Clasificaion de Informes

7/23/2019 Clasificaion de Informes

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C

OMUNICACIN BIOMDICA

U

NA CLASIJXACIN PARA LOS INFORME

DE INVESTIGACIONES BIOMDICAS

John C. Bailar III, Thomas A. Louis, Philip W La

y Marcia Polans

En la investigacin biomdica e utilizan muy

diversosdisenosaplicadosal estudio de problemas e aboratorio, de a

prctica clnica o de poblaciones. eacual seael carcterdel estudio, al-

gunas caractersticas lave -como la regla de admisin, el mtodode

asignacin de los pacientes los tratamientos y el uso de controles-

determinan en gran medida a fortaleza de as infwencias cient@as.

Usamosestasy

otras

caractersticas ara clasi-

ficar los 332 trabajospublicadosen la seccinde artculos originales de

The New England Journal of Medicine durante osaos1978y 1979.

Esta clasificacin tiene en cuenta sobre odo os aspectos rticos de di-

seoy realizacin del estudio y podr& acilitar la eleccinde enfoques

protocolos e nvestigacin apropiados.Tambin esalta a importancia

esencialde a intencin del investigador en la realizacin y anlisis del

estudio y llama la atencin de os ectores

aspectos

importantesde n-

terpretacin.Recomendamosue os autoressiempreden detallessufi-

cientesde sus trabajospara que os ectorespuedanaplicar estaclasifi-

cacinu otra similar La omisindeaktalles uedeimitar la interpreikin

de un trabajode nvestigacin, porqueun estudio que no puedesercla-

sificadoprobablementea sido objetode un informe ncompleto.

Feinstem (I), Fletcher y Fletcher (2), Makrides y Richman (3), y

han propuesto esquemas para clasificar las investigaciones. Nuestro esquema difie

los suyos en tres aspectos importantes: no usamos los mismos grupos de categ

descriptivas que ellos; nos centramos especficamente en el informe del estudio y

la actividad de investigacin misma; y nuestra clasificacin se basa en un estudio

prico de una coleccin bien definida de tales informes.

1 Esta traduccin del artculo A classification for biomedical research reports (The Nau EngfandJournal ojM

1984; 311(23):1482- 1487) se publica con autorizacin de la revista y de los autores. El trabajo original fue re

con financiacin procedente de un fondo (RF 79026) de la Fundacin Rockefeller.

2 Los autores pertenecen al Departamento de Bioestadstica de la Escuela de Salud Pblica de Harvard y al

tamento de lsiqulatra de la Escuela de Medicina de Harvard y el Hospital General de Massachusetts,

Massachusetts. Las separatas de la versin original en ingls pueden solicitarse al Dr. Bailar, ala siguiente


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Una clasificacin de informes de investigacin basada en los as-

pectos relativos a la inferencia cientfica tiene varias clases de usos. En primer lugar,

puede llamar la atencin, incluso de los lectores avezados, respecto a aspectos crticos

de la investigacin en campos de la literatura cientfica que les sean poco familiares. Por

ejemplo, un epidemilogo entiende bien las implicaciones que tiene usar un mtodo de

cohorte

en

vez de un mtodo de casos y controles, pero puede que no ocurra lo mismo

con alguien especializado en enfermedades metablicas que tiene que usar resultados

epidemiolgicos. En segundo lugar, tiene un aspecto didctico para personas que no

estn familiarizadas con el alcance, la potencia y las fallas potenciales de los distintos

procedimientos cientficos. En tercer lugar, la clasificacin puede favorecer una notifi-

cacin ms completa de los componentes principales del plan de la investigacin. Ade-

ms, una clasificacin puede poner de

manifiesto

caractersticas no sospechadas de los

estudios o de los datos, que echen luz sobre problemas habituales expuestos de forma

ambigua. Por ejemplo, nuestra clasificacin ya se ha utilizado para determinar la pre-

valencia de uso de varios procedimientos estadsticos (4), para aislar y estudiar las in-

vestigaciones prospectivas con intervenciones deliberadas (5-8) (categorfa IA1 del cua-

dro 1) y para seleccionar un subconjunto de estas para un estudio de calidad de notificacin

(9). Nuestra deteccin de estudios seudolongitudinales surgi de esta manera; y esos

estudios parecen no haber sido discutidos anteriormente como clase general. Por l-

timo, una clasificacin puede usarse para determinar la frecuencia relativa de distintos

diseos en el tiempo o en los distintos campos de la medicina. La informacin puede

ser til para identificar la subutilizacin de mtodos poderosos de investigacin, para

evaluar y mejorar la situacin en las diversas especialidades mdicas o zonas geogrfi-

cas, para asesorar en la seleccin de revistas a bibliotecas y otras entidades que compran

en gran cantidad y para llevara cabo estudios bibliomtricos y cliomtricos sobre la evo-

lucin de las nuevas ciencias mdicas.

