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SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 026
T H E S E
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le :
19 Juin 2013
par
Benjamin SADOK
Né le 07 Juillet 1988 à Valence (26)
_____________
Réhabilitation supra implantaire fixée chez l’édenté total maxillaire, critères décisionnels.
______________
JURY
M MALQUARTI Guillaume Président
Mme. CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle Assesseur
Mme. RICHARD Béatrice Assesseur
M CHALEIL Romain Assesseur
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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
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OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE
Professeur des Universités : M. Olivier ROBIN Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET
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A mon président,
MALQUARTI Guillaume
Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Lyon I
Chef de Service du Service d'Odontologie de Lyon
Habilité à Diriger des Recherches
Vous m’avez fait le plaisir de présider mon jury.
J'ai su apprécier votre grande disponibilité et votre sympathie.
Veuillez trouver ici le témoignage de ma considération et de ma profonde
reconnaissance.
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A ma juge,
CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Ancien Interne en Odontologie
Docteur de l'Université Grenoble 1
Votre présence dans ce jury est pour moi une grande fierté.
J’éprouve un profond respect pour votre travail et votre parcours professionnel.
Je vous remercie pour la passion de la chirurgie que vous m’avez transmise, et
l’intérêt de la clinique que vous avez su susciter chez moi à travers un humour
toujours bien placé.
Je vous prie de trouver dans ce travail toute l’expression de ma gratitude et de mon
profond respect.
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A ma juge,
RICHARD Béatrice
Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l'Université Bordeaux 2
Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de siéger parmi
mes juges.
J’apprécie particulièrement votre gentillesse, votre pédagogie et vos qualités
humaines que vous transmettez aux étudiants.
Vous aimez partager vos connaissances mais aussi votre bonne humeur ce qui est
très agréable au sein d’un service pas toujours facile à gérer.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance.
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A mon juge et directeur de thèse,
CHALEIL Romain
Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon
Docteur en Chirurgie Dentaire
Je tiens à vous exprimer mes plus sincères remerciements pour avoir diriger ce travail avec autant de gentillesse et de bonne humeur. Vous aimez partager vos compétences d’une manière humaine et modeste, ce qui reste très appréciable au sein de votre service. J’admire sincèrement le dynamisme dont vous faites preuve jour et nuit, je ne désespère pas d’en percer un jour le secret. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.
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Sommaire :
Introduction………………………………………………………………………………………………………..…………….1
Chapitre 1. Epidémiologie…………………………………………………………..…………………………..…….2
1.1. épidémiologie de l’édentement total………………………………………………………….….2
1.2. édentement et santé parodontale……………………………………………………….…………2
1.3. conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques………………….…….3
1.4. Facteurs influençant le choix thérapeutique du patient édenté………………….….3
Chapitre 2. Choix de la conception prothétique,
considérations esthétiques et fonctionnelles..............................................................4
2.1. L’entretien………………………………………………………………………………………………………...………4
2.2. le visage…………………………………………………………………………………………………………………....5
2.2.1. Analyse de face…………………………………………………………………………………………….….5
2.2.2. Analyse de profil……………………..……………………………………………………………………….5
2.3. le sourire…………………………………………………………………………………………………………………..7
2.4. la phonétique……………………………………………………………….……………………………………………9
2.5. le parodonte…………………………………………………………………….……………………………………….9
2.6. l’occlusion…………………………………………………………………………………………………………………9
Chapitre 3. Considérations prothétiques...................................................................10
3.1. Bridge conventionnel……………………………………………………………………………………………………..10
3.1.1. Description………………………………………………………………………………………………………………10
3.1.2. Bridge provisoire………………………………………………………………………………………………………11
3.1.3. Choix scellé/transvissé……………………………………………………………………………………………..12
3.1.4. Matériau…………………………………………………………………………………………………………………13
3.2. La prothèse hybride...........................................................................................................15
3.3. La prothèse sur pilotis (Brånemark)…………………………………………………………………………………16
3.3.1. Description……………………………………………………………………………………………………………..16
3.3.2. Conception……………………………………………………………………………………………………………..17
3.3.3. Choix des piliers……………………………………………………………………………………………………….17
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Chapitre 4. Critères décisionnels chirurgicaux et implantaires………………………..19
4.1. Bilan radiographique initial………………………………………………………….…...................…….19
4.1.1. Objectifs de l’examen………………………………………..…………………………………………..19
4.1.2. Gradient de résorption………………………………………………………….….…………………….20
4.2. Analyses radiologiques complémentaires…………………………………….………………………….21
4.2.1. Objectifs……………………………………………………………………………………………………….21
4.2.2. Classification de Lekholm et Zarb……………………………………………………………………..22
4.2.3. Alternatives au scanner X………………………………….…………………………………………….23
4.3. Guide chirurgical……………………………………………………………………………………………………..23
4.4. Protocole assisté par ordinateur………………………………………………………………………………24
4.5. Considérations implantaires…………………………………………………………………………………….25
4.5.1. Généralités……………………………………………………………………………………………………25
4.5.2. Etat de surface……………………………………………………………………………………………….25
4.5.3. Dimension de l’implant……………………………………………………………………………………26
4.6. Influence du nombre et de la localisation des implants sur l’arcade……………………….26
4.7. Influence de la longueur des cantilevers et de l’inclinaison des implants sur la
distribution des contraintes………………………………………………….………………………………….27
4.8. Considérations chirurgicales……………………………………………………………………………………28
4.8.1. Classification de Mish…………………………………………………………………………………….28
4.8.2. Stabilité primaire……………………………………………………………………………………………29
4.8.3. Implantation post-extractionnelle ou après période de cicatrisation…..……………….30
4.9. Mise en charge……………………………………………………………………………………………………….30
4.9.1. Indications…………………………………………………………………………………………………….30
4.9.2. Mise en charge immédiate……………………………………………………………………………..31
4.10. Idéal de traitement......................................................................................................31
4.11. Protocole de maintenance……………………………………………………………………………………..32
Chapitre 5, Avantages, inconvénients, limites.........................................................33
5.1. Limites………………………………………………………………..………………………………………………….33
5.2. Inconvénients………………………………………………………………………………………………………….33
5.2.1. La durée……………………………………………………………………………………………………….34
5.2.2. La complexité……………………………………………………………………………………………….34
5.2.3. Le coût…………………………………………………………………………………………………………34
5.3. Avantages…………………………………………………………………………………………….…………………35
Conclusion....………………………………………………………………………………………………………………….35
Bibliographie…………………………………………………………………………………………………………………37
Annexe : arbre décisionnel
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1
Introduction
Le vieillissement de la population pose un nouveau problème de santé publique dans nos
pays développés. L'INSEE prévoit une augmentation de l'espérance de vie des individus, ce
qui conduit inéluctablement à un accroissement du nombre de patients édentés uni ou bi
maxillaires.
La réhabilitation prothétique des maxillaires édentés restera un exercice quotidien pour les
praticiens du futur.
Il existe différentes solutions thérapeutiques pour traiter ces patients:
- la prothèse amovible complète conventionnelle
- la prothèse amovible complète supra implantaire : les PACSI.
- la prothèse fixée supra implantaire.
Ces différentes solutions thérapeutiques permettent de réhabiliter les patients édentés dans la
plupart des situations cliniques. Chaque type de prothèse impose que l'on respecte ses propres
indications.
L’objectif de ce travail est de présenter les critères décisionnels de la réhabilitation de l’édenté
complet maxillaire par une prothèse fixée sur implant.
Le choix d’un traitement implantaire réussi résulte d’un diagnostic correct et d’une
planification du traitement tenant compte des caractéristiques du patient et d’une conception
des implants et des prothèses dont les preuves scientifiques sont démontrées.
Une multitude d’options s’offrent à nous en ce qui concerne le nombre, la répartition des
implants et la conception des prothèses.
La première étape consiste à comprendre les attentes du patient. L’analyse esthétique, les
considérations chirurgicales, implantaires et prothétiques seront ensuite détaillées.
Le cheminement clinique présenté dans un arbre décisionnel abouti aux différentes solutions
thérapeutiques.
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2
Chapitre 1 : Epidémiologie
1.1. Epidémiologie de l’édentement total
Depuis quelques décennies, notre société ne cesse de relever le défi de la longévité humaine.
Une étude de l'INSEE (Richet-Mastain) sur l'évolution de la population française jusqu'en
2050, montre un vieillissement particulièrement marqué jusqu'en 2035, qui diminue ensuite
progressivement. Ainsi, en 2035, les plus de 60 ans constitueront un tiers de la population
française, alors qu'en 2000, ils ne représentaient que 20% de la population totale. Ce «papy
boom» s'explique d’une part par l’arrivée des enfants du «baby boom» dans cette tranche
d'âge des plus de 60 ans et d'autre part, par l'augmentation constante de l'espérance de vie.
En 2050, la population des plus de 75 ans triplera, et celle des plus de 85 ans sera multipliée
par quatre.
Si les progrès médico-techniques du XX ème siècle ont permis de rajouter des années de vie,
les soignants du XXI ème siècle s'interrogent sur toutes les pistes potentielles pour rajouter
santé et bien être à toutes ces années gagnées, car actuellement la dignité des personnes âgées
est souvent compromise dans beaucoup de domaines, en l'absence de solutions économiques
et médicales.
Malheureusement, la durée des dents ne se calque pas encore sur cette nouvelle longévité.
A partir de 60 ans seulement 10% de la population présente une denture intacte et saine. On
estime à 11 millions le nombre d'édentés en France dont 5 millions sont des édentés totaux,
(Pouyssegur).
Chez l'être humain, santé buccale et santé générale sont intimement liées et dépendantes. La
perte des dents constitue une source majeure de décompensation métabolique potentielle.
C’est pourquoi il ne faut pas délaisser ces patients édentés et leur proposer la meilleure
thérapeutique possible.
Malheureusement, les populations âgées ne sont pas les seules touchées par cette pathologie.
D'après l'OMS, les populations défavorisées, avec un faible indice socio-économique ont un
pourcentage d'édentement plus élevé que les populations plus aisées. Cette précarité touche
indifféremment tous les âges.
Les personnes vivant en milieu rural à distance des centres de soins ont un taux d'édentement
également plus important (Budtz Jorgensen).
Le coût des traitements peut être un frein pour certains patients. De plus l'accès aux soins est
une difficulté à surmonter pour les patients isolés.
1.2. Edentement et santé parodontale.
Les parodontites sont des pathologies infectieuses qui touchent un fort pourcentage de la
population. Elles sont une des causes principales des édentements. La parodontite sévère qui
peut entraîner la perte des dents touche 5 à 15% de la population. La parodontite aigüe
juvénile, forme sévère de maladie parodontale touchant les jeunes pendant la puberté et
entraînant la perte prématurée des dents, touche près de 2% des jeunes (Mahler.P)
Certaines pathologies générales peuvent dégrader fortement l’état parodontal et mener à
l’édentement comme chez les patients atteints de diabètes, les patients immunodéprimés, ou
encore les patients atteints de cancers bucco-pharyngés (surtout ceux traités par
radiothérapie).
