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DIAGANA (CC BY-NC-ND 2.0)

Université Claude BERNARD LYON 1

UFR de Médecine et de Maïeutique Lyon Sud Charles Mérieux

SITE DE FORMATION MAÏEUTIQUE DE BOURG EN BRESSE

Etude de la pratique de

l’infiltration périnéale à l’expulsion

réalisée par les sages-femmes

Mémoire présenté et soutenu par

Alizée DIAGANA

née le 27 mai 1988

en vue de l’obtention du diplôme d’état de Sage-femme

Promotion 2008-2012


2


3

Etude de la pratique

de l’infiltration périnéale à l’expulsion

réalisée par les sages-femmes


4

Remerciements

Ce mémoire signe la fin mes études de sage-femme et je remercie tous

ceux qui m'ont aidé et soutenu pendant ces années.

Je tiens à remercier plus particulièrement, tous ceux qui m’ont aidé

dans l’élaboration de ce mémoire:

Nathalie Quérol, ma guidante, qui m’a conseillé et soutenu dans ce travail

L’équipe enseignante de l’école de sage-femme de Bourg en Bresse

Les sages-femmes qui ont eu la gentillesse de bien vouloir participer à mon

étude

Papa, Justine et surtout Maman pour ses nombreuses relectures durant la

rédaction de ce mémoire

Idalie et Chloé, qui par leur amitié m’ont soutenues dans les bons comme dans

les mauvais moments et m’ont encouragées pendant la réalisation de ce

mémoire

Jean-Marie, pour m’avoir « boosté » dans l’accomplissement de ce travail.


5

Sommaire

Liste des abréviations……………………………………………………………10

Introduction…………………………………………………………………………..11

Première partie : Généralités

Chapitre 1 : La douleur de l’expulsion : les mécanismes, les

effets et les moyens de la soulager……………………………………….14

1. Définitions……………………………………………………………………………...14

1.1. Le périnée……………………………………………………………………..14

1.1.1. Généralités…………………………………………………………..14

1.1.2. Le périnée à l’accouchement………………………………………..14

1.2. La douleur obstétricale………………………………………………………..15

1.2.1. Définition……………………………………………………………15

1.2.2. Physiologie de la douleur obstétricale………………………………15

a) la composante sensorielle de la douleur lors de la 2ème phase du

travail………………………………………………………………15

b) la composante émotionnelle de la douleur lors de la 2ème phase du

travail………………………………………………………………16

1.2.3 Les effets de la douleur obstétricale…………………………………16

2. Les différentes techniques d’analgésie obstétricales pour l’expulsion……………..18

2.1. L’anesthésie péridurale en salle de naissance…………………………………18

2.2. Les alternatives médicamenteuses de l’analgésie du périnée…………………19

2.2.1. L’analgésie par inhalation…………………………………………...19

2.2.2. Les techniques d’analgésie locorégionales………………………….19

a) la rachi-anesthésie…………………………………………………...19

b) le bloc para cervicale………………………………………………..20


6

c) le bloc pudendal……………………………………………………….20

d) l’infiltration périnéale…………………………………………………20

2.2.3 L’acupuncture………………………………………………………..20

2.3. Les alternatives non pharmacologiques de soulagement de la douleur……….21

2.3.1. La Préparation Psychoprophylactique à la naissance……………….21

2.3.2. L’accompagnement………………………………………………….21

2.3.3. Autres alternatives agissant indirectement sur l’expulsion………...21

Chapitre 2 : L’infiltration périnéale lors de l’expulsion……………23

1. La technique........................................................................................................23

2. Les anesthésiques locaux employés…………………………………………...25

2.1. La Xylocaïne® 1% …………………………………………………...25

2.2. La Naropeine® 7.5 mg/ml ……………………………………………27

2.3 Comparaison …………………………………………………………..28

3. Les contre-indications et effets indésirables à l’infiltration périnéale…...…28

4. Les indications d’infiltration périnéale selon la littérature……………...….29

4.1. La prise en charge de la douleur en seconde phase du travail……...…29

4.2. L’épisiotomie………………………………………………………….30

Chapitre 3 : La pratique des sages-femmes………………………32

1. Législation de l’infiltration périnéale……………………………………...…32

1.1 Législation concernant la douleur……………………………………...32

1.2 Législation concernant l’infiltration périnéale par les sages femmes….33

2. Diffusion de la technique……………………………………………………...33

Deuxième partie : Méthode et résultats de l’enquête

Chapitre 1 : Les conditions de réalisation de l’étude……………36

1. La problématique et les objectifs d’enquête…………………………………..37

2. La méthode d’enquête et les hypothèses………………………………………37


7

Chapitre 2 : Résultats des entretiens…………………………………….39

1. La technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion………………………….39

1.1. Le matériel utilisé…………………………………………………………..39

1.2. Les anesthésiques employés………………………………………………..40

1.3. La localisation périnéale de l’infiltration…………………………………...40

1.4. Le moment de l’infiltration périnéale……………………………………….40

1.5. Le geste réalisé……………………………………………………………...41

2. La pratique de l’infiltration périnéale …………………………………………..41

2.1. Les indications……………………………………………………………42

2.2. Le profil des patientes……………………………………………………43

2.3. La fréquence de réalisation……………………………………………….43

3. Les avantages de la technique…………………………………………………...44

4. Les limites de l’infiltration périnéale……………………………………………45

5. Connaissance de la technique………………………………………………...….45

Chapitre 3 : Résultats de la grille de recueil des données……..47

1. Taux de participation et critères d’exclusion………………………………………47

2. Le profil des patientes qui ont reçues une infiltration périnéale à l’expulsion…..48

2.1.Le déroulement de la grossesse……………………………………………49

2.2.Le travail…………………………………………………………………...49

3. Les indications d’infiltration périnéale à l’expulsion………………………………50

3.1. Le type d’accouchement…………………………………………………..51

3.2. La durée du travail………………………………………………………...51

3.3. L’analgésie durant le travail………………………………………………51

3.4. L’épisiotomie……………………………………………………………...52

3.5. La douleur périnéale………………………………………………………52

4. Les avantages de la technique……………………………………………………….54

4.1.Une diminution de la douleur périnéale…………………………….……..54

4.2. La facilité du geste pour les sages-femmes…………………………….…55

4.3. Une anesthésie déjà en place pour une suture à réaliser………………….55

4.4. L’état du nouveau-né……………………………………………………..56

5. Les limites de l’infiltration périnéale……………………………………………….56

5.1. Une douleur toujours présente……………………………………………57


8

5.2. La présence d’œdème……………………………………………………..57

5.3. L’état périnéal après l’expulsion en fonction des divers anesthésiques

locaux…………………………………………………………………...…58

5.4. Une gêne lors de la suture………………………………………………...58

Troisième partie : Analyse des résultats, Discussion

Chapitre 1 : Auto-évaluation de l’étude…………………………………61

1. Points forts de cette étude……………………………………………….……….61

2. Les faiblesses de cette étude……………………………………………………...62

Chapitre 2 : Analyse des résultats...............................................................63

1. Analyse des entretiens……………………………………………………………63

1.1. La technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion réalisée par les sages-

femmes………………………………………………………………………..63

1.2. Indications de la réalisation du geste……………………………………..64

1.3. Les avantages de l’infiltration périnéale à l’expulsion selon les sages-

femmes………………………………………………………………………..64

1.4. Les limites de la technique d’après les sages-femmes…………………...65

2. Analyse des cas cliniques………………………………………………………….65

2.1. Caractéristiques des patientes qui ont reçues une infiltration périnéale à

l’expulsion…………………………………………………………………….65

2.2. Indications retrouvées pour l’infiltration périnéale à l’expulsion……..…66

2.3. Les avantages retrouvés dans la réalisation de l’infiltration périnéale à

l’expulsion…………………………………………………………………….66

2.4. Les aspects limitant la pratique de l’infiltration périnéale à l’expulsion…67

3. Conclusion…………………………………………………………………………67

Chapitre 3 : discussion, ouvertures………………………………………..68

1. Une évaluation de la douleur périnéale à l’expulsion………………………….68

2. L’infiltration périnéale, une méthode de prise en charge de la douleur du

post-partum……………………………………………………………………….70


9

3. Les sages-femmes face à la douleur périnéale…………………………………..72

Conclusion………………………………………………………………………………73

Références bibliographiques…………………………………………………...74

Bibliographie………………………………………………………………………….77

Annexes...........................................................................................................................80


10

Liste des abréviations

AINS : Anti-inflammatoire non stéroïdien

AMM : autorisation de mise sur le marché

APD : anesthésie péridurale

CNGOF : Collège nationale des gynécologues-obstétriciens français

ENS : Echelle numérique simplifiée

OMS : Organisation mondiale de la santé

PPO : psychoprophylaxie obstétricale


11

Introduction

L’accouchement est une des douleurs reconnues comme les plus intenses.

Aujourd’hui différentes méthodes sont à la disposition des sages-femmes pour la prendre

en charge.

Parfois au cours de mes stages, je me suis sentie démunie face à cette douleur et

notamment face à celle ressentie par les patientes lors de la sensation de « poussée ».

Au cours d’un de mes stages en salle de naissance, j’ai eu l’occasion de découvrir

l’utilisation de l’infiltration périnéale d’anesthésique local à l’expulsion. Elle avait pour

objectif de diminuer la douleur de la patiente générée par l’appuie de la présentation fœtale

sur son périnée.

Malgré l’apparente simplicité du geste, je n’ai vu le réaliser qu’une seule fois.

En tant que future sage-femme, la prise en charge de la douleur me parait importante. Il

m’a semblé que cette technique pouvait être un bon outil à intégrer à mes connaissances.

Par conséquent j’ai voulu réaliser un travail permettant de faire un état des lieux de cette

technique en interrogeant les sages-femmes qui la pratiquent.

Par le biais de ce mémoire, je propose donc d’explorer la problématique suivante :

qu’en est-il de la technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion ?

Pour tenter de répondre à ce questionnement, nous évoquerons dans une première

partie quelques notions essentielles sur la douleur à l’expulsion ainsi que certains moyens

de la soulager. Puis nous détaillerons la technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion et

sa pratique par les sages-femmes.

La seconde partie sera consacrée à la description de l’étude et des résultats obtenus.

Elle sera constituée d’entretiens auprès de sage-femme et de cas de patientes qui ont eu une

infiltration périnéale à l’expulsion.


12

Enfin, nous analyserons et discuterons ces résultats en troisième partie. Nous

terminerons en élargissant notre réflexion sur la diffusion de cette technique, sur

l’utilisation de l’infiltration périnéale en post-partum et sur la prise en charge générale de

la douleur périnéale par les sages-femmes.


13

Première partie : généralités


14

Chapitre 1 : La douleur de l’expulsion : les mécanismes, les

effets et les moyens de la soulager

1. Définitions

1.1 Le périnée

1.1.1 Généralités (1)

Il s’agit de l’ensemble des parties molles situées au-dessous du diaphragme pelvien,

c'est-à-dire la région qui constitue le plancher du petit bassin, où sont situés la vulve et

l’anus.

En obstétrique, le périnée se limite à la région comprise entre l'anus et l'orifice vaginale

car c'est la région la plus touchée par les déchirures lors de l'accouchement.

La solidité du périnée est assurée par un ensemble de muscles tendus entre le pubis et le

sacrum. (Annexes 1 et 2)

1.1.2 Le périnée à l’accouchement

Au cours de la première étape de la descente, la présentation provoque une

distension du périnée postérieur. Celui-ci s’amincit sous l’effet de la compression.

Lors de la progression de la présentation fœtale, celle-ci comprime et étale le centre

tendineux du périnée. La distance ano-vulvaire s’étire démesurément et le périnée continue

à s’amincir. C’est à partir de cette étape que l’épisiotomie doit avoir lieu si elle est

nécessaire et que surviennent la majeure partie des déchirures périnéales. (2)

Ampliation du périnée au cours de l’accouchement (D’après Kamina P.)


15

1.2. La douleur obstétricale

1.2.1. Définition de la douleur

L’International Association for the Study of Pain (ISAP) définit la douleur comme

« une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à des lésions tissulaires

réelles ou potentielles. »

La douleur, par sa composante émotionnelle, ne se limite donc pas à la perception d’une

simple sensation. Cela souligne le caractère subjectif de toute perception douloureuse, qui

est modulée par le contexte dans lequel elle intervient, sa signification, les expériences

antérieures, la culture et l’état psychologique du sujet.