MTODOS

La clasificacin que aqu se presenta surgi al estudiar los 332 in-

formes de investigacin publicados en la seccin de articulos originales del NezuEngland

]ournal

of

Medicine durante 1978y 1979. Cada articulo original fue revisado y asignado a

una categorfa general de un esquema inicial muy sencillo. Luego, cada articulo fue es-

tudiado, clasificado, reestudiado y reclasificado por otros lectores sobre la base de un

esquema de clasificacin que se desarroll gradualmente, con la intencin de agrupar

artculos con componentes similares de inferencia cientfica, independientemente de la

enfermedad estudiada, la especialidad mdica o el contexto de investigacin.

Al menos tres de los autores clasificamos independientemente cada

trabajo en cada vuelta. Despus de cada ronda de clasificacin examinamos los grupos

de artculos con varios objetivos: evaluar y posiblemente redefinir los lfmites de cada

categotia; identificar subgrupos de trabajos que podran ser utilizados en el nivel si-

guiente, ms detallado, de la clasificacin; y detectar problemas de la clasificacin cuya

resolucin pudiera clarificar conceptos o aspectos importantes. Este proceso se repiti

muchas veces durante varios meses hasta que consideramos que se haba llegado a cierto


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equilibrio y que podrfa haber pocos cambios importantes ulteriores tanto en el esqu

de clasificacin mismo como en nuestra categorizacin de los trabajos individual

Abordamos todo el proceso con el propsito consciente de permitir que los materi

del estudio determinaran la clasificacin, de manera que se evitaran los prejuicios

sados en otros estudios o en nuestros conocimientos comunes respecto a la estruc

de la investigacin cientfica.

Principios de clasificacin de los informes de investigacin

Varios principios y observaciones surgieron de nuestro intento

cial de elaborar una clasificacin.

Para empezar, todos los trabajos de un universo definido d

caber en un solo lugar del esquema. En consecuencia, no deben quedar trabajos a

guamente colocados o que sobren al final. Este problema solo se present en do

II) de los 332 artculos originales, precisamente dos trabajos que trataban de mt

de anlisis de datos y no de los datos mismos. Tomamos la decisin arbitraria de

tener estos dos artculos en la muestra y fueron clasificados segn el tema de los

bajos que citan como referencias. Este principio tambin significa que los trabajos

caractetisticas de dos o ms categofias deben clasificarse nicamente en una categ

Encontramos pocos trabajos con dos o ms conjuntos de caractersticas de casi

peso, pero cuando se presentaron, clasificamos preferentemente los estudios como

gitudinales ms que como transversales de manera arbitraria; y dentro de cada un

estos grupos se dio preferencia a la clase o subclase que aparece primero (ms a

en el cuadro 1. Esta regla nos evit la necesidad de una pequea categora de info

de investigacin mixtos o indeterminados.

En segundo lugar, la clasificacin debe basarse en informacin

tificada o que, al menos, debiera constar en el informe. Los autores generalmente

cuenta de los datos ms importantes, que suelen resaltar en los resmenes, aunq

informacin contenida en estos tuvo que ser cotejada con la del texto. Por razone

suponemos relacionadas con convenciones editoriales del New England Journal

of

cine, la penltima frase de los resmenes a menudo era la ms reveladora y una

ficacin preliminar basada en esta, el titulo y los posibles subttulos a menudo coin

con el resultado de una clasificacin ms fundamentada.

