Compartiments hydriques et osmorégulation
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
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différence de concentration
A B A B
différence de potentiel
- +
A B + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + +
A B + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + +
Diffusion
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GradientdePressionHydrostatique
AB
Surpression
AB
Dépression
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Contreungradientdeconcentration
AB
Transfertactif
Contreungradientélectrique
+ -
AB
+++++++++++++++
+++++++++
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Osmoseetpressionosmotique
SolutiondeNaCl
Eaudistillée
Membraneperméableàl’eauseule
Pressionosmotique:pressionnécessairepours’opposeràl’osmose
PressionHydrostatique
h
Diffusiondel’eauseule
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Lepouvoirosmotiqued'unesolutiondépendde laconcentrationMOLAIREdessubstancesdissoutes(etnonconcentrationpondérale).
DONC, deux solutions de concentration pondérale différentepeuventavoirlemêmepouvoirosmotique
concentrationmolaire=concentrationpondérale(g/L) poidsmoléculaire
180g/ldeglucose(PM=180)=1Mole/ldeglucose60g/lurée(PM=60)=1Mole/lurée
Transfertd’eauNETentreles2compartimentsnul
A=solutiondeglucoseà180g/LB=solutiond’uréeà60g/L
ABMembraneperméableàl’eauseule
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1Moledeglucose 1Moledeglucose
1MoledeNaCl 1MoledeNa++1MoledeCl-
1MoledeCaCl21MoledeCa+++1MoledeCl-+1MoledeCl-
1M
2M
3M
DONC,àmêmeconcentrationMOLAIRE,unesolutionélectrolytiqueaunpouvoirosmotiquesupérieuràunesolutionnonélectrolytique
Lepouvoirosmotiqued'unesolutiondépendde laconcentrationMOLAIREdessubstancesdissoutes
Ensolutiondansl’eau:
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L’osmolarité (pressionosmotique)d’une solutionestégaleà lasommedelaconcentrationmolairedesdifférentssolutés
Concentration
1mMol
Osmolarité
1mOsm
Pressionosmotique
19mmHg
mMol/L mOsm/LNa 140 140K 4 4
Cl 105 105Glucose 5 5
…… …… ……Total 290 290
Exemple:compositionduplasma
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SolutiondeNaCl
Eaudistillée
Membraneperméableàl’eauetNaCl(eau>NaCl)
Eau NaCl
Diffusiondel’eauetduNaCl
Equilibredesconcentrationetdes
niveaux
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PRESSIONOSMOTIQUE
(POsm=19mmHg)
PRESSIONONCOTIQUE
(POnc=19+9=28mmHg)
••••••••••••
AB
A=eaupureB=eaupure+protéines
••••••••••••
AB
A=solutionNaCl
B=solutionNaCl+protéines
••••••••••••
AB
Pressionosmotiqueetpressiononcotique
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Transfertsd’eau
• Lesmouvementsd’eauàtraverslesmembranescellulaires:différenced’osmolalité
• Lesmouvementsd’eauàtraverslesmembranesdescapillaires:différencedepressionhydrostatiqueetoncotique
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
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Eautotale
• 60%poidscorporel– %stablechezunindividudonné– variabled'unsujetàl'autre(50-70%)– dépendantdutissuadipeux
• eau– 10%tissuadipeux– 60%tissumusculaire
• >60%chezl’enfant
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Répartitiondel'eau 60%
2/3 1/3 40% 20%eauintracellulaire eauextracellulaire
1% 4% 15%eautranscellulaire plasma liquideinterstitiel
lymphe
20% 80%
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Répartitiondel’eausuivantl’âge
1mois4kg
6 mois7 kg
12 mois9 kg
5 ans17 kg
adulte70 kg
eau totale(L)
2,8(70%)
5,0(70%)
5,8(65%)
11,0(65%)
42,0(60%)
eau extra-cellulaire (L)
1,6 2,5 2,7 5,0 15,0
volumesanguin (ml)
320 560 720 1350 5600
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Répartitiondel'eauetéchanges
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
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L.I.C. Plasma mEq/l mEq/l
