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DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation

en Masso-Kinésithérapie

NOM : DINAR

Prénom : Nidelle

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3ème

Dualité entre rééducation motrice et sensitive chez un patient présentant une main complexe traumatique avec section du nerf

médian et des tendons fléchisseurs des 2ème et 3ème doigts

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique

Année universitaire 2013-2014


Université Claude Bernard Lyon 1

Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie

NOM : DINAR

Prénom : Nidelle

Formation : Masso-Kinésithérapie

Année : 3ème

Dualité entre rééducation motrice et sensitive chez un patient présentant une main complexe traumatique avec section du nerf

médian et des tendons fléchisseurs des 2ème et 3ème doigts

Travail écrit de fin d’étude : étude clinique

Année universitaire 2013-2014


SOMMAIRE

I . INTRODUCTION ……………………………………………………………...……1

II. TECHNIQUE CHIRURGICALE ……………………………………………...…..2

A. Suture nerveuse…………………………………………………………………....…2

B. Suture tendineuse……………………………………………..………………………3

III. PRESENTATION DU PATIENT ………………………………….……………..3

A. Anamnèse et présentation des lésions……………………………………………….3

B. Antécédents………………………………………………………………………….4

C. Traitements………………………………………………………………………….4

IV. PRESENTATION DE L’ETUDE ………………………………………………4

A. Bilan environnemental……………………………………………………………..4

B. Bilan morphostatique………………………………………………………………5

C. Bilan de la douleur………………………………………………………………….5

D. Bilan cutané trophique et circulatoire………………………………………………5

E. Bilan de la sensibilité……………………………………………………………….6

1. Sensibilité superficielle……………………………………………………………7

1.1 Subjective………………………………………………………………………7

1.2 Objective…………………………………………………………….…………7

1.2.1 Sensibilité protopathique……………………………………..……………..7

1.2.2 Sensibilité de protection………………………………………...…………..7

1.2.3 Sensibilité discriminative……………………………………...……………8

2. Sensibilité profonde……………………………………………………………….9

2.1 Subjective………………………………………………………………………9

2.2 Objective………..………………………………………………………………9

F. Bilan articulaire……………………………………………………………………10

G. Bilan musculaire………………………………………………………………….10

H. Bilan fonctionnel…………………………………………………………………11

1. Préhension……………………………………………………………………….11

2. Questionnaire DASH……………………………………………………………11

I. Bilan psycho-comportemental…………………………………………………….11

V. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ……………………………………….12

A. Déficiences……………………………………………………………………….12

B. Limitations d’activité………………………………………………………….….12


C. Restriction de participation…………………………………………...…..12

VI. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ……………………..………..13

A. Risques………………………………………………………………...….13

B. Principes……………………………………………….………………….13

C. Objectifs……………………………………………….…………………..14

D. Moyens mis en place………………………………………………………14

E. Prise en charge…………………………………………………………….14

1. Prise en charge de la douleur……………………………………………15

2. Prise en charge des adhérences………………………………………….15

2.1 Objectifs……………………………………………………………/….15

2.2 Moyens mis en œuvre………………………………………..……..….16

3. Prise en charge articulaire……………………………………………….16

3.1 Objectifs………………………………………………………………..16

3.2 Avant le retrait de l’attelle……………………….……………………17

3.3 Après le retrait de l’attelle ………………………………………..…..18

4. Prise en charge musculaire………………………………………….……19

4.1 Objectifs………………………………………………………………..19

4.2 Moyens mis en œuvre…………………………………………….……19

5. Rééducation sensitive……………………………………………………..21

5.1 Objectifs………………….……………………………………………..21

5.2 Moyens mis en œuvre………………………………………………….22

VII. BILAN FINAL ……………..……………………………………..…….…..23

A. Bilan environnemental………………………..…………….…………….23

B. Bilan morphostatique………………………….……………..……………24

C. Bilan de la douleur…………………………….…………………..………24

D. Bilan cutané trophique et circulatoire………….…………………..……..24

E. Bilan de la sensibilité…………………………………………………..…25

1. Sensibilité superficielle…………………………….……………………..25

1.1 Sensibilité subjective……………………………………….………….25

1.2 Sensibilité objective……………………………………………..……..25

1.2.1 Sensibilité protopathique…………………………………..….….25

1.2.2 Sensibilité de protection……………………………………….…26

1.2.3 Sensibilité discriminative……………………………..……….…26


2. Sensibilité profonde………………………………………………………27

2.1 Sensibilité subjective…………………………………….………………27

2.2 Sensibilité objective ……………..………………………………………27

F. Bilan articulaire………………………………….……………………………27

G. Bilan musculaire………………………………………………………………27

H. Bilan fonctionnel……………………………………………..……………….28

1. Préhension……………………………………………………………..…...28

2. Questionnaire DASH………………………………………………………29

I. Bilan psycho-comportemental……………………………………………..…..29

VIII. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ………………………………….29

1. Déficiences………………………………………………………………….29

2. Limitations d’activité……………………………………………….…..…30

3. Restriction de participation……………….……………………………...30

IX. DISCUSSION………………………………………………………….……..30

X. CONCLUSION…………………………………………………………..…...35


RESUME

Ce mémoire expose le cas clinique d’un jeune homme polytraumatisé de sa main

dominante, présentant une section des tendons fléchisseurs des doigts II et III ainsi qu’une

section du nerf médian à sa branche sensitive. La prise en charge de ce patient a été

effectuée en trois étapes afin de permettre le suivi d’éventuelles améliorations : bilans

initiaux, traitements proposés et bilans finaux.

Cet écrit expose la problématique d’une rééducation à la fois sensitive et motrice

dans un but de récupération fonctionnelle de la main.

Nous mettrons en évidence, au travers de la discussion, les techniques

kinésithérapiques diverses et variées encourageant la rééducation de ces entités. La

littérature scientifique sur laquelle nous nous appuierons permettra à la fois une réponse et

à posteriori, une prise de recul.

ABSTRACT

This manifest exposes the clinical case of a young man with polytrauma of his

dominant hand, presenting a section of flexor tendons of fingers II and III, as well as a

section of the median nerve in its sensory branch. The care of this patient was made in

three parts to allow the follow-up of possibles improvements: the initial examination, the

proposed treatments and the final review.

This paper explains the problem of driving a reeducation sensitive as well as motor in

order to recover a full functional hand.

We shall highlight, through the discussion, the varied physiotherapics technics

encouraging the reeducation of these entities.

The scientific literature on which we shall lean will allow at the same time an answer

and then, a step back.

Mots-clefs :

- Rééducation sensitive

- Rééducation motrice

- Main

- Nerf médian

- Section tendineuse

- Section nerf

Keywords :

- Sensitive rehabilitation

- Motor rehabilitation

- Hand

- Median nerve

- Tendinous section

- Nerve section


1 DINAR

(CC BY-NC-ND 2.0)

1

I. INTRODUCTION

Au cours de ma deuxième année de kinésithérapie, j’ai eu l’occasion

d’effectuer mon stage de huit semaines au cabinet libéral du centre Gambetta à Lyon.

Ce lieu de rééducation accueille tous les jours des blessés traumatiques ou non, des

personnes âgées, des sportifs, et est également connu pour sa compétence concernant

la traumatologie du membre supérieur. Le centre présente un grand plateau technique

et est doté de nombreux équipements physiothérapiques ainsi que d’une piscine de

balnéothérapie. 6 masseurs kinésithérapeutes travaillent en ces lieux.

Aussi dès mon premier jour, j’ai été intéressée par un patient traumatisé de la

main : Monsieur M., lors d’un accident de manutention avec une vitre, a vu ses

tendons fléchisseurs des doigts II et III ainsi que la branche sensitive terminale du

nerf médian sectionnés. Il a 25ans, exerce en tant qu’intérimaire et habite seul à Lyon

dans un appartement; il est droitier et c’est sa main dominante qui a été blessée.

Monsieur M. aime le sport et plus particulièrement le football et le tennis de table.

Au cours de cet accident de travail, seule sa main a été blessée, nous ne traiterons

donc dans ce mémoire que de ce sujet.

Ainsi donc, Monsieur M. se présentait au cabinet, 17 jours après son

opération, avec une attelle spécifique de protection du poignet et des doigts car le

chirurgien voulait avant tout préserver la suture des tendons fléchisseurs et du nerf

médian, et exigeait une grande minutie dans la rééducation. Toute sa récupération

fonctionnelle dépendrait donc de la bonne protection tendineuse et de la récupération

du nerf médian : en effet, c’est le nerf de la trophicité de la main.

C’est alors que nous avons commencé à nous questionner sur les

répercussions que pouvait avoir une telle atteinte nerveuse sensitive sur la

fonctionnalité entière de la main. En effet, Monsieur M., dans son malheur a eu la

fortune de ne pas voir sa branche motrice du nerf médian sectionnée. En partant de

ce postulat, nous pourrions donc conclure rapidement qu’il n’aura aucun problème

moteur, et que ses déficiences seront uniquement trophiques et sensitives. Mais n’est-

ce pas trop simpliste? Nous avons donc décidé d’essayer de répondre à ces

interrogations en nous appuyant sur des articles scientifiques, concernant le

parallélisme entre récupération sensitive, motrice et cutanée-trophique.


Figure n°1 « Dégénérescence axonale Figure n°2 « Suture épi-péri-neurale » Wallérienne »


2

Aussi, Monsieur M. affirmait, sans avoir conscience de son importance

capitale, que la récupération de la sensibilité lui était égale. Tout en sachant

pertinemment que la branche terminale sensitive du nerf médian était primordiale

dans la rééducation, nous nous sommes donc posé certaines questions concernant

l’impact de la récupération sensorielle sur celle de la motricité. Le patient

récupérera-t-il toute sa motricité si la sensibilité reste incomplète? Comment

mesurer l’avancée de la récupération sensitive ? Si les sutures ne rompent pas mais

que les muscles ne sortent pas de leur sidération, Monsieur M. sera-t-il en mesure

de récupérer l’entière dextérité de sa main dominante ? Il faudra également prendre

en considération les conséquences de l’immobilisation exigée par le chirurgien.

Subséquemment, nous nous demanderons donc dans quelle mesure la

rééducation sensitive est-elle indissociable de la rééducation motrice et de

l’approche cutané-trophique chez un patient de 25ans présentant des sections

des fléchisseurs de la main ainsi que de la branche sensitive du nerf médian.

II. TECHNIQUE CHIRURGICALE

A. Suture nerveuse

Le chirurgien précise, dans son compte rendu opératoire, une section du

nerf médian à sa partie terminale, quelques millimètres avant sa division en fibres

motrices et sensitives (Annexe n°2) .

La section des nerfs entraîne au niveau des axones une dégénérescence

Wallérienne et la mort de tous les éléments cytologiques situés en aval (Figure

n°1). Le chirurgien pratique une suture épi-péri-neurale (Figure n°2). En effet, le

nerf sectionné est constitué de nombreuses fibres complémentaires de leur

homologue de part et d’autre de la coupure. Ainsi toute la difficulté de cette

microchirurgie est de suturer parfaitement les bonnes paires de fascicules nerveux

entre eux. Le risque majeur de cette pratique de suture nerveuse réside dans les

névromes.


Figure n°3 « La suture en cadre selon Kessler-Tajima se noue dans l'interface tendineuse»

Figure n°4 « Cartographie des zones palmaires de la main »


3

B. Suture tendineuse

Le chirurgien explique dans son compte-rendu opératoire que Monsieur M.

a subi, lors de son traumatisme, une section franche des tendons fléchisseurs des

doigts II et III. Afin de la réparer, il a pratiqué une incision en regard du canal

carpien dans le but de récupérer ces tendons remontés par leur force de tension

jusqu’au tiers supérieur de l’avant-bras. Il utilise pour sa suture du fil en

polypropylène et pratique un type de suture qu’il est important de décrire car

influence la rééducation future. En effet, celui-ci procède à une suture selon Kessler

(Figure n°3) : elle consiste à rapprocher les bords sectionnés de manière intra-

tendineuse d’une part grâce à un jeu de croisement des fils ; et d’autre part la suture

périphérique bords à bords clos cette méthode. D’après le chirurgien, cela évite un

excès d’adhérences pour les prochaines mobilisations car la majorité des fils se

trouvent à l’intérieur du tendon. Il y aurait moins de risques de formation de cal

fibreux post-chirurgicaux avec cette méthode.

