Day surgery preop clinic

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Ambulatorio di valutazione preoperatoria: una migliore

qualità ed efficienza

Claudio Melloni

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale di Faenza(RA)


Scopo della visita preop

“preoperative assessment is a means by which the healthcare professional acquires pertinent medical information (patient history and medical documents), consultations and laboratory tests, to determine whether the peri-operative period poses an increased risk of morbidity or mortality for the patient.


Preop-assessment

reeva lu a tion ? ?

C on su lta tion s ,tes ts ....

P h ys ica l eva lu a tion

p eriop .p lan in fo rm ed con sen ttes tim on ies ....

p eriop era tive ris k assessm en t m orb id ity,m orta lity es tim ates

optimization


Optimization

guided by the risk factors identified, the patient's medical condition must be optimised and an appropriate peri-operative care plan developed.

Finally, the preoperative assessment should reduce patient anxiety by educating the patient about choices of anaesthesia, intra-operative care and post-operative pain management.


Anamnesi ed esame obbiettivo (generale)

Chirurgo Internista Medico di base

– L’anestesista è uno specialista “particolare”e sarebbe uno spreco di risorse se a lui toccasse sempre questo tipo di valutazione…………

– Sono dell’opinione che tocca a queste 3 categorie la I parte…………………………


PreoperativePreoperative

vsvs

PreanestheticPreanesthetic


Preanesthetic assessment preoperative assessment, however, is a focused

assessment(Pasternak LR. Preanesthesia evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 1996; 24:205-19.)

to address issues relevant to the safe administration of anaesthesia and performance of surgery. A history and physical examination by other healthcare professionals does not constitute clearance for the administration of anaesthesia.


Perioperative concept The peri-operative period includes preoperative,

intra-operative and post-operative care. Each of these segments of the peri-operative period are inter-related and have unique peculiarities related to patient care and costs. Anaesthetists alone have the information and experience to evaluate and minimise risk and cost related to the surgical experience and improve outcome.


Esami di lab.richiesti dalla PAC al Toronto Gen.Hosp. (1992):1(da Conway JB, Goldberg J, Chung F.

Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

HB e HCT :» per tutti i pazienti eccetto in AL

screening per sickle cell:» per tutti i pazienti di origine africana o caraibica

PT:» per i paz in ter.anticoagulante

elettroliti e creatinina:» paz in ter.diuretica,insuff.renale,diabete,ipertensione

glicemia:» diabetici


Esami di lab.richiesti dalla PAC al Toronto Gen.Hosp. (1992):2(da Conway JB, Goldberg J, Chung F.

Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-7

Analisi urine:» per tutti i paz

test gravidanza(beta HCG);» per tutte le donne in età fertile.

Gruppo e crossmatch;» secondo le linee guida …

ECG:» tutti i paz > 45,cardiopatici,ipertesi

RX torace;» paz> 60 anni o indicazioni specifiche(fumatori,malattie polmonari)


Condizioni che raccomandano l’invio dei pazienti alla PAC (Toronto Gen.Hosp. (1992)da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-

7

Cardiocircolatorie:» hx di angina,MI,prec,chir cardiaca,aritmie,ipertensione,hx di

CHF,sickle cell,Hbpatie,coagulopatie respiratorie:

» asma steroido dip o acuto entro 1 mese,COPD maggiore,chir delle vie aeree maggiore,altre mal.serie resp o hx di,tumori delle vie aeree o ostruz

endocrine:» diabete non controllato da dieta,mal dei surreni,mal.tiroidee in

fase attiva


Condizioni che raccomandano l’invio dei pazienti alla PAC (Toronto Gen.Hosp. (1992)da Conway JB, Goldberg J, Chung F. Preadmission anaesthesia consultation clinic. Can J Anaesth 1992; 39:1051-

7

Neuromuscolari:» hx convulsioni,hx mal serie CNS,hx miopatie o altri disturbi muscolari

epatiche;» mal epatobiliare attiva,ascite

muscoloscheletriche;» cifosi,scoliosi,mal.dell’art.temporomandibolare,hx di mal.della colonna

cervicale o trauma oncologiche:

» paz in chemioter,tumore CNS,altra mal oncol con residuati fisiol. Gastrointestinali:

» obesità massiva(>140% del peso ideale,refl.GE sintomatico,ernia iatale,diverticolite,m.Crohn,m.infiammatoria intestinale


PACPAC

1.

Same Day Admission

Surgery Unit (SDASU).

1.

Same Day Admission

Surgery Unit (SDASU).

2.