1.2.2. Physiologie de la douleur obstétricale (3) (4) (5)

L’origine de la douleur varie en fonction de l’avancement du travail. Les

contractions utérines représentent le facteur déclenchant de la rythmicité de la douleur.

Une fois la douleur installée, son intensité va être corrélée au degré de dilatation cervicale,

de distension du segment inférieur de l’utérus ainsi que de la rapidité d’évolution.

a) la composante sensorielle de la douleur lors de la 2ème phase du travail

Après avoir lutté contre le col utérin, la présentation fœtale va alors être confrontée

à l’obstacle pelvien osseux et aux organes adjacents en faisant pression sur eux pour les

franchir.

Elle va appuyer sur les muscles releveurs de l’anus ainsi que sur le périnée postérieur et

faire apparaître « l’envie de poussée ». A l’approche de l’expulsion, en plus de la douleur

des contractions utérines, s’ajoute celle due à la distension progressive des tissus pelviens.

La douleur est alors située dans les territoires entourant la vulve. L’influx nerveux est

véhiculé par le nerf honteux.


16

b) la composante émotionnelle de la douleur lors de la 2ème phase du travail

Le mécanisme douloureux est variable selon les personnes, ces variations étant le

jeu de facteurs psychologiques auxquels s’ajoutent des facteurs socio-culturels. Le

comportement sera différent selon le contexte affectif au moment de l’accouchement :

l’anxiété, l’appréhension, la peur, le manque d’information, ou encore la surinformation

concernant des risques inimaginables.

1.2.3 Les effets de la douleur obstétricale (6)

En plus du ressenti de la souffrance que peut vivre la femme, la douleur obstétricale

retentit sur la progression du travail et sur le bien-être fœtal.

Au cours du travail, elle a des répercussions maternelles au niveau ventilatoire,

cardio-vasculaire, métabolique et endocrinien.

Lorsque la contraction utérine devient trop intense, le rythme respiratoire de la patiente

s’accélère. La fréquence et le volume courant augmentent : la ventilation peut passer de 10

à 23 l/min. Ceci peut avoir pour conséquence une baisse de la capnie maternelle et

entrainer une alcalose respiratoire.

Entre deux contractions utérines, la profonde hypercapnie entraine une brève période

d’hypoventilation réactionnelle qui peut réduire la pression partielle artérielle en oxygène

maternel de 10 à 50%. Si elle diminue de plus de 70 mmHg, des répercussions chez le

fœtus sont à craindre telles qu’une baisse de la pression partielle d’oxygène du fœtus ainsi

que des décélérations tardives.

Le travail entraine aussi une augmentation progressive du débit cardiaque par deux

mécanismes : d’une part, chaque contraction utérine réalise une « autotransfusion »

apportant 250 à 300 ml de sang de l’utérus vers la circulation maternelle. D’autre part, une

stimulation sympathique qui augmente le tonus vasculaire, l’inotropisme cardiaque et par

conséquent la pression artérielle.

La douleur obstétricale a aussi un retentissement métabolique et endocrinien. La

majoration de la consommation d’oxygène, la perte de bicarbonates due à l’alcalose

respiratoire et la baisse des apports d’hydrates de carbone provoquent une acidose


17

maternelle. L’acidose est transférée au fœtus par la production de lactates qui traversent la

barrière placentaire.

Chez certaines femmes la douleur peut aussi provoquer des contractions utérines

désordonnées entrainant une dystocie dynamique. Pendant le travail le phénomène

douloureux pourrait par la production de noradrénaline stimuler l’activité utérine et par le

cortisol l’inhiber.

La douleur provoquée par l’appui de la présentation sur le périnée peut parfois entrainer

une retenue de la patiente et par conséquent allonger le temps d’expulsion qui pourrait être

délétère au fœtus.

La douleur au cours du travail a aussi des répercussions sur le fœtus. Les

contractions utérines réduisent de façon intermittente le débit de sang intervilleux et

altèrent temporairement les échanges gazeux transplacentaires. Deux mécanismes sont

impliqués : l’augmentation du taux de noradrénaline et de cortisol provoquant une baisse

du débit sanguin utéro placentaire et l’alcalose respiratoire. L’alcalose provoque une baisse

du transfert d’oxygène de la mère au fœtus, des périodes d’hypoxie maternelle pendant la

phase de relaxation utérine et occasionne une vasoconstriction ombilicale.

Si le fœtus présente des facteurs de risque, l’altération des échanges gazeux provoqués

uniquement par la douleur peut majorer la morbidité périnatale.

D’un point de vue psychologique, on retrouve souvent la description d’un cercle

vicieux : la douleur engendre l’agitation, l’anxiété, puis l’angoisse accroit la douleur.

Arrivée à un stade intolérable, la douleur peut entrainer des perturbations affectives.

A court terme, la santé mentale peut être altérée momentanément par dépassement des

mécanismes de contrôle psychique. L’établissement de la relation mère-enfant peut

s’avérer plus difficile provoqué par un accouchement long et douloureux qui a engendré

une grande fatigue voir épuisement de la mère. Un sentiment de culpabilité rejeté sur

l’enfant considéré comme responsable de toutes ses douleurs peut aussi nuire à la

naissance de cette relation.

A long terme, il peut apparaitre des troubles sexuels de type vaginisme ainsi que de

la peur pour les grossesses futures.


18

Nous venons de voir que la douleur maternelle peut entrainer des effets néfastes

aussi bien pour la mère que pour le fœtus. Afin de les diminuer, il est important

d’employer des méthodes d’analgésie et ce d’autant plus si la patiente en est demandeuse.

2. les différentes techniques d’analgésie du périnée en obstétrique

La douleur ressentie au cours du travail et de l’expulsion est, selon certaines études,

la plus intense de toutes celles rencontrées au cours de la vie d’une femme. Il est nécessaire

d’utiliser une méthode d’évaluation de la douleur fiable, reproductible et informative.

L’échelle visuelle analogique semble être adaptée à la mesure de la douleur du travail et de

l’expulsion au lit de la patiente. Il est de notre rôle en tant que sage-femme de l’évaluer, la

prendre en charge, savoir quel type d’anesthésie désire la patiente et de lui proposer celle

qui lui conviendrait le mieux.

Il existe de nombreuses techniques d’anesthésie pour la première partie du travail :

l’anesthésié péridurale (APD), protoxyde d’azote, morphinomimétiques, acupuncture,

homéopathie, ostéopathie, positions antalgiques, et de nombreuses techniques de

préparation psychoprophylactique à l’accouchement (PPO).

Nous traiterons uniquement les techniques d’anesthésie pouvant agir sur le périnée.

2.1 L’analgésie péridurale en salle de naissance (5) (7) (8) (9)

Il s’agit de la technique la plus utilisée en France permettant d’obtenir le plus faible

taux de complications. Le but ultime de toute analgésie péridurale obstétricale est d’obtenir

un bloc différentiel c’est à dire un bloc qui élimine la douleur mais qui préserve la

proprioception, épargne la motricité et évite le bloc sympathique responsable d’une

hypotension artérielle maternelle.

L’anesthésiste associe souvent un anesthésique local à un morphinique afin de

combiner leurs effets. L’anesthésique local permet un bloc sensitif optimal pour un bloc

moteur minimal alors que le morphinique permet de potentialiser l’effet analgésique. Ses

effets secondaires sont mineurs et absents chez le nouveau né.


19

L’APD présente les avantages suivants : une des méthodes les plus efficaces sur la

douleur, possibilité de réinjection en fonction de la douleur, action rapide, avec un dosage

optimal la patiente obtient un bloc sensitif incomplet ainsi qu’un bloc moteur assez faible

pour lui permettre de pousser. De plus en arrêtant le stimulus douloureux, l’APD permet

d’accroitre la vitesse de la dilatation en levant le spasme du col et d’entrainer moins de

fatigue au moment de l’expulsion.

Néanmoins l’APD présente aussi des contre-indications :

- Les troubles de la coagulation

- Les infections locales et systémiques

- Les hypovolémies du fait du risque de collapsus

- Les contres indications aux anesthésiques locaux

- Le refus de la patiente

Face à ces contre-indications et l’impossibilité de pouvoir réaliser une APD, il est

important de pouvoir disposer de techniques alternatives.

2.2 Les alternatives médicamenteuses d’analgésie du périnée (3) (10)

2.2.1 L’analgésie par inhalation (Kalinox, Meopa)

Utilisé en mélange équimolaire de protoxyde d’azote et d’oxygène, le Meopa est

administré au masque. L’efficacité est discutée et il est néanmoins souvent mal supporté

par les patientes à cause de la somnolence trop rapide qu’il procure.

Au moment de l’expulsion, il peut être proposé à la patiente d’inhaler entre les efforts de

poussées.

2.2.2 Les techniques d’analgésie loco – régionale

a) La rachi anesthésie

Elle s’effectue en deuxième phase du travail ou pour une extraction instrumentale.

Le mode d’injection peut être unique ou continu. Les contre indications sont les mêmes


20

que pour l’APD. Cependant il est a noté un bloc moteur important lors de la réalisation

d’une rachi anesthésie.

b) le bloc paracervical

La technique consiste à injecter dix millilitres de bupivacaïne à 0.25 % ou de

lidocaïne non adrénalinée à 1 % de chaque coté du col à une position de quatre à huit

heures.

Cette technique est contre indiquée en cas d’anomalie du rythme cardiaque fœtal, de

dilatation supérieure ou égale à huit cm car la présentation et trop proche du site de

ponction et le risque majeur est alors une ponction de la tête fœtale.

c) Le bloc pudendal (ou bloc du nerf honteux)

Cette technique anesthésie la partie basse du vagin ainsi que le périnée.

Elle est utilisée en deuxième partie du travail en cas d’extraction instrumentale, de suture,

d’épisiotomie. Ce bloc peut être fait juste avant l’accouchement ou en fin de dilatation du

col pour soulager la douleur pendant la phase d’expulsion. Cette technique peut aussi

s’utiliser en complément d’APD, si celle-ci ne soulage pas totalement la patiente, pour

étendre le bloc jusqu’aux racines sacrées.

Il faut noter que le site de ponction est proche de la présentation, il faudra faire attention au

risque d’injection intra vasculaire ou fœtale.

d) L’infiltration périnéale

La technique sera détaillée dans un chapitre ultérieur.

2.2.3 L’acupuncture

L’acupuncture va avoir pour effet d’agir sur le méridien énergie qui parcourt le

corps en excitant certains points très précis selon les besoins et de libérer des endorphines.

La méthode se situe sur trois niveaux. Tout d’abord, il faut évaluer le besoin pour choisir le

point sur lequel nous devons agir. Ensuite, nous déterminons l’emplacement exact de ce


21

point. Pour terminer, il faut exciter ce point soit par l’utilisation d’aiguille d’acupuncture

mais aussi de chaleur, pression ou d’électricité.

Une efficacité peut être obtenue environ trente minutes plus tard.

Lorsque cette technique est utilisée pour l’accouchement et notamment pour

l’expulsion, nous savons que la douleur ne sera jamais nulle mais l’acupuncture peut

considérablement diminuer le stimulus et ainsi accroitre le seuil douloureux.

2.3 Les alternatives non pharmacologiques de soulagement de la douleur périnéale

2.3.1. La préparation psycho prophylactique

Selon le Docteur Read, un des pionniers de la PPO : « Toute peur engendre une

tension musculaire qui engendre à son tour la douleur » néanmoins « le savoir exclut toutes

les peurs ». La préparation psycho prophylactique de l’accouchement est apparue dans le

but de diminuer la douleur en faisant face à l’inconnu de l’accouchement durant la

grossesse par des explications fournies par des médecins et sages-femmes.

2.3.2. L’accompagnement

Il s’agit de l’ensemble des soins continus non médicamenteux donnés aux femmes en

travail.

Il repose sur différents points : assurer le confort physique de la patiente, lui permettre

d’avoir un support émotionnel, l’informer et lui assurer une communication avec le

personnel médical. Pour être optimal, il doit être assuré pendant toute la durée du travail.

Un accompagnement de bonne qualité aboutira à une meilleure collaboration lors des

efforts expulsifs entre la sage-femme et la patiente, qui se laisse moins envahir par la

douleur périnéale.

2.3.3. Autres alternatives n’agissant pas directement sur l’expulsion

Il existe d’autres techniques qui permettent une meilleure gestion de la douleur du

travail.