En tercer lugar, las clases de nuestra clasificacin son homog

respecto a ciertos aspectos importantes de la estructura de la investigacin, per

casi imposible encontrar dos informes similares en cada aspecto importante de la

tegia de investigacin y el mtodo de anlisis. Por ejemplo, en nuestra muestra u

los grupos pequeos ms homogneos eran los ensayos clnicos con entrecruzam

(clinical trials with crossover),3 ero los trabajos correspondientes a este grupo difer

aspectos tan importantes como el que los pacientes hubieran sido asignados alea

mente al tratamiento, que el cambio del tratamiento se efectuara en un momento

determinado o se llevara a cabo debido a un cambio en el estado del paciente y

mdico responsable de la atencin directa al paciente, el mdico encargado de l

luacin de los efectos del tratamiento o ambos desconocieran o no el tratamiento

nado (6). De manera que incluso los subgrupos menores de nuestra clasificacin

tienen artculos que difieren en aspectos importantes.

s En este artculo son frecuentes las expresiones inglesas que no tienen una traduccin bien establecida.

se dan los trminos ingleses originales entre parntesis (IV. del t.).


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Adems, lo que clasificamos fueron los informes publicados, no

las investigaciones mismas, de forma que dos informes basados en el mismo estudio y

los mismos datos podran haber sido clasificados en categoras diferentes. As, los datos

generados en el curso de un ensayo clnico aleatorizado (longitudinal) pueden haber

sido tiles para desarrollar una nueva clasificacin anatomopatolgica (transversal).

Por ltimo, clasificar los artculos de esta manera no debe interpre-

tarse en s como un juicio de los estudios o de las conclusiones notificadas por sus au-

tores. Para ello sera necesario un conocimiento a fondo de cada rea temtica cubierta

y una comprensin tanto de las limitaciones impuestas a cada nvestigador (tiempo, costos,

personal, nmero de pacientes disponibles), como del propsito o propsitos iniciales

del estudio, nivel de conocimientos sobre la cuestin investigada cuando se hizo la in-

vestigacin, tamao de cualquier efecto o diferencia que el investigador intentara de-

tectar y muchos otros aspectos. Adems, sospechamos que algunos trabajos no indican

todos los puntos relevantes del plan de investigacin. Esta falta indica un fallo de co-

municacin ms que una estrategia dbil de la investigacin. En un estudio de evalua-

cin sobre los informes de ensayos clnicos aleatorizados, DerSimonian ef al. (9) han do-

cumentado fallos semejantes respecto a muchos datos que los autores sin duda conocan,

aunque no los notificaran; por ejemplo, el mtodo de aleatorizacin.

LA CLASIFICACIN

Estudios longitudinales y estudios transversales

El cuadro 1 muestra la clasificacin que usamos, detallada en va-

rios niveles. Tambin incluye el nmero de artculos originales clasificado en cada ca-

tegora. Las dos categoras fundamentales agrupan los informes de investigacin en tra-

bajos longitudinales (categorfa ) y transversales (categotia Il). Los informes longitudinales

estudian un proceso a lo largo del tiempo para investigar los cambios; un ejemplo son

los ensayos clnicos aleatorizados (rundumized chica1 frials). Los sistemas que se estu-

dian pueden ser seres humanos individuales, clulas en cultivo, microorganismos, or-

ganizaciones de mantenimiento de la salud4 o poblaciones humanas completas. Los es-

tudios transversales describen una situacin o fenmeno en un momento dado o no

definido; un ejemplo podra ser un estudio descriptivo de los defectos metablicos en

la diabetes.

La clasificacin de un estudio como transversal o longitudinal no

depende directamente del perodo temporal cubierto por las observaciones. Un estudio

de los efectos cardiovasculares de un anestsico general nuevo se considerara longitu-

dinal incluso si las observaciones en un paciente dado cubrieran menos de una hora,

mientras que un estudio de la prevalencia de uso de descongestivos nasales se consi-

derara transversal aunque las preguntas se basaran en la frecuencia de uso del medi-

camento en un perodo de meses o aos. (Esto llegara a ser un estudio longitudinal si

4 Hedth-maintenance organizations en el original. Estas organizaciones, conocidas por las siglas HMO, son quros

de enfermedad muy comunes en los Estados Unidos (N. del t.).


