Condiciones Generales 1 - Medical Salud
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1 Seguro de Asistencia Sanitaria Condiciones Generales
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1Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
El presente contrato se rige por lo dis-puesto en la Ley 50/1980, de 8 de octu-bre, del Contrato de Seguro, y por lo dis-puesto en estas Condiciones Generales yen las Condiciones Particulares de la pro-pia póliza.
Néctar Salud es una marca registrada porSahna-e, cuya denominación social esSahna-e, Servicios Integrales de Salud,Sociedad Anónima de Seguros yReaseguros, Unipersonal, inscrita en elRegistro Mercantil de Madrid, Tomo25.288, Folio 123, Sección 8, Hoja M-455325, y en el Registro de EntidadesAseguradoras con el número C-775, tienesu domicilio social en España, sito en laAvenida de Burgos número 19, 28036 deMadrid y tiene como número de identifi-cación fiscal A-85372597.
El control y supervisión de la actividad delAsegurador corresponde a la DirecciónGeneral de Seguros y Fondos dePensiones del Ministerio de Economía yHacienda del Estado Español.
Los Tomadores, Asegurados, Beneficiarios,terceros perjudicados o derechohabientesde cualquiera de los anteriores podránplantear reclamación ante:
Centro de Atención de ReclamacionesSi el Asegurado estuviera disconformecon la resolución dictada por elAsegurador, podrá formular su queja oreclamación ante este Departamento.
Para ello será necesario que el interesadopresente un escrito en el que se hagaconstar sus datos personales, el motivode la queja o reclamación, con especifica-ción clara sobre las cuestiones sobre lasque se solicita un pronunciamiento, eldepartamento o servicio donde se hubie-ran producido los hechos, declaraciónexpresa de no tener conocimiento de quela materia objeto de la queja o reclama-ción esté siendo sustanciada en un proce-dimiento administrativo arbitral o judicial,y el lugar, fecha y firma. Asimismo, elinteresado deberá aportar las pruebasque obren en su poder.
La reclamación se podrá presentar en ladirección de correo electrónico, habilitadaal efecto, mediante el sistema de firmaelectrónica avanzada.
Comisionado para la Defensa delCliente (Dirección General deSeguros y Fondos de Pensiones)Debiéndose acreditar que ha transcurridoel plazo de 2 meses sin recibir respuestadel Centro de Atención de Reclamacioneso que éste ha desestimado su petición.
Juzgados y TribunalesEn cualquier caso podrá acudir a losJuzgados y Tribunales, siendo competen-tes los del domicilio del Asegurado.
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Néctar SaludSeguro de Asistencia Sanitaria
Condiciones Generales
Definiciones Objeto
Cobertura del seguro Exclusiones
Periodos de carencia Cuadro Médico
Procedimiento de reembolso Duración del seguro
Primas Derechos y Deberes del Tomador y Asegurados
Subrogación Indisputabilidad
Tributos Extravío o destrucción
Comunicaciones Prescripción Jurisdicción
Protección de datos de carácter personal
ANEXOSANEXO I. Asistencia en Viaje
ANEXO II. Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional ANEXO III. Servicio Odonto-Estomatológico
ANEXO IV. Otros Servicios Complementarios de Salud ANEXO V. Servicio Médico Telefónico y Telemático
ANEXO VI. Servicio de Consejo Psicológico Telefónico
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ÍNDICE799
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Asegurador Persona jurídica que, en contraprestaciónal cobro de la correspondiente prima,asume la cobertura del riesgo objeto deesta póliza y garantiza las prestacionesque correspondan con arreglo a las esti-pulaciones de la misma.
TomadorPersona física o jurídica que contrata lacobertura del riesgo objeto de esta pólizapara cada Asegurado.
Asegurado Persona física sobre la que se estipula lacobertura de los riesgos objeto de estapóliza.
PólizaDocumento que contiene las condicionesreguladoras del seguro. Forman parteintegrante de la póliza: las CondicionesGenerales, las Particulares, así como losSuplementos o Apéndices que se emitana la misma para complementarla o modi-ficarla.
Fecha de efecto Fecha en que entrará en vigor la cobertu-ra pactada para cada uno de losAsegurados.
CarenciaPeriodo de tiempo computado desde lafecha de efecto de la póliza para cadaAsegurado, durante el cual no son efecti-vas determinadas coberturas para dichoAsegurado.
PrimaPrecio de la cobertura cuyo importe,junto con los impuestos, tasas o recargosque correspondan, deberá satisfacer elTomador o el Asegurado según las condi-ciones establecidas en la presente póliza.
FranquiciaImporte que debe satisfacer el Tomador oAsegurado al Asegurador por el uso delCuadro Médico Concertado, según lascondiciones establecidas en la presentepóliza.
Acto MédicoToda asistencia sanitaria realizada por unprofesional de la medicina, prueba médi-ca diagnóstica o terapéutica, y/o trata-miento médico encaminado a la recupe-ración del estado de salud de unAsegurado.
AccidenteTodo evento acaecido durante la vigenciade esta póliza derivado de una causa vio-lenta, súbita, externa y ajena a la inten-cionalidad del Asegurado, que produzcalesiones corporales y haga preciso trata-miento médico o quirúrgico.
A.T.S./D.U.E. Profesional legalmente capacitado y auto-rizado para el ejercicio de la actividad deenfermería.
EnfermedadToda alteración de la salud del Aseguradono causada por accidente, que sea diag-
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Definiciones
nosticada por un médico y haga precisoun tratamiento médico o quirúrgico.
Enfermedad congénita Toda enfermedad con la que nace elAsegurado, por haberse contraído en elseno del útero materno o por tener unorigen genético.
Enfermedad de larga duración Procesos patológicos con tendencia a lacronificación, tales como los accidentescerebro-vasculares (ACV), procesoscomatosos, procesos rehabilitadores enpersonas de edad avanzada, enfermeda-des terminales, etc., con hospitalizacióndel Asegurado por prescripción facultativapor un periodo superior a 60 días deforma continuada en cada año natural.Es decir, patologías cuyo tratamiento, unavez superada su fase crítica o aguda,pasa a ser de carácter paliativo y no cura-tivo.
Enfermedad preexistente Toda enfermedad del Asegurado contraí-da y/o padecida con anterioridad a lacontratación de este seguro.
HospitalTodo establecimiento autorizado legal-mente para el tratamiento médico o qui-rúrgico de enfermedades o lesiones cor-porales, atendido permanentemente porun médico. No se consideran hospitales,a efectos de esta póliza, los hoteles, resi-dencias de tercera edad, asilos, casas dereposo o de convalecencia, balnearios,instalaciones dedicadas principalmente al
internamiento o tratamiento de enferme-dades crónicas, drogadictos o alcohólicos,o instituciones similares.
HospitalizaciónSe entiende por hospitalización a efectosde este contrato la permanencia delAsegurado como paciente en un hospitalpor un periodo mínimo de 24 horas.
Hospitalización de carácter socio-familiarAsistencia no derivada de patologíasmédicas objetivas, por lo tanto no sus-ceptibles de ingreso en un hospital a jui-cio de un médico concertado por elAsegurador.
Intervención quirúrgica Toda operación mediante incisión u otravía de abordaje interno efectuada por unmédico y que requiere la utilización deuna sala de operaciones.
MédicoProfesional legalmente capacitado y auto-rizado para el ejercicio de la medicina enel lugar en que la practica.
PrótesisTodo aquél aparato o dispositivo destina-do a reparar artificialmente la falta de unórgano o parte de él.
Servicio de urgencia domiciliariaAsistencia en el domicilio del Aseguradoen caso de urgencia prestada por médicogeneralista y/o A.T.S./D.U.E.