Na+ 10 ≈ 140 K+ 140 200 4 Mg2+ 40 mEq/l 1.6 Gibbs-Donnan Cl- 5 100 HCO3- 8 ≈ 25 Protéines * 55 200 15 PO4= * Org. 100 mEq/l Inorg 2 SO4= 20 -
Compositiondescompartiments
urée glucose * tampons intracellulaires
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Cations
Anions
mmol/l mEq/l
mmol/l
mEq/l
Na + 140 140 Cl - 100 100 K + 4 4 HCO 3 - 25 25
Ca ++ 2.5 5 PO 4 -- 1 2 Mg ++ 0.8 1.6 SO 4 -- 0.5 1
protéines 70 g/l 15 Ac. Org. 5 5
Total ≈ 150 ≈ 154 Total ≈ 140 ≈ 154
Osmolalitéplasmatique
• liéeaunombredeparticulesdissoutesparkgd’eau
• mesurée=290±5mOsm/kg
• estimée:(Nax2)+gluc+urée urée
glucose urée glucose
5 5
5 5
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Osmolalité• notiond’osmolalitéefficace
– glucoseeturée:• concentrationsintraetextracellulairesidentiques• pasderôledanslarépartitiondel’eau• osmotiquementinefficaces• saufenpathologie
• diabète• syndromededéséquilibreendialyse
• osmolalitéefficace=(Na+x2)=280mOsm/l
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
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TransfertsentresecteursICetEC
• milieuintra-cellulaire– Na=10mmol/L– K=140mmol/L– osm=290mOsm/kg
• milieuextra-cellulaire– Na=140mmol/L– k=4mmol/L– osm=290mOsm/kg
LEC = 290 mOsmol/L
LIC = 290 mmol/l
K
K
Na
Na
H2O
H2O
LIC = 290 mOsmol/L
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Transfertsd'eauentresecteursICetEC
• passelibrement(dogme?)
• estattiréeparl'osmolalitélaplusélevée
• étatstable– osmEC=osmIC– pasdefluxnetd’eau
• l'osmolalitéextracellulairedéterminelesmouvementsd'eau– rôlemajeurduNaCl
LEC = 290 mOsmol/L
LIC = 290 mmol/l
K
K
Na
Na
H2O
H2O
LIC = 290 mOsmol/L
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Transfertsd'eauentresecteursICetEC
LEC = 310 mmol/l
LIC = 290 mmol/l
H2O
H2O
Na K
K
Na
ä Osmolarité EC ⇒ Déshydratation Cellulaire
Déficit en eau ⇒
ä NaEC donc ä Osmolarité EC
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Transfertsd'eauentresecteursICetEC
Excès d ’eau ⇒
æ NaEC donc æ Osmolarité EC
LEC = 250 mmol/l
Na
K
K
Na
LIC = 290 mmol/l
H2O
H2O
æ Osmolarité EC ⇒ Hyperhydratation Cellulaire
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Transfertsd'eauentresecteursICetEC
• variationdel’osmolalitéextra-cellulaire
– ≈variationdelanatrémie(Na95%descationsEC)– anomaliedel’hydratationintra-cellulaire
• natrémierefletdel’hydratationintracellulaire
– hypernatrémieèdéshydratationintracellulaire
– hyponatrémieèhyperhydratationintracellulaire
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350 mosm/kg
350 mosm/kg
H2O
3Na+2K+
NaKATPase
Na
K
K
Na
urée 65 mmol/L
urée 65 mmol/L
Syndromededéséquilibre
urée 35 mmol/L
320 mOsm/kg
urée 50 mmol/L
335 mOsm/kg
• observation– uréeLCR>plasma– ìcontenueneaudu
cerveau
• hypothèses– uréediffuselentementdes
cellulescérébrales– créationd'osmolytes– hyponatrémie
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syndromededéséquilibre• souventl'initiationdeladialyse
èuréetrèshaute
• dialyseefficacerapidementèdiminutionrapidedel'uréeextra-cellulaire
• chronologie• enfinouaprèslaséance• réversibleaprèsquelquesheures
• symptômesneurologiquesoumusculaires• céphalées,nausées,vomissements• désorientation,convulsions,coma• crampes,secoussesmusculaires
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
![Page 31: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/31.jpg)
Echangesentremilieuintérieuretmilieuextérieur
eau
entrées sorties
sodium
entrées sorties
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Bilansodé
• Lesentrées– exogènes
• apportsalimentairesvariables
• paysoccidentaux:100-200mmol/j
• lessorties– extra-rénales
• cutanées,digestives• négligeablesdansconditionsnormales
• nonajustables
– rénales• seulerégulationpossible
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Bilanhydrique• Lesentrées
– endogènes• eauprovenantdu
