Compendidi clinica odontoiatricaTecniche e loro risultati, gestione e prevenzione delle complicanze per il rialzo di seno mascellare

Davide BattagliaLorenzo Monticelli

Indice1. Storia delle tecniche chirurgiche per il rialzo del seno mascellare

2. Come nasce la tecnica ad antrostomi a laterale

3. Basi biologiche della rigenerazione ossea

4. Materiali da innesto e relative indicazioni

5. Che tipo di osso si forma quando utilizziamo BioOss come materiale da innesto

6. Risultati e scelta tra tecnica di rialzo diretta o indiretta?

7. Come si realizza chirurgia diretta con approccio laterale per il rialzo di seno mascellare

8. Come si realizza rialzo indiretto per via crestale

9. PRP e PRF nel rialzo di seno: principi biologici e studi clinici

10. Efficacia del rialzo di seno senza materiali da innesto

11. Sopravvivenza degli impianti in rialzi di seno senza innesto

12. L’utilizzo della CBCT ne rialzo di seno mascellare

13. I limiti della CBCT e dell’’OPT nella pianificazione dell’intervento

14. Sutura nel rialzo di seno mascellare

1. Storia delle tecniche chirurgiche per il rialzo del seno mascellare

Il mascellare superiore e, in particolare, le sue regioni latero-poster ior i , cost i tu iscono da sempre una regione anatomica ardua per l'approccio implanto-protesico. In molti casi, infatti, una se l la edentu la s i p resenta inadeguata sia per qualità che per volumetria dell'osso alveolare. Per quanto riguarda l'elemento qualitativo, riconducibile alla densità tissutale ed allo spessore della corticale, si riconoscono ulteriori difformità all'interno dello stesso osso mascellare, di per sé g ià tendenz ia lmente meno compatto della mandibola. Lo schema del riassorbimento a causa dell'edentulia, poi, tende a seguire f requentemente un modello sfavorevole.

Oramai da diversi anni le tecniche di bone augmentation fanno parte della quotidianità clinica della chirurgia implantologica. Anche la regione latero-posteriore del mascellare viene interessata da specifiche procedure.La regione si trova in una

posizione di contiguità anatomica con il seno mascellare. La perdita degli elementi dentari può andare a favorire la pneumatizzazione della cavità paranasale. Tale espansione avviene a vantaggio degli spessori dell'osso e, di conseguenza, del diametro che dovrebbe ospitare l'impianto nel senso della lunghezza. Il seno mascellare è stato per questo ampiamente studiato, nel corso degli anni, proprio con l'obiettivo di sfruttarlo a fini implantologici.

È interessante notare come i primi e s p e r i m e n t i f o s s e r o v o l t i semplicemente ad “aggirare” il problema. Gli impianti venivano inseriti con una stabilità primaria adeguata e lasciati sporgere a p i c a l m e n t e n e l l ' a n t r o , a condizione di non danneggiarne l a m u c o s a r e s p i r a t o r i a d i rivestimento, prevenendo così le c o m p l i c a n z e d i i n t e r e s s e otorinolaringoiatrico.Tentativi del tutto simili vennero fatti con la cavità nasale, pure con risultati promettenti, almeno

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nell'immediato.All'epoca – si fa riferimento ad e s e m p i o a d u n l a v o r o d i Brånemark 1984 – non erano stati a n c o r a p i e n a m e n t e compresi i meccanismi dell ’osteointegrazione e l'esigenza di una adeguata quota di tessuto osseo a circondare le superfici dell'impianto. L ' i d e a v e n n e c o m u n q u e abbandonata, anche a causa dell'alta percentuale di insuccessi nel medio-lungo termine.