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3
D’autres pathologies obligent parfois l’extraction préventive de dents atteintes au niveau
parodontal et pouvant potentiellement entrainer un passage bactérien dans le sang. C’est le cas
lors de port de prothèses valvulaires et de pathologies cardiaques sévères, ou encore lors de
présences de prothèses orthopédiques.
Il sera impératif de traiter ces patients avec les meilleures précautions car même en absence de
dents le parodonte reste plus fragile et pourrait mettre ainsi en péril le traitement implantaire.
1.3. Conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques.
D’un point de vue fonctionnel, la mastication et la phonation sont perturbés lors d’un
édentement. Le volume de la prothèse et la position des dents lors de la réhabilitation seront
primordiaux à prendre en compte sans perturber la phonétique. Une rééducation avec un
orthophoniste peut être envisagée.
L’analyse du support de charge des arcades édentées est indispensable avant de choisir le type
de réhabilitation prothétique.
L’os alvéolaire résiduel subit une résorption continue, irréversible et inévitable. L’atrophie
des maxillaires a des conséquences morphologiques et fonctionnelles qui tendent à diminuer
la rétention des prothèses amovibles classiques : les crêtes deviennent irrégulières avec moins
de gencives attachées et une insertion des freins défavorables, les apophyses géni deviennent
proéminentes, la langue hypertrophiée, les structures neurovasculaires défavorables (nerf sur
la crête, et les insertions musculaires réduisent la rétention prothétique. Les conséquences
anatomiques engendrées par l’édentement guideront notre choix thérapeutique.
Différentes recherches tels que celle de Rohr Inglehart M, Bagramian, Robert A en 2002,
ont montré l’impact de la santé bucco-dentaire sur la qualité de vie. Les conséquences
fréquentes de dénutrition que l’ont voit apparaître chez les personnes édentées ont aussi un
impact psychologique important. Les patients perdent l’appétit et perdent goût à la vie.
Plusieurs indicateurs ont été élaborés afin d’évaluer la répercussion fonctionnelle,
psychologique, sociale et économique de la santé bucco-dentaire. On a vu alors certaines
normes de prothèse évoluer. En 2002, le consensus de Mac Gill en prothèse totale (Feine et
col. 2002), a imposé une nouvelle norme visant à assurer la stabilisation des prothèses
mandibulaires par 2 implants. Cela aboutit en 2003 à une obligation légale pour les
chirurgiens dentistes de proposer cette solution thérapeutique.
1.4. Facteurs influençant le choix thérapeutique du patient édenté.
Plus de 8000 publications sur l’implantologie orale sont disponibles dans la littérature,
seulement 2% d’entre elles s’intéressent au point de vue du patient et à sa motivation.
Ainsi, avant toutes considérations techniques, il est primordial de déterminer les attentes
fonctionnelles et esthétiques du patient et d’évaluer sa motivation.
En 2010 Leles et al ont analysé les préférences et les choix de patients édentés concernant les
différentes options thérapeutiques et ont dégagé un certain nombre de facteurs déterminants.
Cent douze patients ont été sélectionnés dans une université Brésilienne, et ont été invité à
répondre à un questionnaire concernant leurs préférences pour trois types de solutions
prothétiques : une prothèse amovible complète (PAC), une prothèse amovible complète
stabilisée par implants (PACSI) et une prothèse complète fixée sur implants (PCFI).
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La solution implantaire (PACSI et PCFI) était préférée à 45,5% contre 39,3% pour la PAC
totale. Que ce soit au maxillaire ou à la mandibule, la solution fixe sur implant est préférée à
la solution stabilisée sur implant.
Les données ont été analysées pour déterminer les facteurs déterminants du choix entre
traitement conventionnel et traitement implantaire. Il se dégage six composantes, citées selon
leur ordre d’importance :
- le bénéfice psychologique, c’est-à-dire le gain de confiance et d’esthétique améliorant les
relations personnelles,
- la performance fonctionnelle, principale motivation dans l’acceptation d’un traitement
implantaire : soit une demande de plus de stabilité de l’ancienne prothèse pour ceux ayant
déjà une PAC, soit la crainte de porter « un dentier » pour les patients dentés en phase
avancée de maladie parodontale,
- Le coût, la complexité et la durée du traitement, ces trois facteurs étant étroitement liés,
- Les suites post-opératoires, craintes importantes pour ceux qui choisissent une PAC,
- La notion de mobilité de la prothèse, importante pour les patients choisissant une solution
prothétique fixée sur implant
- La longévité de la prothèse, les patients associant généralement « implant » avec
«définitif » d’où la nécessité de nuancer cette croyance dès la première consultation, en
précisant l’importance d’une maintenance régulière, et en insistant sur le fait qu’une prothèse,
même sur implant, n’est jamais définitive.
Chapitre 2 : Choix de la conception prothétique : considérations
esthétiques et fonctionnelles
L’analyse esthétique est la première étape diagnostique indispensable. Le positionnement des
incisives maxillaires détermine le projet prothétique et les décisions thérapeutiques qui en
découlent.
Cette analyse a pour but d’obtenir la meilleure adéquation entre la demande du patient, les
possibilités anatomiques et prothétiques.
2.1. L’entretien
Le diagnostic commence par un entretien permettant au praticien de cerner les objectifs du
traitement grâce à l’historique du patient :
- ses motivations (esthétique ou fonctionnelle)
- ses exigences (faibles à irréalistes)
- ses antécédents médico-chirurgicaux
- sa personnalité
- son physique
- son implication en termes de durée, suivi, coût et maintenance.
Cet entretien permet de déterminer les contre-indications éventuelles relatives ou absolues à la
chirurgie implantaire. Il est important de repérer les patients « à risque » qui ont des taux
d’échecs supérieurs à la moyenne.
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2.2. Le visage
L’harmonie entre la forme, la couleur et la taille des dents sont des paramètres essentiels à
prendre en compte dès le stade de réhabilitation provisoire avec la prothèse amovible.
Il existe une vision dentogénique pour la conception des prothèses énoncées par Frush et
Fisher dans les années 50. Néanmoins tout est affaire d’harmonie et il ne faut pas tomber
dans des conceptions trop dogmatiques ; il s’agit de trouver un équilibre entre les théories, la
perception du praticien et les volontés du patient.
Caractéristiques dentogéniques d’après Frush et Fisher(1955)
2.2.1. Analyse de face :
- La forme du visage : théorie de Williams (1914) : « visage ovale, dent ovale »
- Couleur des yeux et importance du regard (équilibre regard/ sourire)
- L’égalité des 3 étages est-elle respectée ? Notion introduite par De Vinci encore
d’actualité.
- Parallélisme des lignes horizontales : bipupilaires, commissurales. S’il y a des
asymétries existantes ?
2.2.2. Analyse de profil :
- La classe dentaire et squelettique. Faut-il corriger l’anomalie ?
- Le profil est-il convexe, concave ? la concavité associée au vieillissement pourra être
corrigée avec le volume prothétique et l’augmentation de la DVO.
- Le soutient de la lèvre est-il insuffisant ? Il sera directement lié à la position de la dent
prothétique dans le sens sagittal.
Selon Fradeani M. (2004), l’angle naso-labial doit être de 90-95° chez l’homme et
100-105°chez la femme. On rencontre fréquemment une résorption osseuse importante
chez les sujets âgés, il est alors important de quantifier la résorption horizontale et
verticale afin de déterminer laquelle est majoritaire :
La projection de la lèvre est liée à son épaisseur et au soutien du processus alvéolaire et des
dents maxillaires. La prothèse a pour objectif de rétablir un profil harmonieux.
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Lorsque le degré de l’angle de résorption entre la fausse gencive et la crête est
supérieur à 45°, une chirurgie de type ostéotomie verticale est indiquée (Maló 2008).
Lorsque la perte osseuse horizontale est plus importante que la perte verticale (situation de
droite ci-dessus), il sera préférable de réaliser une ostéotomie verticale afin retrouver des
rapports favorables entre crête alvéolaire et fausse gencive. Selon Maló, le remodelage osseux
permet la réalisation d’une prothèse avec d’importantes embrasures pour faciliter l’hygiène en
évitant un sourire gingival.
Le soutien de la lèvre sera combiné à l’analyse du sourire pour choisir la meilleure
thérapeutique et éventuellement envisager une chirurgie préprothétique.
La prise en compte de ces caractéristiques permet une évaluation de la position des dents
antérieures par rapport à la crête alvéolaire maxillaire. Un montage directeur réalisé avec des
dents résines montées sur cire va faire apparaître la classe d’angle.
La transformation du montage directeur en guide radiologique utilisé lors de l’examen
scanner révèle davantage d’informations et établit une relation précise entre projet prothétique
et anatomie osseuse.
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2.3. Le sourire
Les patients édentés se trouvent en général dans une situation de honte par rapport à leur
sourire depuis des années. L’analyse de la ligne du sourire chez les édentés est donc une étape
délicate car bien souvent les patients ne savent plus sourire.
L’analyse en statique et dynamique de la ligne du sourire orientera de façon prépondérante le
choix prothétique. Tjan et al (1984) ont décrit trois types de sourire selon la position des
lèvres, le sourire bas ou dentaire, masquant le tiers cervical des dents antérieures (20% de la
population), le sourire intermédiaire, ou la lèvre affleure le collet des dents (70%), et le
sourire gingival dévoilant la gencive marginale (10%).
Une étude menée en 2010 par Avinash S. Bidra et John R. Agar établie une classification
esthétique des patients en fonction du soutien de lèvre et de la position idéale du bord incisif
dans le cadre d’une réhabilitation fixée implantaire pour les édentés maxillaires.
Cette étude distingue 4 types de patients qui sont classés en fonction de leur résorption
verticale et horizontale, le type I étant le plus résorbé et le type IV le moins. Cette
classification permet donc de connaître l’espace prothétique disponible pour connaître la
nécessité ou non de réaliser une prothèse avec fausse gencive :
- Type I : patient ayant une résorption verticale ainsi qu’un défaut de soutient de lèvre :
Nécessité de positionner les dents antérieurement et inférieurement à la crête
alvéolaire, une prothèse avec fausse gencive est alors indispensable pour recréer un
soutien de lèvre et des dimensions dentaires satisfaisante.
- Type II : le déficit est principalement vertical : Nécessité de positionner les dents
inférieurement à la crête. Une fausse gencive permet de recréer des proportions
dentaires satisfaisantes. Le soutien des lèvres n’est pas à modifier.