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CUADRO . Clasificacin de 332 trabajos como artlculos originales en The New Englan

Juma/ of Medicine,

1978- 1979

Clasificacin

No. de artculo

1. Estudios ongitudinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202

A. Estudios prospectivos 181

1. Estudios con intervencin deliberada

. . . . . . . . . . . . . . . . 110

a. Secuenciales

41

i. Con entrecruzamiento

ii. Autocontrolados :i

b. En paralelo

49

c. Con controles externos

20

2. Estudios observacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . .

64

a. De causas e incidencia de enfermedad

21

b. Intervencionesdeliberadaspero no controladas

c. Historia natural; pronstico

3:

3. Seudoprospectivos . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . .

7

6. Estudios retrospectivos

21

1. Intervencionesdeliberadas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2. Obsetvacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

3. Seudorretrospectivos . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

II. Estudios ransversales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

A. Descripcin de la enfermedad 26

6. Diagnsticoy estadiaje

34

1. Intervalo de valores normales . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

2. Gravedadde la enfermedad

. . . . . . . . . . . . . . . . 28

C. Procesospatolgicos 70

1. Exploratorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

35

2. Observacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

3. Informes de casos . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . 16

Total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

a Algunos rabalos de contemdomixto se clasificaronsegn a caracterfsticaprincipal Cuandodos criterios ueron igu

aplicables, el articulo se asignb a la categorfaque apareceantes en la lista Los nmeroscolocadosarriba y a la

son los totales de los nmerossituados abalo y a la izquierda

lo que se examina es el cambio de uso a lo largo del perodo, quiz como resultad

alguna actividad educativa o de otro tipo.) En nuestra muestra, la mayor parte d

estudios de laboratorio de mecanismos biolgicos fueron estudios transversales, m

tras que la mayor parte de los estudios de efectos de factores externos sobre sere

manos (como el tratamiento de la enfermedad) fueron estudios longitudinales.

Hay que reconocer que en muy pocos informes de investiga

faltan elementos de cambio durante el perodo de observacin, de manera que d

entre las categoras longitudinal y transversal a veces puede ser difcil si el fenm

estudiado tiene una dimensin temporal importante. Lo esencial es la diferencia

el cambio utilizado solamente como instrumento en el estudio (transversal) y el ca

como objeto del estudio (longitudinal). Cuando se entiende esta idea, casi todos lo

blemas para decidir si un trabajo es longitudinal o transversal disminuyen o desa

cen. Por ejemplo, una prueba de tolerancia a la glucosa implica cambios durante u

rodo de varias horas, pero si la tolerancia ala glucosa se usa para determinar

la preva

de diabetes entre las personas que trabajan con una sustancia txica, el estudio

transversal en nuestro esquema; el objeto real de estudio es a prevalencia de enfe

dad, no el ascenso y disminucin de la glucemia a lo largo del tiempo. A veces p


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usarse el mismo conjunto de datos para ambos propsitos, pero encontramos pocos

ejemplos de esa dualidad en los 332 artculos que examinamos.

La dicotoma longitudinal-transversal especifica consideraciones

clave de diseo, realizacin y anlisis. Generalmente, los diseos longitudinales exigen

seguimiento de los pacientes, registro de los sucesos que tienen lugar y anlisis de una

serie de determinaciones. Estas caractersticas son menos importantes en los estudios

transversales, de manera que otras clases de problemas -errores de medicin, inter-

pretacin de los efectos transitorios y definiciones de estados de enfermedad- adquie-

ren mayor inters.

Estudios de cohorte frente a estudios de casos y controles

En el segundo nivel de la clasificacin del cuadro 1 los informes

longitudinales se subdividen por la forma de seleccin de los objetos de estudio, basada

en variables de entrada (irzput vnrinbles) o variables de salida (otltptrt variables). Las va-

riables de entrada se refieren a determinantes hipotticos del resultado final y las va-

riables de salida se refieren al estado de los sujetos tras el tratamiento o el perodo de

seguimiento. La seleccin de la muestra en funcin de variables de entrada produce es-

tudios llamados de cohorte (o prospectivos), mientras que la seleccin muestra1 basada

en variables de salida genera estudios de casos y controles5 (o retrospectivos) (12). Por

ejemplo, un ensayo clnico aleatorizado para comparar la supervivencia de pacientes

que reciben diferentes tratamientos es un estudio de cohorte (la clasificacin primaria

se basa en el tratamiento, una variable de entrada), mientras que la deteccin de pa-

cientes de cncer de vejiga y su apareamiento (matchi@ con controles sin cncer para

comparar los dos grupos respecto al consumo de sacarina produce un estudio de casos

y controles (la seleccin de pacientes se basa en que los sujetos tengan o no cncer, una

variable de salida).

