Come introdurre la EBLM nel Laboratorio di Come introdurre la EBLM nel Laboratorio di Analisi ChimicoAnalisi Chimico--Cliniche (LACC)Cliniche (LACC)

e nel Dipartimento di Emergenzae nel Dipartimento di Emergenza--Urgenza Urgenza (DEU)(DEU)

R.Baricchi*,M.Maconi*,D.Formisano°,A.Parisoli*,P.Ferrini§,A.Sangermano§,A.Ferrari §,M.Brini*

*Dipartimento di Patologia Clinica° Ufficio Statistica ed Epidemiologia Clinica§ Dipartimento di Emergenza-Urgenza Azienda Ospedaliera Arcispedale S.Maria Nuova –Reggio Emilia

• Usare i concetti propri della Evidence Based Laboratory Medicine e applicarli nel lavoro giornaliero è difficile.

• Cosa è necessario avere:• Cultura• Spirito innovativo• Voglia di mettersi in gioco• Collaborazione forte tra patologi e clinici

• Cosa si ottiene :• Benefici per il paziente? : ma……sono dimostrabili

facilmente ?• Benefici per i professionisti che la praticano?: di solito no

…anzi• Benefici per l’organizzazione ?: forse si ma come valutarli ?

• Maximizing the Efficiency of an AdmissionsTest Profile in a 680-Bed Hospital

• G. William Cole• Division of Clinical Pathology, Department of Pathology,

University• of Alabama in Birmingham Medical Center, Birmingham,

AL• 35294.• Received July 25, 979; accepted Sept. 21, 1979.

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)ossia …il vecchio paradigma (paradigma: termine derivante dal grecoparadeigma che significa «modello» o «progetto» ed «esempio»,…si

trova usato in entrambe le accezioni.)Le idee sono infatti modelli o termini di paragone assoluti

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)

• Laboratories serving hospitals are faced with the dilemma of meeting increasing demands from clinicians for laboratory testing service while,simultaneously, hospital administrators and third-part insurance carriers attempt to reduce costs andreimbursement for these services.

• I describe the development and improved use of aneff icient planned and scheduled approach to laboratory testing in a large tertiary-care hospital,which anticipates virtually all the usual needs of patient and clinician and which has been demonstrated to provide better service at lower cost.

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)

• Quale è il proponimento degli autori ?• Would it be possible to develop one standardized

test profile that would accommodate nearly all patients’ and clinicians’ initial laboratory test needs? Could this be done in a high-quality,efficient, and cost-effective manner?

• …we tried to do ..in our hospital, a 680-bed tertiary-care hospital, 95% of all patients had diseases and treatments that matched one or more of the organs or organ systems listed.

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)

• The medical records of 1000 patients werereviewed and the problems and treatments of

these patients documented.• lists the problems and treatments by disease

and treatment classes, and matches them totheir common biological pathway, organ, or

organ system.

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)• After reviewing the list of tests from both a medical

and a laboratory perspective , we concluded that certain tests could not readily be incorporated intothe hospital-admission test profile. Measurement of blood gases was deleted, because it required anarterial blood sample. Analysis for triglycerides was eliminated, because patients would have to fast overnight.

• Cholesterol testing was deleted, because it is usually ordered in combination with triglycerides andbecause these two tests were ordered on only 4% ofnewly admitted patients (paradoxically,they could justifiably have been ordered for 25% of this patient population).

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)

• Thyroid tests were excluded, because the additional costs of doing the tests were excessive at the time.Measurement of sedimentation rate was excluded;electrophoresis of protein measures many of thesame properties and is more useful overall. Testsordered infrequently were eliminated but werepermitted by special requests. Patients under age12 or pregnant women admitted for delivery were excluded from admission-profile testing, except when specifically requested.The list of tests that remained formed the basis of a standardized admission test profile (Table 3).

CLIN. CHEM. 26/1, 46-50(1980)discussione e conclusioni

• The total number of tasks between order entry and clinical action has been halved. Time is saved for the laboratory, for nurses, and for clinicians.

• Because the pathologist devotes little time totrouble-shooting problems between theclinicians and the laboratory, he is free to concentrate on data analysis andinterpretation.Number of laboratory tests done during this period nearly doubled, mostly because of the increase in admission testing.

• Overall costs of laboratory operation increasedby only 8%

Even though we have greatly expanded ourservices and the number of tests has quadrupled, …….. lower cost. To properlydesign an efficient hospital number ofpersonnel in our laboratory remains the same as a decade ago.