III. PRESENTATION DU PATIENT

A. Anamnèse et présentation des lésions

Monsieur M. a 25ans, il n’a aucun antécédent médical. Il est intérimaire. Il

est droitier et c’est sa main dominante qui est atteinte. Il vit en appartement, seul et

n’est pas marié. Il est le dernier d’une famille de 5 enfants.

Monsieur M., avant son accident, était manutentionnaire et portait dans le

cadre de son travail des charges lourdes telles que des vitres. C’est en portant l’une

d’elles, le 31 mars 2013, dans les escaliers qu’il s’est blessé : la charge étant trop

conséquente il a lâché prise et le matériau s’est brisé sur sa main, sectionnant en

zone III (Figure n°4) de la main les tendons des fléchisseurs profonds et

superficiels des doigts II et III ainsi que la branche terminale sensitive du nerf

médian. Après une suture chirurgicale sous microscope le 2 avril 2013, il se fait

prescrire 40 séances de rééducation à raison de 5 fois par semaine (Annexe n°3). Il

se présente donc au cabinet à J+37, le 7 mai 2013 avec une attelle de Duran

(flexion de poignet à 30° et métacarpo-phalangiennes à 80°) avec comme consigne


Figure n°5 « Schéma de l’attelle de Duran »

Figure n°6 « Attelle de Duran portée par le patient »

Figure n°7 « Position de protection du poignet et des doigts tenue par Monsieur M. à J+24 »


4

de son chirurgien une mobilisation passive, voire active aidée, strictement sous

couvert de l’attelle (Figure n°5). Il a interdiction d’effectuer des mouvements

d’extension du poignet et des métacarpo-phalangiennes tant que l’attelle est portée.

Le chirurgien exige aussi que cette attelle soit portée pendant 6 semaines.

B. Antécédents

Monsieur M. n’a aucun antécédent médical notoire susceptible de jouer un

rôle négatif dans sa rééducation. Il n’a aucune allergie connue. Cependant, il est

important de remarquer que Monsieur M. est un fumeur régulier, à raison de un

paquet par jour.

C. Traitements

Monsieur M. a une ordonnance d’antalgiques à raison de trois prises par

jour ou en cas de douleurs:

- ACTISKENAN® 5 mg Gélule Boîte de 14

- PARACETAMOL 500mg

IV. PRESENTATION DE L’ETUDE

A. Bilan environnemental

Monsieur M. se rend au cabinet en transports en commun car il ne peut

plus conduire. Il est cependant autonome. Il porte une attelle de posture type Duran

en plastique thermo-formé léger, autour d’une chaussette de protection (Figure

n°6). Cette attelle permet une protection en flexion à 30° du poignet et des

métacarpo-phalangiennes à 80°, primordiales dans la préservation des tendons et du

nerf médian suturés (Figure n°7). Cette position permet de placer en inefficacité les

tendons fléchisseurs et ainsi de ne pas mettre en traction les sutures.

Monsieur M. doit porter son attelle en permanence et a pour consigne de

ne la retirer que pour effectuer sa toilette.


Figure n°8 « Aspect cartonné, jauni et oedématiée de la main de Monsieur M. à J+35 »

Figure n°9 « Aspect à J+35 : troubles cutané-trophiques »


5

B. Bilan morphostatique

A l’observation spontanée, Monsieur M. a la main droite en permanence

dans son attelle. Cependant, il présente une attitude en protection de son membre

supérieur droit entier comparativement au côté gauche : léger enroulement de

l’épaule, rotation interne 1 de la gléno-humérale, flexion du coude et main sur le

ventre. Malgré les consignes, il ne garde pas son membre supérieur en élévation

pour éviter la stagnation éventuelle d’un œdème.

C. Bilan de la douleur

Monsieur M. n’est pas algique au repos complet, il prend encore des

antalgiques. Cependant, les micro-secousses des transports en commun par

exemple réveillent sa douleur : il la cote grâce à l’évaluation visuelle analogique

(EVA, Annexe n°4) à 5 sur 10. Pendant le travail de rééducation, Monsieur M. est

très algique et son EVA atteint 8 sur 10. Il emploie plusieurs adjectifs pour décrire

sa douleur : à la manipulation elle est transfixiante, paroxystique, pulsatile et cesse

à l’arrêt des mouvements. Il localise sa douleur principalement sur le site

cicatriciel, aux faces dorsale et palmaire du poignet. Nous pourrions supposer que

ces douleurs résultent de l’installation d’adhérences et de raideurs dues à

l’immobilisation dont Monsieur M. est contraint depuis 5 semaines déjà. Il pourrait

également s’agir peut être de douleurs dues à l’œdème et à l'état inflammatoire

post-traumatique.

D. Bilan cutané, trophique et circulatoire

L’aspect cutané de Monsieur M. est représentatif d’une atteinte de la

branche sensitive du nerf médian ; en effet, on rappelle que c’est le nerf de la

trophicité au niveau de la main. Sa main luit, les faces palmaire et pulpaire des

doigts II et III présentent un aspect jauni, asséché, cartonné et fissuré (Figure n°8).

La peau est épaisse et se desquame facilement autour de la cicatrice (Figure n°9);

on note la présence de plaques de peau plus fines et claires à la face dorsale de la

main.


Figure n°10 « Aspect de la main de Monsieur M. à J+24 »

Main saine Main

pathologique

Variation

En regard de l’articulation trapézo-

métacarpienne

25 cm 27 cm + 2

En regard de la métacarpo-phalangienne 22 cm 22 cm 0

En regard des doigts II à IV 18 cm 19 cm + 1

Tableau n°1 « Mesures comparatives de l’œdème à J+37 »

Coté

sain

Coté traumatique Variation

2.5 cm sous l’olécrâne 30 cm 29 cm - 1

5cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1

Tableau n°2 « Mesures comparatives de l’amyotrophie à J+37 »

Figure n°11 « Main de Monsieur M. après un travail de desquamation grâce au massage »


6

La cicatrice est localisée en zone III et IV, en croix (Figure n°10) : la

lésion primitive est concave en dehors, l’autre, crée par le chirurgien pour la suture

des tendons, rejoint la zone IV verticalement en regard du canal carpien. Cette

cicatrice a commencé à disparaître par certains endroits où la peau s’est régénérée

(Figure n°11). La cicatrice est dure, peu souple, jaune voire blanchâtre par endroits.

La mesure centimétrique de l’œdème de main comparativement au coté

sain donne les valeurs suivantes (Tableau n°1).

Monsieur M. n’a pas d’hématome.

Concernant l’aspect des phanères de Monsieur M., ses ongles des doigts II

et III sont 2 à 3 mm moins longs que les ongles du pouce et des doigts IV et V.

Quant à la face dorsale de sa main droite, elle est clairsemée de poils inégalement

comparativement au côté sain.

Nous quantifions l’amyotrophie par la mesure centimétrique des muscles

des loges épitrochléennes et épicondyliennes comparativement au coté sain (Tableau

n°2).

Cependant, la mesure centimétrique de la fonte musculaire des loges

intrinsèques thénar et hypothénar, est rendue impossible à objectiver par la présence

de l’œdème précédemment démontré.

E. Bilan de la sensibilité

Le suivi de l’évolution des ressentis objectif et subjectif de la sensibilité est

primordial, afin de pouvoir comprendre les éventuels déficits fonctionnels et les

adaptations qui en découleront. En effet, Monsieur M. devra savoir et assimiler que

la récupération sensitive est lente et progressive ; il recevra donc des conseils de

sécurité appropriés.


7

1. Sensibilité superficielle

1.1 Sensibilité subjective

Monsieur M. dit avoir des douleurs à type de brûlure, de piqûre, des

paresthésies à type de fourmillements ainsi que des picotements. On peut supposer

que cela provient de la perturbation des fibres myélinisées.

1.2 Sensibilité objective

On procède à de nombreux tests pour évaluer la sensibilité objective. Pour

cela, Monsieur M. doit garder les yeux fermés pour ne pas être influencé par

d’éventuels stimuli visuels. Tout au long de la rééducation, nous contrôlerons l’état

de la récupération nerveuse grâce au test de Tinel : à l’aide d’un marteau spécifique

en suivant le trajet disto-proximal de la branche sensitive du nerf médian. Monsieur

M. ressent des décharges douloureuses en regard de la loge thénar.

1.2.1 Sensibilité protopathique

Concernant la sensibilité protopathique, il y a une bonne sensibilité

grossière puisque sur vingt tests le patient ne se trompe pas.

1.2.2 Sensibilité de protection

Pour tester la sensibilité thermique et algique, on étudie la douleur à la

piqûre avec une épingle, ainsi que la différentiation de température entre le chaud et

le froid à l’aide de récipients (l’un à 10°, l’autre à 40°). Chaque récipient est

appliqué sur différentes zones de la main du patient pendant une seconde. Monsieur

M. détecte les piqûres et est capable de discriminer la température.

Plusieurs tests permettent d’évaluer ensuite la sensibilité épicritique de

Monsieur M. :

• Le test du tact fin au toucher léger avec un coton : il doit signaler lorsqu’il

ressent le passage de la tige. Il y a une perte en regard de la pulpe des deuxième et

troisième doigt ainsi que de leur projection dans la zone II et III de la main.


Figure n°12 « Cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur M. au bilan initial »

Figure n°13 « Compas de Weber »


8

• Le test du piquer-toucher : il renseigne sur la sensibilité de protection : à

l’aide d’une tige métallique aux deux extrémités ronde et pointue, Monsieur M. doit

dire au thérapeute lorsqu’il sent une piqûre (bout pointu), un toucher (bout rond) ou

bien aucune sensation . Ses résultats donnent une perte de la sensibilité à partir de la

métacarpo-phalangienne des doigts II et III ainsi qu’aux zones sus-jacente

correspondantes au pli palmaire distal de la paume de la main.

La cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur

M. au bilan initial est représentée sur la Figure n°12.

1.2.3 Sensibilité discriminative

Le compas de Weber évalue la discrimination statique entre deux points

d’écartement invariable (Figure n°13): au cours des dix stimulations (cinq avec une

seule pointe et cinq avec les deux, de manière aléatoire), Monsieur M. ne discrimine

aucun point dans les mêmes zones décrites précédemment pour la sensibilité de

protection.

Le test de Dellon s’apparente au test de discrimination de Weber

dynamique : une seule série de dix tests de discrimination tactile dynamique est

effectuée entre 2 points, séparés de 8mm ; le patient se trompe 4 fois, en regard des

zones P2 et P3 des doigts II et III. On note que pour effectuer une autre série cette

fois-ci avec un écartement moindre, il faut que le patient obtienne sept essais positifs

sur dix.

Ensuite, Monsieur M. subit le test de localisation de Wynn Parry : le

thérapeute touche aléatoirement vingt-six zones palmaires et dorsales préalablement

cartographiées et le patient doit indiquer exactement où si situe le lieu de pression.

Monsieur M. ne se trompe pas du tout pour la face dorsale de la main mais est

incapable de ressentir la différence entre une pression exercée sur les troisièmes

phalanges des doigts II ou III.

Nous plaçons alors dans la main de Monsieur M. différents objets afin de

tester la sensibilité stéréognosique : une balle en mousse, une en cuir, une suivante en

plastique avec picots, un disque en caoutchouc, un cylindre en plastique, un stylo et

un gobelet. Le patient est capable de reconnaître les yeux fermés des objets placés


Figure n°14 « Test de sensibilité »


9

dans sa main, mais lorsqu’il s’agit de les discriminer seulement entre ses deuxième et

troisième doigts, il n’y parvient pas .

Enfin, nous testons la graphesthésie (Figure n°14): c’est l’aptitude à

reconnaître une figure ou un symbole tracé sur la peau. Il s’agit ici de différentier

cinq symboles : un triangle, un rond , un carré, une vague et un croix. Monsieur M.

ne parvient pas à différentier ces symboles uniquement sur la face palmaire des

doigts II et III.

2. Sensibilité profonde


Monsieur M. décrit des sensations d’étau et de constriction autour de ses

articulations ; mais également des paresthésies (non douloureuses) à type de

fourmillements surtout localisées en regard des doigts II et III. Enfin, il ressent des

dysesthésies (sensation anormale et désagréable) spontanées sous la peau,

provoquées par un simple contact normal : il dit avoir « l’impression de toucher du

coton ».

2.2 Sensibilité objective (yeux fermés)

Nous vérifions si Monsieur M. est capable de reconnaître le positionnement

de ses doigts grâce à la stathestésie : nous lui fermons les doigts et il doit reproduire

le mouvement avec sa main saine : cela ne lui pose pas de difficulté particulière.