Las inferencias cientficas y las tcnicas estadsticas dependen cr-

ticamente de que se use un enfoque prospectivo o retrospectivo. Por ejemplo, un es-

tudio de casos y controles muchas veces detecta una asociacin entre la circunstancia

de una enfermedad o trastorno y diversos resultados finales, pero raramente es capaz

de precisar una relacin causal. Este tema se ha discutido extensamente en las publi-

caciones epidemiolgicas (vase, por ejemplo, Feinstein y Wells, 13).

Aveces es difcil determinar si un estudio es primariamente de co-

horte o bien de casos y controles. Estas categoras a menudo se consideran relacionadas

con la secuencia observada en que ocurren ciertos estados o eventos, pero las relaciones

temporales son secundarias al modo de seleccin de los objetos de estudio y el proceso

de seleccin no siempre est claro en el informe publicado. Algunos autores todava

usan estos trminos refirindolos a relaciones temporales, no al plan de seleccin de la

muestra, de manera que su uso puede no ser coherente con el nuestro.

5 Case-control studies en el original. Esta expresin tambin puede traducirse como estudios de casos y testigos.

A veces se ve tambin traducida de forma demasiado literal como estudios caso-control o estudios de casos

controlados (N. del t.).


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Como ejemplos de seleccin muestral basada en variables de

trada pueden citarse los clsicos estudios de seguimiento de tratamientos (con varia

de salida determinadas luego durante un perodo variable de minutos a aos); lo

tudios a corto plazo de tasas de mortalidad poblacional (como los destinados a elab

tablas nacionales de mortalidad, en los que las personas son observadas individu

mente durante un breve perodo pero su experiencia agregada se usa para crear sn

a argo plazo en aspectos tales como la esperanza de vida); y el uso de registros antig

para definir (hoy) una cohorte completa de personas cuya evolucin puede seguirse d

algn momento en el pasado. As, un estudio de cohorte de 20 aos puede idearse

varse a cabo y completarse en meses cuando se dispone de los tipos adecuados d

gistros. Por ejemplo, la determinacin de las tasas de incidencia de cncer entre 1

1975del personal militar que se saba haba sido expuesto en 1952a radiacin ioniz

por explosiones atmicas puede llevarse a cabo como estudio de cohorte, incluso

cindolo en 1982. Por supuesto, la calidad de los datos disponibles para estudios d

horte puede plantear problemas cuando se intenta basar la investigacin en info

cin recopilada hace aos, y con otros fines.

La distincin entre cohorte y casos y controles, tal com

sotros y otros usamos estas expresiones, es a veces confusa porque en los estudio

cohorte se usan a veces controles apareados (matched crztrols),aunque el apaream

no se basa en la variable de salida. Por ejemplo, podramos hacer un grupo con t

los pacientes que tuvieron, digamos, litiasis biliar y fueron vistos en cierto hospital d

1950, seleccionar controles apareados por el momento del diagnstico de esa dol

(y quiz otras variables) y comparar el nmero de infartos de miocardio en ambos

pos desde aquel momento hasta el presente. En un estudio as se comparan caso

controles apareados a ellos, pero el estudio se clasifica como de cohorte porque la

cin se basa en la presencia (casos) o en la ausencia (controles) de litiasis biliar, no

resultado final (la incidencia de infartos miocrdicos).

Un estado de enfermedad u otra caracterstica o aspecto qu

termine la elegibilidad para el estudio tanto de los casos como de los controles no

confundirse con una variable de entrada o de salida. Por ejemplo, en una compara

de tratamientos para la diabetes, la diabetes no es una variable de entrada ni de

sino que, por el contrario, define el universo del estudio. Parece que los autores ti

dudas a veces respecto a este tema, especialmente en estudios observacionales

pectivos con comparaciones entre subgrupos de pacientes (pertenecientes a a cate

L42), en los que estar sometidos aun tratamiento determinado es una condicin d

misin. A veces los investigadores intentan usar los datos para evaluar ese tratami

lo cual no es adecuado.

Control de las intervenciones

Hemos dividido ulteriormente los informes de estudios pro

tivos en dos grupos, uno formado por aquellos estudios centrados en el resultad

acciones deliberadas bajo control de los investigadores originales y otro de estudios

camente observacionales. Los estudios observacionales trataban ms a menudo

historia natural de la enfermedad que de la teraputica. Clasificar un estudio en el g

de intervencin deliberada no implica que los resultados observados sean los b

dos. Estudios de toxicidad de sustancias o de otros efectos no deseados de tratamie

se clasificaron como estudios de intervenciones deliberadas porque el tratamient

intencional, aunque el resultado no lo fuera.