8 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
El Asegurador asume en los términos ycon los límites que se expresan en estasCondiciones Generales y en lasParticulares, la asistencia médica y/o qui-rúrgica, a nivel nacional, según la prácti-ca usual, en régimen ambulatorio y/ohospitalario, de las enfermedades o lesio-nes comprendidas en la descripción delos servicios de la póliza.
El Asegurado podrá acceder a los CentrosMédicos y facultativos que formen partedel Cuadro Médico puesto a su disposi-ción por el Asegurador. En el supuesto deque no exista algún servicio de los reco-gidos en la póliza en la provincia de resi-dencia del Asegurado, le serán facilitadosen otra provincia a elección delAsegurado.
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Objeto
Sin perjuicio de las limitaciones, exclusio-nes y periodos de carencia previstos enCondiciones Generales y Particulares, elAsegurador se obliga a prestar los servi-cios que se deriven de tratamiento médi-co y/o quirúrgico que correspondan a lassiguientes especialidades y servicios:
1. Enfermería
La cobertura de la presente póliza incluyelos servicios ambulatorios y de urgenciadomiciliaria de A.T.S./D.U.E., previa pres-cripción médica.
2. Especialidades médicas
2.1. Alergología e inmunología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento deenfermedades alergológicas.
No incluye los gastos correspondien-tes a las vacunas o autovacunas, queserán por cuenta del Asegurado.
2.2. Anestesiología y reanimación
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas y toda clase de anestesiasprescritas por un facultativo.
2.3. Angiología y cirugía vascular
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas en el corazóny vasos sanguíneos.
Se incluye el tratamiento esclerosante devarices, la microespuma y el láser vascu-lar. La finalidad terapéutica de estostratamientos debe ser confirmadamediante la aportación de pruebasdiagnósticas.
2.4. Aparato digestivo
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamientosrelacionados con el aparato digestivo.
Cobertura del Seguro
2.5. Cardiología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamientosderivados de las enfermedades del cora-zón.
Asimismo, incluye la prevención de ries-gos cardiovasculares en personas mayo-res de 40 años.
2.6. Cirugía cardiovascular
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas que afecten alcorazón y/o los grandes vasos.
2.7. Cirugía general y digestiva
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas del aparatodigestivo (incluida la cirugía realizada contécnica laparoscópica), así como todasaquellas intervenciones quirúrgicas nocomprendidas en otras cirugías.
2.8. Cirugía maxilofacial
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas maxilofacialesy las extracciones de cordales.
No incluye la asistencia y los trata-mientos incluidos en las especialidadesde estomatología y de odontología,salvo los actos médicos previstos en elAnexo III de este CondicionadoGeneral que sean prestados por losfacultativos incluidos en la Guía MédicaDental del Asegurador.
2.9. Cirugía pediátrica
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de los meno-res de 16 años de edad.
2.10. Cirugía plástica y reparadora
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas e intervenciones quirúrgicasde cirugía plástica y reparadora para res-tablecer lesiones y siempre que las mis-mas sean causadas por accidentessufridos por el Asegurado durante elperiodo de vigencia del contrato.
Asimismo, se cubre la reconstruccióncuando sea consecuencia de un car-cinoma de mama y los injertos óseosde materiales biológicos.
No incluye en ningún caso la cirugíaestética, aún cuando se alegasenrazones puramente psicológicas otraumatológicas.
2.11. Cirugía torácica
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de la cavidadtorácica.
2.12. Dermatología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento delas enfermedades de la piel.
No se incluyen los tratamientos delcuero cabelludo y de lesiones actíni-cas de la piel, ni la dermatoscopia(mole-max, epiluminiscencia, etc...),ni el tratamiento dermato-cosméticocon láser.
10 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
2.13. Endocrinología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento delas enfermedades de las glándulas endo-crinas y del metabolismo, así como el tra-tamiento de la obesidad mórbida.
No se incluyen los tratamientos die-téticos.
2.14. Geriatría
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento delas enfermedades propias de la vejez.
No se incluyen los gastos generadosdurante la estancia en residencias detercera edad o instituciones similares.
2.15. Hematología y hemoterapia
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento delas enfermedades de la sangre.
2.16. Medicina general y medicina defamilia
Sin perjuicio de lo establecido para cadacategoría médica en particular, la cober-tura de la presente póliza incluye los ser-vicios de asistencia médica general, asícomo el servicio de urgencia domiciliaria.
2.17. Medicina interna
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento delas patologías del adulto.
2.18. Nefrología
La cobertura de la presente póliza incluye
las consultas, el estudio y tratamiento delas enfermedades del aparato renal.
Asimismo, se incluye el estudio y trata-miento de la diálisis crónica.
2.19. Neonatología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y el tratamientode las enfermedades del recién nacidodurante su estancia en el centro hospita-lario, siempre que se haya solicitadosu inclusión en la póliza en el plazode 30 días desde el nacimiento. Encaso de no solicitar su inclusión en la póli-za en el plazo mencionado, el recién naci-do quedará cubierto por la póliza de sumadre durante un período máximo de30 días desde su nacimiento. En cual-quiera de los dos casos anteriores, esrequisito imprescindible que el partohaya sido objeto de cobertura de lapresente póliza.
2.20. Neumología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y el tratamientode las enfermedades del aparato respira-torio.
2.21. Neurocirugía
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas del sistemanervioso.
2.22. Neurología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y el tratamientode las enfermedades del sistema nervioso.
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2.23. Obstetricia y ginecología
La cobertura de la presente póliza incluye:
a) La asistencia al parto normal o por cesá-rea, incluyendo la anestesia epidural.
b) Los servicios necesarios para la vigi-lancia del embarazo por médico tocólo-go y asistencia por éste a los partos,siempre que éstos sean objeto decobertura en la presente póliza.
c) Las enfermedades de los órganos geni-tales femeninos.
d) La planificación familiar incluyendo elcontrol del tratamiento con anovulato-rios, la ligadura de trompas, así comoel coste y colocación de DIU.
e) La interrupción del embarazo, en lasclínicas concertadas autorizadas paraello y en los casos permitidos por lalegislación vigente.
f) La biopsia de corion, el triple screeningy la amniocentesis. Esta últimacuando la Asegurada tenga más de35 años o exista un factor de ries-go conocido.
g) Una revisión ginecológica anual.
h) Las intervenciones ginecológicas porvía laparoscópica.
i) Las consultas para la detección de pro-blemas de infertilidad.
j) El reembolso de los gastos incurridosen la conservación del cordón umbilical,con el máximo previsto enCondiciones Particulares, siempreque el parto hubiera sido objeto dela cobertura de la presente póliza.
k) El reembolso de las consultas, prestadas
por facultativos ajenos al Cuadro Médico,de acuerdo con los límites que se fijenen Condiciones Particulares. Estacobertura de reembolso tendrávigencia hasta la segunda renova-ción de la póliza.
2.24. Oftalmología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento eintervenciones quirúrgicas de las enfer-medades de los ojos, así como una con-sulta anual para la graduación visual.
Asimismo, se incluye la corrección conLáser Excimer o Lasik de la miopía, hiper-metropía y astigmatismo. En todo casoel Asegurado abonará al Asegurador,con carácter previo a la intervención,una franquicia por el importe especi-ficado en Condiciones Particulares.
No se incluyen las consultas para laadaptación de lentes o lentillas.
2.25. Oncología médica
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de enfermeda-des tumorales.
2.26. Oncología radioterápica
La cobertura de la presente póliza incluyeel tratamiento de enfermedades tumora-les mediante radioterapia.
