Das Aktionsbündnis Patientensicherheit · • 2000: Australian Comission on Safety and Quality in...
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Das Aktionsbündnis PatientensicherheitStruktur– Aufgaben - Ziele
Dipl.-Inf. Hannelore Loskill Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. / BAG SELBSTHILFE e. V.
Osnabrück, 2. November 2012
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AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
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Historie: eine internationale Bewegung formiert sich:
• 1996: National Patient Safety Agency (USA)
• 2000: Australian Comission on Safety and Quality in Health Care (AUS)
• 2001: National Patient Safety Agency (UK)
• 2003: Canadian Patient Safety Institute (CAN)
• 2003: Stiftung für Patientensicherheit (CH)
• 2004: World Alliance for Patient Safety (WHO)
• 2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
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Historie: eine nationale Bewegung formiert sich:
• 2002: Berliner Gesundheitspreis
• 2004: Jahrestagung der GQMG
• 2005: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
• 2005: 108. Deutscher Ärztetag
•2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
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Behandlungsschäden - das Eisbergmodell
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Fehlertypen
BeabsichtigteHandlungen
Sicherheits-gefährdendeHandlungen
Patzer(slips)
Schnitzer(lapses)
Fehler(mistakes)
VerstoßQuelle: Reason, J. (1994). Übersetzt und modifiziert von Gesine Hofinger.
Aufmerksamkeitsfehler•Störung•Unterlassung•Vertauschung•Fehlanordnung•zeitliches Missmanagement
Gedächtnisfehler•Unterlassung geplanter Schritte•Verlust des aktuellen Standes der Dinge
•Vergessen der ursprünglichenAbsicht
regelbasierte Fehler•Falsche Anwendung einer gutenRegel
•Anwendung einer schlechten Regel
wissensbasierte Fehler•Viele verschiedene Formen
Planungsfehler
Ausführungsfehler
UnbeabsichtigteHandlungen
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Risikokonstellationen(1300 Berichte / 1829 R.-Konst.)
2 %32Sonstiges10
9 %168Organisation9
4 %71Geräte / Material8
15 %277Unzureichende Dokumentation7
3 %47Schichtwechsel6
4 %78Kommunikation zw. Disziplinen / Abteilungen5
2 %38Kommunikation innerhalb Pflege / Ärzte4
3 %50Kommunikation Pflege-Ärzte3
24 %436Verfehlung von Pflege- u. Behandlungsstandards2
35 %632Medikation Verordnung = 219Ausgabe = 29Zubereitung / Gabe = 388
1
ProzentZahlRisiko-Konstellation
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AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
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Das Netzwerk für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland
Vorstand
Mitgliederversammlung
Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe
Beirat Kuratorium
• Empfehlungen
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Aktuell: über 300 Mitglieder • Einzelpersonen• Kliniken• Patientenorganisationen• Selbstverwaltung und Berufsverbände• Haftpflichtversicherungen• Krankenversicherungen• Beratungsfirmen• Herstellerfirmen• Fachinstitute
Beratende Gremien:• Kuratorium • Beirat
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Maxime des APS
Fehlervermeidung nützt allen:
• Patient/Angehöriger
• Arzt, Pflegepersonal
• Klinik, Pflegeheim
• Kostenträger
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Zielsetzung und Grundverständnis des APSSicherheit für Patienten in Deutschland steigern
• Verständnis von Fehlern und Schädeneinerseits an der individuellen Verantwortlichkeit
festhaltenandererseits Konzept der Fehlerkette• organisations- und kommunikationsbedingten
Ursachen berücksichtigen• Gewährung eines sanktionsfreien Raumes • Fehlermeldungen unterstützen
Konstruktive Sicherheitskultur befördern
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• Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
• ÄZQ – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
• Deutscher Pflegerat
• AOK-Bundesverband
• Bundesarbeits-gemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V.
Aktionsbündnis Patientensicherheit in Kooperation mit:
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Absicht und Zweck der Broschüre
• Beitrag zu einer wachsenden Sicherheitskultur im Gesundheitswesen
• Hauptzielgruppe: Nachwuchs in den Gesundheitsberufen
• Anregung zur Nutzung von Risiko- und Fehlerberichtssystemen
• Systemsicht von Fehlern fördern: Nicht zuerst „wer war schuld?“, sondern „was war schuld?“ fragen
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AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
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AG Patientenidentifikation
I. Einmal bei der Aufnahme: Voraussetzungen für eine sichere Identifizierung schaffen
II. Vor jeder Maßnahme: Patienten sicher identifizieren
III. Immer: Goldene Regeln für eine sichere Kommunikation
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Patientenidentifikation- I. Einmal bei der Aufnahme• Jeder Patient bekommt eine Kombination von Identifizierungsmerkmalen
zugewiesen, die ihn unverwechselbar macht.• Dieser Kerndatensatz besteht aus mindestens:
– 1. Familienname – 2. Vorname – 3. Geburtsdatum – 4. Identifikationsnummer (z. B. Patientennummer, Fallnummer)
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Patientenidentifikation – II. Vor jeder Maßnahme
• Es wird überprüft, dass – beim richtigen Patienten – die richtige Maßnahme – durch den richtigen Behandler
durchgeführt wird.