La pallesthésie (sensibilité vibratoire), n’a pas pu être recherchée faute de

matériel adéquat disponible (diapason).

Nous vérifions enfin, des signes de main instable ataxique : lorsque le

patient a les bras tendus, on observe de petits mouvements des doigts dans le sens de

la pesanteur qui disparaissent une fois les yeux ouverts.


IPP

Flexion Extension

IPD

Flexion Extension

Doigt II 100° 0° 68° 0°

Doigt III 100° 0° 62° -2°

Doigt IV 100° 0° 75° -3°

Doigt V 105° 0° 80° -4°

Trapézo-métacarpienne

Flexion Extension

IP

Flexion Extension

Pouce

10° 0° 80° 0°

Tableau n°3 « Bilan articulaire de Monsieur M. à J+37 »

TM I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V

Droite0

20

40

60

80

100

120

140

Amplitudes (degrés)

Articulations

DroiteGauche

Droite 10 80 100 68 100 62 100 75 105 80

Gauche 25 90 120 90 120 90 130 90 140 95


Graphique n°1 « Bilans articulaires initiaux de flexion comparativement au côté sain »


10

F. Bilan articulaire

Le patient, afin de préserver au maximum les sutures tendineuse et

nerveuse, est placé en position de protection à 30° de flexion de poignet et 80° de

flexion des métacarpo-phalangiennes. Il a interdiction donc, d’effectuer tout

mouvement de flexion ou extension de ces articulations. Le bilan articulaire ne

comportera donc pas ces valeurs car il est effectué dans la limite des mouvements

autorisés.

En outre, dans cette position il devient difficile d’évaluer quantitativement

les inclinaisons radiale et ulnaire de Monsieur M.

Le bilan est effectué en passif ; de plus Monsieur M. a beaucoup trop

d’appréhension lorsqu’il s’agit d’effectuer des mouvements actifs. Les valeurs sont

présentées dans le Tableau n° 3 et les Graphiques n°1 et 2.

G. Bilan musculaire

Le testing musculaire est un examen permettant d'évaluer la force d'un

muscle ou d'un groupe musculaire. Il est effectué dans les limites du bilan articulaire

précédemment effectué et des mouvements autorisés.

Donc, les muscles extenseurs du carpe sont seulement vérifiés par

perception de la contraction.

Notons donc que les muscles lombricaux, ainsi que les interosseux

palmaires et dorsaux ne peuvent être testés car la procédure exige que la main puisse

être posée à plat afin de détendre les ligaments latéraux des articulations métacarpo-

phalangiennes.

Lors de ces testing effectués selon les cotations de Daniels et Whorthingam,

la limite est toujours, pour Monsieur M., la douleur. Nous rappelons que pour les

doigts, la notion de gravité n’intervient pas (Tableau n°4).


Bilan Initial J37 Bilan Final J70Muscles inter-osseux palmaires Pas cotable 4intrinsèques inter-osseux dorsaux Pas cotable 4

lombricaux Pas cotable 4

Muscles Fléchisseurs fléchisseur superficiel des doigts 3 4extrinsèques fléchisseur profond des doigts 3 4

Extenseurs extenseur ulnaire du carpe 1 2extenseur commun des doigts 1 2extenseur propre du II 1 2extenseur propre du V 1 2

Muscles Extrinsèques long fléchisseur du I 3 3 du pouce long abducteur du I 3 3

court extenseur du I 3 3long extenseur du I 3 3

Intrinsèques court abducteur du I 2 3adducteur du I 3 4court fléchisseur du I 2 3opposant du I 3 3

Muscles palmaire 2 3de l'auriculaire abducteur du V 2 3

court fléchisseur du V 2 3opposant du V 2 2

Tableau n°4 « Bilans musculaires initiaux et finaux »


Droite

-5

0

5

10

15

20


Articulations

Droite

Gauche

Droite 10 4 2 -1 5 -2 0 -2 0 -4

Gauche 20 -4 0 -4 0 -2 0 -4 0 -5


Graphique n°2 « Bilans articulaires initiaux d’extension comparativement au côté


11

H. Bilan fonctionnel

1. Préhension

Etant donné les consignes chirurgicales qui exigeaient un port strict de

l’attelle, nous n’avons pas effectué ce bilan.

2. Questionnaire DASH (Annexe n°5)

Le questionnaire DASH (ou Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)

détermine le handicap fonctionnel des traumatisés du membre supérieur. Il est

composé de 30 questions dont 21 concernent les activités de la vie quotidienne, 9 sur

les relations sociales et 6 pour les symptômes (douleur, force, sommeil…). Le score

est rapporté à une échelle de 0 à 100 pour être interprété. Plus le score est élevé, plus

le handicap fonctionnel est important.

Cotation du DASH = [(somme des valeurs choisies/nombre de questions répondues)

–1] x 25

Monsieur M. a un score de 92. Il est donc évident qu’il a un handicap

fonctionnel conséquent.

I. Bilan psycho-comportemental

Monsieur M. se pose beaucoup de questions et est très anxieux ; il est

soucieux de récupérer l’entière fonctionnalité de sa main droite. Depuis son arrêt de

travail, il est pessimiste quant à la possibilité de garder son emploi et préfère

effectuer dès à présent des démarches de réorientation professionnelle. Cependant, et

malgré ces inquiétudes, Monsieur M. n’est pas assidu dans ses séances de

rééducation qu’il affirme très prenantes car fréquentes (cinq fois par semaine). Aussi,

Monsieur M. stressé par son devenir professionnel n'a pas réussi à diminuer son

tabagisme comme cela lui avait été conseillé pas le chirurgien.

Remarque : nous avons effectué un bilan intermédiaire disponible en Annexe n°6.


12

V. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE

A. Déficiences

L’atteinte initiale de la branche sensitive du nerf médian a entraîné chez le

patient des troubles cutané-trophique ; Monsieur M. possède en effet un œdème, une

peau luisante et épaissie ainsi que des troubles des phanères.

Monsieur M. présente des déficits d’amplitudes articulaires de flexion et

d’extension des doigts et du poignet du fait de l’immobilisation stricte en protection

de la suture chirurgicale. Il en résulte des adhérences et un flexum du poignet et des

doigts II et III.

Il possède aussi des troubles d’origine sensitives avec des hypoesthésies et

dysesthésies en regard de la cicatrice et des deuxième et troisième doigts.

Monsieur M. souffre d’une amyotrophie globale de l’avant-bras avec une

perte de force associée.

B. Limitation d’activité

Monsieur M. n’est plus autonome du tout depuis son accident de travail : il

nécessite désormais de l’aide pour les activités de la vie quotidienne (se peigner,

s’habiller et manger). Sa main dominante est celle qui est atteinte, et il a perdu sa

dextérité initiale : il ne peut bouger les doigts que dans son attelle et cela limite bien

évidemment sa fonctionnalité.

C. Restriction de participation

Monsieur M. ne travaille plus depuis son accident de travail le 30 mars

2013. Il ne conduit plus, et il est dépendant des transports en communs ; il ne

pratique plus ses sports préférés non plus : le football et le tennis de table. Depuis sa

sortie de l’hôpital, il est retourné vivre chez sa mère qui l’aide au quotidien. Il dit être

handicapé de ne pas pratiquer les mêmes activités qu’avant avec ses amis, il s’est

renfermé sur lui-même et est gêné de ne plus pouvoir faire de poignées de main. Il a

aussi gagné du poids depuis qu’il est plus sédentaire.


13

VI. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE

A. Risques

La connaissance des risques est primordiale afin d’assurer une prise en

charge optimale du patient. En effet, lors de la rééducation, des précautions sont

toujours à prendre concernant le dosage, la fréquence, la progression par exemple.

Dans le cas de Monsieur M., le risque premier réside dans la rupture des

sutures des entités tendineuses et nerveuse. De plus, les fléchisseurs sont des muscles

extrêmement puissants, leurs tendons doivent donc être solides et toute ré-

intervention augmenterait le risque de fibrose et le mauvais coulissage des tendons

dans les gaines. Il s’agira donc de ne pas effectuer des mobilisations trop

« agressives » pour ne pas risquer la rupture.

Aussi, l’un des principaux risques liés aux traumatismes du membre

supérieur réside dans le syndrome douloureux régional complexe, d’autant plus que

Monsieur M. présente une atteinte du nerf de la trophicité de la main. Les

manifestations cutané-trophiques qui en résultent pourraient donc être exacerbées :

œdème, douleurs, hypoesthésies…

De plus, Monsieur M. risque aussi, par le manque de mobilisations de

souffrir de raideurs articulaires, ainsi que d’adhérences capsulo-ligamentaires et

musculaires.

B. Principes

Les principes de la rééducation sont généraux et suivent les règles

suivantes :

• Le travail rééducatif doit rester infra-douloureux et respecter les limites du

patient aussi bien physiques que psychiques,

• La variation des exercices est primordiale afin de ne pas lasser le patient,

• Les consignes indiquées sur l’ordonnance du chirurgien doivent être

respectées,


Tableau n°5 « Objectifs et moyens mis en œuvre »


14

• La physiologie des tendons et le délai de leur cicatrisation de 45 jours doivent

être connus,

• La récupération des amplitudes articulaires passives ainsi que les

assouplissements prévalent sur la récupération musculaire.

C. Objectifs

Les objectifs et moyens mis en œuvre par le masseur-kinésithérapeute sont

répertoriés dans le tableau n°5.

D. Moyens mis en place

Les objectifs et moyens mis en œuvre par le masseur-kinésithérapeute sont

répertoriés dans le tableau n°5.

E. Prise en charge

Monsieur M. a subi un traumatisme conséquent touchant toutes les parties

molles et la branche sensitive du nerf médian. Sa prise en charge sera complexe car

liée à plusieurs facteurs : trophiques, cutanés, sensitifs et évidemment moteurs. La

main est l’organe de la sensibilité, de la motricité du membre supérieur mais c’est

également un organe relationnel : il permet les relations sociales. En effet, il exprime

aussi les émotions par des actes (serrer la main, montrer du doigt, donner un coup de

poing). Il est donc primordial que Monsieur M. récupère sa dextérité initiale autant

pour retrouver un schéma moteur social que pour acquérir une fonctionnalité sans

limitations anatomo-physiologiques. En ayant précédemment hiérarchisé les

déficiences, nous pouvons affirmer que les objectifs principaux de la prise en charge

sont la diminution de la douleur ainsi que la récupération des amplitudes articulaire.

Nous notons que cette dernière ne sera possible qu’avec une prise en charge

des adhérences au préalable.

1. Prise en charge de la douleur

Monsieur M. commence sa séance par un massage antalgique profond, doux

et prolongé. Celui-ci permet d’acquérir une souplesse de la main qui est, en général

en début de séance enraidie. Il permet, en réchauffant la main, de détendre les parties

molles et de commencer le travail de lutte contre l’enraidissement.


Figure n°15 « Appareil de cryothérapie »


15

Nous poursuivons par des manœuvres de pressions glissées profondes en

doigts de gants de chaque digitations et du pouce. Ces manœuvres permettent de

localiser les nœuds d’adhérences, d’éliminer les substances algogènes et de stimuler

les récepteurs sensitifs du nerf médian endommagé. Le recrutement de ces récepteurs

est recherché afin de diminuer leur excitabilité et ainsi atténuer les sensations

hyperesthésiques. Nous pratiquons également sur Monsieur M. un drainage

lymphatique manuel ; en effet celui-ci ne peut être que bénéfique sur la diminution

de l’œdème et donc des douleurs. Nous prenons soin de respecter l’orientation des

canaux lymphatiques des doigts et de la paume de la main.

Monsieur M. bénéficie aussi, en fin de séance, de cryothérapie (Figure

n°15) pendant 10 minutes lorsqu’il est douloureux. Cependant, il est surtout algique à

la manipulation et ne ressent pas de douleurs au repos ou encore nocturnes.

2. Prise en charge des adhérences

2.1 Objectifs

Les deux risques majeurs de la chirurgie des tendons de la main sont avant

tout l’adhésion de la suture aux tissus sous-jacent et la rupture de celle-ci. Monsieur

M., de par son immobilisation en vue de préserver au maximum les sutures, a lui été

sujet aux adhérences cicatricielles. En effet, le processus physiologique de

cicatrisation impose la création d’un tissu fibreux entre les deux extrémités

sectionnées, mais également en péri-lésionnel. Lorsque celles-ci sont trop

conséquentes, elles empêchent tout mouvement car prennent l’ascendant sur

l’articulaire. La prise en charge des adhérences entre énormément en jeu dans la

récupération articulaire optimale : en effet, elles empêcheront tout gain d’amplitude

et favoriseront même l’enraidissement faute de mouvement. Puisque chez ce patient

les adhérences sont présentes, nous allons agir sur leur diminution et leur contrôle.