22

Ces techniques font parties des suivantes : la respiration, les vocalises, la sophrologie, le

yoga, l’hypnose, l’haptonomie, la méthode Bonapace.

La connaissance de ces techniques de préparation permet aux patientes de pouvoir les ré

utiliser lors de leur travail. Elles conduisent à une meilleure gestion du stress et de la

douleur. Plus ces méthodes sont utilisées longtemps pendant le travail, moins la patiente se

laisse envahir par la douleur, l’épuisement, et ainsi elle est plus disponible au moment de la

phase active, lors de l’expulsion.

Plusieurs méthodes sont à disposition des soignants pour une prise en charge de la

douleur. Dans le chapitre suivant, nous traiterons plus particulièrement de la technique

d’infiltration périnéale à l’expulsion.


23

Chapitre 2 :L’infiltration périnéale lors de l’expulsion

L’infiltration périnéale est une technique d’analgésie du périnée lors de l’expulsion

et de la réfection de déchirures ou d’épisiotomies. Elle peut être réalisée par les sages-

femmes et les médecins.

Nous traiterons dans ce mémoire, l’infiltration périnéale à l’expulsion. Dans un

premier temps nous verrons la technique avec le matériel utilisé et la méthode de

réalisation. Ensuite nous détaillerons les principaux anesthésiques locaux utilisés. Pour

finir, nous parlerons des indications et contre-indications à l’infiltration périnéale à

l’expulsion.

1. La technique (11) (12) (13)

L’analgésie par infiltration est réalisée par l’injection d’un agent anesthésique dans

un espace sous-cutané ou une paroi musculo-aponévrotique. Le but recherché est la

diffusion la plus large possible de l’anesthésique local afin de bloquer les rameaux

terminaux issus de plusieurs nerfs. L’interruption de la conduction nerveuse par

l’anesthésique locale empêche l’entretien de la réponse douloureuse et permet de contrôler

l’hyperalgie secondaire.

La méthode consiste à faire une infiltration sous-épithéliale de la muqueuse

vaginale, sous-cutanée du périnée et profonde des muscles du périnée avec la solution

d’anesthésie locale.

Le professionnel pique à l’aide de l’aiguille intra musculaire au niveau de la fourchette afin

de pouvoir infiltrer plusieurs plans et dans plusieurs directions.

Il faut réaliser une aspiration pour s’assurer que l’aiguille n’a pas pénétré dans un vaisseau.

Si, à l’aspiration, du sang remonte dans la seringue, retirer l’aiguille, la déplacer et vérifier

soigneusement la position puis l’enfoncer à nouveau. Ne jamais injecter l’anesthésique si

du sang remonte dans la seringue, cela pourrait avoir des conséquences importantes pour la

patiente et le fœtus.

Il faut protéger la présentation fœtale soit à l’aide des autres doigts de la main qui

réalise l’infiltration en tenant la seringue soit à l’aide la seconde main ( la main gauche


24

pour les droitiers) en se positionnant de manière similaire à celle de la réalisation d’une

épisiotomie.

Le trajet d’injection de l’aiguille est très différent selon les opérateurs et dépend aussi de

l’indication d’infiltration.

Il est possible d’injecter l’anesthésique local uniquement sur le trajet de l’épisiotomie

médio latérale droite ou alors d’infiltrer l’ensemble du périnée postérieur.

Le matériel utilisé pour l’infiltration périnéale est souvent dépendant de l’opérateur.

La plus part des opérateurs utilisent le matériel suivant :

- Une seringue de 10 ou 20 cc selon la quantité d’anesthésique employée

- Une aiguille intra musculaire pour l’infiltration

- Un trocart

- Des compresses imprégnées de Bétadine ®

- L’anesthésique local utilisé


25

Pour l’anesthésique local employé, s’il s’agit d’une ampoule de Naropeïne ®, elle

peut être déposée sur la table d’accouchement avec le matériel puisqu’il possède un

emballage stérile à la différence du flacon de Xylocaïne ®.

Après l’accouchement, il peut être nécessaire de répéter l’infiltration d’anesthésie

locale au niveau sous cutanée, de la jonction hyménéale, et du plan musculaire lors de la

réparation d’une déchirure périnéale ou d’une épisiotomie.

2. Les anesthésiques locaux employés (12) (14)

Les anesthésiques locaux doivent aboutir à la levée complète de la sensation

douloureuse à l’endroit de l’infiltration. Leur effet principal est d’inhiber la transmission

nerveuse par action sur les flux ioniques transmembranaires.

Ils ont aussi des effets sur des mécanismes non neuronaux : inhibition des fonctions des

leucocytes, de la croissance des fibroblastes et de la synthèse du collagène, de l’agrégation

plaquettaire ainsi qu’une diminution de la synthèse et de l’excrétion des substances telles

que l’histamine.

L’association à un vasoconstricteur comme l’adrénaline prolonge l’action de

l’anesthésique et limite les saignements au niveau de la lésion.

La liposolubilité, le pH et la température des anesthésiques locaux sont trois

facteurs qui peuvent rendre l’infiltration douloureuse. Afin de limiter cette douleur, il est

conseillé de préférer l’utilisation des solutions les moins acides et les moins liposolubles

possibles. Un anesthésique froid peut aussi rendre l’infiltration plus douloureuse.

On s’intéressera plus particulièrement à la Naropeïne ® et la Xylocaïne ® qui

semblent être les anesthésiques locaux les plus utilisés pour l’infiltration périnéale.

2.1. La Xylocaïne® 1 % (14) (15)

Il s’agit d’une solution injectable à 1% composée de lidocaïne chlorhydrate anhydre

(concentration de 200mg par flacon) et d’excipients (Nacl, NaOH et H2O).


26

Elle est utilisée pour l’anesthésie locale par infiltration, l’anesthésie régionale, les

infiltrations intra ou péri articulaires, les infiltrations sympathiques.

Les doses efficaces pour obtenir une bonne analgésie par infiltration locale ne sont

pas bien définies et par conséquent opérateurs dépendants.

Pour une anesthésie locale par infiltration chez l’adulte et notamment dans le cadre d’une

épisiotomie, la dose maximale à ne pas dépasser sont de 200 mg soit un flacon de 20 ml de

Xylocaïne 1% et 400mg pour la Lidocaïne adrénalinée (12).

Celle - ci est efficace entre 1 à 5 minutes et possède une durée d’action inférieure à 5

heures.

L’anesthésie locale par infiltration n’est pas recommandée dans les zones infectées

et inflammatoires. Il est indispensable de faire l’injection strictement hors des vaisseaux

sanguins après aspirations répétées.

Les contre-indications absolues sont les suivantes : l’hypersensibilité aux

anesthésiques locaux à liaison amide, la porphyrie, les troubles de la conduction auriculo-

ventriculaire, l’épilepsie non contrôlée par un traitement, les antécédents d’hyperthermie

maligne et les contre-indications propres à la technique anesthésique.

Lorsqu’il y a surdosage ou un passage intra vasculaire accidentel, les signes

suivants peuvent apparaitre :

- nervosité, agitation, bâillements, tremblements, appréhension, nystagmus,

céphalées, nausées, bourdonnements d’oreille

- convulsions

- dépression du système nerveux central

- tachypnée voir apnée

- tachycardie, bradycardie, dépression cardiovasculaire, hypotension artérielle

voir collapsus

- troubles du rythme, troubles de la conduction cardiaque

Il n’est pas à négliger que la lidocaïne franchit la barrière placentaire par simple

diffusion avec un rapport taux fœtal/taux maternel de 0,52 à 0,69. Il s’agit d’un faible

passage transplacentaire mais pouvant avoir des conséquences fœtales.


27

2.2. La Naropeïne® 7,5 mg/ml (15) (16) (17) (18)

Il s’agit de chlorhydrate de ropivacaïne mono hydraté et d’excipients (Nacl, Hcl

NaOH, H2O) sous forme de solution injectable.

Elle est utilisée pour l’anesthésie chirurgicale avec le bloc péridural, l’infiltration

pariétale et les blocs périphériques, ainsi que pour le traitement de la douleur aigüe avec la

perfusion péridurale et les infiltrations pariétales.

La Naropeïne ® est le seul anesthésique à avoir l’AMM pour l’infiltration pariétale.

Pour la Naropeïne ®, le dictionnaire des spécialités pharmaceutiques Vidal ® donne un

dosage pour les infiltrations pariétales mais pas spécifiquement pour l’infiltration

périnéale. Il ne faut pas dépasser 225 mg pour ampoule de concentration de 7,5 mg/ml soit

un volume utilisé de 1 à 30 ml/.

Le délai d’installation de l’anesthésie est de 1 à 15 minutes selon le dosage pour

une durée de 2 à 6 heures.

Les contre-indications absolues sont les suivantes :

- l’hypersensibilité connue aux anesthésiques locaux à liaison amide

- l’hypovolémie

- l’anesthésie para cervicale obstétricale

Les effets indésirables sont rares si le dosage est respecté et que le test d’aspiration avant

l’injection est négatif. Les plus courants sont les suivants :

- l’hypotension artérielle

- les nausées, céphalées, vertiges

- la bradycardie

- les vomissements

- les paresthésies

- l’élévation de la température

- la rétention d’urine

- l’hypertension artérielle, tachycardie

- l’anxiété


28

Il est à noter que la ropivacaïne traverse facilement le placenta mais la liaison aux

protéines plasmatiques est plus faible chez le fœtus que chez la mère et les concentrations

plasmatiques sont plus faibles chez le fœtus que chez la mère.

On retrouve moins de toxicité avec la ropivacaïne qu’avec d’autres anesthésiques locaux

de longue durée d’action

2.3. Comparaison de la Xylocaïne ® 1 % sans conservateur et de la Naropeïne ® 7,5

mg/ml

(17) (18)

L’étude de ces deux anesthésiques locaux nous montre que la Xylocaïne ®

s’élimine plus rapidement dans l’organisme car il possède une demi-vie plus courte La

durée d’action de la Naropeïne ® est plus longue.

Pour obtenir une anesthésie de même qualité, il faut utiliser une dose plus élevée de

Naropeïne® car elle possède une fixation plus forte aux protéines, ce qui est susceptible

d’augmenter le risque de toxicité systémique.

La Xylocaïne ®1% est plus liposoluble et acide que la Naropeïne® ce qui confère

un caractère plus douloureux lors de l’infiltration périnéale.

3. Les contre-indications et les effets indésirables à l’infiltration périnéale

L’infiltration périnéale à l’expulsion comprenant l’utilisation d’anesthésiques

locaux, il est important de prendre en compte les contre-indications et les effets

indésirables propres aux anesthésiques locaux, cités précédemment.

L’infiltration locale du périnée est simple et souvent utilisée pour pallier à la

douleur de l’épisiotomie. Elle a longtemps été considérée comme sûre et efficace parce

qu’une petite quantité d’anesthésique local pouvait être administré rapidement et

précisément dans le périnée juste avant l’accouchement et donc le clampage du cordon.

Comme l’intervalle de temps entre l’infiltration locale et l’accouchement est court, une très

petite anesthésie était faite par rapport à la possible atteinte fœtale. (19) (20)


29

Une étude américaine (20) a étudié les effets maternels et fœtaux de la lidocaïne durant

l’infiltration périnéale afin de voir s’il y avait un transfert placentaire ou non. Elle a conclut

en montrant que la lidocaïne était détectée dans le sang maternel 1 minute après l’injection

et que le pic de concentration arrivait entre 3 et 15 minutes. Il y avait un transfert

transplacentaire de la lidocaïne avec un ratio foeto maternel moyen de 1,32 qui est

supérieur à celui qui suit l’anesthésie péridurale. La lidocaïne et ses métabolites

persistaient dans les urines de l’enfant jusqu’à 48 heures après l’accouchement. Aucun

effet maternel n’a été retrouvé lors de cette étude.

Par conséquent, l’infiltration périnéale à la lidocaïne devrait être considérée comme les

autres techniques anesthésiques pouvant entrainer une exposition néonatale à la drogue.

Sur un plan maternel, actuellement il n’y a pas d’argument dans la littérature qui

permet d’incriminer les infiltrations dans la survenue plus importante d’hématome, de

retard de cicatrisation ou d’infection de la cicatrice. (18)

La majeure partie des effets indésirables retrouvés lors de l’infiltration périnéale

conduirait à une toxicité fœtale.

