3: Volte à descrição dos alimentos e pergunte as quantidades em medidas caseira

consumidas, de cada alimento ou preparação. Utilize o livro com fotos (UNISINOS) para auxiliar a

entrevistada no tamanho das porções, e anote a porção, indicada por ela, em medida caseira e em peso

(g, Kg, ml ou L).

Perguntar à gestante, seguindo textualmente a frase:

“ Quanto você comeu deste alimento?”

a) No caso de alimentos como frutas, pães, biscoitos e ovos, perguntar quantas

unidades foram consumidas. Exemplo: 1 fatia de pão de forma, 1 pão francês, 1

pão de queijo, 1 banana-nanica, 1 biscoito recheado sabor chocolate, etc.

b) Se for possível, registre a marca comercial e a variedade dos alimentos (p. ex.

banana-prata ou banana caturra).

c) No caso específico de alimentos compostos, p. ex., café com leite, mingaus,

vitaminas, sopas, pergunte os ingredientes da preparação, as quantidades e as

medidas utilizadas na composição.

d) Para alimentos como carnes, utilize unidades como: fatia, pedaço ou posta

(pequeno, médio ou grande). Se a carne for moída ou desfiada, pergunte quantas

colheres (de sopa) ou colheres (de servir).

e) Registre se a preparação da carne foi frita, cozida, assada, à milanesa ou grelhada.

f) No caso de verduras e legumes perguntar os ingredientes da salada com suas

quantidades e o modo de preparo / tempero. Os legumes 9cenoura, milho,

abobrinha,...) registre em colheres de sopa ou de servir e pergunte o tipo de

preparação (cozida, crua, refogada).

g) Preparações habituais, como arroz, feijão e macarrão, utilizar as medidas caseiras

de referência (colher de sopa, concha, pegador).

h) Não faça perguntas tendenciosas. Exemplos: Você tomou café de manhã? Você

comeu pouco? Você tomou mais ou menos 3 cuias de chimarrão? Você comeu

uma maçã? OU se a pessoa está demorando para lembrar o que comeu e você diz

“mais ou menos 1 fatia?”

151

RECORDATÓRIO ALIMENTAR 24 HORAS – R24h – 14.05.2011

(ÙLTIMAS 24 HORAS ANTERIORES À ENTREVISTA- sexta e sábado)

OBS: Anote a refeição, o local onde foi realizada e os alimentos e preparações (ingredientes) consumidos

nas últimas 24 horas da entrevista. Ex: entrevista as 15h = tudo o que foi ingerido das 15h do dia 13 de

maio as 15h de hoje. Anote as marcas comerciais, medidas caseiras, os utensílio (tipo de colher, copo,

prato,...). Utilize o livro de medidas caseiras com fotos para ilustrar ao entrevistado o tamanho das porções

e verificar o peso ou volume dos alimentos para registrar no recordatório abaixo. Lembrar de perguntar

sobre o uso de azeite de oliva, chás, chimarrão, café preto puro (passado ou em pó), frutas e verduras,

principalmente. Questionar a forma de preparo. EX: salada crua, refogada,etc.

QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EM

POLIFENÓIS EM GESTANTES – 14.05.2011

Durante a gestação, qual a freqüência que você consumiu ou consome os alimentos que serão relatados a seguir?

OBS: Se a porção selecionada for a “P” ou a “G”(menor ou maior que a porção média), descrever no espaço “P” ou “G”

o tamanho da porção em gramas ou mililitros. Nos sucos, circular a opção: natural OU polpa. A Polpa considera-se a

congelada. Se a polpa não for à congelada, circular a opção natural. Quando tiver duas opções de alimento (“OU”),

circular a opção relatada. No item chimarrão, anotar o nº de pessoas que o consomem e a temperatura da água. O item

“A” da unidade tempo significa o consumo durante toda a gestação.

MODELO DO REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS

MÉTODO DE PESAGEM DOS ALIMENTOS

ENTREGUE EM 14.05.11PARA SER DEVOLVIDO (PREENCHIDO) EM 28.05.11

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO: Por favor, mantenha esse registro diário com você durante todo os 3 dias que você o preencherá. Os dias de preenchimento serão descritos abaixo, com duas opções de data para os 3 dias da semana escolhidos (domingo, terça-feira e sexta-feira). Utilize esse registro para anotar todos os alimentos e bebidas que você consumir nesses 3 dias, durante todo o dia e à noite. Pedimos que você forneça o máximo possível de informações. Não omita nenhuma refeição, não diminua e nem aumente a quantidade de alimentos, pois isso possibilitará maior precisão na avaliação de sua dieta. Sempre que possível utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens dos alimentos ou bebidas para indicar, no item “quantidade em medidas caseiras” a quantidade de alimento ou bebida que você consumiu. No caso de alimentos ou bebidas preparados em casa, use medidas como colher de sopa, colher de chá, concha, xícara, copo, prato,etc. No item “quantidade pesada ou medida” (g = gramas, Kg = quilos, ml = mililitros, L = litros), você deve pesar (na balança de precisão recebida) ou medir (no copo medidor recebido) tudo o que for ingerido, antes do consumo. Em caso de sobras, pesá-las ou medi-las também. Registrar todos

152

os itens pesados e medidos nesse formulário. Os alimentos devem ser pesados ou medidos na forma que serão consumidos. Exemplo 1: Arroz e feijão: são consumidos cozidos, então eles deverão ser pesados cozidos. Exemplo 2: Frutas: se consumidas cruas e sem casca, deverão ser pesadas cruas e sem casca, e registradas dessa maneira. Na hora de pesar algum alimento, antes você deve pesar o utensílio que o alimento será pesado. Após, apertar na opção tare da balança e colocar o alimento em cima do utensílio para ser pesado. Dessa maneira, você anula o peso do utensílio e aparece apenas o peso do alimento. Por favor, não altere o seu consumo usual de alimentos ou bebidas em função do registro das informações, pois isso traria prejuízo na avaliação de sua alimentação e de seus exames. Esse registro deve representar o seu consumo habitual. Lembre de anotar os líquidos que consumir nos intervalos das refeições. Ex: Chás (com a folha seca, com a fruta, com sachê), sucos (natural, polpa congelada, industrializado, pó), chimarrão (quantas cuias e o volume de água que preenche cada cuia, já com a erva,), café preto puro (pó passado ou café solúvel tipo nescafé),...Também lembre de registrar o nome da preparação, os ingredientes, a marca do alimento, a forma de preparação dele, a adição de sal e açúcar, óleos e molhos e se a casca do alimento foi ingerida.

A parte “comentários”, no final, serve para que você possa registrar qualquer fato relativo ao seu consumo que considere importante ou útil. Caso você tenha alguma dúvida ou necessite de ajuda para o preenchimento do registro, por favor, ligue para nós: Nutricionistas: Izabele ou Ana Maria nos telefones (51) 32303859 ou 32303600 no ramal: 3845 ou 92506156 9 (zabele) ou 97428683 (Ana Maria). APERTE A TECLA ON PARA LIGAR A BALANÇA APERTE A TECLA OFF PARA DESLIGAR A BALANÇA APERTE A TECLA TARE PARA ZERAR A BALANÇA

Estamos a sua inteira disposição. Muito Obrigada.