IMMAGINE TRATTA DA

“La chirurgia del rialzo del seno mascellare” di Tiziano Testori

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L'alternativa consisteva perciò nell'accedere chirurgicamente al seno mascellare, sempre con l'intento di recuperarvi dello spazio per gli impianti, ma tramite il ripristino dei volumi ossei . Si configura così il concetto di sinus floor augmentation, ovvero il rialzo del pavimento del seno mascellare.Il seno mascellare costituisce una

struttura chiave nell'architettura del terzo medio del volto: basti pensare che il pavimento della cavità orbitaria corrisponde in gran parte al tetto del seno stesso. L'introduzione di innesti ossei in corrispondenza delle sue paret i cost i tu iva da tempo u n ' o p z i o n e u t i l e n e l l a traumatologia e nella chirurgia ricostruttiva in ambito maxillo-facciale.I primi casi di introduzione di innesti a fini odontoiatrici, invece, sono legati al lavoro di Philip J. Boyne e risalgono agli anni '60, quindi ben in anticipo sull'era implantologica. Si trattava infatti di i n te rven t i d i os teop las t i ca finalizzata all ' inserimento di protesi rimovibili.L'atto, o meglio, gli atti fondativi del sinus l ift associato ad impiant i osteointegrati risalgono a qualche anno dopo.V a r i c o r d a t o , a riguardo, il nome di Hilt Ta t u m , c h e n e l l a seconda metà degli anni '70 condusse il pr imo intervento di accesso al seno con antrostomia laterale, innesto – basato sul prelievo di blocchi di materiale autologo – e p o s i z i o n a m e n t o d i impianti osteointegrati.

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Nel 1980 lo s tesso Boyne pubblicò un articolo dal titolo “Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone”

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“La chirurgia del rialzo del seno mascellare” di Tiziano Testori

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A partire da allora, la metodica di Tatum ha costituito la via normale, dalla quale si è poi sviluppato un processo evolut ivo che ha coinvolto tanto le tecniche, quanto i materiali ed anche le tecnologie a disposizione del chirurgo. Oggigiorno rappresenta uno standard operativo, applicato in realtà ambulatoriali di diversa tipologia e dimensione in tutto il mondo, con tassi di successo estremamente alti.Accanto alla metodica detta anche del “grande rialzo di seno”, si è pensato poi di riproporre una m e t o d i c a c h i r u r g i c a c h e prevedesse l'accesso al seno per via crestale e il sollevamento della

mucosa antrale, sempre con il fine di posizionare una quantità di materiale da innesto osseo. Oggi questa tecnica viene indicata in quei casi limite in cui lo spessore osseo non è estremamente rarefatto, ma si reputi comunque necessario recuperare qualche mil l imetro per la lunghezza de l l ' imp ian to , i n un modo possibilmente meno invasivo per il paziente.Le metodiche di questo tipo si riconducono comunemente alla tecnica di Summers. Questi, nel 1994, pubblicò un protocollo o p e r a t i v o d a l u i d e fi n i t o “osteotome technique” proprio perché si avvaleva dell'uso di una p rog ress ione d i os teo tomi n e l l ' a l l e s t i m e n t o d e l s i t o . In iz ia lmente , g l i os teotomi v e n i v a n o i m p i e g a t i p e r compattare apicalmente osso, di modo da aumentare la stabilità p r i m a r i a d e l l ' i m p i a n t o . Successivamente, l 'obiett ivo divenne propriamente l'elevazione del pavimento antrale, con l'obiettivo di inserire impianti più lunghi. Numerose revisioni della tecnica vennero in segui to apportate da diversi altri Autori.

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Bibliografia

• Tatum H Jr. Maxillary sinus grafting for endosseous implants. Lecture, Alabama Irnplant Study Group, Annual Meeting. Birmingharn AL, USA, 1977.

• Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980 Aug;38(8):613-6.

• Branemark PJ. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal cavity and maxillary sinus. J. Oral Maxillofac. Surg. 1984; 42: 497-505.

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• Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am. 1986 Apr;30(2):207-29.

• Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994 Feb;15(2):152, 154-6, 158 passim; quiz 162.

• Coatoam GW. Indirect sinus augmentation procedures using one- stage anatomically shaped root-form implants. J Oral Implantol. 1997;23(1- 2):25-42.

• Bruschi GB, Scipioni A, Calesini G, et al: Localized management of sinus floor with simultaneous implant placement: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 13:219, 1998

• Fugazzotto PA. The modified trephine/osteotome sinus augmentation technique: technical considerations and discussion of indications. Implant Dent. 2001;10(4):259-64.

• Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF, Hage G, Lazzara R. The modified osteotome technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2001 Dec;21(6):599-607.

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