Cependant peu d’études ont été réalisées à ce sujet. Si l’injection intra vasculaire est évitée

et que le dosage ne dépasse pas le seuil de toxicité, les effets indésirables sont minorés.

4. Les indications d’infiltration périnéale selon la littérature

La littérature reste pauvre sur le sujet mais deux indications d’infiltration périnéale

sont majoritairement retrouvées.

4.1. La prise en charge de la douleur périnéale en seconde phase du travail (21)

Une enquête a été réalisée au Royaume-Uni sur la pratique des sages-femmes en ce

qui concerne les techniques visant à réduire la douleur périnéale durant l’expulsion et la

suture.

Les résultats montrent que les sages-femmes utilisent différentes méthodes non

pharmacologiques pour contrôler la douleur à la fin de la 2ème phase du travail : 33%

utilisent des packs chauds, 21% des packs froids et 52% des sages-femmes réalisent un


30

massage du périnée. 62% des sages-femmes utilisent l’injection d’anesthésiques locaux

pour contrôler la douleur du périnée. Parmi les sages-femmes qui réalisent l’infiltration

locale seulement 5% utilisent cette méthode de manière régulière. Les autres sages-femmes

l’utilisent de manière occasionnelle pour l’indication de prise en charge de la douleur.

L’étude met en évidence que les sages-femmes qui infiltrent le périnée avec

l’anesthésique local pour contrôler la douleur périnéale au cours d'avancement de la tête

fœtale le font occasionnellement compte tenu du manque de reconnaissance formelle de

cette pratique. Il en est de même pour la quantité d’anesthésique utilisée. Une grande

variabilité de pratique est retrouvée.

Une seconde étude a été effectuée en Australie (22) au sujet de la prise en charge de la

douleur en per partum. Elle conclut, pour la seconde phase du travail, que l’infiltration

locale du périnée a de grandes disparités d’utilisation et par conséquent une efficacité

différente.

Cette technique à elle seule aurait une efficacité qualifiée d’intermédiaire mais permettrait

une analgésie du périnée de meilleure efficacité combinée à une anesthésie péridurale.

4.2. L’épisiotomie (12) (13)

La douleur induite par l’épisiotomie et sa réparation est globalement sous estimée et

devrait être mieux évaluée pour améliorer sa prise en charge.

Les recommandations pour la pratique de l’épisiotomie faites par le CNGOF mettent en

évidence qu’il est recommandé dans tous les cas de recourir à une méthode anesthésique

pour pratiquer et réparer l’épisiotomie. Il est cité trois méthodes d’analgésie : l’anesthésie

locale, l’anesthésie des nerfs honteux et l’APD.

Le CNGOF précise qu’en cas d’anesthésie locale, on peut infiltrer le périnée par de la

lidocaïne non adrénalinée à 1% avec une dose maximale de 20 ml par exemple. Il est aussi

ajouté qu’il y a peu d’études à ce sujet et que la douleur ressentie à l’expulsion est

négligée.

Le guide de l’OMS précise lui aussi qu’il faut réaliser une infiltration périnéale ou un

bloc des nerfs honteux avant de procéder à l’épisiotomie.


31

Il est ajouté qu’il faut faire l’anesthésie suffisamment tôt pour que le produit ait le temps de

faire effet avant de réaliser l’épisiotomie.

Toutes les maternités interrogées lors de l’étude anglaise sur la pratique des sages

femmes préconisent l’utilisation d’une anesthésie locale avant l’épisiotomie ou la suture

périnéale. (21)


32

Chapitre 3 : La pratique des sages-femmes

Nous allons voir dans un premier temps que la technique de l’infiltration périnéale à

l’expulsion est soumise à une réglementation de la législation de la douleur ainsi qu’au

droit de prescription des sages-femmes. Dans un second temps, nous verrons la diffusion

de cette pratique.

1. Législation de l’infiltration périnéale

1.1 La législation concernant la douleur

Depuis plusieurs années, plusieurs textes règlementaires tendent à souligner la volonté

d’une meilleure prise en charge de la douleur des patients.

En 1995, un article parait sur « la chartre du patient hospitalisé » impliquant

moralement tous les professionnels de santé des secteurs médicaux et paramédicaux dans

la prise en charge de la douleur physique et psychologique. (23)

Puis en 1998 et 2002, s’en suivent les plans triennaux et quadriennaux de lutte contre la

douleur. Ils ont pour objectifs de sensibiliser les professionnels de santé et la population à

une culture antidouleur.

En 2006, le « plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur » comporte quatre

priorités et notamment la priorité 3 : « améliorer les modalités de traitement

médicamenteux et d’utilisation des méthodes non pharmacologiques pour une prise en

charge des douleurs de qualité ». Dans cette nouvelle réglementation, nous voyons que le

soignant est tenu à une obligation de moyens concernant la prise en charge de la douleur.

Par conséquent toute douleur non prise en charge dans la mesure du possible, correspond à

un préjudice corporel et engage la responsabilité civile du soignant. (24)

La loi met en place de nombreux moyens pour la prise en charge de la douleur des

patients qui sont applicables en salle d’accouchement.


33

1.2. La législation concernant la pratique de l’infiltration périnéale par les sages-

femmes

Dans les textes législatifs sur les compétences des sages-femmes, il n’y aucune

référence au sujet de cette technique. Cependant, nous savons que l’utilisation

d’anesthésiques locaux est une compétence reconnue aux sages-femmes.

La liste des classes thérapeutiques ou médicaments autorisés aux sages-femmes

pour leur usage professionnel ou leur prescription auprès des femmes montre que la sage-

femme peut utiliser et prescrire des anesthésiques locaux et précise qu’il s’agit de

médicaments renfermant de la lidocaïne soit la Xylocaïne ®. (25)

La ropivacaïne ne fait pas partie des médicaments pouvant être prescrits par la

sage-femme. Lors de l’infiltration périnéale à la ropivacaïne il est important qu’elle soit

inscrite dans un protocole de service autant pour l’infiltration périnéale avant l’expulsion

que pour la réfection de déchirures périnéales.

2. Diffusion de la technique d’infiltration périnéale

Dans la littérature française, il y a peu de références en ce qui concerne l’infiltration

périnéale avant l’expulsion. Seuls les articles incitant à recourir à une méthode d’analgésie

périnéale avant de réaliser une épisiotomie explique la technique de l’infiltration périnéale

avant l’expulsion. (12) (13)

La majeure partie des articles traitant la technique rapporte qu’il y a un manque

d’études au sujet de cette technique ainsi que sur la douleur à l’expulsion. (21) (22)

De nombreuses sages-femmes anglaises ont recours à cette technique pour une prise en

charge de la douleur à l’expulsion même si elles utilisent cette technique chacune à leur

propre façon. Aucune étude n’est parue en France.

Néanmoins, depuis les dix dernières années, la prise en charge de la douleur du post

partum immédiat pour la réfection de déchirures périnéales et les premiers jours en

maternité est en nette amélioration. En France, l’infiltration périnéale à la Naropeine® est


34

largement utilisée par les sages femmes lors de la suture d’épisiotomie ou de déchirures

périnéales. Celle-ci pourrait même entrainer une diminution de la consommation

d’antalgiques à J1 due à une douleur périnéale. (18)


35

Deuxième partie : méthode et résultats d’enquête


36

Chapitre 1 : Les conditions de réalisation de l’étude

1. La problématique et les objectifs d’enquête

Le soulagement de la douleur est aujourd’hui devenu une norme, voire un dû.

Face à la politique de lutte contre la douleur, plusieurs textes réglementaires témoignent

d’une volonté à améliorer sa prise en charge. Cette réglementation en vigueur implique que

le soignant est tenu à une obligation de moyens. Par conséquent, toute douleur non prise en

charge dans la mesure du possible, correspond à un préjudice corporel et engage la

responsabilité civile du soignant.

En salle d’accouchement, la prise en charge de la douleur médicamenteuse ou non,

peut se faire par des moyens multiples et variés selon les différentes phases du travail.

Lors de la phase d’expulsion, l’anesthésie péridurale et la rachi anesthésie sont les

moyens les plus utilisés lorsque les patientes ne présentent pas de contre indications à ces

anesthésies loco régionales et qu’un anesthésiste est disponible.

D’autres moyens d’analgésie pourraient être réalisables par les sages-femmes au moment

de l’expulsion.

Qu’en est-il de l’infiltration locale du périnée ?

Les objectifs de cette enquête sont les suivants :

• Décrire la méthode utilisée par les sages-femmes qui pratiquent l’infiltration

périnéale durant la phase d’expulsion.

• Identifier les indications d’infiltration périnéale

• Mettre en évidence un profil de patiente

• Mettre en évidence des situations favorisant la pratique de l’infiltration périnéale

• Analyser les limites et les avantages de l’infiltration périnéale.


37

• Définir les obstacles à la réalisation de cette pratique

2. La méthode d’enquête et les hypothèses

Afin de remplir ces objectifs, il nous a semblé intéressant de pratiquer une enquête

auprès des sages-femmes réalisant l’infiltration périnéale à l’expulsion.

Dans un premier temps, il a fallu prospecter des sages-femmes qui pratiquent

l’infiltration périnéale à l’expulsion. Après avoir recensé toutes les maternités du réseau

Aurore, nous avons envoyé un courrier à la cadre sage-femme de chaque maternité courant

juillet 2011. Celui-ci avait pour but de savoir si des sages-femmes pratiquaient cette

technique dans leur service auquel cas recueillir leur nom. (cf. Annexe 4)

Devant le peu de réponses favorables, nous avons élargi la recherche aux réseaux

Elena, Alpes-Isère ainsi qu’au Réseau des deux Savoie soit au total, cinquante maternités.

Six sages-femmes ont bien voulu contribuer à cette enquête :

- deux sages-femmes au centre hospitalier de Lyon Sud

- une sage-femme au centre hospitalier de Villefranche sur Saône

- trois sages-femmes au centre hospitalier de Bourg en Bresse.

Il s’agit de maternités de niveau IIb.

Face à ce faible nombre de sages-femmes pratiquant cette technique et souhaitant

participer à l’enquête, nous avons décidé de procéder en deux étapes.

Dans un premier temps, nous avons réalisé un entretien avec chaque sage-femme afin

de pouvoir répondre aux objectifs suivants :

• Identifier leur pratique même du geste : matériel, technique, anesthésiques

locaux employés …

• Identifier dans leur pratique les indications d’infiltration périnéale et le profil

des femmes susceptibles d’en bénéficier


38

• Identifier dans leur pratique les limites, les avantages et les obstacles à la

réalisation de cette technique

• Comprendre pourquoi cette technique est peu employée et inconnue par de

nombreuses sages-femmes

Dans un deuxième temps, nous avons pris la décision de réaliser une enquête sur des

cas concrets d’infiltrations périnéales réalisés par les sages-femmes interrogées afin de

confronter le discours et la pratique dans le but de faire ressortir des points de discussion

autour de l’utilisation et de la diffusion de la technique

Nous avons cherché à :

• Identifier un profil de patientes : parité, âge gestationnel, contre-indication à l’APD,

évolution physiologique de la grossesse et du travail.

• Identifier les indications, les avantages et les limites de la technique


39

Chapitre 2 : Résultats des entretiens

Nous avons choisi de procéder à un entretien directif permettant de répondre

précisément aux objectifs à atteindre. Afin de structurer l’entretien, nous avons établi une

grille à partir des axes de recherches et hypothèses que nous avions formulés.

Il a été réalisé auprès de six sages-femmes de différentes maternités de niveau II b sur leur

lieu de travail.

1. La technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion

Il n’existe pas de référentiel précis sur l’infiltration périnéale à l’expulsion. Ceci

entraîne une différence de pratique d’une sage femme à une autre. Nous allons voir quelles

sont les similitudes et les différences entre les sages-femmes interrogées. Nous avons

souhaité savoir quel était le matériel utilisé ainsi que les anesthésiques locaux. Enfin nous

les avons questionnées sur le geste ainsi que la localisation de l’infiltration.

1.1. Le matériel utilisé

Une diversité de matériel utilisé est constatée au niveau des types de seringues et

d’aiguilles utilisées.

Les aiguilles intramusculaires sont majoritairement utilisées sauf pour une sage-

femme.

Pour l’utilisation des seringues, une majorité des praticiennes utilisent celles ayant

une contenance de 20 ml. Il s’agit des sages-femmes réalisant l’infiltration à la

Naropeine® quelle que soit sa concentration.