Type III : le déficit osseux est minime voir nul. Les dents peuvent être positionnées
directement sur la crête, une fausse gencive n’est pas nécessaire. Une prothèse
céramo-métallique fixée ou scéllée sur inlay-core transvissés peut être envisagée.
Type IV : considéré comme un « excès tissulaire .La crête édentée est visible sous la
ligne du sourire la plus haute. Cette classe est considérée comme inesthétique car le
sourire risque d’être gingival et les piliers implantaires visibles. Une chirurgie de
remodelage osseux peut être envisagée pour une conversion en classe I, II ou III.
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Détermination de la position du bord incisif
Détermination de la position du bord cervical
Etude de la ligne du sourire
Position des incisives par rapport à la crête alvéolaire
Positionnement en
avant et en dessous
de la crête
Positionnement en
dessous de la crête
Positionnement
directement sur la
crête
Positionnement
correct impossible
sans correction
chirurgicale
Classe IV
Intervention chirurgicale
préprothétique pour une
conversion en une autre
classe
Besoin de fausse
gencive pour de
bonnes proportions
dentaires et le
soutien de lèvre
Besoin de fausse
gencive pour les
proportions
dentaires, le soutien
de lèvre est suffisant
Pas besoin de fausse
gencive
Classe III Classe II Classe I
Méthode de classification esthétique des patients édentés complets maxillaires réhabilités par une
prothèse fixe implanto-portée. Avinash S. Bidra et John R (2010).
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2.4. La phonétique
Les tests phonétiques permettent conjointement avec l’analyse esthétique de positionner le
bord incisif.
Il doit exister un faible contact entre le bord incisif et la lèvre inférieure lors de la
prononciation de « FE » et « VE ».
Par la suite, les tests phonétiques des sifflantes « SE » valident par le bon positionnement des
faces palatines des incisives maxillaires.
La phonétique est souvent un critère d’insatisfaction des patients réhabilités par prothèse fixée
implanto-portée.
Les embrasures entre les piliers facilitant l’hygiène sont fréquemment source de fuite d’air et
une difficulté de prononciation des sifflantes. Il faudra alors trouver un équilibre satisfaisant
afin que la prononciation soit naturelle et l’hygiène facilitée.
2.5. Le parodonte :
Le biotype parodontal conditionne certains choix thérapeutiques et appelle à la prudence du
praticien essentiellement dans le secteur antérieur si le recours à une fausse gencive n’est pas
envisagé.
Un biotype fin et une faible quantité de tissu kératinisé augmentent le risque de récession.
Une augmentation de la gencive kératinisée par greffe épithélio-conjonctive est recommandée
lorsque sa hauteur est inférieure à 2mm pour améliorer les conditions gingivales avant la pose
d’implants (Ouhayoun JP 1991). Une prothèse à armature zircone est indiquée dans des cas
de biotype parodontal fin afin d’éviter la transparence des éléments métalliques.
Au niveau des dents à extraire, une approche chirurgicale consiste à réaliser l’avulsion et à
différer l’implantation à 6 semaines dans le but de permettre la fermeture du site opératoire et
une cicatrisation complète des tissus kératinisés (Tarnow DP, Eskow RN, Zanzok J. 2000)
La composante parodontale est indispensable à prendre en compte avant tout traitement afin
d’éviter les échecs esthétiques, ou pour prévoir d’éventuels traitements supplémentaires (coût
supplémentaire) comme une greffe gingivale ou l’utilisation de zircone.
2.6. L’occlusion
Chez l’édenté total, on constate une augmentation de la puissance masticatoire grâce à la
stabilisation qu’apportent les implants. Cette augmentation, en l’absence de dents permettant
la proprioception, constitue un facteur aggravant (Jemt T. 2006).
La majorité des auteurs s’accordent à dire que les surcharges occlusales sont la principale
cause d’échecs mécaniques (dévissage et fracture de vis, de prothèse ou d’implants) et
biologiques (mobilité, douleurs, résorption osseuse, perte de l’ostéo-intégration); le facteur
bactérien n’étant qu’un facteur aggravant.
Le concept occlusal dépendra essentiellement de la nature de l’antagoniste. S’il existe
d’emblée des anomalies à la mandibule il sera indispensable de les corriger avant de restaurer
le maxillaire (G Stephan 2006) :
Si l’antagoniste est une prothèse amovible, il est du devoir du praticien de proposer une
solution implantaire dans le souci d’une harmonie de traitement. Il paraît inconcevable de
traiter un seul maxillaire si l’on veut rétablir une mastication satisfaisante (consensus de Mc
Gill 2002)
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
10
L’ouverture buccale est mesurée avant d’entreprendre un traitement. Si elle est inférieure à
34 mm elle contre-indique la chirurgie implantaire car le contre-angle avec le foret le plus
court ne passera pas. Dans le choix d’une chirurgie guidée il faudra plus de 45 mm
d’ouverture car la hauteur du guide doit être prise en compte (Karim DADA).
Mariani détermine le choix des matériaux en fonction des sujets à risques (en porcelaine ou en
résine). Les dents en résine vont amortir les forces transmises à l'os. La quantité d'énergie
transmise est la même, mais sur un temps plus long qu’avec la céramique, c'est pour cela que
Mariani préfère utiliser des dents Orthotyp® en résine. (Mariani P, Michelon P 1998.)
Suite à cette phase initiale du traitement, le praticien est en mesure d’en prévoir son coût (du
moins pour la partie prothétique) qui sera affiné avec l’examen radiologique approfondi
déterminant les possibilités implantaires et chirurgicales. Il existe une grande disparité
budgétaire en fonction des choix implantaires et prothétiques retenus.
Chapitre 3 : Considérations prothétiques
Le concept prothétique est directement lié à la quantité d’espace prothétique disponible déterminé
au chapitre précédent. Un bridge sur pilotis nécessite plus de place pour loger les piliers,
l’armature métallique, la résine et les dents, qu’un bridge sur inlay-core.
Le projet prothétique est le fil directeur dans la démarche thérapeutique, Karim DADA et
Marwan DAAS (QI 2011) parlent de chirurgie « prothético-consciente »
Ils ont établi trois classes en fonction de l’espace prothétique disponible avec des sous classes
selon le type de résorption et la situation de la ligne du sourire :
- le bridge conventionnel
- la prothèse hybride
- la prothèse sur pilotis
3.1. Bridge conventionnel (transvissé ou scellé) :
3.1.1. Description
Lors d’une faible résorption la prothèse ne comporte pas de fausse gencive sinon la dimension
verticale risquerait d’être augmentée. La seule hauteur des dents prothétique suffit à retrouver
une situation esthétique et fonctionnelle. Ce type de prothèse est difficile à réaliser et surtout
d’en garantir le résultat esthétique escompté.
Modélisation, laboratoire
METALODONT
Bridge complet transvissé sur
implant, Dr Bertaud
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
11
La réhabilitation par prothèse fixée a des exigences importantes en termes de positionnement
implantaire dans les trois plans de l’espace.
L’émergence implantaire doit se faire dans l’émergence idéale de la dent prothétique sous
peine de retrouver une émergence dans une embrasure impossible de dissimuler par un artifice
prothétique.
Les possibilités prothétiques sont nombreuses selon les auteurs : la prothèse est réalisée sur 4,
6 ou 8 implants, comporter 12 ou 14 dents avec ou sans extension distale, avec ou sans
sectorisation du bridge.
Ce type de réalisation requière une certaine connaissance et habitude du praticien sur le
comportement des tissus, mais aussi un certain nombre de critères concernant la situation
initiale.
Une étude de 2009 de Galucci GO, Lambert FE, Weber HP montre que la conception de la
prothèse, le type de matériau utilisé et le nombre de prothèse par arc n’avait aucune influence
sur le taux de survie prothétique. Mais le nombre d’implants et leur distribution le long du
maxillaire édenté semble influencer le taux de survie prothétique.
3.1.2. Bridge provisoire :
D’autre par, pour cette prothèse le rôle du bridge provisoire et primordial. Le design du profil
d’émergence et l’intrados du bridge provisoire permettent une meilleure intégration
biologique et esthétique de la reconstruction définitive. Si l’on choisit une mise en charge
immédiate le bridge provisoire va avoir un rôle indispensable dans la cicatrisation gingivale ;
il faut que son état de surface soit parfait pour guider au mieux le profil d’émergence et ainsi
faciliter l’hygiène.
Cas d’un bridge complet transvissé sur 8 implants au maxillaire, société JNR.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
12
Une étude de 2007 menée par Galucci GO, Belser UC, Mavropoulos A et Bernard examine
la morphologie pré et post traitement de la muqueuse autour des implants mis en charge
immédiatement dans le maxillaire édenté. Cliniquement, il a été observé dans cette étude que
la mise en place d’un provisoire immédiat affecte la morphologie des tissus péri-implantaires
en fonction de son profil d’émergence.
Des variations dimensionnelles significatives de la muqueuse péri-implantaires ont été
observées avec une approche en mise en charge immédiate.
La cicatrisation des tissus mous est donc plus difficile à contrôler avec une mise en charge
immédiate plutôt qu’avec l’utilisation de piliers de cicatrisation standards (profil d’émergence
parfaitement connu).
3.1.3. Choix scellé/ transvissé :
Chaque conception prothétique répond à un cas précis :
Il faut éviter de succomber au dogme du « tout-transvissé » ou du « tout-scellé », ou encore
de se contenter d’un seul type d’implant ou d’un seul type de connexion.
Les exigences implantaires sont propres à chaque type de bridge, cependant une
correspondance exacte entre les émergences implantaires et prothétiques est exigée.
Un bridge transvissé a l’avantage de ne pas utiliser de ciment qui reste un élément
potentiellement irritant au niveau péri-implantaire. La possible réintervention par les puits de
vissage est une sécurité pour le praticien.
Mais la présence de ces puits nécessite un comblement au composite lors du vissage de la
prothèse. Le contrôle de l’occlusion est donc moins précis qu’une technique de montage de
céramique en laboratoire. Le concept occlusal prédéterminé au laboratoire peut don être
perturbé par les composites. Le praticien aura donc tendance à mettre les composites en sous-
occlusion pour limiter les risques d’interférences.
Bridge provisoire en place, 48 h en
post- opératoire.
Retrait du bridge provisoire à 4 mois
montrant la sculpture des papilles.
Réalisation : Dr DISS, Laboratoire GL dent, Avril 2011.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
13
Une résorption à prédominance horizontale implique généralement une angulation des
implants ce qui entraîne des difficultés de réalisation prothétique. Pour rattraper les axes
implantaires, le recours à des piliers anatomiques et à une prothèse scellée sont nécessaires
afin de retrouver l’esthétique validé avec la prothèse transitoire. En général le nombre
d’implants sera réduit lorsqu’il faut les anguler (quatre ou six implants), avec mise en place
des implants distaux le long de la paroi antérieure du sinus afin de diminuer le porte-à-faux
(Drossart M, Dada K, Daas M. 2009)
Quelque soit le choix prothétique, la prothèse scellée doit répondre aux mêmes exigences en
terme de passivité d’adaptation que la prothèse transvissée. Ceci est obtenu par la bonne
conception des piliers et la qualité de l’empreinte.