2.27. Otorrinolaringología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de las enferme-dades del oído, laringe y conducto nasal.
Se excluyen las prótesis auditivas(audífonos).
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2.28. Pediatría y puericultura
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento deenfermedades de los niños hasta cum-plir los 16 años de edad.
Adicionalmente, se incluye el reembolsode las consultas prestadas por facultativosajenos al Cuadro Médico, de acuerdo conlos límites que se fijen en CondicionesParticulares. Esta cobertura de reem-bolso tendrá vigencia hasta la segun-da renovación de la póliza.
2.29. Proctología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de las enfer-medades relativas al recto.
2.30. Psiquiatría
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio y tratamiento deenfermedades mentales y nerviosas bajoprescripción facultativa, con el límitemáximo de consultas previstas enCondiciones Particulares.
Se excluyen las curas de desintoxica-ción y las curas de sueño, así comolos tratamientos de psicoterapia ypsicoanálisis.
2.31. Reumatología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, análisis y trata-miento de las enfermedades reumáticas.
2.32. Traumatología y cirugía ortopédica
La cobertura de la presente póliza incluye
las consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de los trauma-tismos y alteraciones osteoarticulares.
Asimismo, se incluye la cirugía artroscó-pica, la nucleotomía percutánea y la qui-mionucleolisis.
2.33. Urología
La cobertura de la presente póliza incluyelas consultas, el estudio, el tratamiento eintervenciones quirúrgicas de las enfer-medades del aparato urinario incluyendola litotricia.
Asimismo, se incluye la vasectomía comoplanificación familiar, el estudio de la este-rilidad y el diagnóstico de la impotencia.
No se incluye la cirugía realizadamediante láser verde o KTP.
3. Hospitalización e IntervenciónQuirúrgica
La hospitalización se realizará en los centrosconcertados por el Asegurador incluyendo lacobertura de los siguientes conceptos:
3.1. Gastos por honorarios de médicos,de ayudantes, de anestesistas, de ATS,de DUE, por utilización de quirófano, pormedicamentos o por cualquier otro servi-cio médico prestado durante la hospitali-zación o intervención quirúrgica.
3.2. Gastos por estancia hospitalaria enhabitación individual con cama para unacompañante.
3.3. Gastos por internamiento psiquiátrico,con el límite máximo de días de hospi-talización previsto en CondicionesParticulares.
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3.4. Gastos por estancia hospitalaria enUnidades de Vigilancia Intensiva (U.V.I.)o en Unidades de Cuidados Intensivos(U.C.I.).
3.5. Gastos por estancia del recién naci-do en incubadora.
No obstante, no se incluye la cama deacompañante en los supuestos dehospitalización en Unidades deVigilancia Intensiva (U.V.I.) oUnidades de Cuidados Intensivos(U.C.I.), de hospitalización psiquiá-trica y de estancia del recién nacidoen incubadora. En ningún caso secubren los gastos correspondientes auso de teléfono, televisión, cafetería,manutención del acompañante ocualquier otro no directamente rela-cionado con el tratamiento de laenfermedad o accidente.
4. Medios de diagnóstico
La presente póliza incluye, previa pres-cripción facultativa, los siguientesmedios de diagnóstico:
4.1. Análisis clínicos, anatomopatológicosy biológicos.
La cobertura de la presente póliza incluyelas siguientes pruebas:
- Bioquímica- Hematología- Microbiología- Parasitología- Citopatología- Anatomía patológica quirúrgica- Cariotipos- Inmunohistoquímica
No se incluyen los test de intoleran-cia alimentaria.
4.2. Radiodiagnóstico
La cobertura de la presente póliza incluyelos siguientes medios de radiodiagnóstico:
- Radiología general, digestiva, ortopan-tomografías y telerradiografías latera-les realizadas en hospitales y centrosde radiología.
- Ecografía.- Mamografía.- Scanner (TAC).- Resonancia Magnética (RMN).- Angiografía.- Arteriografía digital.- PET.- Densitometría ósea.- Radiología intervencionista o invasiva.
La cobertura de la presente pólizaincluye los medios de contraste quehayan sido suministrados por elCentro Médico concertado por elAsegurador que haya realizado laprueba.
4.3. Cardiología
La cobertura de la presente póliza incluyelos siguientes medios de diagnóstico en laespecialidad de cardiología:
- Electrocardiograma.- Holter TA y Holter ECG. - Prueba de esfuerzo (Ergometría).- Ecocardiograma y Eco-doppler.- Hemodinámica.- Estudios Electrofisiológicos.
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4.4. Neurofisiología Clínica
La cobertura de la presente póliza incluyelos siguientes medios de diagnóstico en laneurofisiología clínica:
- Electroencefalograma. - Electromiograma. - Potenciales evocados.- Polisomnografía (estudio del sueño)
4.5. Endoscopias
La cobertura de la presente póliza incluyelos servicios de endoscopia.
No se incluye la endoscopia en píldora.
4.6. Urodinámica
La cobertura de la presente póliza incluyelos servicios de urodinámica.
4.7. Medicina Nuclear
La cobertura de la presente póliza incluyelos siguientes medios de diagnóstico en lamedicina nuclear:
- Gammagrafía- Tratamiento con isótopos radiactivos.
5. Otros servicios
5.1. Ambulancias
La cobertura de la presente póliza incluyelos traslados en ambulancia terrestre oUVI móvil terrestre, siempre que, sien-do prescritos por un facultativo, sehayan realizado con ocasión de lahospitalización del Asegurado o ensituaciones de urgencia hospitalaria.
5.2. Logopedia y foniatría
La cobertura de la presente póliza incluyeel tratamiento de la logopedia y foniatríacuando tengan por causa una inter-vención quirúrgica o una enfermedadsobrevenida, con el límite máximoprevisto en Condiciones Particulares.
5.3. Matronas
La cobertura de la presente póliza incluyeservicio de matrona en la asistencia alparto en Sanatorio, Clínica uHospital.
5.4. Podología
La cobertura de la presente póliza incluyequiropodias, con el límite previsto enCondiciones Particulares.
5.5. Preparación al parto
La cobertura de la presente póliza incluyelos gastos por asistencia a programas depreparación al parto.
5.6. Prótesis
La cobertura de la presente póliza incluyeel coste de las siguientes prótesis: válvu-las cardíacas, marcapasos, bypass vascu-lar, prótesis de cadera, prótesis internastraumatológicas, las prótesis mamariasconsecuencia de un carcinoma de mama,injertos óseos, LIO monofocal, stent,mallas quirúrgicas y port-a-cath.
5.7. Trasplantes
La cobertura de la presente póliza incluyelos gastos que se deriven del trasplante
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de riñón, de medula ósea y de córnea quese realicen en los centros sanitarios debi-damente autorizados.
El Asegurador no se hará cargo de laobtención y localización de los órganospara trasplante ya que debe ser el equi-po médico que realizará la intervención,a través de la Organización Nacional deTrasplantes, quien realizará las gestio-nes necesarias para su consecución,siendo éstas de carácter gratuito.
6. Tratamientos especiales
Son objeto de la cobertura de la presen-te póliza, siempre que hayan sidoprescritos por un facultativo delCuadro Médico, los gastos derivados delos siguientes tratamientos especiales:
6.1. Aerosolterapia, ventiloterapia y oxi-genoterapia
La cobertura de la presente póliza incluyelos servicios de aerosolterapia, ventilote-rapia y oxigenoterapia a domicilio, siendola medicación a cargo del Asegurado.
6.2. Diálisis y riñón artificial
La cobertura de la presente póliza incluyelos tratamientos de diálisis y riñón artifi-cial tanto en procesos agudos como cró-nicos.