métabolismedesnutriments• 200-400ml/j• quantité≈fixe
– exogènes• boissons+aliments• volumetrèsvariable• réguléesparlasoif
• lessorties– extra-rénales
• cutanées,respiratoires,digestives
• faibles,fixes• 20ml/kg/j>15kg
– rénales• seulerégulationpossible• adaptationtrèslarge• limitéeparcapacitéde
dilutionetdeconcentration
![Page 34: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/34.jpg)
%25
BLA
TC
GlomH2O180lNa25M
TCP65%
TCD5%
eBrfindesc10%
5%
5%ADHê
imperméableàl'eauurinesH2O#1%Na<1%
Réabsorptiondesodiumetd’eauparlerein
>25%ADHé
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Réabsorptiond’eauparlerein
• réabsorptiondesodiumetd’eauindépendantes
• adaptationpossibleàlarestrictionouàlasurchargehydriquesi
– fonctionnementnormaldusystèmerégulateurADH(chémorécepteurs,post-hypophyseetc)
– “sensibilité”normaleducanalcollecteuràADH
– créationgradientdeconcentrationcortico-médullaire
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Adaptationsauxvariationsd’apportsd’eau
• quantitéd’eauexcrétée– dépendchargeosmolairequotidienne800mOsm/j– capacitédedilutionmax60mosm/kg– capacitédeconcentrationmax1400mOsm/kg
• quantitéminimaled’eau– chargeosmotique/capacitémaxdeconcentration– 800/1400=0,57l/j
• quantitémaximaled’eauéliminée– chargeosmotique/capacitémaxdedilution– 800/60=13,3l/j
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
![Page 38: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/38.jpg)
Régulation
• variablesrégulées– osmolalitéplasmatique
• maintienosmolalitéconstante• régulation:ajustementpermanentdesentréesetdessortieseneaudel’organisme
– volumeextra-cellulaire(volémie)• déterminéparlaquantitédesodium• 140mmoledeNa“liées”à1litreeau• volumeplasmatiqueréguléparl’ajustementdessortiesdeNa
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ADH• synthèse
– noyauxsupra-optiquesetpara-ventriculaires
– transportéelelongdesaxonesdelatigepituitaire
– stockéedanslaposthypophyse
• stimuli– osmotique:stimulus
physiologique– hémodynamique– autres:nausées,hypoglycémie,
stress,médicaments
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ADH• lesosmorécepteurs
– sensiblesauxvariationsdevolumeintra-cellulaire
– endehorsbarrièrehémato-méningée
• lesstimulihémodynamiques– barorécepteurs(OG,arc
aortique,sinuscarotidien)– nerfsvagueetglosso-
pharyngien– projectionsurlecentre
vasomoteur
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Régulationdelasécrétiond’ADH
• l’osmolalitéplasmatiquestimulusphysiologique
• seuilsécrétionvariable≈280mOsm/kg
• grandesensibilitéì1mOsm/kgd’H2Oèì0,5pg/mld’ADH
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Régulationdelasécrétiond’ADH• grandeefficacité
ì20mOsm/kgd’H2Oèì10pg/mld’ADHèconcentrationmaxdesurines
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Régulationdelasécrétiond’ADH
• efficacitédifférentessuivantlessolutés
osmolalitéefficace• liéeauxsubstancesnon
diffusiblesdanslacellule(Na)
osmolaliténonefficace• liéeauxsubstancesdiffusibles
danslacellule(urée,glucose+insuline)
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Régulationdelasécrétiond’ADH• hémodynamique
tonuspermanentinhibiteurdelasécrétiond’ADH
stimulationexponentielle• nécessitéd’unevariation>
5-10%delaPAoudelavolémiepourstimulerlasécrétiond’ADH
situationphysiologique• pasd’interventiondes
facteurshémodynamiques
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Régulationdelasécrétiond'ADH
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Déterminantsdesentréesd’eau:lasoif
• osmorécepteurs
• distinctsdesosmorécepteursàADH• sensiblesàl’hyperosmolalitéplasmatique• seuil300mOsm/kg;>>seuillibérationADH• correspondàuneconcentationd’ADHassurantuneconcentrationmaximumdesurines
• >300mosm/kgseulmoyendeluttecontreladéshydratation
• stimulihémodynamiques(PAetvolémie)• seulementpourperturbationsimportantes