3.1.4. Matériaux :
Les matériaux utilisés pour l’armature ou le montage de la cosmétique sont nombreux :
Armature :
- Armature en or ou en alliage semi précieux issue d’une technique de coulée reste la
solution la plus conventionnelle. Ce type d’armature souffre de problèmes liés à la
coulée (déformation en présence d’arcs importants nécessitant souvent des soudures).
L’usinage par ordinateur s’est imposé devant les techniques de coulées.
- Armature en titane issue de la technologie CFAO. Les différentes évolutions
aboutissent à la quatrième génération (Procera®). Selon JemT, Back T ou Petersson,
le taux de succès de la quatrième génération se situe entre 98 et 100% et garantit ainsi
une passivité d’adaptation et un taux de succès prothétique plus élevé que les
armatures coulées.
Par contre, il est important de considérer la transformation allotropique du titane à
880° (organisation différente des atomes) qui impose l’utilisation de céramique basse
fusion (la liaison titane-céramique basse fusion est une notion pas suffisamment
étudiée).
- Armature en zircone issue de la technologie CFAO. Comme pour le titane, la zircone
est usinée à partir d’un monobloc et ne tolère pas les retouches une fois l’usinage
terminé. La zircone est une céramique particulière qui peut être additive (In-Ceram
Zirconia) ou pure mais stabilisée par de l’Yttrium ou du Cerium (Y-TZP ou Ce-TZP).
Buijs J décrit en 2003 les avantages du zircone. Selon lui, un bridge à armature
zircone présente trois propriétés excellentes qui se détachent des autres types de
céramiques :
Mécaniques, optiques et biocompatibles
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
14
Les matériaux cosmétiques :
La céramique est le matériau de choix. Une couche d’opaque est appliquée sur les armatures
métalliques pour éviter l’effet grisâtre par translucidité. Une fausse gencive en céramique
peut être ajoutée sur une armature zircone pour une meilleure intégration esthétique :
Ce type de restauration tout céramique permet la meilleure intégration esthétique. La bonne
gestion des embrasures permet de faciliter la maintenance et la pérennité des implants.
Lorsque le praticien se retrouve dans la situation d’une faible résorption ne nécessitant pas
obligatoirement de fausse gencive mais que les possibilités implantaires sont limitées, la
situation est délicate à traiter car les émergences implantaires sont bien souvent inexploitables
dans une conception de type bridge conventionnel.
Il peut avoir recours à une prothèse hybride.
Bridge à armature zircone, dents et fausse gencive en céramique, Dr G. Becker, 2011
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
15
3.2. La prothèse hybride.
La prothèse hybride se situe entre le bridge complet conventionnel décrit précédemment et la
prothèse sur pilotis décrite par Brånemark.
La particularité de cette prothèse se trouve dans l’utilisation d’une pièce prothétique
intermédiaire permettant de rattraper la non-correspondance entre les émergences implantaires
et les dents prothétiques.
La prothèse hybride comprend une armature transvissée sur laquelle est scellée une contre
armature recouverte de céramique. La contre armature peut être divisées en plusieurs éléments
voire des éléments unitaires pour des exigences esthétiques particulières.
Cas clinique implantologie, Bridge complet en céramique sur prothèse hybride,
Dr. J. Carlot Laboratoire LDA.
La prothèse hybride constituée d’un étage intermédiaire transvissé directement sur les
implants (armature) et d’un étage supérieur scellé sur l’armature, c’est la ou les contre-
armatures qui supportent le matériau cosmétique.
Cette prothèse regroupe les avantages de la prothèse scellée par la tolérance vis-à-vis des axes
implantaires et ceux de la prothèse transvissée : démontage aisé, absence de fusées de ciment
de scellement en péri-implantaire (l’armature protège) et tolérance des positions implantaires.
Cependant, la prothèse hybride engendre un surcoût supplémentaire à cause de la complexité
prothétique et la multiplication des éléments.
Lors d’un espace prothétique moyen, la prothèse hybride avec de la fausse gencive est
préférée au bridge sur pilotis pour son meilleur rendu esthétique et sa cosmétique
individualisée. (Malóclinic Ceramic Bridge)
La prothèse hybride permet de traiter un édentement complet avec une résorption mixte
(asymétrique). La fausse gencive est apposée de façon différente entre la droite et la gauche
sur les contre-armatures.
La prothèse hybride est donc une excellente solution même lorsque la ligne de transition entre
gencive prothétique et gencive naturelle est apparente.
Armature, non
correspondance
implants-piliers
Contre-armatures en
éléments unitaires
Contre-armatures
sur l’armature
Armature
recouverte de fausse
gencive
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
16
Cette proximité entre la fausse gencive et la gencive naturelle implique une bonne gestion des
embrasures et surtout une hygiène irréprochable avec une maintenance régulière pour garantir
la pérennité de la restauration.
Dada K et Daas M décrivent trois indications principales pour la prothèse hybride :
- Demande esthétique importante alors que la résorption ne permet pas la réalisation
d’une prothèse fixée conventionnelle décrite au chapitre précédent.
- Espace prothétique moyen ou faible ou l’utilisation de fausse gencive et parfois
nécessaire (plus ponctuellement que sur un bridge sur pilotis).
- Lorsqu’il faut compenser un mauvais positionnement implantaire (impossibilité de
réaliser une prothèse scellée) ou des axes implantaires antérieurs trop vestibulés
(impossibilité de réaliser une prothèse transvissée pure).
Ces auteurs ne considèrent pas la prothèse hybride comme une alternative pour rattraper les
erreurs mais une véritable thérapeutique pensée et réfléchie au moment de l’élaboration du
projet prothétique.
Lorsque la résorption est trop importante dans le sens sagittal et vertical, la prothèse sur
pilotis décrite par Brånemark reste la meilleure thérapeutique pour réhabiliter un édentement
complet maxillaire.
3.3. La prothèse sur pilotis.
3.3.1. Description .
Depuis les années 1960, le principe du traitement de l'édenté complet par prothèse sur pilotis a
très peu changé. C'est Brånemark qui en a énoncé ses grands principes.
L'innovation technique majeure que représente la conception et fabrication assistée par
ordinateur (CFAO) pour la réalisation d’armature en titane ou zircone, a permis de supprimer
les imperfections d'adaptation et les risques de fractures associés.( Buijs J. 2003).
Lorsque la résorption est importante il faut la compenser au niveau sagittal et vertical. Du fait
de la résorption centripète du maxillaire, la position des implants se trouve trop palatine par
rapport à la position idéale des dents prothétiques après de nombreuses années d’édentement.
La correspondance dent-implant est irréalisable dans des cas de forte résorption. Ce décalage
peut être rattrapé par un bridge sur pilotis comportant une quantité souvent importante de
fausse gencive.
Cette conception permet d’apporter un volume nécessaire en vestibulaire afin d’obtenir un
soutien de lèvre suffisant et de pouvoir connecter l’armature en position palatine au reste de la
prothèse.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
17
3.3.2. Conception.
Le bridge décrit par Brånemark est une prothèse transvissée sur 4 ou 6 implants (au maxillaire
ou à la mandibule) qui n’a pas de contacts avec la gencive.
La réhabilitation sur 4 implants est une thérapeutique récente (Rangert B, Nobre M 2005)
dénommée all-on-4: 4 implants dans le prémaxillaire dont les 2 postérieurs sont inclinés le
long de la paroi antérieure des sinus pour ressortir le plus en distal possible. Ce protocole
présente un avantage, le coût modéré. Il présente néanmoins des inconvénients majeurs: le
manque de recul clinique et le faible nombre de dents prothétiques du bridge (10 dents).
L’armature supporte une fausse gencive et des dents prothétiques du commerce.
Le montage est réalisé en fonction de la prothèse transitoire qui a permis de valider
l’esthétique. La position en arc, naturellement obtenue par la courbure de la crête édentée,
autorise en général la réalisation d’extensions distales au-delà des derniers implants. Cet
espace permet généralement de monter une douzaine de dents prothétiques.
La fiabilité des traitements par bridge de Brånemark des édentés complets maxillaires et
mandibulaires n'est plus à démontrer, 37 ans de recul clinique le prouvent.
Aujourd'hui, une évolution dans la fabrication des armatures permet d'augmenter leur
précision et de diminuer les complications d’origine mécanique. Sur deux séries de patients
traités à plus de 10 ans d’intervalle (en 1886-1987 et entre 2001 et 2004) Jemt a cherché à
montrer l’impact des améliorations techniques sur la survie des prothèses. De nombreux
changements ont en effet eu lieu dans la pratique clinique au cours des dernières années, avec
notamment la conception de prothèse plus esthétique et l’apport de la technique Procera
améliorant la précision de l’ajustement.
C’est pour l’instant la société NobelBiocare qui est leader dans le domaine de la CFAO.
Selon Bryant en 2007, seulement 15 études ont comparé les différentes conceptions
prothétiques, aucune d’entre elle ne met en évidence de lien de causalité entre le concept
prothétique, la nature du cosmétique utilisé et le taux de survie de la prothèse.
F.E Lambert retrouve des résultats similaires, il n’est pas mis en évidence de différences
significative au cours du temps entre les différents concepts prothétiques : les prothèses avec
suprastructure transvissée sur implant ou les bridges céramo-métallique scellés sur inlay core
transvissé ont des résultats similaires.
3.3.3. Choix des piliers
Lorsqu’un bridge sur pilotis est réalisé, la situation clinique est souvent défavorable au
positionnement idéal des implants car la résorption est importante. Les implants sont en
général peu nombreux (4 ou 6) et angulés car les possibilités anatomiques sont réduites.
Une fois les implants posés, les piliers sont choisis afin de rattraper les axes implantaires
parfois défavorables et faciliter l’insertion de la prothèse par leur design.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
18
Les piliers multi-units de Nobel Biocare ont été conçus pour offrir le plus haut degré
d'adaptabilité et optimiser l'esthétique d'une restauration plurale transvissée. Il présente une
hauteur faible et des piliers droits ou angulés à 17° et 30° qui permettent d'obtenir une
insertion aisée de l’armature même dans des cas où les implants sont extrêmement angulés
(jusqu’à 45° lorsqu’ils sont le long de la paroi antérieure des sinus).
Piliers multi-unit abutment (catalogue Nobel 2012).
Dans des cas de proximité sinusienne, sans pratiquer de comblement, les implants distaux
sont inclinés de 30 à 45° en suivant la paroi antérieure du sinus maxillaire afin de surmonter
les limites anatomiques.