6.3. Fisioterapia y tratamientos de reha-bilitación
La cobertura de la presente póliza incluyelos tratamientos, con fines curativos, derehabilitación y fisioterapia, prescritos porun médico, siempre que deriven deenfermedad o accidente cubiertos porla presente póliza, con los límites pre-vistos en Condiciones Particulares.
No se incluye la rehabilitación acuática.
6.4. Radioterapia
La cobertura de la presente póliza incluyelos servicios de radioterapia y los trata-mientos con acelerador lineal y la radio-neurocirugía.
6.5. Quimioterapia
La cobertura de la presente póliza incluyeel coste de los medicamentos citostáticosy la medicación coadyuvante de los mis-mos que se expendan en el mercadonacional y estén autorizados por elMinisterio de Sanidad y Consumo.
6.6. Tratamiento del dolor
La cobertura de la presente póliza incluyelas técnicas diagnósticas y terapéuticaspara el tratamiento sintomático paliativodel dolor.
7. Urgencias
La cobertura de la presente póliza incluyedurante su vigencia la asistencia médicay/o quirúrgica de carácter vital e inapla-zable, entendiéndose por tal aquellasituación en la que la demora pormás de 6 horas en la realización de laintervención o tratamiento ponga enpeligro la vida del Asegurado. En estecaso no resultan aplicables los periodosde carencia.
La asistencia se prestará en los centrosde urgencia que se indiquen en el CuadroMédico. En caso justificado se facilitará elservicio a domicilio por los servicios per-manentes de guardia, únicamente enaquellas poblaciones en que el Aseguradortenga concertado dicho servicio.
16 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
Quedan formalmente excluidos de lacobertura los siguientes conceptos:
- Los gastos que deriven de enferme-dades, lesiones, defectos o defor-maciones preexistentes, salvo quehayan sido declarados en el cuestio-nario de salud y el Asegurador hayaaceptado expresamente su cobertu-ra en Condiciones Particulares.
- Los gastos de farmacia en régimenambulatorio, así como el corres-pondiente a las vacunas, los trata-mientos desensibilizantes y los tra-tamientos dietéticos.
- La hospitalización de carácter socio-familiar, así como la hospitalizaciónpor enfermedad de larga duracióncuando no exista posibilidad decuración. A esos efectos no seentenderá por curación la hospitali-zación cuya finalidad sea el mante-nimiento y/o la mejoría.
- Los honorarios de facultativos o deotros profesionales ajenos alCuadro Médico, excepto los de facul-tativos cuyas consultas quedan expre-samente incluidas en la presente pólizaa través de reembolso de gastos.
- Los gastos de pruebas complemen-tarias y tratamientos realizados oprescritos por facultativos ajenosal Cuadro Médico, excepto los pres-critos por facultativos cuyas consultasquedan expresamente incluidas en lapresente póliza a través de reembolsode gastos.
- Los gastos de estancias en clínicasno concertadas.
- La asistencia de urgencia en clíni-cas no concertadas para tal cometi-do, excepto supuestos de urgencia decarácter vital e inaplazable, en cuyocaso el Asegurador se hará responsablede los gastos médico-asistenciales oca-sionados en centros privados, debien-do el Asegurado comunicarlo en elplazo de 72 horas con el fin de tras-ladarle a uno de los centros que tengaconcertados, siempre que su situaciónclínica lo permita.
- Los gastos de desplazamiento pararecibir asistencia en la misma odistinta provincia del Estado espa-ñol o en el extranjero.
- Los tratamientos de reproducciónasistida en cualquiera de sus for-mas, como por ejemplo, inducciónovular, inseminación artificial, fer-tilización "in vitro" o técnicas demicrocirugía para tratamiento de laesterilidad.
- El material ortoprotésico externo,las prótesis externas y los trata-mientos podológicos correctores.
- Los procedimientos diagnósticos nocontrastados científicamente, los tra-tamientos de acupuntura, organome-tría y "otras terapias alternativas".
- El tratamiento y pruebas diagnósti-cas de alcoholismo crónico, droga-dicción y el uso de psicofármacos,
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Exclusiones
estupefacientes o alucinógenos, asícomo enfermedades o accidentesque traigan causa de ellos.
- Los honorarios por tratamientos odiagnósticos en balnearios, curas dereposo o similares, aún cuandohayan sido prescritas por un médico.
- Los gastos derivados del Síndromede Inmunodeficiencia Adquirida(SIDA) y de las enfermedades quedel mismo se deriven.
- La tentativa de suicidio, la mutila-ción voluntaria, cualquier acciden-te causado por mala fe o intencio-nadamente por el Asegurado, así
como su participación en riñas o enactividades delictivas.
- Los gastos originados por la prácti-ca profesional de cualquier deporte.
- Las enfermedades o accidentesderivados de guerras, actos deterrorismo o de carácter político ysocial, así como las epidemiasdeclaradas oficialmente.
- Los test genéticos que tengan porfinalidad conocer la predisposicióndel Asegurado o de su descenden-cia a padecer ciertas enfermedadesrelacionadas con el mapa genético.
18 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
Periodos de CarenciaSe establecen los periodos de carencia,reflejados en Condiciones Particula-res, para los servicios o especialidadesque se indican a continuación:
1. Para la hospitalización e intervencionesquirúrgicas.
2. Para los siguientes medios de diagnós-tico de alta tecnología:
- Cariotipos- Scanner (TAC). - Resonancia Magnética (RMN). - Angiografía. - Arteriografía digital.- PET.- Radiología intervencionista.- Polisomnografía.- Medicina nuclear.
3. Para la planificación familiar.
4. Para los tratamientos especiales reco-gidos en el apartado 6 del epígrafeCOBERTURA DEL SEGURO de la pre-sente póliza.
5. Para los gastos derivados del parto. Enningún caso estarán incluidos losgastos ginecológicos y obstétricosincurridos por una asegurada cuyoparto no quede cubierto por la pre-sente póliza.
Se exonerará de estos periodos de caren-cia a la asistencia médica y/o quirúrgicapor accidente o en caso de urgencia decarácter vital e inaplazable.
1. El Asegurador pondrá el Cuadro Médicoa disposición del Tomador y de losAsegurados, en el momento de suscri-bir esta póliza. El Cuadro Médico inclui-rá los hospitales, clínicas, médicos,A.T.S./D.U.E., laboratorios de análisis ycualquier otro centro o profesionalnecesarios, para prestar los serviciosmédicos incluidos en las coberturas deesta póliza.
2. El Asegurador proporcionará a cadaAsegurado una tarjeta sanitaria, quepodría incluir una fotografía digital delAsegurado. Esta tarjeta sanitaria es pro-piedad del Asegurador y su uso es perso-nal e intransferible por el Asegurado. ElAsegurado deberá comunicar inme-diatamente la pérdida o sustracciónde la tarjeta en un plazo de 72 horas,para su anulación por el Asegurador.El Asegurador no será responsablepor el uso indebido o fraudulento dela tarjeta en tales supuestos. ElAsegurado deberá devolver en unplazo de 72 horas la tarjeta sanitariaen el momento de su baja o en el quequede resuelta esta póliza de seguro.
3. El Asegurado se obliga a presentarla citada tarjeta sanitaria al reque-rir del Cuadro Médico, cualquierade los servicios médicos cubiertospor esta póliza. El Asegurador liqui-dará directamente la totalidad de losgastos correspondientes a la utilizaciónde tales servicios, quedando exone-rado de efectuar reembolso algunode los gastos que el Aseguradohubiera podido satisfacer por no
presentar su tarjeta sanitaria, asícomo lo que hubiese abonado pormejoras por él solicitadas y nocomprendidas en los acuerdos fir-mados por el Asegurador para laconfección del Cuadro Médico.