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• lanausée
• stress,douleur,température
• pharmacologique
– augmentationADH• isoprotérénol• nicotine• morphineàhautesdoses
– diminutionADH• morphinepetitedose• alcool
AutresstimulidelasécrétionADH
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Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
![Page 50: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/51.jpg)
apport sodé
osmolaritéplasmatique
réabsorption tubulaire
eau
ingestiond'eau
apport eau
volume extracellulaire
PA barorécepteurs osmorécepteurs
ADH soifSRAANF syst nerveux
autonome
réabsorption tubulaire Na
VEC 10%
![Page 52: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/52.jpg)
Compartimentshydriquesetosmorégulation
• Plan– Irappels– IIvolumedescompartiments– IIIcompositiondescompartiments– IVéchangesentrecompartiments– Vosmorégulation– VItroublesdel’hydratation
![Page 53: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/53.jpg)
Rappels
• refletdel’hydratationintracellulaire– soif,hydratationdesmuqueuses– conscience,nausées,vomissements– natrémie
• refletdel’hydratationextra-cellulaire-volémie– PA,oedèmes– protéinémie,hématocrite– urée,créat,acurique– natriurèse
![Page 54: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/54.jpg)
d é s h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
d é s h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
h y p o t e n s i o n h é m o c o n c e n t r a t i o n p l i c u t a n é
s o i f , f i è v r e s é c h e r e s s e m u q u e u s e s t r o u b l e s n e u r o
n a u s é e s v o m i s s e m e n t s c é p h a l é e s s i g n e s n e u r o
o e d è m e s p r i s e p o i d s é p a n c h e m e n t s
![Page 55: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/55.jpg)
Déshydratationextra-cellulaire• volumeextra-cellulaireî
– perted’eau=pertedesodium– natrémienormalemaisbilansodénégatif
• étiologies– extra-rénales(natriurèse<20mmol/24h)
• digestives• cutanées• 3èmesecteur
– rénale• intrinsèque:NIC,etc• extrinsèque:polyurieosmotique,levéed’obstacle,etc
![Page 56: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/56.jpg)
d é s h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
d é s h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
h y p o t e n s i o n h é m o c o n c e n t r a t i o n p l i c u t a n é
s o i f , f i è v r e s é c h e r e s s e m u q u e u s e s t r o u b l e s n e u r o
n a u s é e s v o m i s s e m e n t s c é p h a l é e s s i g n e s n e u r o
o e d è m e s p r i s e p o i d s é p a n c h e m e n t s
![Page 57: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/57.jpg)
Hyperhydratationintra-cellulaire
• volumeextra-cellulaireì– gaind’eau=gaindesodium– natrémienormalemaisbilansodépositif
• étiologies– extra-rénales
• insuffisancecardiaque• insuffisancehépatique• syndromenéphrotique
– rénales• GNA• IR
![Page 58: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/58.jpg)
d é s h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
d é s h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n i n t r a c e l l u l a i r e
h y p e r h y d r a t a t i o n e x t r a c e l l u l a i r e
h y p o t e n s i o n h é m o c o n c e n t r a t i o n p l i c u t a n é
s o i f , f i è v r e s é c h e r e s s e m u q u e u s e s t r o u b l e s n e u r o
n a u s é e s v o m i s s e m e n t s c é p h a l é e s s i g n e s n e u r o
o e d è m e s p r i s e p o i d s é p a n c h e m e n t s
![Page 59: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/59.jpg)
Déshydratationintracellulaire
• volumeintra-cellulaireî– bilanhydriquenégatif– hypernatrémie
• étiologies– perted’eaunoncompensée
• «insensible»• rénale:diabèteinsipide
– déficitapporteneau– apportmassifdesodiumaccidentel
![Page 60: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/60.jpg)