L’utilisation de piliers angulés sur les implants postérieurs est indispensable : des piliers de
30° sont vissés et permettent de ramener l’angulation à 15° lorsque les implants sont à 45°.
Il est parfois aussi nécessaire d’utiliser des piliers angulés (à 17°) sur les implants antérieurs.
Les bridge sur pilotis ont donc souvent besoin de piliers angulés car c’est le concept
prothétique le mieux adapté aux fortes résorptions ne permettant pas de placer les implants
dans les situations idéales. Le choix du pilier est primordial car c’est l’intermédiaire entre
l’implant et la prothèse c’est donc par lui que sont transmises les forces aux implants lors de
la mastication.
Des alternatives au niveau chirurgical et prothétique sont possibles pour contourner les limites
anatomiques et ainsi garder des positions implantaires cohérentes avec le projet prothétique.
Si l’anatomie est vraiment défavorable, le projet prothétique est modifié, ou il est parfois
préférable de renoncer à la prothèse fixée implanto-portée en étant conscient des limites de
ses capacités et d’admettre l’infaisabilité d’un traitement.
Protocole chirurgical avec mise en place de l’implant mésial servant de repère pour le
forage de l’implant distal incliné. L’implant distal est incliné de 55° par rapport à l’implant
mésial et de 48 ° par rapport au plant d’occlusion. Utitlisation de piliers abutment de 30°
Afin de ratraper l’inclinaison. Calendriello R., Tomatis M. 2005
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
19
Chapitre 4 : Critères décisionnels chirurgicaux et implantaires.
L’analyse esthétique est la première étape diagnostic pour établir un projet prothétique. La
faisabilité de ce traitement est confirmée par une analyse du gradient de résorption de l’arcade
maxillaire.
Les possibilités implantaires sont nombreuses en terme de longueur, de localisation sur
l’arcade ou d’inclinaisons afin d’exploiter les volumes osseux disponibles. Dans des cas de
fortes résorptions le praticien peut avoir recours à un certain nombre de techniques
chirurgicales permettant de dépasser les limites anatomiques : comblements sinusiens,
technique de summers, spliting…
Dans les cas extrêmes de résorption, des greffes d’origine extra-orale ou encore des ancrages
extra-maxillaires (zygomatiques ou ptérygoïdiens) peuvent être pratiqués en collaboration
avec un chirurgien maxillo-facial.
4.1. Bilan radiographique initial
4.1.1. Objectifs de l’examen
Le bilan radiologique réalisé lors de la première consultation avec une radio panoramique
permet d’établir une ébauche de plan de traitement de façon pédagogique avec le patient.
Cet examen informe le praticien sur les volumes osseux disponibles pour tirer des
conclusions précoces en ce qui concernent certaines thérapeutiques : la possibilité ou non de
poser des implants dans les sites antérieurs ou postérieurs.
La proximité avec les cavités maxillaires (fosses nasales et sinus) est quantifiable avec ce
bilan initial et ainsi mettre en relation les limites anatomiques et le projet prothétique initial.
Des examens complémentaires (scanner) permettront d’affiner les possibilités de
positionnements implantaires en visualisant le maxillaire en 3 dimensions.
Ce bilan radiographique permet de détecter la présence de foyers infectieux à éliminer avant
d’envisager toute chirurgie implantaire.
Enfin Cet examen permet de faire un bilan préliminaire en ce qui concerne la qualité osseuse
(densité et type d’os). L’étude d’un scanner par la suite permet d’adapter les protocoles de
forage à la densité osseuse et une éventuelle condensation manuelle afin d’obtenir une
stabilité primaire la plus élevée possible.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
20
4.1.2. Gradient de résorption :
La panoramique dentaire perme de visualiser les volumes disponibles au maxillaire afin de
mettre en évidence les possibilités d’implantation :
Zones de volume osseux disponible (Bedrossian).
Bedrossian (2008) a proposé une quantification du volume osseux maxillaire pour établir le
plan de traitement de l’édenté complet maxillaire :
- Zone 1+2+3 disponibles : os présent dans la région incisive, prémolaire et molaire.
C’est la situation la plus favorable sur le plan osseux car la résorption est faible.
Cependant l’analyse esthétique préprothétique doit être poussée car c’est la situation la
plus à risque au niveau prothétique.
- Zone 1+2 disponibles : os présent dans la région incisive et prémolaire. C’est la
situation la plus fréquemment rencontrée. Les choix thérapeutiques seront guidés par
la nature de la résorption (horizontale, verticale ou mixte) et le volume des sinus. En
fonction des examens complémentaires et du projet prothétique, cette situation pourra
être traitée avec ou sans technique de comblement osseux.
- Zone 1 disponible : os présent uniquement au niveau incisif. Cette situation de forte
résorption ne peut être traitée sans le recours aux greffes sinusiennes.
- Aucun volume disponible : Il n’y a pas d’ancrage possible dans le maxillaire. Des
greffes d’origine extra-orale (crête iliaque, péroné…), des ancrages extra-maxillaires
(zygomatiques ou ptérygoïdiens) ou le recours à l’implantologie basale peuvent être
envisagées.
Donc, l’analyse du cliché panoramique combiné à l’analyse esthétique du patient permet
d’établir un projet prothétique matérialisé par une prothèse amovible.
Comme décrit dans les chapitres précédents, cette prothèse transitoire a une importance
primordiale dans la validation de l’esthétique et du rapport intermaxillaire. Une fois cette
prothèse validée, elle peut servir de modèle de référence qui sera utilisé dans les examens
radiologiques complémentaires en tant que guide radiologique.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
21
4.2. Analyse radiologique complémentaire.
4.2.1. Objectifs
Une fois que la prothèse transitoire a donné satisfaction sur les plans esthétiques et
fonctionnels un duplicata est réalisé afin de réaliser un guide d’imagerie.
Cette prothèse, grâce à des repères radiologiques permet de matérialiser les positions des
dents prothétiques et ainsi faire correspondre les positions implantaires.
La réalisation de ce guide permet donc de valider la cohérence entre les objectifs prothétiques
et les possibilités implantaires.
Cette démarche permet donc d’avoir une vision plus globale en choisissant les sites
implantaires en fonction du volume disponible mais aussi en fonction du projet
prothétique.
L’examen pour l’instant le plus pratiqué reste le scannerX :
Extrados d’un guide radiologique radio-opaque, réplique exacte de la prothèse.
Des puits représentant les sites implantaires sont réalisés avec précision sur la prothèse pour
apparaître en négatif sur le scanner.
( Malo P. Esthétique et implants pour l’édenté complet maxillaire.2011)
Images de coupes coronales obtenues avec le guide d’imagerie en place pour le même cas.
Ces images montrent un décalage important entre les positions idéales des implants et la
situation réelle des crêtes osseuses mettant en évidence une forte résorption.
La reconstruction tridimensionnelle permet d’apprécier le volume osseux disponible et donne
des informations sur la cohérence entre le volume et l’axe prothétique souhaité.
Les reconstructions réalisées grâce au scanner permettent d’analyser l’os sur un point
quantitatif et qualitatif.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
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4.2.2. Classification de Lekholm et Zarb.
La classification quantitative et qualitative de Lekholm et Zarb (1985) permet ensuite de
poser l’indication d’une technique ou de moyens chirurgicaux particuliers :
Analyse quantitative
.A/ Persistance de la majorité de la crête
.B/ Résorption modérée de la crête
.C/ Résorption avancée de la crête
.D/ Résorption modérée de l’os basal
.E/ Résorption avancée de l’os basal
Analyse qualitative
I/ Os résiduel très corticalisé
II/ Epaisse couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire dense
III/ Fine couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire dense
IV/ Très fine couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire de faible
densité
D’après Lekholm et Zarb (1985), le gradient de densité osseuse est établi entre un os
corticalisé où il y a une absence quasi totale d’os spongieux et un os où la partie spongieuse
devient prédominante alors que la partie corticale est quasi absente.
Cette analyse qualitative et quantitative initiale est capitale pour poser l’indication de la
technique chirurgicale (un temps ou deux temps) et d’une éventuelle mise en charge
immédiate.
Des moyens particuliers peuvent être utilisés grâce à l’analyse précédente : sous-
dimensionner les puits de forage et condensation manuelle avec ostéotomes lorsque l’os est
peu dense ou encore chercher un ancrage bicortical pour un os de type I ou II.
La stabilité primaire de la plupart des implants placés dans un os de type IV peut être
considéré comme faible et mettre en péril l’ostéointégration. Pour pallier ce problème les
implants sont placés en situation plus profonde, en sous-crestal. (MA. Penarocha-Diego).
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
23
4.2.3. Alternatives au scanner X
Les nouvelles technologies apportent de véritables avancées dans le domaine de l’imagerie.
L’utilisation du dentascanner ou du cone beam comme moyen d’analyse tridimensionnelle en
implantologie devient maintenant une pratique courante.
Le dentascan devient un bilan radiologique suffisant en implantologie et présente de
nombreux avantages : simplicité de mise en œuvre, rapidité d’aquisition et dose reçue réduite
par rapport au scanner classique.
La tomographie volumique à faisceau conique de la face (cone beam computerized
tomography:CBCT) a une technique d’acquisition différente du scanner classique : un
faisceau ouvert conique permet en une révolution de balayer le volume à radiographier. Ceci a
pour conséquence de diminuer fortement la dose que le patient reçoit lors de l’irradiation.
Un rapport d’évaluation technologique du CBCT mené en 2009 par la haute autorité de santé
montre l’intérêt de cette technologie dans l’examen pré-implantaire avec des performances
comparables au scanner classique avec une dosimétrie inférieure.
A ce jour, des études supplémentaires sont encore nécessaires pour apprécier l’apport du
CBCT dans certaines indications.
Quelque soit le type d’imagerie utilisé, une reconstitution tridimensionnelle du maxillaire
permet de visualiser la réalité des volumes osseux résiduels et leur qualité. La matérialisation
des axes implantaires sur le guide radiologique permet de modifier le projet prothétique dans
le but de le rendre cohérent avec la réalité anatomique.
Cette analyse a pour objectif de retenir les sites les plus favorables à recevoir les implants et
programmer les moyens chirurgicaux particuliers : comblements de sinus, summers, ou sous
dimensionnement des puits de forages.
En fonction des décisions prises, des modifications peuvent être apportées au guide
radiologique afin qu’il soit transformé en guide chirurgical.
4.3. Guide chirurgical :
La difficulté du traitement implantaire chez l’édenté total est de transférer les positions
implantaires planifiées à la phase chirurgicale.
Dans le cas de l’édenté total, l’absence de dent entraîne l’absence de tout repère pour les
forages. L’utilisation du guide chirurgicale est alors conseillée par la majorité des auteurs
même si la fiabilité du positionnement des implants reste relative.