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Subdivisiones uIteriores de los estudios longitudinales

Los estudios longitudinales se subdividieron a su vez. Por ejem-

plo, la categora IA1 (longitudinal, prospectivo, intervencin deliberada) contiene com-

paraciones de tratamientos en paralelo, secuenciales y controladas externamente. To-

dos estos estudios son controlados de una u otra manera, pero como el control no es la

caracterstica esencial, no es la base del esquema de clasificacin. En los estudios en

paralelo se comparan los tratamientos dados a diferentes pacientes en un solo ensayo

clnico (49 estudios en nuestra serie), en los secuenciales se comparan tratamientos dis-

tintos aplicados al mismo paciente en un solo ensayo clnico (13 en nuestra serie con

entrecruzamiento y 28 ms con otros tipos de autocontroles), y en los estudios contro-

lados externamente se comparan los tratamientos dados a pacientes diferentes en dis-

tintos momentos y lugares (20 en nuestra serie). Estos informes pueden ser clasificados

ulteriormente a partir de aspectos tales como los mtodos de asignacin de los pacientes

o los procedimientos de anlisis estadstico. El cuadro 1 muestra varios niveles ulterio-

res de subclasificacin de la categora IA1 que no se discuten aqu porque se han ana-

lizado detalladamente en otros artculos (5-7) publicados tambin en The NezuEngZmd

Journal of Medicine.

Los estudios longitudinales observacionales se dividieron en es-

tudios de: 1) causas e incidencia de enfermedad; 2) intervenciones no controladas, y

3) historia natural. Esta divisin tambin se basa en temas de inferencia cientfica, pero

en gran medida refleja las clases de datos que ms a menudo tienen mayor inters in-

mediato: los antecedentes de la enfermedad, los intentos de tratarla y los resultados y

consecuencias. Los factores de sesgo posibles y los mtodos de anlisis difieren. Por

ejemplo, los sesgos en una serie de casos no seleccionados procedentes de un centro

de atencin terciaria pueden ser tolerables en estudios de historia natural, pero proba-

blemente sern desastrosos en estudios de antecedentes de la enfermedad. Por el con-

trario, un seguimiento incompleto a menudo es de poca importancia en un estudio de

antecedentes, pero podra echar abajo un estudio de historia natural.

La primera subcategoria incluy 21 nformes. Solo 10de los 21 eran

informes de incidencia de enfermedad en grupos definidos de personas. Nosotros es-

perbamos un nmero mayor. Este hallazgo puede reflejar las polticas editoriales de la

revista, las preferencias de los investigadores por publicar esos materiales en otras par-

tes o el peso generalmente menor de la investigacin de las causas de enfermedad frente

a la del tratamiento. Los 11 nformes restantes de este grupo trataban de secuelas de las

enfermedades o de sus teraputicas; 4 incluan grupos de control de personas normales

y 7 no los incluan.

En los 13 estudios clasificados como intervenciones deliberadas

pero no controladas alguien actu para producir un efecto, pero esta intervencin no

estaba bajo control del investigador, que se limit a observar y notificar lo ocurrido. Por

ejemplo, Foster ef al. (14)y Greenwald et al. (25)estudiaron mujeres con cncer de mama

recin diagnosticado para determinar las relaciones entre una accin no controlada por

el investigador (la autoexploracin mamaria) y la extensin del cncer. De los artculos

incluidos en este grupo, uno tena como objeto principal de estudio poblaciones, no in-

dividuos (ciudades con fluoracin comparadas con ciudades sin fluoracin). Dos de los


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Informes transversales

Los estudios transversales se dividieron en tres categoras: los que

se centran en la descripcin de nuevas entidades patolgicas, los que evalan mtodos

de diagnstico o estadiaje y los que estudian procesos patolgicos y sus mecanismos.

Aqu tambin los aspectos de inferencia cientfica parecieron ir paralelos a los aspectos

generales del tema de estudio.