![Page 61: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/61.jpg)
Hyperhydratationintra-cellulaire• volumeintra-cellulaireì
– bilanhydriquepositif– hyponatrémie
• étiologies– SIADH– ingestiond’eau>possibilitésd’excrétion
• syndrome«teaandtoast»• IRCavancée
– resetdel’osmostat• hypovolémievraie• hypovolémieefficace
![Page 62: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/62.jpg)
Régulationdelasécrétiond'ADH
![Page 63: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/63.jpg)
déshydratationextracellulaire
déshydratationintracellulaire
hyperhydratationintracellulaire
hyperhydratationextracellulaire
hypotensionhémoconcentrationpli cutané
soif, fièvresécheresse muqueusestroubles neuro
nauséesvomissementscéphaléessignes neuro
oedèmesprise poidsépanchements
LEC LIC
LEC LIC
LEC LIC
LEC LIC
déshydratationintracellulaire
avec hyperhydratation
extracellulaire
hyperhydratation globale
déshydratationextracellulaire
avec hyperhydratation
intracellulaire
déshydratation globale
![Page 64: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/64.jpg)
déshydratationextracellulaire
déshydratationintracellulaire
hyperhydratationintracellulaire
hyperhydratationextracellulaire
hypotensionhémoconcentrationpli cutané
soif, fièvresécheresse muqueusestroubles neuro
nauséesvomissementscéphaléessignes neuro
oedèmesprise poidsépanchements
LEC LIC
LEC LIC
LEC LIC
LEC LIC
déshydratationintracellulaire
avec hyperhydratation
extracellulaire
osm pNa p perte eau >> perte Napertes eau pure(DI, sueur)ttt = apports H2O
hyperhydratation globaleosm pNa p VSAE
gain eau >> gain Nattt restriction hydro sodée diurétiques
déshydratationextracellulaire
avec hyperhydratation
intracellulaire
osm pNa p perte eau + selcompensée par eau seulettt NaCl
déshydratation globale
osm pNa p
perte eau > perte Nattt eau + solutés hypotoniques
![Page 65: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/65.jpg)
Hyponatrémie:syndromehypotonique• Nap<135mmol/LetOsmp<280mOsm/kg
– hyperhydratationintracellulaire– associationdéplétionsodiumetgaineau
• diagnosticdifférentiel:faussehyponatrémie
– hyponatrémieisotonique:NaîetOsmpN• diminutiondel’eauplasmatique• hyperprotidémie• hyperlipidémie• éthanol,méthanol,éthylèneglycoletc
• trouosmolaire– osmmesurée-osmestimée<10mOsm/kg
![Page 66: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/66.jpg)
Hyponatrémie:syndromehypotonique
• orientationdiagnostique– volémieefficace/VEC
• signescliniques• protéinémie,hématocrite• urée+créatininémie• NaU• ARP,aldo
– osmolalitéurinaire• appropriée<150mOsm/kg• inappropriée>150mOsm/kg=sécrétionADH
![Page 67: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/67.jpg)
Hyponatrémie:syndromehypotonique
• osmUappropriée<150mOsm/kg• apportseau>capacitéd’élimination
• osmU"inappropriée">150mOsm/kg
• 1capacitéd’excrétiond’eauinsuffisante:IRpréterminale
• 2stimulationnonosmotiquedelasécrétionADH(schéma)– hypovolémievraie– hypovolémieefficace
• 3SIADH– sécrétioninappropriéeauxstimuliosmotiquesethémodynamiques
![Page 68: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/68.jpg)
Hyponatrémie:syndromehypotonique
– (schéma)
(suite)
![Page 69: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/70.jpg)
hyponatrémie Osm P ê et Osm U > 150 mOsm/kg
volémie ?
volémie basse volémie normale volémie augmentée
SIADH douleur, stress médicaments affections neurologiques affections pulmonaires
gain d'eau H2O T é et Na T çè
Na u > 20 mmol/L hypouricémie
![Page 71: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/71.jpg)
hyponatrémie Osm P ê et Osm U > 150 mOsm/kg
volémie ?
volémie basse volémie normale volémie augmentée
Vol efficace ê Na u < 10 mmol/L
syndrome néphrotique insuffisance hépatique insuffisance cardiaque
Vol efficace é Na u > 20 mmol/L
insuffisance rénale aiguë ou chronique
gain d'eau + sodium H2O T é é et Na T é
vol circulant efficace ?