Everyone in our hospital laboratory environment is satisfied that the laboratory meets the testing needs …………

The average length of hospital stay for apatient declined from 9.5 to 9.0 days. Such areduction would not have been possible without the admission-profile system.

Qualche commento

• Non si parla del paziente• Non si parla della richiesta• Non esiste un legame tra paziente*, patologia** e

richiesta*** • Non si parla del referto di risposta• Manca il concetto di appropriatezza della richiesta

per cui non si capisce a cosa servano i test e perché vengano chiesti

• La costruzione del profilo non è condivisa tra professionisti per cui manca completamente il rapporto di collaborazione tra clinico e patologo

• Mancano ovviamente (siamo nel 1980) i criteri evidence based di interpretazione dei tests di laboratorio

…Passano più di 20 anni e cambia il paradigma

Il dialogo con i clinici e la discussione di specifiche situazioni , nell’intento di migliorare l’accuratezza diagnostica per il paziente, è una necessità della medicina di laboratorio

Charting the course of medical laboratories in achanging environment Clinica Chimica Acta Volume: 319, Issue: 2, May 21, 2002, pp. 87-100

• Ma è davvero tutto cambiato ? • E’ un mutamento reale?

• E’ un mutamento ancora in corso ?• Tutti i professionisti della sanità lo avvertono ?

• Una cosa è proporre mutamenti un’altra riuscire a porli in essere tanto è vero che…

Come interpretare i test di laboratorio

• La perfetta conoscenza delle caratteristiche del test (sensibilità e specificità) non consente , da sola ,la accurata interpretazione del risultato del test stesso; ci comunica infatti solo la % di pazienti aventi la malattia con test positivo e la % di pazienti privi della malattia con test negativo.

• Ma il quesito che al clinico interessa chiarire è diverso

Come interpretare i test di laboratorio

• Dato un test positivo quale è la probabilità che la malattia sia presente?

• Dato un test negativo quale è la probabilità che la malattia sia assente ?

• La stima della probabilità post test richiede l’integrazione della conoscenza delle performance del test(1)con la stima che il clinico fa circa la probabilità che la malattia sia presente (2)(probabilità pre test).

• E’ quindi un percorso culturale-scientifico che clinici e patologi devono fare assieme

CAUSE DI ECCESSIVA RICHIESTA DEI TEST DI LABORATORIO

• Uso di profili multitest quindi non indirizzati verso una certa patologia –sospettata-.

• Uso di panel “organo specifici” ma non “patologia specifici”

• Incapacità di eliminare test obsoleti

http://www.simel.it/I dati relativi nel 2004 a 19 strutture ospedaliere e, novità di quest'anno, a 15 laboratori di analisi cliniche, confermano sostanzialmente il quadro di insieme emerso in sei anni di indagine di Ospedale Sicuro su 150 strutture sanitarie, la metà di quelle esistenti in Italia.Ospedali più sicuri, laboratori di analisi efficienti e di qualità.

Per i Laboratori, buoni risultano in particolare i rapporti con il pubblico e l'orientamento alla qualità e alla sicurezza, mentre l'area critica è identificata nei rapporti della medicina di laboratorio con i processi clinici. Il 25% dei responsabili del laboratorio ritiene praticamente impossibile discutere l'appropriatezza delle richieste pervenute, ma anche negli altri casi i contatti sono del tutto occasionali. Scarsissime anche le occasioni di rapporto diretto fra medici curanti e medici di laboratorio.

Come introdurre la EBLM nel Laboratorio di Analisi Chimico-Cliniche (LACC)e nel Dipartimento di Emergenza-Urgenza

(DEU)

Prima della costruzione del progetto

La costruzione del progetto

La diffusione del progetto

La implementazione del progetto

La metodologia di raccolta dei risultati

La metodologia per il monitoraggio dei risultati

IL PROGETTO DI MIGLIORAMENTOIL PROGETTO DI MIGLIORAMENTO

Potenziale di miglioramento

Rischio di insuccesso

basso alto

basso

alto

da evitare !!

Poco interessante

Prioritario ma...

da considerare con cautela e solo se presenti forti sponsor

Prima della costruzione del progetto c’è stato un lavoro di formazione durato circa 2 anni.

La formazione ha interessato il personale del laboratorio

(laureati e tecnici) a 2 diversi livelli .