Anesth,consulattion

clinic

2.

Anesth,consulattion

clinic

3.

altre

discipline

3.

altre

discipline

CardiologiaCardiologia pneumologiapneumologia ecc,eccecc,ecc

4.

Struttura

amministrativa

4.

Struttura

amministrativa

Centralized PreAdmission Clinic


Incidence of LAB.abnormalities in asymptomatic patients

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

%

abnmormalities

KaplanGolub


Chest X Rays

606 normal patients:2 abnormalities:1 open biopsy + 1 pnx……


Lab e rimborsi

USA: HCFA(Health Care Financing Administration) no longer(1996) accepts “preop” as a justified reason for obtaining lab tests….;an ICD9 code of an approved comorbidity has to be provided in order to obtain a reimbursement from HCFA…

non è così anche da noi?forse che i pazienti ipertesi possono eseguire routinariamente esami al di fuori di quelli elencati in esenzione?Tutti quelli non pertinenti si pagano!


Vogt & Henson

1445

397

15,75 20,89119,09

30,410

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

testsordered

Vogt Strasnic Fischer Parker

surg

anesth.

Savings per patient

$


Authority to cancel studies ordered by surgeons….;Fischer showed a 55% reduction in order tests..

For some hospitals a preanesth evaluation clinic may be the only practical method of reducing unnecessary tests.


How the preop clinic will help reduce unnecessary tests and improve

reimbursement

Creation of the preop clinic will tend to create a consensus among the anesthesiologists on the test required in certain conditions

Give the surgeon confidence that necessary tests wil be ordered

Minimize surgical time spent on ordering tests Clinic empowered to cancel unnecessary

tests Provide the necessary disease

documentation ---ICD9 coding….


Computer & coding

au tom atic lab .o rd erin g

au tom atic IC D ) cod in g

d isease


Utility of a preanesth test Relevance; some abnormaòlities have clearly relevance (cardiac-pulm); others may have

little or no effect on the anesth,plan and outcome…..;therefore do not warrant thorough investigation

Prevalence:in symptomatic and asyntomatic patients;low prevaelnce in asymptomatic patients indicate that screening would be of little use

Sensitivity & specifiity;low sensitivity ---false negative results and patients at risk unbdergo anesthesia without appropriate prep;low specificity causes a large number of false positives ,--pts subjected to additional test ,inconvenienece,cost,potential morbidity…)

Therefore testing should be done for medically relevant conditions with tests of high specificity and sensitivity

Issues of cost:less costly approach of high quality


Testing II:appropriatezza In accordance with the philosophy that a test is undertaken because of a

realistic possibility of adding valuable information, protocol screening without a specific indication is not appropriate, In addition to lack of utility for the physician, such testing may in fact do harm to patients through unnecessary and potentially invasive interventions, heightened anxieties, and markedly increased costs that may place the physician in a position of having to explain proceeding with surgery in the face of incomplete or irrelevant data. As observed in the literature, there is little rationale for testing other than on the basis of specific indicators. Testing should be done only on an expectation of a finding that might have reasonable relevance for anesthesia and surgery based on:


Testing 3 The presence of a positive finding on the history and physical examination. The need of the surgeon or other clinician for baseline values in anticipation

of significant changes due to surgery or other medical interventions (e.g., chemotherapy)

The patient's inclusion in a population at higher risk for the presence of a relevant condition, even if the patient may exhibit no individual signs of that condition.

Attaching precise numbers to the above caveats is difficult and is the subject of cost‑benefit and cost‑effectiveness analysis for each of the tests concerned. While this has not been established for many of the routine diagnostic tests that we employ, it has been established in the medical, surgical, and anesthesia literature that the use of screening tests without specific indication is not appropriate


Modificazione dell’approccio anestetico

Abnormalities that might have affected periop management:

0.22% Kaplan,Turnbull…………


Sistema raccomandato per valutazione preop.