![Page 72: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/72.jpg)
Hyponatrémie:syndromehypotonique
• signescliniques:hyperhydratationintracellulaire– dépendent
• delarapiditéd’installation+++• delasévéritédel’hyponatrémie
– neurologiques• nausées,vomissements• céphalées• troublesdelaconscience,coma• convulsions
![Page 73: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/73.jpg)
Hyponatrémie:traitement• symptomatique:dépendsurtoutdelatoléranceclinique
– hyponatrémiechronique• diminutioncontenuosmotiquedescellulescérébrales
• risquededéshydratationintracellulairesicorrectionrapide
– hyponatrémieaiguë• urgence:remonternatrémieentre125et130mmol/Len8h
• puiscorrectionlenteàrisquedemyélinolysecentro-pontiquesicorrectiontroprapide
![Page 74: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/74.jpg)
Hyponatrémie:traitement
• correctiondel’hyponatrémiesiurgence
– sérumsaléhypertonique
– pouraugmenterlanatrémiede10mmol/LQ(mmol)=poids(kg)x0,6x10– apports
• 1/2injectéeenIVL,• 1/2surles4heuressuivantes
![Page 75: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/75.jpg)
Hyponatrémie:traitement
• traitementétiologique
– 1)hyponatrémie+hypovolémie• NaClisotoniqueouNaClperos+eau
– 2)hyponatrémie+oedèmes• restrictionhydro-sodée• diurétiques±albumineinta-veineuse(1g/kg)
– 3)insuffisancerénale• restrictionhydriqueetsodée• épurationextra-rénale
![Page 76: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/76.jpg)
Hyponatrémie:traitement
– 4)SIADH• déméclocycline??• restrictionhydrique• furosémide• inhibiteursspécifiquesdel’ADH(recherche)
![Page 77: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/77.jpg)
Hypernatrémie:syndromehypertonique
• Nap>145-150mmol/L
– contenueneau<contenuenNa
– contenuenNa• soitdiminué:perteshypotoniquesàvolémieê
• soitnormal:perteseaupureàvolémieçè
• soitaugmenté:apportdeNahypertoniqueàvolémieé
![Page 78: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/78.jpg)
Hypernatrémie:syndromehypertonique
• orientationdiagnostique
– volémie/compartimentextracellulaire• hématocrite,protidémie• urée,créat• Nau
– réponserénale• appropriéeOsmu>850mOsm/kg• inappropriéeOsmubasse
![Page 79: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/79.jpg)
hypernatrémie
volémie ?
volémie basse volémie normale volémie augmentée
pertes hypotoniques Na T ê et H2O T êê
natriurèse ?
Na u < 10 mmol/L
fuites extra-rénales sudation diarrhées profuses
Na u > 20 mmol/L
fuites rénales diurèse osmotique
![Page 80: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/80.jpg)
hypernatrémie
volémie ?
volémie basse volémie normale volémie augmentée
osm U > 850 mOsm/kg
fuites extra-rénales pertes respiratoires
osm U basse
fuites rénales diabète insipide central, néphrogénique
pertes eau pure H2O T é et Na T çè
osm U ?
![Page 81: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/81.jpg)
hypernatrémie
volémie ?