Corso di primo livello

Corso avanzato

L’ attività formativa non era finalizzata alla produzione del progetto che poi vedremo ma alla “semplice” diffusione dei

concetti della EBM in medicina di laboratorio

La partecipazione è stata numericamente elevata;non sono pero emerse perplessità,critiche e/o suggerimenti che avrebbero potuto concretizzarsi in progetti

di miglioramento

Prima della costruzione del progetto c’è stato un lavoro di formazione durato circa 2 anni.

La formazione ha interessato il personale del laboratorio

(laureati e tecnici) a 2 diversi livelli .

Corso di primo livello

Corso avanzato

L’ attività formativa non era finalizzata alla produzione del progetto che poi vedremo ma alla “semplice” diffusione dei

concetti della EBM in medicina di laboratorio

La partecipazione è stata numericamente elevata;non sono pero emerse perplessità,critiche e/o suggerimenti che avrebbero potuto concretizzarsi in progetti

di miglioramento

Alla fine di questo percorso interno al dipartimento di

Patologia Clinica abbiamo fatto attività formativa per i

clinici : 5 incontri ripetitivi(ogni incontro era costituito da 2

pomeriggi) in 1 anno.

La partecipazione è stata numericamente molto

povera( non più di 30 colleghi hanno partecipato)

Abbiamo ritenuto opportuno non ripetere con le stessa

modalità organizzative l’esperienza l’anno seguente

Alla fine di questo percorso interno al dipartimento di

Patologia Clinica abbiamo fatto attività formativa per i

clinici : 5 incontri ripetitivi(ogni incontro era costituito da 2

pomeriggi) in 1 anno.

La partecipazione è stata numericamente molto

povera( non più di 30 colleghi hanno partecipato)

Abbiamo ritenuto opportuno non ripetere con le stessa

modalità organizzative l’esperienza l’anno seguente

Tailored interventions to overcome identified barriers to change: effects on professional practice and health

care outcomesB Shaw, F Cheater, R Baker, C Gillies, H Hearnshaw,

S Flottorp, N RobertsonThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue

3 (Status: New)

• Background Strategies to implement change inhealth professional performance have variableimpact. A potential explanation is that the barriers toimplementation are different in different settings and at different times. Change may be more likely if thestrategies were specifically chosen to address theidentified barriers.

Main results

• We included 15 studies. For Comparison 1 (anintervention tailored to address identified barriers to change compared to no intervention or anintervention(s) not tailored to the barriers), there wasno consistency in the results and the effect sizes varied both across and within studies.

• OR of 2.18 (95% CI: 1.09, 4.34), p = 0.026 in favourof tailored interventions.

Audit and feedback versus alternative strategies:effects on professional practice and health care

outcomesO'Brien MA Thomson, AD Oxman, DA Davis, RB Haynes, N Freemantle,

EL HarveyThe Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 This version first

published online: 26 January 1998 in Issue 1,

Background

• Audit and feedback continues to be widely used as astrategy to improve professional practice. It appears logical that healthcare professionals would be prompted to modify their practice if given feedbackthat their clinical practice was inconsistent with that oftheir peers or accepted guidelines. Yet, audit and feedback has not been found to be consistently effective.

Authors' conclusions

• Audit and feedback can be effective in improving professional practice. When it is effective, the effectsare generally small to moderate. The absolute effectsof audit and feedback are more likely to be larger when baseline adherence to recommended practiceis low.

Diffusione e Implementazione del progetto

• Si sono organizzate 4 Educational Visits nei Dipartimenti di Emergenza-Urgenza (DEU) e di Patologia Clinica

• gli incontri si sono svolti nei mesi di Marzo e Aprile 2004.

• La illustrazione ai medici del DEU del nomogramma di Fagan e del suo uso , il significato dei LR e dei profili diagnostici è stata fatta in modo breve con esempi pratici e casi simulati

• La partecipazione dei professionisti dei 2 dipartimenti è stata elevata (>80%)

BackgroundBackground

E’ noto da tempo dalla analisi della letteratura medica che vi sono difficoltà ad ottenere una appropriata richiesta di esami di laboratorio in condizioni di emergenza-urgenza

.(1,2,3)

1. Griner PF ,Glaser RJ . Misuse of laboratory tests and diagnostic procedures.N Engl J Med 1982;307:1336-39.

2. Fowkes FGR. Containing the use of diagnostic tests.Br Med J 1984:289;973-7

3. Lundberg G. Perseveration of laboratory test ordering: a syndrome affecting clinicians.JAMA 1983:639;243-7

Abbiamo pensato che la introduzione di profili diagnostici semplici correlati a specifiche patologie o quadri clinici

concordati con i colleghi del Dipartimento di

Emergenza-Urgenza(DEU) potesse servire per :