Elles sont unanimes sur la désinfection de la zone cutanée à l’aide de compresses

imbibées de Bétadine Dermique ® avant la réalisation du geste.

Le matériel est, soit disposé sur la table d’accouchement lors de sa préparation, soit

la sage-femme demande à une aide de lui servir le matériel lors de son installation pour les

efforts expulsifs.


40

1.2. Les anesthésiques locaux employés

D’après les entretiens, les sages-femmes utilisent trois types d’anesthésiques locaux

différents.

Une sage-femme utilise de la Naropeine ® 2mg/ml et trois autres de la Naropeine

® 7,5 mg/ml. Trois sages-femmes se servent de la Xylocaïne ® 1% et une, ajoute l’avoir

utilisé au début de sa carrière. Parmi elles, une sage-femme nous dit utiliser de la

Xylocaïne® 1% ou de la Naropeine® 7,5 mg/ml mais sans pouvoir nous expliquer

pourquoi elle privilégie plus un anesthésique local qu’un autre.

Nous rappelons que dans le droit de prescription des sages-femmes, il est

uniquement cité l’utilisation de la Xylocaïne® 1 ou 2 %. L’utilisation de la Naropeine ®

doit être faite dans le cadre d’un protocole de service.

1.3. La localisation périnéale de l’infiltration

Dans un souci d’une meilleure compréhension de la localisation de l’infiltration

d’anesthésique local, nous avons présenté au cours de chaque entretien un schéma du

périnée à l’expulsion afin que les sages-femmes matérialisent à l’aide de flèches le ou les

sites d’injection. (cf. schéma en Annexe 5)

Une unité est retrouvée : toutes les sages-femmes infiltrent le trajet de l’épisiotomie

médo-latérale droite mais certaines réalisent aussi une série d’injections au niveau du

périnée postérieur afin d’obtenir une analgésie plus étendue.

1.4. Le moment de l’infiltration périnéale

Nous entendons par moment de l’infiltration périnéale, l’état du périnée et la

hauteur de la présentation fœtale. Il est lui aussi propre à chaque sage-femme.

Les moments de l’infiltration sont différents pour chaque sage-femme mais ils se

situent tous entre une présentation engagée partie moyenne à dilatation complète et le petit

couronnement.


41

1.5. Le geste réalisé

Les sages-femmes sont en accord pour dire qu’il faut effectuer une désinfection à la

Bétadine® dermique de la peau avant de réaliser l’infiltration.

Les gestes d’infiltration sont différents d’une sage-femme à une autre et dépendent

aussi du moment de réalisation de l’infiltration.

La majorité des sages-femmes dit refouler la présentation fœtale si elle est trop basse afin

d’éviter l’injection intra fœtale.

Deux d’entre elles, nous disent réaliser le même geste que pour une épisiotomie et deux

autres un geste similaire à l’anesthésie locale réalisée pour une suture de déchirure

périnéale.

Une sage-femme explique que son geste consiste à infiltrer dans le muscle périnéal entre la

fourchette vulvaire et l’anus en piquant trois fois : à droite, au centre et à gauche.

Les six sages-femmes nous disent procéder au test d’aspiration afin d’éviter une

injection intra vasculaire. Elles réalisent toutes l’injection de l’anesthésique local dans les

tissus du périnée en retirant l’aiguille.

Nous percevons des variations au sujet de la localisation et du moment de

l’infiltration sans que cela ne soit réellement significatif. Les sages-femmes font toutes au

moins l’infiltration de la localisation de l’épisiotomie. De plus, celle-ci est toujours

effectuée sur une tête engagée au minimum partie moyenne ce qui veut dire que le périnée

a déjà entamé sa distension même si la tête ne gêne pas encore pour infiltrer.

2. La pratique de l’infiltration périnéale

Comme nous l’avons relaté dans la première partie, il existe peu d’études sur la

pratique de l’infiltration périnéale à l’expulsion. Lors de l’entretien, nous avons demandé

aux sages femmes quelles étaient selon elles, les indications de réalisation de l’infiltration

périnéale ainsi que le profil des patientes recevant ce type d’analgésie. Elles nous parleront

aussi de leur fréquence de réalisation de cette technique.


42

2.1.Les indications

Nous avons proposé aux sages-femmes plusieurs items d’indications d’infiltrations

périnéales corrélés à nos hypothèses de recherche. Elles ont répondu réaliser cette

technique selon plusieurs indications propres à chacune des sages-femmes.

Figure 1 : Indications d'infiltrations périnéales à l'expulsion

0

1

2

3

4

5

6

7

no

mb

res

de

sa

ge

s-fe

mm

es

Une APD inefficace

Une douleur périnéale trop intense

En prévention d'une épisiotomie

En cas d'absence d'APD pourtantsouhaité ou de contre-indication

En prévention d'une extractioninstrumentale

En cas d'efforts expulsifs inefficace

En cas de mauvais souvenir du àun antécédent d'épisiotomie

Les sages-femmes utilisent la technique principalement pour lutter contre la douleur

périnéale malgré la présence ou non d’une APD.

Nous précisons qu’une seule sage-femme exclut cette méthode en présence d’une APD.

L’infiltration périnéale est aussi une technique utilisée en prévention de la douleur

que pourrait provoquer une épisiotomie ainsi qu’une extraction instrumentale.

L’item concernant le cas d’antécédent et de mauvais souvenir d’épisiotomie est un

item ajouté par une sage-femme.


43

2.2 Le profil des patientes

D’après les entretiens, nous n’avons pas réussi à dégager un profil de patientes. La

parité n’est pas un critère discriminant aux yeux des sages-femmes.

Les critères évoqués sont plutôt liés à des caractéristiques psychologiques des

femmes : les patientes qui ont des mauvais souvenirs ou des appréhensions. Les

caractéristiques physiques telles que la résistance périnéale font également partie des

critères déterminants la réalisation du geste.

2.3. La fréquence de réalisation

La fréquence d’utilisation semble difficile à définir.

Les sages-femmes déclarent unanimement réaliser l’infiltration périnéale à une

fréquence faible. Cependant elles précisent que des facteurs extérieurs tels que les

roulements dans les différents services de maternité influent sur la fréquence de cette

pratique.

La sage-femme semblant réaliser l’infiltration périnéale à l’expulsion le plus fréquemment

dit l’effectuer au maximum une fois tous les dix accouchements.


44

3. Les avantages de la technique

En fonction de nos hypothèses de recherche, nous avons suggéré aux sages-femmes

différents items. Elles pouvaient répondre en citant plusieurs avantages. Ceux-ci sont

classés du plus important au moins important par les sages-femmes.

La diminution de la douleur périnéale pour la patiente ainsi que la facilité du geste

sont deux avantages qui font l’unanimité auprès des sages-femmes. D’autres avantages tels

qu’une meilleure coopération avec la patiente lors des efforts expulsifs, l’absence d’un

anesthésiste ainsi que une analgésie déjà en place s’il y a besoin d’une suture semblent

avoir leur importance.


45

4. Les limites de l’infiltration périnéale

Lors des différents entretiens, nous retrouvons des limites ou inconvénients assez

semblables pour chaque sage-femme.

Les sages-femmes sont unanimes sur la présence de tissus périnéaux plus

œdèmatiés et hémorragiques suite à une infiltration périnéale à l’expulsion.

Nous préciserons aussi que les sages-femmes citant comme inconvénient une persistance

importante de la douleur pour la patiente utilisent de la Xylocaïne 1% ®.

Le risque pour la sage-femme de se piquer n’était pas un item cité de notre part lors des

entretiens.

5. Connaissance de la technique

A la fin de l’entretien, nous avons posé une question au sujet de l’apprentissage de

cette technique et nous avons demandé aux sages-femmes leur avis sur le fait que

l’infiltration périnéale soit peu pratiquée.

L’apprentissage de la technique de l’infiltration périnéale peut se faire selon les

sages-femmes à deux moments différents.


46

La moitié des sages-femmes explique avoir appris cette technique lors de leur formation

initiale pratique ou théorique. Elles rappellent un accès à l’APD plus difficile lors de leurs

études.

La deuxième moitié des sages-femmes a appris à réaliser cette technique au cours

de son parcours professionnel par l’intermédiaire de consœurs hospitalières ou libérales.

Certaines de leurs collègues sages-femmes hospitalières devenues libérales leurs ont

rapportées un vécu douloureux de l’épisiotomie des patientes lorsqu’elles n’avaient pas eu

d’anesthésie.

Enfin, nous leur avons demandé pourquoi l’infiltration périnéale était si peu

pratiquée.

Les sages-femmes mettent en avant une méconnaissance de la technique au sein de la

profession.

Elles supposent que les limites de cette technique que nous avons évoquées précédemment

peuvent être un frein à cette pratique.

Un problème éthique est aussi soulevé. Certaines sages-femmes interrogées pensent qu’il

existe un « déni » de la douleur périnéale que peuvent ressentir les femmes à l’expulsion,

de la part les soignants. Si la douleur du périnée n’est pas reconnue par les professionnels,

l’infiltration périnéale à l’expulsion n’aurait alors pas d’utilité.


47

Chapitre 3 : Résultats de la grille de recueil de données

L’objectif de cette grille de recueil de données est de confronter les informations

apportées par les sages-femmes au sujet de leur pratique aux cas concrets d’infiltration

périnéale à l’expulsion.

1. Taux de participation et critères d’exclusion

Cette enquête a débuté le 18 octobre 2011 et se poursuivra jusqu’au mois de mai

afin d’obtenir un nombre de résultats plus conséquent.

Il s’agissait pour les six sages-femmes qui ont accepté de participer aux entretiens

préalables de remplir une grille de recueil de données dés lors qu’elles pratiquaient une

infiltration périnéale à l’expulsion. (cf. Annexe 3)

L’objectif était d’atteindre au minimum une trentaine de questionnaires remplis

correctement par les sages-femmes, étant donné la faible fréquence de la technique. Nous

avons exactement vingt-sept cas lors de la rédaction de ce mémoire.

Les grossesses multiples, les morts fœtales in utero et les accouchements avant 36

semaines d’aménorrhées ont été exclus de cette enquête.


48

2. Le profil des patientes qui ont reçues une infiltration périnéale à l’expulsion

Les sages-femmes nous ont renseignés sur la gestité, parité, le terme des patientes

qui ont eu une infiltration périnéale à l’expulsion.

Figure 4 : La parité des patientes

n= 12

n= 8

n=7

primipare

2ème pare

multipares ( > 3)

Il s’agit pour une majeure partie de patientes multipares, quinze contre douze

primipares. La différence est peu importante.

Les résultats sont conformes aux chiffres nationaux qui évaluent à 43 % le nombre

de primipares dans la population. (26) (27)

Aucune des patientes ne déclare d’allergie aux anesthésiques locaux ou de contre-

indication à l’APD.

Toutes les multipares de cette enquête ont déjà accouché par voie basse et douze

parmi les quinze ont déjà bénéficié d’une APD lors d’un accouchement antérieur.


49

2.1. Le déroulement de la grossesse

Vingt-quatre patientes ont eu une grossesse physiologique. Nous retrouvons deux

grossesses avec un diabète gestationnel ce qui permet de les qualifier de pathologiques.

Une seule grossesse comprenait une pathologie fœtale correspondant à une suspicion

échographique de dilatation rénale.

La population étudiée comprend essentiellement des grossesses physiologiques.

Figure 5 : La préparation psychoprophylactique à l'accouchement

15

7

3

2

5

Pas de préparation àl'accouchement

Préparation àl'accouchement nonutilisée pendant le travail

Préparation àl'accouchement utiliséependant le travail

Soprhologie

La moitié des patientes n’a pas réalisé de préparation psychoprophylactique à

l’accouchement. Sur les douze patientes qui ont bénéficié d’une préparation

psychoprophylactique à l’accouchement seulement cinq disent l’avoir utilisé lors du

travail.

2.2. Le travail

Nous traitons du mode de déclenchement du travail, de l’état de la poche des eaux,

la présence ou non d’ocytociques ainsi que de l’utilisation d’une méthode d’anesthésie, la

durée du travail et la survenue d’une pathologie.

Dans vingt cas sur vingt-sept, nous retrouvons un début de travail spontané.


50

Nous voyons aussi que les patientes déclenchées par Syntocinon ®, Propess ® et Prostine

® respectivement trois, trois et un cas, peuvent aussi bénéficier de l’infiltration périnéale à

l’accouchement.