4. Los Asegurados o personas que lesrepresenten comunicarán previa-mente al Asegurador, cualquierintervención quirúrgica u hospita-lización del Asegurado en un Centrodel Cuadro Médico a efectos de que seautoricen los mismos. En los supues-tos de urgencia, ésta comunicaciónse realizará en el plazo máximo de7 días. La comunicación comprenderátodos los detalles acerca del procesodeterminante de la intervención qui-rúrgica u hospitalización y cuantosdatos sean necesarios o requeridos porel Asegurador.
5. Los medios diagnósticos y trata-mientos especiales que precisanautorización previa del Aseguradorpara su realización por el CuadroMédico son los siguientes:
- Análisis clínicos: Cariotipos.- Radiodiagnóstico: Scanner (TAC),
Resonancia Magnética (RMN),Radiología Vascular (Angiografía,Arteriografía Digital, etc.), PET yRadiología intervencionista.
- Cardiología: Hemodinámica.- Neurofisiología: todas las técnicas
(Electromiograma, Electroencefa-lograma, etc...).
- Medicina Nuclear.- Diálisis y Riñón Artificial.
19
Cuadro Médico
- Tratamientos de rehabilitación: todaslas técnicas.
- Radioterapia y Quimioterapia.- La corrección con Láser Excimer o
Lasik de la miopía, hipermetropíay astigmatismo.
La solicitud de autorización del Aseguradodeberá ir acompañada necesaria-mente por la prescripción médicacorrespondiente.
6. El Asegurado abonará al Aseguradoruna franquicia por cada acto o serviciomédico que reciba del Cuadro Médico.El importe correspondiente a cada fran-quicia será el fijado en las CondicionesParticulares.
20 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
Procedimiento de Reembolso1. En el caso de las prestaciones reem-
bolsables para las especialidades deginecología y pediatría hasta la segun-da renovación de la póliza, el reembol-so de los gastos por el Asegurador seefectuará mediante transferencia ban-caria a la cuenta corriente facilitadapor el Tomador o Asegurado.
2. Para obtener el reembolso de los gas-tos cubiertos, el Asegurado deberácumplimentar la correspondiente soli-citud de reembolso, según modelo delAsegurador, a la que se acompaña-rán necesariamente las facturasoriginales correspondientes, quedeberán reunir los requisitos exigidosen cada momento por la normativa tri-butaria y, en todo caso, incluirán losdatos identificativos de la persona físi-ca o jurídica que ha prestado el servi-cio (nombre y apellidos o denomina-ción social, número de identificaciónfiscal, domicilio, número de colegiado yespecialidad médica), del Aseguradodestinatario del servicio (nombre y
apellidos) y del acto médico prestado(descripción, fecha y coste).
3. El Asegurador, una vez aceptado elsiniestro, deberá efectuar el reembolsode los gastos al Tomador o Aseguradodentro de los 40 días siguientes a larecepción de la solicitud del reembolso.
En caso de mora del Asegurador, res-pecto del plazo de 40 días fijado en elpárrafo anterior, el Asegurador abona-rá en concepto de indemnización pormora el pago de un interés anual igualal del interés legal del dinero vigenteen el momento en que se devengue,incrementado en el 50 por 100. Estosintereses se considerarán producidospor días, sin necesidad de reclamaciónjudicial.
No obstante, transcurridos 2 añosdesde la producción del siniestro, elinterés anual no podrá ser inferior al20 por 100.
1. La presente póliza de seguro entraráen vigor en el día indicado en lasCondiciones Particulares y vence el 31de diciembre siguiente a la suscripciónde la misma. La póliza será renovabletácitamente por periodos anualessalvo oposición expresa delTomador, Asegurado o Asegurador,manifestada de forma telemática,telefónica o por escrito, con unaantelación de al menos 2 mesesrespecto al vencimiento de cual-quier anualidad, que coincidirá entodo caso con el 31 de diciembre decada año.
2. Las coberturas de la póliza cesaránautomáticamente al producirse la reso-lución del contrato, quedando elAsegurado sin derecho a la presta-ción de los servicios.
3. En todo caso, la presente póliza deseguro se extinguirá para unAsegurado:
- A su fallecimiento.
- Si al contratar incurrió en dolo oculpa grave o en caso de agravacióndel riesgo si no lo comunica alAsegurador, o actuó de mala fe.
- Si no emplea los medios a sualcance para limitar razonable-mente los costes de la prestación,
pudiendo perder el derecho a lamisma si se comprueba que haobrado con mala fe o abuso mani-fiesto.
- Si no facilita al Asegurador, encaso de accidente con un tercerocivilmente responsable, la infor-mación y documentación necesa-rias para la reclamación que pro-ceda.
4. La extinción de la póliza para unAsegurado por cualquiera de estosmotivos se producirá en el día de suocurrencia o en el día en que elAsegurador tenga conocimiento deellos, no existiendo para elAsegurado derecho a la devoluciónde la prima no consumida en el mesen el que se hace efectiva.
5. En caso de solicitarse por parte delTomador la baja de alguno de losAsegurados de una póliza, con anteriori-dad a su segunda renovación, y comoconsecuencia de dicha baja se agravaseel riesgo global, el Asegurador sereserva el derecho de rescindir lamisma, puesto que, de haber sidoesas las condiciones en el momentode la suscripción de la póliza, elAsegurador no habría celebrado estecontrato de acuerdo con su políticade selección de riesgos.
21
Duración del Seguro
22 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
Primas1. La prima se determinará en el momen-
to del alta en la póliza, teniendo encuenta el número de asegurados inclui-dos en la misma, así como sus carac-terísticas personales declaradas alAsegurador. Esta prima se recalcularácuando se produzcan altas o bajas deasegurados.
2. Esta prima se determinará para cadaanualidad, si bien las CondicionesParticulares podrán prever su fraccio-namiento mensual, trimestral o semes-tral, incluyendo en su caso el corres-pondiente recargo. Si la cobertura escontratada una vez iniciado el añonatural, se prorrateará la prima anualpor los meses que resten hasta el 31de diciembre.
3. El pago de la prima se realizarámediante la domiciliación bancariafacilitada por el Tomador al Aseguradorpara efectuar el pago de los reciboscorrespondientes.
4. La primera prima o fracción de éstaserá exigible una vez suscrita la pre-sente póliza de seguro. Si no hubie-ra sido pagada por culpa delTomador, el Asegurador podráresolver la póliza o exigir el pagode la prima en vía ejecutiva. Entodo caso, si esta prima no hubiera
sido pagada en el plazo de 30 díasdesde su emisión, la póliza queda-rá resuelta.
5. Transcurrido un mes desde elimpago de cualquier otra prima, elcontrato de seguro quedará ensuspenso, excluyéndose, a partirde ese momento, la cobertura decualquier acto médico o quirúrgicoque pudiese requerir el Asegurado.Si el Asegurador no reclama elpago dentro de los 6 mesessiguientes a dicho vencimiento, seentenderá que la póliza quedaextinguida.
6. Si el contrato no ha quedado resueltoo extinguido conforme a lo previsto enlos números anteriores, la coberturavuelve a tener efecto a las 24 horas deldía en que el Tomador pague la prima.
7. Con anterioridad al 31 de octubrede cada año, el Asegurador comu-nicará al Tomador el importe de lasprimas aplicables en la siguienteanualidad. El Tomador podrá optar,en caso de discrepancia con las primasprevistas para la siguiente anualidad,por comunicar al Asegurador su volun-tad de extinguir la póliza de seguro alvencimiento de la anualidad en curso.