1)semplificare e rendere più omogenea la richiesta di esami di laboratorio

2) migliorare l’appropriatezza della richiesta degli esami di laboratorio

3)ridurre i tempi di attesa per i pazienti

Inoltre si è ritenuto che l’adozione di una modalità di refertazione comprendente (oltre al range di

riferimento ed i valori dell’analita ) anche i rapporti di verosimiglianza (likelihood ratio-LR-) possa

incrementare il potere predittivo degli esami di laboratorio.

In sostanza lo scopo è stato di …

Definire percorsi di interfaccia (cioè come si mettono in relazione per la richiesta di esami) tra il DEU e la Patologia Clinica semplificando e rendendo più omogenea la richiesta di esami di laboratorio ; in tal modo abbiamo potuto…Introdurre metodi per studiare e possibilmente migliorare la appropriatezza delle richieste di esami di laboratorio nonché…Migliorare l’interpretazione e l’uso dei test richiesti per i pazienti afferenti al Dipartimento di Emergenza-Urgenza.

Per raggiungere questi scopi il percorso che abbiamo seguito è il seguente:

1) identificare una serie di test di laboratorio da richiedere in emergenza/urgenza condivisa traesperti rivolta ad alcune delle più comuni e gravi patologie in pazienti afferenti al Dipartimento di Emergenza-Urgenza (DEU);

2) fornire gli strumenti adeguati per aiutare i professionisti coinvolti (medico del DEU e del Laboratorio) ad utilizzare al meglio i test di laboratorio ed i loro risultati nell’attivitàdiagnostica in emergenza;3) verificare sistematicamente la ricaduta di questo progetto sulla attività clinica di routine (indicatori).

ma cosa sono gli strumenti adeguati per aiutare

Il medico del DEU ad utilizzare al meglio i test di laboratorio ed i loro risultati nell’attività

diagnostica ?

Attorno a questa idea si è formato un gruppo di lavoro misto composto da 10

persone tra cui : 1) referenti per la Qualità Clinica dei 2

Dipartimenti- Emergenza Urgenza e Patologia Clinica-

2) referenti per l’Accreditamento3) esperti in specifici settori di competenza clinica 4) personale del Servizio Sviluppo OrganizzativoQuesto gruppo ha identificato ,condividendoli, una

serie di quadri clinici d’urgenza scelti per l’elevata frequenza e criticità cui abbinare test di

laboratorio che possano contribuire ad orientare la diagnosi e quindi il successivo comportamento

del medico.

Il gruppo ha valutato l’impatto diagnostico di alcuni test di laboratorio coerenti ai profili diagnostici

identificati tramite una ricerca bibliografica strutturata.

Le banche dati consultate sono :

MEDLINE MEDLINE (dal 1994 al marzo 2004)(dal 1994 al marzo 2004)EMBASEEMBASE (dal 1989 al marzo 2004)(dal 1989 al marzo 2004)Cochrane LibraryCochrane LibraryRepertorio dellRepertorio dell’’efficienza diagnosticaefficienza diagnostica

20012001((Dorizzi Dorizzi e coll.)e coll.)Sono state inoltre consultate riviste specialistiche on line disponibili gratuitamente presso il sito della Biblioteca scientifica del nostro Ospedale.

Prima della identificazione e la strutturazione dei profili di esami patologia-correlati si è concordato che gli esami contenuti nei vari profili potessero

essere di due tipi:

1.diagnostici cui corrisponde una Likelihood Ratio (LR)

2.di inquadramento generale

A fronte di queste patologie sono stati identificati i seguenti profili diagnostici:

Bilio-pancreaticoAppendicite acutaIMA (I,II,III)Embolia polmonare

Ictus cerebralePolitraumaBPCO riacutizzata

EmocromoTPTTPGlicemiaAzotemiaCreatininaSodioPotassioEGA

D-dimero (Inst.Lab. Metodo immunoturbidimetrico)

se > 500ng/ml LR + 3.9

se < 500ng/ml LR – 0.08. *

Profilo EMBOLIA POLMONAREProfilo EMBOLIA POLMONARE

esami di esami a esami di esami a

assessment generale definito impatto diagnosticoassessment generale definito impatto diagnostico

IndicatoriPer verificare sistematicamente la ricaduta di

questo progetto sulla attività clinica di routine abbiamo utilizzato 3 tipi di indicatori:

1) Compliance al progetto dei professionisti dei 2 Dipartimenti

2) Il confronto del numero di profili/esami per codici di accesso al DEU ( rossi, gialli e verdi) nei 2 periodi di tempo concordati.