Encontramos 26 artculos originales que describan nuevas enfer-

medades o variantes de enfermedades y nos sorprendimos al ver que 15 de los 26 eran

al parecer descriptivos de enfermedades familiares. Encontrar tantos estudios sobre en-

fermedades familiares en una revista mdica general parece indicar que se necesitan

perspectivas generales y artculos de revisin, como las revisiones recientes sobre te-

raputicas (5-8), tanto de la prctica actual como de los criterios deseables para inves-

tigar y notificar enfermedades familiares.

La coleccin de 34 artculos sobre la presencia y gravedad de la en-

fermedad (diagnstico y estadiaje) incluy 6 que establecan intervalos de valores

normales para diversas mediciones fsicas y de laboratorio; los otros 28 eran de entomos

muy diversos.

El grupo final de 70 artculos incluy 19 sobre observaciones de

procesos patolgicos especficos, otros 35 en los que se intentaba investigar y explicar

tales procesos, y 16 sobre investigaciones ms detalladas de uno ovarios pacientes con

trastornos de especial inters (informes de casos).

INTENCIN DEL INVESTIGADOR

Nuestra clasificacin se basa en el concepto de criterio objetivo, pero

a menudo requiere interpretar la intencin del investigador. Sin embargo, no tuvimos

en cuenta la intencin por s sola. Por ejemplo, Gugler et al. (17) publicaron un trabajo

que originalmente estaba diseado como estudio con entrecruzamiento, pero nosotros

lo clasificamos como comparacin en paralelo porque en realidad todos los pacientes

continuaron su teraputica inicial sin cambio al otro tratamiento.

La intencin tiene gran importancia a la hora de interpretar los va-

lores P y otras medidas estadsticas que solo son vlidas para hiptesis desarrolladas

independientemente de los datos disponibles. El valor P para la comparacin principal

del tratamiento en un ensayo clnico prospectivo tiene sustancialmente ms peso que

un valor P notificado en un estudio observacional en el que las comparaciones de los

tratamientos pueden haberse hecho especficamente porque datos de apariencia ex-

traa llamaron la atencin del autor y le llevaron a un clculo no planificado de un

valor P. Ware (18) ha tratado este tema.

La necesidad de considerar la intencin hace que dos lectores

puedan clasificar un informe de investigacin de manera distinta dependiendo de su

comprensin de los motivos del investigador o de otros aspectos del anlisis. Nosotros

ramos inicialmente reacios a incluir este elemento subjetivo, pero vimos que la dis-

cusin de la intencin casi siempre ayudaba a reducir o desechar la incertidumbre o el

desacuerdo sobre otros aspectos de la clasificacin o sobre la interpretacin de los

resultados.


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Dos ejemplos ilustran la importancia de la intencin del inv

gador incluso en el primer nivel de la clasificacin, donde se agrupan los estudios

gitudinales por un lado y los transversales por otro. El primero es un informe en e

cierta caracterfstica de la enfermedad se relacionaba con el pronstico (29). Un est

de este tipo es ongitudinal si el principal objetivo del autor fue mejorar la prediccin

la evolucin de casos especficos. Sin embargo, si los mismos datos e idnticos mto

analfticos se vieran primariamente como definidores de categoras de enfermedad

viamente no conocidas pero relevantes, el estudio serfa transversal.

El segundo ejemplo es un informe sobre tcnicas para detecta

tes de su aparicin clnica usual recidivas tumorales en pacientes tratados de cncer

Esta clase de informe deberfa considerarse longitudinal si se nteresa en la relacin e

deteccin precoz de las recidivas y resultado final (jtiene la deteccin alguna ve

para el paciente?) o transversal si se centra en las evaluaciones continuadas de la

titud diagnstica del procedimiento. Si se considera longitudinal, hay que valorar

estudio el manejo de ciertos sesgos en la evaluacin del impacto de diagnsticos

riores (los habitualmente denominados sesgo de duracin (Zengthbius) y sesg

tiempo de ganancia (Ie&-time bks) (21-23)), temas que tendran una menor im

tancia relativa en un estudio transversal.