volémie basse volémie normale volémie augmentée
perfusions hypertoniques (NaCl, HCO3
- ) accidents de dialyse noyade en mer
gain de sodium hypertonique Na T é é et H2O T é ou çè
Na u > 20 mmol/L osm U > 850 mosm/kg
![Page 82: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/82.jpg)
Hypernatrémie:syndromehypertonique
• hypernatrémieschroniques
– déplétionhydrique+anomaliedelasoifouaccèsàl’eauimpossible
• troubledelasoifcentral
• syndromepolyuro-polydipsique+accèsàl'eauimpossible– diabèteinsipidecentral– diabèteinsipidenéphrogénique
![Page 83: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/83.jpg)
Hypernatrémie:syndromehypertonique
• signescliniques– soifimpérieuse– muqueusessèches– troublesdeconscience– hypertoniepyramidale(BBK)– fièvre
• complications– hématomesousdural– séquellesneuro-psychiques
![Page 84: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/84.jpg)
Hypernatrémie:traitement
• éviterunecorrectiontroprapide– cellulescérébralesproduisentdesosmolesidiogéniques
• dépenddel’étiologie– 1)perteseaupure
• Qtéeau=poidsx0,6x[(Naobs/140)-1]
• apportsousformedeSG5%ouSG2,5%±insuline(max0,2g/kg/h)
• correction50%dudéficiten24h
![Page 85: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/85.jpg)
Hypernatrémie:traitement
• 2)perteshypotoniques– rétablirlavolémiepardusérumsaléisotonique– ±apportshypotoniques(NaCl4.5%)
• 3)hypernatrémiechronique– troublesdelasoif
• estimationduvolumedeboissonsnécessairepourmaintenirlanatrémie
– syndromespolyuro-polydipsiques• centraux:dDAVP• néphrogéniques:difficile,thiazidiques
![Page 86: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/86.jpg)
Répartitiondel’eausuivantl’âge
0
10
20
30
40
50
LBW NN 0,25 1,5 5 10 14 ad
VEC (% poids du corps)
![Page 87: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/87.jpg)
L.I.C. PlasmamEq/l mEq/l
Na+ 10 ≈ 140K+ 140 200 4Mg2+ 40 mEq/l 1.6
Cl- 5 100HCO3
- * 8 ≈ 25Protéines * 55 200 15PO4
= * Org. 100 mEq/l Inorg 2SO4
= 20 -
* tampons intracellulaires * tampons extracellulaires
![Page 88: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/88.jpg)
Réabsorptiond’eauparlerein
• tubeproximal– trèsgrandeperméabilitéàeau– réabsorptionisoosmotique
• brancheascendantedeHenléetTCD– imperméablesàl’eau– segmentsdedilution
• tubecollecteur– récepteursADHsurmembranebasolatérale– activationadénylatecyclase– migrationdesaquaporinessurlamembraneluminale
![Page 89: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/89.jpg)
300
600
900
1400
1200 1000
700
400
100
100 80 150300
300
600
900
1200
1400
Br desc
Br asc
TCD
TCC
TCM
transport actif de Na
transport passif d'eau
300
600
900
1200
1400
![Page 90: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/90.jpg)
hyponatrémie
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
pertesrénales
Na u > 20 mmol/L
pertesextra-rénales
Na u < 10 mmol/L
perte Na > perte eauprot, hte, uricémie
diurétiquesNP avec perte de selfuite de bicarbonatesinsuff minéralocorticoide
vomissementsdiarrhéesbrûlures3ème secteur
![Page 91: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/91.jpg)
hyponatrémie
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
SIADHgain eau pure
VEC Nhypouricémie
Na U > 20 mmol/L
douleur, stressmédicamentsaffections pulmonairesaffections neurologiques
![Page 92: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/92.jpg)
hyponatrémie
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
vol sanguinefficace
Na u < 10 mmol/L
rétention eau > rétention Na
insuffisance rénaleaiguë ou chronique
vol sanguinefficace
Na u > 20 mmol/Lsyndrome néphrotiquecirrhoseinsuffisance cardiaque
![Page 93: Compartiments hydriques et osmorégulation](https://reader036.fdocuments.in/reader036/viewer/2022062403/62ab444fb276f23b974c3db1/html5/thumbnails/93.jpg)
hypernatrémie aiguë
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
pertesrénales
Na u > 20 mmol/L
pertesextra-rénales
Na u < 10 mmol/L
pertes eau > pertes Naprot, hte, uricémie
diurèse osmotique sudation profondediarrhée profuse
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hypernatrémie aiguë
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
perte eau pure
pertes respiratoires
pertesrénales
Osm u basse
pertesextra-rénales
Osm u > 850 mOsm/kg
diabète insipidenéphrogéniquecentral
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hypernatrémie aiguë
hypovolémie
normovolémique
hypervolémique
gain Na hypertoniqueOsm u N ou
Na U > 20 mmol/Lperfusions hypertoniquesNaCl, NaHCO3accidents de dialysenoyade en mer