Figure n°16 « Appareil de vacuothérapie LPG® »

Figure n°17 « Séance de Vacuothérapie pratiquée par Monsieur M. lui-même »


16

L’objectif sera donc de faire coulisser les tendons dans leur gaine afin de

favoriser leur lubrification synoviale et leur nutrition. Il est aussi dans nos objectifs

de favoriser l’orientation des fibres tendineuse dans le sens anatomique afin de

rétablir une bonne physiologie du mouvement.

2.2 Moyens mis en œuvre

Tout d’abord, nous procédons à des massages transversaux profonds (ou

MTP) ainsi que des frictions de la cicatrice. Tangentiellement aux cicatrices

palmaires, de manière à mobiliser les couches sous-jacentes, les pulpes des doigts

effectuant des petits mouvements circulaires. Lorsque la pression et l’intensité sont

plus fortes, dans la mesure du raisonnable, cela rompt l’orientation anarchique de la

fibrose par création de micro-saignements.

Les tensions cicatricielles sont beaucoup localisées dans la paume : nous

jouons sur l’écartement des commissures en ouverture et fermeture avec les pulpes

des index et des pouces. De plus, nous effectuons des frictions foulages des

éminences thénar et hypothénar : avec les pulpes des deuxièmes et troisièmes doigts,

des mouvements lents, appuyés et circulaires stimulent la circulation et la rupture des

fibres.

Enfin, Monsieur M. bénéficie d’une séance de vacuothérapie (LPG ®)

pendant 10 minutes avec un programme de mécanisation (Figure n°16) qui vise à

soulever le tissu sous-cutané et le relâcher à haute fréquence (Figure n°17).

3. Prise en charge articulaire

3.1 Objectifs

Monsieur M. présente, de par son immobilisation pendant 6 semaines dans

l’attelle de Duran, des raideurs articulaires dans tous les degrés de liberté du poignet,

et de la main. Cette situation de protection dirigée essentiellement vers les sutures

tendineuses et la branche sensitive du nerf médian n’a pas été sans conséquences

concernant les parties molles : il en résulte des raideurs téno-capsulo-ligamentaires


17

ressenties en regard du site cicatriciel, des tendons des fléchisseurs et extenseurs du

poignet, limitant donc les mouvements. Le gain des amplitudes articulaires passives

doit avant tout précéder celui des amplitudes actives, car il en découlera l’intégrité de

la fonctionnalité manuelle.

Nous rappelons que les consignes du chirurgien sont strictes et limitent les

mouvements de Monsieur M. à des mobilisations passives ou actives aidées pendant

la durée du port de l’attelle, c’est-à-dire les 6 premières semaines post chirurgie.

Aussi, les possibilités des exercices étant différentes avant et après le retrait

de l’attelle, une distinction nous permettra de mettre en évidence les différentes

techniques proposées en fonction des possibilités imposées par le port de celle-ci.

3.2 Avant le retrait de l’attelle

Nous pratiquons sur Monsieur M. des mobilisations dites de Duran

passives : la main toujours placée dans l’attelle, le thérapeute pratique des

enroulements des doigts en flexion, maintient cette position pendant 10 secondes

puis exerce le mouvement inverse en extension des inter-phalangiennes (en gardant

les métacarpo-phalangiennes fléchies en protection).

Dans le même principe que précédemment cité, nous enseignons à

Monsieur M. des auto-mobilisations de Duran : avec sa main valide il s’exerce chez

lui à raison de 5 minutes 5 fois par jour à enrouler ses doigts en flexion.

Nous effectuons également des exercices de rodage articulaire des

articulations de chaque digitation et du pouce, en flexion et extension.

Aussi, nous procédons à des exercices de postures ; nous plaçons en flexion

les articulations inter-phalangiennes proximales pendant 10 minutes. Le même

procédé est répété avec les inter-phalangiennes distales, puis les deux articulations

ensembles afin de progresser en difficulté.


Figure n°18 « Plateau canadien »

Figure n°19 « Travail de placé-tenu en extension à J+70 »

Figure n°19bis « Extension des digitations et du pouce à J+70 »


18

Enfin, dans le but d’optimiser au maximum les récupérations articulaires et

de libérer les tensions loco-régionales, des micro-mobilisations de type Mennel sont

réalisées à chaque séance :

• Décoaptations des articulations inter-phalangiennes,

• Mobilisations des articulations inter-métacarpiennes,

• Micro-mobilisations des os du carpe entre eux

• Décoaptations en inclinaisons radiale et ulnaire du poignet

• Mobilisations de la membrane interosseuse entre radius et ulna.

3.3 Après le retrait de l’attelle

Après les 6 semaines de port de l’attelle, Monsieur M. peut effectuer tous

les mouvements interdits auparavant. Donc, nous lui faisons pratiquer des exercices

de rodage articulaire (en passif d’abord) de flexion et d’extension du poignet, de

chaque digitation ainsi que du pouce. Les exercices précédemment cités sont

poursuivis, mais les amplitudes d’extension des articulations métacarpo-

phalangiennes sont désormais recherchées.

Ainsi, Monsieur M. se prête à des exercices de postures sur plateau

canadien (Figure n°18) en extension de poignet maximale (doigts fléchis) pendant 10

minutes. Il passe ensuite à une posture en extension maximale des doigts (poignet

fléchis) pendant le même laps de temps (Figure n°19 et 19bis). Cette progression

permet de ne pas épuiser l’effet ténodèse des muscles poly-articulaires (fléchisseurs

profonds et superficiels des doigts), et de ne « jouer » que sur une seule articulation à

la fois dans un premier lieu.

Monsieur M. poursuit les exercices d’auto-mobilisations en flexion,

extension, et rotation des doigts et du poignet.

Un travail de posture est réalisé sur plateau canadien en ouverture de la

première commissure, en écartement des doigts et en inclinaison radio-ulnaires .


19

4. Prise en charge musculaire

4.1 Objectifs

L’entretien des fibres musculaires est primordial dans la récupération et la

fonctionnalité des muscles de la main. Lors d’une immobilisation le muscle fond par

diminution de la protéosynthèse du muscle. En effet, le traumatisme subit par

Monsieur M. et l’immobilisation qui en a suivi, ont engendré une sous-utilisation du

membre supérieur, et donc une amyotrophie des muscles de la main et de l’avant-

bras. Nous faisons donc pour cela également travailler les muscles péri-traumatiques

du patient. L’entretien de la contractilité des myofibrilles sera donc recherchée tout

au long de la prise en charge. Nous nous attacherons à augmenter la densité capillaire

et avec elle les capacités du muscle.

Aussi, nous aurons comme objectif de contrecarrer la balance fléchisseurs

sur extenseurs qui dans le cas de Monsieur M. est trop en faveur des fléchisseurs.

Nous rappelons que certains des exercices proposés (en extension des articulations

métacarpo-phalangiennes, de poignet, inclinaison ou même physiothérapie), sont

réalisés après l’autorisation de retrait de l’attelle.


Monsieur M. se prête à des exercices en actif aidé d’enroulement des doigts.

Il fait des répétitions de séries de 10 flexions et extensions. Il effectue un travail

statique isométrique contre résistance des muscles intrinsèques de la main en gardant

une position intrinsèque plus tandis que nous essayons par exemple de lui ouvrir les

doigts.


20

Aussi, afin de mobiliser les fléchisseurs profonds des doigts sur les

fléchisseurs superficiels, Monsieur M. fait des séries de flexions des articulations

inter-phalangiennes distales (les inter-phalangiennes proximales maintenues en

extension) : ce sont des mobilisations dites de Strickland. Il réalise un travail des

fléchisseurs profonds des doigts en flexion de la troisième phalange tandis que nous

maintenons la deuxième phalange en extension afin d’inhiber les fléchisseurs

superficiels des doigts. Et inversement, nous faisons travailler les fléchisseurs

superficiels des doigts en plaçant les fléchisseurs profonds en insuffisance

fonctionnelle (l’articulation inter-phalangienne proximale en flexion)

Le contracté-relâché est également utilisé. Nous plaçons par exemple en

course maximale d’extension le poignet de Monsieur M. afin d’augmenter sa tension

tendineuse, de recruter les organes de Golgi (capteurs sensibles à la force musculaire

développée), et de favoriser le relâchement musculaire. Le principe sera le suivant :

les muscles étirés et antagonistes vont se relâcher, mais il y aura une excitation pour

les muscles antagonistes. Monsieur M. doit donc ensuite effectuer des séries de 6

secondes de contraction en flexion de poignet entrecoupées de relaxation pendant le

même laps de temps, dans lesquels nous gagnons en extension. Cet exercice est

reproduit pour les muscles ayant une action physiologique au niveau du poignet :

flexion (épicondyliens médiaux), extension (épicondyliens latéraux) et inclinaison. Il

est également effectué pour les muscles de la main, notamment ceux localisés en

regard des tendons sectionnés.

Monsieur M. réalise pareillement un travail musculaire de la colonne du

pouce statique isométrique contre résistance : il doit garder successivement son

pouce en abduction, adduction, antéposition et rétroposition malgré nos

déstabilisations dans les 3 plans de l’espace. Nous détournons l’utilisation de

l’exercice de Froment habituellement utilisé comme test, pour en faire un travail

musculaire statique : Monsieur M. tient fermement une feuille de papier entre les

bords latéraux du pouce et du deuxième métacarpien, et nous tirons dessus.

Nous poursuivons les exercices de Monsieur M. par des placé-tenus en

flexion et extension maximale des doigts et du poignet .


Figure n°22 « Posture sur plateau canadien en extension du poignet et des doigts »

Figure n°20 « TENS avec programme antagonistes agonistes : Flexion »

Figure n°21 « TENS avec programme antagonistes agonistes : Extension »

Figure n°22bis « Posture sur plateau canadien et travail de lutte contre l’amyotrophie »


21

Enfin, Monsieur M. bénéficie d’une prise en charge physiothérapique : des

courants excitomoteurs sur Compex® avec deux programmes différents :

• Le premier stimule deux groupes musculaires, agonistes et

antagonistes : quatre électrodes sont placées sur les épicondyliens médiaux et

latéraux, et le membre supérieur à partir du coude est placé sur un plateau canadien

(Figure n°20) : en phase de contraction en flexion et d’extension, le patient

accompagne le mouvement.

Nous utilisons une variante qui permet à Monsieur M. de d’avantage

travailler ses extenseurs (très faibles depuis l’immobilisation): il doit résister au

travail de flexion (exercice excentrique) et accompagner le travail d’extension

(Figure n°21). C’est un programme de récupération du schéma moteur.

• Le deuxième est un programme contre l’amyotrophie (Figures n°22

et 22bis) : les électrodes sont orientées sur les corps musculaires des épicondyliens et

de la loge thénar. Le programme contre l’amyotrophie est un programme qui va

prioritairement renforcer les fibres lentes. Il va provoquer une augmentation du débit

sanguin favorable à l’apport d’éléments nutritifs pour le muscle.

5. Rééducation sensitive

5.1 Objectifs

Monsieur M. par son atteinte de la branche sensitive du nerf médian

possède, en plus de ses troubles cutané-trophiques, des troubles anesthésiques,

hyposensibles, et dysesthésiques. La rééducation de ceux-ci fait participer le

thérapeute aussi bien que Monsieur M., et fait entrer en jeu les parties non lésées et

fonctionnelles de tout le membre supérieur, atteint et controlatéral. Les objectifs

seront de récupérer de manière progressive une sensibilité de base optimale : la

sensibilité de protection est primordiale pour la sécurité du patient. Nous nous

attacherons donc à lui enseigner des règles de sûreté pour les activités quotidiennes

(ne pas poser la main près des surfaces chauffées, toucher l'eau du bain avec la main

saine...). Pour cela nous devons faire preuve de patience et de pédagogie auprès du

patient. En effet, la rééducation sensitive est lente et les résultats ne sont pas visibles


Figure n°23 « Différentes balles utilisées »

Figure n° 24 « Boîtes de pâtes à malaxer »

Figure n° 25 « Marteau réflexe utilisé pour le test du pique-touche »


22

en quelques jours. Notre objectif est également de lutter contre l'un des principaux

risques de la perte de la sensibilité : l'exclusion. Le matériel utilisé afin de stimuler

les récepteurs sensitifs sont représentés sur les Figures n°23,24 et 25.