1. El Tomador y cada Asegurado para con-tratar la presente póliza, formalizaránuna solicitud de aseguramiento queincluirá, tanto un cuestionario de saludcomo todas aquellas circunstancias per-sonales por ellos conocidas que puedaninfluir en la valoración del riesgo.
La cumplimentación de dicha solicitudpodrá realizarse por el Tomador yAsegurado de forma telemática, con ysin firma electrónica, o telefónica opresencial.
En la misma, el Tomador y cadaAsegurado declararán que:
- Son ciertos y veraces todos losdatos y contestaciones expresadosal Asegurador, no existiendo ocul-tación de circunstancias o hechosque pudiesen influir en la valora-ción de los riesgos cubiertos.
- Han sido informados de los extre-mos contenidos en el artículo 104del Reglamento de Ordenación ySupervisión de los SegurosPrivados y, en su caso, de los artí-culos 42 y 43 de la Ley de Media-ción de Seguros y ReasegurosPrivados.
- Conocen las Condiciones Generalesy Particulares y aceptan las mismasy, en concreto, las Cláusulas Limi-tativas y Exclusiones Expresas.
- Han sido informados de los extre-mos contenidos en la Ley Orgánica15/1999, de Protección de Datosde carácter personal, aceptandoque sus datos sean tratados con-forme al contenido de la misma.
En caso de que la cumplimentación dela solicitud de aseguramiento se reali-ce de forma telemática y el Tomadordisponga de firma electrónica paratodos los Asegurados mayores de 18años, la póliza quedará formalizada deforma inmediata. Si no dispusiera defirma electrónica la formalización seráinmediata a través del intercambio decorreos electrónicos previsto en lalegislación vigente sobre contrataciónelectrónica, los cuales serán autentifi-cados a través de un servicio de sella-do electrónico de tiempo.
En caso de que la cumplimentación dela solicitud de aseguramiento se reali-ce de forma telefónica, la póliza queda-rá formalizada para el Tomador y losmenores de edad mediante la graba-ción y el registro de la llamada. Cadamayor de edad ratificará sus datos per-sonales mediante llamada telefónicapara formalizar su incorporación a lapóliza. Los ficheros en los que se regis-tre la grabación de estas llamadas tele-fónicas serán igualmente autentifica-dos a través de un servicio de selladoelectrónico de tiempo.
23
Derechos y Deberes delTomador y Asegurados
En caso de que la cumplimentación dela solicitud de aseguramiento se realicede forma presencial, la formalización dela póliza se realizará por escrito.
2. A la vista del cuestionario de saludy de todas las circunstancias per-sonales, el Asegurador comunicaráa cada posible Asegurado la acep-tación de su solicitud de asegura-miento o, en su caso, la denega-ción de la misma.
3. Una vez aceptada por parte delAsegurador, se le remitirá al Tomador ya cada Asegurado la documentacióncorrespondiente a esta póliza, ponién-dole asimismo ésta a su disposición deforma telemática a través de una clavede acceso.
4. El Tomador y cada Asegurado, una vezrecibida esta documentación, deberán
comprobar que los datos en ella conte-nidos son correctos. En caso de no serasí, podrán solicitar, en el plazo de unmes, la rectificación de los errores pro-ducidos. Transcurrido dicho plazosin efectuar reclamación alguna,surtirán efecto las disposicionescontenidas en las mismas. ElAsegurador deberá rectificar, en elplazo de un mes, los errores produci-dos, lo que podrá conllevar la modifica-ción de las primas, sin que la modifica-ción entre en vigor hasta que la mayorprima, en su caso, se satisfaga.
5. El Asegurado deberá minorar las con-secuencias del siniestro, empleandolos medios a su alcance para elpronto restablecimiento. El incum-plimiento de este deber liberará alAsegurador de toda prestación rela-cionada con el siniestro.
24 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
SubrogaciónEl Asegurado deberá facilitar la subroga-ción al Asegurador, quien podrá ejercitarlos derechos y las acciones que por razóndel siniestro correspondieran al Aseguradofrente a las personas responsables delmismo.
El Asegurador no podrá ejercitar en perjuiciodel Asegurado los derechos en que se hayasubrogado. El Asegurado será responsa-ble de los perjuicios que, en sus actos uomisiones, pueda causar al Aseguradoren su derecho a subrogarse.
El Asegurador no tendrá derecho a lasubrogación contra ninguna de las perso-nas cuyos actos u omisiones den origen aresponsabilidad del Asegurado, de acuer-do con la Ley, ni contra el causante delsiniestro que sea, respecto delAsegurado, pariente en línea directa ocolateral dentro del tercer grado de con-sanguinidad, padre adoptante o hijoadoptivo que convivan con el Asegurado.Pero esta norma no tendrá efecto sila responsabilidad proviene de dolo osi la responsabilidad está amparada
mediante un contrato de seguro. Eneste último supuesto, la subrogaciónestará limitada en su alcance de acuerdocon los términos de dicho contrato.
En caso de concurrencia delAsegurador y Asegurado frente a ter-cero responsable, el recobro obteni-do se repartirá entre ambos en pro-porción a su respectivo interés.
25
Indisputabilidad1. En el supuesto de existencia de reser-
va o declaración inexacta en las decla-raciones del Tomador o del Asegurado,el Asegurador podrá rescindir larelación contractual en el plazo deun mes desde que se haya conoci-do dicha reserva o inexactitud.
2. Transcurrido el plazo de un año desdeque se hubiera satisfecho la primeraprima o fracción de ésta, el Aseguradorno podrá impugnar la póliza, salvo queel Tomador o el Asegurado hubieranactuado con dolo al efectuar las decla-raciones esenciales.
TributosTodos los tributos que graven la presen-te póliza, y que sean legalmente repercu-tibles, serán por cuenta del Tomador.
Extravío o DestrucciónEn caso de extravío o destrucción de lapóliza, el Asegurador, a petición delTomador del seguro o, en su defecto, delAsegurado, tendrá obligación de expedircopia o duplicado de la misma, la cualtendrá idéntica eficacia que la original.
La petición se hará de forma telemática,telefónica o por escrito, y el solicitantese compromete a indemnizar alAsegurador de los posibles perjuiciosque le irrogue la reclamación de untercero.
Todas las comunicaciones derivadasde la presente póliza deberán hacersede forma telemática, telefónica o por
escrito, utilizando los medios de comuni-cación tecnológica o tradicional que figu-ren en las Condiciones Particulares.
26 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
Comunicaciones
PrescripciónTodas las acciones para el reconocimien-to de los derechos que puedan derivarsede la presente póliza quedarán extin-
guidas en el plazo de 5 años a com-putar desde el día en que aquéllospudieron ejercerse.
Jurisdicción La presente póliza de seguro quedasometida a la jurisdicción española, sien-do juez competente para el conocimientode las acciones derivadas del mismo eldel domicilio del Asegurado fijado en
Condiciones Particulares, a cuyo efectoéste designará un domicilio en España encaso de que residiese temporalmente enel extranjero, siendo nulo cualquier pactoen contrario.
Protección de datos deCaracter PersonalLa entrega de todos los datos personalesfacilitados al Asegurador por parte delTomador y de los Asegurados es total-mente voluntaria, pero necesaria parala formalización de la póliza y elmantenimiento de la relación con-tractual.