(ASA task force on preanesthesia evaluation)CATEGORIA

CHIRURGICA 1 2 3 4 5

CLASSE

ANESTETICA:

1 giorno intervento giorno intervento giorno intervento Medico curanteprima del giornodell’intervento

Anestesista primadel giornodell’intervento

2 giorno intervento giorno intervento Medico curanteprima del giornodell’intervento



3 Medico curanteprima del giornodell’intervento





4 Medico curanteprima del giornodell’intervento






Categoria chirurgica I

Minimo rischio per il paz.indipendente dalla anestesia Procedure minimamente invasive con scarse o nulle perdite ematiche:per es:nodulectomia mammariaexeresi lesioni cutaneemiringotomiaisteroscopiacistoscopia

sono escluse :apertura di organi interniriparazione di strutture vascolari o neurologicheinstallazione di protesipenetrazione in addome,torace,pelvi,collo,cranioinstallazione di protesi di arto


CATEGORIA 2

Procedure da minimamente a moderatamente invasive Perdite ematiche < 500 ml Modesto rischio per il paziente indipendentemente

dall’anestesiaPer es:laparoscopia diagnosticarevisione uterinaplastica ernia inguinalelisi laparoscopica di aderenzetonsillo/adenoidectomiaplastica ernia ombelicalerino & setto plasticabiopsia polmonare percutaneachirurgia anche estesa della superficie cutanea

sono escluse:apertura di organi interni;riparazione di strutture vascolari o neurologicheinstallazione di protesiapertura di torace,colllo,cranio,addomeresezione di organi maggioririmossione di quantità di tessuto significativa(per escolecistectomia laparoscopica)

ammissione postop. programmata in TI


Categoria chirurgica 3

CATEGORIA 3 Procedure da moderatamente a molto invasive Perdite ematiche potenziali 500-1500 ml Rischio moderato per il paziente indipendente dall’anestesiaPer es:isterectomiamiomectomiacolecistectomialaminectomiasostituzione di anca o ginocchioprocedure laparoscopiche maggiorichirurgia resettiva o ricostruttiva del tratto digestivosono escluse:


Valutazione preoperatoria:flow chart

p az san o

sp ec ia lis t ica g en era le

con su len za m ed ica

p az am m ala to

esam i d i labecgR X

S creening preopera tor iocom puter izza to

C hirurgo:pa tologia chirurgicat ip o d i in te rven to

Valutaz.anestesiologica


Utilizzo di un questionario come screening tool

1 Have you ever had a heart attack? 2 Have you ever had heart trouble? 3 Have you ever had heart failure? 4 Have you ever had fluid in your lungs? 5 Do you have a heart murmur? 6 Did you have rheumatic fever as a child? 7 Do you ever have chest pain, angina, or chest tightness? 8 Have you ever been treated for an irregular heart beat? 9 Do you have high blood pressure? 10 Do you ever have difficulty with your breathing?


11 Do you have asthma, bronchitis, or emphysema? 12 Do you cough frequently? 13 Does climbing one flight of stairs make you short of breath? 14 Does walking one city block make you short of breath? 15 Do you now or have you recently smoked cigarettes? If yes, how many packs per day?

For how many years? 16 Do you have liver disease, or a history of jaundice or hepatitis? 17 Do you drink more than three drinks of alcohol per day? If yes, how many per week?

18 Do you have indigestion, heartburn, or a hiatus hernia? 19 Do you have a history of thyroid problems? 20 Do you have diabetes? 21 Do you have a kidney problem?


22 Do you have numbness or weakness of your arms or legs? 23 Do you have epilepsy, blackouts, or seizures? 24 Have you had problems with blood clots, or excessive bleeding? 25 Do you have any other important medical problems? Please list. 26 Have you ever had an anaesthetic? If yes, when was your last one? 27 Have you or any member of your family had a reaction to an anaesthetic? 28 Do you have arthritis or pain in your neck or jaw? 29 Do you have dentures, capped or loose teeth? 30 Do you think you may be pregnant? 31 Have you taken prednisone, steroid medication, or cortisone-like drugs in the past year? 32 Please list any food or medication allergies that you have: 33 Please list any medications you are currently taking: 34 Please list any operations you have had in the past: 35 If this is the day of surgery, when did you last eat or drink? 36 Age: Weight: (lbs or kg) Height: (inches or cm)


For patients undergoing non-cardiac surgery, an assessment is made by a staff anaesthetist if there are positive responses to the questionnaire (questions #1–8, 10–14, 16, 19–25, or 30) and the patient is scheduled to undergo outpatient surgery or if a specific anaesthesia related issue is identified (questions #27, 28 and 36 when body mass index > 40).


Dott.Claudio MelloniSpecialista in Anestesia e RianimazioneVia Fossolo 2840138 Bolognatel e fax:.051305034tel con segr.:051390048

Questionario preoperatorio di autocompilazioneSi prega di barrare la risposta esatta con un segnetto o un cerchietto e/o riempire gli spazi sopra ipuntini con le informazioni richieste.Tutte le risposte sono confidenziali e coperte dal segretoprofessionale.Grazie.