5.2.1. Stimulations contre l'exclusion

Monsieur M. est sans arrêt stimulé verbalement et par la toucher. Nous lui

prenons les deux mains, les serrons. Cela à pour effet la stimulation des récepteurs

sensitifs et le maintient de leur nombre. Nous rompons ainsi le cercle de la sous-

utilisation de sa main : Monsieur M. ressent moins les stimulus à cause de son

atteinte, donc il va pallier ce problème en utilisant sa main saine. Nous donnons donc

à Monsieur M. comme exercice d'utiliser le plus souvent possible sa main

traumatique.

Aussi, nous lui donnons des objets différents qu'il doit prendre dans sa

paume en décortiquant chacun de ses mouvements par la parole : « j'ouvre mes

doigts, je rapproche ma main, je touche la balle avec picots, je ferme les doigts... ».

Cet exercice est d'abord réalisé avec stimulus visuels puis les yeux fermés pour plus

de difficultés.

5.2.2 Travail de la sensibilité discriminative

Monsieur M. a subit précédemment des tests qui ont révélé les zones

hyposensibles au niveau de sa main. Ce sont ces parties qui sont d'avantage

sollicitées dans la rééducation. Nous plaçons devant le patient divers objets de

formes, de matières et de tailles différentes : balle à picots en plastique, balle en

mousse, balle dure, cylindre en métal, gomme rectangulaire, coton... Dans le même

principe et conditions que le test du « pique-touche » nous piquons Monsieur M. et il

doit rechercher la sensation ressentie à travers les objets cités plus haut (ici la balle à

picots par exemple).

De plus, au travers d'un sac opaque, Monsieur M. recherche à discriminer

avec ses pulpes des doigts (essentiellement index et majeur car déficitaires) des

pièces de 50 centimes 1, et 2€.


23

Aussi, Monsieur M. doit discerner les températures grâce à des exercices

mettant en jeu des récipients d'eau chaude, tiède ou froide.

Notre stimulation tactile est omniprésente et tout au long de la séance

Monsieur M. à comme devoir de toucher un maximum d'objets, de matière et de

forme.

5.2.3 Rééducation des dysesthésies

Monsieur M. ne présente pas beaucoup de sensations douloureuses, mais à

raison de une à deux fois par semaine il s'en plaint. Aussi, Monsieur M. n'a pas

bénéficié de séance de physiothérapie de type Transcutaneous Electrical Nerve

Stimulation (TENS) à visée antalgique, mais nous nous sommes attachés à effectuer

des exercices de désensitisation. En effet, en plaçant des particules de plus en plus

désagréables dans des bols, Monsieur M. apprend à augmenter son seuil de sensibilité

aux différentes textures proposées par saturation des potentiels d'action des

récepteurs à la douleur.

Cependant, par faute de matériel suffisant nous n'avons pu présenter à

Monsieur M. que quelques échantillons de matières (par ordre croissant de

tolérance) : coton, tissu doux et tissu rêche.

VI. BILAN FINAL à J+70

A. Bilan environnemental

Monsieur M. se rend toujours au cabinet en transports en commun.

Cependant, il a eu l’autorisation de retirer son attelle la journée dans un premier

temps depuis le 20 mai 2013, soit à J+50. Il a donc gardé l’attelle par précaution, une

semaine de plus que les 6 semaines exigées par le chirurgien. Il a donc la possibilité

d’effectuer dès lors tous les mouvements interdits auparavant.

B. Bilan morphostatique

Monsieur M. est moins craintif qu’avant et cela se perçoit dans sa

morphostatique : il ne présente plus d’attitude en protection de son membre supérieur

droit, ni d’enroulement de l’épaule en rotation interne 1 de la gléno-humérale.


Figure n°26 « Aspect cutané à J+70 »

Main

saine

Main

pathologique

Variation

En regard de l’articulation trapézo-

métacarpienne

23 cm 24 cm + 1

En regard de la métacarpo-phalangienne 21 cm 22 cm + 1

En regard des doigts II à IV 18 cm 19 cm + 1

Tableau n°6 « Mesures comparatives de l’œdème à J+70 »

Figure n°26bis « Aspect cicatriciel à J+70 »

Figure n°27 « Aspect général de la main de Monsieur M. à J+70 »


24

C. Bilan de la douleur

Monsieur M. n’est pas algique au repos complet et ne prend plus

d’antalgiques. Désormais, il a l’autorisation d’effectuer tous les mouvements

fonctionnels de la main en passif et en actif. La fin du délai d’immobilisation pour

préserver la suture des entités nerveuse et tendineuses rend le travail de rééducation

de Monsieur M. plus conséquent et donc plus douloureux : en effet pendant la séance

Monsieur M. est très algique et son EVA atteint 8 sur 10. Il localise sa douleur

principalement aux faces dorsale et palmaire du poignet et dit ressentir des

adhérences qui bloquent ses mouvements.

D. Bilan cutané trophique et circulatoire

Concernant la cicatrice : elle est souple, la peau est renouvelée mais il

persiste quelques excédents en regard du premier pli palmaire (Figures n° 26 et

26bis).

Concernant l’œdème : la mesure centimétrique de l’œdème

comparativement au coté sain donne les valeurs répertoriées dans le Tableau n°6.

La peau de Monsieur M. est renouvelée, moins dure et il n’y a plus d’aspect

cartonné des doigts (Figure n°27).

Quant à l’aspect des phanères, les ongles des doigts II et III du patient ont la

même taille que ceux des autres doigts ; de nouveaux poils plus longs ont poussé sur

la face dorsale de la main (Figures n°28 et 28bis).

Nous quantifions l’amyotrophie par la mesure centimétrique des muscles

des loges épitrochléennes et épicondyliennes comparativement au coté sain dans le

Tableau n°7.


Figure n°28 « Aspect général de la main de Monsieur M. à J+70 »

Figure n°28bis « Aspect des phanères à J+70 »

Coté sain Coté traumatique Variation

2.5 cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1

5cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1

Tableau n°7 « Mesures comparatives de l’amyotrophie à J+70 »


25

Notons que la mesure centimétrique de la fonte musculaire des loges

intrinsèques thénar et hypothénar est rendue impossible à objectiver par la présence

de l’œdème précédemment démontré. Mais le patient constate une forte diminution

de la force musculaire du côté atteint que nous n’avons pu quantifier par défaut de

matériel (type poignée de Jamar ®).

E. Bilan de la sensibilité

1. Sensibilité superficielle


Monsieur M. ne ressent plus beaucoup douleurs à type de brûlure ou de

piqûre (une fois toutes les deux semaines au maximum). Il dit cependant avoir

quelques paresthésies à type de fourmillements ou de picotements (dues à la

restructuration des fibres myélinisées) à raison de une fois par semaine.

1.2 Sensibilité objective

Le test de Tinel provoque des décharges à caractères électriques en regard

du second pli palmaire distal chez Monsieur M.

1.2.1 Sensibilité protopathique

Monsieur M. a gardé une bonne sensibilité grossière, sur 10 tests le patient

ne se trompe pas.

1.2.2 Sensibilité de protection

Concernant la sensibilité thermique et algique : l’étude de la douleur à la

piqûre avec une épingle donne sensiblement les mêmes résultats que lors du bilan

initial. Le constat est le même s’agissant de la sensibilité au chaud et au froid.

Plusieurs tests permettent d’évaluer ensuite la sensibilité épicritique de

Monsieur M. :

Le test du tact fin au toucher léger avec un coton : il y a une perte en regard des

deuxième et troisième doigts mais la zone III de la main en regard du deuxième pli


26

palmaire distal distingue désormais le tact fin car Monsieur M. a obtenu plus de 75%

de bonnes réponses.

Test du pique-touche : Monsieur M. a désormais plus de 90% de réussite sur

ce test excepté sur la cicatrice elle-même où la distinction est quasi nulle.

1.2.3 Sensibilité discriminative

Nous reprenons les mêmes tests utilisés lors du bilan initial :

Le test du compas de Weber statique : aucune discrimination tactile statique

perceptible des zones correspondantes aux doigts II et III mais en regard du deuxième

pli palmaire distal la discrimination est désormais ressentie.

Les résultats du test de Dellon sont identiques à ceux du bilan initial: sur 10

tests de discrimination tactile dynamique entre 2 points séparés de 8mm, le patient se

trompe en majorité en regard des zones P2 et P3 des doigts II et III.

Le constat est le même concernant le test de localisation de Wynn Parry.

Concernant la sensibilité stéréognosique (astéréognosie) : le patient

reconnaît désormais les yeux fermés des objets placés entre ses doigts II et III ainsi

que dans sa main ; il est capable de les décrire précisément. Il parvient à distinguer

dans un sachet des pièces de 50 centimes, 1 et 2 euros.

Enfin, le test de graphesthésie : Monsieur M. n’éprouve toujours aucune

difficulté à la face dorsale de la main. La distinction des symboles en regard des

dernières phalanges des tendons sectionnés est cependant quasi nulle, même s’il y a

une nette amélioration au niveau du deuxième pli palmaire distal.

2. Sensibilité profonde


Les sensations d’étau ou de constriction autour des articulations a disparu ;

il persiste cependant quelques paresthésies à type de fourmillements à raison de une

fois par semaine.


IPP

Flexion Extension

IPD

Flexion Extension

MP

Flexion Extension

Doigt II 100° 0° 70° 0° 140° 30°

Doigt III 105° 0° 70° -2° 110° 20°

Doigt IV 110° 0° 80° -3° 120° 20°

Doigt V 110° 0° 80° -4° 130° 30°


Flexion Extension

IP

Flexion Extension

Pouce

20° 20° 85° -15°

60°

0°

Tableau n°8 « Bilan articulaire de Monsieur M. à J+70 »

Figure n° 29 « Cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur M. au bilan final »


27

Monsieur M. a toujours cette sensation de « toucher du coton ».

2.2 Sensibilité objective (yeux fermés)

Concernant le positionnement des membres : le patient est capable

d’affirmer la position de ses doigts.

Monsieur M. possède toujours des signes de main instable ataxique :

lorsque le patient a les mains tendues, on observe de petits mouvements des doigts II

et III dans le sens de la pesanteur qui disparaissent les yeux ouverts.

La cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur

M. au bilan final est représentée sur la Figure n°29.

F. Bilan articulaire

Le patient est désormais autorisé à adopter les positions d’extension de

poignet et des doigts (Tableau n°8 et Graphiques n°3 et 4). Les amplitudes de flexion

et extension sont de respectivement 100 et 10° ; Il en est de même pour l’ inclinaison

radiale évaluée à 30° et l’inclinaison ulnaire à 40°.

G. Bilan musculaire (Tableau n°4)

Il est effectué dans les limites du bilan articulaire précédemment effectué.

Les muscles qui n’étaient pas cotables du fait de l’attelle lors du bilan initial le sont

désormais et sont inclus dans le tableau. Nous pouvons noter une amélioration des

cotations musculaires. Cette évolution favorable est la conséquence de l’utilisation de

plus en plus fréquente de la main de Monsieur M., et d’une levée progressive de la

sidération.

H. Bilan fonctionnel

1. Préhension

Nous notons qu’il est désormais possible d’effectuer ce bilan car Monsieur

M. a l’autorisation de retirer son attelle.

Nous évaluerons ici les différentes prises pollici-digitales possibles.


TM I MP I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V

DroiteGauche0

20

40

60

80

100

120

140


Articulations

Droite

Gauche

Droite 20 60 85 100 70 105 70 110 80 110 80

Gauche 25 80 90 120 90 120 90 130 90 140 95


Graphique n°3 « Bilans articulaires finaux de flexion comparativement au côté sain »


Droite

-5

0

5

10

15

20


Articulations

Droite

Gauche

Droite 20 0 0 0 0 0 -2 0 -3 0 -4

Gauche 20 -3 -4 0 -4 0 -2 0 -4 0 -5


Graphique n°4 « Bilans articulaires finaux d’extension comparativement au côté sain »


28

Monsieur M. a des difficultés de préhension tridigitales : il peut dessiner

uniquement des formes simples. Concernant les prises termino-terminale (de finesse,

pour ramasser par exemple une aiguille), elles sont impossibles.

Monsieur M. peut tout de même effectuer les prises subtermino-latérales : il

est capable en effet de maintenir un journal entre son pouce et la face latérale de

l’index, tout en résistant au thérapeute qui tire la feuille. Ce test s’apparente au test de

Froment.