Nous retrouvons quinze patientes qui présentent une rupture spontanée des

membranes, huit avec une rupture artificielle des membranes et quatre avec une rupture

prématurés des membranes.

Ce graphique nous permet de voir que la rupture spontanée des membranes est le

mode de rupture du déclenchement spontané du travail dans notre population étudiée.

Lors du travail, quinze patientes ont recu des ocytociques sans pour autant qu’il

s’agisse d’un déroulement du travail pathologique.

Le déroulement du travail est physiologique pour les patientes bénéficiant de la

technique étudiée. Nous citons pour une patiente une dystocie de démarrage.

3. Les indications d’infiltration périnéale à l’expulsion

Nous allons voir d’après les études des cas concrets, s’il existe des similitudes qui

conduisent les sages-femmes à réaliser une infiltration périnéale à l’expulsion.


51

3.1. Le type d’accouchement

Vingt-deux des patientes qui ont bénéficié d’une infiltration périnéale ont accouché de

façon eutocique. Cinq patientes ont accouché à l’aide d’une ventouse. Aucune n’a

accouché par forceps.

3.2. La durée du travail

Les primipares (n = 12) ont une durée moyenne du travail de 6h30. Pour les multipares

( n=15), elle est de 2h30. Globalement, il s’agit d’un temps de travail que l’on peut

qualifier de rapide pour les primipares et les multipares.

3.3. L’analgésie durant le travail

Pour 48% des patientes (n=13) bénéficiant d’une infiltration périnéale à

l’expulsion , elles disposent d’une APD. 41% (n=11) recevant le geste ne dispose d’aucune

anesthésie et 11% (n=3) des patientes ont utilisé le protoxyde d’azote en plus de cette

technique d’analgésie.

Aucune autre méthode d’anesthésie du travail n’a été employée.


52

3.4. L’épisiotomie

Sur les vingt-sept patientes qui ont recu l’infiltration périnéale à l’expulsion, dix ont

eu une épisiotomie.

3.5. La douleur périnéale

Nous avions demandé aux sages femmes de réaliser une échelle numérique de la

douleur auprès de la patiente avant de réaliser l’infiltration périnéale si cela était possible.

Nous avons obtenu vingt réponses à ce sujet.

Toutes les patientes interrogées disent ressentir une douleur qu’elles estiment

supérieure à quatre dont dix-sept l’estiment supérieure ou égale à sept. Cela veut dire

qu’une majeure partie des patientes interrogées estiment ressentir une douleur périnéale

intense à très intense lors de l’expulsion.

Nous avons cherché, par l’intermédiaire du graphique suivant à savoir si les

patientes qui n’avaient pas d’APD pendant le travail ressentaient une douleur périnéale à

l’expulsion plus intense.

Selon l’OMS (28), la douleur est classée selon trois paliers en fonction de l’EVA :

_ Palier I : 1 à 4

_ Palier II : 4 à 7

_ Palier III : 7 à 10


53

Sur la population étudiée, 48 % ont eu recours à l’APD pendant le travail et 41 %

n’ont pas eu d’analgésie.

Nous ne percevons pas de différence statistiquement significative (Fisher: p> 0.05) au

niveau de la douleur périnéale à l’expulsion entre les patientes bénéficiant ou non d’une

APD.

L’utilisation d’un test statistique n’a pas permis de rendre ces résultats significatifs.

L’APD ne semble donc pas protéger de la douleur ressentie au niveau du périnée

Nous avons aussi demandé aux sages-femmes de nous décrire précisément une ou

plusieurs indications d’infiltration périnéale à l’expulsion pour chaque patiente.

Figure 9 : Indications d'infiltration périnéale à l'expulsion données par les sages-femmes

0 5 10 15 20

Face à une douleur

périnéale

importante

Avant de réaliser

épisiotomie

Avant de réaliser

une ventouse

Nous voyons que l’indication qui se distingue nettement est celle d’une douleur

périnéale importante. Deux autres indications sont retrouvées : avant de réaliser une

épisiotomie ou une ventouse.


54

Les sages-femmes ont aussi demandé aux patientes ce qu’elles avaient ressenti de plus

douloureux lors de l’expulsion.

La majeure partie des patientes estime que le plus douloureux est la présence de la tête

fœtale qui appuie sur le périnée. L’étirement du périnée à l’expulsion est aussi

fréquemment retrouvé comme cause de douleur majeure à l’expulsion. Une patiente nous

rapporte avoir senti la ventouse comme phénomène le plus douloureux sans préciser les

répercussions sur elle-même.

Les douleurs se situent toutes au niveau du périnée postérieur.

4. Les avantages de la technique

Nous allons voir quels sont les avantages de l’infiltration périnéale retrouvés par la

sage -femme et les patientes lors de cas concrets.

4.1. Une diminution de la douleur périnéale

Les sages-femmes ont interrogées les patientes afin de savoir si elles avaient

ressenti une sensation particulière lors de l’infiltration et si cette pratique avait diminué la

douleur à l’expulsion.


55

Seulement deux patientes sur les vingt-sept interrogées disent avoir senti l’aiguille

lors de l’infiltration Les patientes qui ont subi une épisiotomie répondent ne pas avoir

ressenti celle-ci.

Vingt-trois patientes ont perçu une diminution de la douleur au niveau de leur périnée suite

à l’infiltration périnéale mais celle-ci n’est pas nulle pour autant, quel que soit

l’anesthésique local employé.

4.2. La facilité du geste pour les sages-femmes

Aucune sage-femme ne rapporte de problème pratique et technique au moment de

l’infiltration, périnéale.

4.3. Une anesthésie déjà en place pour une suture à réaliser

Nous ne tenons pas compte dans l’analyse des résultats de la Naropeine ® 2mg/ml

puisqu’ils représentent uniquement deux cas de notre étude.


56

Le test statistique de Fisher ne montre pas de liens significatifs mais nous pouvons,

avec réserve, observer une différence selon le type d’analgésique employé.

L’association APD/infiltration périnéale à l’expulsion est le type d’anesthésie le plus

utilisé lors des sutures. Un cas d’infiltration périnéale réalisé avec de la Xylocaïne ® 1%

en plus d’une APD, nécessite une anesthésie locale supplémentaire pour la suture. Nous

pouvons aussi voir que l’APD à elle seule, ne semble pas prévenir la douleur périnéale.

En l’absence d’APD, les infiltrations périnéales à la Naropeine ® 7.5 mg/ml suffisent dans

plusieurs cas pour la suture. Aucune suture n’est rapportée avec pour seule analgésie une

infiltration à l’expulsion de Xylocaïne ® 1%.

4.4. L’état du nouveau-né

Vingt-cinq enfants présentent à la naissance une très bonne adaptation à la vie

extra-utérine avec un score d’Apgar coté à 10,10,10 ou 9,10,10 à 1, 5 et à 10 minutes de

vie.

Les deux enfant avec des scores d’Apgar plus faibles, cotés respectivement à 8 et à 7 à une

minute de vie, ont été oxygénés quelques instants. La cotation est pour, ces deux enfants, à

10 à 5 et 10 minutes de vie.

Lors de notre étude nous retrouvons des poids de naissance compris entre 2750g et

4150g. Cependant sur vingt-sept nouveaux nés, dix huit nouveau-nés ont un poids compris

entre 3000 et 4000 soit 66%. Ceci correspond à la population générale selon l’enquête

nationale périnatale de 2010. (26)

5. Les limites de l’infiltration périnéale à l’expulsion

Un des derniers objectifs de notre étude de cas concrets consistait à tenter de repérer

des limites à cette technique. Nous avons donc cherché à croiser différents critères,

cependant la faible population de notre étude ne permet pas de dégager des chiffres

significatifs statistiquement. Pour autant, ils peuvent être cités et interprétés avec les

précautions qu’il se doit. Les résultats correspondant à la Naropeine ® 2 mg/ml ne seront

pas interprétés puisqu’ils représentent uniquement deux cas de notre étude.


57

5.1. Une douleur toujours présente

Comme nous l’avons vu précédemment la sensation douloureuse est diminuée mais le

périnée n’est pas totalement indolore.

5.2 La présence d’œdème

Une de nos hypothèses consistait à dire que la présence d’œdèmes pouvait être une

limite de cette technique.

Nous remarquons que quel que soit le type d’anesthésique local utilisé, les sages-

femmes marquent l’existence d’un œdème des tissus périnéaux. Nous pouvons voir

également qu’il y a toujours plus de cas ou les sages-femmes ne relèvent pas la présence

d’œdème que de cas ou elles en perçoivent.

Concernant la Naropeïne ® 7.5 mg/ml, dans 41 % (n= 7) des cas, nous retrouvons des

œdèmes suite à l’infiltration périnéale à l’expulsion et 38 % (n=3) pour la Xylocaïne ®

1%. La différence en fonction des anesthésiques locaux employés sur l’apparition

d’œdèmes est faible et le test statistique de Fisher ne met pas en évidence de différences.


58

5.3. L’état périnéal en fonction des divers anesthésiques locaux

Toujours dans le but d’explorer les limites de cette technique, nous allons voir si les

différents anesthésiques locaux utilisés lors de l’infiltration périnéale à l’expulsion ont une

incidence sur l’état du périnée suite à l’accouchement.

Pour l’infiltration périnéale à la Naropeine® 7,5 mg/ml, il existe peu de différence

entre le nombre de déchirure (41%, n=7) et le nombre de périnée intact (35%, n=6). Pour le

geste réalisé avec de la Xylocaïne® 1%, nous retrouvons un nombre de déchirure et

d’épisiotomie nettement supérieur à celui du nombre de périnée intact. Le nombre de

périnée intact semblent être en proportion plus important lors d’une infiltration périnéale à

l’expulsion réalisée avec de la Naropeine® . Cependant aucun test statistique nous permet

de montrer que ces résultats sont significatifs.

5.4 Une gène lors de la suture

Nous avions pour hypothèse que l’infiltration périnéale à l’expulsion pouvait

entrainer une gêne lors de la suture par la sage-femme. Nous avons demandé afin de

compléter la grille de recueil de données de citer s’il existait une gêne à la suture

notamment par la présence d’œdèmes ou de saignements importants.


59

Les sages-femmes nous indiquent au cours de notre enquête qu’elles sont plus

génées pour la suture du périnée lors d’une épisiotomie ou d’une déchirure, par des

saignements et des oedèmes lorsqu’elles utilisent la Xylocaïne ® 1%.


60

Troisième partie : Analyse des résultats, discussion


61

Chapitre 1 : Auto-évaluation de l’étude

1. Points forts de cette étude

Le principal point positif de cette étude est la rareté de l’exploitation du thème

l’infiltration périnéale à l’expulsion.

Dans la littérature française, des méthodes d’analgésie du périnée sont abordées mais il

n’existe pas d’étude sur la pratique de l’infiltration périnéale. Ce manque se retrouve à

propos de la douleur périnéale à l’expulsion qui est toujours qualifiée d’intense mais n’est

jamais réellement évaluée.

Notre étude nous a permis de faire ressortir l’importance de la prise en charge de la douleur

périnéale à l’expulsion.

Un autre point positif réside dans le fait que la technique étudiée peut être exploitée

par n’importe quelle sage-femme dans la pratique de salle d’accouchement comme un

moyen permettant de faire face à la douleur verbalisée par les patientes.

Le faible nombre de critère d’exclusion permet de cibler une grande partie de la

population de salle d’accouchement et de déterminer la population concernée par la

technique de l’infiltration périnéale à l’accouchement.

2. Les faiblesses de cette étude

La limite principale de cette étude tient au faible taux de réponse. En effet dès le

début de celle-ci la difficulté est apparue lors de la recherche de sages-femmes pratiquant

l’ infiltration périnéale à l’expulsion au travers du réseau Aurore et par la suite des Réseaux

des deux Savoie, Alpes Isère et Elena. Nous avons tenté de palier à cet obstacle en réalisant

une étude de cas concrets mais au vu de la fréquence de la réalisation de cette technique et

du nombre de sages-femmes concernées, le nombre de cas étudiés reste lui aussi peu élevé.

Ceci rend notre enquête peu significative.

Les résultats de l’étude doivent donc être interprétés avec prudence et restent à valider par

des études et essais à plus grande échelle.


62

Par ailleurs, lors des questions 18 à 29 sur la grille de recueil de données, la

comparaison entre les différents anesthésiques locaux doit être faite avec précaution.