Cognome e nome:………………………………………………………….indirizzo:via…………………….città:……………………………..Cap…..tel:…………età…. peso in kg…. altezza in cm…

Si sente ammalato? SI NOSe Si,perché?………………………………………………

Ha o ha avuto una malattia seria ? SI NOSe Si,perché?………………………………………………

Ha affanno dopo sforzo? SI NOHa tosse? SI NOHa sibili respiratori? SI NOHa dolore al petto da sforzo? SI NOHa gonfiore alle caviglie? SI NOHa o ha avuto malattie di cuore? SI NOHa o ha avuto malattie dei polmoni? SI NOHa o ha avuto malattie di fegato? SI NOHa o ha avuto malattie dei reni? SI NOHa o ha avuto malattie muscolari? SI NOHa o ha avuto malattie cerebrali? SI NOHa assunto farmaci negli ultimi tre mesi SI NO

Se Si,quali?………………………………………………Prende gocce nasali o oculari? SI NOÈ allergico a qualche medicinale? SI NOE’ allergico a qualche cibo? SI NOHa subito interventi o anestesie negli ultimi 3 mesi?

SI NOSe Si,perché?………………………………………………

È mai stato operato prima d’ora? SI NOSe Si,perché?………………………………………………

Ci sono state strane storie in famiglia di incidenti insorti durante o subito dopo anestesia?SI NO

Porta occhiali o lenti a contatto? SI NOPorta protesi dentarie o ponti mobili? SI NOBeve più di in bicchiere di vino o di un superalcoolico al giorno?

SI NOCi sono stati altri problemi di salute fisica o mentale non compresi in questa lista?

SI NOSe Si,quali?………………………………………………


Si prega di barrare la risposta esatta con un segnetto o un cerchietto e/oriempire gli spazi sopra i puntini con le informazioni richieste.Tutte lerisposte sono confidenziali e coperte dal segreto professionale.Grazie.

Cognome e nome:………………………………………………………….indirizzo:via…………………….città:……………………………..Cap…..tel:…………età…. peso in kg…. altezza in cm…

Si sente ammalato? SI NOSe Si,perché?………………………………………………

Ha o ha avuto una malattia seria ? SI NOSe Si,perché?………………………………………………

Ha affanno dopo sforzo? SI NOHa tosse? SI NOHa sibili respiratori? SI NOHa dolore al petto da sforzo? SI NOHa gonfiore alle caviglie? SI NOHa o ha avuto malattie di cuore? SI NOHa o ha avuto malattie dei polmoni? SI NOHa o ha avuto malattie di fegato? SI NOHa o ha avuto malattie dei reni? SI NOHa o ha avuto malattie muscolari? SI NOHa o ha avuto malattie cerebrali? SI NOHa assunto farmaci negli ultimi tre mesi SI NO

Se Si,quali?………………………………………………Prende gocce nasali o oculari? SI NOÈ allergico a qualche medicinale? SI NOE’ allergico a qualche cibo? SI NOHa subito interventi o anestesie negli ultimi 3 mesi?

SI NOSe Si,perché?………………………………………………

È mai stato operato prima d’ora? SI NOSe Si,perché?………………………………………………


Gentilissimo sig……………….. come il collega chirurgo dott…………………..Leavrà già spiegato,per la riuscita ottimale dell’intervento è importante attenersiscrupolosamente alle raccomandazioni elencate che la preghiamo dileggere,firmare,e conservare per il giorno dell’intervento,quando la riconsegneràcompilata all’anestesista.RingraziandoLa anticipatamente della collaborazione,

Claudio Melloni

Si prega di leggere attentamente e riempire con i dati richiesti lo spazio sopra ipuntini(data,città, nome, cognome,intervento,firma).

Data:………………….Città:………………….

Io sottoscritto……………………………………………………….acconsento che l'intervento di…………………………………………………………………..venga eseguito in anestesia generate e /o locale come spiegato dall’anestesistadott……………………...Dichiaro di attenermi alle seguenti disposizioni:I)non ho assunto alcun cibo nelle 6 ore precedenti l'intervento,ne' liquidi nelle dueoreprecedenti;(QUINDI LIQUIDI QUALI BEVANDE NON ALCOOLICHE,THE

ZUCCHERATO,COCA COLA,ECC SONO CONSENTITI)2)di non guidare alcuna automobile o motocicletta o bicicletta, od utilizzarequalsiasimacchinario nelle 24 ore seguenti I'anestesia,3)di non assumere alcoolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia;4)di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adulto responsabile;5)di rimanere in compagnia di un adulto responsabile una volta tornato aldomicilio;6) di non assumere alcuna decisione importante ne' firmare documentiimportanti(testamento,assicurazioni ecc.)nelle 24 ore seguenti;7)di vestirmi in modo pratico il giorno dell’intervento ,cosicchè il vestiario possaessere facilmente rimosso e indossato e riposto in un armadietto;8)di non portare gioielli o altri oggetti di valore in ambulatorio;9)di mettermi in contatto con l'unità chirurgica ambulatoriale nel caso insorga unaqualsiasi complicanza postoperatoria. FIRMA .........................................................................................