De plus, lorsque nous plaçons un objet cylindrique (boîte de pâte à malaxer)

ou sphérique, dans la paume de Monsieur M., la prise n’est pas franche et assurée,

mais l’objet ne glisse pas de sa main.

La prise en crochet (équivaut à enrouler un bâton) est possible, mais

seulement pour un diamètre de bâton supérieur à 4cm : en effet depuis peu ,

Monsieur M. est capable de rejouer au tennis de table.

La prise inter-digitales est réalisable : Monsieur M. arrive d’ailleurs à

fumer.

La méthode de Boyes, qui permet la mesure en cm la distance pulpe-pli

palmaire distal pour évaluer la flexion globale donne une distance de 4cm.

Enfin, la cotation de Kapandji (Annexe n°7) concernant la mobilité globale

des doigts donne un résultat à 3 sur 10 : Monsieur M. avec sa pulpe du pouce est

capable de toucher la deuxième phalange de l’index.

2. Questionnaire DASH (Annexe n°8)

Monsieur M. se nourrit de la main traumatisée, joue au tennis de table, fait

le ménage, et est même capable de faire de la moto ; il ne peut cependant toujours pas

écrire convenablement de la main droite.

Toutes ce améliorations ressortent lors du calcul du score de DASH qui est

de 37, soit un progrès de 55%.


Tableau n°9 « Diagnostic kinésithérapique »


29

I. Bilan psycho-comportemental

Monsieur M. s’impatiente beaucoup. Il demande à être rassuré quant à

l’avancée de sa récupération sensitive et surtout motrice. Il est cependant toujours

peu observant sur l’assiduité de ses rendez-vous au cabinet. Il reste tout de même

satisfait des progrès effectués depuis l’autorisation de retirer l’attelle. Il est désormais

capable de serrer la main sans crainte et sans douleurs.

VIII. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Tableau n°9)

1. Déficiences

Monsieur M. souffre de troubles sensitifs évidents surtout concernant

l’index, le majeur et le pli palmaire distal.

Les troubles cutané-trophiques de Monsieur M. sont moins présents mais il

persiste un œdème et une peau en regard de la paume de la main épaissie.

Il possède toujours des déficits d’amplitudes articulaires de flexion et

d’extension des doigts et du poignet du fait de l’apparition d’adhérences au niveau du

lieu cicatriciel. Il en résulte un flexum du poignet et des interphalangiennes

proximales et distales des doigts II et III.

Monsieur M. souffre aussi d’une amyotrophie globale de l’avant-bras avec

une perte de force associée.

2. Limitation d’activité

Monsieur M. a gagné en autonomie mais vit désormais par intermittence

chez sa mère qui lui apporte de l’aide pour les activités de la vie quotidienne : il

n’éprouve maintenant des difficultés que pour manger (il cuisine, fait le ménage, joue

aux jeux vidéos). La préhension de finesse (prise tridigitale termino-latérale) est

impossible.

3. Restriction de participation

Monsieur M. est toujours en arrêt de travail depuis le 30 mars 2013. Il peut

désormais conduire et s’est remis au tennis de table.


30

Il participe aux activités extérieures (sorties…) avec ses amis, et il peut

exercer des poignées de main sans crainte. Il s’est réintégré dans son groupe social. Il

n’a cependant pas perdu le poids gagné par la sédentarité.

VI II. DISCUSSION

Au cours de cette discussion, nous nous attacherons à répondre à notre

problématique quant à la relation étroite qu’il existe sur la récupération sensitive et

motrice, ainsi que cutané-trophique.

La main est un organe noble, à la fois social et fonctionnel. Elle exprime de

nombreux codes anthropologiques entre peuples depuis la nuit des temps, mais à

également permis l’évolution de notre espèce par pléthore d’inventions. La perte de

sa fonctionnalité entière peut donc être très handicapante aussi bien sur les plans

communautaires que pratiques. D’ailleurs, Giulio Romano, « dans une de ses

gravures, représente le toucher comme le plus capricieux des cinq chevaux du chariot

du comportement, qui, bien que guidé par l’esprit, se meut en obéissant aux sens (les

cinq chevaux). » (S. Mezzarobba, R. Marcovich, 2008).

Au cours de notre prise en charge concernant Monsieur M., nous avons pu

constater des déficits sensitifs aussi bien que moteurs. Bien que ces derniers soient

dus essentiellement à l’immobilisation post-chirurgicale et aux adhérences, il est

intéressant de s’interroger sur le devenir de la récupération motrice, si la sensibilité et

les entités cutané-trophiques restent déficitaires.

Les lésions nerveuses périphériques sont particulièrement difficiles à

prendre en charge de par leur évolution lente et aléatoire : 24 heures après la section,

on observe une diminution de la représentation des aires somatosensorielles du cortex

(K. Leanne et Al., 2012).

La section nerveuse de Monsieur M. concerne le nerf médian à quelques

millimètres après sa séparation en contingent sensitif et moteur. Anatomiquement, le

nerf médian est celui qui contient l’un des plus grand nombre de fibres, pouvant

atteindre jusqu’à 30 000, et est l’un des plus épais ; il possède un épinèvre riche en

tissu conjonctif, ce qui lui apporte une protection supplémentaire contre les

agressions externes (L. Noël et P. Liverneaux, 2013).


31

Toujours selon ces auteurs, les sections sont répertoriées selon leur gravité :

c’est la classification de Seddon. Elle comporte la neurapraxie (démyélinisation

localisée sans atteinte de l’axone), l’axonotmésis (interruption de l’axone et de sa

gaine suivie de dégénérescence), et le cas de Monsieur M., le neurotmésis (section ou

désorganisation complète du nerf) s’accompagnant de dégénérescence Wallérienne

(fragmentation et élimination de la partie distale des axones) (B. Valembois et Al.,

2006 ).

Concernant la prise en charge de Monsieur M. nous nous sommes

d’avantages attardés sur la récupération articulaire passive afin de passer outre les

raideurs engendrées par l’immobilisation. Mais nous avons également consacré une

partie de chaque séance à la rééducation sensitive, malheureusement distinctement de

la rééducation motrice, après avoir mis en évidence les différents types de déficits

sensitifs dont souffrait le patient. En effet, nous avons procédé sur Monsieur M., à

des tests d’évaluation de la sensibilité superficielle avec notamment la sensibilité

protopathique, de protection, algique ou encore thermique. D’après les auteurs B.

Valembois et Al., dans Rééducation des troubles de la sensibilité de la main (2006),

cette sensibilité superficielle emprunte les mêmes voies que l’influx nociceptif et est

modulée, entre autres, dans le cortex frontal afin de sélectionner une réponse motrice

adéquate. Il existe donc une zone anatomique stimulée par la sensibilité au sein du

cerveau, située là-même où se trouve la région qui permet d’anticiper, planifier et

enfin exécuter un mouvement. On peut donc affirmer, dans le cadre de notre prise en

charge de Monsieur M. que la rééducation sensitive est inhérente à la rééducation

motrice (S. Mezzarobba, R. Marcovich, 2008). Ces données nous permettent ainsi de

mettre en évidence un premier point en faveur de la relation étroite qui lie la

sensibilité à la réponse motrice.

De plus, nous pouvons affirmer que les nombreux récepteurs sensitifs,

situés en grande densité sur la pulpe des doigts (mécanorécepteurs tels que les

corpuscules de Merkel, Meissner, Ruffini, Pacini ou encore les organes tendineux de

Golgi), sont influencés par le mouvement des articulations adjacentes (S.

Mezzarobba, R. Marcovich, 2008). Le mouvement informe donc ces récepteurs

sensitifs.


32

Lors des séances avec Monsieur M., celui-ci éprouvait d’ailleurs des

difficultés à mouvoir particulièrement son index et son majeur ; et il possédait

également sur ces deux doigts un déficit sensitif.

Nous pouvons ajouter que la section du nerf médian de notre patient a eu

des répercussions sur ces récepteurs sensitifs : en effet, un tel traumatisme engendre

une dégénérescence lente des corpuscules de Meissner (ils sont responsables de la

perception des sensations tactiles fines), plus rapide des disques de Merckel (jouent

un rôle dans la reconnaissance des formes), et une modification de la structure des

corpuscules de Pacini (ils sont sensibles à la pression et aux vibrations) (B.

Valembois et Al., 2006 ). Puisqu’ils possèdent des projections au niveau du faisceau

pyramidal et de l’aire motrice primaire, afin de transformer la sensation perçue en

réponse motrice, si ces mécanorécepteurs sont lésés nous pouvons donc affirmer que

la réponse motrice de Monsieur M. le sera aussi.

Nous avons également fait appel à d’autres techniques de rééducation de la

sensibilité : la désensitization (R. Lasserre, 2002). Elle a pour but de diminuer les

douleurs dans le territoire d’un nerf sectionné (suturé ou non) : dans un premier

temps, Monsieur M. bénéficie donc d’un massage à base de pétrissages superficiels

puis profonds, en allant jusqu’au ponçage de la cicatrice ; ensuite, nous nous sommes

attachés à stimuler le patient par des différentes textures ; cette méthode dite « du

touche à tout » stimule les récepteurs sensitifs cutané (B. Valembois, et Al., 2006). Il

n’y avait a posteriori malheureusement pas assez de textures différentes.

En prenant du recul sur cette rééducation, nous aurions pu aussi utiliser la

méthode sensitivo-motrice de Perfetti afin de développer le kaléidoscope cellulaire au

sein du faisceau pyramidal dans le but de nous permettre d’engendrer un large panel

de réponses motrices (J-M. Louchet, 2012).

Nous avons également travaillé avec Monsieur M., sur les discriminations

tactiles et la lutte contre l’exclusion (c’est le risque majeur dans la perte de sensibilité

localisée) : pour les premières, le patient se prêtait à un jeu de graphesthésie ; pour la

deuxième Monsieur M., afin de prendre conscience de son déficit sensitif fragmentait

chacun de ses mouvement en le décrivant verbalement (B. Valembois, et Al., 2006).

Nous pouvons malheureusement noter que les exercices proposés à Monsieur M., ne


33

présentaient pas une large gamme de textures ou températures différentes, et nous

n’avons pas utilisé de microfilaments (faute de matériel).

Nous avons cependant sollicité l’exploration fonctionnelle du patient (G.

Orset, 2002) : cette technique, consiste à placer dans un sac opaque des pièces de

monnaies de différentes valeurs (donc des tailles diverses). Lorsque cet exercice a été

proposé à Monsieur M., il l’était dans un but de stimulation de la motricité fine

uniquement. Cependant, avec le recul pris lors de cette dernière année d’étude et

d’après la littérature scientifique citée, nous pouvons également affirmer aujourd’hui

qu’il stimulait aussi la sensibilité tactile du patient par utilisation de la pince termino-

terminale latérale.

La neurostimulation a aussi été efficace dans la prise en charge de Monsieur

M. concernant l’entretien de la trophicité des fibres nerveuses. En effet, rappelons

que le nerf médian est le nerf de la trophicité du membre supérieur et en particulier

de la main. Monsieur M. souffrant d’une main oedémateuse, le drainage lymphatique

manuel, ainsi que les programmes de lutte contre l’amyotrophie et l’entretien de la

trophicité ont donc permis une continuité dans la stimulation cutané-trophique. Nous

avons ensuite effectué sur Monsieur M., des techniques de cryothérapie en vue de

réduire ses mêmes troubles.

L’inconvénient de notre prise en charge est que nous avons opté pour une

rééducation dans un premier temps articulaire et motrice, puis sensitive au sein d’une

même séance. Nous aurions pu donner à la thérapie un seul versant en se consacrant

à des exercices à visée sensitivo-motrice afin de rééduquer les deux en même temps.

De plus, l’aire motrice primaire était autrefois seulement considérée comme

localisation des projections des afférences kinésthésiques, musculaires et articulaires.

Cependant, les recherches de Strick et Preston ont révélées également une projection

certaine des afférences tactiles dans cette même aire. Ils ont ainsi mis en évidence

que le même mouvement effectué par la main, se reflétait au sein de l’aire motrice de

différentes façons, selon qu’il soit contrôlé par les afférences tactiles (sensitives), ou

musculaires et articulaire (motrices). Ainsi, nous aurions du considérer la main de

Monsieur M. non pas comme une entité mécanique, somme de tous les constituants

anatomiques, mais plutôt l’envisager comme entité systémique (S. Mezzarobba, R.