Le positionnement du guide se fait en occlusion pour reproduire au mieux la situation
radiologique. Il doit être le plus stable possible et ne pas gêner le soulèvement du lambeau.
Le guide chirurgical peut être conventionnel ou stéréolithographié dans le cadre d’une
procédure assistée par ordinateur.
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
24
Le guide classique vient de la transformation du guide d’imagerie en guide chirurgical. Des
canons de forage remplacent les repères radio-opaques simulant les axes implantaires.
Le guide permet un repère grossier des émergences et des axes souhaités mais ne permet en
aucun cas de déterminer la position précise des implants au moment de la chirurgie.
La pose des implants chez l’édenté total maxillaire ne peut s’appuyer que sur le guide
chirurgical mais fait appel au sens clinique e à l’expérience du chirurgien dentiste.
4.4. Protocole assisté par ordinateur.
Aujourd’hui, la planification mais aussi la chirurgie peuvent être assistées par ordinateur. Les
guides chirurgicaux stéréolithographiés ont été développés pour contrer les défauts des guides
classiques. Pour les cas complexes, ces guides apparaissent comme la solution idéale.
Un guide chirurgical sur mesure est réalisé en intégrant les donnés de la simulation. Les
guides sont adaptés précisément aux diamètres des forêts pour obtenir la reproductibilité la
plus exacte des positions implantaires.
Des protocoles précis ont été établis par certains fabricants : c’est le cas de la planification
avec le logiciel Procera® et de la technique Nobel-Guide™. Une planification des positions
implantaires en fonction du projet prothétique est faite sur ordinateur. Un guide chirurgical
stéréolithographié permet de matérialiser les positions et les axes implantaires planifiés en
fonction du projet prothétique (la prothèse complète est la référence).
Cas de chirurgie sans lambeau avec guide chirurgical stéréolithographié pour une mise en
charge immédiate (Dr Patrick Palacci au centre d’ostéointégration de Marseille).
Un bridge provisoire est réalisé en amont de la phase chirurgicale. Le décalage vertical entre
la situation clinique finale et la position idéale matérialisée par le logiciel est rattrapée par des
piliers particuliers : les piliers expansifs (Abutment Guided) qui permettent la connexion
passive du bridge sur les implants. Cette technique est utilisable que se soit pour un bridge
classique ou sur pilotis.
L’apport de ces nouvelles technologies a pour but de faciliter la phase chirurgicale mais
nécessite des phases de préparation complexes et coûteuses.
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4.5. Considérations implantaires.
4.5.1. Généralités
IL existe actuellement sur le marché de plus en plus de marques avec des systèmes différents
en termes de protocole même s’il subsiste quelques leaders.
Quel que soit le protocole chirurgical choisi, le succès du traitement est grandement
dépendant de la stabilité primaire obtenue en mettant en place les implants. Ce succès dépend
aussi des caractéristiques propres aux implants utilisés.
Les implants peuvent avoir des différences sur :
- Leur longueur
- Leur diamètre
- Leur forme : plutôt conique ou plutôt cylindrique
- Leur composition
- Leur type de connectique
- Le filetage qui peut être auto taraudant ou plus ou moins passif.
- L’espacement des spires du filetage
- Leur état de surface
Il ne s’agit pas de faire un catalogue détaillant et comparant les aspects purement techniques
des différents implants et les designs implantaires mais de comprendre que certains
paramètres ont plus d’influences que d’autres.
4.5.2. Etat de surface
Toutes les études montrent que les implants à état de surface rugueuse ont un taux de survie
plus important que les implants à état de surface usiné. (lambert, Jemt, Mertens).
Il précise également que l’état de Surface a un impact plus important sur le taux de survie que
les dimensions des implants.
Taux de survie implantaire en fonction de l’état de surface. Etude de Lambert 2009.
Contrairement aux implants à surfaces usinés, le taux de survie des implants à surface
rugueuse reste très élevé (96,6%-99,3%) et constant dans le temps.
Des études sur l’animal ont clairement démontré que l’état de surface rugueux de l’implant a
un impact important lors de la phase d’ostéointégration. (Rompen).
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4.5.3. Dimension de l’implant
Testori T et Del Fabbro M (2003) montrent que la longueur de l’implant n’influe pas sur le
taux de survie implantaire. De même la résorption osseuse ne dépend pas de la longueur de
l’implant. Le rapport couronne-implant n’influe également pas sur la résorption osseuse. Les
dimensions de l’implant ne peuvent être dissociées du nombre, et de la répartition sur
l’arcade.
Finalement il n’existe pas de véritable consensus permettant d’assurer la pérennité d’un
implant en fonction de ses caractéristiques techniques, mais il n’en demeure pas moins que
certaines caractéristiques ont été prouvées scientifiquement comme indispensables : la
biocompatibilité grâce au titane et la rugosité pour une meilleure ostéointégration.
4.6. influence du nombre et de la localisation des implants sur l’arcade .
Tous les auteurs s’accordent sur le fait que le nombre et la répartition des implants joue un
rôle clé dans la réussite d’une réhabilitation prothétique de l’arcade maxillaire.
Le nombre de 6 implants semble être le nombre critique influant sur le taux de survie
et de succès prothétique (Lambert,mertens). A partir de six implants le nombre d’implants
n’est pas directement corrélé au succès thérapeutique mais plutôt à une meilleure gestion
clinique en cas de complication. En dessous de 6 implants, le moindre échec compromet
l’ensemble du traitement.
Les protocoles avec une répartition antéro-postérieure (jusqu’aux premières molaires) ont des
résultats significativement plus intéressants sur le taux de survie prothétique que ceux avec
répartition uniquement antérieure des implants. Quand les implants sont uniquement dans la
région antérieure, c’est-à-dire jusqu'à la première prémolaire, le taux de survie est
significativement plus faible à 3, 5 et 10 ans.
Dans une étude utilisant la méthode des éléments finis Sagat et al (2010) se sont intéressés
aux différences de contraintes mécaniques autour des implants supportant une prothèse fixée
maxillaire en fonction de la forme de l’arcade maxillaire et du nombre d’implants. Les
modèles numériques utilisés sont des prothèses de 12 unités transvissées sur implants avec
des cantilevers distaux. Cette étude a pour objectif de clarifier certains points :
- L’influence de la répartition des implants sur les contraintes mécaniques subies par l’arcade
maxillaire réhabilitée par une prothèse fixée.
- Le bénéfice de 8 implants par rapport à 6 implants
- La contrainte mécanique imposée par les cantilevers.
Les maxillaires ont été modélisés à partir de 400 patients et classés selon 5 formes d’arcade
maxillaire : arcade courte de forme ellipsoide de largeur moyenne, arcade longue de forme
ellipsoide de largeur étroite, arcade en U longue et étroite, arcade en U courte et large et
arcade en U de longueur et largeur moyenne. Cinq dispositions d’implants sont modélisées :
3,4,5 - 2,3,4 - 1,3,5 - 2,4,5 - 2,3,4,5.
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Les résultats de cette étude montrent que dans chaque situation, les contraintes mécaniques
sont plus importantes dans les régions postérieures, au niveau des cantilevers.
Concernant le nombre d’implants, les données recueillies semblent montrer que
l’augmentation du nombre d’implants ne diminue pas forcément les contraintes mécaniques
pour certains types de forme d’arcade. Par exemple pour une arcade en U longue et étroite, 6
unités implantaires offrent des contraintes osseuses moins importantes que pour 8 implants. A
contrario, pour des arcades courtes de forme ellipsoide, l’utilisation de 8 implants semble
préférentielle.
Le choix d’un site canin ne semble pas diminuer les contraintes mécaniques. Pour la
répartition des implants antérieurs, le positionnement d’implant en position incisive centrale
ou latérale semble être plus efficace que l’utilisation d’une canine seule.
A partir de 6 implants, le nombre d’implant n’est pas un facteur essentiel mais plutôt leur
répartition en fonction de la forme de l’arcade.
4.7. Influence de la longueur des cantilevers et de l’inclinaison des implants
sur la distribution des contraintes.
Bevilacqua (2011) a comparé par la méthode des éléments finis, les contraintes transmises à
l’os maxillaire par des implants inclinés ou verticaux supportant des prothèses conçues avec
cantilevers.
Quatre configurations ont été analysées : l’inclinaison des implants distaux à 0, 15, 30 et 45
degrés et la longueur des cantilevers à 0, 5, 9, et 13mm.
Une force verticale de 150N a été appliquée sur la portion postérieure de la prothèse. Les
contraintes transmises à l’os péri-implantaire et à l’armature métallique ont été évaluées selon
les critères de Von Mises dans l'os spongieux et cortical.
Les résultats de cette étude montrent que l’inclinaison des implants distaux qui supportent une
armature solidarisée avec cantilever provoque une diminution des contraintes mécaniques
autour de ces implants.
Dans l’os maxillaire ainsi modélisé, Bevilacqua montre que par comparaison à un implant
droit, une inclinaison de 15° diminue les contraintes de 12,9%, à 30° la diminution est de
47,5% et à 45° de 73,5%. Les valeurs recueillies entre os compact et os spongieux sont
sensiblement équivalentes.
La différence entre les deux natures d’os réside sur la répartition des forces le long de
l’implant. Dans l'os compact, les contraintes les plus élevées se limitent autour des 3 à 4
premières spires de l'implant. Dans l'os trabéculaire, les contraintes sont distribuées sur un
plus grand nombre de spires.
Répartition des implants en fonction de la forme d’arcade. Etude de Sagat et Al (2010).
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La zone de contrainte maximale de la prothèse se situe à la jonction entre l’armature et le col
de l'implant distal.
Bevilacqua, ainsi que d’autres auteurs (Zampelis 2007,Krekmanov) montrent que la
combinaison entre réduction de la longueur du cantilever et inclinaison des implants distaux a
un rôle clé dans la diminution des contraintes mécaniques autour des implants et protège les
composants prothétiques d’une surcharge.
Dans une étude prospective de 2007 M Capelli, s’est intéressé à 41 patients édentés du
maxillaire réhabilités par une prothèse fixée avec cantilever distaux sur 6 implants. Les 2
implants distaux ayant une angulation de 30 à 35°, ont été positionnés à 3-4mm de la paroi
antérieure du sinus. Sur 22 patients suivis à 36 mois, le taux de survie implantaire est de
97,5%. Au bout de ces trois années, le taux de résorption de l’os marginal est similaire entre
implants droits et implants inclinés.
Ce type de protocole en associant implants droits antérieurs et implants distaux angulés
permet d’éviter les procédures chirurgicales d’augmentation osseuse.
4.8. Considérations chirurgicales.
En suivant la démarche thérapeutique initiale décrite dans les chapitres précédents, le
meilleur taux de succès doit être garanti en ayant une technique chirurgicale la moins invasive
possible.