SI NOServizio di Anestesia eRianimazioneOspedale degli InfermiViale Stradone48018 Faenza(RA)tel 0546-601371Direttore;dott.Claudio Melloni

Questionario preoperatorio a cura dei paziente: compilare barrando larisposta esatta e riempiendo gli spazi sopra ì puntini se necessario.Grazie.

COGNOME e Nome……………ETA(ANNI)………………………PESO(KG)……………………

ALTEZZA(cm) ....Domicilio:via……città ………………CAP……………TEL.(AL QUALE POSSA ESSERE CONTATTATO) :PREFISSO

Si sente ammalato: SI NOSe la risposta è sì,

perché?…………ha avuto una malattia seria inpassato: SI NO se la risposta è si, quale? ……….

ha affanno dopo sforzo: Si NOha tosse: SI NOha sìbili respiratori: SI NOha dolore al petto da sforzo: SI NOha gonfiore alle caviglie: SI NOha o ha avuto malattie di cuore: SI NOha o ha. avuto malattie dei polmoni: SI NOha o ha avuto malattie malattie difegato: SI NOha o ha avuto malattie dei reni: SI NOha o ha avuto malattie muscolari: SI NOha o ha avuto malattie cerebrali: SI NOha assunto farmaci negli ultimì tremesi: SI NO se la risposta e’ si, quale?……prende gocce nasali o oculari? SI NOè allergico a qualchemedicinale: SI NO se la risposta e’ si, quale?…….

ha subito interventi o anestesie negli ultimi tremesi SI NO se la risposta e’ si, quale?…………….è mai stato operato primad’ora? SI NO se la risposta è si,perché oper che cosa…………………………………:……si ricorda a quale anestesia èstato sottoposto?…………….

ci sono state storie familiari(genitori,fratelli o sorelle,nonni,zii) diproblemi insorti durante o dopo intervento o anestesia:

Porta occhiali o lenti a contatto:SI NO

porta protesi dentarìe o pontimobili SI NObeve piu’ di un bicchiere di vino o di un superalcoolico algiorno: SI NOfuma: SI NOSesi,quanto……ci sono stati o ci sono altri problemi di salute o mentali non compresi inquesta lista


Modulo di consenso informato per procedure chirurgiche ambulatorialio day surgery .

Si prega di leggere attentamente e riempire con i dati richiesti sopra leparti indicate dai puntini(data,città,cognome,nome,intervento,firma).

Data:………………….Città:………………….

Io sottoscritto……………………………………………………….acconsento che l'intervento di…………………………………………………………………..venga eseguito in anestesia generate e /o locale come spiegatodall’anestesista dott……………………...Dichiaro di attenermi alle seguenti disposizioni:I)non ho assunto alcun cibo nelle 6 ore precedenti l'intervento,ne' liquidinelle due oreprecedenti;2)di non guidare alcuna automobile o motocicletta o bicicletta, odutilizzare qualsiasimacchinario nelle 24 ore seguenti I'anestesia,3)di non assumere alcoolici nelle 24 ore seguenti l'anestesia;4)di farmi riaccompagnare alla mia residenza da un adultoresponsabile;5)di rimanere in compagnia di un adulto responsabile una volta tornatoal domicilio;6) di non assumere alcuna decisione importante ne' firmare documentiimportanti(testamento,assicurazioni ecc.)nelle 24 ore seguenti;7)di vestirmi in modo pratico,cosicchè il vestiario possa esserefacilmente rimosso eindossato e riposto in un armadietto;8)di non portare gioielli o altri oggetti di valore in ambulatorio;9)di mettermi in contatto con l'unità chirurgica ambulatoriale nel casoinsorga una


Stepwise approach to preop cardiac assessment(ACC/AHA)


Approach to patients with known or suspected CAD.


Preop.pulmonary assessment for pts undergoing upper abdominal or thoracic

surgery.

Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)By Stefania

Sartoni,Rianimazione Faenza

Day surgery preop clinic

Health & Medicine

Transcript of Day surgery preop clinic