34

Marcovich, 2008). La fonction motrice de Monsieur M. est intégrée grâce à un

travail complémentaire des structures centro-périphériques : le système nerveux

central d’une part, et le toucher, la sensibilité, la proprioception d’autre part. Donc,

en faisant bouger le patient, cela stimule les récepteurs cutanés, donc les afférences

sensitives, entraînant un entretien de la réponse motrice et par conséquent une lutte

contre la sidération post suture tendineuse. Au regard de ce postulat nous aurions pu

exploiter d’avantage cette propriété et faire effectuer à Monsieur M. divers exercices

visant le mouvement.

A la lumière de toutes ces découvertes, la notion de reprogrammation

sensorimotrice a vu le jour : c’est un « concept de rééducation qui fait appel à la

stimulation sensorielle pour restaurer l’acte moteur » (M. Enjalbert, 1997). Cette

technique, issue d’observations empiriques consiste, par l’apprentissage du patient,

au développement de la construction de plans. Selon ces auteurs, le mouvement

s’organise non seulement avec le cortex frontal (pour l’exécution), mais aussi avec le

système limbique et perceptif (au niveau du carrefour temporo-parieto-occipital). La

notion de plasticité nerveuse s’emploie également lorsqu’il s’agit des lésions

nerveuses périphériques (M. Enjalbert, 1997), et la réparation met en jeu 2

mécanismes : la restauration anatomique (régénérescence axonale après la

dégénérescence Wallérienne) et la réorganisation fonctionnelle (qui fait appel à la

vicariance du système nerveux).

Concernant Monsieur M., nous avons mis lors de sa rééducation un

ensemble de moyens techniques qui peuvent être, à posteriori, utilisées dans un but

de reprogrammation sensorimotrice. Dans un premier temps, nous avons utilisé des

agents physiques sous forme de cryothérapie ; puis des courants électriques à type

d’électrostimulations alternatives (M. Enjalbert, 1997). Nous n’avons cependant pas

utilisé la balnéothérapie (Monsieur M. a gardé longtemps une plaie empêchant tout

contact dans la piscine), ni la stimulation par la chaleur.

Après ces utilisations techniques, nous avons également utilisé des moyens

kinésithérapiques : passives d’abord par le massage, les mobilisations et les tractions

de type Mennel. Celles-ci entretiennent les récepteurs proprioceptifs et les propriétés

mécaniques des entités anatomiques de la main. Ensuite, concernant les techniques

actives nous avons favorisé un travail analytique actif aidé, puis actif en première

intention ; puis nous sommes passé aux techniques globales par utilisation de


35

mouvements fonctionnels tel que prendre (donc solliciter la sensibilité et la motricité)

et écrire avec un stylo.

Dans notre rééducation, nous aurions pu utiliser les techniques de

facilitation proprioceptive neuromusculaire (Kabat) ou encore les techniques de

Bobath (J-M. Louchet, 2012).

IX. CONCLUSION

Monsieur M. présente une main complexe, elle a subit un traumatisme de

plusieurs entités anatomiques. Aussi, sa prise en charge a également été complexe, il

s’agissait de ne pas exclure toute rééducation sensitive au profit de la récupération

uniquement articulaire et musculaire. Cependant, au vu des articles précédemment

cités et des données actuelles de la science, une approche thérapeutique visant à

rééduquer la motricité et la sensibilité est possible. Nous pouvons donc répondre à

notre question par la positive : le sensibilité est inhérente à la récupération motrice

(et vice versa) et les deux vont de paires. Au cours de cette troisième et dernière

année en tant qu’étudiante, j’ai pris du recul concernant cette prise en charge.

Aussi, ma rééducation était basée sur les consignes du chirurgien qu’il était

bien entendu primordial de respecter. En effet, sans pour autant le mentionner, le

praticien a décrit au personnel une rééducation très proche de celle du protocole de

Duran : des mobilisations passives, voire activo-passives des doigts sous couvert de

l’attelle pendant les 6 premières semaines (Annexe n°9).

De plus, après un an de recherche parmi les textes scientifiques, je me rend

compte que certains exercices proposés à Monsieur M. dans un but supposé

uniquement moteur, étaient en fait réalisables en tant qu’exercices à visée sensitivo-

motrice : par exemple faire appel au toucher afin de solliciter la motricité.

A posteriori, j’aurais volontiers cherché un maximum d’exercices visant à

respecter la complémentarité entre motricité, sensibilité, et consignes chirurgicales,

de manière à ne pas lasser Monsieur M., dont les séances étaient répétitives et

malheureusement similaires.

Je prend également conscience qu’il ne faut pas négliger l’impact

fonctionnel du caractère cutané et trophique de la prise en charge chez un patient

comme Monsieur M. avec une section du nerf médian, par excellence celui de la

trophicité.


36

Je réalise aussi que ce genre de rééducation demande un engagement

complet de la part du thérapeute mais également du patient, l’obligeant à être assidu

aussi bien lors des séances qu’à son domicile lorsqu’il s’agit d’effectuer des auto-

exercices ; ce n’était malheureusement pas le cas de Monsieur M.

Outre l’aspect rééducatif pur, il est vrai que le versant motivationnel reste

important pour ne pas perdre l’adhésion du patient.

Je me suis donc demandé s’il existait des structures encadrant les patients

comme Monsieur M., qui était anxieux, aussi bien concernant sa récupération que

son avenir professionnel.

C’est pourquoi j’ai pris connaissance, malheureusement seulement cette

année, d’un réseau régional interprofessionnel de la main, qui propose non seulement

un soutien pour les patients mais également des formations pour les soignants. En

ayant eu connaissance de ce réseau au moment de ma rééducation, j’aurais pu

effectuer un lien entre Monsieur M. et cette structure, lui permettant peut-être ainsi

une assiduité plus grande et un sentiment de prise en charge holistique.

Pour finir, la responsabilité qui m’a été donnée de prendre en charge

Monsieur M. a été très enrichissante aussi bien techniquement que personnellement.

Il ne s’agissait pas de rééduquer simplement une main. En effet, d’après Aristote, « la

main est l’instrument des instruments » : j’ai donc fait en sorte de ne pas sous estimer

le rôle primordial de la main et l’impact fonctionnel qu’une éventuelle séquelle aurait

pu avoir.


SOMMAIRE DES ANNEXES

Références bibliographiques………………………………………………….Annexe n°1

Division du nerf médian…………………………………………………...….Annexe n°2

Prescription du médecin…………………………………………..………….Annexe n°3

Echelle Visuelle Analogique…………………………………………………..Annexe n°4

Score de DASH au bilan initial……………………………………………….Annexe n°5

Bilan intermédiaire…………………………………………………………...Annexe n°6

Score de Kapandji……………………………………………………………Annexe n°7

Score de DASH au bilan final…………………………………………………Annexe n°8

Courrier du médecin………………………………………………….………Annexe n°9

Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de son médecin en vue

de la rédaction du travail écrit……………………………………….……..Annexe n°10


A N N E X E N ° 1

Références bibliographiques

1. Bertoz A., Edition Odile Jacob, Paris, 1997, Le sens du mouvement

2. F.Blancher, N. El-Mouhed, M. Diguet, 2012 , Electrothérapie et repousse nerveuse

lors d’atteintes neurologiques périphériques, Kinésithérapie Scientifique

3. J-P Bleton, Novembre 2006, Plasticité cérébrale et rééducation, Kinésithérapie la

revue n°471

4. J. Devillers, Mai 2013, Facilitation proprioceptive neuromusculaire (PNF) : un

concept de traitement dynamique et sa place en rééducation

5. C. Dumontier, M-T. Froissart, C. Dauzac, J. Monet, A. Sautet, 2002, Prise en

charge et rééducation des lesions nerveuses périphériques, Editions Scientifiques et

Médicales Elsevier

6. M. Enjalbert, 1997, I. Tintrelin , N. Romain , J-C. Garros Reprogrammation

sensorimotrice, Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier

7. M.Gaboriau, Intérêts et applications du concept de Perfetti en traumatologie de

l’appareil locomoteur, Décembre 2009, Kinésithérapie la revue

8. R. Lasserre, La desensitization, 2002, Les feuillets du Gemmsor

9. J-M. Louchet, 2012, Les méthodes cognitives et de facilitations

neuromusculaires dans les atteintes neurologiques : méthode de Bobath,

Perfetti et Kabat

10. S. Mezzarobba, R. Marcovich, Octobre 2008, Processus Cognitifs et

Réhabilitation de « afférences » au toucher dans la construction de

l’interaction avec le monde, , Université de Trieste, Journées d’étude organisées

en collaboration avec la filière de formation des physiothérapeutes (HEdS) et des

psychomotriciens (HETS)

11. L.Noel, P. Liverneaux, Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses

périphériques, 2013 Elsevier Masson SAS

12. D. Thomas, A. Forli, T. .Martin Des Pallieres, D. Corcella, F. Moutet, P. Gerard, P.

Belon-Champel, G. Cochu, I. David, octobre 2009, Rééducation des plaies

tendineuses des fléchisseurs au niveau de l’avant-bras et de la main, Kinésithérapie

Scientifique n°503

13. B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël, 2006, Rééducation des

troubles de la sensibilité de la main, Elsevier SAS


A N N E X E N ° 2

Le nerf médian à sa partie terminale, se divise en fibres sensitives et

fibres motrices. Il y a 4 fibres sensitives qui vont respectivement assurer

la sensibilité au niveau de la face palmaire du pouce, du bord latéral de

l’index, du bord médial de l’index et latéral du majeur, du bord médial

du majeur et latéral de l’annuaire. Au niveau de la face dorsale de la

main ces 4 fibres assurent la sensibilité de l’extrémité du pouce de la

3ème phalange de l’index, de la 3ème phalange du majeur, et de la moitié

latérale de la 3ème phalange de l’annuaire.


A N N E X E N ° 3


A N N E X E N ° 4


A N N E X E N ° 5

Score de DASH au bilan initial


Monsieur M. obtient un total de 140 sur 30 questions. Apres calcul il obtient un score de 92.


A N N E X E N ° 6

BILAN INTERMEDIAIRE

Le 17mai ( J+48 )

Remarque : Monsieur M., à cette date n’a toujours pas retiré l’attelle de Duran

Douleur 0 sur l’EVA

Sensibilité

sensibilité superficielle

�subjective : peu de sensations de brûlures, piqûres, parésthésies à type fourmillement

ressenties

�objective : Protopathique : reconnaissance de 10 pincées profondes sur 10.

Thermique : froid et chaud sont correctement perçus

Protection : Douleurs à la piqûre (sensibilité algique) non ressenties

Epicritique :- tact fin avec un coton ainsi que le pique-touche sont perturbés en regard

d’une zone comprenant l’hémi-paume latérale sous le pli palmaire distal jusqu’aux

phalanges 3 des doigts II et III.

Discriminative : - Compas de weber statique : meilleure sensibilité en regard du pli

palmaire distal du doigt II

- Compas de weber dynamique : 10 sur 10

- Stéréognosique : bonne reconnaissance des objets dans la main

- Graphestésie : non perçue face palmaire, meilleure en face dorsale de la

main

sensibilité profonde

�subjective : pas de sensation de douleurs en étau, quelques parésthésies de temps à autres

à fréquence d’une fois par semaine, dysésthésies également présentes avec prédominance

en regard des doigts II et III.

�objective (yeux fermés) : reconnaissance de la position des doigts 9 fois sur 10, pas de

main instable ataxique

Cutané, trophique, circulatoire

Cicatrice : rigide, non souple, adhérente, couche cornée très épaissie

Oedème : Les valeurs sont identiques à celle relevées au cours du bilan initial


Hématome : pas d’hématome

Aspect cutané : pilosité augmentée côté traumatique, moiteur, sueur, peau claire

comparativement au côté sain

Aspect des phanères : repousse des ongles mais non égalisée

Amyotrophie :

Coté sain Coté traumatique Variation

2.5 cm sous

l’olécrane

30 cm 28 cm - 2

5cm sous l’olécrane 29 cm 28 cm - 1

Articulaire

IPP

Flexion Extension

IPD

Flexion Extension

Doigt II 100° 0° 55° 0°

Doigt III 105° 0° 55° -2°

Doigt IV 140° 0° 70° -3°

Doigt V 120° 0° 80° -4°


Flexion Extension

IP

Flexion Extension Pouce

10° 0° 80° 0°

Musculaire

Les muscles intrinsèques ne sont pas cotables.