Chaque sage-femme ne nous ayant pas rendu le même nombre de grille de recueil de

données, l’infiltration à l’expulsion réalisée à l’aide de Naropeine ® 7.5mg/ml représente

une plus grande proportion.


63

Chapitre 2 : Analyse des résultats

Au terme de notre enquête, nous devons maintenant reprendre les objectifs que

nous nous étions fixés et répondre à notre problématique à savoir : « Qu’en est-il de

l’infiltration locale du périnée ? ». Nous allons dans un premier temps analyser la pratique

des sages-femmes qu’elles nous ont rapportées lors des entretiens. Puis, nous tenterons de

dégager les indications, les limites et les avantages de cette technique lors de l’exploitation

des cas concrets.

1. Analyse des entretiens

1.1. La technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion réalisée par les sages-

femmes

D’après ce que nous rapportent les sages-femmes au sujet de la technique, le point

majeur ressorti est une grande diversité dans leur méthode de réalisation.

La première différence notable réside dans le choix de l’anesthésique local

employé.

D’après la littérature, la Naropeine® est le seul anesthésique à avoir l’AMM pour les

infiltrations pariétales et semblent être plus performant au niveau de la durée d’action

même si une quantité plus importante semble être requise. (16) (17) (18)

Néanmoins, la Naropeine ® ne fait pas partie des médicaments pouvant être prescrit par les

sages-femmes. Ceci peut sans doute expliquer la pratique de l’infiltration périnéale à

l’expulsion à l’aide de la Xylocaïne® par certaines sages-femmes et dépend aussi des

habitudes de l’établissement dans lequel elles exercent. Certaines maternités réalisent les

infiltrations du périnée lors des sutures avec de la Xylocaïne® et d’autres de la

Naropeine®. Cet aspect doit aussi conditionner le choix de l’anesthésique pour une

infiltration périnéale à l’expulsion.

Nous pouvons penser que la localisation et le moment de l’infiltration périnéale à

l’expulsion peuvent être liés à l’indication du geste par la sage-femme. Il semblerait


64

probable qu’une sage-femme réalisant l’infiltration en prévention d’une épisiotomie, la

fasse sur le trajet de l’épisiotomie lorsque la présentation est au petit couronnement.

Le geste réalisé découle principalement du moment et de la localisation de

l’infiltration périnéale : à savoir si la présentation doit être refoulée, s’il faut réaliser

plusieurs injections. Elles sont unanimes au sujet de la réalisation du test d’aspiration et de

l’injection du produit tout en retirant l’aiguille, principe appris en formation intiale.

1.2. Indications de la réalisation du geste

(Figure 1)

Alors que d’après la littérature française (12) (13), la seule indication de

l’infiltration périnéale à l’expulsion semble être la prévention d’une épisiotomie, les sages-

femmes semblent ne pas la retenir comme indication majeure. Celle-ci peut être associée à

l’indication qui correspond à la prévention d’une extraction instrumentale impliquant

souvent une épisiotomie.

Les sages-femmes sont unanimes pour dire que leur indication principale est une douleur

périnéale importante lors de la phase d’expulsion en présence d’APD ou non. Cette

indication est retrouvée dans une étude qui reprend les pratiques des sages-femmes

anglaises pour le contrôle de la douleur dans la fin de la deuxième phase du travail. (21)

1.3. Les avantages de l’infiltration périnéale à l’expulsion selon les sages-femmes

(Figure 2)

Deux avantages principaux sont retrouvés par toutes les praticiennes

La diminution de la douleur périnéale pour la patiente ainsi que la facilité dans la

réalisation du geste par sa simplicité et rapidité de préparation pour la sage-femme sont

mises en avant.

D’autres avantages semblent ressortir pour au moins la moitié des sages-femmes

interrogées tels qu’une analgésie déjà en place si une suture est nécessaire, une meilleure

coopération patiente/sage-femme ainsi que l’absence d’une anesthésiste pour réaliser le

geste.


65

1.4. Les limites de la technique d’après les sages-femmes

(Figure 3)

L’apparition d’œdèmes dus à l’infiltration et des saignements plus hémorragiques

d’une épisiotomie ou d’une déchirure sont les deux limites de la technique citées

unanimement.

Le délai d’action de l’anesthésique local est cité comme limite mais ne correspond pas à un

anesthésique local particulier. Par contre, il s’agit de sage-femme réalisant l’infiltration

périnéale proche du petit couronnement. Nous pouvons admettre qu’un geste réalisé plus

tôt laisserait le temps à l’anesthésique local d’augmenter son efficacité.

1.5. Connaissance de l’infiltration périnéale à l’expulsion

Au vu de la pauvre littérature à ce sujet, nous pouvons dire que l’apprentissage de

la technique se fait sur le terrain uniquement en formation initiale ou par des consœurs.

L’absence d’enseignement théorique explique en partie, selon les sages-femmes le fait que

l’infiltration périnéale à l’expulsion soit peu pratiquée.

2. Analyse des cas cliniques

D’après l’analyse de la grille de recueil de données et des graphiques présentés en

seconde partie, nous avons pu établir plusieurs conclusions quant au profil des patientes,

aux indications d’infiltrations périnéales ainsi que des limites et avantages de la technique.

2.1. Caractéristiques des patientes qui ont reçues une infiltration périnéale à

l’expulsion (26)

(Figure 4 à 6)

La parité, la PPO, le déclenchement du travail et la présence d’APD ne semblent

pas être des critères de choix de la technique.

Les seuls critères qui peuvent permettre de cibler la population à laquelle s’adresse

cette technique sont que cette population correspond à des femmes dont la grossesse


66

comme le travail sont eutociques et qui présentent une douleur périnéale intense à

l’expulsion.

2.2. Indications retrouvées pour l’infiltration périnéale à l’expulsion

(Figure 7 à 10)

La douleur périnéale à l’expulsion semble être l’indication principale de la

réalisation de l’infiltration périnéale. Nous constatons aussi d’après notre population que la

rapidité du travail est retrouvée comme indication.

La majeure partie de la population n’a pas bénéficié de l’infiltration périnéale à

l’expulsion en prévention d’une épisiotomie ou d’une extraction instrumentale même si ces

deux indications semblent encourager l’utilisation de cette technique.

2.3. Les avantages retrouvés dans la réalisation de l’infiltration périnéale à

l’expulsion

(Figure 11 et 12)

Dans notre étude, nous retrouvons comme avantage principal dans cette technique

une action rapide et simple sur la douleur périnéale, même si la patiente est sous analgésie

péridurale.

Nous avions supposé qu’avoir une analgésie déjà en place dans le but d’effectuer

une suture était un avantage. L’étude parait mettre en avant que seule l’infiltration

périnéale lors de l’expulsion à la Naropeine® 7,5 mg/ml semble être d’efficacité suffisante

pour la réfection d’une épisiotomie ou d’une déchirure. D’après la littérature (29), la

lidocaïne doit être utilisée comme anesthésie de complément lorsqu’un délai d’action court

est souhaité.

Nous avions émis l’hypothèse que l’infiltration périnéale à l’expulsion pouvait

améliorer l’état du nouveau-né à la naissance par diminution de la douleur maternelle qui

est démontrée comme délétère pour le fœtus. (6) Les scores d’Apgar sont qualifiés de bons

voire très bons pour l’ensemble des nouveau-nés. Cependant pour établir un lien entre la


67

diminution de la douleur maternelle et l’état du nouveau-né à la naissance, une analyse du

rythme cardiaque fœtale à l’expulsion aurait pu être plus représentative.

2.4. Les aspects limitant la pratique de l’infiltration périnéale à l’expulsion

(Figure 13 à 15)

Nous retrouvons comme inconvénient majeur de cette technique l’existence au

moment de la suture périnéale, pour un certain nombre de cas, une majoration des

saignements et infiltrations œdémateuses des tissus sans que nous ayons été en mesure de

quantifier la gêne relevée par les sages-femmes. En revanche, la littérature (30) comme

notre étude, rapporte que cette gêne est plus souvent observée lors de l’utilisation de

Xylocaïne® 1%. Ceci est expliqué par le fait que la ropivacaïne aurait un effet

vasoconstricteur pour des posologies utilisées lors d’une infiltration périnéale à

l’expulsion.

3. Conclusion

La technique d’infiltration périnéale à l’expulsion semble faire ses preuves quant à

la prise en charge de la douleur périnéale à l’expulsion en présence d’APD ou non. Son

efficacité semble être favorisée par l’emploi de Naropeine® 7.5 mg/ml qui limite les effets

secondaires. Cette technique semble être une méthode simple et disponible pour toute

sage-femme de salle d’accouchement qui ne requiert aucune formation supplémentaire.


68

Chapitre 3 : Discussion, ouvertures

Suite à l’analyse réalisée sur cette technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion,

certains aspects nous interpellent.

1. Une évaluation de la douleur périnéale à l’expulsion

Actuellement en France, de nombreux moyens sont mis à disposition pour la

gestion de la douleur du travail et sa prise en charge est en amélioration. Cependant, la

douleur de l’expulsion semble peu explorée. Certaines sages-femmes soulèvent le

problème du déni de la douleur de l’expulsion par les soignants, ce qui expliquerait

partiellement selon elles, la faible utilisation de l’infiltration périnéale à l’expulsion.

Une étude anglaise (21) insiste sur le fait que nous retrouvons peu de littérature au

sujet des techniques permettant de diminuer la douleur périnéale lors d’un accouchement

eutocique. Après avoir étudié les différentes pratiques des sages-femmes interrogées, cette

étude conseille fortement la réalisation de l’évaluation formelle de la douleur ressentie à la

fin de la deuxième phase du travail ainsi que l’analgésie périnéale qui est offerte aux

patientes.

En effet, en France il n’existe pas d’étude significative qui réalise précisément une

cotation de la douleur des patientes lors de la phase d’expulsion. Pourquoi cette prise en

charge de la douleur périnéale par les sages-femmes est plus étudiée à l’étranger alors que

la douleur est de la même intensité pour les patientes ?

Tout d’abord nous devons rappeler que la douleur maternelle obstétricale est

délétère pour le fœtus (6) (7) et qu’elle renforce l’importance de la prise en charge de la

douleur même à l’expulsion où le rythme cardiaque fœtale est souvent altéré.

Lors de l’enquête sur la santé périnatale de 2010, aucune méthode d’analgésie n’est

étudiée. (26)

Une enquête permettant d’évaluer la douleur des patientes avant la phase

d’expulsion quelle que soit l’anesthésie dont elles ont pu bénéficier pendant le travail


69

devrait être pratiquée. Cette étude pourrait être réalisée par les sages-femmes lors

d’accouchements physiologiques mais aussi avant l’appel de l’obstétricien en vue d’une

extraction instrumentale. Elle consisterait principalement à évaluer la douleur selon une

échelle numérique ou une échelle visuelle analogique. Afin d’être plus significative, cette

étude doit être envisagée sur différents niveaux de maternité pour avoir une plus large

représentation de la population.

Une des limites de cette enquête pourrait être une incapacité pour la patiente de

répondre à cela durant le moment « intense » de l’expulsion. Il serait peut être judicieux

d’expliquer cette méthode de cotation de la douleur avant qu’elle devienne trop importante.

Les réponses de cette enquête pourraient être classées selon les paliers de douleurs

décrits par l’OMS. (28) Au vu des résultats, une prise en charge de la douleur périnéale

serait à adapter.

Ainsi différentes techniques de prise en charge de la douleur périnéale sont à

exploiter.

Nous pouvons penser à l’anesthésie du bloc des nerfs honteux. Cette méthode est à

l’heure actuelle peu pratiquée mais peut être réalisée par des sages-femmes ayant reçues

une formation à ce sujet.

D’autres moyens disponibles, mais peut-être moins efficaces sont envisageables

pour de nombreuses sages-femmes comme le font nos consœurs anglaises ou

australiennes. (21) (22)

Nous rappelons que l’infiltration périnéale à l’expulsion en fait partie. D’après notre étude,

cette technique doit être réalisée en favorisant l’utilisation de Naropeine® pour une

efficacité optimale.

L’emploi de « hot packs » ou « cold packs » qui sont des méthodes utilisées par les sages-

femmes anglaises dans le but de contrôler la douleur de fin de la seconde phase du travail.

Il s’agit de l’application de packs d’eau chaude ou froide sur le périnée. Elles expliquent

que ces méthodes permettent de réduire la sensation de brûlure sur le périnée et

d’étirement.