En cumplimiento de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, deProtección de Datos de Carácter Personaly el Real Decreto 1720/2007, de 21 dediciembre, por el que se aprueba elReglamento de desarrollo de la LeyOrgánica 15/1999, el Asegurador informa
al Tomador del seguro y a los Aseguradosde que sus datos serán incorporados a unfichero de su titularidad para el manteni-miento, desarrollo y control del contratode seguro, así como para la prevencióndel fraude.
El Tomador y los Asegurados autorizan aque el Asegurador se ponga en contactocon ellos vía mail, teléfono, sms o cual-quier otro medio electrónico equivalente,con la finalidad de gestionar esta póliza.
Asimismo autorizan expresamente alAsegurador a utilizar aquellos datos desalud, o de naturaleza sensible, a los quetenga acceso, para la adecuada gestiónde esta póliza.
De igual modo, prestan su consentimien-to expreso, para que sus datos puedanser cedidos a ficheros comunes, para laprevención del fraude en el sector asegu-rador, y a otras compañías aseguradoraspor motivo de coaseguro o reaseguro, asícomo, para el envío del detalle de los ser-vicios prestados por el proveedor médicoasistencial, para el cumplimiento de lasprestaciones sanitarias previstas en estapóliza.
Finalmente, autorizan el envío de comu-nicaciones publicitarias y/o promociona-les, a su dirección postal, a su direcciónde correo electrónico, o por cualquier otromedio de comunicación electrónica equi-valente.
Para aquellos casos en los que fuera elTomador quien facilitase directamente losdatos de los Asegurados al Asegurador, elTomador garantiza haber recabado elconsentimiento previo y expreso de losmismos para la comunicación de sus
datos al Asegurador, informándoles de lasfinalidades del tratamiento, cesiones ydemás términos previstos en la presentecláusula. Cuando esta informacióncorresponda a menores de edad, elTomador garantiza al Asegurador ser elpadre, tutor o representante legal delmenor. A estos efectos, el Tomador seráel único responsable de los datos decarácter personal de terceros Aseguradosque facilite al Asegurador.
Los Asegurados consienten que elTomador conozca sus datos personalesvinculados a la prestación del servicio,incluido su historial médico. De la mismaforma, el Tomador garantiza haber recaba-do el consentimiento expreso de todos losAsegurados para que conozcan sus datospersonales vinculados a la prestación delservicio, incluido su historial médico, cuan-do éste facilite directamente los datos delos Asegurados al Asegurador.
El consentimiento del Tomador y de cadaAsegurado se expresará:
- En el caso de contratación telemática,mediante firma electrónica para todoslos Asegurados mayores de 18 años o,en caso de no disponer de firma elec-trónica, mediante el intercambio decorreos electrónicos autentificados através de un servicio de sellado electró-nico de tiempo.
- En el caso de contratación telefónica,mediante llamadas grabadas y regis-tradas, las cuáles serán autentificadasa través de un servicio de sellado elec-trónico de tiempo.
- En el caso de contratación presencial,al firmar la solicitud de aseguramiento.
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Si un Asegurado concreto no consin-tiera la inclusión de sus datos enestos ficheros o su posterior trata-miento, el contrato de seguro nopodrá llevarse a efecto respecto delmismo.
El Tomador y los Asegurados podrán hacerefectivo el ejercicio de sus derechos deacceso, rectificación, cancelación y oposi-ción, mediante petición escrita dirigida alAsegurador a la Avenida de Burgos 19,
28036 de Madrid, incluyendo en la comu-nicación la referencia “Protección de Datosde Carácter Personal”. De conformidadcon la normativa aplicable en materia deprotección de datos, dicha solicitud deberácontener los siguientes datos del afectado:nombre y apellidos, domicilio a efectos denotificaciones, fotocopia del DocumentoNacional de Identidad o cualquier otrodocumento, válido en derecho, que acredi-te su identidad y petición en que se con-creta la solicitud.
28 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
29
ANEXO I.
ANEXO II.
ANEXO III.
ANEXO IV.
ANEXO V.
ANEXO VI.
Néctar SaludSeguro de Asistencia Sanitaria
Anexos a las Condiciones Generales
Asistencia en Viaje
Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional
Servicio Odonto-Estomatológico
Otros Servicios Complementarios de Salud
Servicio Médico Telefónico y Telemático
Servico de Consejo Psicológico Telefónico
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El Asegurador pone a disposición delAsegurado un servicio de Asistencia enViaje, por el que dispondrá, en los via-jes que realice fuera del TerritorioEspañol, de las coberturas que a conti-nuación se detallan, siendo el costemáximo cubierto por esta coberturade asistencia en viaje de 6.000 eurospor persona y año.
1. Repatriación o transporte sanita-rio del Asegurado enfermo o herido.
Según la urgencia o gravedad del caso ya criterio del médico, se organizará eltransporte del Asegurado, incluso bajovigilancia médica si procede, hasta suingreso en un centro hospitalario enEspaña, cercano a su residencia, o a supropio domicilio habitual, cuando nonecesite hospitalización. Si el ingreso nopudiera lograrse en lugar cercano aldomicilio, en su momento se organizaráel subsiguiente traslado hasta la residen-cia del Asegurado, si fuera preciso reali-zarlo en un medio de transporte especial.
Medio de Transporte:
- Avión sanitario especial para los paísesde Europa o aquellos que sean limítro-fes del mar Mediterráneo.
- Avión de líneas regulares, tren o barco.- Ambulancia.
En caso de afecciones benignas o heridasleves que no den motivo a repatriación, eltransporte se realizará por ambulancia ocualquier otro medio, hasta el lugar enque puedan prestarse los cuidados ade-cuados.
En ningún caso se sustituirá a losorganismos de socorro de urgencia niel Asegurador se hará cargo del costede estos servicios.
2. Repatriación o transporte de losmiembros de la familia del Aseguradoenfermo o herido.
Cuando el retorno del Asegurado sehubiera realizado por cualquiera de lascausas descritas en el apartado anterior, yello impida al resto de los acompañantessiempre que tuvieran condición de cónyu-ge, ascendientes (siempre que convivanen el mismo domicilio que el Asegurado),o descendientes (en tanto dependan eco-nómicamente de él), continuar su viajepor los medios inicialmente previstos, seorganizará el transporte para el regresode los mismos a su domicilio.
3. Repatriación o transporte de meno-res de edad.
Cuando el retorno del Asegurado sehubiera realizado por cualquiera de lascausas descritas anteriormente, y ésteviajara en la única compañía de hijosmenores de 15 años, se organizará eldesplazamiento, ida y vuelta, de una aza-fata o de una persona designada por elAsegurado, a fin de acompañar a losmenores en el regreso al domicilio.
4. Regreso anticipado por fallecimientode un familiar directo del Asegurado.
Si el Asegurado en Viaje, debe interrum-pirlo en razón del fallecimiento de su cón-yuge, ascendiente o descendiente en pri-mer grado, de hermano o hermana, se
Anexo I. Asistencia en viaje
organizará la entrega de un billete detren (primera clase) o avión (clase turis-ta), desde el lugar en que se encuentreen tal momento, al de inhumación enEspaña del familiar fallecido, y un billetede regreso al lugar donde se encontrabaal producirse tal evento.
5. Desplazamiento de un acompañantefamiliar junto al Asegurado hospitalizado.
Si el estado del Asegurado, enfermo oherido, impide su repatriación o regresoinmediato y si la hospitalización en ellugar donde se encuentre debe excederde 10 días, se organizará la entrega de:
- Un billete de ida y vuelta de tren (pri-mera clase) o de avión (clase turista),que permita a un miembro de la familiadel Asegurado, o persona que éstedesigne, acudir al lado del hospitalizado.