Une étude radiologique poussée permet d’exploiter au maximum les volumes osseux
disponibles. Dans certains cas la résorption osseuse est trop importante (en général en secteur
postérieur), il est alors impossible d’utiliser une technique classique de pose car il sera placé
inévitablement dans les fosses nasales ou les sinus.
Actuellement les nouvelles techniques d’augmentation osseuses et les nouveaux matériaux
permettent d’élargir les possibilités thérapeutiques.
Chaque chirurgie trouve ses indications et impose des périodes de cicatrisation précises.
4.8.1. Classification de Mish
La classification de Misch (2005) est un excellent outil d'évaluation que nous utilisons dans
notre pratique courante pour poser l’indication éventuelle d’augmentation osseuse. Il a
proposé de diviser la hauteur résiduelle de l'os en quatre parties (SA-1 à SA-4), du sommet de
la crête jusqu'au plancher du sinus :
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
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SA-1 pour une hauteur résiduelle supérieure ou égale à 12 mm permettant la pose d'implants
sans augmentation ;
SA-2 pour une hauteur résiduelle comprise entre 8 et 12 mm autorisant la pose d'implants
avec un soulevé préalable du plancher par technique impactée par voie alvéolaire : technique
de summers ;
SA-3 pour une hauteur résiduelle comprise entre 5 et 8 mm pour laquelle un volet latéral est
nécessaire, mais où les implants peuvent être posés dans le même temps que le comblement
sous-sinusien, à la condition que leur stabilité primaire soit assurée;
SA-4 pour une hauteur résiduelle comprise entre 0 et 5 mm qui impose une greffe
d'augmentation par volet latéral, et une pose différée des implants (technique en deux temps
chirurgicaux). Les sinus de type SA-4 requièrent soit une chirurgie « de soulevé » en un
temps (bloc symphysaire) s'il s'agit d'un seul sinus et de deux implants maximum en raison de
la taille du greffon, soit une chirurgie en deux temps, avec un os autogène extra-oral.
La classification de Misch est pondérée par la largeur de crête disponible permettant de
compenser partiellement un manque de hauteur par l'usage d'implants plus larges.
4.8.2. Stabilité primaire
Les études de F Pierri et Artzi Z montrent que la condition essentielle du succès implantaire
est une très bonne stabilité primaire. La valeur minimum est évaluée à un torque de 30N. Pour
ces raisons, un taux d’échec plus important est observé dans les régions postérieures ayant
une moindre qualité osseuse.
Selon ces auteurs, la meilleure appréciation de la densité osseuse se fait au moment du forage
en per-opératoire. Il est possible de sous-dimensionner les puits de forage par rapport au
diamètre implantaire choisi afin d’obtenir une meilleure stabilité primaire.
L’utilisation d’ostéotomes de diamètres croissants permet d’effectuer une condensation
latérale préalable avant la mise en place de l’implant dans le maxillaire et assure ainsi une
stabilité primaire optimale.
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4.8.3. Implantation post-extractionnelle ou après période de cicatrisation.
Ce protocole reste risqué pour des cas d’implantation totale.
Essentiellement pour des demandes de réhabilitations rapides de la part du patient, le
protocole d’extraction-implantation immédiate sera retenu.
Une étude du risque septique des dents restantes (et du parodonte) ainsi que des possibilités
implantaires post extractionnelles doit être préalablement réalisée afin de garantir le meilleur
taux de succés.
Trois études, une prospective et deux rétrospective (M.A Penarrocha-Diego, Artzi Z)
comparent la mise en place d’implants directement après extraction ou après cicatrisation des
tissus chez des patients édentés.
Sur les 175 implants, M.A Penarrocha-Diego a recensé 4 échecs dans les régions molaires
dont 3 implants placés en site post-extractionnel.
Ces études montrent un taux survie implantaire significativement plus faible pour les implants
placés directement après extraction dans les zones postérieures du maxillaire.
Afin de garantir le meilleur taux de succès, les auteurs s’accordent à dire que ce protocole
sera retenu de façon exceptionnelle à cause du risque septique et de la moindre stabilité
primaire.
4.9. Mise en charge.
4.9.1. Indications
Les différents protocoles de mise en charge ne sont qu’une étape dans le cheminement
thérapeutique, leur application ne doit pas altérer le choix thérapeutique implantaire et
prothétique initial.
Une définition de ces protocoles a été exposée lors de la quatrième conférence de consensus
de L’ITI :
- Mise en charge conventionnelle : une période de cicatrisation de plus de 2 mois des
implants non reliés avec les prothèses est ménagée après leur pose.
- Mise en charge précoce : les implants sont reliés aux prothèses dans un délai d’une semaine
à deux mois après leur pose.
- Mise en charge immédiate : les implants sont reliés aux prothèses dans la semaine suivant
leur pose.
Dans la littérature, ces définitions ne sont pas validées par tous les auteurs. Pour G. Galluci
(2009), la prothèse lors d’une mise en charge immédiate est reliée aux implants dans les 48
heures suivant la pose des implants.
Les protocoles de mise en charge précoce sont moins documentés, mais les résultats ne font
pas apparaître de différences significatives avec la mise en charge conventionnelle.
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31
Pour cette raison seuls les protocoles de mise en charge conventionnelle et de mise en charge
immédiate seront discutés.
Par le biais d’une méta-analyse, G Galluci évalue en 2009 le niveau de preuve clinique et
scientifique de chaque protocole de mise en charge. Il formule les conclusions et les
recommandations suivantes :
- Une mise en charge immédiate des prothèses fixes est indiquée lorsque le volume
d’os est suffisant pour placer au moins six implants dans de l’os natif ou au
préalablement greffé.
- Ce protocole est à éviter lorsque la stabilité primaire est insuffisante, et si une
augmentation osseuse est simultanée.
- Lors d’une mise en charge conventionnelle, les contacts entre implants placés et
prothèse transitoire doivent être évités pendant la phase de cicatrisation,
l’utilisation d’un matériau de rebasage souple est conseillée.
4.9.2. Mise en charge immédiate :
Ce protocole permet actuellement de réduire la durée des traitements en ne comportant qu’une
seule intervention chirurgicale.
Le résultat esthétique est immédiat ainsi que la satisfaction du patient.
Il est possible de mettre en charge immédiatement les implants grâce à un bridge provisoire
transvissé réalisé dans la journée suivant la pose des implants ou conçu avant la pose
lorsqu’un guide chirurgical est utilisé.
Pour envisager une mise en charge immédiate, Bergkvist recommande certaines conditions :
- Absence de tabac, de bruxisme et de fragilité tissulaire (radiothérapie).
- Une qualité osseuse permettant la meilleure stabilité primaire : un type III ou IV (peu
d’os cortical) n’est pas favorable à une mise en charge immédiate (classification de
Lekholm et Zarb).
- Volume osseux suffisant pour placer au moins six implants dans de l’os natif ou
préalablement greffé.
- La longueur des implants doit être idéalement supérieure à 10mm.
- La distribution des implants le long de l’arcade doit permettre une transmission des
forces équilibrée : la disposition en arc de cercle est un facteur mécanique favorable.
- La passivité d’adaptation du bridge provisoire pour protéger l’interface os-implant de
forces nocives pouvant entraîner des déplacements.
4.10. Idéal de traitement
Selon Michelon P et Mariani (1994) idéalement le traitement doit être :
- simple à mettre en œuvre avec le minimum d’aléas
- reproductible, systématisé avec un protocole précis
- le moins invasif possible (sans greffe)
- fiable
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32
La multiplication inutile des ancrages génère au contraire plus de problèmes : difficulté
d’empreinte, gestion esthétique inter-implantaire difficile, problème de maintenance et péri-
implantites plus fréquentes. (Lambert, Mertens).
Idéalement le praticien se munit d’un certain nombre de sécurités tout au long du traitement
car il existe toujours une fiabilité aléatoire des matériaux : vérifier par exemple la fiabilité
d’une empreinte avec une clé en plâtre pour éviter d’engager un travail coûteux sur de
mauvaises bases.
La connaissance des différentes possibilités prothétiques, leurs applications, les différents
matériaux qui les composent et les limites techniques permettent de choisir de façon intuitive
le bon concept et d’être en accord avec son prothésiste : comprendre et être compris pour
garantir le meilleur résultat.
4.11. Protocole de maintenance.
Avant même de commencer le traitement il parait indispensable de rendre le patient acteur
dans sa thérapeutique afin qu’il assure une bonne maintenance et garantir ainsi la meilleure
réussite de son traitement (Wismeijer 2010).
Les patients associent généralement « implant » avec « définitif » d’où la nécessité de nuancer
cette croyance dès la première consultation, en précisant l’importance d’une maintenance
régulière, et en insistant sur le fait qu’une prothèse, même sur implant, n’est jamais définitive.
La conception de la base de la prothèse doit permettre l’accès au brossage sans pour autant
compromettre la phonation : des espaces trop importants entraîneraient une fuite d’air et de
salive altérant la phonétique. Par conséquent, la base doit avoir une forme convexe, en forme
de carène de bateau, affleurant la muqueuse pour permettre le passage des bossettes inter-
dentaires (Mertens).
Dans une étude prospective, Katsoulis et al (2011), comparent la maintenance entre les
prothèses fixées (chez 13 patients) et les PACSI (28 patients) au maxillaire. Le suivi est
réalisé sur 2 ans. Comme l’ont rapporté certains auteurs (Walton JN, 1994), la majorité des
complications se déroulent pendant la première année après la mise en charge de la prothèse.
Katsoulis montre de que la probabilité de rencontrer un problème prothétique est de 70% La
première année. Il n’y a pas de différence entre les PACSI et les prothèses fixées.
Une surcharge occlusale ou l’absence d’adaptation passive peuvent provoquer des pertes
osseuses, des fractures de piliers, de vis et plus rarement d’implants. En cas de bruxisme sévère, le port d’une gouttière occlusale est recommandé.
Chez les sujets plus âgés, l’état général et la capacité d’assurer une bonne hygiène dentaire
doit être pris en compte afin d’éviter le sur-traitement et surtout les interventions très
complexes en cas de complications.
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Chapitre 5 : Avantages, inconvénients, limites.
Une vision juste des attentes du patient et une étude approfondie des différentes situations
cliniques permet d’estimer les différentes difficultés et les risques de complications
esthétiques, prothétiques et chirurgicaux.
Les différentes situations cliniques impliquent une étude préalable approfondie afin de
déterminer la faisabilité du traitement et d’en détailler les différentes étapes; individuellement
pour chaque patient.
5.1. Limites
Parfois, le meilleur service rendu au patient est d’admettre la non-faisabilité du traitement
quand le praticien ne peut pas en garantir le résultat.
