COLANGITIS AGUDADR. MARTIN GARZON OLARTE

MD. GASTROENTEROLOGO

Hospital Universitario de la SamaritanaUNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA Y

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COLANGITIS AGUDA• Inflamaciòn - Infecciòn Ductos Biliares• Charcot 1877= «Fiebre Hepàtica»• Fiebre, Escalofrìos, Dolor HCD= Triada Charcot• Reynolds – Dargan 1959= «Colangitis

Obstructiva Aguda»• Letargia-Confusión Mental, Shock + Triada

Charcot= Pentada Reynolds• Clasificaciòn Longmires = Colangitis

Microbiana AgudaTokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-26

COLANGITIS AGUDA• Presencia 2 Factores

» Obstrucciòn Biliar

» Infecciòn Biliar

• Infección Árbol Biliar Sobrepuesta Obstrucción Biliar

• Complicación Rápidamente Letal Litiasis Vesicular

• Diagnóstico Certero y Tratamiento Temprano= IMPERATIVOS

• Falla Tratamiento Médico

• Sin Drenaje Apropiado

Yussoff I, et al. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1145-1168

Qureshi W;GastroenterolClin N Am 2006;35:409 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

MORTALIDAD 100%

ETIOLOGIA

• Coledocolitiasis= Causa Más Común

• Instrumentación Biliar Previa= 0,5% - 1,7%

• Obstrucción Biliar Maligna = 10% - 30%

• Estenosis Biliar Benigna (Postquirúrgicas)

• Colangitis Esclerosante Primaria

• Obstrucción Externa= Sd. Mirizzi

• Divertículo Duodenal = Sd. Lemmel

• Fibrosis Papila, Sd. Sumidero, Áscaris, CoágulosMosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Qureshi W;GastroenterolClin N Am 2006;35:409 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

COLANGITIS AGUDA• Mortalidad= 2,5% - 65% • Previo 1970= Mortalidad > 50%• Avances Cuidado Intensivo, Nuevos Antibióticos y Drenaje

Biliar• 1980= Reducción Mortalidad= < 7%• 1990= Casos Severos= > Mortalidad (11% - 27%)• Colangitis Aguda Severa= Enfermedad Potencialmente

Fatal• Causa Muerte= Falla Multiorganica, Neumonía, Falla

Cardiaca Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-26

Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

FISIOPATOLOGIA

Esfínter OddiFlujo BiliarPropiedades Bacteriostaticas

Obstrucción Biliar

Yussoff I, et al. Gastroenterol Clin N Am 2003;32:1145-1168 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

BILIS ESTERIL

BAJA DEFENSAS ANTIBACTERIANAS

DISFUNCION INMUNECOLONIZACIÓN

BACTERIANA

FISIOPATOLOGIA• Colangitis= 2 Factores

» Bacterias Ducto Biliar» Aumento Presión Ductal

• Rutas= Ascendente (duodeno), Portal, Linfática• Infección Biliar Sola= NO Causa Colangitis• Requiere Obstrucción Parcial o Completa Sistema

Biliar • Obstrucción Biliar = Causa Necesaria NO suficiente

Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-26 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

FISIOPATOLOGIA• Colonización Bacteriana Biliar• Estasis Biliar= Multiplicación Bacteriana• Aumento Presión Ductal= Disrupción Uniones

Estrechas Hepatocelulares• Reflujo Colangiovenoso-Linfatico=

Diseminación Linfática y Hematógena• Progresión Infección Biliar Local > SIRS > Sepsis

con o sin Disfunción OrgánicaMosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-26 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

DIAGNOSTICO

Hallazgos Clinicos+Exámenes Laboratorio+Hallazgos Imagenologicos

Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-

26 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

HALLAZGOS CLINICOSDolor HCD

Triada Charcot (1877)= Fiebre 56% - 70% casos Ictericia

Triada Charcot

Reynold Y Dragan (1959)= Shock Séptico 5% - 7% casos

Cambios Mentales

• Forma más severa = > Mortalidad

• Evaluación Severidad

Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 15-26 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

PRUEBAS LABORATORIO COLANGITIS

DIAGNOSTICO• Pruebas Hepáticas= Invariablemente Elevadas

• Cultivo Bilis = 80% - 100%

• Hemocultivos = 21% – 71%

• Gérmenes = E. Coli, Klebsiella, Enterococcus

• Anaerobios = Ancianos, Cirugía Biliar previa, Enfermedad Severa

• Imágenes = Similar Coledocolitiasis-Urgente• TAC Abdominal= Dilataciòn-Absceso Hepàtico

Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14: 78-82 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

CRITERIOS DIAGNOSTICOS COLANGITIS

1. Historia Enfermedad Biliar2. Fiebre y/o Escalofríos3. Ictericia4. Dolor Abdominal (Cólico Biliar)

5. Signos Respuesta Inflamatoria Sistemica6. Alteración Pruebas Bioquimicas Hepáticas

C.IMÁGENES 7. Dilatación Biliar y/o Causa Posible (Cálculo, Stent,

Estenosis, etc)

Dos o más Items A

(1) T. Charcot (2+3+4)

(2) " o Más Items A + Ambos Items B + C

MANIFESTACION CLINICAA.