- De producirse la hospitalización en elextranjero, se abonará además, contralos justificantes oportunos, los gastosde estancia de esta persona hasta60 euros por día, sin que el totalpueda exceder de 600 euros.
6. Repatriación o transporte delAsegurado fallecido.
En caso de defunción del Asegurado, seorganizará el transporte del cuerpo,desde el lugar del óbito hasta el de suinhumación en España, así como delregreso hasta su domicilio de las otraspersonas que lo acompañan, siempre quetengan condición de cónyuge, ascendien-tes (siempre que convivan en el mismodomicilio del Asegurado), o descendien-tes (en tanto dependan económicamentedel Asegurado).
Quedan igualmente cubiertos los gastosdel tratamiento post-mortem y acondicio-namiento (tales como embalsamamientoy ataúd obligatorio para el traslado), con-forme a requisitos legales, hasta unlímite de 900 euros.
En cualquier caso, el coste del ataúdhabitual y los gastos de inhumación yde ceremonia, no son a cargo delAsegurador.
7. Inmovilización en un hotel delAsegurado enfermo o herido.
Si el Asegurado enfermo o herido nopuede regresar, por así estimarlo el médi-co que lo trate, se organizará la prórrogade estancia en el hotel hasta una canti-dad de 60 euros diarios y con un totalmáximo de 600 euros.
8. Envío de medicamentos al extranje-ro para el Asegurado enfermo o herido.
Se gestionará la localización y el envío deposibles medicamentos que sean de vitalimportancia y que no puedan ser obteni-dos en el país donde se encuentre elAsegurado hospitalizado.
El coste de los medicamentos serásiempre por cuenta del Asegurado.
9. Información sobre asistenciamédica en el extranjero para elAsegurado enfermo o herido.
Si el Asegurado necesitara acudir particu-larmente a la consulta de un médico en ellugar del país extranjero donde se encuen-tre, y éste no dispusiera de la informaciónsuficiente para su localización, se le facili-tarán los datos necesarios para que puedaacudir a una consulta médica.
32 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
33
10. Intérprete en caso de enferme-dad o accidente en el extranjero.
Si, como consecuencia de enfermedadgrave o accidente ocurrido en el extranje-ro cubierto por la póliza, fuera necesariala intervención de un intérprete en ellugar de ocurrencia, se pondrá a disposi-ción del Asegurado un intérprete.
11. Gastos médicos.
En caso de que, como consecuencia deenfermedad grave o accidente ocurridoen el extranjero y cubierto por la póliza,el Asegurado precisase asistencia médi-ca, el Asegurador pondrá a su disposiciónel profesional o Centro Médico que leatienda y se hará cargo del coste hastael límite máximo cubierto por esteservicio de Asistencia en Viaje.
No comprende este servicio deAsistencia en Viaje los siguientessupuestos:
- Las prestaciones que no hayan sidosolicitadas a través de la Central deAsistencia en Viaje, salvo en casode fuerza mayor o de imposibilidadmaterial demostrada.
- Las recaídas de enfermedades exis-tentes con riesgo de agravaciónbrusca y conocidas por el Aseguradoen el momento de iniciar el viaje.
- Los estados patológicos conocidospor el Asegurado y con anteceden-tes médicos, susceptibles de empe-oramiento en caso de viaje.
- Los embarazos. No obstante, hasta elsexto mes, quedan cubiertos los casosde complicaciones imprevisibles.
- El rescate de personas en montaña,mar, desierto u otros lugares dedificil accesibilidad.
Anexo II. Servicio de Segundo Diagnóstico Internacional
El Asegurador pone a disposición delAsegurado un servicio de segundo diag-nóstico internacional, por el que podrásolicitar a través del Asegurador unsegundo diagnóstico de la enfermedadque padezca, así como recomendacionesdiagnósticas y/o terapéuticas, a los espe-cialistas, centros asistenciales o académi-cos internacionales que a tal efecto elAsegurador le facilite.
Este servicio cubrirá las siguientesenfermedades graves:
- Cáncer.- Enfermedades Cardiovasculares.- Trasplantes de órganos.- Enfermedades neurológicas y neu-roquirúrgicas, incluyendo acciden-tes cerebrovasculares.
- Insuficiencia renal crónica.- Enfermedad idiopática de Parkinson(parálisis agitans).
- Enfermedad de Alzheimer.- Esclerosis múltiple.
34 Seguro de Asistencia SanitariaCondiciones Generales
El Asegurador pone a disposición delAsegurado en todo el territorio nacional,un servicio odonto-estomatológico bare-mado, por el que podrá acceder a unCuadro Médico de odontólogos y estoma-tólogos privados y solicitar, sin coste, losservicios dentales que se especifican acontinuación:
Primeras Visitas- Examen del paciente para diagnóstico,plan de tratamiento y presupuesto cono sin radiografías
- Exámen del paciente para diagnóstico,con o sin moldes
- Visita de urgencia- Visita de revisión (revisión dental anual)
Exodoncias- Extracciones (excluidas piezas incluidaso que requieran cirugía máxilofacial)
- Retirar puntos
Obturaciones- Obturaciones provisionales- Poste prefabricado o retención radicular(unidad)
- Pins o espigas en dentina (unidad)- Pulido de amalgama
Periodoncia- Exploraciones radiográficas- Análisis oclusal- Tallado selectivo
Odontología Preventiva- Fluorizaciones - Selladores oclusales
- Limpieza de boca (profilaxis sobre perio-donto sano)
- Educación bucal- Radiología (radiografías intrabucales)
Prótesis- Composturas de prótesis removibles- Rebase de prótesis removible- Rebase resina o similares acondicionado-res provisional en la prótesis removible
- Ajustes oclusales sin montaje en articu-lador para prótesis
- Ajustes oclusales con montaje en arti-culador con toma de impresiones deestudio oclusal
Ortodoncia- Primera visita para reconocer al pacien-
te ( diagnóstico, ppto., plan tratamiento)
Implantología- Estudio implantológico- Falso muñón- Tornillo de cicatrización- Tornillo de cementación- Férula quirúrgica- Férula radiológica
Cirugía Oral- Frenectomía- Quistectomía
El resto de servicios dentales requeri-dos por el Asegurado a esos profesio-nales, los abonará directamente a losmismos a los precios fijados en laGuía Médica Dental para este servicioodonto-estomatológico baremado.
Anexo III. Servicio Odonto-Estomatológico
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El Asegurador pone a disposición delAsegurado un cuadro de centros y profe-sionales que le prestarán, entre otros, lossiguientes servicios:
- Medicina y cirugía estética.- Centros de belleza.- Balneoterapia.- Naturopatía.- Psicología y pedagogía.- Ópticas, ortopedias y prótesis auditivas.
El coste de estos servicios será porcuenta del Asegurado que abonarádirectamente al centro o profesionallos honorarios por los servicios que lepresten, según el baremo de preciosacordados por el Asegurador condichos centros o profesionales.
Anexo V. Servicio Médico Telefónico y Telemático
Anexo VI. Servicio de Consejo Psicológico Telefónico
El Asegurador pone a disposición delAsegurado un servicio médico telefónicopermanente, atendido por médicos defamilia que le asesorarán sobre cualquierduda o consulta médica.
Asimismo, pone a su disposición, un ser-vicio médico telemático.
Anexo IV. Otros Servicios Complementarios de Salud
El Asegurador pone a disposición delAsegurado, un servicio por el que recibiráel apoyo psico-emocional que precise, através de una evaluación psicológica tele-fónica, ya sea de carácter inmediato o
programada, de un psicólogo clínico, quele facilitará de forma personalizada y gra-tuita, consejos y orientaciones que noconstituirán en ningún caso un diagnósti-co clínico.