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AG Eingriffsverwechslung
Aktive Befragung des PatientenPatient zeigt Eingriffsort
Wie oben + Arzt des Behandlungs-teams markiert den Eingriffsort mit einem nicht abwischbaren Stift
Überprüfung der MarkierungWenn möglich aktive BefragungIdentifikation richtiger Patient und Saal
Letztes Innehalten mittels Mini-ChecklisteAlle Punkte durch OK bestätigenTeam-Time-Out dokumentieren
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III. Empfehlungen und Projekte
Eingriffsverwechslung
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AG CIRS im Krankenhaus (Critical incident reporting systems)
• Entscheidungsphase• Planungsphase• CIRS-Einführung• Umsetzung von Evaluation und Auswertung• Organisation von Verbesserungsmaßnahmen• Umgang mit Rückmeldungen• Evaluierung der ersten Erfahrungen mit CIRS
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AG Behandlungsfehlerregister
• Registerübersicht für Deutschland
• Gemeinsamer Kerndatensatz für Standard-Dokumentation von Behandlungsfehlerfällen
• November 2007: 1. Workshop zu Behandlungsfehlern bei akuter Appendizitis und Diagnosefehler bei der Frakturversorgung
– Norddeutsche Schlichtungsstellen– Ecclesia – GRB– AOK (BV, Berlin, Rheinland-Hamburg, Bayern, Westfalen-Lippe) – MDK Nordrhein – Rhön-Klinikum AG
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Kerndatensatz für voll begutachtete Fälle
• ID-Nummer• Patientengeschlecht• Patientenalter• Behandlungszeitpunkt• Versorgungsbereich• Fachgebiet / Berufsgruppe• Behandlungsanlaß (Diagnose)• Maßnahmen, bei denen ein Gesundheitsschaden
entstanden ist• Fehler, durch die ein Gesundheitsschaden
entstanden ist• Gesundheitsschäden
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AG Arzneimitteltherapiesicherheit
• Vorschläge zur Risikovermeidung bei vier Stationen des Medikationsprozesses– Aufklärung des Patienten– Verordnung– Verteilung / Applikation– Verträglichkeits- und Erfolgskontrolle
• Prototyp eines „idealen“ Medikationsplanes für Patienten
• Neue Schwerpunkte u.a. „sound alike“ und „look alike“ Präparate
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III. Empfehlungen und Projekte
Checkliste Arzneimittelsicherheit
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Umsetzung I
• Fortbildungen, Risiko-Management-Runden• Zentrales Telefon für diensthabenden Arzt• Neue Notfallwagen für periphere Stationen• Arbeitsanweisung für Medikamentenanordnung in
Schränken• Keine Nutzung von Blei- oder Filzstiften mehr bei
Medikationsanordnung oder nur noch EDV-Eingabe• Nach Notfall neue Dienstpläne, Doppelbesetzungen
im Pflegedienst sicher gestellt
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Umsetzung II
• Einführung von CIRS / Risiko-Management in allen Klinikbereichen (Bremen)
• Medikamente nach Generika sortiert• Dienstanordnung: Unleserliche Anordnungen
(Medikation) werden von Pflegepersonal nicht umgesetzt
• Neue Reanimationskarte (DEFI, Medikation usw.)• Vereinheitlichung der Perfusoren• Mengen- statt Zeitsteuerung der Perfusoren
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Umsetzung III
• Verbesserte Pflegeanamnese (nach Schlafwandlerkind-Vorfall) und Höhersetzen des Stationstüröffners
• Je Patient ein Aktentisch auf Intensivstation• Prävention des plötzlichen Kindstodes (keine dicken
Decken, Schlafsäcke angeschafft)• Anschaffung gepolsterter Bettgitter nach Beinahe-
Strangulation• Neuer Lagerungsstandard für schwerstkranke Kinder• Verfahrensanweisung zur Befundabzeichnung
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Medikamentenplan
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AG Belassene Fremdkörper„Jeder Tupfer zählt!“
Mindestanforderungen für die Durchführung von Zählkontrollen
•Vier-Augen-Prinzip •Zeit einplanen•Der Operateur trägt die Verantwortung •Zählkontrolle dokumentieren•Stopp bei Unklarheiten
Jedes Team-Mitglied zählt !
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AG Informieren – Beraten-Entscheiden
Erstes Informationsblatt für die Thrombose-Prophylaxe
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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Leitfaden fürAPS-Arbeitsgruppenzur Erstellung undVerbreitung von
Handlungsempfehlungen
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Broschüre bereits in 2.Auflage
Ein kleiner Ratgeber für die Kommunikation nach einem Zwischenfall
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Veröffentlichungen und Downloads
Broschüren• Agenda Patientensicherheit ab 2006 (pdf) • Empfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation • Handlungsempfehlung (pdf) • Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus
weitere ...• Medikationsplan für Patienten • Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus
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Vom APS zum IfPS
Das Institut für Patientensicherheit
Sein wissenschaftliche Programm umfasst: SicherheitskulturPatientensicherheitsindikatoren Messung von Patientensicherheit Implementierungs- und Evaluationsforschung
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Politik und Öffentlichkeit
Stellungnahmen zu GesetzenTeilnahme an AnhörungenMitwirkung aim AMTS-AktionsplanAktive Mitarbeit des Vorstands in ArbeitsgruppenCIRS-ForumJahrestagungPressekonferenzen
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Serviceangebote für Mitglieder:
Ermäßigung bei Fachtagungen und Trainingskursen
Newsletter
Zugriff auf geschlossenen Mitgliederbereich der APS-Homepage
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So erreichen Sie uns
Hausanschrift:Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.
c/o Institut für Patientensicherheit der Universität BonnStiftsplatz 12, 53111 Bonn
Anfragen und BestellungenTel: 02 28/73 83 66
[email protected] Informationen und Termine
www.aps-ev.de
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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