LABORATORIOB.

SOSPECHA DIAGNÓSTICA

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

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FACTORES PRONOSTICOS COLANGITIS

VALOR POSITIVO

ShockAlteración MentalElevación Creatinina > 1,5 - 2,0 mg/dlElevación BUN > 20 - 64 mg/dlProlongación PT/INR > 1,5 - 2,0 SegHiperbilirrubinemia > 2,2 - 10 mg/dlTrombocitopenia < 100.000 - 150.000

Fiebre Alta > 39 - 40 GradosLeucocitosis > 20.0000BacteremiaEndotoxemiaHipoalbuminemia < 3,0 mg/dlAbsceso HepáticoComorbilidad MédicaPaciente Anciano > 75 AñosEtiologia Maligna

FACTOR PRONOSTICO

NO RELACIONADO DISFUNCION ORGANICA

RELACIONADO DISFUNCION ORGANICA

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COLANGITIS-MANEJO•Diagnóstico Temprano y Terapia Oportuna

• Monitoreo Estrecho – Reevaluación Respuesta

• Terapia Medica= Hidratación + Corrección Coagulopatía + Ajuste Metabólico + Antibióticos

• Efectiva = 80%

• Respuesta = Decomprensión Biliar 24–48 Hr

• Respuesta Tratamiento Medico + Disfunciòn Organica= Pronostico – Clasifica Colangitis – Guia Terapia

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CRITERIOS SEVERIDAD COLANGITIS

1 Sistema Cardiovascular Hipotensión + RequerimientoSoporte Inotropico2 Sistema Nervioso Alteración Mental3 Sistema Respiratorio PaO2/FiO2 < 3004 Renal Creatinina > 2,0 mg/dl5 Hepático PT/INR > 1,5

6 Hematológico Plaquetas < 100.000

SEVERA (GRADO III)

Colangitis Que Responde Manejo Médico Inicial

Colangitis Que NO Responde Manejo Médico Inicial SIN Disfunción Organica

Colangitis Asociada Disfunción Al Menos Uno Siguientes Organos

DEFINICION Y CRITERIOS SEVERIDAD COLANGITISLEVE (GRADO 1)

MODERADA (GRADO II)

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COLANGITIS-MANEJO• Enfermedad Severa y/o Progresiva = Terapia Médica + Drenaje Biliar Urgente (6 - 8 Hr)

• Antibióticos = Amplio Espectro

DRENAJE BILIAR = Esencial

1- Drenaje Biliar Endoscopico (DBE) =

* Define Anatomía

* Identifica Patologías Asociadas

* Toma Cultivo Bilis

* Permite Terapia Definitiva

* DBE = < Morbilidad vs. Cirugía (34% vs. 66%)Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:59-

67 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

COLANGITIS* DBE = < Mortalidad vs. Cirugía (10% vs. 32%)

* Ancianos = < Morbi-Mortalidad vs. Percutaneo

* DBE = Procedimiento Elección

* Evaluación y Estabilización Previa

* Sedación y Monitoreo Anestesiólogo

* Minimizar Inyección Contraste

* Canulación – Aspiración – Decomprensión

* Paciente Inestable = Acortar Procedimiento

* Terapia Definitiva = Diferida – Paciente Estable

* DBE = Prótesis Biliar vs. Drenaje Nasobiliar Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

COLANGITIS-MANEJO* Coagulopatía = Evitar Esfinterotomía – Prótesis Delgada (7F)

* Ausencia Cálculos = Papilotomia Mejora Evolución

2- Drenaje Percutaneo

* Expertos = Efectivo 95%-98% (Dilatación Biliar) vs. 70%-80% (Sin Dilatación Biliar)

* Complicaciones = Sepsis, Peritonitis, Sangrado, Pancreatitis

* Alternativa en DBE Fallido - Imposible o Anatomía Alterada (Cirugía Gástrica)

Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

DERIVACIÓN TRANSPARIETOHEÁTICA

COLANGITIS-MANEJO

3- Drenaje Quirúrgico =

* Abierto o Laparoscópico

* Enfermedad Severa = Tubo en T - (Acortar Procedimiento)

* Poco Utilizada = Riesgo Quirúrgico

* Reservada = DBE o Percutáneo Fallidos o Anatomía Alterada

Mosler P. Curr Gastroenterol Rep 2011;13: 166-172 Atasaranya S; Med Clin N Am 2008;92:925

COLANGITIS-MANEJO

Tokyo Guidelines J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:59-67

CONCLUSIONES

1- Colangitis = Patología Grave y Mortal

2- Diagnóstico Temprano – Tratamiento Oportuno= Prioritarios

3- Respuesta Manejo Médico + Disfunción Orgánica= Pronósticos – Guían Terapia

4- Colangitis Severa= Drenaje Biliar Urgente

5- Drenaje Biliar Endoscópico = Elección

6- CPRE = Paciente en “Mejores Condiciones Posibles”

7- Acortar Procedimiento = Disminuye Morbilidad

CONCLUSIONES8- Terapia Definitiva = Diferida

9- Drenaje Biliar Percutáneo y Quirúrgico= Imposibilidad Drenaje Endoscópico

10- Mayor Morbimortalidad