Concernant les muscles extrinsèques :

• Fléchisseurs : - Fléchisseurs superficiel des doigts 2

- Fléchisseurs profond des doigts 2

• Extenseurs : - Extenseur ulnaire du carpe 1

- Extenseur commun des doigts 1

- Extenseur propre du II 1

- Extenseur propre du V 1

Concernant les muscles du pouce : -Extrinsèques : Long fléchisseur du I 2

Long abducteur du I 2

Court extenseur du I 2


Long extenseur du I 2

-Intrinsèques : Court abducteur du I 2

adducteur du I 3

court fléchisseur du I 2

opposant du I 3

Et enfin, les muscles de l’auriculaire : - Palmaire 2

- Abducteur du V 2

- Court fléchisseur du V 2

- Opposant du V 2

Fonctionnel Non réalisable


A N N E X E N ° 7

Score de Kapandji : Monsieur M. obtient un score de 3 sur 10.


A N N E X E N ° 8

Score de DASH au bilan final


Monsieur M. obtient un total de 75 sur 30 questions. Apres calcul il obtient un score de 37.5.


A N N E X E N ° 9

Courrier du médecin concernant la rééducation de Monsieur M.


Article : Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses périphériques

L.Noel, P. Liverneaux

2013 Elsevier Masson SAS

Résumé :

Dans un premier temps, après un rappel anatomique concernant l’organisation

complexe et la physiologie nerveuse, les auteurs s’intéressent à la prise en charge des

lésions nerveuses précisément du poignet et de la main.

Ensuite, la classification des traumatismes nerveux de Seddon et Sunderland,

mais également les stratégies et techniques chirurgicales y sont exposées : cette

chirurgie est de l’ordre du travail d’orfèvre aussi bien par sa minutie que par son

caractère microscopique. De plus, dans cette partie, différentes techniques d’évaluation

de la récupération motrice et sensitive sont répertoriées. Respectivement sont utilisés la

cotation musculaire d’après le British Medical Research Concil (MRC), ou encore les

dynamomètres ; les esthésiomètres ou encore l’échelle modifiée de Dellon.

Enfin, dans une dernière partie, les auteurs s’attardent à décrire les méthodes

de rééducation en respectant le plan : motrice puis sensitive, distinctement. Aussi, pour

une récupération motrice inférieure à 3 sur 5 sur l’échelle du MRC les auteurs

préconisent une rééducation basée sur un entretien articulaire, trophique et musculaire

aidée, volontiers accompagnée d’éléctrophysiothérapie. Lorsque le score devient

supérieur à 3 sur 5, le travail analytique actif, puis global de préhension peut débuter.

Ensuite, concernant la rééducation sensitive, le but premier est d’éviter l’exclusion de

la zone anesthésiée ; pour cela, le masseur-kinésithérapeute se doit d’éduquer non

seulement son patient mais également son entourage. Lorsque la cotation est entre S2 et

S3 de la cotation modifiée de Dellon : la rééducation s’oriente vers la découverte de

stimuli de plus en plus précis et variés. Lorsque celle-ci atteint S3+, le thérapeute

engage des techniques de finesse et la thérapie dite « du touche à tout ».

Aussi, cet article évoque les différents appareillages possibles lorsque la

rééducation se transforme en réadaptation.

Pour finir, les auteurs évoquent succinctement les complications des sutures

nerveuses post chirurgicales souvent rencontrées : les névromes.


Article : Rééducation des troubles de la sensibilité de la main

B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël© 2006 Elsevier SAS

Résumé :

Apres un bref glossaire des termes de l’Agence Nationale d’Accréditation et

d’Evaluation de la Santé (ANAES), les auteurs décrivent de manière très précise

l’anatomie de la peau et de la sensibilité.

Dans un premier temps, la sensibilité protopathique : souvent réduite au simple

tact grossier, celle-ci inclue pourtant la nociception ; et ses récepteurs (mécanique,

polymodaux, silencieux et aussi thermiques) empruntent la même voie de passage que

la sensibilité épicritique. Ses fibres de 2 types, plus ou moins myélinisées (lentes C ou

rapides A-delta) conditionnent le type de douleurs, également influencée notamment par

leurs projections centrales (qui donnent une dimension perceptive, émotionnelle,

affective ou mémorielle à la douleur).

Ensuite, la sensibilité épicritique : ses afférences renseignent sur la vitesse, la

pression et l’accélération. Elle est représentée par des mécanorécepteurs de type I ou II,

pour chacun à adaptation lente et rapide, répartis de manière stratégique en grande

densité au niveau de la main et plus particulièrement des pulpes des doigts (notamment

de l’index pour la finesse du toucher) ; certains sont d’avantages concernés pour la

manipulation d’un objet (corpuscules de Meissner et Pacini à adaptation rapide),

d’autres pour la tenue plus longue de ce même objet (corpuscules de Merkel et Ruffini).

La voie d’emprunt de la sensibilité épicritique suit une organisation somatotopique via

les fibres myélinisées de gros calibres donc à conduction rapide.

Enfin la sensibilité proprioceptive : représentée par des capteurs musculaires

(organes tendineux de Golgi, fuseau neuromusculaire) et des capteurs articulaires

(organes de golgi, corpuscules de Ruffini, de Pacini et les terminaisons libres).

Dans un second temps les auteurs exposent l’anatomie, ainsi que le dermatome

des nerfs de la main notamment du nerf médian. Puis les lésions des nerfs périphériques

y sont classifiés et les évolutions possibles répertoriées : de la dégénérescence


Wallérienne à la repousse nerveuse, en évoquant les conséquences sur les entités

sensitives.

Ensuite, les auteurs décrivent la partie sur l’évaluation de la sensibilité cutanée

de la main. Ils préconisent de cartographier les déficits (esthésiographie, signe de Tinel,

recherhce de fourmillement…) et d’évaluer les différents types de sensibilité

(protection, thermique, vibrotactile). Aussi d’utiliser divers tests tels que la localisation

(de Wynn-Parry), fonctionnels (préhension « coin test » de Seddon), de densité (compas

de Weber).

Dans un dernier temps, l’article développe les différentes manières de rééduquer

la sensibilité. Celles-ci s’organisent selon le type de déficit : ainsi, pour un territoire

totalement anesthésié l’éducation thérapeutique sera primordiale, la lutte contre

l’exclusion sera recherchée via des exercices de touche à tout. Concernant les territoires

hyposensibles, il faudra d’avantage solliciter les techniques de discriminations tactiles.

Aussi, pour les territoires hyper ou dysesthésiques, les techniques de désensitisation

sont préconisées. Toute cette rééducation peut être volontiers aidée de neurostimulation

électrique transcutanée afin de renforcer le gate control system. Les auteurs évoquent

également judicieusement la rééducation circulatoire, trophique et de la cicatrice (qui est

souvent hypoesthésique).


Reprogrammation sensorimotrice

1997 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier

Michel Enjalbert : Praticien hospitalier de médecine physique et de réadaptation Isabelle Tintrelin : Assistante spécialiste de médecine physique et de réadaptation Nicole Romain : Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute Jean-Claude Garros : Moniteur cadre masseur kinésithérapeute

Nota Bene : Cet article date certes de 1997, mais il est plus que pertinent

dans nos recherches. En effet, il aborde un aspect qu’il est difficile de trouver dans

la littérature scientifique actuelle : les relations entre la récupération sensitive et

motrice.

Resumé :

Dans sa première partie , cet article, par une démarche holistique, s’attache

à dénombrer les différents types d’afférences (sensorielles, visuelles, articulaires,

musculaires…) susceptibles d’entrer en jeu lors de l’exécution de gestes moteurs.

Par un parallélisme entre réorganisation motrice, fonctionnelle et sensorielle suite

à une lésion nerveuse, les auteurs nous enseignent ainsi que les afférences

sensitives sont essentielles dans la programmation motrice. Cette dernière

comprend la réorganisation fonctionnelle et la restauration anatomique pure.

Dans la deuxième partie, l’énumération des moyens techniques

susceptibles d’aider le rééducateur à des fins de reprogrammation sensorimotrice

est effectué : l’eau (kiné-balnéothérapie), le froid, le chaud, les vibrations

mécaniques, et les stimulations électriques sont très utilisées.

Ensuite, l’efficacité et l’utilité des techniques manuelles kinésithérapiques

sont évoqués au travers de la description des méthodes passives (étirements et

massages) et actives (Kabat, stimulation sensorielle, Perfetti, biofeedback).

Enfin, dans la troisième partie, les auteurs exposent différents cas

pratiques. Nous nous intéressons ici au cas des lésions du système nerveux

périphérique : celles-ci perturbent la réalisation du programme moteur, par

atteinte du câblage. Ils distinguent trois séquences de reprogrammation :

- La phase déficitaire initiale : où le risque de complications trophiques, neuro-

orthopédiques et de rétractions est important à surveiller ;

- La phase de récupération où le guidage de reprogrammation motrice est

primordial par l’utilisation des techniques citées plus haut ;


- La phase séquellaire, qui est plus le domaine de la réadaptation

érgothérapeutique.


Article : Processus Cognitifs et Réhabilitation de « afférences » au toucher dans la

construction de l’interaction avec le monde

Susanna Mezzarobba, Roberto Marcovich Master de physiothérapie, Université de Trieste

Journées d’étude organisées en collaboration avec la filière de formation des physiothérapeutes (HEdS) et des psychomotriciens (HETS)

Octobre 2008�

Résumé :

Les auteurs de cet article exposent dans un premier temps une définition plutôt

philosophique du toucher, l’assimilant au sens le plus capricieux. En l’extrapolant de

manière plus scientifique, ils mettent en évidence l’usage binaire erroné des afférences

soma-esthésiques au sein du mouvement : en effet, jadis celles-ci étaient considérées

uniquement en tant que réponse a des stimuli externes qui engendraient une réponse et

donc un mouvement ; le tout était donc considéré comme passif vis-à-vis du système

nerveux central.

Cependant, dès les années 80, les scientifiques ont pris conscience que les

afférences tactiles se projettent directement dans l’aire motrice primaire. Encore plus

novateur, le même mouvement est représenté différemment dans cette aire selon son

objectif (ce sont les prémisses des travaux de Perfetti). Aussi les auteurs affirment donc

que la main est dotée de capacités d’organisation motrice diverses qui participent à la

formation d’un mouvement en fonction des différentes informations tactiles, sensitives et

cinesthésiques perçues. Le sens du toucher répond désormais à une vision systémique

incluant les aires motrices : la sensibilité est inhérente à la motricité ; elles sont un couple

qu’il faut rééduquer et stimuler ensemble. La fonction motrice est le fruit du travail des

structures centro-périphériques (telles que la proprioception, les opérations mentales ou le

toucher) au sein d’une intégration centrale plastique.

Dans un second temps, les éléments mis en œuvres concernant la rééducation sont

répertoriés en tenant compte des découvertes précédemment citées. Aussi, le thérapeute se

doit d’employer 3 approches différentes : le problème cognitif, l’hypothèse perceptive et

les opérations mentales. Respectivement, la première consiste à créer un problème cognitif

en vu de le résoudre : en effet, l’élaboration « d’un plan de résolution » entraîne une


réorganisation sensitive et donc le développement d’un panel plus large d’actes moteurs.

En second, l’hypothèse perceptive développe la sensation perçue par exploration tactile :

ainsi l’acte moteur engendré par la recherche d’une texture, par exemple au travers du

toucher des divers objets, est relié à la sensibilité (s’effectue les yeux fermés) . Ensuite en

troisième, les opérations mentales : l’exercice par projection mentale à travers la

construction d’un mouvement s’avère être très utile.


Articles : Les méthodes cognitives et de facilitations neuromusculaires dans les

atteintes neurologiques : méthode de Bobath, Perfetti et Kabat

Jean-Marie Louchet 2012

Résumé :

Cet article expose 3 méthodes applicables lors d’atteintes neurologiques : Kabat,

Perfetti et Bobath.

D’apres Bobath, « le cerveau ignore le muscle et ne connaît que le mouvement ».

L’utilisation de cette méthode sensitivo-motrice sous-tend la création d’exercices que le

patient doit tenir dans un but de répartition du tonus, de stimulations sensitives et donc de

rééducation.

Ensuite, la méthode développée par Perfetti considère le mouvement comme un

acte cognitif, et oriente volontiers la rééducation vers des exercices de résolutions de

problèmes afin d’engendrer, par la recherche sensitive et perceptive, un mouvement. Cette

méthode implique de shunter les entrées visuelles qui empêchent le but final du

mouvement.

Enfin les techniques de facilitation neuromusculaires proprioceptives dites de Kabat

utilisent les informations sensorielle tactiles induites au patient lors de stimulations, afin

d’engendrer une contraction musculaire et une irradiation aux muscles voisins.


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