3) La valutazione della concordanza tra la diagnosi di dimissione dal DEU e la diagnosi di dimissione dall’ospedale per una patologia “pilota”: la “Embolia Polmonare” .

Analisi statistica dei datiAnalisi statistica dei dati

• Abbiamo creato un database dedicato attraverso la estrazione di dati dai sistemi informatici del DEU (SMS) e del Laboratorio (NETLAB).

• I dati estratti fanno riferimento alle singole patologie identificate per mezzo delle schede di dimissione ospedaliera (SDO). In questo modo l’unità di rilevazione è il paziente e non il profilo richiesto.

• Le informazioni necessarie estrapolate dalle banche dati SMS e Netlab sono :

Analisi statistica dei dati

Numero della richiesta (che identifica il paziente),

Data/ora richiesta, Codice cassa esame (profili e/o esami richiesti), Descrizione cassa esame, Data di accettazione dell’episodio in PS, Diagnosi di dimissione, Per i pazienti ricoverati il numero nosologico

(numero episodio di ricovero)Pano (numero collegato univocamente al

paziente. e che lo segue in tutti gli accessi)Pavi (numero generato per il determinato

evento, può essere collegato a più numeri di richiesta ma ad un solo PANO)Ora di refertazione del laboratorio.

Compliance DEUIl progetto è noto a tutto l’organico che lo

ritiene utile per il proprio lavoro quotidianoMaggiore è l’interesse per le ricadute

organizzative del progetto ( > uniformità nelle richieste per patologia sospettata)Le modalità di comunicazione dei 2 gruppi di professionisti coinvolti non sembrano migliorate in modo sostanziale tuttavia si sta sviluppando una esigenza di collaborazione continuativa che emerge dalla richiesta di modifica dei profili esistenti e dalla introduzione di nuovi profili.

Progress del progettoProgress del progetto1) Ideazione 12/20032) Presentazione del progetto nel Consiglio di Dipartimento 12/2003

3) Formazione gruppi di lavoro 1/2004

4) Ricerca bibliografica , peer review , identificazione dei profili di laboratorio e identificazione degli indicatori per il clinical audit

da1/2004 a 3/20045) Presentazione e diffusione del progetto a tutti i componenti dei 2

dipartimenti da 4/ 2004 a 5/2004

6) Adattamento del software del Laboratorio e del Pronto Soccorso per potere supportare i nuovi profili concordati e per produrre i referti con allegata Likelihood ratio

5/2004

Progress del progettoProgress del progetto

7) Inizio operativo del progetto 5/20048) Prima valutazione del Clinical audit 11/20049) Seconda valutazione del clinical Audit 5/2005

10) Revisione profili oltre 5/200511) Monitoraggio semestrale della variazioni “

nella richiesta dei profili

ConclusioniL’uso dei profili non ha comportato -per ora- nessuna restrizione nella richiesta di test singoli richiesti dai medici del DEU.Abbiamo lavorato e ancora lavoriamo in un regime “misto” in cui il medico del DEU può richiedere gli esami con la modalità che preferisceNon abbiamo ritenuto opportuno “spingere” il collega a richiedere i profili ma, in questa prima fase,abbiamo focalizzato l’attenzione sugli aspetti di aiuto che le nuove modalità di richiesta possono dare ad entrambi i gruppi di professionisti

ConclusioniQuesto progetto prosegue con la prospettiva

di: 1) introdurre nuovi profili e migliorare la collaborazione

con il DEU2) mantenere aggiornati secondo le evidenze della

letteratura i profili diagnostici e…3) coinvolgere altri Dipartimenti in progetti analoghi

inoltreinoltre

• Programmare almeno 2 incontri di audit clinico accreditati per ogni progetto in corso (fino ad oggi c’è solo il progetto originale)

• L’accreditamento è rivolto a tutti coloro che sono interessati a partecipare al progetto di audit : laureati e non. I compiti saranno definiti assieme al coordinatore dell’audit

• L’accreditamento sarà chiesto al SSO (fino a 15 crediti ECM)