Les sages-femmes anglaises réalisent aussi un massage périnéal à l’aide d’une crème

spécifique pour l’obstétrique qui permet une lubrification du périnée et qui agit comme un

liquide de refroidissement provoquant un certain soulagement au niveau du périnée d’après

leurs patientes.


70

Les sages-femmes australiennes déclarent à 74 % utiliser simultanément deux méthodes

d’analgésie parmi les suivantes : l’APD, le Protoxyde d’azote et l’infiltration locale du

périnée. Cependant l’étude australienne précise aussi que l’efficacité de ces méthodes sur

la prise en charge de la douleur à l’expulsion est requise.

Malgré la présence de quelques études à l’étranger au sujet de la douleur du périnée

à l’expulsion, aucune ne permet d’étudier scientifiquement cette douleur et la qualité de sa

prise en charge.

Afin que la technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion soit plus exploitée et diffusée,

il faut qu’elle soit décrite et étudiée scientifiquement pour proposer une pratique plus

générale du geste.

Nous savons qu’en France, la majorité des accouchements eutociques sont réalisés par des

sages-femmes en salle de naissance. Malgré la reconnaissance en tant que profession

médicale, les sages-femmes se tournent peu vers la recherche médicale et scientifique.

Nous pouvons dire qu’il s’agit d’un frein à l’étude de la douleur périnéale alors que de par

leur statut, les sages-femmes sont en première ligne de la prise en charge de cette douleur.

Par conséquent il n’y a pas d’évaluation et d’évolution à ce sujet.

L’investissement des professionnels dans des études visant à évaluer les pratiques

pour améliorer la qualité de la prise en charge proposée aux femmes, aux couples et aux

nouveau-nés, nécessite la publication de résultats, seul moyen convaincant pour faire

valider objectivement les pratiques professionnelles des sages-femmes en France.

2. L’infiltration périnéale, une méthode de prise en charge de la douleur du post-

partum

Ces dernières années, des études ont été réalisées quant à la douleur périnéale lors

du post partum. D’après l’étude de Macarthur en 2004 (31), la douleur est décrite comme

intense au premier jour chez 13% des patientes ayant eu un périnée intact, 24% en cas de

déchirures du 1er ou 2ème degré et 36 % en cas d’épisiotomie. Les AINS sont l’un des

moyens médicaux les efficaces sur les douleurs périnéales. Les moyens non médicaux

n’ont pas montré d’efficacité sur la prise en charge de la douleur périnéale dans le post-

partum mais il s’agit de techniques aussi peu étudiées.


71

Le laboratoire commercialisant la Naropeine ® propose de réaliser l’infiltration

périnéale, lors de la suture pour les patientes n’ayant pas bénéficié de l’APD et pour

diminuer les douleurs du post-partum chez celles ayant eu une APD afin de réaliser un

relais au niveau de l’analgésie.

Peu d’études ont été réalisées afin de conduire à une diminution de la douleur

périnéale dans le post-partum et notamment à l’aide d’infiltration du périnée.

Dans l’étude de Sillou en 2009 (32) cherchant à évaluer l’efficacité de l’infiltration

périnéale de Naropeine ® 7.5 mg/ml sur vingt-quatre heure, la réalisation d’ENS est plus

basse chez les patientes ayant bénéficié de l’infiltration. Mais aucune différence

significative n’est retrouvée sur la consommation totale d’antalgiques. Cet aspect est

retrouvé dans l’étude de Bolandard en 2004 (33) qui évalue l’intérêt de l’infiltration

périnéale avant la suture pour la prise en charge de la douleur périnéale en suites de

couches en comparant la lidocaïne 1%, la ropivacaïne 2 mg/ml et 7.5 mg/ml. De plus, cette

étude met en avant une meilleure efficacité de l’infiltration périnéale avec la Naropeine®

7.5 mg/ml puisqu’elle retarde d’une douzaine d’heure la prise d’antalgiques.

Nous pouvons dire que l’infiltration périnéale avec la Naropeine® 7,5 mg/ml est

une méthode de prise en charge de la douleur périnéale du post-partum efficace et permet

une diminution de la consommation d’antalgique lors des premières vingt-quatre heures.

Nous pensons qu’une revue des droits de prescription de la sage-femme doit être

faite au sujet des anesthésiques locaux. De plus, nous rappelons qu’il s’agit du seul

anesthésique ayant l’AMM pour les infiltrations pariétales, ce qui est la seule indication

d’utilisation d’un anesthésique local par la sage-femme. La Naropeine® 7,5 mg/ml prouve

son efficacité supérieure à celle de la Xylocaïne®, unique anesthésique local autorisé pour

les sages-femmes, lors de l’infiltration périnéale à l’expulsion ou de la suture ainsi que

dans la diminution de la douleur du post-partum.

Il est important que le droit de prescription de la ropivacaïne pour les sages-femmes

soit réévalué afin d’obtenir une meilleure diffusion et utilisation de cette méthode de prise

en charge de la douleur périnéale à court, moyen et long terme.


72

3. Les sages-femmes face à la douleur périnéale

Nous sommes dans une période où nous devons, en tant que sage-femme faire face

à de plus en plus de projets de naissance physiologique ou « nature » lors de grossesses à

bas risque obstétrical. Il s’agit pour une majorité de patientes ayant ce souhait, de réaliser

le travail sans avoir nécessairement recourt à une APD pour palier à la douleur des

contractions utérines.

Dans de nombreux cas, la mise en place d’une relation de soutien, d’accompagnement

psychologique et physique par la sage-femme permet une très bonne gestion de la douleur

du travail lorsque les patientes sont motivées. De nombreuses méthodes sont à leur

disposition : les positions antalgiques, les massages, les techniques de respiration, le bain,

le yoga, l’acupuncture, l’hypnose, etc. Par contre, la sage-femme doit savoir déceler le

moment où la douleur pourrait devenir un traumatisme pour la patiente et lui proposer

l’APD afin de la soulager complètement de cette douleur.

Lorsque la douleur du travail est gérée de façon efficace par la patiente, nous

pouvons tout de même nous retrouver dans une situation où les moyens mis en place ne

sont plus suffisants en fin de seconde phase du travail. Souvent la pose d’APD n’est plus

possible à cette étape. La sage-femme doit alors proposer des méthodes alternatives à

l’APD prenant en charge la douleur périnéale. Mais depuis le développement de l’APD, les

sages-femmes ont moins l’habitude de supporter la douleur des patientes et disposent de

moins en moins de méthodes pour la prendre en charge.

Cependant quel que soit l’endroit où la sage-femme exerce ou le type de patiente

qui se présente en salle d’accouchement, il y aura toujours des femmes qui viendront

accoucher sans APD d’où l’intérêt de connaitre différentes méthodes pour soulager la

douleur notamment de l’expulsion mais aussi lors du travail.

L’émergence de salles d’accouchement dites « natures » ainsi que des projets de maisons

de naissance peuvent permettre un progression du métier de sage-femme dans la gestion de

la douleur en développant toutes les méthodes médicamenteuses ou non qui s’offrent à

elles.


73

Conclusion

A l’issue de notre étude, nous avons pu mettre en évidence divers points

importants.

La technique de l’infiltration périnéale à l’expulsion, plus précisément avec l’emploi de

Naropeine®, est une méthode d’analgésie simple, rapide, accessible à chaque sage-femme

en salle de naissance. Elle ne permet pas une prise en charge totale de la douleur périnéale

à l’expulsion ressentie par les femmes mais la diminue sans entrainer d’effets secondaires

importants.

La pratique de l’infiltration périnéale à l’expulsion est une technique qui n’a pas été

étudiée scientifiquement. Ceci explique en partie la faible diffusion de cette technique. Une

absence d’évaluation concrète de la douleur périnéale à l’expulsion est mise en évidence

dans de nombreux pays. Seule, la recherche permet de diffuser et valider une technique. La

profession de sage-femme, en pleine expansion, a un rôle prépondérant à jouer dans

l’évolution de la prise en charge de cette douleur périnéale.

La réalisation de cette technique à l’expulsion par la Naropeine ® a aussi une

efficacité sur la douleur du périnée en suites de couches. Une action sur la douleur

périnéale du post-partum permet un confort à la patiente durant les premiers instants de

rencontre avec son enfant.

A l’heure actuelle, nous rencontrons de plus en plus de patientes avec un projet de

naissance où la péridurale n’est pas envisagée. La prise en charge de la douleur du travail

par différentes méthodes est proposée par les sages-femmes afin de répondre aux souhaits

des patientes. Cependant un grand nombre de sages-femmes ne proposent pas de moyens

pour soulager la douleur périnéale à l’expulsion. Avec l’émergence grandissante du désir

d’accouchements « natures » ne va-t-on pas assister à une évolution du métier de sage-

femme dans la gestion de la douleur périnéale ?


74

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• Réseau Alpes- Isère, http://www.rpai-perinat.org/

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• Réseau périnatal des deux Savoie, http://www.rp2s.fr/

• SFAR, http://www.sfar.org/accueil/


80

Annexe 1 : Le périnée en position gynécologique 1- Symphyse pubienne 2- Tubérosité ischiatique 3- Coccyx A- périnée antérieur B- périnée postérieur


81

Annexe 2 : Les muscles du périnée (d’après Kamina.P)

1- aponévrose superficielle 3- aponévrose moyenne 4- muscle gluteus maximus 6- clitoris 7- muscle ischio-caverneux 8- muscle bulbo-caverneux 9- bulbe vestibulaire 10- glande vestibulaire majeure 11- muscle transverse superficiel 12- centre tendineux 13- sphincter externe de l’anus 14- muscle levator ani 15- coccyx


82

Annexe 3 : Grille de recueil de données


83


84

Annexe 4 : courrier aux différents cadres de santé Alizée DIAGANA ESF 3ème année Ecole de sages-femmes de Bourg-en-Bresse [email protected] 06-24-86-76-66 Lyon, le 15 juillet 2011 Madame, Actuellement étudiante en 3ème année, je souhaite effectuer mon mémoire de fin d’études sur la prise en charge de la douleur en salle d’accouchement et plus particulièrement sur la technique d’infiltration périnéale d’anesthésiques locaux durant la phase d’expulsion. Mes objectifs de recherches sont les suivants :

• Décrire la méthode utilisée par les sages-femmes qui pratiquent l’infiltration périnéale durant la phase d’expulsion.

• Identifier les indications d’infiltration périnéale ainsi que le type de patientes

auxquelles cette technique s’applique.

• Analyser les limites et les avantages de l’infiltration périnéale. Afin de pouvoir réaliser mon étude, je vous sollicite pour savoir si quelques sages-femmes de votre maternité pratiquent lors de certains accouchements cette technique d’infiltration périnéale. Par la suite, j’aimerai pouvoir les contacter et leur proposer de remplir un questionnaire correspondant à mes objectifs de recherche. Pour celles qui pourraient participer à mon étude, veuillez, s’il vous plait, me faire parvenir par mail leurs coordonnés (e-mail ou numéro de téléphone). Je souhaiterai une réponse de votre part, au plus tard fin aout pour me permettre l’envoi du questionnaire. Je vous remercie d’avance du temps que vous voudrait bien consacrer à mon étude. Cordialement. Alizée DIAGANA


85

Annexe 5 : schémas de la localisation de l’infiltration périnéale à l’expulsion


86


RESUME :

La douleur de l’accouchement est reconnue comme une des plus intenses qui

soient. Il existe de nombreuses méthodes pour la prendre en charge et plus particulièrement

l’infiltration périnéale à l’expulsion.

Le but de ce travail est d’analyser cette pratique peu réalisée par les sages-femmes

françaises.

A la suite d’entretiens auprès des sages-femmes et de l’étude de cas clinique, nous

avons pu montrer qu’il s’agit d’une technique simple et facile à réaliser. Son indication

principale est la diminution de la douleur périnéale lors de l’accouchement.

Cependant, il est important que la recherche dans la profession de sage-femme se

développe, afin de pouvoir évaluer la douleur périnéale à l’expulsion et de proposer des

méthodes pour la prendre en charge de manière optimale.

TITRE : Etude de la pratique de l’infiltration périnéale à l’expulsion réalisée

par les sages-femmes

MOTS-CLES : infiltration périnéale à l’expulsion, analgésie du périnée, douleur

périnéale, pratique des sages-femmes, Naropeine ®, Xylocaïne ®

Adresse de l’auteur :

Alizée DIAGANA

108 avenue des frères Lumière

69008 Lyon

[email protected]

Année 2012


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