Les principales limites se situent au niveau de la phase implantaire :
- Contre-indication chirurgicale due à l’état de santé du patient
- Limites d’ordre anatomiques : résorption beaucoup trop avancée du maxillaire avec
impossibilité d’implantation dans tout le maxillaire, ou situation de résorption
centripète du maxillaire trop avancée imposant une situation trop palatine des implants
et ainsi la non –faisabilité prothétique due au décalage maxillaire/mandibulaire trop
important (risque de défaut de soutien de la lèvre, mauvais profil d’émergence, gène à
la phonation)
Plus rarement le praticien peut rencontrer des limites d’ordre technique :
- Problèmes liés à l’espace disponible pour la restauration. L’évaluation de l’espace
nécessaire pour les piliers, les armatures et les matériaux de restauration est très
importante. Une hauteur insuffisante augmente les risques mécaniques (fracture de
prothèse par manque de matériaux).
- Accessibilité des zones postérieures : Une ouverture buccale réduite peut compliquer
voir empêcher le placement des implants ou des composants prothétiques dans les
sites postérieurs.
5.2. Inconvénients :
La réhabilitation du maxillaire édenté par une prothèse implanto-portée est sans aucun doute
le traitement le plus lourd chez l’édenté. Un tel traitement est indissociable de l’implication
du patient dans son traitement pour sa réussite.
Les principaux inconvénients ressentis par les patients sont la durée, la complexité (qui sous-
entend de lourdes suites post-opératoires) et le coût très important :
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5.2.1. La durée
Elle est variable selon l’état initial (dents à extraire ou pas) et selon les chirurgies pratiquées
(augmentations osseuses par sinus-lift, spliting, utilisation de matériaux de comblement ou de
membranes demandant des temps de cicatrisation supplémentaires.
Mais de façon générale il ne faut pas compter moins d’un an pour la réalisation d’un tel
traitement. Il est donc indispensable de rendre le patient acteur dans la démarche
thérapeutique dès le premier rendez-vous afin de lui faire prendre conscience de la longueur
du traitement et de l’importance du protocole de maintenance futur.
5.2.2. La complexité
La complexité d’un tel traitement peut mettre un frein au patient. Il est important d’apporter
une clarté sur les différentes étapes et notamment sur les suites postopératoires qui peuvent
constituer une crainte importante.
Dans le consentement éclairé il faudra détailler les risques d’échecs ou les possibles
rallongements de la durée du traitement ou de ses modifications. Le praticien doit être capable
de gérer les complications en ayant anticipé avec le patient les alternatives possibles en cas
d’échec.
5.2.3. Le coût
Le coût est incontestablement un frein majeur pour une telle thérapeutique. L’impossibilité
financière peut mener à revoir entièrement le choix de la réhabilitation de l’édentement du
patient.
Il vaut mieux s’orienter vers un choix thérapeutique totalement différent acceptable
financièrement par le patient ( PACSI ou PAC) plutôt que de faire des économies dans le
traitement initial en diminuant ses chances de succès.
On voit actuellement émerger une dentisterie low-cost pratiquée à l’étranger très attractive
financièrement pour les patients français. Ces pratiques engendrent plus facilement des échecs
et des soucis au niveau de la maintenance.
D’autre part, la solidarisation des éléments augmente la complexité en cas de ré-intervention
du praticien si cela est nécessaire. Une fracture de céramique sur un bridge complet ne peut
être réparée de façon unitaire par risque de déformation de l’armature lors de la re-cuisson ; il
faudra refaire entièrement la prothèse. De la même façon, en cas de problème isolé sur un
implant, il faudra démonter la totalité de l’armature pour accéder au site problématique (en
cas de péri-implantite, dévissage de pilier…).
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5.3. Avantages
Il arrive que certains patients refusent des réhabilitations par prothèse totale amovible ou
soient insatisfaits par leurs anciennes prothèses, en invoquant des raisons fonctionnelles,
esthétiques et/ou psychosociales (Thomason et coll. 2007).
Les facteurs principaux évoqués par les patients déterminants le choix entre traitement
conventionnel et traitement implantaire sont les suivants :
- le bénéfice psychologique, c’est-à-dire le gain de confiance et d’esthétique améliorant
les relations personnelles avec la solution fixe,
- la performance fonctionnelle, principale motivation dans l’acceptation d’un
traitement implantaire : soit une demande de plus de stabilité de l’ancienne prothèse
pour ceux ayant déjà une PAC (améliorer le confort et la mastication), soit la crainte
de porter « un dentier » pour les patients dentés en phase avancée de maladie
parodontale.
Conclusion
La prothèse fixée sur implants reste la solution « Gold standard» dans le traitement de
l'édenté complet que ce soit à la mandibule ou au maxillaire. Mais parfois les conditions
anatomiques, fonctionnelles ou esthétiques ne permettent pas d'utiliser une solution fixe.
Il a été montré que les études préalables poussées et la mise en avant des attentes du patient
sont indispensables pour déterminer le projet thérapeutique et en rester fidèle jusqu’à la fin du
traitement. Les praticiens doivent également s’appuyer sur la littérature scientifique.
Quatre éléments sont associés à importance égale pour déterminer la solution thérapeutique
adaptée à chaque patient :
Attentes du patient
•esthétiques
•fonctionnelle
•complexité, craintes
•durée
•coût
Données cliniques
•état de santé
•analyse esthétique
•analyse fonctionnelle
Données radiologiques
•analyse quantitative
•analyse qualitative
Consensus scintifiques
•s'appuyer sur une thérapeutique validée scientifiquement (taux de succès acceptable)
Solution thérapeutique •Solution idéale, même si elle ne fait pas partie des compétences du praticien
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Parmi l’éventail de possibilités qui existent pour traiter un patient édenté par une prothèse
fixée supra-implantaire maxillaire, seulement quelques conclusions peuvent être assimilées à
des déclarations de consensus validés par la majorité des auteurs sur lesquels doivent
s’appuyer les praticiens :
- Les patients présentant des parafonctions, en mauvais état de santé, ou fumeurs auront des
taux de succès inférieurs pour ce type de traitement.
- La mise en charge de minium 6 implants à surface rugueuse après deux mois de cicatrisation
doit être considérée comme la pratique courante pour la majorité des patients.
- Les prothèses fixées supportées par 4 implants ne sont pas validées cliniquement par
manque d’étude et de suivie à long termes.
- Les protocoles de mise en charge immédiate sont validés cliniquement, mais considérés
comme complexes. Les indications sont précises, et cette option est valable si le praticien
possède la formation, l’expérience et les compétences adéquates.
- Préférer l’utilisation de prothèse transitoire amovible à base souple.
- Limiter les chirurgies invasives et l’apport de matériaux de comblement
- Les protocoles d’extractions/implantation sont risqués, préférer une pose différée de 6 mois
après les extractions.
- Eviter les cantilevers distaux
- Adopter une conception prothétique facilitant la maintenance : conserver les espaces
papillaires, pas de concavités, pas de retour de fausse gencive en vestibulaire.
Ces différents éléments constituent une base théorique validée scientifiquement, puis le
praticien se forgera sa propre idéologie en fonction de son expérience (en analysant ses
réussites et ses échecs) et de ses compétences.
De nos jours, pour les réalisations prothétiques fixes, on voit que le nombre d'implants pour
supporter ces prothèses tend à diminuer. On peut se demander alors s'il n'est pas aberrant de
proposer une PACSI supportée par quatre implants et une barre alors qu'il est possible de
réaliser une prothèse sur barre transvissée sur implants comme un bridge de BRANEMARK
de type all on four. Ce type de conception encore hasardeuse il y a quelques années deviendra
certainement pratique courante dans nos cabinets du XXI siècle pour traiter des patients de
plus en plus âgés.
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37
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existante et reconstruire les papilles au niveau des prothèses implantoportées. 2002 ; 22 (1) : 71-80.
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Annexe : arbre décisionnel
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
40
ESPACE
PROTHETIQUE
DISDONIBLE
Faible Important Moyen
I, II et III disponibles
Faible Moyen
I et II
disponibles
CRITERES
ESTHETIQUES
CHOIX
PROTHETIQUE
VISAGE
Soutien de lèvre
+ ligne du sourire
Critères dentogéniques
Situation IDEALE du bord incisif
TYPE III
Pas de défaut
TYPE I
défaut sagittal et
vertical
TYPE II
défaut vertical
TYPE IV
Excès
Prothèse sur pilotis Prothèse hybride Bridge complet
SCELLE
(piliers angulés)
TRANSVISSE
Correspondance implant-
couronne
Non correspondance
implant-couronne
Fort
I disponible
Gradient de
résorption
CHOIX
CHIRURGICAL
Implants
angulés
Divergence
implant/ dent
Axe
identique
Greffes
Analyse radiologique
SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)
N° 2013 LYO 1D 026
SADOK Benjamin – Réhabilitation supra implantaire fixée chez l’édenté total maxillaire, critères décisionnels (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2013.026) N°2013 LYO 1D 026
Les édentés totaux représentent une part de plus en plus importante de la patientèle des cabinets
dentaires.
L’apport de l’implantologie dont la fiabilité au long terme est maintenant démontrée permet de réhabiliter
ces patients de façon satisfaisante avec des prothèses fixés.
Les protocoles de traitement du maxillaire édenté par une réhabilitation supra-implantaire fixée offrent
une multitude d’options en ce qui concerne le nombre et la répartition des implants, le type de chirurgie et
la conception des prothèses d’usage. La réussite esthétique et fonctionnelle d’un traitement implantaire
résulte d’un diagnostic correct.
La première étape consiste à comprendre les attentes du patient. Puis l’analyse esthétique permet de
déterminer l’espace prothétique disponible afin d’établir un projet prothétique : la position des dents et la
quantité de fausse gencive nécessaire orientent le choix vers un bridge conventionnel, une prothèse
hybride ou encore une prothèse sur pilotis.
La mise en corrélation du projet prothétique avec l’analyse radiologique permet de choisir le type et le
nombre d’implants, les sites implantaires et le type de mise en fonction.
Les limites anatomiques peuvent être repoussées grâce à des chirurgies d’augmentation osseuses afin
d’optimiser les positionnements implantaires en conservant une chirurgie « prothético-consciente ».
IL est nécessaire de considérer chaque patient individuellement et de ne pas systématiser un concept
thérapeutique, chacun d’entre eux ayant ses indications, ses avantages et ses inconvénients. Rubrique de classement : Implantologie
Mots clés :
- Prothèse totale fixée
- Implant
- Bridge de Brånemark
Mots clés en anglais :
- Total fixed prosthesis
- Implant
- Brånemark bridge
Jury :
Président : Assesseurs :
Monsieur le Professeur Guillaume Malquarti Madame le Docteur A-G. Chaux Bodard Madame le Docteur Béatrice Richard Monsieur le Docteur Romain Chaleil
Adresse de l’auteur :
Benjamin SADOK 8 Avenue de l’Europe 69250 Neuville sur Saône.
SADOK
(CC BY-NC-ND 2.0)