La clasificacin de algunos de los estudios seudoprospectiv

seudorretrospectivos fue difcil porque hay cierta superposicin entre esos artcu

los artculos transversales habituales. Como est implicado un juicio individual,

mos que hacer lo mejor que pudimos para interpretar la intencin de los autores.

bin haba algunos artculos claramente seudo-X, pero no estaba claro qu era

Los hemos puesto de manera algo arbitraria en un grupo u otro segn lo que pare

la intencin dominante de los autores respecto a la interpretacin, no al muestreo

Nuestro sistema de clasificacin se desarroll basndose en

sola clase de informes de investigacin, los publicados como artculos originales e

New England Journal ofMedicine durante un bienio reciente. Pensamos que deber

aplicable en general a los estudios de laboratorio, clnicos o epidemiolgicos en su

humanos, aunque las frecuencias relativas de los diversos tipos de estudios prob

mente variarn mucho respecto a los aqu mencionados. Pensamos que el sistema

bin puede ser relevante para los informes de investigacin en educacin, sociolo

economa, por ejemplo. Es claramente inadecuado para muchos artculos importa

como revisiones sobre los conocimientos actuales de un tema, informes sobre nu

mtodos de educacin mdica o anlisis de temas actuales de poltica mdico-sani

No hemos llevado a cabo un estudio formal de la reproducibil

de nuestro desarrollo de la estructura misma (lo que habra requerido grupos inde

dientes de investigadores desarrollando clasificaciones de novo) ni de la clasificaci

los artculos individuales en la estructura, pero pensamos que esquemas similares

derfan a traer a la luz aspectos similares de inferencia estadstica. Como en alguno

sos fue necesario hacer juicios subjetivos, otros podran no haber aplicado la cla

cin de la misma manera que nosotros y no haber agrupado los 332 rabajos en las m

ramas terminales del rbol clasificatorio que nosotros. Esto es as en parte porqu

algunos casos faltaba informacin esencial en el informe publicado y distintos le

podrfan interpretar la informacin incompleta de diferentes maneras. Tambin se

en parte al hecho de que el sistema de clasificacin se desarroll para ser aplicado

un todo, no paso a paso, y los usuarios no experimentados en su uso podran no

en cuenta todos los matices clasificatorios en el momento en que tuvieran que cla

un trabajo determinado. No pensamos que estos interrogantes no resueltos resp


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Dentro de su campo de aplicacin, el sistema de clasificacin re-

quiere el conocimiento de ciertos aspectos que los lectores necesitarn de todas formas

para comprender la naturaleza e implicaciones de una investigacin. Un estudio que no

pueda ser clasificado en nuestro esquema o en un esquema similar probablemente

ha sido objeto de un informe incompleto. Recomendamos que los autores revisen cada

manuscrito antes de enviarlo a publicacin para asegurar que no se omiten aspectos

esenciales.

Para acabar diremos que, en nuestra opinin, el presente trabajo

(a pesar de que no aparece como articulo original) es anlogo a un estudio transversal,

descriptivo del diagnstico (intervalos de valores normales), en el que las unidades b-

sicas de estudio son trabajos publicados, no pacientes, roedores o muestras de suero.

REFERENCIAS

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9 Conferencia Mundial sobre el Tabaco y la Salud

Fechas:

10a 14de octubre e 1994

Lugar:

Parfs,Francia

El ComitB cargodel programa ientficode esta Conferencia otificaa las perso

interesadas n presentarrabajos cartelesoriginales ue la fecha miteparael recibode

resmenes s el 31 de enerode 1994.Las enguas ficiales on el francs el ingls.Pue

abordarse los temas de estudio siguientes: prevalencialtendencias; efectos en

salud/epidemiologla; umo de tabacoen el ambiente;adolescentes;mujeres;abandono

hbito; erapia de remplazode la nicotina;programas omunitarios; rofesionales e sa

desarrollo e polticas;mpuestos; ublicidad; mbientes in humo;pleitos;desarrollo conm

gentica;y activismolredes.Debenpedirsecuantoantes, a la direccinabajo ndicada

instrucciones los ormularios ecesarios arael envode os resmenes.

El programa ientfico omenzaron unasesinplenaria obre a mujer el tabaco,

desarrollar n los dasprevistosmediante na seriede sesiones aralelas obre emas om

historiadel abaquismo,rogramase control,a funcinde os medios e comunicacin,mp

econmico, otros. TambBn e celebrarn imposios obre evaluacidnde la pandemi

situacinen distintas egiones el mundo,ormulacin valoracin e polticas, na confere

de venes una mesa edonda e ministros e salud.Se hanplaneadonteresantesctivid

culturales sociales ara osparticipantessusacompaantes.

Informacin:

SOFCVTOBBACOHEALTH

14, ue Mandar

75002PARIS FRANCE

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